Manual Vigilancia Leishmaniose 2ed

MANUAL DE VIGILNCIA DA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Espera-se que

este manual seja

um instrumento

de orientao da

prtica individual e

coletiva, bem como

para a sustentao

dos processos de

capacitao na busca

do aperfeioamento

das aes, visando

reduo das formas

graves e da incidncia

desta doena no pas.

Braslia DF2007

MINISTRIO DA SADE

Disque Sade0800 61 1997

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

2. edio

Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade

2. EdioSrie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF2007

MANUAL DE VIGILNCIA DA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2007 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fi m comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsO contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 2. edio 2007 20.000 exemplares

Por motivo de alteraes no n. de ISBN a Editora do Ministrio da Sade suspender momentaneamente a utilizao do cdigo de barras das capas da publicao.

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia EpidemiolgicaEsplanada dos Ministrios, bloco G,Edifcio Sede, 1. andarCEP: 70058-900, Braslia DFE-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/svs

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Ficha Catalogrfi caBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.

Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sa-de, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2007.

182 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-334-1270-5

1. Leishmaniose cutnea. 2. Leishmaniose. 3. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie.NLM WR 350

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0191

Ttulos para indexao:Em ingls: Manual for Surveillance of American Integumentary LeishmaniasisEm espanhol: Manual de Vigilancia de Leishmaniasis Tegumentaria Americana

EDITORA MSDocumentao e InformaoSIA trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Braslia DFTels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial:Normalizao: Karla Gentil

Reviso: Mara Pamplona e Lilian AssunoCapa, projeto grfi co e diagramao: Fernanda Souza

Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.2 Defi nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.3 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.4 Vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.5 Hospedeiros e reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.6 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.7 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.8 Padres epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.9 Ciclos de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . 272.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis . . . . . . . . . . . . . . . 282.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis . . . . . . . . . . . . . . . 292.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . 31

3 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

4.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.1.1 Classifi cao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715.1.1 Exames parasitolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715.1.2 Exames imunolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR). . . . . . . . . . . . . 73

5.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

6.1 Antimoniato de meglumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776.1.1 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

6.1.3.1 Clculo de doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6.1.3.2 Modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806.1.3.3 Contra-Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806.1.3.4 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806.1.3.5 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816.1.3.6 Tratamento para crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.2 Drogas de segunda escolha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826.2.1 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

6.2.1.1 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826.2.1.2 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826.2.1.3 Dose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826.2.1.4 Contra-indicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846.2.1.5 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846.2.1.6 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.2.2 Anfotericina B lipossomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846.2.3 Pentamidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.2.3.1 Dose e modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.2.3.2 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.2.3.3 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.2.3.4 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.2.3.5 Contra-indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.3 Esquemas alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876.5 Co-infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco Leishmania-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896.6.1 Forma cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896.6.2 Forma mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.6.3 Acompanhamento regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.6.4 Situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 926.6.6 Complicaes por intercorrncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

7 Vigilncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957.1 Defi nio de reas de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977.2 Vigilncia de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

7.2.1 Defi nio de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997.2.2 Conduta frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

7.2.2.1 Notifi cao e investigao de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

7.2.3 Defi nio de fl uxo e periodicidade do sistema de informao . . . . . . . . . . . 1037.2.4 Anlise e divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7.3 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

7.3.1 Objetivos especfi cos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077.3.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077.3.2.2 Monitoramento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

7.3.3 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

7.4.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127.4.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

8 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios . . . . . . . .123

9.3.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239.3.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

9.4 Atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124Referncias Bibliogrfi cas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo Unidades Federadas, Brasil 1985 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Anexo B Coefi ciente de deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100.000 habitantes, Brasil 1987 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Anexo C Taxonomia da Leishmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Anexo D Distribuio da Leishmania responsveis pela transmisso da LTA,

segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Anexo E Distribuio das espcies de fl ebotomneos provveis ou potenciais

vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . 147Anexo F Critrios para defi nir a competncia vetorial de fl ebotomneos . . . . . . . 148Anexo G Critrios para defi nir uma espcie animal como reservatrio de um

agente patognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, classifi cao clnica e

respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Anexo I Tcnicas diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Anexo J Ficha de investigao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Anexo K Ficha de investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar

Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Anexo L Centros de referncia para diagnstico e tratamento da LTA . . . . . . . . .166

Equipe Tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Apresentao

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

9

Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Secreta-ria de Vigilncia em Sade, fruto da contribuio de profi ssionais das reas de pesquisa, ensino, vigilncia e controle da doena, e destina-se especialmente aos tcnicos que lidam com a identifi cao, o diagnstico, o tratamento, a vigilncia e o controle da leishmaniose tegumentar americana (LTA).

Esta edio sofreu alteraes em seu contedo tcnico, tendo sido incorporados aspec-tos importantes que vieram enriquecer e complementar as informaes j contidas nas edies anteriores. Destaca-se o novo enfoque de vigilncia e monitoramento da LTA em unidades territoriais.

Espera-se que este manual seja um instrumento de orientao da prtica individual e co-letiva, bem como para a sustentao dos processos de capacitao na busca do aperfeioa-mento das aes, visando reduo das formas graves e da incidncia desta doena no Pas.

Fabiano Geraldo Pimenta JniorSecretrio de Vigilncia em Sade

1Introduo


13

As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um grande problema de sade pblica, representam um complexo de doenas com importante espectro clnico e diver-sidade epidemiolgica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 350 milhes de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhes de novos casos das diferentes formas clnicas ao ano.

A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio mundial e no Continente America-no h registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina, com exceo do Chile e Uruguai.

No Brasil, Moreira (1895) identifi cou pela primeira vez a existncia do boto endmico dos pases quentes, chamando Boto da Bahia ou Boto de Biskra. A confi rmao de formas de leishmnias em lceras cutneas e nasobucofarngeas ocorreu no ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivduos que trabalhavam em reas de des-matamentos na construo de rodovias no interior de So Paulo. Splendore (1911) diag-nosticou a forma mucosa da doena e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishma-nia brazilienses. No ano de 1922, Arago, pela primeira vez, demonstrou o papel do fl ebo-tomneo na transmisso da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedo-res silvestres parasitados em reas fl orestais do Estado de So Paulo.

Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios de to-das as unidades federadas (UF). Nas ltimas dcadas, as anlises epidemiolgicas da leish-maniose tegumentar americana (LTA) tm sugerido mudanas no padro de transmisso da doena, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasio-nalmente pessoas em contato com as fl orestas. Posteriormente, a doena comeou a ocor-rer em zonas rurais, j praticamente desmatadas, e em regies periurbanas. Observa-se a existncia de trs perfi s epidemiolgicos: a) Silvestre em que ocorre a transmisso em reas de vegetao primria (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer em que a transmisso est associada explorao desordenada da fl oresta e derrubada de ma-tas para construo de estradas, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agro-pecurias, ecoturismo; (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana em reas de coloni-zao (zoonose de matas residuais) ou periurbana, em que houve adaptao do vetor ao peridomiclio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose).

No Brasil, a LTA uma doena com diversidade de agentes, de reservatrios e de ve-tores que apresenta diferentes padres de transmisso e um conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos, o que a torna de difcil controle. Prope-se a vigilncia e o moni-toramento em unidades territoriais, defi nidas como reas de maior produo da doena, bem como, suas caractersticas ambientais, sociais e econmicas, buscando um conheci-mento amplo e intersetorial. Prope-se, ainda, que as aes estejam voltadas para o diag-nstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratgias de controle fl e-xveis, distintas e adequadas a cada padro de transmisso.

Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fi siopatogenia, do diagnstico cl-nico e laboratorial, do tratamento e da vigilncia e controle. Espera-se que a metodologia de vigilncia de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e profi ssionais de sade, no planejamento das aes, na defi nio de prioridades, na racionalizao de recur-sos, na avaliao e tomada de deciso, visando adoo ou adequao de medidas para o controle da doena.

Epidemiologia

2


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2.1 Situao epidemiolgica

A leishmaniose tegumentar constitui um problema de sade pblica em 88 pases, dis-tribudos em quatro continentes (Amricas, Europa, frica e sia), com registro anual de 1 a 1,5 milhes de casos. considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como uma das seis mais importantes doenas infecciosas, pelo seu alto coefi ciente de deteco e capacidade de produzir deformidades.

No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) uma das afeces derma-tolgicas que merece mais ateno, devido sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrncia de deformidades que pode produzir no ser humano, e tambm pelo envolvi-mento psicolgico, com refl exos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional. Apresenta ampla distribuio com registro de casos em todas as regies brasileiras.

A partir da dcada de 80, verifi ca-se aumento no nmero de casos registrados, varian-do de 3.000 (1980) a 37.710 (2001). Observam-se picos de transmisso a cada cinco anos, apresentando tendncia de aumento do nmero de casos, a partir do ano de 1985, quando se solidifi ca a implantao das aes de vigilncia e controle da LTA no pas (Figura 1). No perodo de 1985 a 2005, verifi ca-se uma mdia anual de 28.568 casos autctones registra-dos e coefi ciente de deteco mdio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verifi cando-se coe-fi cientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 casos por 100.000 habitantes, respectivamente (Anexos A e B).

Figura 1 Casos notifi cados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1980 a 2005.

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

*

Ano

Cas

os

Fonte: SVS/MS

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

18

Na dcada de 80, a LTA foi assinalada em 19 UF, verifi cando sua expanso geogrfi ca quando, em 2003, foi confi rmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Observa-se ampla disperso e, em algumas reas apresenta intensa concentrao de casos, enquanto em outras os casos apresentam-se isolados. (Figuras 2 e 3).

Figura 2 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.

Fonte: Sinan - SVS/MS

1 PONTO = 5 CASOS

CASOS2003

CASOS2004

Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.

Fonte: Sinan - SVS/MS

2003 2004


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A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etrias, entretanto na mdia do pas, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.

Considerando o indicador da densidade de casos de LTA (n. de casos de LTA por Km2), identifi cou-se no perodo de 2001 a 2003, 24 circuitos de produo da doena de importncia epidemiolgica no Brasil (Figura 4 e Quadro 1), o que representa 75% (21.537) do total de casos registrados em 2004 (28.569), distribudos em 1.926 (35%) mu-nicpios brasileiros (Figura 5).

Figura 4 Densidade de casos (2004) e circuitos de leishmaniose tegumen-tar americana por municpio, Brasil 2001 a 2003.

Figura 5 Casos de leishmaniose te-gumentar americana por municpio em 2004 e circuitos de produo de LTA no perodo de 2001 a 2003, Brasil.

Fonte: SVS e DESP/MS

Fonte: SVS e DESP/MS


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Quadro 1 - Indicadores epidemiolgicos de 2004 nos circuitos de produo de leish-maniose tegumentar americana (2001 2003), Brasil

CIRCUITO TX. Deteco Dens. Casos % casos masc. % casos


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2.3 Agente etiolgico

A Leishmania um protozorio pertencente famlia Trypanosomatidae (Anexo C), parasito intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com duas formas principais: uma fl agelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor, e outra afl agelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebra-dos (Figuras 6 e 7).

Figura 6 Leishmania Forma fl a-gelada ou promastigota.

Figura 7 Leishmania Forma afl a-gelada ou amastigota.

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana e oito espcies descritas, somente em animais. No entanto, no Brasil j foram identifi cadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi , L. (V.) lindenberg e L. (V.) shawi foram identifi cadas em estados das regies Norte e Nordeste.

A distribuio das principais espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da LTA no Brasil est escrita no Anexo D e Figura 8.


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2.4 Vetor

Os vetores da LTA so insetos denominados fl ebotomneos, pertencentes Ordem Dptera, Famlia Psychodidae, Subfamlia Phlebotominae, Gnero Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localizao geogrfi ca, como mosquito palha, tatuquira, bi-rigui, entre outros (Figura 9).

Figura 9 Fmea de fl ebo-tomneo ingurgitada (Foto ampliada).

Figura 8 Distribuio de espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da leishmaniose tegumentar americana, Brasil 2005.

Fonte: SVS/MS


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No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia fl a-viscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei (Anexo E, Figura 10). Estas espcies de fl ebotomneos foram defi nidas como vetoras por atenderem aos critrios que atribuem a uma espcie a competncia vetorial (Anexo F). Cabe ressal-tar que o papel vetorial de cada uma dessas espcies depender da espcie de Leishmania presente no intestino. Embora ainda no tenha sido comprovado o papel da L neivai e L. fi sheri como vetores da LTA, estas espcies tm sido encontradas com freqncia em am-bientes domiciliares em reas de transmisso da doena.

Figura 10 Distribuio das principais espcies de fl ebotomneos vetoras da leishmaniose tegu-mentar americana no Brasil, 2005.

2.5 Hospedeiros e reservatrios

A interao reservatrio-parasito considerada um sistema complexo, na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmico, formando uma unidade biolgica que pode estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente. So considera-dos reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. Os critrios para defi nir uma espcie de animal como reservatrio de um agente patognico encontram-se no Anexo G.


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Infeces por leishmnias que causam a LTA foram descritas em vrias espcies de ani-mais silvestres, sinantrpicos e domsticos (candeos, feldeos e eqdeos). Com relao a este ltimo, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda no foi defi ni-tivamente esclarecido.

Reservatrios Silvestres

J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas esp-cies de roedores (Figuras 11 a 13), marsupiais, edentados e candeos silvestres.

Figura 11: Roedor Bolomys lasiurus.

Figura 12: - Roedor Rattus rattus.

Figura 13: Roedor Nectomys squamipes.

Animais Domsticos

So numerosos os registros de infeco em animais domsticos (Figuras 14 a 16). Entre-tanto, no h evidncias cientfi cas que comprovem o papel destes animais como reservat-rios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena.

A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doena crnica com manifesta-es semelhantes as da doena humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores.

Figura 14 LTA Co com leso de focinho e lbios. Figura 15 LTA Gato

com leso de focinho. Figura 16 LTA Eqino com leso ulcerada na regio peri-vulvar e perianal.


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2.6 Modo de transmisso

O modo de transmisso atravs da picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa.

2.7 Perodo de incubao

O perodo de incubao da doena no ser humano , em mdia, de dois a trs meses, podendo variar de duas semanas a dois anos.

2.8 Padres epidemiolgicos

Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a LTA apresenta trs padres epidemiolgi-cos caractersticos:

a) Silvestre Neste padro, a transmisso ocorre em rea de vegetao primria e , fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser hu-mano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorren-do enzootia.

b) Ocupacional e Lazer Este padro de transmisso est associado explorao de-sordenada da fl oresta e derrubada de matas para construo de estradas, usinas hi-dreltricas, instalao de povoados, extrao de madeira, desenvolvimento de ativi-dades agropecurias, de treinamentos militares e ecoturismo (Figuras 17 e 18).

Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.


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Figura 18 Casa construda em rea da fl oresta amaznica para extrativismo de borracha.

c) Rural e periurbano em reas de colonizao Este padro est relacionado ao pro-cesso migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associa-dos a matas secundrias ou residuais (Figuras 19 e 20).

Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.


27

Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.

2.9 Ciclos de transmisso

Como de conhecimento, os ciclos de transmisso da LTA variam de acordo com a re-gio geogrfi ca, envolvendo uma diversidade de espcies de parasito, vetores, reservat-rios e hospedeiros. A seguir so apresentados os ciclos de transmisso para cada espcie de leishmnia.

2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis

Este ciclo ocorre em reas de fl orestas primrias e secundrias da Amaznia Legal (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e Maranho), e tambm verifi cado nos estados das regies Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo), Centro-Oeste (Gois) e Sul (Paran).

O parasito foi isolado de roedores silvestres do gnero Proechymis e o Oryzomys. Em-bora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmisso ainda no tenha sido bem-defi nido, as evidncias encontradas indicam estes roedores como reserva-trios desta espcie de Leishmania.

Os fl ebotomneos vetores so L. fl aviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva (Amazo-nas e Rondnia). Estas espcies so pouco antropoflicas, o que justifi ca uma menor fre-qncia de infeco humana por esta Leishmania.

Seu principal vetor, L. fl aviscutellata, apresenta ampla distribuio geogrfi ca, sendo encontrado em diferentes habitats de pases fronteirios ao Brasil e nos estados do Acre,


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Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Bahia, Cear, Maranho, Distri-to Federal, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Esprito Santo, Minas Gerais e So Paulo, ocorrendo em matas midas, onde apresenta densidade elevada (Figura 21).

A L. amazonensis causa lceras cutneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indiv-duos podem desenvolver o quadro clssico da leishmaniose cutnea difusa (LCD).

Figura 21 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis na Amaznia brasileira.

2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis

Este ciclo, no Brasil, aparentemente est limitado Regio Norte (Acre, Amap, Rorai-ma, Amazonas e Par), estendendo-se para Guianas. encontrado principalmente em fl o-restas de terra fi rme reas que no se alagam no perodo de chuvas.

O parasito foi isolado de mamferos silvestres, tais como a preguia (Choloepus didac-tylus), o tamandu (Tamandua tetradactyla) e o gamb (Didelphis albiventris), tendo sido encontrado em pele e vsceras. Embora o papel desempenhado por estes animais ainda no tenha sido bem-defi nido, as evidncias encontradas indicam ser reservatrios desta Leishmania.

Os vetores conhecidos so L. umbratilis (principal vetor) e L. anduzei. A espcie L. um-bratilis apresenta alta densidade tanto na copa das rvores, onde predomina o ciclo silves-tre, como no solo, sobre o tronco das rvores de grande porte, onde encontrado em esta-do de repouso nas primeiras horas da manh, picando o ser humano quando este adentra no ambiente silvestre.


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Esta espcie de fl ebotomneo est distribuda nos pases fronteirios ao Brasil e tam-bm nos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Roraima e Rondnia.

A L. (V.) guyanensis causa predominantemente leses ulceradas cutneas nicas ou mltiplas, sendo que as leses mltiplas so conseqncias de picadas simultneas de v-rios fl ebtomos infectados ou metstases linfticas secundrias. muito raro o compro-metimento mucoso por esta espcie.

A doena atinge principalmente indivduos do sexo masculino, jovens e adultos, em fase produtiva, o que caracteriza a ocorrncia ocupacional nas frentes de trabalho, asso-ciada ao desfl orestamento, penetrao em reas de fl orestas virgens, e exerccios milita-res. Em reas endmicas pode haver percentuais expressivos de crianas acometidas pela doena (Figura 22).

Figura 22 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia brasileira.

2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis

A L. (Viannia) braziliensis foi a primeira espcie de Leishmania descrita e incrimina-da como agente etiolgico da LTA. a mais importante, no s no Brasil, mas em toda a Amrica Latina. Tem ampla distribuio, desde a Amrica Central at o norte da Argenti-na. Esta espcie est amplamente distribuda em todo pas.

O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus, Nectomys squamipes) e sinantrpicos (Rattus rattus) em Pernambuco, feldeos (Felis catus) no Rio de Janeiro, candeos (Canis familiaris) no Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo


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e eqdeos (Equus caballus, Equus asinus) nos estados do Cear, Bahia e Rio de Janeiro. Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmisso ainda no te-nha sido bem-defi nido, as evidncias indicam, apenas, os roedores silvestres como pro-vveis reservatrios primrios desta Leishmania. A ecoepidemiologia da LTA associada a L. (V.) braziliensis vem assumindo caractersticas distintas no decorrer do tempo nos diferentes biomas do pas.

No Par, o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores L. complexa e L. wellcomei, destacando que este ltimo vetor tem como hbito picar o indivduo mesmo durante o dia (Figura 23). Lutzomyia wellcomei, embora no tenha sido encontrada infectada, o prin-cipal vetor da L. (V.) braziliensis, em algumas reas de transmisso no ambiente fl orestal no Estado do Cear. Nos estados da Bahia, Cear, Mato Grosso do Sul e Paran o parasito foi isolado e caracterizado do vetor L. whitmani, e nos estados do Cear e Rio de Janeiro da espcie L. migonei. No sul do Brasil, L. neivai sugerido como vetor. No Rio de Janeiro, So Paulo e Minas Gerais, L. intermedia a espcie incriminada como vetora, e tem sido encontrada nos domiclios e anexos, em plantaes, principalmente as de subsistncia, e em reas de fl oresta.

Figura 23 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis en-tre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amaznia brasileira.

Nas reas de ambiente modifi cado, a transmisso ocorre no ambiente domiciliar, atin-gindo indivduos de ambos sexos e de todos os grupos etrios, com tendncias concen-trao dos casos em um mesmo foco. As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas normalmente cobertas pelo vesturio, sugerindo que a transmisso com grande freqncia ocorre no interior das habitaes.


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A doena humana caracterizada por lcera cutnea, nica ou mltipla, cuja princi-pal complicao a metstase por via hematognica, para as mucosas da nasofaringe, com destruio desses tecidos. Felizmente, a freqncia desta complicao vem sendo reduzi-da, no excedendo a 5% dos casos nas reas endmicas. Provavelmente, est relacionada ao diagnstico e tratamento precoces.

2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi

A L. (Viannia) shawi est distribuda nas regies nordeste e sudeste do Estado do Par e regio oeste do Maranho. O parasito foi isolado de amostras de vsceras e pele de alguns mamferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua na-sua) e preguia (Choloepus didactylus). Como estes animais so predominantemente ar-breos, considera-se que o ciclo enzotico ocorra neste ambiente, porm a transmisso para o homem ocorre no nvel do solo. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em L. whitmani.

2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni

O ciclo de transmisso desta espcie de Leishmania foi identifi cado nos estados do Par, Rondnia e Acre, tendo sido isolada e caracterizada de L. ubiquitalis, considerado fl ebotomneo de baixa antropofi lia, fato este que poderia explicar o nmero reduzido de pessoas infectadas. Este parasito foi isolado de vsceras e pele do roedor silvestre Agouti paca (paca), o qual atribudo o possvel papel de reservatrio.

2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi

O ciclo desta espcie de Leishmania ocorre nos estados do Par e Amazonas. Trs esp-cies de fl ebotomneos so responsveis pela transmisso vetorial: L. ayrozai, L. paraensis e L. squamiventris. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus novemcinctus) e provavelmente apresenta uma distribuio geogrfi ca bem mais ampla, se esta for conco-mitante com a desse hospedeiro.

2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg

Neste ciclo, a L. (V.) lindenberg foi descrita de infeces em soldados em treinamen-to em uma rea de reserva fl orestal no Estado do Par. No existe relatos de infeces em animais ou fl ebotomneos. A espcie provvel como vetora L. antunesi.

3Fisiopatogenia


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A abordagem da fi siopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da rela-o parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune especfi ca. No intestino dos insetos vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclognese, que o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes (promastigotas metacclicas). As formas reprodutivas, no infectantes (procclicas), pren-dem-se parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclognese, as promas-tigotas sofrem modifi caes bioqumicas em sua superfcie, perdendo assim sua capacida-de de adeso ao epitlio do intestino mdio do fl ebtomo. Como resultado, as promastigo-tas metacclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas so transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o prximo repasto sanguneo.

Aps a inoculao, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de de-fesa do hospedeiro. As mudanas bioqumicas ocorridas durante a metaciclognese con-ferem s promastigotas uma resistncia aumentada lise pelo complemento. Substncias presentes na saliva dos fl ebotomneos tambm favorecem a infeco.

Quando as promastigotas so introduzidas na pele, encontram neste local algumas c-lulas do sistema imune (linfcitos T e B, macrfagos residentes, clulas de Langerhans, mastcitos), que formam um compartimento bastante especfi co denominado sistema imune da pele. Por um mecanismo ainda no totalmente esclarecido, envolvendo recepto-res e ligantes em ambas superfcies, o parasito se adere superfcie dos macrfagos e clu-las de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagoci-tose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, caracterstica do parasitismo nos mamferos.

Aqueles que se localizam dentro das clulas de Langerhans so levados aos linfonodos de drenagem, que ao se infectarem sofrem modifi caes que possibilitam sua migrao. No interior das clulas de drenagem, as partculas antignicas do parasito sero apresenta-das s clulas do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao stio da infec-o, auxiliando na formao do processo infl amatrio.

Nos macrfagos, os parasitos internalizados fi cam dentro de um vacolo parasitforo (fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fuso do fa-gossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contm substn-cias responsveis pela destruio de microorganismos. Embora os macrfagos sejam c-lulas fagocitrias especializadas no combate a agentes infecciosos, as leishmnias desen-volverem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida, conse-guindo sobreviver neste ambiente potencialmente txico e multiplicar-se at a ruptura da clula, quando so liberadas para infectar outros macrfagos, propagando a infeco. Este processo leva liberao de partculas antignicas que sero apresentadas ao sistema imu-ne, gerando a resposta especfi ca. Aquelas formas promastigotas que no forem interna-lizadas sero destrudas no meio extracelular pela resposta inata e as partculas antigni-cas produzidas neste processo tambm podero ser utilizadas pelas clulas apresentadoras de antgeno no processo de reconhecimento antignico. provavelmente neste momento


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que caractersticas como intensidade e qualidade da resposta imune so defi nidas, infl uen-ciando assim a evoluo da doena para cura espontnea, formas autolimitadas ou formas progressivas.

A localizao das amastigotas no interior de macrfagos faz com que o controle da infeco seja dependente da resposta imune mediada por clulas. A principal clula efe-tora da eliminao das amastigotas o prprio macrfago, aps sua ativao por linf-citos T auxiliadores (helper). As clulas do sistema imune comunicam-se por meio da secreo de mediadores solveis denominados citocinas. As citocinas produzidas por linfcitos recebem o nome de linfocinas. Linfcitos T ativam macrfagos, tornando-os capazes de destruir amastigotas, por meio da secreo da linfocina denominada inter-feron-gama (IFN-). Os mecanismos de eliminao das amastigotas pelos macrfagos ativados envolvem a sntese de intermedirios txicos de oxignio e nitrognio, como o xido ntrico. Na fi siopatogenia das leishmanioses, os macrfagos so ao mesmo tempo clulas hospedeiras, apresentadoras de antgeno para o sistema imune e efetoras para a destruio do parasito.

As clulas T helper CD4+ tm uma funo central no sistema imune, promovendo respostas adaptativas adequadas a patgenos especfi cos. De acordo com as linfocinas que produzem aps estimulao antignica, estas clulas podem ser separadas em duas sub-populaes: T helper 1 (Th 1) e T helper 2 (Th 2). As clulas Th 1 produzem IFN- e so associadas proteo contra os patgenos intracelulares, como as leishmnias, enquanto que as clulas Th 2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e esto envolvidas nos pro-cessos alrgicos e na proteo contra agentes extracelulares. No caso das infeces por mi-crorganismos intracelulares, a ativao das clulas Th 2 leva ao agravamento. Os inmeros estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. major, espcie causadora de leishmaniose cutnea no Velho Mundo e que no ocorre no Brasil, foram fundamentais para o estabelecimento do chamado paradigma Th 1/Th 2, que tem servido como base para a compreenso da relao parasito-hospedeiro em diversas doen-as infecciosas e parasitrias. Neste modelo foram defi nidos papis protetores e nocivos para diversas citocinas. Alguns destes conceitos, mas no todos, foram confi rmados em estudos das leishmanioses humanas. O que j est bem estabelecido que, para o contro-le da infeco, necessria a predominncia da resposta imune celular com caractersticas de tipo 1, envolvendo linfcitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-, fator de necro-se tumoral-alfa (TNF-), linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrfagos. Esta resposta tem como resultado a ativao de macrfagos, tornando-os capazes de elimi-nar o parasito, controlando a infeco. Dentro desta perspectiva, a diminuio do nme-ro de parasitos, leva a uma reduo do estmulo da resposta imune pelo menor aporte de antgenos. Com isto, a cicatrizao se inicia atravs do controle do processo infl amatrio (morte de clulas efetoras no estimuladas), aumento da funo de fi broblastos, com pro-duo de fi brose e tecido de cicatrizao.

Mesmo com a diversidade de espcies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifesta-o clnica da doena depende no apenas da espcie envolvida, mas tambm do estado


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imunolgico do indivduo infectado. Um espectro de formas clnicas pode se desenvolver na dependncia das caractersticas da resposta imune mediada por clulas.

No meio do espectro, a leishmaniose cutnea (LC) representa a manifestao clnica mais freqente. Nela, as leses so exclusivamente cutneas e tendem cicatrizao. Mais freqentemente, so nicas ou em pequeno nmero. Em casos mais raros, as leses po-dem ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutnea dissemina-da. As leses apresentam aspectos variados e a infeco secundria bacteriana altera este aspecto tornando-as mais infl amadas, dolorosas e purulentas.

Alguns indivduos curam precocemente a leso, s vezes sem procurar atendimento mdico. Outros permanecem meses com a leso em atividade e o processo de cicatrizao mostra-se lento. Este fenmeno pode ser explicado pelo estabelecimento rpido ou tardio de uma resposta imune especfi ca efi ciente na eliminao do parasito. O processo de cura das leses de LTA hoje objeto de estudo de vrios grupos de pesquisa.

Na LC, a imunidade celular est preservada, o que pode ser verifi cado pela positividade ao teste cutneo com leishmanina, Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e de outros testes in vitro, tais como a proliferao celular e a produo de IFN- em culturas de c-lulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Esta resposta celular especfi ca bem modulada, mas com predominncia de citocinas do tipo 1, se refl ete em tendncia cura espontnea e boa resposta ao tratamento, que se observa inclusive na leishmaniose cutnea disseminada. A LC uma doena benigna e, na maioria dos casos, resolve-se aps alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se que algu-mas pessoas possam se infectar sem desenvolver doena, pois em reas endmicas podem ser encontrados indivduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem histria de LTA e sem cicatrizes compatveis. A LC pode ser causada por todas as espcies dermotrpicas de Leishmania, mas algumas caractersticas particulares tm sido atribudas s diferentes espcies. Assim, as leses causadas por L. (L.) amazonensis tm bordas mais infi ltradas. Histologicamente, estas leses se caracterizam por um denso infi ltrado drmico de ma-crfagos vacuolados contendo abundantes parasitos. Nas leses causadas por espcies do subgnero Viannia, o infi ltrado mais discreto, com predominncia de linfcitos e plas-mcitos e escassez de macrfagos e parasitos. A partir da forma cutnea, quando a infec-o no controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular, a doena pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o plo anrgico-multiparasitrio ou o plo hiperrgico-pauciparasitrio.

Na LC, sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular efi caz est associada evoluo clnica e resposta teraputica menos favorveis. Em pacientes com a sndrome de imunodefi cincia adquirida (aids), a LC pode apresentar quadros clnicos at-picos, tendncia disseminao e m resposta aos esquemas quimioterpicos usuais.

Em pacientes sem causas conhecidas de imunodefi cincia a LC, pode evoluir para uma ausncia de resposta celular especfi ca (anergia) para antgenos de Leishmania, que caracte-


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riza a rara leishmaniose cutnea difusa (LCD), o plo anrgico-multiparasitrio do es-pectro, no qual a anergia celular est associada acentuada proliferao dos parasitos e disseminao da infeco. No Brasil, est associada exclusivamente infeco causada por L. (L.) amazonensis. H evidncias de que L. amazonensis tem uma capacidade parti-cular de interferir negativamente em vrios mecanismos imunolgicos necessrios para a gerao de uma resposta imune efetiva. A maioria dos casos de LCD, origina-se de infec-o adquirida na infncia, o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no desenvolvimento desta forma clnica. Na ausncia de uma resposta imune celular efetiva contra o parasito, este se multiplica sem controle, aumentando o nmero de leses e ex-pandindo sua distribuio na superfcie corporal. O teste cutneo de Montenegro carac-teristicamente negativo, assim como os testes de proliferao celular e produo de IFN- em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Apesar da ausncia de respostas celulares especfi cas, os nveis de anticorpos anti-Leishmania circulantes so altos. Ocorre uma predominncia da resposta do tipo se-cretrio (produo de anticorpos), em detrimento da resposta celular. O perfi l de citocinas da resposta imune nestes casos predominantemente do tipo 2, com baixa produo de IFN- e nveis altos de IL-10. Macrfagos no ativados no entram em estado parasiticida e no eliminam a infeco. A resposta ao tratamento ruim e isto provavelmente se deve imunodefi cincia especfi ca. O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas leses e o processo infl amatrio mostra-se desorganizado, no sendo capaz de controlar a infeco. Embora os pacientes apresentem reduo signifi cativa das leses durante a qui-mioterapia, as recidivas so praticamente inevitveis. A LCD no deve ser confundida com a LC disseminada, pois esta ocorre em indivduos capazes de montar uma resposta imune celular contra Leishmania e apresenta boa resposta teraputica.

O plo oposto, hiperrgico-pauciparasitrio, representado pela leishmaniose muco-sa (LM), que tem como agente etiolgico principal a L. (V.) braziliensis, e se caracteriza imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de parasitos. Do ponto de vista imunolgico, a IDRM fortemente positiva, com reas de en-durao cutnea signifi cativamente superiores s observadas na LC, ocasionalmente com fl ictenas e/ou necrose. A resposta proliferativa e a produo de IFN- e TNF- estimula-das por antgenos de Leishmania em culturas de clulas mononucleares de sangue perifri-co tambm so signifi cativamente maiores do que as observadas na LC. Esta resposta exa-cerbada do tipo 1 promove ento destruio de tecido onde houver depsito de partculas antignicas. Isto o que ocorre na chamada forma mucosa clssica. No entanto, vale res-saltar que, em alguns casos, o surgimento de leses mucosas no se acompanha de exacer-bao da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos.

Na LM, este exagero na produo das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produo relativamente baixa de IL-10, uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativao de macrfagos. Verifi cou-se que as clulas de pacientes com LM apresentam baixa capa-cidade de resposta a citocinas inibidoras da secreo de IFN-. Foi sugerido ento que a incapacidade de promover uma modulao adequada da resposta do tipo 1 nos casos de LM possa estar envolvida na patognese desta grave manifestao clnica. A resposta te-


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raputica da LM no boa. Ainda que as leses regridam ou mesmo desapaream com os tratamentos convencionais, as recidivas so freqentes. Embora a resposta imune que se desenvolve na LM no seja capaz de controlar a doena e muito provavelmente seja res-ponsvel pelas manifestaes clnicas, ela capaz de conter a multiplicao parasitria, e os parasitos so escassos nas leses mucosas. A patognese da LM continua sendo um mistrio, embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas caractersticas genticas.

Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a efi cincia na eliminao do parasi-to. Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrrio, maior ser a sobrevivncia do protozorio. Esta dinmica pode explicar porque o isolamento de parasitos mais difcil em leses antigas, j com substituio de tecido por fi brose (mesmo que ainda no vista na macroscopia) e em leses com alto grau de destruio como nas formas mucosas. Nas le-ses mais recentes, o parasito mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa de multiplicao maior que a de destruio. Por outro lado, nas formas da doena em que ocorre um predomnio da resposta do tipo 2 (LCD), o isolamento mais facilmente obti-do, devido ao intenso parasitismo. Vale a pena ressaltar, no entanto, o fato da efi cincia de isolamento ser tambm infl uenciada pelas condies de coleta e manipulao do material e das condies de cultivo.

A cura da leishmaniose no estril, tem sido possvel isolar parasitos viveis de cica-trizes de LTA em indivduos curados h vrios anos, fato este comprovado em estudos ex-perimentais usando modelo animal. Este fenmeno poderia assim explicar o aparecimen-to de recidivas tardias como tambm o surgimento da doena em pacientes imunocom-prometidos, como no caso da aids. A perda da efi cincia da resposta imune levaria a uma quebra do equilbrio entre parasito e hospedeiro, facilitando a multiplicao do protozo-rio e produzindo as leses. provvel que a manuteno da resposta imune celular espe-cfi ca por longos perodos aps a cura se deva permanncia destes parasitos latentes, no organismo do hospedeiro, um fenmeno referido como imunidade concomitante.

Com base no exposto, podemos concluir que, para a cura do paciente, seja de forma es-pontnea, seja aps tratamento especfi co, necessrio que a infeco tenha estimulado o sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Na prtica clnica, a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliao da imunidade celular anti-Leish-mania a IDRM. Apesar da sua grande importncia diagnstica, deve ser lembrado que sua positividade no signifi ca doena em atividade. Signifi ca apenas que o indivduo j se exps a antgenos do parasito. Geralmente, esta exposio deve-se infeco por Leish-mania, porm sabe-se que repetidas aplicaes do prprio IDRM tambm podem induzir uma imunossensibilizao capaz de conferir positividade ao teste. A resposta imune celu-lar que se desenvolve com a infeco duradoura. Assim, o teste permanece positivo, v-rios anos aps a cura clnica. O teste de Montenegro positivo na grande maioria dos pa-cientes com LTA. Entretanto, em estgios iniciais da LC, possvel encontrar-se negativo, tornando-se positivo com a evoluo da doena. importante frisar o risco do estabele-cimento de diagnstico baseado apenas na IDRM positiva. Uma reao positiva no pode


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ser considerada como elemento sufi ciente para o diagnstico em indivduos moradores de rea endmica, j que pode no signifi car leishmaniose em atividade ou representar hiper-sensibilidade ao conservante, em especial, o thimerosal (merthiolate).

A localizao intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamfero determina que anticorpos sejam inefi cazes para o controle da infeco. Alm de no terem infl un-cia no destino da infeco, os nveis de anticorpos circulantes so diretamente proporcio-nais gravidade da doena e atividade da infeco. Os ttulos de anticorpos especfi cos so mais altos nas formas graves, multiparasitrias, como a LCD e a leishmaniose visceral. Embora os nveis de anticorpos especfi cos na LM sejam mais baixos do que os encontra-dos na LCD, eles so superiores aos observados na LC. Os nveis de anticorpos tendem a ser baixos ou indetectveis na LC no complicada. Considerando-se exclusivamente esta forma clnica, os nveis de anticorpos anti-Leishmania so mais altos nos casos com leses mltiplas que nos com leso nica. Aps a cura clnica, os ttulos dos testes sorolgicos tendem a cair rapidamente (em poucos meses).

Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose mucosa

Leishmaniose cutnea

Leishmaniose cutnea difusa

L. braziliensis*L. braziliensis*L. amazonensisL. guyanensis

L. amazonensis

Parasitos: +macrfagos: +

imun.celular: ++++Ac: +++

IFN- :+++++IL-10: ++

Parasitos: ++macrfagos: ++imun.celular: ++

Ac: +IFN-:+++IL-10: ++

Parasitos: ++++macrfagos: ++++

imun.celular: -Ac: ++++IFN-: -

IL-10:++++

Legenda: * Principal espcie causadora de leishmaniose cutnea no Brasil. Ac: Anticorpos IFN-: Interferon gama IL-10: Interleucina 10

- ausncia + Presena : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa


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Para fi nalizar, devemos considerar o caso de LTA como um todo, composto do parasi-to, das condies particulares de cada indivduo e do estado de seu sistema imune. A re-sultante desta associao que determinar a evoluo da doena. Pacientes com difi cul-dade teraputica devem ser investigados do ponto de vista imunolgico, com base nos co-nhecimentos atualmente existentes.

Diagnstico clnico

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4.1 No ser humano

O cenrio atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta caractersticas peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmisso para o homem. Esta diversidade estaria relacionada com as espcies do parasito, dos vetores, dos reservatrios e dos ecossistemas. A apresentao clnica exibe polimorfi smo e o espectro de gravidade dos sinais e sintomas tambm varivel, embora exista uma certa correspondncia entre as distintas apresentaes clnicas e as diferentes espcies do parasito.

4.1.1 Classifi cao

Alguns autores propem uma classifi cao clnica baseada em critrios como fi siopato-genia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localizao das leses, incluindo a in-feco inaparente e leishmaniose linfonodal. Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ltima tambm conhecida como mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas (Anexo H).

a) Infeco inaparente

O reconhecimento da infeco sem manifestao clnica baseia-se em resultados po-sitivos de testes sorolgicos e IDRM em indivduos aparentemente sadios, residentes em reas de transmisso de LTA, com histria prvia negativa para LTA e ausncia de cica-triz cutnea sugestiva de LC ou de leso mucosa. difcil predizer o potencial de evoluo desses indivduos para o desenvolvimento de manifestaes clnicas, no sendo, portanto, indicado tratamento para esses pacientes.

b) Leishmaniose linfonodal

Linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar. Evolutivamente, pode pre-ceder a leso tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satlite que podem surgir aps o estabelecimento desta.

c) Leishmaniose cutnea

A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at al-guns centmetros; base eritematosa, infi ltrada e de consistncia fi rme; bordas bem-delimi-tadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secun-dria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modi-fi cando seu aspecto (forma ectimide).


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Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As leses iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e pro-fundidade (leses papulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes caracte-rizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de des-camao. Estes dois tipos de leses podem ser primrias ou evoluir a partir de lceras. Ao redor da leso principal, podero surgir endurao subcutnea e ppulas satlites que po-dem coalescer formando placas. Novas leses de LC podem surgir em reas traumatiza-das. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma estar recoberta por pele ntegra ou eritematosa (forma esporotricide). Eventualmente, pode haver formao de lceras no trajeto, porm no comum observar a formao de gomas, com supurao e fi stulizao das leses.

Caso no tratadas, as leses tendem cura espontnea em perodo de alguns meses a poucos anos, podendo tambm permanecer ativas por vrios anos e coexistir com leses mucosas de surgimento posterior.

As leses cutneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atrfi cas, depri-midas, com superfcie lisa, reas de hipo ou de hiperpigmentao e traves fi brosas. Algu-mas vezes podem tornar-se hipertrfi cas, ou podem passar desapercebidas, por sua colo-rao, tamanho, forma ou localizao.

A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:

Forma cutnea localizada: representa o acometimento primrio da pele. A leso ge-ralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). Na Regio Norte, as leses mltiplas so freqentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem estar relaciona-das s mltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de lin-fadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva (Figuras 24 a 33).


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Figura 24 LTA Leso cutnea localizada em estgio inicial, com carasterstica de placa infi l-trativa (observar nesta fase ausncia de ulcera-o).

Figura 25 LTA Leso cutnea localizada, ul-cerada franca com bordas elevadas infi ltradas com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da ulcerao.

Figura 26 LTA Leso ulcerada franca, nica, pequena, com bordas elevadas, infi ltradas com hiperemia ao seu redor e fundo granuloso.

Figura 27 LTA Leso ulcerada franca, nica, arredondada, com bordas elevadas, infi ltradas e fundo granuloso.


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Figura 28 LTA Leso em placa infi ltrativa com bordas crostosa com reas satlites de as-pecto ndulo infi ltrativo.

Figura 29 LTA Leso em placa infi ltrativa, com descamao central e hipercromia ao redor.

Figura 30 LTA Leso cutnea mltipla, ulce-radas, pequenas, com bordas elevadas, infi ltra-das e fundo granuloso.

Figura 31 LTA Leso cutnea mltipla, ulce-radas, com bordas elevadas, infi ltradas e fundo granuloso com crosta a nvel central.


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Figura 32 LTA Leso com aspecto framboeside, localizada na pele do na-riz, sem comprometimento da mucosa nasal.

Figura 33 LTA Leso cutnea com aspecto ectimide, localizada no punho. Notar hipere-mia e infi ltrao nas bordas.

Forma cutnea disseminada: a forma disseminada da LTA uma expresso relati-vamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Foi descrita clinicamente em 1986 e desde ento tm sido realizadas pesquisas que complementam as descries clni-cas com informao sobre o comportamento imunolgico e parasitolgico. As duas esp-cies reconhecidas como causadoras desta sndrome so a Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.) amazonensis.

Esta forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses pa-pulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. A hist-ria natural da doena nestes pacientes inicia com uma ou vrias leses localizadas com as caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia satlite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doena raramen-te detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta de forma discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenme-no provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses dis-tantes do local da picada.


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Outros aspectos a serem destacados nesta forma clnica so: o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em at 30% dos pacientes e as manifestaes sist-micas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre ou-tros (Figuras 34 a 37).

O encontro do parasito na forma disseminada baixo, quando comparado com a for-ma difusa. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos anti-Leishma-nia, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro e na resposta linfoproliferati-va in vitro, que podem ser positivas ou negativas. Outro aspecto relevante no exame his-topatolgico a presena de acometimento folicular que se correlaciona com a expresso clnica acneiforme.

Em relao resposta ao tratamento especfi co, pode-se afi rmar que apresenta resulta-dos satisfatrios com o uso de antimoniato de meglumina, embora a maioria dos pacientes requeira uma ou mais sries adicionais de tratamento para alcanar a cura clnica.

Finalmente, tm sido descritos pacientes vivendo com HIV/aids com apresentaes disseminadas de LTA. No entanto, ainda no foram relatados casos com todas as caracte-rsticas clnicas da sndrome disseminada clssica descrita acima, predominando, nos in-divduos co-infectados, as leses ulceradas acometendo vrios segmentos corporais. De qualquer maneira, esta forma rara de apresentao pode alertar para a possibilidade da co-infeco Leishmania-HIV, tornando-se recomendvel a investigao da infeco por este vrus.

Figura 34 A LTA Forma cutnea disse-minada: Leses primrias ulceradas, com bordas elevadas e fundo granuloso.

Figura 34 B LTA Forma cutnea dissemina-da Mesmo paciente da fi gura 39 A, apresen-tando mltiplas leses papulares, algumas com ulcerao superfi cial.


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Figura 35 A LTA Forma cutnea dissemi-nada Mesmo paciente das figuras 34 A e B, com acometimento facial, apresentando ml-tiplas leses ulceradas com envolvimento de plpebra.

Figura 35 B LTA Forma cutnea dissemi-nada Paciente com acometimento mucoso, envolvendo nariz e mucosa oral. Observar leso na lngua, que raramente acometida na forma clnica da leishmaniose mucosa.

Figura 36 A LTA Forma cutnea dissemina-da: Leses cutneas com aspecto verrucide, bordas infi ltradas, com pequenas leses ndu-lo-crostosas satlites e em outras reas da face.

Figura 36 B LTA Forma cutnea dissemina-da Leso na face posterior do tronco, de as-pecto ndulo verrucide, com infi ltrao local e descamao.


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Figura 37 A LTA Forma cutnea dissemi-nada Leses em placa infi ltrada extensa com crostas no local, algumas reas com aspectos impetigide e ndulo infi ltrativo.

Figura 37 B LTA Forma cutnea dissemina-da Polimorfi smo lesional (leses ndulo infi l-trativa, impetigide, ulceradas pequenas) distri-budas na face posterior do tronco.

Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva (Figuras 38 a 40).

Figura 38 LTA Forma recidiva ctis Leso apresentando cicatrizao central com bordas infi ltradas em algumas reas e leses satlites ao redor.

Figura 39 LTA Forma recidiva ctis Leso com cicatriz central, bordas infi ltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.


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Figuras 40 A e B LTA Forma recidiva ctis Leses com cicatrizes centrais, bordas infi ltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.

Forma cutnea difusa: no Brasil, a doena causada pela L. (L.) amazonensis. Cons-titui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e defi -cincia especfi ca na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de ma-neira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes extenses cutneas. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se negativa (Figuras 41 a 45).

Figura 41 LTA Forma cutnea difusa Le-so infi ltrada com reas descamativas na orelha (Tempo de doena 12 anos).

Figura 42 LTA Forma cutnea difusa Po-limorfi smo lesional (Leses em placa infi ltrada, com exulcerao, tubrculos em face, orelha e membro superior. Tempo de doena 3 anos).


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Figura 43 LTA Forma cutnea difusa Polimorfi smo lesional (leses em placa infi ltrada, exulcerao, tubrculos, ndu-los deformidades nas extremidades. Tem-po de doena 11 anos).

Figura 44 LTA Forma cutnea difusa Leses infi ltradas com exulceraes em bor-das (orelhas, nariz e lbio superior. Tempo de doena 12 anos).

Figura 45 LTA Forma cutnea difusa Leso vegetante extensa no nariz e n-dulo infi ltrativo na face. (Tempo de do-ena 8 anos).


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Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial com outras doenas sempre deve ser considerado, principal-mente com: sfi lis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomi-cose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinos-cleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discide, psora-se, infi ltrado linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo, outros tu-mores, etc. (Figuras 46 a 55).

Figura 46 Granuloma de piscina causado por micobactrias atpicas.

Figura 47 Carbunculose Leso tuberosa.

Figura 48 Leses ectmatides causadas por bactrias (estafi lococos, estreptococos).

Figura 49 lcera traumtica. Notar os bordos rentes pele nomal.


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Figura 50 Tuberculose Cutnea presena de leses ulceradas com crostas e secreo purulenta.

Figura 51 Cromomicose leso verrucovege-tante em membro inferior.

Figura 52 Hansenase virchowiana. Leses ppulo-tbero-nodulares infi ltrativas em toda a face e orelhas, associadas madarose.

Figura 53 Edema com caractersticas infl a-matrias no pavilho auricular (Pseudomonas aeruginosas).

Figura 54 Cromomicose Leses verrugo-ve-getantes no membro inferior (perna e p). No-tar edema gigante no membro inferior.

Figura 55 Cromoblastomicose Leses em as-pecto verrugo-vegetante disseminado no mem-bro inferior infi ltrao no local e edema local.


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d) Leishmaniose mucosa ou mucocutnea

Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A forma clssica de LM secundria leso cutnea. Acredita-se que a leso mucosa metas-ttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica. Geralmente surge aps a cura clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM re-sulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evolu-o, localizadas acima da cintura, so o grupo com maior risco de desenvolver metsta-ses para a mucosa. Acomete com mais freqncia o sexo masculino e faixas etrias usual-mente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu carter de complicao secundria. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior. Outros apresentam concomitantemente leses cutnea e mucosa. Alguns indivduos com LM no apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supe-se nestes casos que a leso inicial te-nha sido fugaz. Em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente (contgua) e h tambm aqueles em que a leso se inicia na semimucosa exposta, como o lbio. Geralmente a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxi-ma ao intrito nasal, sendo, portanto, de fcil visualizao.

Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disse-minao hematognica das leishmnias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofa-ringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traquia e rvore respiratria superior. Mais raramente, podem tambm ser atingidas as conjuntivas oculares e muco-sas de rgos genitais e nus. As leses de pele, prximas aos orifcios naturais, tambm podem, por contigidade, invadir as mucosas. Pode haver, tambm, leso de mucosa sem leso primria da pele (15% dos casos). Nesta ltima situao, acredita-se que possa ter havido uma leso primria abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestao pode ser s na laringe.

As evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90% ocorrem dentro de 10 anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos aps a cicatri-zao das leses cutneas. O agente etiolgico causador da LM, em nosso pas a L. (V.) braziliensis, entretanto j foram citados casos na literatura atribudos a L. (L) amazonensis e L(V.) guyanensis.

Esta forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm com difcil confi rmao parasitolgica devido escassez parasitria, e por apresentar di-fcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais fre-qncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos.

A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e


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dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e ce-falia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea, porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas.

No exame da mucosa podem ser observados eritema, infi ltrao, eroso e ulcerao com fundo granuloso. Se houver infeco secundria as leses podem apresentar-se reco-bertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfurao do palato mole. Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do na-riz, lbios, plpebras, causando deformidades e conseqente estigma social.

A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:

Forma mucosa tardia: a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a ci-catrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insufi cientes da LC (Figu-ras 56 a 59).

Figura 56 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com infi ltrao em asa e base do nariz.

Figura 57 LTA Forma mucosa tardia Ede-ma nasal com ulcerao na parte anterior do septo, apresentando bordas infi ltradas e hipe-remia local.


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Figura 58 LTA Forma mucosa tardia Leso ulcerada do palato mole, com bordas infi ltradas recoberta por exsudato.

Figura 59 LTA Forma mucosa tardia Ede-ma nasal com reas de ulcerao crostas no local e edema no lbio superior.

Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulce-radas, de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes per-ceptveis (Figura 60 e 61).

Figura 60 LTA Forma mucosa indetermina-da Leses ulceradas em palato mole e lbio superior com reas de infi ltrao local (hipere-mia nas bordas).

Figura 61 LTA Forma mucosa indetermina-da Edema nasal com desabamento do mes-mo. Destruio do septo nasal.


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Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ocorre a distncia, porm ao mes-mo tempo que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais). Figuras 62 e 63.

Figura 62 LTA Forma mucosa concomitante - Leses ulceradas em palato, infi ltrao do lbio e leso ulcerada em asa do nariz esquerdo.

Figura 63 LTA Forma mucosa concomitan-te - Leso de mucosa nasal com ulcerao das asas do nariz e diversas leses ndulo infi ltrati-vas, algumas com crostas na face.

Forma mucosa contgua: ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada prxima a orifcios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea pode-r encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico (Figuras 64 e 65).

Figura 64 LTA Forma mucosa contgua Leso em placa infi ltrativa na face acometendo o nariz.


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Figura 65 LTA Forma mucosa contgua - Mesma paciente Apresenta leses lcero-crostosa, com reas de infi ltrao e edema infl a-matrio gigante no nariz e lbio.

Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou se-mimucosa de lbios e genitais (Figuras 66 e 67).

Figura 66 LTA Forma mucosa primria Le-so lcero-crostosa no lbio inferior, com infi ltra-o local.

Figura 67 LTA Forma mucosa primria - Le-ses ulceradas francas, com bordas elevadas, infi l-tradas fundo granuloso, localizadas no pnis e bolsa escrotal.


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Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofi ma, rinosporidiose, entomoft oromicose, hansenase Virchoviana, sfi lis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alr-gica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outra doenas mais raras (Figuras 68 e 75).

O diagnstico da paracoccidioidomicose caracterizado por eroso ou exulcerao na mucosa bucal, com fundo granuloso e presena de pontilhado hemorrgico (estomatite moriforme de Aguiar Pupo), adenomegalia regional e comprometimento pulmonar.

Os carcinomas epidermide e basocelular geralmente apresentam-se endurecidos palpao, sendo confi rmados pelo exame histopatolgico. Quanto aos linfomas, o exame histopatolgico e a imuno-histoqumica ajudaro a concluir o diagnstico.

No caso do rinofi ma, geralmente h histria de roscea (leses tipo acne e telangecta-sias, de longa evoluo). No diagnstico diferencial com a rinosporidiose importante: a procedncia (Piau, Maranho), a histria de possvel exposio ao fungo em guas estag-nadas e de audes, a presena de plipos nas mucosas nasal, ocular e nas vias respirat-rias superiores. O exame histopatolgico evidencia o microorganismo (esporngios de 6 300m).

As leses da entomoft oromicose apresentam consistncia endurecida ou lenhosa pal-pao e os exames histopatolgico e micolgico demonstram a presena de hifas e isola-mento do fungo em meio de cultura.

No diagnstico diferencial com hansenase, os testes de sensibilidade de pele, pesquisa de bacilos na linfa do pavilho auricular ou leses, e o exame histopatlogico ajudaro a confi rmar o diagnstico. A sfi lis terciria pode ser confi rmada pelo exame histopatolgi-co mostrando leses vasculares e riqueza plasmocitria, e o VDRL poder ser positivo.

A histria clnica fundamental na busca de informaes sobre atopia pessoal ou fami-liar (rinite alrgica, bronquite, enxaqueca), na perfurao traumtica e no uso de drogas.

A granulomatose de Wegner e a sarcoidose so doenas mais raras e, s vezes, de difcil confi rmao, podendo o diagnstico ser auxiliado pela constatao do envolvimento de outros rgos, como pulmes e rins, destacando que o exame histopatolgico contribuir para confi rmao diagnstica.


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Figura 68 Paracoccidioidomicose Paciente apresentando placa infi ltrada lcero-crostosa abrangendo regio geniana, lbio superior, in-ferior e mento

Figura 69 Paracoccidioidomicose Leso ul-cerada com infi ltrao em nariz e lbios

Figura 70 Paracoccidioidomicose Leso de palato com ulcerao e granulaes

Figura 71 Entomoftoromicose rinofacial Le-so tumoral com infi ltrao acometendo na-riz lado direito, seios da face e lbios superior. Nota-se aumento do volume prejudicando a respirao do paciente. Diagnstico diferencial da leso cutneo mucosa da leishmaniose te-gumentar


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Figura 72 Entomoftoromicose Leso infi l-trada com edema de caractersticas infl amat-rias nos seios da face, nariz e lbios.

Figura 73 Rinosporidiose Leso infi ltrada no septo nasal (lado esquerdo).

Figura 74 Sarcoidose Leses de pele com infi ltrao e comprometimento do nariz e dos lbios.


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Figura 75 Roscea Leso infi ltrativa e hipe-remia com edema no nariz

Co-Infeco Leishmania/HIV

A LTA pode modifi car a progresso da doena pelo HIV, e a imunodepresso causada por este vrus facilita a progresso da doena.

A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas da LTA em pacientes portadores de HIV indica que no existe uma defi nio de um perfi l clnico que possa ser indiscutivel-mente associado co-infeco.

Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo co-nhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.


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Quadro 2 Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em porta-dores de leishmaniose tegumentar

Qualquer forma cutnea, sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de transmisso de leishmaniose

Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante

Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal

Forma cutnea ou mucosa com achado de parasitos em vsceras

Forma difusa

Qualquer forma clnica associada reao de Montenegro negativa

Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de leses mucosas

Isolamento em material de pele ou mucosas de espcie de leishmnias viscerotrpicas: Leishmania (Leishmania) chagasi ou no descritas como causadoras de leses tegumentares

Falha teraputica aps o uso de antimonial pentavalente

Recidiva tardia (mais de seis meses aps a cura clnica) e

Leses cutneas que aparecem aps o diagnstico de leso mucosa em atividade

Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (10 a 20 mg Sb+5/Kg/dia por 20 a 30 dias) com perodo de observao de trs meses aps cada srie de tratamento

Quadro 3 Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LTA Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa com mais de duas semanas de evoluo em

pacientes expostos rea de transmisso de LTA em qualquer poca da vida.1

4.2 No co

Nos ces, a lcera cutnea sugestiva costuma ser nica, eventualmente mltipla, locali-zada nas orelhas, focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). No entanto, deve-se es-tar atento a outras doenas que causem lceras, tais como neoplasias, piodermites e mico-

1 Deve ser considerado como rea de transmisso, para fi ns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notifi -cado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar americana durante o perodo em que o paciente esteve exposto.


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ses. Estas devem ser includas no diagnstico diferencial. Entre as micoses, especialmente a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com le-ses muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidmica em cidades, como, por exemplo, no Rio de Janeiro (Figura 78).

Figura 76 LTA Co com leso de focinho. Figura 77 LTA Co com leso de bolsa es-crotal.

Figura 78A e 78B Ces com leso de focinho causada por esporotricose.

Diagnstico laboratorial

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5.1 No ser humano

Na ocorrncia de leses tpicas de leishmaniose, o diagnstico clnico e epidemiolgi-co pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve presente em lugares onde h casos de leishmaniose. O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta teraputica. Entretanto, a confi rmao desse diagnstico por mtodos parasitolgicos fundamental tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA.

A utilizao de mtodos de diagnstico laboratorial visa no somente confi rmao dos achados clnicos, mas pode fornecer importantes informaes epidemiolgicas, pela identifi cao da espcie circulante, orientando quanto s medidas a serem adotadas para o controle do agravo.

O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasi-to, ou de seus produtos, nos tecidos ou fl uidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, re-comenda-se a confi rmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m resposta a tratamento anterior. Nesses casos, tambm est indicado investigar co-infec-o pelo HIV.

A sensibilidade de cada mtodo de diagnstico pode variar de acordo com a experi-ncia de cada servio, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de evoluo das leses, as formas clnicas e as diferentes espcies de Leishmania envolvidas.

O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs gru-pos de exames:

5.1.1 Exames parasitolgicos

A demon

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