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ESTADO DE MATO GROSSO PREFEITURA MUNICIPAL DE RONDONÓPOLIS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS

TRANSFERÊNCIA DE HANSENÍASE

( ) Mesmo Município ( ) Outro Município

Unidade de Origem:________________________________________Fone:_______________

Unidade de encaminhamento:________________________________Data:_______________

Nome do Paciente:_____________________________________________________________

Idade:_______________ N° prontuário:__________________ Telefone:_________________

Endereço:_____________________________________________________________________

Ponto de Referência:____________________________________________________________

Data de início de tratamento:__________________ Esquema de tratamento:_____________

Forma clínica:___________________ Histopatologia compatível com:__________________

Data do último comparecimento:___________________ N° de doses tomadas:____________

REALIZADO AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE FÍSICA ( )SIM ( )NÃO GRAU_____

Número de contatos registrados:_______

Contatos Examinados:

Nome Parentesco Data do Exame dermatoneurologico

e resultado

BCG

Possui cicatriz

Sim/Não

Data da dose

Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________ Responsável pelo Encaminhamento