)SIt,a-

io-ud

le-

:et

lIi-¡d.

m-la-

TRABAJOSORIGINALES

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN PREMATUROS

Dres. Cecilia Iraira, Andrea Rua, Stella Morales y Pedro de Sarasqueta.

RESUMENLa HIV es la lesión neurológica más importante en prematu-ros en razón de su frecuencia y severidad. Es limitada la in-formación existente respecto de la evolución de la HIV enprematuros derivados desde maternidades a unidades de cui-dados intensivos. Se estudias ron 191 prematuros internadossucesivamente durante 2 años en la Unidad de Cuidados In-tensivos del Hospital de Pediatría Garrahan. Se clasificó a laHIV en los Grados 1, 2 Y 3. Los pacientes fueron seguidosecográficamente hasta la resolución de la lesión. Se analiza-ron la progresión de las lesiones y la relación entre la evolu-ción de la HIV y ciertas variables clínicas metabólicas y tera-péuticas. Hubo una menor frecuencia global de HIV (12%)pero no una frecuencia mayor de lesiones severas Grado 3(43%) en comparación con las series comunicadas en paísesdesarrollados. Hubo además frecuente progresión de la HIVGrados 1 y 2. Se comprobó que la hiperglucemia, la hiperna-tremia, !a sepsis \' IR colocación de catéteres umbilicales fue-ron más frecuentes en los casos con lesiones progresivas perosólo la última variable demostró diferencias estadísticamentesignificativas. Hubo alta frecuencia de dilatación ventricular rá-pidamente progresiva. Se concluye que los prematuros deri-vados a unidades de cuidados intensivos tuvieron HIV de evo-lución grave en una frecuencia mayor a la comunicada enotras series. Una adecuada atención del parto prematuro, laresucitación correcta, una derivación rápida y un buen trans-porte contribuirían a un mejor pronóstico y evolución de la HIVen neonatos prematuros.

Palabras Clave: Prematurez. Hemorragia intraventricular.

Medicina Infantil 1996; 111:91 - 94

INTRODUCCION

La hemorragia intraventricular (HIV) es caracte-rística del neo nato prematuro y es una lesión degran impoortancia por su alta frecuencia, las com-plicaciones agudas que ocasiona y las secuelascrónicas que puede producir1.2.

Area de NeonatologíaHospital de Pediatría J. P. GarrahanRecibido: 13-3-96 - Aceptado: 3-4-96.Correspondencia a: Dr. Pedro de Sarasqueta - Area NeonatologíaHospital de Pediatría Juan P. GarrahanCombate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

ABSTRACTIntraventricular hemorrhage (IVH) is the most impartant neu-rolagicinjuryin thepretermbabiesdue to its severityand highfrequency. There is a few information about IVH in outbarnpreterm babies admitted at a Neonatallntensive Care Unit. Westudied 191 preterm babies admitted at the Garrahan Hospi-tal during 2 years. The IVH were classified in Grades 1,2 and3. The preterm babies weren pre control/ed by Ecoseans un-ti! the resolutian of IVH. We analyzed the progressian af IVHand the relationship between certain clinical an therapeuticvariables and the progressian of IVH. There was a lower fre-quency of IVH and higher frequency of severe IVH in this groupof outbarn preterm babies campared than the values reportedfrom developed cauntries. There was a high frequency of pro-gressive IVH in Grades 1 and 2. Hyperglucemia, Hyperna-tremia, sepsis and umbilical catheters were more frequent inpatients with progresíve IVHbut only t/1islast variablewasstatistical/y significant There was a high frequency of quicklyprogressive ventricular dilation. Outborn preterm babiesshowed a high severity af IVH. An adequate care of pretermbabies are necessary far improving the prognasis of fVH.

Key words: Preterm babies. Intraventricular Hemorrhage.

Medicina Infantil 1996; 111:91 - 94

Si bien existen numerosas comunicaciones so-bre los aspectos clínicos y evolutivos de la HIV enprematuros3.4.5 la mayor parte de las mismas hansido realizadas estudiando neo natos no derivadosdesde maternidades a Unidades de cuidados inten-sivos, o en centros de países desarrollados dondela regionalización perinatal y el trasporte de neona-tos enfermos es de alta calidad. Este hecho puedeinfluir sobre la severidad y la evolución de la HIVen comparación con nuestro medio donde no está

Hemorragia intraventricular en prematuros 91

--

r¡ .

n .at:

,1- ;¡-.t.I

). j¡e

ó I.s)-

¡,,)-a ..)-IS

31j-.d3-

laisIS3-3-

Yla1-)S-a

http://www.medicinainfantil.org.ar

~.

-

..

.'

.

'.

,.

planificada la regionalización perinatal y el niveltéc-nico del transporte de los neonatos prematuros gra-ves es en general deficitario.

En el presente estudio se describen aspectosclínicos y evolutivosde 23 neonatos prematuros conHIVderivados desde maternidades a la Unidad decuidados intensivos del Hospital de Pediatría Garra-han con el finde conocermejorla evoluciónde estagrave condición neo natal en nuestro medio.

\\

MATERIAL Y METO DOSSe analizaron retrospectivamente las historias

clínicas de 191 neonatos prematuros (edad gestacio-nal <34 semanas) con un peso al nacer menor de2000 gramos y con una edad al ingreso menor desiete días. Todos los casos fueron derivados desdematernidades e internados en el área de Cuidadosintensivos neonatales entre el 1-1-92 y el 31-12-93.

. A todos los pacientes se les realizaron ecogra-fías cerebrales en las primeras 48 horas luego delingreso y en períodos variables para controlar laevolución de la lesión en la primera semana de in-ternación.

En los casos sin HIV la ecografía cerebral solose repetía ulteriormente si había manifestaciones clí-nicas de empeoramiento del estado neurológico. Enlos casos con HIV los controles se realizaron hastala estabilización definitiva de la lesión, de la dilata-ción ventricular, o hasta la resolución terapéutica enlos casos con dilatación ventricular progresiva.

La HIV fue clasificada ecográficamente del si-guiente modo: Grado 1: hemorragia de la matrizgerminal aislada o HIV de 10% del área ventricularen el corte parasagital; Grado 2: HIV que ocupaba10 a 50% del área ventricular en el corte parasagi-tal; Grado 3: HIV que ocupaba más del 50% del á-rea ventricular con dilatación del ventrículo lateral.El Grado 3 ampliado incluyó a los casos con eco-densidad periventricular.

La evolución de la HIV durante los 21 días deduración de la etapa aguda fue clasificada del siguien-te modo: Progresiva: para aquellos casos en que lalesión progresó en grados durante esta evolución; Es-table: En los casos en que la lesión no mostró cam-bios en sus grados hasta el último control ecográficorealizado en la etapa aguda; Resolución: en aquellosprematurosen que los estudios ecográficossucesivosdemostraron desaparición de la lesión.

Las frecuencias de HIV para cada grado de le-sión se presentan según la graduación más severaobservada durante la evolución.

Los casos con dilatación ventricular progresivafueron tratados con punciones lumbares repetidascada 24-48 horas extrayéndose 10-15 ml/kg encada punción. En los casos en que se obtuvo laestabilización ecográfica de la dilatación ventricu-lar (relación ventrículo-parénquima <1) se suspen-dió dicho tratamiento y se controló la detención de

92 Medicina Infantil Vol. 111N° 2 Junio 1996

la dilatación ventricular mediante estudios ecográfi-cos periódicos. En los casos en que a pesar de laspunciones lumbares repetidas continuó la dilataciónventricular y la relación ventrículo-parénquima fuemayor a 1, se realizó derivación ventrículo-peritoneal.

Asimismo se efctuó un análisis de la relación exis-tente entre ciertas variables de la evolución en elárea de cuidados intensivos y ciertos tratamientoscon la existencia o no de empeoramiento de la HIV.Las variables seleccionadas fueron: pH <7.20 hipo-natremia(Nasérico<130 mEq/I), hipernatremía (Nasérico >150 mEq/I), hipoglucemia «40 mg/dl), hiper-glucemia (>180 mg/dl), anemia (Hto <30%), ductusarterioso sintomático, convulsiones, enfermedad demembrana hialina y sepsis (sospecha clínica y he-mocultivo positivo), asistencia respiratoria, infusiónde coloides o bicarbonato en menos de una hora, uti-lización de inotrópicos y catéteres umbilicales.

Los resultados se presentan como frecuenciasrelativas o media y desvío estándar y las diferen-cias estadísticas se analizaron por medio de chicuadrado o test t de student.

RESULTADOS

Se observaron 23 pacientes con HIV. Hubo unafrecuencia mayor de HIV en relación al menor pesode nacimiento (Figura 1). La gravedad de la HIV fue

9080

70

-------------------------------

---------------

'" 60o~ 50u~ 40Z 30

20

10

O

----------------

-

-

< 1000gm.

I000/1499gm.

150012000gm.

fi:J n total 11 HIV

Figura 1: Frecuencia de HIV según peso al nacer.

mayor en el grupo con un peso al nacer menor de1000 gramos. En este grupo no se observó HIVGrado 1 como lesión final y casi la mitad de los ca-sos tuvieron Grado 3 (Tabla 1) Hubo una frecuen-

TABLA 1: FRECUENCIA DE LOS GRADOS DE HIV yMORTALIDAD SEGUN PESO AL NACER

Pesoal nacer HIV Grado Grado Grado Fallecidos(gm) 1 2 3 (Total)

< 1000 (n:37) 13 O 7 6 81000 a 1499 (n:71) 6 3 1 2 11500 a 2000 (n:83) 4 2 O 2 O

http://www.medicinainfantil.org.ar

T

cia alta de lesiones severas (Grado 3) en el grupocon peso entre 1500 y 2000 gramos. La mortalidadfue mayor entre los prematuros con peso menor a1000 gramos (Tabla 1). En la Tabla 2 puede obser-varse que una proporción elevada de los casos conlesión de Grado 1 inicial demostraron empeoramien-

~rABLA 2: EVOLUCION DE LA HIV SEGUN GRADO INICIALDE LA LES ION (*) .

(*) Hubo 3 pacientes fallecidos rápidamente luego del ingreso que no

mostraron cambios de la lesión inicial y enJos que no pudoanalizarse por esa razón la evolución de la RIV.

to durante la evolución. Lo mismo aconteció con las

lesiones de Grado 2. En la Tabla 3 puede obser-varse que ciertas variables evolutivas fueron másfrecuentes en el grupo que presentó empeoramientode la HIV pero solo la presencia de catétertesumbilicales fué estadísticamente significativa. Hubo4 casos con dilatación ventricular rápidamente pro-gresiva en las primeras tres semanas de evolucióny entre éstos 3 casos requirieron derivación ventrí-culoperitoneal.

TABLA 3: RELACION ENTRE CIERTAS VARIABLES Y LAEVOLUCION DE LA HIV

No progresaron13 (56%)

Progresaron7 (30%)

eV1-1-

Peso x :t DS

Fallecidos

pH < 7.20Neumotórax

Hiponatremia

HipernatremiaCatéteresDuctus Arterioso

HiperglucemiaHipoglucerníaColoides

Bicarbonato

lnotrópicosAnemia

HipercapneaA.R.M.E.M.H.

SepsisConvulsiones

1077:t 3803 (43%)1 (14%)1 (14%)I (14%)2 (28%)6 (86%)*5 (71%)3 (43%)2 (28%)7 (100%)5 (71%)5 (71%)I (14%)1 (14%)7 (100%)3 (43%)5 (71%)5 (71%)

1115:t 2943 (23%)5 (38%)3 (23%)2 (9%)1 (8%)3 (23%)7 (54%)2 (9%)2 (9%)

10 (77%)9 (69%)7 (54%)2 (9%)3 (23%)

10 (77%)2 (9%)5 (38%)4 (31%)

* p < 0,05

A.R.M.: Asistencia Respiratoria Mecánica.E.M.H.: Enfermedad de Membrana Hialina.

D.S.: Desvío Standard.En tres casos se desconoce la evolución

DISCUSION

La presente serie de neonatos prematuros deri-vados desde maternidades demostró en primer lu-gar una relativa baja frecuencia global de HIV (12%)en comparación con las comunicadas en la litera-tura, cercana al 25% para neonatos del mismo pesoy edad gestacional estudiados en maternidades6.Esta menor frecuencia de HIV se observó para cadaintervalo de peso seleccionado y en la frecuenciaglobal.

Por el contrario se comprobó un mayor númerode lesiones graves, ya que la frecuencia de HIVGrado 3 fue del 43%, más alta que la comunicadaen la mayor parte de las series publicadas en lasque representan aproximadamente 25% de los ca-SOS6.

Las causas de estas diferencias en la frecuen-cia y severidad de la HIV observadas en nuestromedio no pueden ser respondidas por el presenteestudio cuyo diseño no incluía contestar esta pre-gunta. Especulativamente la menor frecuencia deHIV observada podría deberse a una selección delos neonatos prematuros a través de una derivaciónque favorecería a los casos con una gravedad clí-nica menor que la de aquellos con menor peso yuna condición clínica más severa que por las limi-taciones existentes para la derivación en nuestromedio fallecen en las primeras horas de vida en ellugar de nacimiento. Se requieren futuros estudiosepidemiológicos respecto de la frecuencia de HIVen maternidades para confirmar o refutar esta afir-mación.

En otro sentido la mayor gravedad de las lesio-nes podría relacionarse fundamentalmente con lasmalas condiciones generales del transporte neona-tal en nuestro medio, que determinan un frecuenteagravamiento de la condición clínica de los prema-turos ocasionando hipotermia, hipotensión, hipoxiay alteraciones metabólicas, lo que a su vez generala necesidad de un tratamiento intensivo para laestabilización luego de ingresado el neonato. Lanaturaleza restrospectiva del estudio impidió definirde un modo estricto y confiable las condiciones deltransporte en ambos grupos pero los datos obteni-dos de las historias clínicas demostraron una ma-

yor frecuencia de complicaciones en el transporteen el grupo con HIV progresiva.

Se comprobó una elevada frecuencia en la pro-gresión de las lesiones en la etapa aguda, demos-trando que en esta población la HIV tiene un gravepronóstico, aún para las lesiones Grado 1. Al ana-lizar todo el grupo con HIV pudo comprobarse quese trató de pacientes muy graves, si se considerala elevada frecuencia de casos que requirieron a-sistencia respiratoria y administración de coloidese inotrópicos para tratar la hipotensión arterial. Enotro sentido, hubo ciertas variables como hiperna-tremia, hipoglucemia, hiperglucemia, enfermedad de

Hemorragia intraventricular en prematuros 93

Grados Resolucin Estables Progresión

1 (n:l1) .5 O 42 (n:10) 4 2 33 (n:2) l 1 O

http://www.medicinainfantil.org.ar

membrana hialina y sepsis que fueron más frecuen-tes en el grupo con lesiones progresivas, pero sólola colocación de catéteres umbilicales fue estadís-ticamente significativa, tal vez por el pequeño tama-ño de la población. Futuras investigaciones con unnúmero mayor de casos podrían responder respectode la relevancia de las variables estudiadas en la

agravación de la HIV7,a,9.En relación a la evolución de la dilatación ven-

tricular el grupo estudiado presentó una frecuenciamuy alta de dilatación ventricular rápidamente pro-gresiva (25%) y superior a la observada en otrasseries (5%). La mayor gravedad de estos casosderivados así como la elevada frecuencia de HIVgraves y progresivas pudo contribuir a esta desfa-vorable evolución de la dilatación ventricular.

Como conclusión, el presente estudio demostróque en nuestro medio los prematuros derivadosdesde otras instituciones presentan una frecuenciaelevada de HIV graves y progresivas así como unamuy alta frecuencia de dilatación ventricular rápida-mente progresiva. Todo el grupo estudiado con HIVpresentó graves condiciones clínicas y aunque al-gunas fueron más frecuentes en el grupo con lesio-

1

nes progresivas sólo la presencia de catéteres um-bilicales fue estadísticamente significativa.

La atención adecuada del parto, la reanimaciónefectiva, una derivación precoz y un transporte ade-cuado contribuirían a disminuir la gravedad de la HIVen los neonatos prematuros derivados desde mater-nidades a las unidades de cuidados intensivos.

REFERENCIAS1. Volpe J. Intraventricular hemorrhage in the premature inlant. Clin.

Perinatol 1989;16: 361-368.2. Volpe J. Intraventicular hemorrhage and brain injury. Diagnosis.

prognosis and prevention. Clin. Perinatol. 1989; 16:387-411.3. Papile L.A.. Burstein J, Burstein R et al: Incidence and evolution

01 intraventricular hemorrhage. J. Pediatr 1978;92:529-534.4. Allan W. Intraventricular hemorrhage. J. Child NeuroI1989;4:312-322.5. Volpe J. Germinal matrix-intraventricular hemorrhage. Neurology

01 the newborn. Chapter 112 Saunders Ed 1994.6. Paneth N. Pinto Martín J. Gardiner J. Incidence and timing 01

intraventricular hemorrhage. Am.J. EpidemioI1993;137:1167-1176.7. Papile L, Burstein J. Burstein R: Relationship 01intravenous sodium

bicarbonate and intraventricular hemorrhage. J.Pediatr 1976;93:834-846.

8. Pryds D. Christensen N: Increased cerebral Ilow and plama epine-phrine in hypoglicemic preterm neonates Pediatrics 1990;85: 172-176.

9. Younkin d. Reinch M et al: The effect 01 hematocrit and systolicblood pressure on cerebral blood Ilow in newborn inlants. J. CeroBlood Flow Met 1987;7:295-297.

~ La Asociación Argentina de Cirugía Infantil organiza el SEGUNDO CONGRESO DE LA

'tt *"~ CIPESUR (Federación de Sociedades de Cirugfa Pediátrica del Cono Sur de América)Se realizará del 10 al 14 de noviembre de 1996 en la Ciudad de Córdoba.

Informes: Juncal 615 - 2Q "E" - CP 1062 Buenos Aires - Tel.Fax: 311-7120.

La Asociación de Cirugía Plástica Infantil (PIEL) organizará, en forma conjunta con la Facultad de Medi-cina de la UBA, las siguientes actividades que se desarrollarán en el Aula Magna de dicha Facultad: 26 deJunio de 1996 (17 a 21 hs.) CICLO DE CONFERENCIAS del Dr. Robert M. Goldwyn (Temas: Educaciónmédica pre y post-grado en Harvard, Consejos e indicaciones para publicar un trabajo en una Revista Ex-tranjera, Mala praxis médica, Evolución y futuro de la práctica privada en U.S.A.) . 6 de agosto (17 a 21 hs.)CICLO DE CONFERENCIAS del Dr. Robert Gorlin (Temas: ¿Qué sucedió en medicina después de Mendel?,Síndromes craneofaciales, Tumores orales de rara presentación, Fisuras Faciales)

Informes: Palaa 536 - Avellaneda - Tel: 201-4913/1001 ·815-0148.

I

III

1:

I

II

La Sociedad Argentina de Neurología Infantil organiza el PRIMER CURSO DE NEUROLOGIA parapediatras a realizarse los días 21 y 22 de septiembre de 1996.

Información en Julián Alvarez 615 - 3Q"7" - CP 1414 Buenos Aires

94 Medicina Infantil Vol. 111W 2 Junio 1996

.11

I'111 '

II

Ii1.

IiIl'I

I

I

http://www.medicinainfantil.org.ar