Hemorragia Subaracnóide

Elda A Botelho & Natália Arantes

Definição

• Hesorragia subaracnóide não traumática é uma emergência neurológica caracterizada pelo extravazamento de sangue no espaço que recobre o SNC preenchido por LCR.

• A principal causa é a ruptura de aneurisma intracraniano, que cursa com 80% de morte e complicação.

Introdução

• Hemorragia subaracnóide é uma condição frequente e devastadora.• 5% dos AVE (300.000 americanos/ano)• 45% de mortalidade e morbidade significativa entre os sobreviventes• Apesar dos avanços no diagnóstico e técnicas cirúrgicas as dificuldades

são ainda grandes.• 1994: Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid

hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association

• Revisão da literatura (1994-2006)• Essas recomendações têm o intuito de reunir as melhores evidências para

o tratamento de pacientes com HSA aneurismática e identificar possíveis áreas de pesquisa.

Incidência e Prevalência

• Incidência variável 2-23:100.000hab (32:100.000hab )• Até 12% não recebe tratamento prontamente ou tem diagnostico errado.• A prevalência anual nos EUA pode chegar a 30.000 pessoas.• Estudos populacionais mostram que não houve mudança significativa na

incidência nas últimas 4 décadas. (↓ incidência em homens e ↓ morte após HSA entre as mulheres)

• A incidência aumenta com a idade (»50 anos)• 1,6x mais comum em do que em (hormonal?!)♀ ♂

– Pre-menopausa– Maior idade de primiparidade risco reduzido de HSA– Menarca tardia (estrogênio protetor?)

Incidência e Prevalência• Negros americanos > americanos brancos• Povos do Pacífico e polinésios > brancos da Nova Zelândia• A mortalidade diminuiu entre 1980 e 1990. • A mortalidade parece ser menor em brancos.

Fatores de Risco

• Hipertensão, tabagismo e alcoolismo são fatores de risco independentes para HSA! (EUA, Japão, Holanda, Finlândia e Portugal)

• Drogas simpaticomiméticas (ex. cocaína, fenilpropanolamina)• DM não parece ser fator de risco!• Tabagismo, hipertensão arterial, historia familiar de DCV , sexo feminino e

pós-menopausa parecem ser fatores de risco para aneurismas múltiplos!• Aumento discreto da incidência na primavera e inverno.• Relação da pressão atmosférica : pressão arterial: HSA • Síndromes genéticas que aumentam a possibilidade de formação de

aneurismas: Doença policística renal AD e Sd. Ehlers-Danlos tipo IV– 1/3 assintomático tem aneurisma à angiografia cerebral

Fatores de Risco• Sd. de aneurisma intracraniano familiar (SAIF)

– parentes de 2° e 3° grau tem aneurisma intracraniano confirmado. – HSA em indivíduos jovens– Alta incidência de múltiplos aneurismas– Hemorragia intracraniana em irmãos ou mãe e filha– Risco de encontrar aneurismas não roto 8% (RR 4,2)– 3 parentes triplica a chance de HSA– angioRMN: incidência de aneurisma 7% (10% quando tem história

familiar de HSA!)• Até 4% dos pais de vítimas de HSA isolada (sem outros casos conhecidos

na família) apresentam aneurisma à RMN.

Fatores de Risco• História familiar positiva de aneurisma intracraniano é fator de risco

independente de HSA!• Até o momento o gen envolvido não foi reconhecido • Polimorfismos nos genes da metaloproteinase da matriz não tem relação

com a formação de aneurismas!• Pacientes tratados para ruptura de aneurisma apresentam risco anual de

1 a 2 % para o aparecimento de um novo aneurisma. • Pacientes com múltiplos aneurismas estão susceptíveis a uma nova

formação aneurismática. (fatores genéticos ou adquiridos?)

Prevenção• Até o momento não há estudos randomizados controlados que tenham

avaliado especificamente a relação entre o tratamento de fatores de risco e a ocorrência de HSA.

• O tratamento desses fatores teria impacto maior entre os jovens.• Hipertensão arterial é um fator de risco comum para AVE hemorrágico.• Hipertensão arterial não tratada pode ser fator de risco para pior

prognóstico após a HSA.• Collins et al.1990 – a redução de 6mmHg na PA d reduziria em 42% a

ocorrência de AVEh. • Apesar do melhor manejo da pressão arterial na população geral não há

redução na incidência de HSA até o momento, mas pode diminuir asua gravidade!

• Há evidências indiretas de que parar de fumar diminua a chance de HSA.– Ex-fumante tem menos chance do que o tabagista leve a moderado.– Quanto mais tempo sem fumar menor a chance de HSA

Prevenção

• RMN de crânio para screening? • Até o momento não há estudos que avaliem custo-efetivo de se fazer

RMN para screening. Deve-se considerar: forma de tratamento, risco de ruptura*, custo do tratamento e reabilitação...

• RMN para screening de aneurisma assintomático na população geral não é apoiado pela literatura atual.

• Tabagismo e etilismo são fatores de risco para HSA mas não para aneurisma intracraniano!

• Mesmo naqueles com SAIF o screening nãointerfere no prognóstico apesar de mostrar frequentemente múltiplos aneurismas.

• O screening pode ser justificado para aqueles com história de aneurisma tratado (sintomático).

Prevenção

• Qual a melhor técnica para avaliar aneurisma???

• A qualidade dos estudos para avaliar qual a acurácia da RMa e TCa é limitada, sendo dessa forma a angiografia convencional o padrão-ouro.

• A incidência de casos fatais permanece alta e a gravidade do sangramento inicial é o principal fator determinante do prognóstico!

• Devido a minoria dos aneurismas assintomáticos romperem e aos riscos do tratamento de um aneurisma roto, a prevenção seria o melhor tratamento. O tratamento de aneurismas assintomáticos permanece ainda controverso!

Prevenção

• A relação entre hipertensão e HSA por aneurisma é incerta. No entanto, o tratamento da pressão alta com medicamentos anti-hipertensivos é recomendada para previnir AVE isquêmico, hemorragia intra-parenquimatosa e lesão de órgão alvo, renal ou cardíaca. (Classe I, Nível de Evidência A)

• Parar de fumar é cabível em reduzir o risco de HSA apesar da evidência indireta dessa associação.(Classe IIa, Nível de Evidência B)

• O screening de populações de risco para aneurisma não roto tem valor incerto. (Classe IIb, Nível de Evidência B); métodos não invasivos de imagem podem ser usados para a pesquisa, mas a angiografia é ainda o padrão ouro quando é necessário saber se o aneurisma existe.

História Natural da Doença• 6.700 mortes/ano por HSA nos EUA• 33% morre nos primeiros 29 dias (50% em 1966)• Fatores prognósticos:

– Paciente (gravidade do sangramento inicial*, idade, sexo, tempo de início do tratamento e comorbidades como hipertensão tratada ou não, FA, ICC, DAC e doença renal)

– Aneurisma (tamanho, localização na circulação posterior e morfologia)– Institucional (disponibilidade de serviço endovascular, volume da HSA,

facilidade com que o paciente é avaliado)• O principal determinante prognóstico do paciente é o quanto deletéria

foi a HSA em causar déficits agudos.

História Natural da Doença• Mecanismo de ação

– Redução do fluxo cerebral– Perda da autoregulação– Isquemia cerebral aguda– Aumento da pressão intracraniana– Diminuição da pressão de perfusão cerebral– Queda na disponibilidade de ON– Vasoconstrição aguda– Agregação plaquetária microvascular– Ativação das colagenases microvasculares– Perda de colágeno microvascular– Diminuição da perfusão da BHE– Aumento da permeabilidade da BHE

História Natural da Doença• Apesar de compreender o mecanismo da lesão cerebral, há ainda poucos

tratamentos efetivos.• 70% dos pacientes que ressangram morre! (É a causa tratável mais

frequente de morte.)• Cooperative Aneurysm Study – 4% no D1 e 1-2% em 4 semanas • O risco de ressangramento em pacientes com tratamento conservador

fica entre 20-30% no primeiro mês e depois passa a 3% ao ano.• Longo intervalo de tempo entre o atendimento na emergência e a

instituição do tratamento, hipertensão grave inicialmente e status neurológico ruim logo ao início aumentam a chance de ressangramento nas primeiras 2 semanas.

• Ressangramento ultra-recente (24hs) em até 15% dos casos, sendo 70% destes nas primeiras 2h do íctus.

História Natural da Doença

• Status neurológico ruim, Hunt-Hess alto e diâmetro grande do aneurisma são preditores de hidrocefalia, inundaçãoventicular e necessidade de DV.

• A instalação precoce de ventroculostomia não aumenta o risco de ressangramento por si só.

• Escala de Coma de Glasgow (TCE)! • Pacientes com HSA podem apresentar alteração cognitiva e

comportamental a despeito da ausência de déficits neurológicos.(Lesão tecidual? Alteração difusa induzida pela HSA?)

• International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) – Escala de Rankin• A melhor maneira de avaliar o comprometimento desses paciente seria

observar se ele é capaz de readmitir suas atividades laborais.

História Natural da Doença

• A gravidade do sangramento inicial deve ser determinada rapidamente porque este é o melhor indicador do prognóstico após HSA por aneurisma, e as escalas de graduação podem ser usadas no planejamento dos cuidados futuros junto à família e outros médicos. (Classe I, Nível de Evidência B)

• Estudos retrospectivos e prospectivos mostraram que para aneurismas rotos, os não tratados têm risco de ressangramento de pelo menos 3-4% nas primeiras 24h - e possivelmente maior - com uma grande porcentagem desses acontecendo imediatamente (entre 2 e 12 h) após o íctus inicial, 1-2% por dia no primeiro mês e risco a longo prazo de 3% ao ano após 3 meses. A avaliação precoce e o tratamento dos pacientes com suspeita de HSA são indicados. (Classe I, Nível de Evidência B)

História Natural da Doença• Na triagem dos pacientes para o reparo do aneurisma alguns fatores

devem ser considerados na determinação do risco de resangramento, incluindo a gravidade do sangramento inicial, intervalo de admissão na unidade de emergência, pressão arterial, sexo, características do aneurisma, hidrocefalia, angiografia precoce e presença de inundação ventricular.(Classe IIb, Nível de Evidência B)

Manifestações Clínicas• “A pior dor de cabeça da minha vida!” – 80%• Cefaléia sentinela – 20%• N+V, perda da consciência, rigidez de nuca, sinais focais.• Muitos aneurismas são assintomáticos até a ruptura.• Pode acontecer a qualquer momento!• Fontanarosa - 109 pacientes: cefaléia 74% , nausea or vomiting 77%, perda

da consciência 53% e rigidez nucal 35%. Até 12% dos pacientes morreram antes do primeiro atendimento!

• Erro no diagnóstico em até 12% dos casos! (falta TCC)• Sangramento sentinela: sangramento pequeno que precede o maior em 2

a 8 semanas, podendo apresentar cefaléia moderada. A identificação é importante pois evita prejuízos maiores ao pacientes.

• HSA é causa de 1% das cefaléias atendidas na emergência.

Manifestações clínicas• Convulsão 20% nas primeiras 24h (hipertensão, sangramento intra-

parenquimatoso, aneurisma de ACM e a. comunicante anterior).• TC de crânio sem contraste é o melhor exame diagnóstico (SANGUE!).

– Sensibilidade 98-100% (12h) - hiperintensidade– Sensibilidade 95% (24h)– Sensibilidade 57-85% (6 dias) - isointensidade

• A TC é tão boa em mostrar o sangramento quanto maior for ele .• PL pode ser necessária quando TC não mostrar sinais de sangramento.• PL: céls. Brancas e vermelhas, xantocromia, bilirrubina• TCC normal + PL normal excluem sangramento!• RMN não é prática na pesquisa de sangramento, mas pode ser útil na

pesquisa de outras causas de HSA. Limitantes: disponibilidade, paciente instável, sensibilidade para elementos móveis, cooperação do paciente, tempo longo e custo.

Manifestações Clínicas• RMN densidade protônica e FLAIR• RMN e angio RM podem ser úteis quando

– Angiografia é negativa em paciente com HSA– TCC negativa + PL duvidosa

• Angio RM: sensibilidade 55-93% (melhor para aneurismas »5mm), superestima o tamanho do aneurisma, falha ao identificar o “vaso-mãe” e o “pescoço”do aneurisma.

• Como não precisa de radiação ionizante, pode ser útil na avaliação de pacientes grávidas.

• Angiografia é o melhor método para a identificação inicial e localização do aneurisma! (20-25% dos casos não consegue mostrar o aneurisma; se repetir o exame após 1 semana 1-2% desses mostrarão o aneurisma)

Manifestações Clínicas• Angio TC: • rápido, fácil, bom pra ver aneurismas grandes, reconstrução de imagens

3D, identifica calcificação na parede do aneurisma, trombose intraluminal, orientação para a localização do aneurisma de acordo com o sangramento intra-parenquimatoso, a relação do aneurisma com pontos ósseos de orientação, edetecta vasoespasmo grave.

• usa contraste (fase arterial na área do vaso que se quer estudar), sensibilidade e especificidade 77-100% (depende do tamanho, localização, experiência do radiologista; melhor para aneurisma »5mm), artefatos ósseos e clipes metálicos comprometem a imagem e não estuda vasos pequenos.

• A tortuosidade da bifurcação da ACM, a. comunicante anterior e PICA podem levar ao erro de interpretação!

Manifestações Clínicas

• HSA é uma emergência médica que frequentemente é diagnosticada erradamente. Grande suspeição para a HSA deve acontecer quando o paciente apresentar cefaléia grave de início agudo.(Classe I, Nível de Evidência B)

• TC de crânio deve ser feita nos casos em que se suspeitar de HSA (Classe I, Nível de Evidência B), e punção lombar com análise do líquor é fortemente recomendada quando a TC é negativa. (Classe I, Nível de Evidência B)

• Angiografia cerebral seletiva deve ser realizada nos pacientes com HSA para documentar a presença e a localização anatômica dos aneurismas. (Classe I, Nível de Evidência B)

• Angio RM e angio TC podem ser consideradas quando a angiografia convencional não pode ser feita a tempo. (Classe IIb, Nível de Evidência B)

Avaliação Inicial• 2/3 dos pacientes procuram a emergência (não especializada)• A abordagem deve ser precoce.• Os pacientes com 1 ou mais sintomas focais, cefaléia, alteração do nível

de consciência e vômitos devem ser avaliados por equipe especializada.• ABC, anamnese, exame físico, PA, oximetria, gasometria, exame

toxicológico (proteção das vias aéreas e estabilização do paciente)• Fatores que influenciam no prognóstico: hipertensão prévia, tempo de

admissão após o sangramento e pressão arterial à admissão.• Escada de Hunt-Hess• Escala de Fisher• Escala de coma de Glasgow • Escala da Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos

Escalas de Avaliação

Escala de Fisher (sangue na TCC)Grau 1: sangue não é detectado Grau 2: lâmina de sangramento difuso (<1mm) sem hematomaGroau3: hematoma localizado e/ou sangramento >1 mmGrau 4: sangue no parênquima ou intraventricular com ou sem HSA

Escala de Hunt-Hess (sinais e sintomas)Grau 1: assintomático ou cefaléia moderada, moderada rigidez de nucaGrau 2: cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit neurológico (exceto paralisia dos nervos cranianos)Grau 3: sonolência, confusão ou déficit neurológico focalGrau 4: coma vigil, déficit focal, início de rigidez descerebração, distúrbios vegetativosGrau 5: Coma profundo, descerebração, moribundo

Escala da Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos

Escalas de Avaliação

Avaliação inicial

• A graduação do défict neurológico por sistemas de graduação de HSA podem ser útil na avaliação do prognóstico e triagem. (Classe IIa, Nível de Evidência B).

• Ainda não há protocolo padronizado para avaliação e manejo de pacientes com cefaléia e outros sintomas que lembrem HSA, mas este deve ser desenvolvido. (Class IIa, Nível de Evidência C).

Tratamento e Prevenção do Sangramento

• Repouso no leito.• Não há estudos até o momento que confirmem a interferência da pressão

arterial no sangramento.• Um estudo retrospectivo mostrou que pacientes hipertensos que tiveram

PA tratada com anti-hipertensivo cursaram menos com ressangramento.• Nicardipina, esmolol e labetalol podem ser usados em curso rápido.• Evitar nitroprussiato de Na devido ao aumento da PIC e toxicidade da

infusão prolongada.• Estudo multicêntrico com ác tranexâmico mostrou melhora do

sangramento em 60% dos casos, mas com aumento dos eventos isquêmicos e piora na recuperação do paciente.

• Resultados semelhantes para ac tranexâmico (6-12m/g) e ác epsilon aminocapróico (36g/d)

Tratamento e Prevenção do Sangramento

• O tratamento precoce do aneurisma e a profilaxia de vasoespasmo podem diminuir as complicações isquêmicas do anti-fibrinolítico enquanto este mantém a propriedade de evitar o ressangramento.

• Um estudo prospectivo randomizado mostrou que ác. tranexâmico previne o ressangramento precoce e efeitos colaterais do anti-fibrinolítico quando usado precocemente ao diagnóstico da HSA.

• A pressão arterial deve ser monitorada e controlada afim de balancear os riscos de um AVE, resangramento relacionado à hipertensão e manutenção da pressão de perfusão sangüínea cerebral. (Classe I, Nível de Evidência B)

Tratamento e Prevenção do Sangramento

• Repouso somente não é suficiente para previnir resangramento após HSA. Outras formas devem ser consideradas na estratégia de tratamento .(Classe IIb, Nível de Evidência B)

• Apesar de estudos antigos mostrarem resultados negativos dos anti-fibrinolíticos, evidências recentes sugerem que o tratamento precoce com pequeno curso de anti-fibrinolítico associado ao tratamento precoce do aneurisma seguido da descontinuação do anti-fibrinolítico e profilaxia contra hipovolemia e vasoespasmo pode ser razoável(Classe IIb, Nível de Evidência B), mas outros estudos são necessários. Além disso, a terapia anti-fibrinolítica para prevenir resangramento pode ser considerado em situações clínicas especiais, por exemplo, em pacientes com baixo risco de vasoespasmo e/ou efeito benéfico da cirurgia tardia.(Classe IIb, Nível de Evidência B).