HEMODIÁLISE

PEDIÁTRICA

Telma Francisco Unidade de Nefrologia Pediátrica, CHLC

Curso de Pediatria

Módulo de Nefrologia

Nefrologia Diferenciada

17/Nov/2017

INTRODUÇÃO

3ª opção para o tratamento da doença renal crónica terminal

na criança.

“Ponte” para o transplante renal. Tratamento altamente especializado.

Deve ser realizado em unidade de nefrologia pediátrica,

sempre sob supervisão de nefrologista pediátrico.

RRT : renal replacement therapy

Pmarp: per million age-related population

FISIOPATOLOGIA

Troca de água/iões/moléculas entre duas soluções separadas por membrana

semipermeável.

Sangue Banho de diálise

Membrana

FISIOPATOLOGIA

DIFUSÃO CONVECÇÃO/ULTRAFILTRAÇÃO

Movimento de solutos de acordo com um

gradiente de concentração.

Movimento de água e solutos dissolvidos

devido a um gradiente de pressão.

Depende das características da membrana:

- Permeabilidade

- Área de superfície

Depende de:

- Gradientes de pressão hidráulica e

coloidosmótica

- Permeabilidade hidráulica ou coeficiente

de ultrafiltração

FISIOPATOLOGIA

Sangue Banho de diálise

Água e solutos de pequeno e

médio PM (<50000 Dalton)

Albumina (70000 Dalton)

Moléculas maiores

INDICAÇÕES

INDICAÇÕES

Malformações major da parede abdominal

Cirurgias abdominais frequentes ou recentes

Doença pulmonar grave

Ø capacidade de difusão ou UF do peritoneu

CONTRAINDICAÇÕES

Dificuldade de obtenção de um acesso vascular.

Intolerância a variações bruscas no volume intravascular.

Pequenos lactentes

Contraindicações Absolutas Contraindicações Relativas

Doentes muito pequenos Hipertensão mal controlada

Ø acesso vascular Cardiomiopatia hipertensiva

CI para anticoagulação Grande distância a centros de HD pediátrica

Instabilidade CV

DP vs HD

Indicações DP HD

Incapacidade da família/incumprimento - +++

Malnutrição - ++++

Cirurgia abdominal - ++++

Malformações major da parede abdominal (extrofia da bexiga) - ++++

Hérnia diafragmática - +++

Anúria/sobrecarga de volume - ++

Expectativa de transplante a curto prazo - ++

Necessidade de alta depuração (hiperoxalúria tipo I) - ++++

Idade <5 anos ++++ -

Elevada FRR ++++ -

Escolaridade ++++ -

Reabilitação familiar ++++ -

Instabilidade hemodinâmica ++++ -

Vantagens e inconvenientes da DP e da HD

COMPONENTES DA HD

COMPONENTES DA HD

COMPONENTES DA HD

Acesso vascular

Dialisador – filtro

Linhas

Banho de diálise

Monitor de HD

Unidade de HD

ACESSOS VASCULARES

O sucesso da HD depende de um bom acesso.

Longevidade da técnica depende do acesso

O tipo de acesso usado depende de vários fatores:

Experiência cirúrgica

Idade e tamanho do doente, tempo previsto até ao início de diálise

Tempo de espera presumido até à transplantação

Vontade do doente (especialmente se adolescente).

Veia jugular interna dta (preferencialmente).

Colocação rápida e passível de ser imediatamente utilizado.

Duplo lúmen; se com cuff – utilização a longo prazo.

Perspectiva de transplantação a curto ou médio prazo.

Heparinização dos lúmens.

Complicações: Trombose, infeção.

Cateter venoso central (CVC)

Peso do Doente Tamanho

do Catéter

Recém-nascido 5 Fr

3 – 6 kg 7 Fr

6 – 15 kg 8 Fr

15 – 30 kg 9 Fr

>30 kg ≥10 Fr

ACESSOS VASCULARES

Acesso de eleição em Pediatria, pelo menor risco de infeção e maior preservação de território vascular.

Braço não dominante.

Rádio-cefálica, rádio-basílica,...

Criança: FAV proximais (distais mais difíceis de construir

pelo pequeno tamanho dos vasos).

Só deve ser usada 6 semanas após a sua construção.

HD de longo duração.

Complicações: trombose, infeção, aneurisma, pseudo-aneurisma, insuficiência cardíaca.

Fístula artério-venosa (FAV)

ACESSOS VASCULARES

Fístula artério-venosa (FAV)

CUIDADOS COM A FAV

Antes da sua construção:

Não fazer venopunções nem determinações da TA no braço onde irá ser construída.

Imediatamente após a sua construção:

Elevação do braço; gelo se edema significativo

Manter o braço quente

Vigiar frémito

Posteriormente:

Não usar braço da fístula para medir TA nem para venopunção.

Não usar roupa apertada, pulseiras ou relógios nesse braço.

Não apoiar o peso do corpo sobre o braço da fístula.

Evitar a desidratação e a hipotensão.

Diariamente confirmar frémito

DIALISADOR

Dialisador filtro.

Biocompatibilicade : ausência de reações adversas clinicamente

importantes ao contactar com o sangue.

Rendimento: eficácia com que purifica o sangue.

Membrana – espessura, área de superfície, composição. Alto ou baixo fluxo: maior ou menor permeabilidade hidráulica por cada unidade de

pressão aplicada

Dialisadores capilares fibras ocas de membranas semicapilares. Sangue: interior dos capilares; banho de diálise – em volta das fibras

A área da superfície do dialisador deve ser 0.75 da superfície corporal

do doente.

0.75 x SC (m2) do doente

LINHAS

Biocompatíveis

Adequadas ao tamanho da criança com um volume de priming

adequado ao peso da criança.

Priming = volume extracorporal

Deve ser considerado um volume mínimo de 8 ml e máximo de 12 mL por

kg de peso.

Peso da criança Volume de Priming

Mini Neonatal (< 6 kg) 29 ml

Neonatal (6 – 12 kg) 40 ml

Pediátrica (12-20 kg) 66 – 80 ml

Adulto (>20 kg) 100 – 150 ml

SOLUÇÕES DE DIÁLISE

As soluções diálise contêm água, sódio, potássio, cloreto, magnésio, cálcio e glicose e são fornecidas em bolsas.

Para prevenir a precipitação do cálcio e do magnésio, a solução tampão (bicarbonato) é fornecida em separado.

É o monitor de diálise que procede à mistura ácido-base em proporção correta, sendo depois esta aquecida a 37ºC.

Na composição do banho de diálise deve ter-se em conta:

Sódio: ± 10 mEq/l da natrémia do doente. Pode fazer-se perfil de sódio.

Potássio: standard 2-2.5 mmol/l (mas possível 1-3.5 mmol/L).

Bicarbonato: geralmente 34 mEq/l. Pode fazer-se perfil de bicarbonato.

Cálcio: standard 1.25 mmol/l (mas existem soluções com1.5 e 1.75 mmol/l).

(Preferencialmente usam-se soluções com menor teor de cálcio, de modo a evitar a hipercalcémia e as

calcificações exógenas.)

MONITOR DE HD

Sistema integrado que mistura o banho de diálise com água tratada.

O monitor controla a composição, temperatura e fluxo de sangue e de banho de diálise no dialisador, bem como a ultrafiltração programada.

“Perfis” de sódio ou de bicarbonato marcada redução de complicações durante as sessões: hipotensão, cãimbras, desequilíbrios HE, etc.

Monitores mais modernos: Monitorização da variação do hematócrito (avaliação da volémia) Cinética da ureia Hemofiltração e a hemodiafiltração.

Controlos de segurança: fugas de ar e de sangue; pressões; Tª; UF; condutância.

Monitores utilizados em pediatria são essencialmente os mesmos que os dos adultos, aos quais se incorporou um software pediátrico.

Hospital com Nefrologia Pediátrica

Apoio de outras especialidades (Neonatologia, Cuidados Intensivos,

Cardiologia, Radiologia, Cirugia e Urologia Pediátricas, Psiquiatria,

Dietética,…

Unidade de transplante ou estreita ligação a uma destas unidades.

Enfermeiras especializadas

Escola

Necessidade de espaço físico proprio.

Características da água – necessidade de avaliação periódica

UNIDADE DE HD

Água pura Água ultra-pura

Bactérias <100 ufc/mL <10 ufc/100 mL

Endotoxinas <0.25 UE/mL <0.03 UE/mL

EM SUMA...

PRESCRIÇÃO DE HD

Objetivo: controlo adequado do doente.

Optimização dos seguintes critérios:

Depuração/purificação/filtração;

UF ou ajuste do estado de hidratação e volume plasmático do doente;

Regulação do meio interno;

Aspectos nutritivos, hormonais e de crescimento

Ajustar:

Modalidade

Frequência de sessões.

Considerar

Ganho de peso

Evolução estatural

Mudança constante da composição corporal

PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)

1) Avaliar a perda de peso necessária UF

2) Determinar o volume de sangue extra corporal = Priming

Volémia do doente = 80 x peso corporal (kg)

Volume de priming ≤8% volémia

Peso seco

Hipertensão

Hipotensão Cãimbras

Risco de perda de FAV

UF: no máximo 5-8% do peso

inicial ou 0.3 mL/kg/min

Infundir priming se:

- Criança com peso <10kg

- Instabilidade CV

- Volume em circulação >8 ml/kg

Peso sem líquido acumulado

PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)

3) Débito de sangue: A velocidade a que o sangue é bombeado da criança e

circula no circuito é equivalente ao seu volume extracorporal (8 ml/kg):

5 – 8 ml/kg/min ou 150 – 200 ml/m2/min

4) Débito de dialisante: Geralmente 500 mL/min (300-800 mL/min)

5) Anticoagulação

Heparina convencional: Carga: 20 – 50 U/kg

Infusão contínua = 10-25 U/kg/h

6) Duração das sessões: Habitualmente 4h (240 min)

7) Número de sessões: Geralmente 3 a 4 sessões/semana

PRESCRIÇÃO DE HD (HD convencional)

Indução: HD

“mais suave”

Evitar:

- hipotensão;

- síndrome de desequilíbrio (cefaleia, náuseas, vómitos, prostração,

convulsão ou HTA devidos a descida demasiado rápida da ureia)

LRA

DRC - indução

DRC estabilizada

Duração das sessões Sessão curta: 1-3 horas Habitualmente 3-4 horas

Débito de sangue Baixo débito de sangue:

3 mL/min/kg ou 90 ml/m2

Débito de sangue adequado:

5-8 ml/min/kg

Filtro Abaixo do adequado

<0.75 x SC do doente (m2)

Adequado

0.75 x SC do doente (m2)

Ultrafiltração <0,2 ml/kg/min

Máx.: 0,3 ml/kg/min

= 5% peso do doente ou

0,2 ml/kg/min

Frequência das sessões Diárias ou de acordo com situação 3 vezes/semana

Clearance da ureia <3 ml/min/kg

COMPLICAÇÕES

Hipotensão

Cãimbras

Náuseas e vómitos

Hipotermia

Síndrome de desequilíbrio

Febre – endotoxémia

Infeção do cateter

Embolia gasosa

Reação anafilática

Síndrome de primeiro uso

Hemorragia

Convulsão

Hipo/hipernatrémia

Hipo/hipercaliémia

Hipo/hipercalcémia

Hipo/hipermagnesémia

TIPOS DE HD

Tipos Características

HD convencional - 4 h/sessão, 3x/semana

- Técnica difusiva

HD de alto fluxo - Filtros de alto fluxo + Água ultrapura

Hemofiltração - Baseia-se apenas na convexão (aplicação de uma pressão

transmembranar); sem banho de diálise.

- Infundida solução de reposição

- Filtros de alto fluxo + água ultrapura

Hemodiafiltração (HDF)

online

- Combinação de hemodiálise e hemofiltração idealizada para

ultrapassar o défice difusivo da hemofiltração, ao introduzir o

dialisante, optimizando os transportes difusivo e convectivo na

mesma técnica.

- Melhor para moléculas de tamanho médio

- O banho de diálise é utilizado como fluído de substituição e

infundido no circuito sanguíneo

HD noturna - 5-7 dias/semana

- No domicílio ou centro d eHD

- Fluxo de sangue mais lento

CARPEDIEM e NIDUS RN e pequenos lactentes

FISIOPATOLOGIA

DIFUSÃO CONVECÇÃO/ULTRAFILTRAÇÃO

Movimento de solutos de acordo com um

gradiente de concentração.

Movimento de água e solutos dissolvidos

devido a um gradiente de pressão.

Depende das características da membrana:

- Permeabilidade

- Área de superfície

Depende de:

- Gradientes de pressão hidráulica e

coloidosmótica

- Permeabilidade hidráulica ou coeficiente

de ultrafiltração

HD

convencional

HF

HDF online

HDF vs HD convencional

HD baixo fluxo HD alto fluxo HDF HF

Difusão Convexão

Remoção de peq. moléculas Remoção de médias moléculas

HDF - VANTAGENS:

- Criança: melhoria no crecimento

- Adulto: melhoria do status CV e da mortalidade

CARPEDIEM E NIDUS

HD em RN e pequenos lactentes

NIDUS: 1 – 7 kg

CARPEDIEM: 2.5 – 8 kg

LRA ou DRC (ex. Displasia renal)

Filtros apropriados: 0.075, 0.15 e 0.25 m2

Linhas 32 mL e 41 mL

Débito sanguíneo: 5 – 50 mL/min

CARPEDIEM – Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine

NIDUS – Newcastle infant dialysis and ultrafiltration system

BIBLIOGRAFIA

Alonso Melgar A, Fijo López-Viota J. Hemodiálisis pediátrica. Protoc diagn ter pediatr.

2014;1:403-20.

Alonso Melgar A, Muley Alonso R. Diálisis Pediátrica. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds)

Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-

dialisis-pediatrica-57.

ESPN/ERA-EDTA Registry. An uptodate on the Registry – October 2017. ESPN http://espn-

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Fernández Lucas, M, Teruel Briones J L. Técnicas de Hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez

JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-

dia-articulo-tecnicas-hemodialisis-32.

Hemodiálise Pediátrica – Orientações Práticas. Protocolo da Unidade de Nefrologia do HDE.

Fevereiro 2014.

Ronco C, Garzotto F, Brendolan A, et al. Continuous renal replacement therapy in neonates

and small infants: development and first-in-human use of a miniaturised machine (CARPEDIEM).

Lancet 2014;383(9931):1807-13.