HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

RODRIGO RIRO

MAURICIO FAGNER

2015

Introdução• O AVE hemorrágico pode ser de dois tipos:

• (1) Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) - 80% dos casos;

• (2) Hemorragia Subaracnóide (HSA) - 20% dos casos;

Definição• Patologia caracterizada pelo extravasamento de sangue

para o espaço subaracnóideo ou leptomeningeal.

• É uma emergência neurológica

• Alta morbimortalidade Abordagem precoce

Epidemiologia• Alta mortalidade (2/3 morrem no 1º episodio por lesão

extensa)• Traumática (TCE – Causa mais comum)• Não-traumática (espontânea): ruptura de aneurismas

saculares (na maioria das vezes aneurisma único, porem 15% dos casos múltiplos)

• 85% aneurismas circulação carotídea:• 35% comunicante anterior e ACA - Homens• 30% na origem da comunicante posterior (III nervo) - Mulheres• 20% ACM

• 15% circulação posterior:• 10% topo da basilar• 5% vertebrais

Epidemiologia• Em 15-20% dos casos o sangramento é um achado e não

a doença de base – Nesses casos o prognostico costuma ser melhor.

• Outras causas: tumores cerebrais, má formações arteriovenosas (5%) e distúrbios de coagulação.

Fatores de Risco• Não-Modificáveis:

• Gênero: mais frequentemente afeta as mulheres (1,6 vezes)

• Idade: mais comum entre 40 e 60 anos (risco aumenta com a idade)

• Genética (incidências até 10%): identificada e explicada por fatores genéticos• determina o maior risco de aneurisma intracraniano e ruptura.

Síndromes genéticas mais importante do que HSA estão associados com doença renal policística e Ehlers-Danlos tipo síndrome IV.

Fatores de Risco• Modificáveis:

• Hipertensão.

• Índice de massa corporal (IMC).

• Fumar, mantendo-se o aumento do risco em ex-fumantes.

• O consumo de drogas simpatomiméticas como a cocaína, anfetaminas e

alcoolismo crônico grave.

· Sazonal: Alguns estudos sugerem que é mais comum no inverno.

Prognóstico• Os fatores mais importantes de mau prognóstico são:

• Um estado neurológico pobres na admissão

• Hidrocefalia aguda

• Diâmetro do aneurisma

• A existência de sangue intraventricular

• Outros: idade (50% das pessoas com mais de 75 anos de idade morrem e apenas 1 a cada 6 retorna à sua vida anterior), a presença de febre até oitavo dia de HSA e a presença de vasoespasmo.

Diagnóstico• Baseado na suspeita clínica e confirmado por exame de

imagem Normalmente, é uma TC craniano.• Clinica:

• Cefaleia (sintoma inicial em 80% dos casos) que o paciente descreve como "a pior de sua vida“ abrupta, geralmente associada com a atividade física, ou manobras de Valsalva e stress.

• Em 20% dos casos restantes, manifesta-se como "dor de cabeça

Sentinela“ com uma dor menos intensa que ocorre em 2-8 semanas

HSA, pode durar vários dias e corresponde a pequenas hemorragias.

Diagnóstico• Outros sintomas incluem náuseas, vômitos, rigidez de

nuca, fotofobia, convulsões.

• Condições psiquiátricas, como delirium (podem ocorrer em pacientes com hemorragia hidrocefalia ventricular, hemorragia fronto-basal).

• Nos idosos a clínica avançada é menos expressiva e derivado de complicações (tais como hidrocefalia).

Diagnóstico• No exame físico procurar a diminuição do nível de

consciência, distúrbios de linguagem e déficits motores, como hemiplegia ou hemiparesia ou paralisia do nervo craniano.

• Eles também podem aparecer e meningismo hemorragia da retina.

• As escalas clínicas mais amplamente utilizada para avaliar a gravidade dos sintomas são proposto pela World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) e Hunt e Hess.

• Melhores condições clinicas de I a III e má condição as classes IV e V (muito graves).

Diagnóstico• Imagem:

• tomografia de crânio sem contraste: A probabilidade de detecção é proporcional à intensidade clínica e decurso de tempo (98-100% de sensibilidade dentro de 12 h).

• Um TC negativa não exclui (cerca de 3% dos pct com HSA apresentam TC normal após 24h e esse numero só aumenta com o tempo).

• Achados hematomas intraparenquimatosas, hemorragia intraventricular, hidrocefalia, dados hipertensão intracraniana.

Diagnóstico• Punção lombar (LP): Às vezes, apesar da forte suspeita

clínica, a tomografia de crânio é normal. Neste caso, é obrigatório realizar uma PL (LCR deve ser xantocrômico)• PL traumático pode ser enganosa e muito precoce pode ser

negativa (menos de 12 horas do início do sangramento).

• Podem provocar deslocamento cefalocaudal do tronco cerebral e herniações transtentoriais em pacientes com hipertensão intracraniana por processos expansivos (hematomas associados).

• Além do aspecto diagnóstico a remoção de LCR durante a punção geralmente causa alívio da sintomatologia, especialmente a cefaléia, devido ao alívio da hipertensão liqüórica resultante da dificuldade de circulação do LCR.

Diagnóstico• Angio-TC: Permite reconstruir a vasculatura cerebral.

Fornece informações tridimensionais, identifica aneurismas e AVM, e permite relações anatômicas entre os vasos e o parênquima cerebral.

• RM: avaliação durante a gravidez.• A ressonância nuclear magnética (RNM) não apresenta vantagem

significativa sobre a TC no diagnóstico da HSA.

• Angiografia digital com 3D: Esta é a técnica de escolha para a detecção de aneurismas. Revela a configuração anatômica do aneurisma e simultaneamente permite o tratamento.

Tratamento• Medidas iniciais: Estabilização e evitar ressangramento

• Monitorização constante (saturação de O2, ECG, diurese, temperatura).

• Avaliação periódica do estado neurológico, avaliando necessidade de IOT (com sedativos e bloqueadores musculares, o que diminui risco de aumento da PA e PIC, bem como, ressangramento).

• Rigoroso controle pressórico.• TAM 80-110.• TAS habitual e evitar PAS> 160mmHg• Evitar nitratos (aumentam PIC); Hidralazina e BCC (efeito rápido n eleva

PIC)

• Em caso de necessidade de volume fazer solução isotônica ou Hipertonica.

• Droga vasoativa: Noradrenalina

Tratamento• Ressangramento :

• Repouso no leito em ambiente calmo e tranqüilo;

• Analgesia adequada, se necessário, inclusive com o uso de AINH e opiáceos, uma vez que dor mantida e de forte intensidade está relacionada a aumentos transitórios da PA e conseqüente ressangramento.

• Sedativos leves de curta duração como midazolan no caso de agitação psicomotora, agentes

• Laxativos a fim de evitar-se obstipação

Tratamento inicial• Pacientes com sinais de HIC devem ser submetidos a IOT e

hiperventilação leve, mantendo-se o pCO2 entre 30-35 mmHg. Hiperventilação excessiva deve ser evitada, pois pode agravar o vasoespasmo.

• O uso de Manitol e diuréticos como furosemida deve ser feito com cautela no tratamento de urgência da HIC.

• Exames gerais, incluindo ECG, Eletrólitos e Troponina

COMPLICAÇÕES PREVENÇÃO E TRATAMENTO

• Novo sangramento• É umas das complicações iniciais mais temidas devido a sua

elevada morbimortalidade.

• A maior incidência ocorre nas primeiras 72 horas iniciais

• Os fatores independentes de ressangramento mais importantes são:

1. Hunt e Hess

2. aneurisma grande,

3. hematoma intraventricular e

4. PAS>160mmhg.

COMPLICAÇÕES PREVENÇÃO E TRATAMENTO

• Novo sangramento• Prevenção:

1. Medidas gerais ex: repouso, analgesia, controle da pressão.

2. Tratamento do aneurisma.

• Diagnóstico: • Vai se basear na piora clinica( diminuição do nível de

consciência e aparição de novas hemorragias na TC)

Imágenes de tomografía computadorizada craneal de pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática, grado IV de Fisher. El caso A es una imagen típica de rotura de aneurisma de arteria comunicante

anterior; el caso B corresponde a la imagen de una HSA con hematoma intraparenquimatoso secundario a rotura de un aneurisma de arteria cerebral media izquierda

TRATAMENTO DO ANEURISMA

• Tratamento inicial do aneurisma precoce é a opção preferencial para prevenir novos sangramentos.

• Cirúrgico• Mediante a colocação de um clip no colo do aneurisma, o que

supõe exclusão definitiva do saco aneurismático.

• Inclui risco de déficit neurológico secundário a oclusão temporária ou definitiva da artéria e ressangramento intraoperatório.

• Controverso melhor momento para operar, recomendado cirurgia precoce 0 a 3 dias, nas primeiras 24 h se possível e paciente com bom estado clinico I – II Hunt- Hess/WFNS e aneurismas simples

TRATAMENTO DO ANEURISMA• Endovascular• A técnica habitual consiste na introdução de espirais de platina na luz do

aneurisma com a consequente formação de um trombo ao redor do aneurisma e fechamento do saco aneurismático

• As complicações são principalmente perfuração do aneurisma(2,4%), isquemia por embolismo arterial, e oclusão do vaso portador do aneurisma 9%.

• Eficácia e superioridade sobre a cirurgia, naqueles aneurismas em que ambos tipos de tratamento é possível, foi demonstrado no estudo ISAT.

• Atualmente ,devido a este estudo ( ISAT ) em torno de 70 a 90% dos aneurismas na europa são tratados por via endovascular sem a necessidade de abertura do crânio. 

TRATAMENTO DO ANEURISMA

• Centros que admitem maior número de HSA’s a morbimortalidade é menor.

• Hospitais com acesso a terapia endovascular e cirúrgica o prognóstico é melhor.

• Indicado se possível realizar arteriografia dentro das primeiras 24h( não antes das 6 h porque aumenta risco de novo sangramento).

• Cuidados pós cirurgia: medidas gerais, tc de controle com 24h da intervenção e arteriografia de controle após 5 dias de pós operatório.

TRATAMENTO DO ANEURISMA• Cuidados pós operatórios• Gerais: manter monitorização e cuidados básicos.

• Décubito supino durante 24 h com a cabeceira da cama em ângulo não superior a 30º.

• A extremidade afetada se manter esticada e visível

• Evitar manobras de Valsalva, explicar paciente não realizar esforços para se apoiar na cama

• Vigiar a zona da punção arterial, vigilância do pulso arterial, temperatura, extremidades frias, etc.

VASOESPASMO• Vasoespasmo• Causa mais importante de morbimortalidade atrás do novo

sangramento.

• Se deve a interação entre os produtos da degradação do sangue no espaço subaracnóideo e endotélio e a liberação de fatores espasmogênicos, alterando o equilibrio entre vasodilatadores e vasoconstrictores.

• VD: óxido nítrico, acetilcolina, adenosina, peptídeo instestinal ativo.

• VC: endotelina, tromboxano A2, vasopressina, etc

VASOESPASMO• Vasoespasmo• Fatores de risco: idade <50 anos, extensão sangramento, hemorragia

intraventricular, avaliação pobre na escala de Hunt e Hess, tabagismo.

• Aparece mais frequente naqueles que desenvolvem hipo ou hiperglicemia, transtornos cardíacos e síndrome febril.

• Aparece mais comum entre o 4º e 14º dia e vai diminuindo incidência.

• Desenvolvimento de novo déficit focal ou deterioração do nível de consciência não explicado por outras causas.

• Paciente comatosos podem apenas alterar a pressão arterial

• Angiografia método de escolha

VASOESPASMO• Doppler transcranial e Vasoespasmo

• Instrumento para diagnosticar e monitorar o vasoespasmo quando afeta vasos diferentes da ACM

• Limitações ex: depende da experiência do examinador, não detecta Ve distal, entre outros

• Apesar de um valor preditivo de 36% para graus IV a V e das limitações possui a vantagem de pode ser realizado a cabeceira do leito.

Critérios de Vasoespasmo admitido na literatura

• Aumento de Vm em 50cm / sec em DTC realizadas 24 horas antes.

• Aumento · Vm 50% no que diz respeito às últimas 24 horas antes.

• As taxas não são suficientes, é preciso calcular o

índice para Lindegaard (I.L.).

• I.L.= Vm Arteria estudada/Vm

PREVENÇÃO DO VASOESPASMO

• NIMODIPINO

• Otimização da hemodinâmica: manter adequada volemia, evitar balanços negativos, manter p.A se preciso com vasopressores

• Evitar e tratar fatores predisponentes ex hiperglicemia

• HÁ estudos para múltiplas terapêuticas com resultados desiguais em estudo

TRATAMENTO MÉDICO• Nimodipino

• Triplo H: Hipervolemia, hipertensão e hemodiluição. (já tratado o aneurisma)

• Adm cristaloides e albumina a 5% para manter PVC 10-12mmhg, se preciso monitorar pic

• Aumenta a PAM em 20 a 40% da prévia

• Hemodiluição medida controversa, aceita hematócrio 30-35%, diminui carreamento O2

• Fundamental corrigir distúrbios eletrolíticos, acidose, etc.

TRATAMENTO MÉDICO

• Vasoespasmo

• Tratamento endovascular caso as medidas não gere resultados em 24 H, e persistam os critérios de vasoespasmo.

• Infusão arterial de fármacos vasodilatadores ou angioplastia com balão.

HIDROCEFALIA• Pode aparecer de forma aguda nos três primeiros dias da

rotura dos aneurismas, frequência 20 a 40%

• Apresentação: diminuição nível consciência, cefaléia, alterações pupilares...

HIDROCEFALIA• Conduta:• Em pacientes com bom grau clínico (Hunt e Hess I-III) e sem

tendência comprometimento neurológico, uma atitude expectante e vigilante uma vez que num número de pacientes (≥50%) ocorre resolução espontânea ou compensação.

.Se o paciente tiver nível de consciência prejudicado é indicado

drenagem ventricular.

. Além disso, se o doente está em graus Escala IV-V De Hunt-Hess, como um dispositivo de PIC de medição e / ou tratamento de hipertensão intracraniana e a PIC >20mmhg

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA• Conduta:• Hidrocefalia: Item atrás

• Isquemias secundárias a vasoespasmo: avaliação clínica radiológica urgente a fim de tomar decisão terapêutica

• Hematomas compressivos primários com repercussão clínica requerem tratamento cirúrgico urgente.

• Se possivel fazer exclusão microcirúrgica da circulação da lesão aneurismática.

CONVULSÕES

• APARECE 20 % DOS pacientes com HSA

• Indicado tratamento para os sintomáticos

• Indicado profilaxia

• Opção fenitoína

• Se paciente apresenta crises manter o tratamento por 3 a 6 meses.

HIPONATREMIA

• Ocorre em 10 a 50% dos pacientes, mais frequente nos pacientes, mais graves.

• Mais comum em aneurismas da circulação anterior e hidrocefalia.

• Corrigir com expansão de volume plasmático e soro hipertônico.

COMPLICAÇÕES CARDÍACAS

• Pode se ter nas primeiras 48H, elevação de ST, prolongação de QT, inversão de onda T, 35 % dos casos vai ter arritmia

• Reflete alterações isquêmicas do subepicárdico como consequência da estimulação simpática e descarga das catecolaminas, pequena porcentagem desenvolve lesão miocárdica.

• Geralmente alterações transitórias que se resolvem em 1 a 3 dias.

REFERÊNCIAS• Protocolo de Hemorragia Subaracnóidea do Hospital

universitário central das Astúrias, 2012

• Google imagens

• Projeto diretrizes AVC