HAP em pacientes infectados pelo HIV

Veronica M. AmadoUniversidade de Brasília

Associação

• Primeiro caso descrito em 1987

• Incidência 5:1000 HIV x 2:1.000.000 HAPi

• Corresponde a 7% dos casos de HAP ou 10%

(considerando-se as sobreposições)

Hum Pathol 1987; 18: 1293ARCCM 2006; 173: 1023CHEST 2000; 118:1133

Características

• Ausência de associação com fases da doença

ou com o nível de CD4

• Pacientes mais jovens que na HAPi

• Gênero: HAPi H:M → 1:1,7

HAP-HIV → 1,2:1

ARCCM 2006; 173: 1023CHEST 2000; 118:1133

Associação com CD4

AIDS 2008; Suppl 3

Características

• Fatores de risco associados ao HIV– Uso de drogas – 58%– Relacinoamento homosexual – 22%– Hemofilia – 9%

• Tempo médio da infecção pelo HIV e o diagnóstico de HAP – 33 meses

• Tempo do início dos sintomas até o diagnóstico – 6 meses (HAPi 2,5 anos)

CHEST 2000; 118:1133

Impacto da HAP na mortalidade em pacientes HIV +

AJRCCM 1997; 155: 990

Dças auto-imunes, drogas, infecções

Predisposição genética (BMPR2, ALK-1, 5-HTT)

Disfunção vascular

Disfução celular endotelial, NO, PGI2, ET-1

Disfunção da célula muscular

Inflamação/remodelamento IL-1 e 6, PDGF e quimiocinas

Remodelamento vascular e progreção da doença

Adaptado – AIDS 2008; 22: suppl 3

Fisiopatologia

• Glicoproteína 120 aumenta a secreção de ET1

e citocinas por macrófagos na demência

associada a AIDS

• Macrófagos cerebrais de pacientes com

encefalopatia são positivos para a produção

de endotelina

J Immunol 1993; 150: 4601

Fisiopatologia

• Fractalina – molécula de adesão e quimiotaccia p/

leucócitos

• RANTES – quimiotaccia – linfócitos T e monócitos

• Fator negativo – importante na iniciação e

persistência e progressão da infecção pelo HIV

AIDS 2008; 22: suppl 3

Cel endotelial Cel endotelial Cel. musc.lisa

ET1- PDGF-TNF-VEGF-IL6-IL1

Macrófagos/monócitos Linfócitos

ProliferaçãoNO PgI2

ProliferaçãoVasoconstrição

Humbert M et al Eur Respir J 1998

ET1

Proteína tat

GP120

HIV: papel indireto

Infiltrado inflamatório em vaso de paciente com HAP-HIV

AIDS 2008; 22: suppl 3

Apresentação clínica

• Sintomas– Dispnéia – 85%– Edema de MMII – 30%– Tosse não produtiva – 19%– Fadiga – 13%– Síncope – 12%– Dor torácica -7%

CHEST 2000; 118:1133

Apresentação clínica

• Exame físico: Hiperfonese de B2, 3ª bulha, SS

em tricúspide, turgência jugular e edema de

MMII

• Radiografia de tórax

• ECG

• EcocardiogramaCHEST 2000; 118:1133

Diagnóstico precoce

• Sobrevida em 3 anos CF I e II – 84%CF III e IV – 28%

AJRCCM 2008; 177: 108

• 7.648 Pacientes c/ HIV

Características dos pacientes

AJRCCM 2008; 177: 108

Diagnóstico precoce

AJRCCM 2008; 177: 108

Tratamento - Epoprostenol

AIDS 2008; 22:3AJRCCM 2003; 167:1433

Tratamento Bosentana

AJRCCM 2004; 170:1212

Bosentana – longo prazo

Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

Bosentana – longo prazo

Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

Normalização de 10 casos

Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8

Tratamento - Sildenafil

• Metabolizado pelo citocromo P 450 3A4

• Inibidores de protease – inibidores do

citocromo P 450 3A4

• Contra-indicação da associação dessas duas

medicações

AIDS 2008; 22:3

Tratamento específico

• Comparação entre 3 grupos de pacientes

– Sem tratamento específico

– Tratamento com inibidores da transcriptase reversa

– Tratamento com 3 drogas, pelo menos um inibidor de

protease.

– Período 1988 - 2001

CID 2004; 38: 1178

Tratamento específico

CID 2004; 38: 1178

∆ p

ress

ão s

istó

lica

do

VD

e a

PA

D

Fatores prognósticos

AJRCCM 2003; 167: 1433

Terapêutica geral HAART

Teste de vasorreatividade

-+Bloq. canais Ca++

Resposta mantida

Manter Tto

NYHA II

Bosentan?

NYHA III

BosentanEpoprostenolAnálogosPGiSildenafil?

NYHA IV

EpoprostenolAnálogosPGiBosentan

SeptostomiaTX de pulmão

s/ melhora ou piora

Adaptado - AIDS 2008; 22: suppl 3

+-