Dor Torácica

A Sistematização do Raciocínio ClínicoIdentifique os problemas do paciente:

Sintomas;

Sinal físico;

Anormalidade laboratorial;

Distúrbio fisiológico;

Diagnóstico etiológico;

Localize anatomicamente os achados.Analise os achados de forma processual.Formule hipóteses diagnósticas.Teste suas hipóteses.Defina o diagnóstico operativo.Estabeleça uma plano para o paciente.

Principais Causas de Dor Torácica

Angina do peito;

Infarto agudo do miocárdio;

Tromboembolismo pulmonar;

Dissecção aguda de aorta;

Pericardite;

DRGE;

Espasmo esofágico

Herpes zoster;

Colecistopatias;

Pneumonias e afecções pleurais;

Pneumotórax;

Compressões nervosas por estruturas mediastinais;

Distúrbios de ansiedade;

Afecções músculo-esqueléticas.

Dor Torácica

Parietal: Dor muscular;

Dor costal;

Dor nervosa (nervo intercostal, raízes nervosas e síndrome da entrada torácica).

Dor Pleural

Dor Mediastinal

Localizando Anatomicamente o Problema

Dor Torácica

Cronologia (época da instalação da dor e a sua sequência evolutiva);

Localização (precordial, retroesternal, HTx D, outras);

Irradiação (MSE, mandíbula, dorso, pescoço, outras)

Qualidade (aperto, pontada, queimor, dilacerante, em peso, sufocante, outros);

Duração;

Circunstâncias (sono, primeiras horas da manhã, etc)

Condições associadas (sintomas associados, aumento da PA, etc);

Fatores que precipitam ou agravam e fatores de melhora.

Complementação da Coleta de Dados

Antecedentes fisiológicos e patológicos pregressos.

História familiar

Hábitos de vida

Exame físico

Selecione os exames complementares a partir das suas suspeitas diagnósticas mais prováveis

Dor Pleural

Origina-se na pleura parietal, em geral o paciente aponta o local da dor, pode ser ventilatório-dependente, porém costuma guardar mais relação com os movimentos do tronco e o paciente descobre uma postura antiálgica.

Principais Características Diferencias da Dor Torácica

Dor Torácica

Extensão Qualidade Observações

Parietal Muscular

Bem localizada

Profunda Sensibilidade localRelação com a postura

Parietal Nervosa

Bem localizada

Superficial urente Dolente profunda

Hiperestesia intensaIrradiação frequente

Parietal Costal

Bem localizada

Superficial Ventilatório-dependenteSensibilidade local

Pleural Bem localizada

Superficialpicante

Ventilatório-dependenteHiperestesia ausente/peq

Visceral Difusa interiorizada

ProfundaMal definida Retroesternal – irradiação

(Semiologia Médica – As Bases do Diagnóstico Clínico, 5ª Ed. 2004. Liv. e Editora

REVINTER Ltda.)

Principais Causas de Dor Torácica

Angina do peito;

Infarto agudo do miocárdio;

Tromboembolismo pulmonar;

Dissecção aguda de aorta;

Pericardite;

DRGE;

Espasmo esofágico

Herpes zoster;

Colecistopatias;

Pneumonias e afecções pleurais;

Pneumotórax;

Compressões nervosas por estruturas mediastinais;

Distúrbios de ansiedade;

Afecções músculo-esqueléticas.

Procure confirmar ou afastar o diagnóstico de causas agudas

potencialmente graves, onde o retardo no diagnóstico pode comprometer o

prognóstico do paciente.

Dissecção aguda de aorta.

Infarto agudo do miocárdio.

Embolia pulmonar.

Pneumotórax.

Trombose Coronariana

2 a 5% dos pacientes que recebem

alta da emergência têm diagnostico

de IAM confirmado posteriormente

Dor Torácica – Um Desafio

Clínico

50 a 70% dos pacientes atendidos

com dor torácica são internados em

UCOs

Destes apenas metade têm o

diagnóstico de DAC confirmado e

30% têm IAM

Dor Torácica – Um Desafio Clínico

Acute Chest Pain in the Emergency Room- Identification and Examination of Low-Risk Patients -

Weisberg, RN

Arch Intern Med

1985;145:65-69

Classificação da Dor Torácica na Emergência

(Bassan R. Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 2), 196-202, 2002)

Alterações Eletrocardiográficas na Isquemia Miocárdica

ECG na Avaliação da Dor Torácica

A sensibilidade do ECG para detectar isquemia é de apenas 50%.

20% dos pacientes admitidos da unidade de emergência eventualmente diagnosticado como IAM não apresentam alterações do segmento ST ou inversão de onda T- (LEE et al. Arch Intern Med,

1987;147).

Marcadores Bioquímicos de Miocárdica Aguda

Miioglobina cTnI cTnT Ck-MB Isoformas

MB

Peso

Molecular

17 23 33 86 86

Primeira

detecção (h)

1 a 2 2 a 4 2 a 4 3 a 4 2 a 4

100% de

sensibilidade

(h)

4 a 8 8 a 12 8 a 12 8 a 12 6 a 10

Máximo (h) 4 a 8 10 a 24 10 a 24 10 a 24 6 a 12

Duração (d) 0,5 a 1 5 a 10 5 a 14 2 a 4 0,5 a 1

Troponina de alta sensibilidades

Tromboembolismo Pulmonar

Pneumotórax Hipertensivo

Dissecção Aguda da Aorta

Apresentação Clínica65% são homens, ± 63 anos

+ de 70% são hipertensos.

72,7% dor de localização no tórax.

30% dos indivíduos referem dor abdominal.

90% das vezes a dor é muito intensa e, freqüentemente, caracterizada como dilacerante ou cortante.

A presença de sintomas neurológicos (agitação, hemiplegias, síncope, etc.) pode indicar o acometimento de vasos do arco aórtico que costuma ocorrer em cerca de 7% dos casos.

Apresentação ClínicaPode ocorrer isquemia em membros inferiores porisquemia no território íleo-femural.

Infarto agudo do miocárdio é incomum (1 a 3% doscasos) e traduz o envolvimento coronariano peladissecção, mais comumente a coronária direita.

Ainda que na maioria das vezes o paciente com DAAapresente-se com hipertensão arterial, na presença dealgumas complicações o quadro clínico pode ser dechoque circulatório. Assim, tamponamento cardíaco eruptura da aorta para hemitórax ou abdômen sãocomplicações que, se não tratadas em tempo hábil,podem leva ao óbito em curto espaço de tempo.

Insuficiência aórtica pode está presente em mais dametade dos casos de dissecções proximais.

Exame Físico

O exame físico do paciente com suspeita de DAA deve

buscar aferir a PA em ambos os membros superiores,

palpar pulsos periféricos e carotídeos a fim de

detectar sinais de acometimento de artérias

emergentes da aorta. Também, deve-se buscar a

presença de sinais de insuficiência aórtica

(particularmente sopros diastólicos no foco aórtico e

sinais de insuficiência cardíaca), pois estes achados

podem indicar a presença de dissecção proximal com

necessidade de rápido encaminhamento diagnóstico e

terapêutico.

Comparação entre os métodos diagnósticos na dissecção aguda da aorta

ECO TE Angio TC Ressonância Agiografia

Sensibilidade ++ ++ +++ ++

Especificidade +++ ++ +++ ++

Classificação da dissecção +++ ++ ++ ++

Regurgitação Aórtica +++ - ++ ++

Derrame Pericárdico +++ ++ ++ -

Localização da ruptura da

íntima

+++ - ++ +

Envolvimentos de artérias

emergentes da aorta

+ ++ ++ +++

Hematoma Mediastinal ++ +++ +++ -

Envolvimento coronariano ++ - + +++

Conforto para o paciente + ++ + +

Diagnóstico da Dor Torácica

Task force on

the

management

of chest pain

European

Heart Journal

(2002) 23,

1153–1176