Há lugar para o tratamento não operatório em apendicites...

Há lugar para o tratamento nãooperatório em apendicites agudas?

Serviço de Emergência

Irmandade da Santa Casa de Misericórdiade São Paulo

Departamento de Cirurgia

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

José Gustavo Parreira

Conflito de Interesse 1

• Speaker Pfizer para temas relacionados com infeção

intra abdominal e trauma abdominal

• Produção de textos de revisão e educação

continuada para Pfizer, sobre temas relacionados a

infecção intra-abdominal

Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Santa Casa de São Paulo

Conflitos de interesse 2

• Treinamento em CIRURGIA

• Capacitado a OPERAR doentes com apendicite aguda e

resolver as complicações decorrentes destes procedimentos

• Há alguns anos...

• OU seja….


Apendicite aguda

• Alta frequência

• Potencial de complicações e óbitos…

• Qquer forma de tratamento: impacto em um númeroGIGANTE de doentes…


Apendicite aguda: estratificação de gravidade


Grau Achado Incidência

I Edema e inflamação, sem necrose 62%

II Necrose e gangrena 13%

III Necrose e perfuração, líquido localizado 18%

IV Necrose e perfuração, abscesso local 4%

V Necrose, perfuração e peritonite difusa 2%

Garst GC, et al. Acute appendicitis: a disease severity score for the acute care surgeon. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:32-6.

AA: opções terapêuticas

Suporte clínico inicialBundles SSC - Antibióticos

Estratificação da gravidade da doençaEstratificação da reserva fisiológica do doente

Estratificação do risco operatório

Tratamento não

operatório

Drenagem percutânea de

abscesso periapendicular

Apendicectomia

Videolaparoscópica Aberta

TNO em apendicite aguda: cuidado!!!

• O., masculino

• 35 anos

• Dor abdominal em FID há 10 dias.

• Atendido inicialmente em outro serviço com dx de

ITU: ciprofloxacina

• Nesta internação: sepse grave

• TTO: operatório: abscesso periapendicular +

peritonite difusa



Após a 3ª reoperação Após aprox. 1 mês



Após aprox. 1 ano


Apendicite aguda: TNO

TNO apresenta defensores na literatura em três condições:

• Apendicites agudas não complicadas

• Apendicites agudas com abscessos periapendiculares

• Apendicites hiperplásicas


TNO na apendicite não complicada


Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg. 1995 Feb;82(2):166-9.

40 pctes com dor FID <72 horas

20 TNOATB EV 48hs.ATB VO 8 dias

20 apendicectomia

1 falha (peritonite)7 reinternações

em 1 ano

100% sucessoFalha dx em 15%



Styrud J et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006 Jun;30(6):1033-7.

252 pctes, sexo masculino

128 TNO124

apendicectomia

• 18 (14%) necessitaramoperação em 24 hs.

• 14% recorrrência em um ano

Complic. 14%



Hansson J et al. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg. 2009 May;96(5):473-81. doi: 10.1002/bjs.6482.

202 pacientes randomizados

202 TNO167

apendicectomia

• 52% completaram o tto (106)• 65 pctes foram para operação

antes mesmo da análise• Recorrência 14% em 1 ano

• 90% sucesso



243 pctes randomizados

123 TNO120

apendicectomia

Interv. por peritonite em 30 dias: 2%

Vons et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomisedcontrolled trial. Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60410-8.

Interv. por perit. em 30 dias: 8%Apendicentomia: 12% em 30 diasRecorrência em um ano: 26%



Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156.

Metanálise de séries prospectivas controladas: n=900

438 TNO430

apendicectomia

• 63% sucesso em um ano• 20% apendicectomia em um

ano

Complicações em25% (????)



Metanálise de séries prospectivas controladas: n=901

438 TNO430

apendicectomia

73,5% (IC 95%: 62 a 81%)Curados em duas semanas

Wilms et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD008359. doi: 10.1002/14651858.CD008359.pub2.

97,4% (IC 95%: 94 a 98%)Curados em duas semanas



Prospectivo, randomizado, não inferioridade: n=530

257 TNO273

apendicectomia

27,3% necessitaram de apendicectomia em um ano

1 falha99,6% sucesso

Salminen et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313:2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154



Salminen et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313:2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154

Nos pacientes com apendicite aguda não complicadaconfirmada por tc de abdome, o tratamento com antibióticosnão alcançou os critérios de não inferioridade em comparaçãocom o tratamento operatórios.

A maioria dos pacientes com TNO não necessiraram de apendicectomia em um período de um ano, e aqueles quenecessitaram não apresentaram complicações significativas

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TNO nos doentes com apendicite aguda?

Recomendação WSES (2011):

“O tratamento operatório é de escolha para apendicite aguda não perfurada. O tratamento não operatório para apendicite aguda não perfurada pode ser uma opção se houver marcada melhora do quadro clínico antes da operação (recomendação 1A).”

Não complicada

TNO nos doentes com apendicite aguda?

Recomendação WSES (2013):

“O tratamento operatório é de escolha para apendicite aguda não perfurada. O tratamento não operatório para apendicite aguda não perfurada pode ser uma opção se houver marcada melhora do quadro clínico antes da operação (recomendação 1A).”

Não complicada

Confirmado !WSES 2013

TNO apendicite não complicada…

• Para pensar…

– no mundo: 2.400.000 apendicect. / ano

– Pressão de seleção de germes resistentes pela utilização de ATB

• 10 dias de ATB

– 10 a 30% de reinternação

– Apendicectomia de intervalo ?

– TC preop, TC posop

– Neoplasias de apêndice não identificadas

– …



Conclusão:

Apendicites agudas não complicadas

– Tratamento operatório é SUPERIOR em resultados.

– TNO deve ser reservado a casos selecionados, quando o

risco operatório for proibitivo.


TNO abscesso periapendicular: tentador...

TNO apendicite com APA

Vantagens Desvantagens

• Não há ferida operatória e

suas complicações.

• Sem possibilidade de

lesões iatrogênicas

intraoperatórias

• Não há necessidade de

raquianestesia ou

anestesia geral.

• Disponibilidade de médicos treinados e

equipamento.

• ATB longa duração: resistência, custo, reações

adversas, etc.

• Não trata diretamente a necrose de coto

• Não retira o fecalito

• Possibilidade de tempo de trat. prolongado

• Exame anatomopatológico

• Complicações da punção percutânea

• Tempo de permanência do cateter e sua

morbidade

• Necessidade de repetição de TC

• Apendicectomia de intervalo (?)

TNO: abscesso periapendicular

• Revisão de 61 artigos

• APA presentes em 3,8% dos casos

• TNO falhou em 7,2%

• Punção percutânea em 19,7%

• Complicações menores que o TO (OR 3,3)

• Malignidade em 1,2%

• Recorrência de apendicite em 7,4%

Andersson RE, Petzold MG. Ann Surg 2007;246:741-8.


Simillis et al. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010 Jun;147(6):818-29. doi: 10.1016/j.surg.2009.11.013. Epub 2010 Feb 10.

• Metanálise, com 17 estudos e 1572 pacientes

• 847 TNO

• Menor taxa de complicações

• Menor taxa infecção de ferida operatória

• Menor freq. de ileus/obstrução intestinal

• Menor freq. de reoperações

• Sem diferença: duração da internação e duração do ATB,


A favor do tto operatório

• Schurman et al., J Pediatr Surg. 2011: qualidade de vida das cças em TNO cai significativamente.

• Carpenter et al., Am Surg 2012: maior chance de neoplasias malignas na apendicectomia de intervalo

A favor do tto com ATB + punção percutânea

• Andersson RE et al. 2007: análise de 61 artigos, demonstrando que o TNO tem altas taxas de sucesso com baixamorbidade.

• Simillis et al., 2010. Metanálise com 17 artigos. Menor número de complicações nos submetidos aotratamento conservador.


Empate técnico... TNO e VL

• St Peter et al., J Pediatr Surg 2010. Trial prospectivo e randomizado – sem diferença entre complicações e mortalidade.

• Keckler et al., J Pediatr Surg. 2008: possíveis riscos da punção percutânea e altos custos – melhor avaliação do TNO através de Trials prospectivos e randomizados.

TNO na apendicite aguda com APA

Abscesso periapendicular Recomendação WSES (2011):

“Doentes com abscessos periapendiculares podem ser tratados por punção percutânea guiada por métodos de imagem, sendo a apendicectomia postergada (recomendação 1A).”

TNO na apendicite aguda com APA

Abscesso periapendicular Recomendação WSES (2013):

“Doentes com abscessos periapendiculares devem ser tratados por punção percutânea guiada por métodos de imagem (Rec. 1B). Apendicectomia de intervalo não é rotineiramente indicada (Rec. 2B) ”

Apendicite hiperplásica

• Quadro clínico: arrastado (> 10 dias)

• Dor e tumor na FID

• Sem febre ou leucocitose

• Geralmente não fez uso de ATB

• TC: processo inflamatório subagudo

– Sem abscesso

• Tratamento: Sintomático, SEM ATB

• Dx diferencial: Neoplasia, Crohn, etc.


TNO apendicite aguda

• Apendicite aguda não complicada

– Não é recomendado

– Pode ser realizado em casos selecionados com falha em

25% dos casos

• Abscesso periapendicular

– É recomendado em consensos internacionais

– Punção percutânea não é obrigatória

– Aplicável no Brasil ?


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