HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA DEFINIÇÃO *...

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA

NÃO VARICOSANÃO VARICOSADEFINIÇÃODEFINIÇÃO

* SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM * SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM PROXIMAL AO ÂNGULO DE TREITZPROXIMAL AO ÂNGULO DE TREITZ

Cuja causa não seja varizes esofagianas ou Cuja causa não seja varizes esofagianas ou gastropatia hipertensivagastropatia hipertensiva

**Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal bleeding.bleeding. Gasgtroenterol Clin 2000;29:189-222. Gasgtroenterol Clin 2000;29:189-222.

300.000 internações/ano (EUA)300.000 internações/ano (EUA) Incidência 150/100.000 adultos/anoIncidência 150/100.000 adultos/ano Faixa etária ~ 60 anosFaixa etária ~ 60 anos Sinal alarmante para o pacienteSinal alarmante para o paciente Alta taxa de morbidade – 8 a 14%Alta taxa de morbidade – 8 a 14%

*Gisbert JP et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding *Gisbert JP et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer. peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 2006;40:129-134.J Clin Gastroenterol 2006;40:129-134.*Fallah MA et al. Acute gastrointestinal bleeding. *Fallah MA et al. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North AmMed Clin North Am 2000;84:183-208.2000;84:183-208.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSAVARICOSA

* * INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Avanços no diagnóstico clínicoAvanços no diagnóstico clínico Disponibilidade de novos agentes farmacológicosDisponibilidade de novos agentes farmacológicos Aumento do nível de segurança das transfusões Aumento do nível de segurança das transfusões

sanguíneassanguíneas Importante progresso nas intervenções endoscópicasImportante progresso nas intervenções endoscópicas

Últimos 50 anos taxa de mortalidade em torno de Últimos 50 anos taxa de mortalidade em torno de 13,2%13,2%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSAVARICOSA

APESAR DEAPESAR DE

SSINAIS CLÍNICOSINAIS CLÍNICOS

HematêmeseHematêmese

MelenaMelena

EnterorragiaEnterorragia

Sangramento OcultoSangramento Oculto

Anemia Anemia

HEMATÊMESEHEMATÊMESE

Sangramento vivo, rutilante, geralmente com grande Sangramento vivo, rutilante, geralmente com grande volumevolume

Sangramento acima do ângulo de TreitzSangramento acima do ângulo de Treitz

Indica sítio de sangramentoIndica sítio de sangramento


MELENAMELENA

Fezes pretas, pegajosas, diarréicas, mal-Fezes pretas, pegajosas, diarréicas, mal-cheirosascheirosas

85-90% acima do ângulo de Treitz85-90% acima do ângulo de Treitz

Não indica sítio de sangramentoNão indica sítio de sangramento

Ferro, bismuto fezes enegrecidasFerro, bismuto fezes enegrecidas


Relação volume / tempo de trânsito intestinalRelação volume / tempo de trânsito intestinal

200-300 ml melena200-300 ml melena 90-100 ml fezes enegrecidas90-100 ml fezes enegrecidas 10ml sangramento oculto10ml sangramento oculto

mesmo volume em relação tempo de trânsito: melena mesmo volume em relação tempo de trânsito: melena ou enterorragiaou enterorragia

Não indica sítio de sangramentoNão indica sítio de sangramento

MELENAMELENA


Eliminação pelo reto de sangue vivo, rutilanteEliminação pelo reto de sangue vivo, rutilante 80% origem em cólon80% origem em cólon Não indica sítio de sangramentoNão indica sítio de sangramento

Evacuação com sangue vivo, rutilante, geralmente, Evacuação com sangue vivo, rutilante, geralmente, pequeno volume e episódios repetidospequeno volume e episódios repetidos

Origem em ânus, reto e sigmóide distalOrigem em ânus, reto e sigmóide distal Indica sítio de sangramentoIndica sítio de sangramento

ENTERORRAGIAENTERORRAGIA


HEMATOQUEZIHEMATOQUEZIAA

75 - 80% das hemorragias são auto limitadas 75 - 80% das hemorragias são auto limitadas podem aguardar a endoscopia, exceto:podem aguardar a endoscopia, exceto:

1. Hepatopatas com hipertensão porta1. Hepatopatas com hipertensão porta2. Ressangramento com nova parada2. Ressangramento com nova parada3. Ressangramento sem diagnóstico anterior3. Ressangramento sem diagnóstico anterior4. Paciente com doença associada - cardiopatia, 4. Paciente com doença associada - cardiopatia,

nefropatia etc.nefropatia etc.5. Suspeita de fístula aorto duodenal (pancreatite 5. Suspeita de fístula aorto duodenal (pancreatite

necrohemorrágica, por ex.)necrohemorrágica, por ex.)6. Tipo raro de sangue6. Tipo raro de sangue

**CCAUSASAUSAS

1.1. Lesão aguda da mucosa gastroduodenalLesão aguda da mucosa gastroduodenal34%34%

2.2. Úlcera péptica duodenalÚlcera péptica duodenal34%34%

3.3. Úlcera péptica gástricaÚlcera péptica gástrica18,5%18,5%

4.4. Varizes esofágicasVarizes esofágicas 9%9%5.5. CâncerCâncer

2,8%2,8%6.6. EsofagiteEsofagite

1,4%1,4%7.7. Mallory-WeissMallory-Weiss

0,7%0,7%

*Henry MACA. Causas de HDA no HC da Faculdade de Medicina de *Henry MACA. Causas de HDA no HC da Faculdade de Medicina de Botucatu no período de 1985 a 1993.Botucatu no período de 1985 a 1993.

CCAUSAS MENOS AUSAS MENOS FREQUENTESFREQUENTES1.1. LESÕES VASCULARESLESÕES VASCULARES

Fístula aortoentérica, angiodisplasia, Dienlafoy, ectasia Fístula aortoentérica, angiodisplasia, Dienlafoy, ectasia vascular antralvascular antral

2.2. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS (hematogSÍNDROMES HEMORRÁGICAS (hematogêênicas)nicas)Hemofilia, trombocitopenia, von Villebrand, terapêutica Hemofilia, trombocitopenia, von Villebrand, terapêutica anticoagulanteanticoagulante

3.3. TUMORES BENIGNOSTUMORES BENIGNOSLeiomioma, lipoma, póliposLeiomioma, lipoma, pólipos

4.4. OUTROSOUTROSHemobiliaHemobilia

LLESÕES AGUDAS DA MUCOSA ESÕES AGUDAS DA MUCOSA GASTRODUODENAL (LAMGD)GASTRODUODENAL (LAMGD)

Várias lesões erosivas com sangramento difusoVárias lesões erosivas com sangramento difuso

Predominam no fundo gástrico e corpoPredominam no fundo gástrico e corpo

Gastrite aguda erosiva hemorrágicaGastrite aguda erosiva hemorrágica

80% cessa espontaneamente80% cessa espontaneamente

Medicamentosa e álcoolMedicamentosa e álcool

Trauma, hemorragia, choque e sepseTrauma, hemorragia, choque e sepse

Queimaduras graves (Curling)Queimaduras graves (Curling)

Cirurgia ou trauma craniano (Cushing)Cirurgia ou trauma craniano (Cushing)

Situações de estresse e depressão severaSituações de estresse e depressão severa

Causas:Causas:

LLESÕES AGUDAS DA MUCOSA ESÕES AGUDAS DA MUCOSA GASTRODUODENAL (LAMGD)GASTRODUODENAL (LAMGD)

LLAMGD-GASTRITE EROSIVAAMGD-GASTRITE EROSIVA

ÚÚLCERA PÉPTICA GÁSTRICALCERA PÉPTICA GÁSTRICA

A hematemese pode ser primeiro sinal da manifestação A hematemese pode ser primeiro sinal da manifestação

ulcerosa ulcerosa

Ocorre em 10% dos pacientesOcorre em 10% dos pacientes

25% dos episódios hemorragia moderada ou maciça25% dos episódios hemorragia moderada ou maciça

Incidência de hemorragia tem diminuído devido Incidência de hemorragia tem diminuído devido

bloqueadores de bomba protônica, erradicação do bloqueadores de bomba protônica, erradicação do

helicobacter pylori, compreensão dos efeitos dos AINHhelicobacter pylori, compreensão dos efeitos dos AINH

A hematemese ocorre em 15 a 20% dos pacientesA hematemese ocorre em 15 a 20% dos pacientes

Sangramento mais intenso em úlceras mais profundas e Sangramento mais intenso em úlceras mais profundas e

de maior diâmetrode maior diâmetro

Incidência de hemorragia tem diminuído devido Incidência de hemorragia tem diminuído devido

bloqueadores de bomba protônica e erradicação do bloqueadores de bomba protônica e erradicação do

helicobacter pylorihelicobacter pylori

ÚÚLCERA PÉPTICA DUODENALLCERA PÉPTICA DUODENAL

LLESÕES ULCERADAS NO ESÕES ULCERADAS NO DUODENODUODENO

LLESÃO DE MALLORY WEISSESÃO DE MALLORY WEISS

Ulceração longitudinal e elípticaUlceração longitudinal e elíptica

Esôfago distal, transição esofagogástrica, Esôfago distal, transição esofagogástrica,

estômagoestômago

Surtos de náuseas e vômitos incoercíveisSurtos de náuseas e vômitos incoercíveis

Hemorragia: lesão atinge artéria ou veiaHemorragia: lesão atinge artéria ou veia

Cicatriza em 24-48hs (endoscopia deve ser Cicatriza em 24-48hs (endoscopia deve ser

precoce)precoce)

Pior prognóstico em portadores de hipertensão Pior prognóstico em portadores de hipertensão

portalportal

SSÍNDROME DE MALLORY-WEISSÍNDROME DE MALLORY-WEISS

LLESÃO DE DIENLAFOYESÃO DE DIENLAFOY

Erosão mucosa com vaso aberrante submucosoErosão mucosa com vaso aberrante submucoso

Sem necessidade de úlcera anteriorSem necessidade de úlcera anterior

Parte alta da pequena curvatura, próximo junção Parte alta da pequena curvatura, próximo junção esofagogástricaesofagogástrica

Aparentemente, isquemia da mucosaAparentemente, isquemia da mucosa

Autolimitada podendo ser recorrenteAutolimitada podendo ser recorrente

Hemorragia grave quando atinge artériaHemorragia grave quando atinge artéria

LLESÃO DE DIEULAFOYESÃO DE DIEULAFOY

HHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Da causa da hemorragia digestivaDa causa da hemorragia digestiva

Da hemorragia digestivaDa hemorragia digestiva

Das repercussões gerais e hemodinâmicas da Das repercussões gerais e hemodinâmicas da

hemorragia digestivahemorragia digestiva

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

História atual ou pregressa de dor epigástrica e queimação História atual ou pregressa de dor epigástrica e queimação retroesternal, episódios de refluxo, vômitos etc...retroesternal, episódios de refluxo, vômitos etc...

Uso de medicamentos capazes de lesar mucosa ou alterar Uso de medicamentos capazes de lesar mucosa ou alterar coagulabilidade – AINH, Anti agregante plaq., Heparina, etc.coagulabilidade – AINH, Anti agregante plaq., Heparina, etc.

EtilismoEtilismo

História de hemorragia anteriorHistória de hemorragia anterior

Concomitância de doenças preexistentes ou condições que Concomitância de doenças preexistentes ou condições que possam promover sangramento ou lesões hemorrágicaspossam promover sangramento ou lesões hemorrágicas

Episódios de depressão e estresse acentuado. Episódios de depressão e estresse acentuado.

QQUADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA UADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA

Doenças hepáticasDoenças hepáticasIcterícia, hepatoesplenomegalia, ascite, circulação Icterícia, hepatoesplenomegalia, ascite, circulação

colateralcolateral

Massa palpávelMassa palpável Tumores, aneurisma aortaTumores, aneurisma aorta

Presença de petéquias, púrpurasPresença de petéquias, púrpuras

QQUADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA UADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Quais os sinais presentes Quais os sinais presentes

Volume estimadoVolume estimado

Cronologia dos eventosCronologia dos eventos

Ex: melena seguida de enterorragia ou enterorragia Ex: melena seguida de enterorragia ou enterorragia seguida de melenaseguida de melena

Tempo de evolução Tempo de evolução

QQUADRO CLÍNICO DA HEMORRAGIA UADRO CLÍNICO DA HEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA

O Cálculo da perda sanguínea - deve ser rápido e O Cálculo da perda sanguínea - deve ser rápido e

precoceprecoce

Utilizar dados clínicos e laboratoriaisUtilizar dados clínicos e laboratoriais

A primeira e principal preocupação:A primeira e principal preocupação:

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICAESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

QQUADRO CLÍNICO DAS REPERCUSSÕES GERAIS UADRO CLÍNICO DAS REPERCUSSÕES GERAIS E HEMODINÂMICAS DA HEMORRAGIA E HEMODINÂMICAS DA HEMORRAGIA

DIGESTIVADIGESTIVA

Mensuração Mensuração Perda Perda

sangüíneasangüínea

PA (Pas)PA (Pas) F.C.F.C. VolumeVolume

LeveLeve20% volemia20% volemia

Moderada Moderada

20 - 40% 20 - 40% volemiavolemiaMaciça Maciça > 40% > 40% volemiavolemia

deitado: normal deitado: normal em pé: em pé: 20mmHg20mmHg

90-100 mmHg90-100 mmHg

< 90 mmHg< 90 mmHg

deitado: deitado: normal normal em pé: em pé: 20bpm20bpm

100 bpm100 bpm

120 bpm120 bpm

< < 1000ml1000ml

1500 ml1500 ml

> > 2000ml2000ml

GRAUGRAU II IIII IIIIII IVIVFC(bpm)FC(bpm)

PASmmHgPASmmHg

PERFUSÃO PERIFÉRICAPERFUSÃO PERIFÉRICA

FREQUÊNCIA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

DÉBITO URINÁRIO ml/hDÉBITO URINÁRIO ml/h

NÍVEL CONSCIÊNCIANÍVEL CONSCIÊNCIA

PERDA VOLÊMICA mlPERDA VOLÊMICA ml

% DE PERDA% DE PERDA

REPOSIÇÃO VOLÊMICAREPOSIÇÃO VOLÊMICA

até 100até 100

>100>100

NormalNormal

14-2014-20

>30>30

Agitação leveAgitação leve

750750

1515

CristalóideCristalóide

100-120100-120

100-110100-110

Pouco Pouco diminuídadiminuída

20-3020-30

20-3020-30

Agitação Agitação moderadamoderada750-1300750-1300

15-3015-30

CristalóideCristalóide

120-140120-140

80-10080-100

DiminuídaDiminuída

30-4030-40

5-155-15

ConfusãoConfusão

1300-20001300-2000

30-4030-40

Cristalóide Cristalóide e sanguee sangue

>140>140

ChoqueChoque

Muito Muito diminuídadiminuída

>35>35

AnúriaAnúria

LetargiaLetargia

>2000>2000

>40>40

Cristalóide e Cristalóide e sanguesangue

MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS À PERDA VOLÊMICAMANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS À PERDA VOLÊMICA

DDIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOS

Hemograma com contagem de plaquetasHemograma com contagem de plaquetas

Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea

Coagulagrama Coagulagrama

Uréia, creatinina, gasometriaUréia, creatinina, gasometria

EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS

Exame de escolhaExame de escolha

Grande especificidade e sensibilidadeGrande especificidade e sensibilidade

Primeiras 12hsPrimeiras 12hs

Risco / benefícioRisco / benefício


ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

CCOMPLICAÇÕES DA ENDOSCOPIA DE OMPLICAÇÕES DA ENDOSCOPIA DE URGÊNCIAURGÊNCIA

Depressão cardiorrespiratóriaDepressão cardiorrespiratória

Broncoaspiração (coma, sangramento ativo e maciço Broncoaspiração (coma, sangramento ativo e maciço e anestesia tópica)e anestesia tópica)

Reativação do sangramentoReativação do sangramento

Arritmia cardíacaArritmia cardíaca

PerfuraçãoPerfuração

Confirmar diagnósticoConfirmar diagnóstico

Definir etiologiaDefinir etiologia

Orientar terapêutica – procedimentos hemostáticosOrientar terapêutica – procedimentos hemostáticos

Fornecer prognóstico: persistência ou Fornecer prognóstico: persistência ou ressangramentoressangramento


ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

É uma avaliação em escore (0 a 11)É uma avaliação em escore (0 a 11)

Baseada em parâmetros clínicos (idade,presença de Baseada em parâmetros clínicos (idade,presença de choque, co-morbidades e achados endoscópicos)choque, co-morbidades e achados endoscópicos)

Escore 0=0% mortalidade,2=6%, 3=12%, 4=24%, Escore 0=0% mortalidade,2=6%, 3=12%, 4=24%, 5=36%, 6=62%, 7=75%...5=36%, 6=62%, 7=75%...

(Quanto maior a pontuação maior a mortalidade)(Quanto maior a pontuação maior a mortalidade)

*Sanders DS et al.Prospective validations of the Rockall risk scoring *Sanders DS et al.Prospective validations of the Rockall risk scoring system for upper GI Hemorrhagh in subgroups of patients. system for upper GI Hemorrhagh in subgroups of patients. Am J Am J GastroenterolGastroenterol 2002;92:630-5. 2002;92:630-5.

EENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTANDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA*Sistema de classificação de risco de Rockall*Sistema de classificação de risco de Rockall

Sistema de classificação de risco de Sistema de classificação de risco de RockallRockall

ComponenteComponente Escore 0Escore 0 Escore 1Escore 1 Escore 2Escore 2 Escore 3Escore 3

Idade - anosIdade - anos < 60< 60 60-7960-79 > 80 > 80 --

FC (bat.min)FC (bat.min) < 100< 100 > 100> 100 -- --

PAS (mmHg)PAS (mmHg) > 100> 100 > 100> 100 < 100< 100 --

Co-morbidadeCo-morbidade NenhumaNenhuma ICC - Co ICC - Co IsqIsq

IR-IHIR-IH Neoplasia Neoplasia

Sinais Sinais endoscópicos endoscópicos de de sangramento sangramento recenterecente

Nenhum-Nenhum-Pontos Pontos

vermelho vermelho escuroescuro

-- Qualquer Qualquer outro outro sinalsinal

--

CCLASSIFICAÇÃO DE LASSIFICAÇÃO DE FORRESTFORREST

I. SANGRAMENTO ATIVOI. SANGRAMENTO ATIVO

Ia. Em jatoIa. Em jato

Ib. Difuso (em babação)Ib. Difuso (em babação)

II. PRESENÇA DE COÁGULO OU PARADA DE SANGRAMENTOII. PRESENÇA DE COÁGULO OU PARADA DE SANGRAMENTO

IIa. Vaso visível vermelhoIIa. Vaso visível vermelho

IIb. Vaso visível escuro ou brancoIIb. Vaso visível escuro ou branco

IIc. Úlcera com pigmento escuro ou coágulo plano IIc. Úlcera com pigmento escuro ou coágulo plano na na base da úlcera base da úlcera

III. LESÃO COM BASE LIMPA, SEM VASO VISÍVELIII. LESÃO COM BASE LIMPA, SEM VASO VISÍVEL

ÚLCERAS HEMORRÁGICASÚLCERAS HEMORRÁGICAS

Forrest Ia (sangramento em jato)Forrest Ia (sangramento em jato)

Forrest Ib (sangramento Forrest Ib (sangramento difuso tipo porejamento) difuso tipo porejamento)

Forrest IIa (vaso visível Forrest IIa (vaso visível vermelho)vermelho)

Forrest IIb (vaso visível escuro)Forrest IIb (vaso visível escuro)

FFORREST IICORREST IIC

Úlcera com pigmento escuroÚlcera com pigmento escuro Úlcera com Úlcera com coágulo plano na coágulo plano na basebase

Forrest III (úlcera com base limpa)Forrest III (úlcera com base limpa)

CCLASSIFICAÇÃO FORREST para D.U.P. LASSIFICAÇÃO FORREST para D.U.P. sangrantesangrante

III III Base limpa Base limpa II CII C Hematina na baseHematina na baseII BII B Vaso escuroVaso escuroII AII A Vaso visível Vaso visível vermelhovermelhoI AI A Base limpaBase limpaI BI B Sangramento tipo Sangramento tipo porejamentoporejamento

5%5%10%10%22%22%43%43%55%55%30%30%

42%42%20%20%17%17%17%17%18%18%20%20%

RessangramentoRessangramento PrevalênciaPrevalênciaClassificaçãoClassificação

EESTIGMAS DE STIGMAS DE RESSANGRAMENTORESSANGRAMENTO

ALTAS TAXAS DE RESSANGRAMENTO NAS PRÓXIMAS ALTAS TAXAS DE RESSANGRAMENTO NAS PRÓXIMAS 72 HS72 HS

SANGRAMENTO ATIVOSANGRAMENTO ATIVO

90%90%

VASO VISÍVELVASO VISÍVEL 50%50%

COÁGULO RETIDOCOÁGULO RETIDO 25-30%25-30%

ESTIGMAS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS ENDOSCÓPICOS PARA O RISCO DE PARA O RISCO DE SANGRAMENTOSANGRAMENTO


Indicada na hemorragia maciça qdo a EDA não localizou Indicada na hemorragia maciça qdo a EDA não localizou o sítioo sítio

Sensibilidade de 22 a 87%Sensibilidade de 22 a 87%

Terapêutica: injeções seletivas de Geofoam ou cola de Terapêutica: injeções seletivas de Geofoam ou cola de cianoacrilato-Tx sucesso de 80 a 100% - recidiva de 8 a cianoacrilato-Tx sucesso de 80 a 100% - recidiva de 8 a 33%33%

* Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter * Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:1160-68.20:1160-68.

*ARTERIOGRAFIA*ARTERIOGRAFIAsangramento > 0,5 ml/minsangramento > 0,5 ml/min

Falha da EDA e arteriografia no diagnósticoFalha da EDA e arteriografia no diagnóstico Mais indicada para hemorragia digestiva baixaMais indicada para hemorragia digestiva baixa Fluxo sg > 0,1ml/minFluxo sg > 0,1ml/min Pode induzir a erro de localização (movimento do Pode induzir a erro de localização (movimento do

sangue na luz do órgão)sangue na luz do órgão) Positividade de 25 a 64% , não identifica a etiologiaPositividade de 25 a 64% , não identifica a etiologia Utiliza Colóide sulfurado de Tc99 ou He com Tc99Utiliza Colóide sulfurado de Tc99 ou He com Tc99

* Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment * Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:1160-68.of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:1160-68.

DDIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOS*CINTILOGRAFIA*CINTILOGRAFIA

Acesso venoso calibrosoAcesso venoso calibroso Reposição volêmicaReposição volêmica Transfusão sanguíneaTransfusão sanguínea

- manter Ht acima de 30%: idosos, - manter Ht acima de 30%: idosos, coronariopatascoronariopatas

- manter Ht acima de 20%: outros pacientes- manter Ht acima de 20%: outros pacientes Medicamentos : inibidores de bombaMedicamentos : inibidores de bomba

TTRATAMENTORATAMENTOMEDIDAS GERAISMEDIDAS GERAIS

PPROCEDIMENTOS NOS SANGRAMENTOS ROCEDIMENTOS NOS SANGRAMENTOS MACIÇOSMACIÇOS

Via aérea e respiraçãoVia aérea e respiração EOT: Nos riscos de broncoaspiração, em pacientes comatosos e EOT: Nos riscos de broncoaspiração, em pacientes comatosos e

nas varizes com grande hemorragianas varizes com grande hemorragia Restabelecer condições hemodinâmicas-acesso venosoRestabelecer condições hemodinâmicas-acesso venoso Tratar choque hipovolêmico Tratar choque hipovolêmico

(sol.cristalóide/hipertônica)(sol.cristalóide/hipertônica) Exame neurológico Exame neurológico Excluir os sangramentos com indicação cirúrgica Excluir os sangramentos com indicação cirúrgica

imediataimediata Sondagem gástrica: descompressão e lavagem: Sondagem gástrica: descompressão e lavagem:

facilitar o examefacilitar o exame

ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA

TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO

Restabelecer condições hemodinâmicasRestabelecer condições hemodinâmicas SNGSNG Bloqueador de HBloqueador de H++

Rivkin K et al. Treatment nonvariceal upper gastrointestinal Rivkin K et al. Treatment nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. bleeding. Am J Health-Syst Pharm. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:1159-702005; 62:1159-70

**Método por injeção (agulha de esclerose) – Método por injeção (agulha de esclerose) – BxBx Tx mortalidade e Tx mortalidade e cirurgias (5,9%)cirurgias (5,9%)

Álcool absoluto (5 ml) – desidratação, fixação e necrose tecidoÁlcool absoluto (5 ml) – desidratação, fixação e necrose tecido Etalonamina (5 a 20 ml) - trombose + lesão da íntimaEtalonamina (5 a 20 ml) - trombose + lesão da íntima Polidocanol (5 ml) - trombose + lesão da íntimaPolidocanol (5 ml) - trombose + lesão da íntima Adrenalina (1:20.000) + sol. hipertônica (NaCl 20%) - vaso Adrenalina (1:20.000) + sol. hipertônica (NaCl 20%) - vaso

constriçãoconstrição Trombina com NaCL 20% (10 - 15 ml) – TromboseTrombina com NaCL 20% (10 - 15 ml) – Trombose Cianoacrilato – polimeriza com sgCianoacrilato – polimeriza com sg

*Bini EJ, Cohen J. Endoscopic treatment compared with Medical *Bini EJ, Cohen J. Endoscopic treatment compared with Medical therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients with aderent clots. with aderent clots. Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2003; 58(5):707-14 2003; 58(5):707-14

ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICATERAPÊUTICA ENDOSCÓPICATERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA

Temperatura ideal (57-Temperatura ideal (57-8080ooC)C)

*Métodos Térmicos:*Métodos Térmicos:

Eletrocoagulação monopolar:Eletrocoagulação monopolar: causa hemostasia causa hemostasia em 84% com baixas taxas de ressangramentoem 84% com baixas taxas de ressangramento

- risco de perfuração pela alta penetração do efeito - risco de perfuração pela alta penetração do efeito

- térmico e alta aderência do tecido carbonizado no - térmico e alta aderência do tecido carbonizado no eletrodoeletrodo

5757ooC– desnaturação protéicaC– desnaturação protéica8080ooC– contração colágenoC– contração colágeno100100ooC– dessecação tecidualC– dessecação tecidual

*Savids TJ et al. Therapeutic endoscopic for nonvariceal *Savids TJ et al. Therapeutic endoscopic for nonvariceal gastrointestinal bleeding. gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 2000; 29:465- 2000; 29:465-8787


Eletrocoagulação bipolar:Eletrocoagulação bipolar: eletrodos + e – lado a ladoeletrodos + e – lado a lado - eletrodos BICAP, Gold e Silver probe - menos lesão - eletrodos BICAP, Gold e Silver probe - menos lesão

tecidual, permite a coagulação de vasos de 2 a tecidual, permite a coagulação de vasos de 2 a 2,5mm2,5mm

Heater probe:Heater probe: Consiste uma central que Consiste uma central que

controla a saída de energia com irrigação de controla a saída de energia com irrigação de

águaágua

- Num estudo randomizado ocorreu hemostasia em 97% - Num estudo randomizado ocorreu hemostasia em 97%

com 15% de ressangramento em pacientes com úlcera com 15% de ressangramento em pacientes com úlcera

pépticapéptica


HHEATER PROBEEATER PROBE

*Coagulação com plasma de argônio (CPA):*Coagulação com plasma de argônio (CPA): Hemostasia de não contato - corrente elétrica Hemostasia de não contato - corrente elétrica monopolar através jato gás de argônio ionizado.monopolar através jato gás de argônio ionizado.

Estudo comparativo CPA X Heater probe e hemostasia Estudo comparativo CPA X Heater probe e hemostasia com adrenalina não teve diferenças estatísticascom adrenalina não teve diferenças estatísticas

CPA é segura e efetiva para DUP sangranteCPA é segura e efetiva para DUP sangrante

*Chau CH et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine *Chau CH et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. injection versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2003; 57(4):455-61. 2003; 57(4):455-61.


COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO (CPA)COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO (CPA)


LASER LASER (Light amplification of stimulated emission of (Light amplification of stimulated emission of radiation):radiation):Modalidade de não contato – uso limitado pelo :Modalidade de não contato – uso limitado pelo :

- Auto custo- Auto custo- Risco de perfuração- Risco de perfuração- Não coaptar os vasos- Não coaptar os vasos- Dificuldade de transporte - gerador- Dificuldade de transporte - gerador

Laser ArgônioLaser Argônio: comprimento de onda de 0,05micrômetros – 1mm : comprimento de onda de 0,05micrômetros – 1mm Laser Nd YAGLaser Nd YAG (neodymium aluminiun garnet): 1,06 u com penetração (neodymium aluminiun garnet): 1,06 u com penetração tecidual de 4mm (> risco de perfuração)tecidual de 4mm (> risco de perfuração)


Métodos mecânicos: Métodos mecânicos: *Hemoclipes: é o principal método de hemostasia *Hemoclipes: é o principal método de hemostasia

mecânicamecânica Ligadura elásticaLigadura elástica EndoloopEndoloop SuturasSuturas Balão compressivo Balão compressivo

*Shimoda R.et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metalic *Shimoda R.et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metalic hemoclips for bleeding gastric ulcer:comparison with endoscopic hemoclips for bleeding gastric ulcer:comparison with endoscopic injection of absolute ethanol in a prospective randomized study. injection of absolute ethanol in a prospective randomized study. Am J Am J GastroenterolGastroenterol 2003; 98(10):2198-202 2003; 98(10):2198-202


HEMOCLIPESHEMOCLIPES


Persistência ou recidiva do sangramento após Persistência ou recidiva do sangramento após endoscopia terapêuticaendoscopia terapêutica

Transfusão de 2 litros de sangue com persistência do Transfusão de 2 litros de sangue com persistência do sangramentosangramento

Choque por anemia agudaChoque por anemia aguda Tipo sangüíneo raroTipo sangüíneo raro Doentes com descompensação de outros órgãos, que Doentes com descompensação de outros órgãos, que

possam agravar o risco cirúrgicopossam agravar o risco cirúrgico

TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO


Úlcera duodenal Úlcera duodenal - Ressecção gástrica e rafia do vaso sangrante- Ressecção gástrica e rafia do vaso sangrante- Rafia do vaso sangrante e VGP- Rafia do vaso sangrante e VGP

Úlcera gástricaÚlcera gástrica- Ressecção gástrica sem vagotomia - Ressecção gástrica sem vagotomia - Hemostasia local (rafia da úlcera)- Hemostasia local (rafia da úlcera)

TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO


SSIND. MALLORY-WEISSIND. MALLORY-WEISS

Descompressão gástrica + reposição volêmicaDescompressão gástrica + reposição volêmica

Anti-eméticos + bloqueadores da secreção Anti-eméticos + bloqueadores da secreção gástricogástrico

Resolução em 95% dos pacientes Resolução em 95% dos pacientes

LLAMGDAMGD

Descompressão gástrica + reposição volêmicaDescompressão gástrica + reposição volêmica Anti-eméticos + bloqueadores da secreção gástricoAnti-eméticos + bloqueadores da secreção gástrico Coagulação com plasma de argônio eficaz em ~100% Coagulação com plasma de argônio eficaz em ~100%

casoscasos Cateterização arterial para vasoconstrictor ou Cateterização arterial para vasoconstrictor ou

embolizaçãoembolização Cirurgia: gastrotomia/rafia, VGP ou gastrectomia Cirurgia: gastrotomia/rafia, VGP ou gastrectomia

CCONCLUSÕESONCLUSÕES

EDA de urgência + TE = Reduz transfusão e tempo EDA de urgência + TE = Reduz transfusão e tempo

internaçãointernação

Eletrocoagulação bipolar,Heater probe e CPA = Ap. Eletrocoagulação bipolar,Heater probe e CPA = Ap.

térmicos de escolha por bx custo, alta eficácia e térmicos de escolha por bx custo, alta eficácia e

facilidade manuseiofacilidade manuseio

Escleroterapia tem a mesma eficácia dos ap. térmicosEscleroterapia tem a mesma eficácia dos ap. térmicos

A associação da terapia endoscópica com a A associação da terapia endoscópica com a

terapêutica clínica tem grande importância na terapêutica clínica tem grande importância na

recuperação do paciente.recuperação do paciente.

CCONSIDERAÇÕES FINAISONSIDERAÇÕES FINAIS

Hemorragia digestiva é ocorrência graveHemorragia digestiva é ocorrência grave

Estressante para o paciente e para o médicoEstressante para o paciente e para o médico

Fundamental para o sucesso do tratamento:Fundamental para o sucesso do tratamento:

- habilidades individuais do médico- habilidades individuais do médico

- disponibilidade de estrutura e equipamentos - disponibilidade de estrutura e equipamentos

adequadosadequados

BBIBLIOGRAFIA SUGERIDAIBLIOGRAFIA SUGERIDA

Endoscopia digestiva diagnóstica e Endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica SOBED 2005 – Revinterterapêutica SOBED 2005 – Revinter

Rotinas em Cirurgia Digestiva - Luiz Rohde Rotinas em Cirurgia Digestiva - Luiz Rohde 2005 – Arimed2005 – Arimed

Clínica Cirúrgica – Antônio José Maria Clínica Cirúrgica – Antônio José Maria Catâneo e Shoiti Kobayasi.-Faculdade de Catâneo e Shoiti Kobayasi.-Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Revinter Medicina de Botucatu – UNESP. Revinter

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