diciembre de 2013

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Sala Canabal – Clínica Médica 1

Prof. Adj. P. Catalá.

Asist. Dra. M. Mieres.

Residentes Dr. F. Rivero – J. Ferreira

HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTANEO

CASO CLINICO

SF, 69 a, procedente de Colonia, jubilada

AP: HTA tratamiento con atenolol. Histerectomia + anexectomia bilateral por sepsis puerperal, con ligadura de VCI

FI: 30/9/13

MC: dolor lumbar – perdida de conocimiento

CASO CLINICO

• EA: 2 semanas de dolor FL izquierda, gravativo, intensidad 8/10, irradia a MII, sin fenómenos acompañantes, no cede con AINEs

• Niega traumatismos

• Múltiples consultas en SU -----> alta con D+ ITU y ATB empírica, con persistencia del dolor

• Reconsulta por episodio de pérdida de conocimiento, sin:Movimientos anormales

Focalidad neurológica

Sintomatología CV

CASO CLINICO – EXAMEN FISICO

• Vigil, desasosiego, polipnea de 35 rpm, FC 130 cpm, PA 60/40 mmHg

• PyM: Palidez cutánea, cianosis central, frialdad periférica y relleno capilar lento. Oliguria

• CV RR de 130 cpm, RBG, SL. PP: MAV presente bilateral sin estertores

• ABD: distendido, doloroso a la palpación de flanco izquierdo, no se palpan tumoraciones

• FFLL: dolor a la palpación de FLI

PLANTEOS CLINICOS – CONDUCTA INICIAL

• Shock hipovolémico en Anemia Aguda

• IOT + ARM, iniciándose terapia de sostén

• Ingreso a CTI

Exámenes complementarios

TAC ABD-Pelvis:

Extensa tumoración retroperitoneal

Desplaza el riñon en sentido anterior, áreas de menor densidad, colecciones liquidas.

Desde el polo inferior esplénico hasta la pelvis menor toma contacto con planos musculares aumentados de espesor

No se observan fugas con contraste iv ni lesiones aneurismáticas de aorta u otros vasos

En suma: hallazgos compatibles con Hematoma Retroperitoneal

Exámenes complementarios

TAC ABD-Pelvis:

Exámenes complementarios

TAC ABD-Pelvis:

Analítica Sanguínea

• Hemograma: Hb 7,5 NN Plt 240000 GB 6200

• Crasis: Normal

• Función renal: Azo 1 Crea 1,8

• Ionograma: Normal

EVOLUCION

• Hemodinámicamente estable

• Valorada por cirujano general toma conducta expectante

• Buena evolución posterior permaneciendo internada en CTI por 10 días

• Ingresa a HM para valoración etiológica

PLANTEOS CLINICOS

• SF, 69 a, HT + AB con ligadura de VCI

• Shock hipovolémico en anemia aguda

• Hematoma retroperitoneal espontáneo

Etiología Paciente no anticoagulada

Indemnidad TC de Aorta

Ausencia de tumoraciones renales o suprarrenales

Planteandose posibilidad de alteración a nivel de ramas aorticas viscerales

ANGIO TC

Voluminoso hematoma adosado al psoas izquierdo, de 12 x 8 x 8 cm. Trombosis de la VCI por debajo

de su ingreso al hígado, con dilatación distal de las venas, principalmente a derecha

ARTERIOGRAFIA SELECTIVA

• Aorta abdominal sin alteraciones de calibre

• Tronco celiaco, renales y mesentérica superior s/p.

• Fistula A-V en arteria hipogástrica izquierda

• C. Vascular plantea embolizacion por cateterización

MARCO TEÓRICO

MARCO TEÓRICO

DEFINICION

Extravasación de sangre al espacio retroperitoneal sin que exista traumatismo externo, manipulación endourológica o endovascular previa

CLINICA

• Dolor lumbar o abdominal

• Shock hipovolémico

• Masa palpable

• Hematuria

• Fiebre

Tríada de Lenk

CLINICA

LUMBALGIA MC frecuente en urgencias

Lumbalgia mecánica (90% etiología osteoarticular)

Banderas rojas - -> Lumbalgia no mecánicaEdad < 20 o > 55 aTraumatismoAP de cáncer Sd. De Repercusión Gral.Consumo: corticoides, drogas i.v.FiebreDéficit neurológicoDolor de tipo inflamatorioMúltiples consultas

Causas inhabituales patología retroperitoneal

» Hematoma retroperitoneal espontáneo (HRE)

ETIOLOGIA HRE

Causas localesRotura de aneurisma de Ao abdominal 1ª en frecuenciaOrigen Renal

TumoresEnfermedades vasculares Otras: infecciosas, quísticas

Origen SuprarrenalTumoresCuadros de estrés: sepsis, cirugíasTto prolongado con CC

Organos RetroperitonealesVasos retroperitonealesTumoresPancreas

Causas SistémicasAlteraciones de la coagulaciónVasculitis Otras

ORIGEN RENAL DE HRE

Sd. de Wunderlich

1º ----> Tumores

Benignos: angiomiolipoma

Malignos: adenocarcinoma

2º -----> Vasculares

Aneurisma de arteria renal

3º -----> Infecciones

PNA

Abscesos

ORIGEN SUPRARRENAL DE HRE

Poco frecuente

Bilateral

Asociado a estrés

Sepsis

Cirugía

Grandes quemados

Tratamiento prolongado con corticoides

Unilateral

Tumores: feocromocitoma, metástasis

ORIGEN RETROPERITONEAL DE HRE

• Páncreas: tumores, pancreatitis

• Tumores retroperitoneales : liposarcoma el más frecuente

• Vasos retroperitoneales

Aneurisma y microaneurisma de arterias viscerales

Rotura espontánea de la vena ilíaca

MAV

ORIGEN SISTEMICO DE HRE

• Terapia anticoagulante

• Poliarteritis Nodosa

• Alteraciones secundarias de la coagulación

Policitemia vera

Mieloma múltiple

Trombocitopenia

• Hemodiálisis

septiembre de 2016

Nota al Pie:24

IMAGENOLOGIA

AngioTomografia computada

Prueba más rentable

Capaz de determinar origen y causa

Extensión del hematoma

Con contraste valora estructuras vasculares

Resonancia nuclear magnética

Cuando TC no es concluyente

IMAGENOLOGIA

Ecografía abdominal

Rápida

Sencilla

No invasiva

Alta sensibilidad

Menor eficacia

Origen del sangrado

Causa

VALORACION VASCULAR

Arteriografía selectiva TC no concluyente

Aneurismas

MAV

Enfermedad vascular asociada (PAN)

Permite tratamiento (embolización)

no detectados por TC

Arteriografía selectiva TC no concluyente

septiembre de 2016

Nota al Pie:28

TRATAMIENTO

En función de

Situación hemodinámica

Etiología

Shock reposición (cristaloides, hemoderivados)

Mantenido ----> exploración quirúrgica urgente» Disección

» Evacuación

» Búsqueda de punto sangrante

Corrección de coagulopatía

TRATAMIENTO

• Estabilidad conducta expectante

• Lesión responsable identificada persistente•Embolización

•Cirugía abierta

– Sangrado renal nefrectomía

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Sospecha de hematoma retroperitoneal espontáneo

Aneurisma de aorta

abdominal

ANGIO TC

Estudio de la

coagulación

Tumor suprarrenal

Sin causa

Tumor renal

Angiografía

BIBLIOGRAFIA

• Benavides F, et al. Sindrome de Wunderlich: una causa de abdomen agudo.

• Alonso Pérez M, et al. Spontaneous retroperitoneal hematoma causing abdominal pain and hemorrhagic shock. Angiología, 1998; 2:95-98.

• Álvarez C, et al. Hematoma retroperitoneal espontáneo. Caso clínico. Rev Méd Chile 2007; 135: 1044-1047.

• Arroyo-Sánchez A, Aguirre-Mejía R. Hematoma retroperitoneal espontáneo asociado al uso de enoxaparina y aspirina. Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (3)

• Viteri Cevallos D, Cornejo Proaño F. Hemorragia retroperitoneal espontánea: A propósito de un caso. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica, 4; 2. Art 8, 2010.

• Gimeno Argente V, et al. Hemorragia retroperitoneal espontánea: nuestra experiencia en los últimos 10 años. Actas Urol Esp. 2007;31(5):521-527

• Uriburu L, et al. Angiomiolipoma renal masivo como causa de sangrado retroperitoneal espontáneo. Revista Argentina de Rradiología, 2008; 72:3:293-296.