HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ Universidade Federal de Mato Grosso do Sul...
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HEPATITES VIRAISE
GRAVIDEZ
HEPATITES VIRAISE
GRAVIDEZ
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Faculdade de Medicina - FAMED
Departamento de Gineco-Obstetrícia
Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaAmbulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaAmbulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
HEPATITES e GRAVIDEZHEPATITES e GRAVIDEZ
• Seis tipos de vírus causadores Hepatite: A, B, C, D, E e G
• Vírus A, B e C não influenciam diretamente curso gestação
• Infecção Vírus E, adquirido 3º trimestre, se associa hepatite fulminante
• A transmissão vertical (TV) ocorre período periparto
(Duff, 1998; Miechielsen & Damme, 1999)
• Seis tipos de vírus causadores Hepatite: A, B, C, D, E e G
• Vírus A, B e C não influenciam diretamente curso gestação
• Infecção Vírus E, adquirido 3º trimestre, se associa hepatite fulminante
• A transmissão vertical (TV) ocorre período periparto
(Duff, 1998; Miechielsen & Damme, 1999)
• Problema de saúde pública
• DNA vírus família Hepadnaviridae
• OMS: 5% população mundial portadora crônica HBV
• Notificação compulsória Brasil desde 1997
• Evolução para hepatite crônica, cirrose ou hepatocarcinoma
• Maior eficiência de transmissão
Exposição sangüínea
Sexual e Vertical (TV)
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
• Principais vias de transmissão Sexual
Exposição percutânea/mucosas Vertical (TV)
• Adultos contaminados: 90% evoluem para cura
• Recém-nascidos com TV: 70 a 90% infectados cronicamente
• Possibilidade de profilaxia TV
Rastreamento sorológico da hepatite B obrigatório no pré-natal
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
Epidemiologia: distribuição geográfica dos portadores do HBV
Prevalência HBsAg> 8% - elevada 2 - 7% - intermediária
< 2% - baixa
• Principal causa icterícia na gravidez
• Incidência gestantes portadoras crônicas do HBV: 0,5 a 1,5%
• População de MS: prevalência de 1,2%
• Hepatite B não é mais comum ou grave durante gestação
• Maioria gestantes desconhece infecção e seus riscos
• Profilaxia da Transmissão Vertical
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
Pacientes (15) Familiares (10) Total
n % n % n %
Antecedentes mórbidos, fatores e comportamentos indicativos da doença
ou do risco de infecção pelo VHB em 76 puérperas portadoras do VHB
Droga EV
Hepatite
Sífilis
Icterícia
HIV +
Etilismo
Transfusão
Condiloma
IRC
Total
Fatores de RiscoIdentificados
6 22,23 11,1 5 18,63 11,13 11,13 11,12 7,41 3,71 3,7
27 100,0
4 36,45 45,4 0 -2 18,20 -0 -0 -0 -0 -
11 100,0
10 26,38 21,1 5 13,25 13,23 7,93 7,92 5,21 2,61 2,6
27 100,0
Duarte G, et al. Pan Am J Public Health,1996
Sangue
Soro
exsudatode feridas
sêmen
fluido vaginal
saliva
urina
fezes
suor
lágrima
leite materno
Concentração de VHB fluidos corporais
MODERADMODERADAA
ALTAALTABAIXA/NÃO BAIXA/NÃO DETECTÁVELDETECTÁVEL
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Transmissão mãe-filho do HBV (vertical)
Intra - útero (5 %) transfusão materno -fetal
Perinatal (95 %) sangue, secreções maternas e
líquido amniótico
Pós-natal contato próximo e leite materno (?)
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Hepatite B Aguda na Gestação:TV VHBHepatite B Aguda na Gestação:TV VHB
1o ou 2o trimestres
raro (+ 5%)
3oT/próxima parto
(5 semanas)
70 % - 90 %
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Gestante portadora VHB: considerar presença HBeAg
HBeAg positivo: 80% de TV RN/neonato
HBeAg negativo: 5 a 15% (8%)
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Transmissão vertical do VHB
Perfil sorológico da Hepatite B aguda
0 1 2 3 4 5 12
Anti-HBcIgG
Anti-HBsAg
HBeAgAnti-HBcIgM
Início dos Sintomas Meses após o início dos sintomas
Período de Incubação
40 a 180 dias
Con
cen
traç
ão R
elat
iva
HBsAg
Anti HBeAg
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Perfil sorológico da portadora crônica VHB
Manifestação da CronicidadeMeses ou anos após a infecção aguda
Período de Incubação
Co
nc
entr
aç
ão R
ela
tiv
a Hepatite aguda ou infecção
assintomática HBsAg
Anti-HBcIgGHBeAg*
Anti-HBcIgM
* Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica.
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
Marcadores sorológicos em mulheres infectadas pelo VHB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Freq %
anti-HBsAg HBeAg anti-HBeAg Anti-HBcAg
positivo
negativo
n=67n=67 n=75n=75 n=75n=75 n=72n=72
90.3%90.3%
4.5%4.5%
21.3%21.3%
65.3%65.3%
\
Duarte et al.;1996Duarte et al.;1996
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Tratamento Hepatite B aguda: ambulatorial • Repouso • Dieta livre (evitar álcool) • Medicação sintomática • Controle laboratorial • Pré-natal de alto risco
Portadora do vírus da hepatite B: encaminhar para pré-natal de alto risco (SEMIGO-DGO-FMRP)
LAMIVUDINASMQ-DGO-FMRP
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
Profilaxia pré-exposição: VACINA VACINA
Gravidez e lactação não são contra-indicações
Resposta vacinal adequada 90 a 95% de em
imunocompetentes
Não apresenta toxicidade/raros efeitos colaterais
Técnica: injeção IM (deltóide) de 1ml, total de 3 doses
(1 mês e 6 meses após a 1ª dose)
Priorizar população específica ?
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Profilaxia pós-exposição
Gamaglobulina hiperimune : gravidez e lactação não são
contra-indicações
Associada ao esquema vacinal (não vacinadas)
Técnica: injeção IM na dose de 0,06ml/Kg de peso (> 5 ml
dividir a dose em dois grupos musculares)
Maior eficácia dentro de 24 a 48 horas pós-exposição)
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
• Rastreamento sorológico no pré-natal
• Tipo de parto obedece critérios obstétricos
• Profilaxia do RN: gamaglobulina e vacina
• Amamentação liberada
• Solicitar sorologia do parceiro e filhos
• Orientar condom ( anti HBsAg do parceiro)
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
Recomendações
Mãe HBsAg positivo ou desconhecido: vacina e gamaglobulina hiperimune
(HBIG)
Mãe HBsAg negativo: vacina VHB
HEPATITE B e GRAVIDEZHEPATITE B e GRAVIDEZ
Profilaxia do RN (CDC,1998)
Eficácia da profilaxia do RN 1- vacina e gamaglobulina
2- vacina
1 + 2 = 90 a 98%
2 = 72 a 83%
1 + 2 = 90 a 98%
2 = 72 a 83%
Huang & Lin, 2000; Omata & Yoshida, 2004
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HEPATITE C e GRAVIDEZHEPATITE C e GRAVIDEZ
Epidemiologia• Vírus RNA da família dos Flavivírus
• Corresponde 20 a 40% casos de Hepatite viral (EUA)
• Casos de Hepatite pós-transfusão: 90% VHC
• CDC, 2002 estimou 150.000 casos novos de Hepatite C por
ano
• Prevalência de anticorpos anti HCV em doadores de
sangue EUA é 0,4 a 0,8% Brasil: 0,2-2,7% (Peixoto et al.,2004)
• Transmissão do VHC é parenteral, sexual ou vertical
• Uso de drogas EV e transfusão de sangue ou derivados é principal forma de contaminação
• Não se identifica fator de risco em 40% dos casos de Hepatite C
• Portador crônico assintomático é a forma mais freqüente
HEPATITE C e GRAVIDEZHEPATITE C e GRAVIDEZ
Epidemiologia
• Floreani et al., 1996
Anti HCV: 1,7 % (ELISA)
RNA HCV: 75,8 %
HEPATITE C e GRAVIDEZHEPATITE C e GRAVIDEZ
• Saez et al., 2004
Anti HCV: 0,57 % (ELISA) RNA HCV: 67 %
• Peixoto et al., 2004
Anti HCV: 1090 29: 2,66%(ELISA) RNA HCV: 86,2 %
Transmissão vertical do HCV
Fatores virais
Carga viral
Genótipo viral
Fatores do hospedeiro
Infecções associadas (HIV)
Fatores genéticos/moleculares
HEPATITE C e GRAVIDEZHEPATITE C e GRAVIDEZ
Transmissão vertical do HCV• Gibb et al., 2000 TV mãe RNAHCV positivo é 6,7 % TV mãe RNAHCV e HIV+ 3 a 8 xx maior
• Saez et al., 2004 TV mãe RNAHCV positivo é 2,4 %
• Peixoto et al., 2004 TV 5,56% (mães RNA + 1b e 3a)
HEPATITE C e GRAVIDEZHEPATITE C e GRAVIDEZ
Carga viral ?
• Gibb DM, et al. Lancet 356: 904-7, 2000 Parto vaginal: RR 7,7 (4,5-11,3); p=0,0 Amamentação: 1,52 (0,35-5,12); p=0,50
• European Paediatric Hepatitis C Network BJOG 108:371, 2001
Cesárea: 1,19 (0,64-2,20); p=0,58
Amamentação: 1,04 (0,60-1,82); p=0,89
Via parto e amamentação
HEPATITE C e GRAVIDEZHEPATITE C e GRAVIDEZ
Prevalência de infecção pelo VHC- OMS
<1%