Há algum contraceptivo com maior risco cardiovascular???

XII CONGRESSO DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA

Há algum contraceptivo com maior risco cardiovascular???

Introdução

Influência dos contraceptivos hormonais em:

1)Trombose venosa


2)Trombose arterial

3) Hipertensão arterial sistêmica


Tromboembolismo Venoso

Revisão Literatura

Estudos epidemiológicos

Contraceptivos orais combinados (COCs) contendo EtinilEstradiol (EE) e aumento do risco para trombose venosa e arterial


( WHO,1995, Khader et al,2003)( WHO,1995, Khader et al,2003)

Etinilestradiol


TriglicéridesAngiotensinogênio

PA TG

Fatores de coagulação TEV

Contracepção Hormonal e Trombose Venosa (TEV)

Etinil Estradiol (EE):

1. trombina, Fibrinogênio,fator VII,VIII,IX,XII e XIII

2. inibidores naturais da coagulação: proteína S e antitrombina


3. Resistência adquirida a Proteína C

4. Risco dependente da dose do EE

5. Associação com tipo de progestágeno!!!


1995- COCs com progestágenos de 3ª geração as chances de TEV, em relação aos de 2ª geração (Levonorgestrel):

• Menor androgenicidade


• Não oposição aos efeitos estrogênicos induzidos pelo EE

• Maior aumento do SHBG hepático-marcador do risco de TEV

WHO, 1995/Spitzer et al, 1996/ Jick et al, 1995/ Lidegaard et al, 2002/ Sitruk-Ware, 2006/ Jick et al, 2006/Wiegratz et al, 2004/ Ferreira et al, 2000


COC com progestágenos de 3ªgeração:

• Maior resistência à proteína C ativada


• Diminuição de anticoagulantes naturais

• Maior aumento dos marcadores inflamatórios

• Maior aumento fatores coagulação (atividade Fator VII, Proteína S, agregação plaquetária)


• Lidegaard et al,2009


Risco de TEV

2X

3,6X

4X

8X


Para pacientes saudáveis o risco absoluto é pequeno

VLIEG ET AL., 2009; LIDEGAARD ET AL., 2009


European Active Surveillance Study on oral Contraceptives based on 142475 women-

years of observation (EURAS),2007

• COCs contendo Drosperinona X Levonorgestrel


• COCs contendo Drosperinona X Levonorgestrel

• Risco de TEV e tromboembolismo arterial semelhantes


MEGA case control study, 2009

Tipo de progestágeno associado ao EE e risco de TEV:



Pílulas só de Progesterona ( POP):

1. Pequeno impacto no sistema de coagulação

2. Não está associado com alterações marcantes nos


2. Não está associado com alterações marcantes nos parâmetros de coagulação e fibrinólise.

3. Pode ser prescrito para paciente com maior risco de TEV

4. Desogestrel 75 mcg/d = Levonorgestrel 30 mcg/d. Winkler et al, 1998 / Kemmeren et al,2004

Medicação Risco ajustado de TEV

Minipílula (com LNG ou noretisterona) 0,59 (0,33 – 1,04)


LINDEGAARD et al., 2009

Desogestrel – 75 mcg 1,10 (0,35 – 3,41)

SIU-LNG 0,89 (0,64 – 1,26)

Os progestagênios isolados NÃO tem risco de TEV


Implantes subdérmicos ( Implanon ®- Etonogestrel): sem alterações no sistema de coagulação

Adesivos transdérmicos ( Ortho-Evra 20 mcg EE/d +150mg norelgestromina/d):risco de TEV similar a COC de 35 mcg de EE

Dorflinger et al, 2002/ Egberg et al,1998/ Vieira et al,2005/Vieira et al,2007


norelgestromina/d):risco de TEV similar a COC de 35 mcg de EE

Anel vaginal ( 15 mcg EE/d +120mcg Etonogestrel/d):risco de TEV similar a COC de 30 mcg EE

FDA,2006 / Jick et al,2006

Magnusdóttir et al,2004 / Sitruk-Ware et al,2007


Injetáveis Mensais Combinados:

Impacto na hemostasia é menor do que nas combinações orais

Não contém EE na sua fórmula (Valerato de Estradiol, Enantato de WHO, 2003


Estradiol)

Sem risco de TEV,Infarto agudo miocárdio e acidente vascular cerebral em um pequeno estudo WHO,1998

XII CONGRESSO DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA WHO, 2009


Trombose arterial

Trombose arterial e COCs

• Risco relacionado à dose do EE

• Tipo de progestágeno não influencia risco


• Risco de IAM aumenta com presença de fatores de risco como tabagismo, principalmente após 35 anos,DM e HAS

• Para < 35 anos e tabagistas = 10X maior que em não tabagistas


• AVC- maior risco quando doses de EE>50 mcg, sem influência no tipo de progestágeno

• Estudo caso-controle multicêntrico-risco de AVC 2,3 X maior em usuárias de COCs<50 mcg de EE em relação à não usuárias

Heinemann et al,1997,1998, 1999


usuárias de COCs<50 mcg de EE em relação à não usuárias

Kemmeren et al, 2002


Objetivo: Determinar a associação entre IAM e AVC e o uso de ACOcombinados

Resultados:1. Sem aumento no risco de doenças cardiovasculares em mulheres não

fumantes < 35 anos.


fumantes < 35 anos.2. Sem diferenças entre COCs de segunda e terceira gerações.3. Fatores de risco mais importantes : tabagismo e hipertensão

descontrolada

Conclusão: O risco de doenças do sistema cardiovascular parece não seraumentado em usuárias de COCs , sem fatores de risco (saudáveis,não tabagistas e < de 35 anos)

Novotna et al,2002

Trombose arterial e Progestágenos

• Acetato de Medroxiprogesterona injetável de depósito- Uso por mais de 1 ano – alteração da função endotelial com elevação de risco de doença cardiovascular, aumento do LDL, redução do HDL

Kawano et al,2001/ Sorensen et al 2002/ Westhoff et al,1996


• Estudo com 3697 mulheres com doença cardiovascular(59% AVC, 31% TEV e 10% IAM)=Uso de progestágenos não aumentou risco

WHO, 1998


Hipertensão Arterial Sistêmica

Etinilestradiol


TriglicéridesAngiotensinogênio

PA TG

Fatores de coagulação TEV

Hipertensão arterial sistêmica

Lubianca et al, 2005 : 72 mulheres hipertensas em uso de COC

44 pararam uso do COC X 28 não pararam

Declínio da pressão diastólica e sistólica após 6 meses de


suspensão da COC

Melhora prognóstico da doença

Revisão sistemática :

Objetivo: Avaliar risco cardiovascular entre hipertensas usuárias de COCs


Efeito dos COCs na pressão arterial, doença arterial periférica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso

Curtis K et al, 2006

1. Uso de ACO em hipertensas - da pressão diastólica média, doença severa e descompensada e 4 X doença arterial periférica

2. Aumento em 9,3 X risco de infarto entre hipertensas usuárias de ACO


ACO

3. Aumento em 1,73 - 2,47 X risco de AVC isquêmico


• USO DE ACO EM MULHERES HIPERTENSAS – CAT 3 OMS

• SE PA > 160 x 100 mm Hg – CAT 4 OMS


• SE PA > 160 x 100 mm Hg – CAT 4 OMS


Drosperinona???

• Suthipongse et al, 2004:COC com drosperinona X COC com gestodenoResultado: Queda da PA no grupo com drosperinona durante o

estudo, mas sem diferença após 1 ano


• Yildizhan et al, 2009:Queda da PA em 4 mmHg em usuárias normotensas de COC com

drosperinona após 6 mêses de uso

• Olkers et al,2005:512 mulheres – 6 meses↓ PS 1,8 mmHg / ↓ PD 3,8 mmHg

Meta análise:

Sem evidências de elevação da pressão arterial, tanto em hipertensas prévias como em hipertensão induzida pelo ACO


Indicado para mulheres com risco aumentado de doença coronariana, como hipertensão arterial sistêmica

Hussain S F, 2004

Resumindo...

• COCs aumentam o risco de trombose venosa e arterial, mas em mulheres saudáveis esse risco é baixo

• A dose de EE<50mcg diminui esse risco


• O tipo de combinação EE+progestágenos modifica o risco de TEV-Levonorgestrel??

• Para trombose arterial o tipo de progestágeno não influencia o risco

Resumindo...

• Contraceptivos só de progesterona não aumentam o risco de TEV

• Paciente de risco para trombose arterial-usar só de progestágeno


• O risco de TEV ou trombose arterial não é modificado pela via de administração do método combinado

• O uso do EE altera a pressão, mesmo em doses baixas.

• Hipertensas-usar só de progesterona


OBRIGADA!!!!!!

Há algum contraceptivo com maior risco cardiovascular???

Documents

Transcript of Há algum contraceptivo com maior risco cardiovascular???