–– Controvérsias em Hipertensão Arterial Controvérsias em Hipertensão Arterial ––

AmbulatórioAmbulatório de de DoençaDoença Cardiovascular Cardiovascular HipertensivaHipertensiva GraveGrave

UDAC / HUPES / UFBAUDAC / HUPES / UFBA

Cristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano MacedoCristiano Macedo

–– Controvérsias em Hipertensão Arterial Controvérsias em Hipertensão Arterial ––

Metas Pressóricas Metas Pressóricas –– Já é hora de redefinirmos?Já é hora de redefinirmos?

O objetivo primordial do tratamento da

hipertensão arterial é a redução da

morbidade e da mortalidade cardiovascular

do paciente hipertenso

VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Rural and Urban Communities in HighRural and Urban Communities in High--, Middle, Middle--, and Low, and Low--Income Income

Countries Countries Clara K. Chow, PhD; Clara K. Chow, PhD; SalimSalim Yusuf, DPhil; et al, for the PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study Yusuf, DPhil; et al, for the PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study

investigators investigators

JAMA. 2013;310(9):959JAMA. 2013;310(9):959--968. 968.

PA e PA e MortalidadeMortalidade CVCV

Systolic Blood PressureSystolic Blood Pressure

50-59 years

60-69 years

70-79 years

80-89 years

Age at risk:

IHD IHD

256

128

64

32

Diastolic Blood PressureDiastolic Blood Pressure

256

128

64

32

Age at risk:

60-69 years

70-79 years

80-89 years

Ischemic Heart Disease Rates by SBP, DBP, and AgeIschemic Heart Disease Rates by SBP, DBP, and Age

CI, confidence interval; IHD, ischemic heart disease

Lewington S et al. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913.

40-49 years

50-59 yearsIHD

mortality

(floating

absolute

risk and

95% CI)

IHD

mortality

(floating

absolute

risk and

95% CI)

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180

Usual SBP (mm Hg)Usual SBP (mm Hg)

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110

Usual DBP (mm Hg)Usual DBP (mm Hg)

40-49 years

50-59 years

RiscoRisco de de MorteMorte Cardiovascular Dobra a Cardiovascular Dobra a CCadaadaincrementeincremente de 20de 20/10 mm /10 mm Hg*Hg*

CardiovascularMortality

Risk

CardiovascularMortality

Risk3

4

5

6

7

8

4x4x

8x

SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure.*Individuals aged 40-69 years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure.*Individuals aged 40-69 years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

SBP/DBP (mm Hg)

0

1

2

3

115/75 135/85 155/95 175/105

2x

Menos Rigoroso

(154/87mmHg)(154/87mmHg)

X

Mais Rigoroso (144/82mmHg)

ControleControle da PA e da PA e reduçãoredução de de EventosEventos CV CV HOT StudyHOT Study

P<0.005

MI,

str

oke,

CV

M

I, s

troke,

CV

m

ort

alit

y/1

000 p

tm

ort

alit

y/1

000 p

t--yy

Diabetes SubgroupDiabetes SubgroupDiabetes SubgroupDiabetes Subgroup

≤≤≤≤90 mm Hg (n=501)

Goal of therapy: Goal of therapy: target diastolic BPtarget diastolic BP24.4

30

25

20

≤≤9090 85.2 mm Hg85.2 mm Hg

≤≤8585 83.2 mm Hg83.2 mm Hg

≤≤8080 81.1 mm Hg81.1 mm Hg

Hansson et al. Lancet. 1998;351:1755.

MI,

str

oke,

CV

M

I, s

troke,

CV

m

ort

alit

y/1

000 p

tm

ort

alit

y/1

000 p

t ≤≤≤≤90 mm Hg (n=501)

≤≤85 mm Hg (n=501)85 mm Hg (n=501)

≤≤≤≤80 mm Hg (n=499)

AchievedAchieved

18.8

11.9

20

15

10

5

0

HOT Study: HOT Study: RiscoRisco de de EventosEventos CV CV maioresmaiores

-5

0105 100 95 90 85 80

% R

isk r

eduction

% R

isk r

eduction

% R

isk r

eduction

% R

isk r

eduction

OptimalOptimal

DBPDBP

Achieved DBP (mm Hg)Achieved DBP (mm Hg)

-30

-25

-20

-15

-10

% R

isk r

eduction

% R

isk r

eduction

% R

isk r

eduction

% R

isk r

eduction DBPDBP

reductionreduction

Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

Od

ds R

atio

Od

ds R

atio

Od

ds R

atio

Od

ds R

atio

P P = 0.003= 0.003MIDAS/NICS/VHASMIDAS/NICS/VHAS

UKPDS C vs AUKPDS C vs A

NORDILNORDIL INSIGHTINSIGHT

HOT L vs HHOT L vs HHOT M vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP ACEIs

STOP CCBsSTOP CCBs

MRC1MRC1MRC2MRC2

1.50

1.25

1.00

RelaçãoRelação entre entre ReduçãoRedução da PAS e da PAS e MortalidadeMortalidade CVCV

Staessen JA, et al. Lancet. 2001;358:1305-15.

Difference in SBP (mm Hg)Difference in SBP (mm Hg)Difference in SBP (mm Hg)Difference in SBP (mm Hg)

Od

ds R

atio

Od

ds R

atio

Od

ds R

atio

Od

ds R

atio

0 5 10 15 20 25- 5

HOPEHOPE

STOP CCBsSTOP CCBs

CAPPPCAPPPUKPDS L vs HUKPDS L vs H

SystSyst--ChinaChina

STONESTONE

SystSyst--EurEur

MRC2MRC2

SHEPSHEP HEPHEPEWPHEEWPHE

RCT70RCT70--8080

STOPSTOP--11

PART 2/SCATPART 2/SCATATMHATMH

0.75

0.50

0.25

Terapêutica / Terapêutica / Metas Metas -- 20032003

►► IV Diretrizes Brasileiras:IV Diretrizes Brasileiras:

●● PA PA ≤≤≤≤≤≤≤≤ 140/90 mmHg140/90 mmHg

●● PA < 130/85 mmHg PA < 130/85 mmHg

(alto risco CV; DM; ICC; alt. Função (alto risco CV; DM; ICC; alt. Função renal; prevenção de AVC)renal; prevenção de AVC)renal; prevenção de AVC)renal; prevenção de AVC)

►► JNC 7:JNC 7:

●● < 140/90 mmHg< 140/90 mmHg

●● < 130/80 mmHg (DM ou doença renal)< 130/80 mmHg (DM ou doença renal)

2014 2014 EvidenceEvidence--BasedBased GuidelineGuideline for for thethe ManagementManagementofof High High BloodBlood PressurePressure in in AdultsAdults

ReportReport FromFrom thethe PanelPanel MembersMembers AppointedAppointed toto thethe EighthEighth Joint Joint NationalNational CommitteeCommittee (JNC 8(JNC 8))Paul A. James, MD; Suzanne Paul A. James, MD; Suzanne OparilOparil, MD et al, MD et al

JAMAJAMA. 2014 . 2014 FebFeb 5;311(5):5075;311(5):507--20.20.

EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence ininhypertensionhypertension: 2. : 2. EffectsEffects atat differentdifferent baselinebaseline andand achievedachieved bloodblood

pressurepressure levelslevels--overview overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..

JJ HypertensHypertens. 2014 Dec;32(12):2296. 2014 Dec;32(12):2296--304.304.

Figure 6. Effects of blood pressure (BP) lowering in trials with mean on-treatment

systolic BP (SBP) below and above different cut offs.

A A RandomizedRandomized TrialTrial ofof IntensiveIntensive versusversusStandard Standard BloodBlood--PressurePressure ControlControl

The SPRINT The SPRINT ResearchResearch GroupGroup**N Engl J Med 2015;373:2103N Engl J Med 2015;373:2103--1616..

IntensiveIntensive vsvs Standard Standard BloodBlood PressurePressure ControlControl andandCardiovascular Cardiovascular DiseaseDisease OutcomesOutcomes in in AdultsAdults AgedAged ≥75 ≥75 YearsYears

Jeff D. Williamson, MD, MHS; Mark A. Jeff D. Williamson, MD, MHS; Mark A. SupianoSupiano, , MD MD et et aal. l. for The for The SPRINT SPRINT ResearchResearch GroupGroup**JAMA. doi:10.1001/jama.JAMA. doi:10.1001/jama.2016.7050 2016.7050 Published online May Published online May 19, 2016.19, 2016.

EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence ininhypertensionhypertension: 7. : 7. EffectsEffects ofof more vs. more vs. lessless intensiveintensive bloodblood

pressurepressure loweringlowering andand differentdifferent achievedachieved bloodblood pressurepressure levelslevels --updatedupdated overview overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..

ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..J Hypertens. 2016 Apr;34(4):613J Hypertens. 2016 Apr;34(4):613--22.22.

FIGURE 5 Effects of BP lowering in trials of active treatment vs. placebo and more vs. less intense treatment

(considered together), stratified in three strata with mean SBPachieved by active or more intense treatment vs. mean

SBP achieved in the placebo or less intense treatment

EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence in in hypertensionhypertension: 10 : 10 -- ShouldShould bloodblood pressurepressure management management differdiffer in in hypertensivehypertensive patientspatients withwith andandwithoutwithout diabetes diabetes mellitus? Overview mellitus? Overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..

ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..J J HypertensHypertens. 2017 May;35(5):922. 2017 May;35(5):922--944.944.

FIGURE 3 Relative risk and absolute risk reduction of various cardiovascular morbidity and mortalityoutcomes, according to SBP values achieved in the groups with active (or more active)

BP-lowering treatment.

EffectsEffects ofof bloodblood pressurepressure loweringlowering onon outcomeoutcome incidenceincidence in in hypertensionhypertension: 10 : 10 -- ShouldShould bloodblood pressurepressure management management differdiffer in in hypertensivehypertensive patientspatients withwith andandwithoutwithout diabetes diabetes mellitus? Overview mellitus? Overview andand metameta--analysesanalyses ofof randomizedrandomized trialstrials..

ThomopoulosThomopoulos C , Parati C , Parati GG, , ZanchettiZanchetti AA..J J HypertensHypertens. 2017 May;35(5):922. 2017 May;35(5):922--944.944.

FIGURE 3 Relative risk and absolute risk reduction of various cardiovascular morbidity and mortalityoutcomes, according to SBP values achieved in the groups with active (or more active)

BP-lowering treatment.

7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão ArterialArqArq BrasBras CardiolCardiol, , Volume 107, Nº 3, Suplemento 3, Setembro 2016Volume 107, Nº 3, Suplemento 3, Setembro 2016

ConclusõesConclusões

EmEm relaçãorelação àsàs metasmetas terapêuticasterapêuticas da HAS, da HAS, conformeconformeevidênciasevidências maismais recentesrecentes::

►► IndivíduosIndivíduos de alto de alto riscorisco CV, CV, nãonão diabéticosdiabéticos podempodemse se beneficiarbeneficiar de um de um controlecontrole maismais intensivointensivo da PA da PA

(120/80mmHg);(120/80mmHg);

EmEm relaçãorelação àsàs metasmetas terapêuticasterapêuticas da HAS, da HAS, conformeconformeevidênciasevidências maismais recentesrecentes::

►► IndivíduosIndivíduos de alto de alto riscorisco CV, CV, nãonão diabéticosdiabéticos podempodemse se beneficiarbeneficiar de um de um controlecontrole maismais intensivointensivo da PA da PA

(120/80mmHg);(120/80mmHg);(120/80mmHg);(120/80mmHg);

►► IdososIdosos (>75 (>75 anosanos), ), contrapondocontrapondo diretrizesdiretrizesanterioresanteriores, , apresentaramapresentaram reduçãoredução de de mortalidademortalidadecom com metasmetas maismais rigorosasrigorosas, , contudocontudo com com maiormaiorprobabilidadeprobabilidade de de eventoseventos adversosadversos; ; estaesta condutaconduta, , portantoportanto, , devedeve serser individualizadaindividualizada;;

►► EmEm diabéticosdiabéticos aparentementeaparentemente nãonão háhá benefíciobenefício ememreduzirreduzir a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.

(120/80mmHg);(120/80mmHg);

►► IdososIdosos (>75 (>75 anosanos), ), contrapondocontrapondo diretrizesdiretrizesanterioresanteriores, , apresentaramapresentaram reduçãoredução de de mortalidademortalidadecom com metasmetas maismais rigorosasrigorosas, , contudocontudo com com maiormaiorprobabilidadeprobabilidade de de eventoseventos adversosadversos; ; estaesta condutaconduta, , portantoportanto, , devedeve serser individualizadaindividualizada;;

►► EmEm diabéticosdiabéticos aparentementeaparentemente nãonão háhá benefíciobenefício ememreduzirreduzir a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.a PAS < 130 e PAD < 80mmHg.