1. MINISTRIO DA SADEGUIA DE VIGILNCIAEM SADEVolume nicoBraslia DF 2014

2. Guia de Vigilnciaem Sade 3. Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em SadeGuia de Vigilnciaem SadeBraslia DF2014DISTRIBUIOVENDA PROIBIDAGRATUITA 4. Elaborao, edio e distribuio:MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeCoordenao-Geral de Desenvolvimento daEpidemiologia em ServiosSetor Comercial Sul, Quadra 4,Edifcio Principal, bloco A, 5 andarCEP: 70304-000 Braslia/DFSite: www.saude.gov.br/svsE-mail: svs@saude.gov.brEditor GeralJarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MSEditores CientficosCludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MSDeborah Carvalho Malta SVS/MSFbio Caldas de Mesquita SVS/MSCarlos Augusto Vaz de Souza SVS/MSSnia Maria Feitosa Brito SVS/MSPedro Luiz Tauil UnB/DFEliseu Alves Waldman USP/SPDjalma Agripino de Melo Filho UFPE/PEEditora ExecutivaElisete Duarte SVS/MSEditores AssistentesIzabel Lucena Gadioli SVS/MSRenato Vieira Alves SVS/MSPollyanna Teresa Cirilo Gomes SVS/MSAndria de Ftima Nascimento FCMSC/SPSuperviso da Produo EditorialThas de Souza Andrade Pansani SVS/MSMarly Maria Lopes Veiga SVS/MSRassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MSJssica Da Silva Rodrigues SVS/MSSilvia Lustosa de Castro SVS/MSReviso de Lngua PortuguesaMaria Irene Lima Mariano SVS/MSDiagramaoCGDEP/SVS/MSProjeto GrficoFabiano Camilo, Sabrina Lopes Nucom/SVS/MSCapaFred Lobo Nucom/SVS/MSNormalizaoDelano de Aquino Silva Editora MSOs quadros, figuras e tabelas constantes na obra,quando no indicados por fontes externas, so deautoria dos prprios colaboradores.2014 Ministrio da Sade.Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio NoComercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida areproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrioda Sade: .Tiragem: 1 edio 2014 Verso eletrnicaImpresso no Brasil / Printed in BrazilFicha CatalogrficaBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.Guia de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia :Ministrio da Sade, 2014.812 p.Modo de acesso ISBN 978-85-334-2179-01. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo. I. Srie.CDU 614.4 (036)Catalogao na fonte Editora MS OS 2014/0292Ttulos para indexaoEm ingls: Guide to Health SurveillanceEm espanhol: Gua de Vigilancia en Salud 5. SumrioApresentao | 9Captulo 1Influenza | 13Doena Meningoccica | 41Outras Meningites | 55Captulo 2Coqueluche | 87Difteria | 105Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 123Sarampo | 137Rubola | 157Sndrome da Rubola Congnita | 175Varicela/Herpes Zster | 187Ttano Acidental | 201Ttano Neonatal | 213Captulo 3Botulismo | 225Clera | 237Doenas Diarreicas Agudas | 257Febre Tifoide | 274 6. Captulo 4Infeco pelo HIV e Aids | 285Hepatites Virais | 311Sfilis Adquirida e em Gestantes | 325Sfilis Congnita | 333Captulo 5Hansenase | 345Tuberculose | 379Captulo 6Febre Amarela | 419Febre do Nilo Ocidental | 437Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 445Captulo 7Dengue | 459Febre de Chikungunya | 483Captulo 8Doena de Chagas | 505Leishmaniose Tegumentar Americana | 529Leishmaniose Visceral | 547Malria | 569Captulo 9Esquistossomose Mansoni | 605Geo-Helmintases | 617Tracoma | 623 7. Captulo 10Hantaviroses | 637Leptospirose | 651Peste | 673Raiva | 687Captulo 11Acidentes por Animais Peonhentos | 719Captulo 12Intoxicao Exgena | 741Vigilncia em Sade do Trabalhador | 749Vigilncia Interpessoal/Autoprovocada | 761Captulo 13Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 775Equipe de Colaboradores | 803 8. 9ApresentaoEsta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria deVigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopodo Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVEcumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas deimportncia na sade pblica no pas.Diante de um novo contexto, em que novas estratgias e tecnologias foram incorporadass aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuoe sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para aproteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bemcomo para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizaro contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgiase recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenastransmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portariano 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria deDoenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica.O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade dereflexo e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destesproblemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulofossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar asprticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional.O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao doconhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicasque orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia emsade pblica.Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textosque compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e queconstituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento dasaes da vigilncia em sade no mbito do SUS.Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais dissemi-nadas,a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedossempre que haja novas evidncias ou estratgias. 9. 10Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de algunstextos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimentoimpe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaramda elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/MSe membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaramcom empenho desta edio.A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-sea autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelasrecomendaes contidas neste Guia, como instituio coordenadora do Sistema Nacionalde Vigilncia em Sade.Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste Guia dissemine as informaes erecomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento dasprticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todosos municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possammelhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira.Com as tecnologias decomunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas,a atualizao passa a teruma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas evidnciasou estratgias.Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de algunstextos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimentoimpe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaramda elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/MSe membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaramcom empenho desta edio.A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se aautoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas re-comendaescontidas neste Guia, como instituio coordenadora do Sistema Nacional deVigilncia em Sade.Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste Guia, dissemine as informaes erecomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das pr-ticasda vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos os mu-nicpiosdeste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam melhorar,em alguma medida, a sade da populao brasileira.Jarbas Barbosa da Silva Jr.Editor-Geral 10. CAPTULO 1InfluenzaDoena MeningoccicaOutras Meningites 11. Influenza13INFLUENZACID 10: J11Influenza sazonalCaractersticas geraisDescrioInfeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distri-buioglobal. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, temevoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.SinonmiaGripe e influenza humana.Agente etiolgicoO vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nicae se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alte-raesem sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos.So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados deacordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hema-glutinina(H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas dotrato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sadadas partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta ohomem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente hu-manos;e o tipo C, humanos e sunos.O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epi-demiasmais localizadas.O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasionaepidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.ReservatrioO homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves mi-gratrias,principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel nadisseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.Modo de transmissoEm geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujasclulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios. 12. Guia de Vigilncia em Sade14A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventu-almente,pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podemser levadas a distncias maiores que 1 metro.Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato comas secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarema introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficinciada transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contatocom a superfcie contaminada.A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e podevariar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.Perodo de incubaoEm geral, de 1 a 4 dias.Perodo de transmissibilidadeIndivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antesdo incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodosintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre asprimeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por voltado 5 dia, aps o incio dos sintomas.Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,com maior carga viral e por longos perodos.Suscetibilidade e imunidadeA suscetibilidade geral.A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio devacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da suacomposio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa terpouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmovrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemiase a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.Manifestaes clnicasClassicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sinto-masde sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia eprostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora atosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos, 13. Influenza15principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sn-domerespiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, consi-dera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomasrespiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.ComplicaesAlguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos comdoena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis demorbimortalidade.As mais comuns so: pneumonia bacteriana e por outros vrus; sinusite; otite; desidratao; piora das doenas crnicas; pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoascom doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mi-tral)ou em mulheres grvidas.A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero deinternaes hospitalares no pas.DiagnsticoDiagnstico clnicoO quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico dependeda investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.Diagnstico laboratorialA amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerandoa influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente at o 7 dia de incio dossintomas.O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentesda vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG.Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras deSNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todosos casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta deamostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao emcadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios 14. Guia de Vigilncia em Sade16que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadaspelo mtodo da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se umpainel de soros que detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios deinteresse (vrus sincicial respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De formacomplementar e para controle de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia mo-leculare isolamento viral.Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) eos complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm daanlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organi-zaoMundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amos-trasenviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control andPrevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras estodescritas no Anexo A.Diagnstico diferencialAs caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadaspor outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmen-te,circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respirat-rio,adenovrus e coronavrus.Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais in-fecesvirais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndromegripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respi-ratrios(Figura 1).Oportunidade para o resultado laboratorialOs resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempooportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado.As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aosLacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios deenvio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme a seguirespecificado. Lacen que realiza somente IFI encaminhar 100% das amostras com resultadopositivo para influenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo. Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real encaminhar 100% das amostras comresultados no subtipvel ou inconclusiva para influenza, independentemente docycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct30, considerando o perodo sazonalconforme os seguintes critrios: 15. InfluenzaImunofluorescncia17Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrusrespiratriosLaboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas daamostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de refernciaProtocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrioreversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenzaInconclusivoDe acordo com os critriosLaboratrio de refernciaRecepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe- SRAG no perodo anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar to-dasas amostras positivas para influenza; no perodo sazonal, deve-se encaminhar20% das amostras positivas para influenza.- SG durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para influenza comos seguintes critrios:. bitos por SRAG idade >2 e 2 e 10 dias).. Casos de SG 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos posi-tivosde influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras decasos de surtos.As anlises complementares dos vrus influenza (teste de sensibilidade aos antivirais,caracterizao gnica e caracterizao antignica) so realizadas pelos laboratrios de refe-rncia,conforme fluxo e perodo estabelecidos.Protocolo de RT-PCR em tempo realpara outros vrus respiratriosRepetir o protocolo deRT-PCR em tempo real(+)Influenza(-)influenza(-)Influenza(+)InfluenzaInconclusivoProtocolo de RT-PCRem tempo realCaracterizaoantignicaCaracterizaogenticaResistncia aosantiviraisEnvio para o Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC)(+)Outros vrusindireta (IFI)(-)Outros vrusDe acordo com os critrios 16. Guia de Vigilncia em Sade18O resultado no subtipvel considerado para aquela amostra com resultado positivopara influenza A, em que no foi possvel a identificao do subtipo pela tcnica da RT-PCRem tempo real.O resultado no subtipado considerado para aquela amostra em que no se realizoua anlise para determinao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real.TratamentoOs antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza), so medica-mentosde escolha (Quadro 1).Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para otratamento de influenzaDroga Faixa etria TratamentoFosfato deoseltamivir(Tamiflu)Adulto 75mg, 12 em 12 horas por 5 diasCriana maiorde 1 ano deidade15kg 30mg, 12 em 12 horas por 5 dias>15kg a 23kg 45mg, 12 em 12 horas por 5 dias>23kg a 40kg 60mg, 12 em 12 horas por 5 dias>40kg 75mg, 12 em 12 horas por 5 diasCrianamenor de 1ano de idade40kg 75mg/dia por 10 diasCriana comidade menorque 1 ano7 dias (peso 2.000g) 200.000U/kg/dia 6 em 6Cefotaxima 7 dias 100 a 150mg/kg/dia 12 em 12>7 dias 200mg/kg/dia 6 em 6Amicacina7 dias (peso 2.000g) 20mg/kg/dia 12 em 12>7 dias 30mg/kg/dia 8 em 8Gentamicina7 dias (peso 2.000g) 7,5mg/kg/dia 12 em 12>7 dias 7,5mg/kg/dia 8 em 8Crianas com mais de 2 meses de idadeO tratamento emprico de meningites bacterianas em crianas com mais de 2 meses deidade deve ser iniciado com uma cefalosporina de terceira gerao ceftriaxona ou cefota-xima.O esquema emprico clssico utilizando a associao de ampicilina e cloranfenicol sse justifica se houver indisponibilidade das drogas previamente citadas.Nos casos de pacientes com histria de anafilaxia aos antibiticos -lactmicos, pode-seusar o cloranfenicol no tratamento emprico inicial.Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibitico deve ser reavaliadoe direcionado para o agente (Quadro 3).Quadro 3 Terapia antibitica para crianas com mais de 2 meses de idade commeningite bacterianaPatgeno Antibitico Dose diria Intervalo (horas) Durao (dias)Streptococcus pneumoniaePenicilina G ou 200.000 a 400.000UI/kg/dia 4 em 4Sensvel penicilina10 a 14Ampicilina 200 a 300mg/kg/dia 6 em 6Resistncia intermediria penicilinaCeftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 12Cefotaxima 200mg/kg/dia 6 em 6Resistente penicilina e sensvel cefalosporina de 3 geraoCeftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 12Cefotaxima 200mg/kg/dia 6 em 6Resistente penicilina e cefalosporina de 3 gerao e sensvel rifampicinaVancomicina +cefalosporina de 3gerao+ rifampicina60mg/kg/dia 6 em 6100mg/kg/dia 12 em 1220mg/kg/dia 12 em 12H. influenzae Ceftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 127 a 10Cefotaxima 200 mg/kg/dia 6 em 6Outros bacilos gram-negativos (E. coli,Klebsiella sp)Ceftriaxona ou 100mg/kg/dia 12 em 1221Cefotaxima 200mg/kg/dia 6 em 6Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 150 a 200mg/kg/dia 8 em 8 21Listeria monocytogenes Ampicilina +30mg/kg/dia 12 em 12 21Amicacina 57. Guia de Vigilncia em Sade60AdultosA antibioticoterapia, segundo etiologia, deve ser ajustada de acordo com resultados doteste de sensibilidade (Quadro 4).Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundoetiologiaAgente Antibitico Dose Intervalo(horas)Durao(dias) Via de administraoHaemophilus influenzaeCeftriaxone2g12 em 127EndovenosaStreptococcus pneumoniaeEnterobactrias 10 a 14Pseudomonas Meropenem 8 em 8Resistncia bacterianaH. influenzaeAproximadamente 30% dos isolados de H. influenzae sorotipo b (Hib) produzem beta-lactamasese, portanto, so resistentes ampicilina. Estas cepas produtoras de beta-lacta-masepermanecem sensveis s cefalosporinas de terceira gerao.S. pneumoniaeApesar de existirem diferenas geogrficas marcantes na frequncia de resistncia dopneumococo s penicilinas, as taxas vm aumentando progressivamente. Estudos realiza-dosem nosso meio demonstram que a incidncia de isolados em amostras de LCR nosusceptveis penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstramque, ainda no nosso meio, a resistncia do pneumococo s cefalosporinas de terceira gera-oainda baixa.Nos casos de meningite por pneumococos resistentes penicilina e cefalosporinas,deve-se utilizar a associao de vancomicina com uma cefalosporina de terceira gerao(cefotaxima ou ceftriaxona). Dever ser adicionada a rifampicina ao esquema nas seguintessituaes: piora clnica aps 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de ter-ceiragerao; falha na esterilizao liqurica; ou identificao de pneumococo com CIM 4g/mL para cefotaxima ou ceftriaxona(Quadro 3).A vancomicina, em funo de sua baixa penetrao liqurica, no deve ser utilizadacomo agente isolado no tratamento de meningite bacteriana. 58. Outras Meningites61Caractersticas epidemiolgicasNo Brasil, as principais causas de meningite bacteriana, de relevncia para a sade p-blica,so as causadas por Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae(pneumococo) e Hib.O pneumococo a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. Tambm responsvel por outras doenas invasivas, como pneumonia, bacteremia, sepse e doenasno invasivas, como otite mdia, sinusite, entre outras. No Brasil, as crianas de at 2 anosde idade so as mais acometidas pela meningite pneumoccica. Em 2010, a vacina conju-gada10-valente, que protege contra dez sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada nocalendrio de vacinao da criana para crianas menores de 1 ano de idade.Em 1999, foi introduzida no pas a vacina contra o Hib, responsvel por vrias doenasinvasivas, como meningites e pneumonias, sobretudo em crianas. O Hib era a segundacausa mais comum de meningite bacteriana no Brasil, sendo responsvel por uma incidn-ciamdia anual em menores de 1 ano de 23,4 casos/100.000 hab. at 1999. Observou-se,aps a introduo da vacina, reduo de mais de 90% no nmero de casos, incidncia enmero de bitos por meningite por H. influenzae. 59. Guia de Vigilncia em Sade62Meningites viraisCID 10: A87 Meningite ViralCaractersticas geraisDescrioProcesso inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medulaespinhal, causado por vrus.Agente etiolgicoOs principais so os vrus do gnero Enterovrus. Neste grupo esto includos os trstipos de poliovrus, 28 tipos antignicos do vrus echo, 23 tipos do vrus coxsackie A, seisdo vrus coxsackie B e cinco outros enterovrus.Entretanto, outros vrus tambm podem causar meningite viral (Quadro 5).Quadro 5 Lista dos principais agentes etiolgicos da meningite viralRNA DNAEnterovrusArbovrusVrus da caxumbaArenavrus (coriomeningite linfocitria)HIV 1Vrus do sarampoAdenovirusVrus do grupo herpesVaricela-zsterEpstein-BarrCitomegalovrusReservatrioO principal o homem.Modo de transmissoNas infeces por enterovrus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer tambmpor via respiratria.Perodo de incubaoPara os enterovrus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.Perodo de transmissibilidadeNo caso dos enterovirus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelasvias areas superiores por perodos que variam de 10 a 15 dias.VulnerabilidadeAs crianas constituem o grupo mais vulnervel s infeces causadas pelosenterovrus. 60. Outras Meningites63Manifestaes clnicasQuando se trata de enterovirus, as mais frequentes so: febre, mal-estar geral, nuseae dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, aps cerca de 1 a 2 dias, de sinais deirritao menngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vmitos. importante destacar que os sinais e sintomas inespecficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite assptica por enterovirus so: manifestaes gas-trointestinais(vmitos, anorexia e diarreia), respiratrias (tosse, faringite) e ainda mialgiae erupo cutnea.Em geral o restabelecimento do paciente completo, mas em alguns casos pode per-maneceralguma debilidade, como espasmos musculares, insnia e mudanas de personali-dade.A durao do quadro geralmente inferior a uma semana.ComplicaesEm geral, nos casos de enterovirus no h complicaes, a no ser que o indivduo sejaportador de alguma imunodeficincia.DiagnsticoDiagnstico laboratorialO diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema impor-tnciapara a vigilncia epidemiolgica, quando se trata de situao de surto.Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de menin-giteviral dependem do agente etiolgico: sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) soro; isolamento viral em cultura celular lquor e fezes; reao em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro e outras amostras; exame quimiocitolgico do lquor.O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processosinfecciosos ocorre o aumento de elementos figurados (clulas), que em geral nas meningitesvirais, devido baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente o aspecto do lquor;porm, existem alteraes bioqumicas e celulares, de acordo com o Quadro 6.Quadro 6 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) parameningites viraisAspecto LmpidoCor Incolor ou opalescente IncolorIncolor, cristalino(gua de rocha)CloretosNormal Normal680 a 750mEq/LGlicose 45 a 100mg/dLProtenas totais Levemente aumentadas Discretamente aumentadas 15 a 50mg/dLGlobulinas Negativa ou positiva Aumento discreto (Gama-globulina) Leuccitos 5 a 500 linfcitos 1 a 100 linfcitos 0 a 5mm3 61. Guia de Vigilncia em Sade64Nos Anexos A e B esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amos-tras,fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e de-talhamentosobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites virais.Diagnstico diferencialDeve ser feito com outras encefalites e meningoenfelalites.TratamentoO tratamento antiviral especfico no tem sido amplamente utilizado. Em geral, utili-za-se o tratamento de suporte, com avaliao criteriosa e acompanhamento clnico.Tratamentos especficos somente esto preconizados para a meningite herptica (HSV1 e 2 e VZV) com aciclovir endovenoso.Na caxumba, a gamaglobulina especfica hiperimune pode diminuir a incidncia deorquite, porm no melhora a sndrome neurolgica.Caractersticas epidemiolgicasAs meningites virais tm distribuio universal. Podem ocorrer casos isolados e surtosprincipalmente relacionados aos enterovrus. A frequncia de casos se eleva nos meses dooutono e da primavera.O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxum-bae tambm a eventos adversos ps-vacinais.A partir de 2004, foi desencadeada a implantao do diagnstico laboratorial das me-ningitesvirais, com o objetivo de se conhecer melhor os agentes virais causadores desteagravo no pas. 62. Outras Meningites65Meningite por outras etiologiasCID 10: G02 Meningite em outras doenas infecciosas e parasitriasclassificadas em outra parteCaractersticas geraisDescrioProcesso inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medulaespinhal, causado por fungos e parasitas.Agente etiolgicoDestacam-se os fungos do gnero Cryptococcus, sendo as espcies mais importantesa C. neoformans e a C. gattii. Entretanto, outros agentes, como protozorios e helmintos,tambm podem ocasionar meningite (Quadro 7).Devido importncia da etiologia fngica, em especial da meningite criptoccica, estecaptulo ser direcionado especificamente a este tema.Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningiteFungos Protozorios HelmintosCryptococcus neoformansCryptococcus gattiiCandida albicansCandida tropicalisHistoplasma capsulatumParacoccidioides brasiliensisAspergillus fumigatusToxoplasma gondiiTrypanosoma cruziPlasmodium spInfeco larvria da Taenia soliumCysticercus cellulosae (Cisticercose)Angyostrongylus cantonensisReservatrioMicrofocos relacionados a habitat de aves, madeira em decomposio em rvores,poeira domiciliar, outros habitat como de morcegos e outros animais; onde houverconcentrao estvel de matria orgnica, pode representar fontes ambientais potenciaispara a infeco. Alm de pombos, outras aves tambm so importantes reservatrios,sobretudo aquelas relacionadas criao em cativeiro no ambiente domstico, comocanrios e periquitos.Modo de transmissoGeralmente ocorre devido inalao das formas leveduriformes do ambiente.Perodo de incubaoDesconhecido. Casusticas brasileiras exibem mdia de surgimento de sinais e sinto-masentre 3 semanas e 3 meses antes da admisso, mas individualmente pode variar de 2dias a 18 meses ou mais. 63. Guia de Vigilncia em Sade66Suscetibilidade e vulnerabilidadeA suscetibilidade geral; o C. neoformans tem carter predominantemente oportunis-ta;o C. gatti atinge prioritariamente crianas e jovens hgidos.Manifestaes clnicasApresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ousubaguda, entretanto aparecem leses focais nicas ou mltiplas no SNC, simulando neo-plasias,associadas ou no ao quadro menngeo; isto tem sido associado ao C. gattii.As manifestaes variam de acordo com o estado imunolgico do paciente.No indivduo imunodeprimido (aids ou outras condies de imunossupresso), a me-ningoencefalite aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive no haver sinaisde irritao menngea. Nos pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demnciaprogressiva e confuso mental, a meningite criptoccica deve ser considerada.No indivduo imunocompetente, o quadro exuberante, e os sintomas comumentedescritos so: cefaleia, febre, vmitos, alteraes visuais, rigidez de nuca. Outros sinais neu-rolgicos,como ataxia, alterao do sensrio e afasia, so comuns. Pode ocorrer evoluopara torpor ou coma.ComplicaesPode evoluir com significativo nmero de sequelas; as mais frequentes so diminuioda capacidade mental (30%), reduo da acuidade visual (8%), paralisia permanente denervos cranianos (5%) e hidrocefalia.DiagnsticoDiagnstico laboratorialOs principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnstico decasos suspeitos de meningite criptoccica so: exame micolgico direto com preparao da tinta da China; cultura para fungos padro ouro; aglutinao pelo ltex pesquisa de antgeno (Crag); exame quimiocitolgico do lquor.No Anexo A esto apresentados os procedimentos tcnicos para coleta de amostras,fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras e detalha-mentosobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites.O aspecto do lquor normal lmpido e incolor, como gua de rocha. Nos processosinfecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (clulas) e alteraes bioqumicas,podendo ou no causar turvao. Nos casos de meningite por fungos, as alteraes maisfrequentes so apresentadas no Quadro 8. 64. Outras Meningites67Quadro 8 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) parameningites por fungosCaracterstica Meningoencefalite por fungos NormalAspecto Lmpido LmpdoCor Incolor Incolor, cristalino "gua de rocha"Cloretos Normal 680 a 750mEq/LGlicose Diminuda 45 a 100mg/dLProtenas totais Aumentadas 15 a 50mg/dLGlobulinas Aumento (gama-globulina) Leuccitos Acima de 10cls/mm (linfcitos e moncitos) 0 a 5mm3Diagnstico diferencialDeve ser feito com outras afeces neurolgicas, como outras meningites, principal-menteas virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, ecom as afeces comuns no paciente com aids, como toxoplasmose, tuberculose, histoplas-mose,linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.TratamentoO tratamento da meningite criptoccica se baseia na presena ou no de imunossu-pressoe nas drogas disponveis.O tratamento dividido em trs fases: induo, consolidao e manuteno. Depen-dendodo estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vriosesquemas podem ser adotados.O trmino da fase de induo e incio da fase de consolidao recomendado somentequando o paciente apresentar cultura para fungos negativa no LCR aps a 2 semana e/oumelhora dos sinais clnicos.Cabe ressaltar que os pacientes portadores de condies de imunossupresso deveroser submetidos fase de manuteno do tratamento por 12 a 24 meses.Os esquemas teraputicos preconizados para o tratamento da criptococose de SNCesto apresentados no Quadro 9.Caractersticas epidemiolgicasA micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clnico e epidemiolgico: criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condies de imunodepressocelular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedadeneoformans; criptococose primria de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endmicaem reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus ne-oformansvariedade gattii. Pode ter carter epidmico.Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atingeindivduos imunocomprometidos acompanhando o sexo e idade dos grupos de risco. 65. Guia de Vigilncia em Sade68No Brasil, ocorre como primeira manifestao oportunista em cerca de 4,4% dos casosde aids e estima-se a prevalncia da criptococose associada a aids entre 8 e 12% emcentros de referncia da regio Sudeste. Entretanto, nas regies Norte e Nordeste do Brasilpredominam casos de criptococose em indivduos sem evidncia de imunodepresso, tantono sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-seesta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoasresidentes destas regies, incluindo jovens e crianas, com elevada morbidade e letalidade(37 a 49%), revelando padres regionais marcadamente distintos da criptococose porvariedade neoformans, amplamente predominante nas regies Sudeste e Sul do pas. Amortalidade por criptococose estimada em 10% nos pases desenvolvidos, chegando a43% nos pases em desenvolvimento.Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccicaTratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNCInduo Consolidao ManutenoImunocompetenteAnfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6hpor 14 diasFluconazol: 400mg/dia viaoral por 6 a10 semanas Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanasAnfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas Imunodeprimido (HIV/outra imunossupresso)Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6hpor 14 diasFluconazol: 400mg/dia viaoral por 10 semanasFluconazol:200 a 400mg/dia via oral por12 a 24 mesesouItraconazol:200mg/dia viaoral por 12 a24 mesesAnfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanasFormulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanasEm caso de intolerncia ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suasformulaes lipdicasFluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5FC 100mg/kg/dia 6 em 6h ouFluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ouFluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas 66. Outras Meningites69Vigilncia epidemiolgicaObjetivos Monitorar a situao epidemiolgica das meningites por H. influenzae e S.penumoniae. Orientar a utilizao das medidas de preveno e controle disponveis e avaliar aefetividade do uso destas. Detectar precocemente surtos. Avaliar o desempenho das aes de vigilncia. Monitorar a prevalncia dos sorotipos e o perfil da resistncia bacteriana das cepasde H. influenzae e S. pneumoniae circulantes no pas. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.Definio de casoSuspeitoCrianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez danuca, sinais de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas verme-lhasno corpo.Em crianas abaixo de 1 ano de idade os sintomas clssicos acima referidos podem noser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabili-dade,como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.ConfirmadoMeningite por H. influenzae e S. pneumoniae Todo caso suspeito, confirmado por meio dos seguintes exames laboratoriais espec-ficos:cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou ltex; ou todo caso suspeito de meningite com histria de vnculo epidemiolgico com casoconfirmado laboratorialmente para H. influenzae por um dos exames especificadosacima, mas que no tenha realizado nenhum exame laboratorial especfico.DescartadoCaso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, inclusive de outras me-ningitespor outras etiologias.NotificaoA meningite por H. influenzae de notificao compulsria imediata. Os surtos e aglo-meradosde casos ou bitos de meningites por outras etiologias tambm so de notificaoimediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas. 67. Guia de Vigilncia em Sade70Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades com-petentes,por profissionais da rea de assistncia, vigilncia, e pelos de laboratrios pblicose privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. Anotificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Si-nan),por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite ou da Ficha deInvestigao de Surtos.InvestigaoDeve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica docaso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso dadoena.A ficha de investigao o instrumento utilizado para a investigao. Todos os seuscampos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Ou-trasinformaes podem ser includas, conforme a necessidade.Roteiro da investigaoIdentificao do pacientePreencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).Coleta de dados clnicos e epidemiolgicosAs fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu ocaso, dados do pronturio, entrevistas com familiares e pacientes, quando possvel, e pesso-asidentificadas na investigao como contato prximo do caso. Para confirmar a suspeita diagnstica- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.- Verificar os resultados de exames do espcime clnico encaminhados ao laboratrio.- Verificar a evoluo clnica do paciente. Para identificao da rea de transmisso- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelosindivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e ou-trospontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongadocom outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,para identificar possveis fontes de infeco. Para determinao da extenso da rea de transmisso- Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:. identificar todos os contatos prximos do caso;. investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios, ou possveis casosrelacionados;. verificar histrico vacinal do paciente e contatos;. avaliar a cobertura vacinal do municpio. 68. Outras Meningites71 Coleta e remessa de material para exames- A coleta de espcimes clnicos para o diagnstico laboratorial deve ser realizadalogo aps a suspeita clnica de meningite, preferencialmente antes do incio dotratamento com antibitico.- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material parao diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita omais prximo possvel do momento do incio do tratamento.- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no la-boratriolocal, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, essematerial e/ou a cepa de bactria j isolada devero ser encaminhados para oLaboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnsticomais especfico.- O LCR deve ser coletado exclusivamente pelo mdico seguindo as normas tcni-case fluxos recomendados nos Anexos A e B.- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio dasmedidas de controle cabveis, embora essas sejam imprescindveis para confirma-odo caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encer-ramentoda investigao.Encerramento de casoDeve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a con-clusodo caso. O encerramento de um caso de meningite pode ser realizado pelos critriosdiagnsticos a seguir especificados. Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae- Critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou ltex) caso com iden-tificaoda bactria na cultura, ou com deteco do DNA da bactria por PCR,ou com presena de antgenos bacterianos na amostra clnica detectados por CIE(H. influenzae) ou ltex nas amostras clnicas.- Critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos,mas que teve contato prximo com caso confirmado de H. influenzae, por critriolaboratorial especfico, em um perodo anterior (de at 15 dias) ao aparecimentodos sintomas.Medidas de preveno e controleObjetivos Prevenir a ocorrncia de casos secundrios em contatos prximos de meningite. Reduzir a morbimortalidade das meningites bacterianas, prevenindo casos emcrianas menores de 1 ano de idade por vacinas contra meningite tuberculosa, porH. influenzae e por S. pneumoniae. 69. Guia de Vigilncia em Sade72QuimioprofilaxiaA quimioprofilaxia est indicada somente para os contatos prximos de casos suspei-tosde meningite por H. influenzae e doena meningoccica (ver no captulo especfico).Muito embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada comouma medida eficaz na preveno de casos secundrios.Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partirdo primeiro caso. O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primei-rosdias aps o incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada omais rpido possvel.Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de meningite por H. in-fluenzae,nas situaes a seguir elencadas. Contatos prximos de qualquer idade, e que tenham pelo menos um contato menorque 4 anos no vacinado ou parcialmente vacinado. Em creches e escolas maternais, est indicada quando dois ou mais casos de doenainvasiva ocorreram em um intervalo de at 60 dias. Tambm indicada para o doente em tratamento, caso no esteja recebendo cefalos-porinade terceira gerao. As crianas que no so vacinadas devero receber a quimioprofilaxia e atualizar ocarto vacinal.Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilhamo mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de crechese escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser admi-nistradaem dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferen-cialmenteat 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo detransmissibilidade e o perodo de incubao da doena (Quadro 10).Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A re-laorisco/benefcio do uso de antibiticos pela gestante dever ser avaliada pelo mdicoassistente.Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado paraHaemophilus influenzaeAgenteetiolgico Faixa etria Dose Intervalo(horas)Durao(dias)H. influenzaeAdultos 600mg/dose 24 em 24 4>1 ms at 10 anos 20mg/kg/dose(dose mxima de 600mg) 24 em 24 4. Acesso em: 19 ago. 2014.______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigi-lnciaEpidemiolgica. Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010. Institui, em todoo territrio nacional, o Calendrio de Vacinao para os Povos Indgenas. Disponvelem: .Acesso em: 19 ago. 2014.______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigi-lnciaepidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no Ca-lendrioBsico de Vacinao da Criana: Incorporao maro 2010. Braslia, 2010. 73. Guia de Vigilncia em Sade76Anexo AProcedimentos tcnicos para coleta das amostrasO diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importnciapara a Vigilncia Epidemiolgica, tanto na situao endmica da doena quanto em situa-esde surto.Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o kit de coleta para o diag-nsticolaboratorial, distribudo pelos Lacen para todos os laboratrios locais.Este kit composto de: 1 frasco para hemocultura com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS; 1 frasco com o meio de cultura gar chocolate base Mller-Hinton e 5% de sanguedesfibrinado de carneiro ou cavalo; 3 frascos estreis sem anticoagulante, preferencialmente com tampa de borracha,sendo 1 para coleta de sangue (obteno do soro) e os outros 2 para a coleta de LCRnos quais sero realizados os exames citoqumico, bacterioscopia e os de aglutinaodo ltex, CIE (contraimunoeletroforese) e PCR em tempo real (RT-PCR); 2 lminas sem uso prvio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterios-copia(uma corada e processada no laboratrio do hospital e a outra enviada parao Lacen).Coleta do LCRA puno do LCR um procedimento invasivo e requer precaues semelhantes aosde um ato cirrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por mdico especiali-zado,em um centro com as condies mnimas para este tipo de procedimento.A puno frequentemente realizada na regio lombar, entre as vrtebras L1 e S1,sendo mais indicados os espaos L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicaes para apuno lombar a existncia de infeco no local da puno (piodermite). No caso de ha-verhipertenso endocraniana grave, aconselhvel solicitar um especialista para a retiradamais cuidadosa do lquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a anlise deoutros espcimes clnicos.Aps a coleta de 3mL de LCR, o mdico, ainda na sala de coleta, deve proceder doseguinte modo: semear 0,5 a 1mL do LCR em meio de cultura gar chocolate; o restante do LCR deve ser colocado em dois frascos separadamente, um para osexames de bacterioscopia e citoqumico e o outro para o CIE, ltex e RT-PCR.Coleta do sangueNo sangue so realizados os exames de cultura (hemocultura), ltex, CIE e RT-PCR.Os procedimentos para a coleta do sangue so: selecionar uma rea com veia perifrica de fcil acesso e garrotear; 74. Outras Meningites77 com algodo, aplicar lcool a 70% em forma concntrica, partindo do lugar de ondea amostra vai ser coletada para a rea perifrica; aplicar soluo de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% e esperar que seque paraque exera sua ao oxidante. Caso o paciente seja alrgico ao iodo, efetuar duasvezes a aplicao do lcool a 70%; colher aproximadamente 3 a 5mL de sangue venoso quando tratar-se de crianas, e5mL a 10mL em caso de adultos; semear o sangue, inoculando-o no frasco de cultura em um volume apropriado paraque sua diluio final no meio seja de 10 a 15% (cultura peditrica) ou 10 a 20% paraadultos. Para meios de cultura industrializados, seguir a recomendao do fabricante; inclinar lentamente o frasco para evitar a formao de cogulos; distribuir o volume de sangue restante (3mL) no frasco sem anticoagulante para ob-tero soro no qual sero realizados os testes de aglutinao do ltex, CIE e RT-PCR.Fluxo interlaboratorialLaboratrio Local LL Semeia o LCR. Realiza os exames quimiocitolgico, bacterioscpico e ltex (no soro e LCR). Encaminha ao Lacen:- o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identificao bacteriana;- o soro e o LCR para realizao de CIE e RT-PCR, quando implantado no Lacen; e- as duas lminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra no. Informa os resultados Vigilncia Epidemiolgica.Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen.Laboratrio de Referncia Estadual Lacen Realiza a CIE no soro e LCR. Faz o RT- PCR no soro e LCR, caso a tcnica esteja implantada no Lacen. Procede semeadura do LCR e/ou aos exames que no tenham sido feitos pelo LL. Confirma a identificao bioqumica e sorolgica das cepas bacterianas recebidas oupor ele isoladas. Faz teste de sensibilidade concentrao inibitria mnima (CIM). Fecha os casos com a Vigilncia Epidemiolgica. Envia ao LRR amostras de soro e lquor para o Controle de Qualidade Analtica. Encaminha ao LRN as cepas de Neisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae Hi e Streptococcus pneumoniae Spn dos casos fechados ou de resultados,respectivamente, para Controle da Qualidade (CQ) ou para concluso diagnstica.Laboratrio de Referncia Nacional Confirma a CIM das cepas isoladas segundo critrios do Clinical and LaboratoryStandard Institute (CLSI). 75. Guia de Vigilncia em Sade78 Procede ao CQ das cepas identificadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen. Realiza os exames necessrios para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacene RT-PCR em casos especiais, como surtos.ObservaoOs resultados e laudos laboratoriais sero informados Coordenao Geral de Labo-ratriosde Sade Pblica (CGLAB) conforme o preconizado.Todo material dever ser enviado ao Lacen, devidamente identificado e acompanhado decpia da Ficha de Investigao do Sinan, que servir de orientao quanto aos exames indicados.O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importn-ciapara o xito dos procedimentos laboratoriais.Para cultura, realizar a semeadura do LCR no local de coleta sempre que possvel. Casocontrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.Conservao, transporte e biosseguranaPara cultura, transportar o material clnico em temperatura ambiente o mais imediata-mentepossvel ao laboratrio. Nunca transport-lo congelado ou sob refrigerao.As amostras semeadas de LCR e sangue do mesmo modo devem ser encaminhadas aolaboratrio em temperatura ambiente o mais rapidamente possvel.Os exames citoqumico e bacterioscpico devem ser feitos em menor tempo possvelpara evitar a deteriorao celular e bacteriana, o que dificulta suas identificaes.O lquor e sangue/soro para os exames da CIE, aglutinao do ltex e RT-PCR podemser conservados em temperatura ambiente por at uma hora. Caso no seja possvel realizaros exames neste tempo, conserv-los em geladeira a 4 C por at 24 horas e, acima destetempo, congel-los.O frasco deve estar envolvido em papel alumnio ou papel de embalagem estril.Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estaracondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e comuma seta sinalizando o sentido em que deve ser carregada.Devem-se registrar nas caixas os nomes do remetente e do destinatrio, e que se tratade material biolgico.Detalhamento sobre os principaisexames laboratoriais realizados para diagnstico das meningitesA seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as nor-masde coleta dos espcimes clnicos. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada noato da entrada do paciente na unidade de sade, no primeiro atendimento, preferencial-menteantes da utilizao da primeira dose do antibitico.CulturaTanto para o LCR quanto para o sangue, um exame de alto grau de especificidade.Seu objetivo identificar a espcie da bactria, podendo ser realizado com diversos tipos 76. Outras Meningites79de fluidos corporais, sendo o padro ouro para diagnstico das meningites. A identifica-odo sorogrupo ou sorotipos das cepas bacterianas isoladas de grande relevncia paraacompanhar as tendncias das meningites e para a investigao de surtos e/ou epidemias.As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de So Paulo (IAL),para estudos moleculares complementares.Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)Os polissacardeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresen-tamcarga negativa e, quando submetidos a um campo eltrico, sob determinadas condiesde pH e fora inica, migram em sentido contrrio ao do anticorpo. Assim, tanto o antgenoquanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formamuma linha de precipitao que indica a positividade da reao. A contraimunoeletroforesefornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identificao de Neisseria meningi-tidis,e de 90% na identificao de H. influenzae e uma especificidade da reao de 98%. Omaterial indicado para o ensaio o LCR, soro e outros fluidos.Aglutinao pelo ltexPartculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica deaglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano em lquor, soro eoutros fluidos biolgicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadoresdo fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do testede ltex da ordem de 90% para H. influenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.meningitidis. A especificidade da reao de 97%.BacterioscopiaA colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de espe-cificidade,caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes. Pode ser realizadaa partir do lquor e outros fluidos corpreos normalmente estreis e raspagem de petquias.QuimiocitolgicoCompreende o estudo da celularidade, ou seja, permite a contagem e o diferencial dasclulas e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infec-ciosoe orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnsticofinal, por seu baixo grau de especificidade.Reao em cadeia da polimerase (PCR)A deteco do DNA bacteriano pode ser obtida por amplificao da cadeia de DNApela enzima polimerase, que permite a identificao do agente utilizando oligonucleotde-osespecficos. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma modificao da tcnica tradicionalde PCR que identifica o DNA alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menortempo de reao. A RT-PCR j est validada no Brasil, sendo a tcnica utilizada na rotinadiagnstica das meningites bacterianas em alguns Lacen e no LRN. 77. Guia de Vigilncia em Sade80Alm dos mtodos supracitados, h outros inespecficos que so utilizados de formacomplementar. So eles: tomografia computadorizada, raios X, ultrassonografia, angiogra-fiacerebral e ressonncia magntica.Os exames realizados pelos Lacen so: cultura, antibiograma, CIE, ltex, bacteriosco-piae RT-PCR.Quadro 1 Coletaa e conservao de material para diagnstico de meningitebacterianaTipo dediagnsticoTipo dematerial Quantidade N deamostras Recipiente Armazenamento/conservao TransporteCultura Sangue10 a 20% dovolume total dofrasco1Frasco adequado parahemocultura (caldoBHI ou TSB acrescidode SPS)Colocar imediatamente emestufa entre 35 e 37o C, logoaps a semeadura, at o envioao laboratrioFazer subculturas em garchocolate aps 8 horasNunca refrigerarManter o frasco emtemperatura ambientee encaminhar o maisrpido possvel para olaboratrioCultura Lquor 5 a 10 gotas 1Frasco com meio decultura gar chocolatebase Mller-Hinton ousimilarSemear imediatamenteou at 3hs aps apunoIncubar a 35- 37oC ematmosfera de CO2 (chamade vela), mido aps asemeadura, at o envio aolaboratrioNunca refrigerarManter o frasco emtemperatura ambientee encaminhar o maisrpido possvel para olaboratrioCIELquor ousoro1mL 1 Frasco estrilEm temperatura ambiente, emat 1 horaTempo superior a 1 hora,conservar a 4oCPode ser congelado, se oexame no for realizado nasprimeiras 24 horas. Estocar orestante para a necessidade derealizar outros procedimentosEnviar imediatamenteao laboratrio,conservado em geloLtex Soro 2mL 1Frasco estrilSangue colhido semanticoagulanteEm temperatura ambiente, emat 1 horaTempo superior a 1 hora,conservar a 4oC.Pode ser congelado, se oexame no for realizado nasprimeiras 24 horas. Estocar orestante para a necessidade derealizar outros procedimentosAps separar o soro,enviar imediatamenteao laboratrio ouconservar.Ltex Lquor 1 a 2mL 1 Frasco estrilEm temperatura ambiente, emat 1 horaTempo superior a 1 hora,conservar a 4oCPode ser congelado, se oexame no for realizado nasprimeiras 24 horas. Estocar orestante para a necessidade derealizar outros procedimentosEnviar imediatamenteao laboratrio,conservado em geloBacterioscopia Lquor1 gota a partirdo sedimentodo material doquimiocitolgico2 2 lminas demicrocospia virgensQuimiocitolgico Lquor 2mL 1 Frasco estrilEm temperatura ambiente, emat 3 horasTempo superior a 3 horas,conservar a 4oCEnviar imediatamenteao laboratrioPCR em tempo real Lquor e/ou soro 500mL 1Frasco estrilAs amostras devem seraliquotadas em tubosnovos, pequenos, comtampa de rosca comanel de vedao (tipocryovials)As amostras devem serestocadas a -20o C at seutransporteDeve ser feitorapidamente,preferencialmentecongelada a -20 C ouem gelo seco, ou nomnimo a +4 Ca A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento. 78. Outras Meningites81Nenhum dos exames citados substitui a cultura de lquor e/ou sangue. A recuperaodo agente etiolgico vivel de extrema importncia para a sua caracterizao e para o mo-nitoramentoda resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaerbico, a eliminao do ar resi-dualdeve ser realizada aps a coleta do material. Transportar na prpria seringa da coleta,com agulha obstruda, em tubo seco e estril ou inoculada direto nos meios de cultura. Emtemperatura ambiente, o tempo timo para transporte de material ao laboratrio de 15minutos para um volume menor que 1mL e 30 minutos para um volume superior.O exame de ltex deve ser processado com muito cuidado, para que no ocorramreaes inespecficas. Observar, portanto, as orientaes do manual do kit, uma vez que asensibilidade do teste varia de acordo com o produtor. 79. Guia de Vigilncia em Sade82Anexo BFluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)O diagnstico laboratorial especfico das meningites virais, em situaes de surtos eem alguns casos isolados, de extrema importncia para a Vigilncia Epidemiolgica.A seguir, esto descritas as normas de coleta dos espcimes, os exames laboratoriaisdisponveis e as suas interpretaes. Para isso, necessrio que a coleta seja realizada no atoda entrada do caso suspeito na unidade de sade, no primeiro atendimento.Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,distribudo pelos Lacen em todo o territrio nacional, constitudo de: 1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para lquor; 2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro; 1 coletor universal para fezes.Exames laboratoriaisIsolamento viral em cultura celularPode ser realizado com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente lquore fezes. So utilizados cultivos celulares sensveis, para o isolamento da maioria dos vrusassociados s meningites asspticas: RD (rabdomiossarcoma embrionrio humano), Hep-2(carcinoma epidermoide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).Reao de soroneutralizao e de imunofluorescnciaTcnicas imunolgicas para identificao do vrus isolado. Sero utilizados conjuntosde antissoros especficos para a identificao dos sorotipos.Reao em cadeia da polimerase (PCR e RT-PCR)Tcnica baseada na amplificao de sequncias nucleotdicas definidas presentes noDNA ou RNA viral. Possui alto grau de especificidade quanto identificao do agenteetiolgico, sendo utilizada para deteco direta, ou identificao de diferentes grupos devrus associados s meningites virais.Pesquisa de anticorpos no soro do pacienteSero utilizados testes de soroneutralizao, em amostras pareadas de soro, para a pes-quisade anticorpos para enterovrus; para os demais vrus, sero utilizados ensaios imuno-enzimticoscom a finalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM. 80. Outras Meningites83Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viralTipo dediagnsticoTipo dematerial Quantidade N deamostrasPerodo dacoleta Recipiente Armazenamento/conservao TransporteIsolamento eidentificao Lquor 1,5 a 2mL 1No ato doatendimentoao paciente(fase aguda dadoena)1 frasco depolipropilenocom tamparosqueadaAcondicionarimediatamente embanho de gelo econservar a -70oCou a -20oC at 24horasEnviarimediatamenteao laboratrio embanho de gelo ouem gelo seco emcaixas isotrmicasIsolamento eidentificaoFezes4 a 8g(aproximadamente1/3 do coletor)1No ato doatendimentoao paciente(fase aguda dadoena)1 coletoruniversalConservar emgeladeira por at72 horasSob refrigerao,em caixasisotrmicas, comgelo reciclvelDetecodireta Lquor 1,5 a 2mL 1No ato doatendimentoao paciente(fase aguda dadoena)1 frasco depolipropilenocom tamparosqueadaAcondicionarimediatamente embanho de geloEnviarimediatamenteao laboratrio embanho de gelo ouem gelo seco emcaixas isotrmicasPesquisa deanticorposda classe IgGSoro5mL de sangueem frasco semanticoagulantepara obter o soro2 (s seroprocessadasas amostraspareadas)1a amostrano ato doatendimentoao paciente(fase aguda dadoena)2a amostra 15 a 20 diasaps a 1a (faseconvalescente)2 frascosde polipropilenocom tamparosqueadaAps a retraodo cogulo,separar o soro econservar a-20oCSob refrigerao,em caixasisotrmicas, comgelo reciclvelPesquisa deanticorposda classeIgMSoro5mL de sangueem frasco semanticoagulantepara obter o soro11 amostrano ato doatendimentoao paciente(fase aguda dadoena)1 frascodepolipropilenocom tamparosqueadaAps a retraodo cogulo,separar o soro econservar a-20oCSob refrigerao,em caixasisotrmicas, comgelo reciclvelObservaesEstes exames so realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Sade eLacen.As amostras devem ser encaminhadas ao laboratrio com as seguintes informaes:nome do paciente; estado e cidade de notificao; cidade, estado e pas de residncia dopaciente; tipo de amostra (lquor e/ou fezes); data de incio dos sintomas; data de coletada amostra; data de envio da amostra para o laboratrio; histria de vacinao recente; ehistria de viagem recente.As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadasao laboratrio, em condies adequadas de transporte (caixas isotrmicas com gelo recicl-vele, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de lquor). 81. Guia de Vigilncia em Sade84Todo material dever ser enviado ao laboratrio, devidamente identificado eacompanhado de cpia da Ficha de Investigao de Meningite, que servir deorientao quanto aos exames indicados.O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamentalimportncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas aps a coleta.O tempo de procedimento tcnico para o isolamento de vrus e sua identificao de30 dias, contados a partir da entrada da amostra no laboratrio de referncia para o diag-nsticode meningite viral. 82. CAPTULO 2CoquelucheDifteriaPoliomielite / Paralisia Flcida AgudaSarampoRubolaSndrome da Rubola CongnitaVaricela/Herpes ZosterTtano AcidentalTtano Neonatal 83. Coqueluche87COQUELUCHECID 10: A37Caractersticas geraisDescrioDoena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Impor-tantecausa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respi-ratrio(traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.SinonmiaTosse comprida ou tosse convulsa.Agente etiolgicoBordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.ReservatrioO homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia deportadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca impor-tnciana disseminao da doena.Modo de transmissoOcorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscet-vel,por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e oespirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contami-nadoscom secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de oagente sobreviver fora do hospedeiro.Perodo de incubaoEm mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.Perodo de transmissibilidadePara efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos detosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da do-ena(fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena. 84. Guia de Vigilncia em Sade88Suscetibilidade e imunidadeA suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir. Ao adquirir a doena a imunidade duradoura, mas no permanente. Pela vacina mnimo de 3 doses com a pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B), umreforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a tr-plicebacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.Manifestaes clnicasA coqueluche evolui em trs fases sucessivas: Fase catarral com durao de uma a duas semanas, inicia-se com manifestaesrespiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosseseca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos efrequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas. Fase paroxstica geralmente afebril ou com febre baixa, mas, em alguns casos,ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestaotpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, r-pidae curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante osacessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congestofacial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o somdenominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegara 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a in-tensidadedos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanase, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas. Fase de convalescena os paroxismos de tosse desaparecem e do lugar a epis-diosde tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que seinstalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimentotransitrio dos paroxismos.Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a co-queluche,com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-sesob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caractersticoou vmito ps-tosse.Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo deindivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nes-sascrianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados acianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, paradarespiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. Ocuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanentee procedimentos especializados. 85. Coqueluche89Complicaes Respiratrias pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ati-vaode tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,ruptura de diafragma. Neurolgicas encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intracerebrais,hemorragia subdural, estrabismo e surdez. Outras hemorragias subconjuntivais, otite mdia por B. pertussis, epistaxe, edemade face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.DiagnsticoDiagnstico laboratorialDiagnstico especfico realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhidode nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia dapolimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes daantibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurara unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgicana Secretaria de Sade do municpio ou estado.Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e trans-porteda amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura consideradacomo o padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas asensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia,durao dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transportedo material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bac-triasna nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processa-mentoda amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado,a cultura deve ser feita a partir da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientessuspeitos de coqueluche dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas ca-ractersticosda doena (perodo catarral) e antes do incio do tratamento ou, no mximo,com at 3 dias de antibioticoterapia.No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Osnovos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao. importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianosou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.Exames complementaresPara auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados osseguintes exames: 86. Guia de Vigilncia em Sade90 Leucograma auxilia no diagnstico da coqueluche, geralmente, em crianas epessoas no vacinadas. No perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativae absoluta, geralmente acima de 10 mil linfcitos/mm3. Os leuccitos totais no finaldessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leuccitos/mm3. No pero-doparoxstico, o nmero de leuccitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,associado a uma linfocitose de 60 a 80%.A presena da leucocitose e linfocitose confere forte suspeita clnica de coqueluche,mas sua ausncia no exclui o diagnstico da doena, por isso necessrio levar emconsiderao o quadro clnico e os antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientesvacinados e/ou com quadro clnico atpico, pode no se observar linfocitose. Raio X de trax recomendado em menores de 4 anos de idade, para auxiliar nodiagnstico diferencial e/ou na presena de complicaes. caracterstica a imagemde corao borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardaca no sontidas, em decorrncia dos infiltrados pulmonares.Diagnstico diferencialDeve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bron-quiolites,adenoviroses, laringites, entre outras.Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando odiagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetellabronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem ohomem, exceto quando imunodeprimido.TratamentoO tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencial-menteno uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastanteeficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com adoena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no per-odocatarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo detransmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administradade 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso, pode apre-sentarvrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas menores de1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da sndrome dehipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tma mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. Aazitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacien-tesao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicinapode ser usada no tratamento das crianas menores de 1 ms de idade. 87. Coqueluche91Embora no haja confirmao da associao entre o uso de azitromicina e o risco dedesenvolver a sndrome de hipertrofia pilrica, a criana deve ser acompanhada pelos pro-fissionaisde sade.Nos casos de contraindicao ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-seo sulfametoxazol + trimetropin. A eritromicina ainda poder ser usada, porm contraindi-cadapara menores de 1 ms de idade e nas situaes em que ocorra intolerncia ou dificul-dadede adeso.Os antibiticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coquelucheso os mesmos usados na sua quimioprofilaxia (Quadro 1).Quadro 1 Esquemas teraputicos e quimioprofilticos da coqueluchePrimeira escolha: AzitromicinaIdade Posologia