HEMORRAGIA DIGESTIVA Cristiane Vieira da Cruz. Hemorragia Digestiva Introdução Causa frequente de...
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Cristiane Vieira da Cruz
Hemorragia Digestiva
ͼ Introdução Causa frequente de hospitalização Incidência: 48-160/ 100 mil hab. Origem qualquer região TGI incluindo pâncreas,
fígado e árvore biliar Nomenclatura:HDA HDB
MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – HDA
ͼ Definição
- Sangramento de qualquer localização situada entre esôfago e o ligamento de Trietz
2 x mais em homens Sangramento varicoso x não varicoso Mortalidade: 10-15%
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia.MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.
HDA
ͼ Etiologia: Doença Ulcerosa PépticaDoença Ulcerosa Péptica: 40-50% casos
- Fatores de risco: AINH ; infecção p/ H.pylori; estresse; acidez gástrica
- Uso de AINH mais prevalente em úlceras gástricas
- H.pylori: úlcera duodenal→ O sangramento é mais grave nos pacientes com úlcera duodenal
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HDA
ͼ Etiologia Síndrome de Síndrome de
Mallory-Weiss:Mallory-Weiss: - Laceração da mucosa do
esôfago distal- Alcoolistas e gestantes- Cessa espontaneamente
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HDAͼ Etiologia
Angiodisplasia do TGIAngiodisplasia do TGI// ectasia vascularectasia vascular
- Mal formação arteriovenosa- Rara causa de HD aguda- Sangramento discreto
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HDA
ͼ Etiologia Neoplasias do TGINeoplasias do TGI - Representam <3% dos sangramentos - Sangramento geralmente não é grave
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HDAͼ Etiologia Lesão de DieulafoyLesão de Dieulafoy - Vaso submucoso aberrante dilatado
- Não associado a úlcera 1ª - Sangramentos recorrentes
Esofagite erosiva Esofagite erosiva - 15% dos episódios de HDA - 2ª maior causa de HDA
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HDAͼ Etiologia Varizes esofágicas Varizes esofágicas -Ocorre em 90% dos cirróticos-Sangramento ocorre em 25-30%-Vasos colaterais portossistêmicos devido
ao elevado gradiente de pressão portal
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HDA
ͼ Etiologia Frequência Causas
- Úlcera gástrica e duodenal Mais comuns - Varizes de esôfago - Sd. Mallory-Weiss - Esofagite Menos comuns - Lesão de Dieulafoy - Câncer - Ectasia Vascular - Úlcera esofágica Raras - Hemobilia - Doença de Crohn
HDA
Clínica Hematêmese – sangue em borra de café Melena – fezes pastosas com coloração preta e
odor forte Sangramento retal
HDA:
ͼ Investigação de possíveis causas
Toque retal Massas abdominais/ LN supraclavicular Manchas pigmentadas cavidade oral
ͼ Avaliação inicial Avaliar estado hemodinâmico Hipotensão postural (diminuição da PAs em 20-
30 mmHg
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
HDA
Classificação da gravidade da HDA:
Grau Sinais clínicos % perda da volemia
I Taquicardia 15
II Hipotensão postural 20-25
III Hipotensão post./lipotímia 30-40
IV Obnubilação/colapso >40
cardiovascular
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
HDAͼ Investigação
EDA - Método mais Sensível e Específico - acurácia de
92% a 95% - Precocemente - Se visibilidade prejudicada: eritromicina EV - Objetivos: - reconhece o ponto de sangramento - hemostasia
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008 MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.
HDAͼ Investigação:
CintilografiaCintilografia - mapeamento com hemácias marcadas Tc99 - uso em taxas sangramento até 0.1mL/min - mapeamento positivo em 45% casos - utilidade: screening antes da arteriografia
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HDA
Investigação:
ArteriografiaArteriografia - rápida localização do sangramento - taxas de sangramento > 0.5 mL/min - Indicações: EDA não foi diagnóstica Sangramento maciço
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HDA
ͼ Manejo inicial Hipotensão: fluidos até PAs > 100 Transfusão sanguínea se PA < 100 após 2L SS Lavado com SNG – facilita o exame endoscópico
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
HDA
ͼ Tratamento HDA Não Varicosa: - Reposição volêmica e transfusão - Objetivo PAS >100 - 1-2 L de SS nas primeiras 1-2 h - Não responsivos: Concentrado de hemácias - Manter Hb >7,0 g/dL - Sangramento ativo e coagulopatia e/ou Pqt <
50mil: Plasma fresco congelado + plaquetas
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HDA
ͼ Tratamento HDA Não Varicosa:
- Bloqueadores H2 e inibidores de bomba de prótons (IBP):
- IBP EV diminui a taxa de ressangramento e a necessidade de retransfusão de sangue
- Tto. Endoscópico eficaz: IBP em bolus 80 mg seguido de 8mg/h por 72h em BIC.
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HDAͼ Tratamento
HDA Não Varicosa:
- Análagos da Somatostatina:
- Reduzem o fluxo esplâncnico - Diminui a secreção ácida - Uso: Sangramento incontrolável EDA sem sucesso ou contra indicada Contra indicação cirúrgica
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HDAͼ Tratamento
HDA Não Varicosa:
- Terapia Endoscópica:
- Reduz sangramento, cirurgia e mortalidade - Deve ser realizada nas primeiras 24h - Monoterapia injetável ou térmica: Técnica
endoscópica eficaz p/ pacientes com alto risco - Clipes: Técnica hemostática efetiva
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HDAͼ Tratamento
HDA Não Varicosa:
-Tratamento Cirúrgico:
- Tto.endoscópico ineficaz - Pacientes com necessidade de transfusão > 6U concentrado de hemácias - Alta morbi mortalidade
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HDAͼ Tratamento
HDA Não Varicosa:
- Outros tópicos do tratamento:
- Erradicação H.pylori: Indicada em pacientes com úlcera associada a ele. Confirmar c/ teste da urease ou teste respiratório
- Mallory Weiss: Medidas de suporte; 15-30% necessitam de terapia endoscópica
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HDAͼ Tratamento
HDA Varicosa:
-Reposição volêmica -Correção coagulopatia com concentrado de hemácias
e plasma fresco congelado; HMT 25-30
-Drogas Vasoativas: - Terlipressina: Reduz mortalidade: 2 μg, EV 4/4 h
inicialmente, com redução para 1 mg,EV 4/4 h
após controle da hemorragia
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HDAͼ Tratamento HDA Varicosa:-Somatostatina:250 μg em bolus e 250 μg BI/h-Octreotídeo:50 μg em bolus e 50 μg BIC/h Duração: 2-5 dias
-Terapia Endoscópica: -Ligadura elástica: Melhores índices de controle da HDA varicosa
-Escleroterapia: sangramento agudo
-Melhores resultados quando associados a terapia medicamentosa com terlipressina
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HDAͼ Tratamento
HDA Varicosa: -Falha da medicação e terapia endoscópica:
-Segunda intervenção endoscópica -Balão Sengstaken-Blakemore: - Alto risco de complicações: perfuração esofágica, aspiração traqueal, necrose
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HDA Balão de Sengstaken-Blakemore
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA – HDBͼ Definição-Tipos de sangramento: - Melena: Sangramento do cólon D, se motilidade é
lenta
- Enterorragia: Sangue vivo p/ reto, com ou sem fezes
- Hematoquezia: Sangue junto com as fezes. Apresentação mais comum da hemorragia dos cólons
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HDB
ͼ Etiologia
- Crianças: Divertículo de Meckel- Adultos: Doença diverticular do cólon Doenças proctológicas
Angiodisplasias Neoplasias Colites DII
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COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia
HDB
ͼ Etiologia
Doenças proctológicas:-Hemorróidas: sangramento é comum -Sangue rutilante -Pequena monta -Não misturado às fezes -Diagnóstico: retossigmoidoscopia
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HDBͼ Etiologia
Doenças do cólon
- Descartado doenças orificiais Colonoscopia- Doença Diverticular: Predomina no cólon E Sangramento > cólon D Hemorragia súbita e volumosa
Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia.
HDB
ͼ Etiologia Doenças do cólon
- Angiodisplasia:
- 65 anos- Ceco e cólon ascendente proximal. - Hemorragia recorrente, pouco volumosa - 15% dos casos pode ser maciça- Colonoscopia: Tratamento local c/ termocoagulação
ou injeção de esclerosantes
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HDB
ͼ Etiologia Doenças do intestino delgado arteriografia
mesentérica, exames cintilográficos ou ou endoscopia intraoperatória
- Colonoscopia de urgência nem sempre consegue
detectar o ponto de sangramento
- Impossibilidade hemostasia: angiografia mesentérica
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ͼ Colonoscopia:
-Melhor método diagnóstico p/ HDB-Detecta o diagnóstico em 70-90%-Melhores resultados quanto mais precoce for o
exame -Trata a causa do sangramento
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ͼ Cintilografia:-Alta sensibilidade p/ sangramento ativo (71-98%)-Potencial para detectar sangramento intermitente-Seguro e pouco invasivo
ͼ Arteriografia:-Localiza sítio de sangramento-Sensível p/ sangramento ativo (>0.5ml/min)-Riscos inerentes ao contraste-Exame invasivo
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HEMORRAGIA DIGESTIVA: CONCLUSÃO
HDA:-Maior causa de HDA:Doença ulcerosa péptica-EDA deve ser realizada nas primeiras 24h-Alto risco de sangramento em úlceras: terapia endoscópica e IBP EVHDB-Pacientes com HDA podem se apresentar com sangramento retal vivo-História e exame físico pode sugerir a etiologia da HDB-Melhor método inicial p/ diagnóstico e tto é a colonoscopia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. São Paulo: Atheneu 2006. 3ªEd,cp98; p.1238-1244;v2
2. MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed. P782-810
3. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008