Hemorragias Digestivas - UFC · Hemorragia insuficiente para alterar a coloração fecal...

Hemorragias Digestivas

Bárbara Ximenes Braz

Universidade Federal do Ceará – UFC

Faculdade de Medicina

Programa de Educação Tutorial - PET

Hemorragias Digestivas

Hemorragias Digestivas Altas (HDA)

Hemorragias Digestivas Baixas (HDB)

Ligamento de Treitz

Hemorragias Digestivas Altas

Sangramentos proximais ao ligamento de

Treitz.

Pode manifestar-se como:

◦ Hematêmese

◦ Melena

◦ Hematoquezia

◦ Sangramento Oculto


Hematêmese

◦ Coloração:

De vermelho vivo a tom de borra de café

Vômitos com sangue vivo (com ou sem coágulos) =

hemorragia recente ou em atividade

HCl

Sangue Hematina Ácida

Hematêmese significativa é geralmente seguida de melena


Melena

◦ Fezes negras(borra de café ou piche)

◦ Resultante de decomposição bacteriana da

hemoglobina na luz intestinal

◦ Pode permanecer por vários dias após

interrupção do sangramento ativo ou maciço

Volume necessário:

◦ Vol. > 400mL em trânsito gastrintestinal > 8h

◦ Vols. > 60 mL escurecem as fezes


Hematoquezia

◦ Eliminação de sangue vivo pelo ânus.

Volume necessário

◦ Vol. > 1000mL, em trânsito gastrintestinal < 4h

Necessita de diferenciação com HDB e

sangramento colorretal


Sangramento Oculto

◦ Hemorragia insuficiente para alterar a

coloração fecal (detecção laboratorial)

◦ Pode apresentar anemia, mas nunca sinais de

repercussão hemodinâmica aguda.


Etiopatogenia

◦ Úlcera Péptica Duodenal

◦ LAMGD

◦ Úlcera Gástrica

◦ Varizes Esofagianas

◦ Síndrome de Mallory-Weiss

◦ Esofagite

◦ Câncer Gástrico

Úlcera Péptica Duodenal

Causa mais comum (40-50% dos casos de

HDA)

Frequência da hemorragia:

◦ Tempo da doença,

◦ tamanho,

◦ localização,

◦ profundidade da úlcera,

◦ idade.


Maior tendência para sangramento no 1º

ano (parede posterior do bulbo duodenal) e

maior de 50 anos (incidência 5x maior)

Maioria dos sangramentos:

◦ Homens

◦ História típica de 1-10 anos

10% dos casos HDA = 1ª manifestação


Sangramento digestivo alto secundário à UD:3 origens:

◦ Erosão de grande vaso (mais comum: a.gastroduodenal)

◦ Exsudação do tecido de granulação da base daúlcera

◦ Duodenite erosiva satélite à ulceração

Exteriorização mais comum: melena(outrasformas também podem ocorrer)

LAMGD

Lesão aguda da mucosa gastroduodenal

25% das HDA

Sangramento de surgimento súbito, geralmente 1º sintoma

Fatores de risco:

◦ AINES

◦ AAS

◦ Álcool

LAMGD

Erosões superficiais da mucosa gástrica

◦ Mais na região proximal (secretora de ácido e

pepsina)

Múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes,

associadas a alterações de superfície

epitelial e edema

Exteriorização: hematêmese e melena.

LAMGD

Engloba:

◦ Gastrite erosiva aguda

◦ Gastrite hemorrágica aguda

◦ Úlcera gástrica aguda

◦ Úlcera de Cushing (lesão em SNC)

◦ Úlceras de Curling (grandes queimados)

◦ Duodenite hemorrágica

◦ Duodenite erosiva aguda e

◦ Úlcera de estresse.

Varizes Esofagianas

20% dos HDA

Bloqueio de Fluxo

Sanguíneo do Leito

Portal à Veia Cava

Hipertensão

PortalVARIZES

Erosão da Parede

do Vaso ou

Ruptura PrimáriaSangramento

Varizes Esofagianas

Ruptura Primária:

◦ Aumento da Pressão intravenosa

◦ Anormalidade ou fraqueza da parede

◦ Turbulência do fluxo entre as varizes e veias

periesofagianas no terço distal

Varizes Esofagianas

Maior calibre das

varizes = maior

sangramento

(principalmente no

fundo gástrico)

1/3 das cirroses

com varizes = HDA

em 1 a 2 anos

Úlcera Gástrica

Relação UD/UG vem diminuindo

◦ Mais UG em idosos e Mais AINES

Sangramento secundário à erosão de vaso de

maior calibre que UD

◦ Troncos principais da a. gástrica direita e esquerda

Úlcera Gástrica

90% dos casos têm história sugestiva dedoença ácida péptica anterior

Inibidores COX-2 evitam novas úlceras,mas prejudicam a cicatrização das antigas

Exteriorização:

◦ Hematêmese + Melena > Melena isolada

Síndrome de Mallory-Weiss

5 a 15% das HDA

LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS:

◦ Resultam de grandes gradientes transitórios entre as pressões intragástrica e intratorácica na junção esofagogástrica

Vômitos

repetidos, grande

ingestão de

álcool, outros *

Elevação enégica

da junção

gastroesofágica

acima do

diafragma

Tensão, dilatação

e laceração da

mucosa

esofagiana

*Tosse vigorosa, convulsões, partos, execício físico extenuado,

gastroscopia, RCP, mal asmático.

Síndrome de Mallory-Weiss

Autolimitada em 90% doscasos

Acomete mais homens(4:1)

Endoscopia digestivaprecoce (até 48 horas, nãodetectado na radiografia)

Necessidade cirúrgica rara

Esofagite

Poucos casos de sangramento (geralmentede leve a moderada intensidade)

Geralmente devido a refluxo

◦ Incompetência do esfíncter

◦ Intubação nasogástrica prolongada

Exteriorização:

◦ Sangue oculto nas fezes

◦ Anemia hipocrômica e ferropriva (mais comumem idosos)

Câncer Gástrico

6% dos casos

Mais comum: adenocarcinoma

Exteriorização:

◦ Perda sanguínea oculta: comum

◦ Hematêmese ou melena: 10%

HDA - Diagnóstico

Confirmação de HDA

Estimativa da Perda Sanguínea

Confirmação de HDA

20% são queixas equivocadas

Ingestão de substâncias que podem simular

hematêmese.

◦ Sais de ferro, bismuto, carvão, corante, beterraba,

outros.

Traumatismos orofaringianos e hemorragias

nasais recentes


Sangramento durante o exame: 2 a 3x

mais mortalidade

Clinicamente, a HDA classifica-se em 3

tipos:

◦ Maciça,

◦ Manifesta,

◦ Oculta.


Sangramento Maciço: Alterações circulatórias

◦ PA sistólica < 100mmHg

◦ Pulso > 110bm

◦ Hipotensão postural

Redução de mais de 10mmHg

Aumento de mais de 20 bpm

◦ Oligúria

< 25-30mL/hora

◦ Sede

◦ Vasoconstrição periférica


Sangramento Maciço

◦ Perda de volume IV > 20% (1000 mL)

◦ Necessidade de 2L de transfusão em 24h


Hemorragia Manifesta:

◦ Evidência de sangramento, sem alterações

hemodinâmicas

◦ Perda volêmica de cerca de 10% (500 mL)

◦ Pulso < 110 bpm

◦ PA sistólica > 100 mmHg


Sangramento Oculto:

◦ Perda reduzida de sangue, com ou sem anemia, sem evidências.

Detectado por pesquisa de sangue oculto nas fezes

Outros métodos:

◦ Palidez cutâneomucosa (Hb < 10g%)

◦ Desaparecimento da coloração rósea das linhas palmares nas mãos estendidas (Hb < 6g%)

Hemorragias Digestivas Baixas

Sangramento de TGI distal ao ligamento

de Treitz (lesões dos intestinos delgado e

grosso).

Classificados em 3 grupos:

◦ Oculto,

◦ Lento,

◦ Maciço.


Sangramento baixo oculto:

◦ Perda sanguínea não é exteriorizada

◦ Detecção:

Anemia hipocrômica e microcítica

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Sangramento baixo lento:

◦ Hematoquezia ou melena

◦ Sem alterações hemodinâmicas significativas

Perda sanguínea lenta

◦ Índices hematimétricos baixos

Perda crônica de sangue


Sangramento baixo maciço:

◦ Instabilidade hemodinâmica

Perda aguda de > 15% do vol. sanguíneo

Sangue atua como laxativo no TGI,

provocando trânsito rápido.

Cuidado na análise da cor do

sangue!


Etiopatogenia: guarda relação com a idade.

◦ Doenças do canal anal

Hemorróidas, fissuras e tumores

◦ Doenças do reto e do cólon

Colites

Tumores

Doença diverticular *

Angiodisplasias *

◦ Doenças do intestino delgado

◦ Doenças do trato digestivo superior

◦ Outras.

Doença Diverticular dos Cólons

Principal causa de HDB

Alta prevalência no Ocidente, 3%

apresentam sangramento.

Mais divertículos no hemicólon esquerdo

◦ Porém 70% das HDB são de divertículos do

hemicólon direito.

Doença Diverticular dos CólonsColonoscopia Normal

Colonoscopia – Doença Diverticular

Doença Diverticular dos Cólons

Sangramento indolor, vermelho vivo, em

volume apreciáveis

◦ 80% cessam espontaneamente

◦ 25% recidiva hemorrágica

Angiodisplasia

20% das HDB

Anormalidade degenerativa

2/3 acima de 70 anos

Homem 1:1 Mulher

Lesões múltiplas, diâmetro < 5mm

Ceco e cólon ascendente proximal

Repetidas

obstruções

parciais de

veias

submucosas

Dilatação e

tortuosidade das

vênulas submucosas e

unidades

arteriolocapilar

venulares

Comunicação

arteriovenosa

Angiodisplasia

Hemorragia subaguda, recorrente

Cede espontaneamente em 90% dos casos

Exteriorização:

◦ Sangue oculto nas fezes (15%)

◦ Sangramento rutilante e volumoso (15%)

Neoplasias

20% das HDB

Câncer de reto

◦ Sintoma mais freqüente: hemorragia anorretal.

◦ Carcinoma de canal anal pode ter padrão

glandular ou escamoso.

◦ Carcinoma da células escamosas puras está

associado frequentemente ao HPV.

Colite Isquêmica

Idosos

Manifestações

◦ Quadro súbito de dor em abdome inferior

◦ Em 24h, sangramento leve ou diarréia

sanguinolenta

Baixo fluxo sanguíneo ou lesões de

pequenos vasos

Colite Isquêmica

Resolução geralmente espontânea

Diferencial com isquemia mesentérica

aguda!

Doença Inflamatória Intestinal

Manifestação mais comum: sangramento retal

Retocolite Ulcerativa Idiopática

◦ Camada vermelha brilhante de sangue que

envolve o bolo fecal

◦ Fezes diarréicas mucopiossanguinolentas

◦ Cólica abdominal, incontinência fecal, tenesmo.

Retocolite Ulcerativa Grave

◦ Hemorragia proeminente

Doença Inflamatória Intestinal

Doença de Crohn◦ Sangramento maciço (inflamação ulcera grandes

vasos)

Afecções Perianais

Doença Hemorroidária e Fissura Anal

◦ Sangramentos retais intermitentes, de

pequeno volume

◦ Pequenas raias de sangue vivo junto às fezes

◦ Pequeno sangramento identificado à higiene

anal ou fora de atos defecatórios

Afecções Perianais

Sangramento por ruptura de hemorróidas:

◦ Indolor

Sangramento por fissuras anais:

◦ Dificuldade e dor à evacuação

Outras Causas

Divertículo de Meckel

◦ 10 a 20% apresentam sangramento

◦ 50% HDB em crianças

◦ “Regra do 2”

Colite actínica

◦ Radioterapia para neoplasias abdominais e pélvicas

Colite infecciosa

Sarcoma de Kaposi

◦ 40% apresentam tumores do TGI

Obrigada!

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