GVDEBATES-LEANDRO REIS TAVARES

Leandro Reis TavaresLeandro Reis TavaresDiretor de Normas e Habilitacao de OperadorasDiretor de Normas e Habilitacao de OperadorasDiretor Interino de Desenvolvimento SetorialDiretor Interino de Desenvolvimento SetorialDiretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras Diretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras -- ANSANS

Diretoria de Desenvolvimento Setorial Diretoria de Desenvolvimento Setorial -- ANSANS

Debates GV Saude“ Desafios do Sistema de Saude Brasileiro”

O Desafio do Aumento da Sinistralidade no Sistema de Saude Suplementar no Brasil

Sao Paulo, 28 de marco de 2011

Perspectiva HistoricaPerspectiva Historica

•1930 •1950/60 •1988•1980

•3

•1988

•1991

•1998

•2000

•1997

• Constituição / SUS

• Definição da saúde privada como setor regulado

•Código de Defesa do Consumidor –CDC – Lei nº 8.078/90

•Debates no Congresso

•Foco: atividade econômica e assistência à saúde

•Promulgação da Lei 9.656, em 03 de junho de 1998

•Lei 9.961/00 – ANS •Autarquia vinculada ao MS

Fundamentos da RegulaFundamentos da Regulaçção da Saão da Saúúde Suplementarde Suplementar

•MARCO HISTÓRICO DA REGULAÇÃO

� Alternativa à Saúde Pública;

� Planos Coletivos;

� Conceito Assistencial;

� Qualidade Assistencial Percebida e Acesso

� Fluxo Financeiro favorável para a Operadora;

� Base econômica - Mutualismo

� Risco Econômico-financeiro x Modelo Assitencial.

Saúde Suplementar

Caracteristicas da Saude Suplementar – 1950/60

• Mix Epidemiologico

• Modelo centrado no cuidado domiciliar

• Modelo baseado no cuidado

• Pouca tecnologia

• Diagnostico e tratamentos clinicos

• Cuidados corporativos voltados a reducao do absenteismo

• Pagamento por atendimento

5

3

Vínculos a planos privados de assistência à saúde Brasil (2000 – 2010)

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010

30,7 31,1 31,1 31,833,7 35,0 36,8

38,540,4 41,9

45,6

2,8 3,2 3,8 4,4 5,5 6,1 7,3 8,8 10,412,7

14,6

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10

Milh

ões

Assistência médica com ou sem odontologia

Exclusivamente odontológico

8

Beneficiários de planos de saúde por modalidade da operadora (Brasil – 2000-2010)

Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

18.000.000

20.000.000

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10

M edicina de grupo

Cooperativa médica

Autogestão

Cooperativa odonto lógica

Seguradora especializada em saúde

Odonto logia de grupo

Filantropia

9

Distribuição de beneficiários entre as operadoras(Brasil – dezembro/2010)

Beneficiários de planos de assistência

médica

Beneficiários de planos

exclusivamente odontológicos


Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011

2

6

11

19

36

66

112

195

347

1.041

0 200 400 600 800 1.000 1.200

10,4%

21,8%

31,0%

40,0%

50,3%

60,1%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

4.745.043

9.952.687

14.143.871

18.226.540

27.401.033

31.888.961

36.469.306

45.570.031

22.927.390

Número de operadoras

Per

cent

ual d

e be

nefic

iário

s

40.999.357

1

2

3

7

10

20

38

91

495

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

30,2%

37,0%

41,4%

54,8%

60,3%

70,7%

80,1%

90,2%

100,0%

4.394.771

5.390.766

6.038.961

7.992.783

10.301.073

11.675.204

14.575.160

8.792.609

Número de operadoras

Per

cent

ual d

e be

nefic

iário

s

13.146.315

10

Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil – dezembro/2010)

Fontes: SIB/ ANS/MS - 12/2010 e População - IBGE/2010Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011

11

Beneficiários de planos de assistência médica por época e tipo de contratação do plano (Brasil – dezembro/2010)

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010

Época de contratação do plano Tipo de contratação do plano

Individual20,9%

Não informado4,9%

Coletivo por adesão15,4%

Coletivo Empresarial

58,7%

Novos81,3%

Antigos18,7%

12

Fator moderador BeneficiáriosCo-participacão 14.545.459 Franquia 374.038 Franquia + Co-participacão 1.139.703 Sem Fator moderador 26.027.213 Sem informação 3.483.618 Total 45.570.031 Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010, RPS/ANS/MS - 02/2011

Beneficiários de planos de assistência médica segundo fator moderador (Brasil – dezembro/2010)

• Co-participação – Participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização de procedimento.

• Franquia – Valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. É paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de serviço

13

Pirâmide da estrutura etária da população e dos beneficiários de planos de assistência médica (Brasil – dezembro/2010)

Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2010


Pirâmide etária da população Pirâmide etária dos beneficiários

15,2

12,4

8,9

5,2

2,8

1,2

18,0

15,2

12,9

9,5

5,9

3,5

1,7

18,7

17,7

18,0 16,8

16,4

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

Masculino Feminino

18,3

14,1

10,1

5,2

2,9

1,4

19,2

18,5

14,1

10,7

6,3

4,0

2,4

19,7

14,8

13,5 12,0

12,7

20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0

Masculino Feminino

14

Evolução do registro de operadoras (Brasil – 1999-2010)



1.968 2.003 1.990

1.7471.646

1.576 1.524 1.4881.377

1.269 1.216 1.183

671 720 719 660 627 602 567 579 553493 479 435

1.080 1.028 1.029

278 311 331 334 346 354 324 336 345 363 373 376

1.041

1.0511.052

1.0721.0631.0501.009957

1.046

0

400

800

1.200

1.600

2.000

2.400

dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10

Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicas

Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários

Concentracao do Setor – EUA

•Custo Unitário decresce mais acentuadamente•Em empresas com mais de 50.000 beneficiários•University of Minnesota School of Public Health

•Concentração nos EUA

Previsibilidade do Risco

17

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010 e SRF/CNPJ

Beneficiários de planos coletivos de assistência médica e

contratantes, segundo seções do CNAE (Brasil – dezembro/2010)

Seções da CNAE CNPJ Beneficiários

Total 621.191 33.821.086Comércio; reparação de veículos automotores e motocicletas 258.304 4.201.514Indústrias de transformação 70.685 6.715.036Atividades administrativas e serviços complementares 45.795 1.778.648Atividades profissionais, científicas e técnicas 37.074 941.268Outras atividades de serviços 34.349 3.499.141Alojamento e alimentação 33.631 586.477Transporte, armazenagem e correio 27.671 1.733.107Informação e comunicação 23.540 916.617Construção 18.800 1.177.555Saúde humana e serviços sociais 18.023 1.021.634Educação 17.635 712.282Atividades financeiras, de seguros e serviços relacionados 14.024 3.040.818Atividades imobiliárias 6.372 93.653Artes, cultura, esporte e recreação 6.278 230.205Agricultura, pecuária, produção florestal, pesca e aqüicultura 3.392 180.873Administração pública, defesa e seguridade social 2.323 1.646.917Indústrias extrativas 1.385 210.426Água, esgoto, atividades de gestão de resíduos e descontaminação 1.332 232.923Eletricidade e gás 490 322.654Organismos internacionais e outras instituições extraterritoriais 75 4.431Serviços domésticos 13 192CNPJ inválido ou não informado ... 4.574.715

18

Beneficiários de planos de saúde, segundo as maiores operadoras

(Brasil – dezembro/2010)

Assistência Médica

1. BRADESCO SAÚDE 2.642.096

2. INTERMÉDICA 2.102.947

3. AMIL SAÚDE 1.577.565

4. AMIL ASSIST MÉDICA INTER. 1.532.309

5. SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE 1.093.292

6. CENTRAL NACIONAL UNIMED 1.004.478

7. UNIMED PAULISTANA 907.886

8. UNIMED BH 892.087

9. UNIMED-RIO 842.387

10.AMICO SAÚDE 824.337

Exclusivamente Odontológico

1. ODONTOPREV 4.394.771

2. INTERODONTO 995.995

3. ODONTO EMPRESA 648.195

4. ODONTO SYSTEM 621.673

5. AMIL ASSIST MÉDICA INTER 532.570

6. PRODENT 463.918

7. AMIL SAÚDE 335.661

8. UNIODONTO DE CURITIBA 309.718

9. GOLDEN CROSS 251.614

10.METLIFE PLANOS ODONTO 238.494

19

Receita de Contraprestacoes e Despesa Assistencial(2003-2010)

20

Receita de contraprestações e despesas das operadoras de planos de saúde, segundo porte da operadora (Brasil - 2009)

Porte da operadora Receita (R$)Despesa

assistencial (R$)

Despesa administrativa

(R$)

Beneficiários (1)

Taxa de sinistralidade

(%)

Receita média

mensal (R$)

Total 65.543.669.146 53.967.129.027 10.830.929.653 56.070.666 82,3 97,41

Operadoras médico-hospitalares 64.210.130.538 53.320. 126.551 10.388.816.401 46.032.414 83,0 116,24Pequeno porte (até 20.000 beneficiários) 5.434.150.195 4.376.035.464 2.145.920.611 4.660.654 80,5 97,16

Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários) 14.191.493.253 11.921.272.794 3.011.441.517 11.255.546 84,0 105,07

Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários) 44.584.487.090 37.022.818.293 5.231.454.273 30.116.214 83,0 123,37

Operadoras exclusivamente odontológicas 1.333.538.60 8 647.002.476 442.113.252 10.038.252 48,5 11,07Pequeno porte (até 20.000 beneficiários) 222.473.977 113.533.705 112.669.375 1.414.791 51,0 13,10

Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários) 310.844.866 170.258.485 104.958.052 1.991.668 54,8 13,01

Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários) 800.219.765 363.210.286 224.485.825 6.631.793 45,4 10,06

Fonte: DIOPS/ANS/MS - 06/12/2010 e SIB/ANS/MS - 12/2009

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2010

(1) Não inclui beneficiários de Autogestões por RH (Recursos Humanos) e SPC (Secretaria Previdência Complementar), não obrigadas a enviar informações financeiras.

Notas: 1. Dados preliminares, sujeitos à revisão.

2. Para as operadoras que não enviaram DIOPS no quarto trimestre, exceto Autogestões por RH e SPC (correspondente a 1,6% dos beneficiários), foi utilizada a receita informada no terceiro trimestre (0,3% dos beneficiários).

21

Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Geral

•

22

Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Medicina de Grupo

23

Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Cooperativa Médica

•

24

Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Seguradoras de Saúde

••

25

Mercado Médico-HospitalarSinistralidade 2002-2010: Autogestão

•

Acoes da ANS

26

Ações da ANS

• Foco Assistencial

� Qualificação de OPS;

� Autorização de Funcionamento ( registro de produtos);

� Portabilidade de Carências;

� Revisões Periódicas do Rol de Procedimentos.

� IN 01 Conjunta Dipro/Diope

Ações da ANS

• Diretrizes para Fiscalização

� Informação/ Educação do Consumidor;

� Fiscalização mais Efetiva (Olho Vivo/NURAFs);

� Formalização da NIP

� GTUE

� Reformulação da Central de Relacionamento da ANS

Outras Diretrizes

� Padrões de Informação –TISS

� Reformulação do Ressarcimento ao SUS

Ações da ANS

• Foco Econômico Financeiro SEGURANÇA

� Plano de Contas;

� Demonstrativos Economico/ Financeiros;

� Conceito de PMA (para todas as Operadoras);

� Provisões para déficits absolutos/relativos de Receita;

� Provisões para Eventos Ocorridos e Não Avisados;

� Incentivo ao Pagamento em dia dos Prestadores ( Dependência Operacional);

� Patrimônio Liquido como uma reserva adicional ao Risco;

� Regras de Custódia dos Ativos.

Ativos Garantidores

30

A Transformacao da Saude Suplementar

31

Evolução do Conhecimento

Evolução Tecnológica

••Envelhecimento da PopulaEnvelhecimento da Populaçção ão –– PopulaPopulaçção IBGEão IBGE

Obesidade

Evolução da Mortalidade Proporcional da Região Sude ste e da População Brasileira

43 3932

2012

6 412 16 16

31 35 37

3 5 8 11 12 13 14

3 3 5 7 9 8 12

30

3063541236

5194470070

93139119002

146825

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Infecciosas Cardiovasculares Neoplasias Externas População

Evolucao da Mortalidade

•Epidemiological Profile Worldwide

Cenario em Permanente Transformacao

•Evolucao e incorporacao tecnologica

•Evolucao do Conhecimento

•Mudancas Culturais

•Mix Epidemiologico

•Recursos finitos vs risco

crescente

Desafios do Setor

• A Saude ser um “problema” do consumidor

• Faltam modelos assistenciais claros

• Aumento do patamar de sinistralidade

• Regulacao presente

• Faltam informacoes assistenciais claras e objetivas

• Promocao e Prevencao em saude vs custos

39

A assistencia e fragmentada e temporalmente inadequada

Disease Progression(Pathophysiological Basis of Disease)

1. Current practice2. Current capability3. Future capability - risk analysis for most important complex diseases

•Present time•Future

•Snyderman R. JCI 2004; 114(8):1169-1173.

•RESULTADO MÉDICO

•(PERFORMANCE)

•PROCESSOS MÉDICOS

•RESULTADO FINENCEIRO

•(PERFORMANCE)

•PROCESSOS FINENCEIROS

•PAGAMENTO POR PERFORMANCE

•DISEASE MANAGEMENT / MANAGED CARE

Alinhamento do Pagamento na Saude Suplementar

•Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor;

•Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial;

•Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores;

•Eixo 4 Assistência Farmacêutica;

•Eixo 5 Incentivo à Concorrência;

•Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação;

•Eixo 7 Contratos Antigos;

•Eixo 8 Assistência ao Idoso;

•Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

Agenda Regulatória 2011/1243

Eixo 1 - Modelo de Financiamento do setor

• Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos; (Câmaras Técnicas)

• Estudar a possibilidade de formatação de produtos de planos de saúde com alternativas mistas de mutualismo e capitalização (Reuniões com o mercado); e

• Analisar Nota Técnica Atuarial de produtos e Pacto Intergeracional (Mapeamento de informações sobre NTRP).


Eixo 2 - Garantia de acesso e qualidade assistencial

• Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização (Consulta Pública 37);

• Definir critérios para análise de suficiência de rede (Consulta Pública nº 26/2006 foi revisitada e reavaliada) ;

• Implantar o programa de acreditação de operadoras de planos de saúde (Consulta Pública 36 finalizada em 19/01/2011) e o programa de qualificação dos prestadores de serviços que integram o mercado de saúde suplementar (Consulta Pública 38) ; e

• QUALISS

• Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela resolução CONSU no 8 (GT).


Eixo 3 - Modelo de pagamento a prestadores

• Estimular a adoção, pelo setor, de codificação única para procedimentos médicos (TUSS e termos de medicina, odontologia, medicamentos, diárias/taxas/gases medicinais e materiais/órteses/próteses); e

• Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para nova sistemática de remuneração dos hospitais, conforme previamente acordado (Grupo de Trabalho em andamento).


Eixo 4 - Assistência farmacêutica

• Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêutica ambulatorial para beneficiários do setor de saúde suplementar portadores de patologias crônicas de maior prevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento (reuniões internas).


Eixo 5 - Incentivo à concorrência

• Aprofundar o relacionamento com o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SDE do Ministério da Justiça, SEAE do Ministério da Fazenda e o CADE) para identificação de mercados concentrados, visando à adequação da regulamentação à necessidades específicas (reuniões internas e com SBDC);

• Aprofundar o estudo para a análise do grau de concorrência em possíveis mercados relevantes (reuniões com o CEDEPLAR/MG);

• Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências (análise das contribuições referentes à Consulta Pública nº 34 – Extensão da Portabilidade; atualização do Guia de Planos) ; e

• Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais (reuniões internas e externas).


Eixo 6 - Garantia de acesso à informação

• Reformular o portal da ANS, tornando-o mais interativo, buscando facilitar o acesso às informações pelos diversos públicos com foco, sobretudo, no consumidor (lançamento em 15/03);

• Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadores para ampliar a compreensão e capacidade de escolha por parte do consumidor (levantamento de variáveis com discussões internas);

• Estimular a elaboração, aplicação, divulgação e organização das súmulas de entendimento da ANS (reuniões internas) ;

• Promover a atualização da legislação de saúde suplementar (revisão concluída);

• Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentos médicos (Câmara Técnica) ; e

• Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) do programa de qualificação de operadoras, principalmente no que se refere àdimensão satisfação do beneficiário (reuniões para discussão e elaboração de proposta de revisão).

• Reforma da TISS com implementacao do monitoramento

• e - ANS


Eixo 7 - Contratos Antigos

• Estimular a adaptação/migração dos contratos individuais/coletivos (Consulta Pública 35) .


Eixo 8 - Assistência ao idoso

• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso buscando formatar produtos específicos para a terceira idade (Câmara Técnica programada);

• Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão de atenção à saúde do programa de qualificação da saúde suplementar (em discussão no GT de idosos) ;

• Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde (em discussão no GT - bonificação); e

• Incentivar a comercialização de planos de saúde para a terceira idade (conjugada com a formatação de planos mistos –mutualismo e capitalização).


Eixo 9- Integração da Saúde Suplementar com o SUS

• Implantar a identificação unívoca do beneficiário para a saúde suplementar e desenvolver prontuário eletrônico (Contratação de atualizações diárias da base CPF) ; e

• Propor a discussão sobre o modelo de sistema de saúde nacional: o que deve ser suplementar, complementar ou substitutivo.

Obrigado!

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