Download - Hanseníase - Ficha de Transferencia

Transcript
Page 1: Hanseníase - Ficha de Transferencia

Rua Rio Branco, 2916 – Bairro Jardim Santa Marta – Fone: (0xx66) 3410-0200 - Cep 78.700-310 – Rondonópolis – Mato Grosso. Home Page: www.rondonopolis.mt.gov.br - Email: [email protected]

ESTADO DE MATO GROSSO PREFEITURA MUNICIPAL DE RONDONÓPOLIS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMÁTICAS

TRANSFERÊNCIA DE HANSENÍASE

( ) Mesmo Município ( ) Outro Município

Unidade de Origem:________________________________________Fone:_______________

Unidade de encaminhamento:________________________________Data:_______________

Nome do Paciente:_____________________________________________________________

Idade:_______________ N° prontuário:__________________ Telefone:_________________

Endereço:_____________________________________________________________________

Ponto de Referência:____________________________________________________________

Data de início de tratamento:__________________ Esquema de tratamento:_____________

Forma clínica:___________________ Histopatologia compatível com:__________________

Data do último comparecimento:___________________ N° de doses tomadas:____________

REALIZADO AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE FÍSICA ( )SIM ( )NÃO GRAU_____

Número de contatos registrados:_______

Contatos Examinados:

Nome Parentesco Data do Exame dermatoneurologico

e resultado

BCG

Possui cicatriz

Sim/Não

Data da dose

Observações:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________ Responsável pelo Encaminhamento