Hepatites Virais Prof. Fernando Ramos Gonçalves. Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado...
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Hepatites ViraisHepatites Virais
Prof. Fernando Ramos GonçalvesProf. Fernando Ramos Gonçalves
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Hepatite = distúrbio inflamatório do Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado fígado
Fonte: www.gastroalgarve.com
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Viral
Trans-infecciosa
(inf. Sistêmica)
Por vírus hepatotrópicos
CMV
Epstein-Baar Febre
AmarelaHerpes simples
Outras
A, B, C, D, E
Hepatites Infecciosas
Bactérias Fungos Protozoários
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Hepatite AHepatite A
• Vírus: HAV (RNA)• Transmissão fecal-oral (água e alimentos
contaminados)• Endêmica em regiões com condições sanitárias
inadequadas (viagens)• Surtos em meios institucionais (creches, presídios,
escolas)• Nessas regiões, é mais comum na infância, com
manifestações leves ou assintomática.• Em países desenvolvidos, grande parte da
população adulta é susceptível
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Fonte: Fonte: CDC-USA (adaptado)CDC-USA (adaptado)
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Hepatite AHepatite A
• Produz apenas doença aguda• Pode evoluir com a forma fulminante • Não gera estado de portador ou hepatite
crônica• Período de incubação: 15 - 45 dias• Marcadores sorológicos:
– IgM-anti-HAV– IgG-anti-HAV
• O IgG oferece imunidade protetora • Vacinação não faz parte do calendário
vacinal: 2 doses
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Hepatite AHepatite A
Figado NormalFigado Normal
Fonte: Fonte: www.heptcentro.com.brwww.heptcentro.com.br
Hepatite AHepatite A
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Seqüência de Marcadores Sorológicos Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite Ana Hepatite A
Fonte: www.vet-lyon.fr
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Hepatite BHepatite B
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Hepatite BHepatite B
• Vírus: HBV (DNA)• Transmissão: parenteral, vertical,
sexual• Período de incubação: 30 a 180 dias• Proporciona ambiente apropriado para
o vírus defectivo da hepatite delta.• Vacina: 3 doses, 95% produzirão os
anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.
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Fonte: Fonte: CDC-USA (adaptado)CDC-USA (adaptado)
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Hepatite BHepatite B
• A infecção por HBV pode produzir: – Doença subclínica– Hepatite aguda – Hepatite fulminante com necrose hepática maciça– Portador assintomático– Hepatite não progressiva crônica– Doença crônica progressiva com evolução para
cirrose e/ou carcinoma hepatocelular
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Hepatite BHepatite B
INFECCÃO ACGUDA
DOENÇA SUBCLÍNICA
HEPATITE AGUDA
PORTADOR SADIO
INFECÇÃO PERSISTENTE
HEPATITE CRÔNICA
RECUPERAÇÃO
HEPATITE FULMINANTE MORTE
MORTE
RECUPERAÇÃO
CIRROSE
CARCINOMA HEPATOCELULARFonte: Robbins
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Marcadores da Hepatite BMarcadores da Hepatite B• HBsAg• Anti-HBs
• HBcAg• Anti-HBc IgM• Anti-HBc IgG
• HBeAg• Anti-Hbe
• HBV-DNA
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HBVHBV
Fonte: hepcentro.com.br
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HBVHBV
Fonte: www.mackenzie.com.br
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HBsAgHBsAg
• Antígeno de superfície do HBV• É o marco da infecção pelo HBV• Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
exposição • Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos
pacientes que se recuperam• Persistente nas formas crônicas
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Anti-HBsAnti-HBs
• É o anticorpo contra o antígeno de superfície• É um anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBV• Marca a cura da hepatite B, juntamente como
desaparecimento do HBsAg• A co-existência de ambos é rara (forma crônica,
com anti-HBs não neutralizante)• A ausência de ambos define a “janela
imunológica”
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HBcAg HBcAg
• Antígeno central do HBV (core)• É um antígeno intracelular• Encontrado no plasma quando a partícula viral é
desintegrada
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Anti-HBc IgMAnti-HBc IgM
• Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)
• Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.
• Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica
• Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda
• Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica
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Anti-HBc IgGAnti-HBc IgG
• Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM
• O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.
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HBeAgHBeAg
• Indicativo de replicação viral e infectividade• Surge no período de incubação• Presença associada à detecção do HBV-DNA• É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do
desaparecimento do HBsAg• Sua persistência por mais de 6 meses indica
tendência à cronicidade• Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core
origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência
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Anti-HBe Anti-HBe
• Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA• Indica a interrupção da replicação viral• Pode haver janela imunológica do sistema “e
pode ser indicativo de bom prognóstico
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Seqüência de Marcadores Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite BSorológicos na Hepatite B
Fonte: hepcentro.com.br
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Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite BB
HBsAg HBeAg
Anti-HBcIgM
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HBs Interpretação
+ - - - - - Fase de incubação
+ + + + - - Fase Aguda
+ + - + - - Portador com replicação viral
+ - - + + - Portador sem replicação viral*
- - - + - - Provável cicatriz sorológica
- - - + + + Imunidade pós Hep B
- - - + + Imunidade pós Hep B
- - - - - + Imunidade pós vacina da Hep B
- - - - - - Ausência de contato prévio
Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)
*Portador assintomático ou doença crônica
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Hepatite CHepatite C
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Hepatite CHepatite C
• Vírus: HCV (RNA)• Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)• Período de incubação: 20 a 90 dias• Fase aguda em geral assintomática• Não apresenta forma fulminante• Alta taxa de progressão para doença crônica
e cirrose (85%)
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Prevalência de Hepatite CPrevalência de Hepatite C
Fonte:WHO
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Hepatite CHepatite C
Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_
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Hepatite CHepatite C
Fonte: www.doctissimo.fr
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HCVHCV
Fonte: hepcentro.com.br
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Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite CHepatite C
• HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases
• Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV
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Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite CHepatite C
Fonte: www.esculape.com/
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Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite C CrônicaHepatite C Crônica
Fonte: Robins
HCV-RNA
Semanas Meses e anos
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
DOENÇA AGUDA
DOENÇA CRÔNICA
Transaminases séricas
Anti-HCV
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Hepatite DHepatite D
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Hepatite DHepatite D• Vírus: HDV (molécula única de RNA)• Vírus defectível que exige a presença
obrigatória do HBV• Transmissão semelhante ao HBV: parenteral,
sexual e vertical• No Brasil: surtos epidêmicos na bacia
amazônica• Padrões de infecção
– Co-infecção– Superinfecção
• Piora o prognóstico da Hepatite B
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Co-infecçãoCo-infecção
HDV HBV
Indivíduo Sadio
Hepatite fulminate
Recuperação com imunidade
Hepatite crônica
Morte Cirrose
Raro
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SuperinfecçãoSuperinfecção
HDV
Portador HBV
Hepatite fulminate
Doença aguda grave
Hepatite crônica
Morte Cirrose
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Marcadores da Hepatite DMarcadores da Hepatite D
• HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda
• Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.
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Hepatite EHepatite E
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Hepatite EHepatite E
• Vírus: HEV (RNA)• Transmissão fecal-oral• Predomina em adultos • Auto-limitada• Não cronifica• Alta letalidade em gestantes (20%)• Baixa prevalência no Brasil
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Hepatite EHepatite E
Fonte: CDC-USA (adaptado)
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HEPATITE A B C D E
Vírus HAV HBV HCV HDV HEV
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA
Transmissão Fecal-oral Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sexual
Vertical
Fecal-oral
Período de incubação
15-45 30-180 20-90 30-50 15-60
Antígeno HAV-Ag HBsAg
HBcAg
HBeAg
-----
HDV-Ag HEV-Ag
Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV
Hepatite Fulminante
0,1 a 0,4% 1 a 4% Rara 3 a 4% na co-infecção
0,3 a 3%
20% em gest.
Cronicidade Não Sim Sim Sim Não
Carcinoma Hepatocelular
Nao Sim Sim
Não há aumento Não
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Síndromes ClínicasSíndromes Clínicas
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Infecção AssintomáticaInfecção Assintomática
• Existe apenas evidência sorológica da infecção.
• Ex: Hepatite A em crianças
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Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agente
• Fases:– Incubação– Pré-ictérica sintomática (prodrômica)– Fase ictérica sintomática– Convalescença
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Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda
• Laboratório:– Marcadores sorológicos– Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com
predomínio de TGP sobre TGO– Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)– Hiperglobulinemia– Elevação da fosfatase alcalina
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Período de IncubaçãoPeríodo de Incubação
• Duração variável segundo o agente• Infecciosidade máxima ocorre nos últimos
dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.
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Fase Pré-ictérica Fase Pré-ictérica
• Sintomas constitucionais inespecíficos:– Mal-estar– Fadiga– Náusas– Hiporexia– Febrículas– Mialgia– Diarréia– Cefaléia
Fonte: www.sespa.pa.gov.br
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Fase IctéricaFase Ictérica
• Causada por hiperbilirrubinemia conjugada• Habitual em adultos com HAV, mas não em
crianças• Acomete metade dos casos por HBV• Presente na maioria dos casos por HCV• Com o início da fase ictérica os sintomas
constitucionais começam a desaparecer
Fonte:www.fiocruz.br
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Fase IctéricaFase Ictérica• Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)• Colúria (Fig. 02 )• Acolia (Fig. 03)• Prurido (retenção de ácidos biliares)• Tempo de protrombina prolongado• Hiperglobulinemia
Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03
Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br
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ConvalescençaConvalescença
• Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia
• Normalização dos exames laboratoriais
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Forma FulminanteForma Fulminante
• Destruição hepatocitária em massa• Grande elevação das transaminases com
queda rápida = escassez de hepatócitos• Síndrome de insuficiência hepática• Alta letalidade
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Estado de PortadorEstado de Portador
• É reservatório de infecção (transmite!)• Não apresenta sintomas óbvios• Dividem-se em:
– Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)– Possuidores de doença crônica sem sintomas ou
incapacidades
• Ocorre com o HBV e HCV
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Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica
• Persistência da infecção por mais de 6 meses • Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica• HAV: extremamente rara• HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos• HCV: 80%• HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na
superinfecção• HEV: não cronifica
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Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica
• Não ocorre viragem sorológica• Transaminases exibem padrão de oscilação • Comum a queixa de fadiga• Outros achados: mal estar, episódios de
icterícia, hiporexia, hepatomegalia. • Só se torna francamente sintomática na
vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal
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Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica
Remissão Espontânea
Cirrose
Evolução Clínica
Doença Indolente sem
Progressão
Carcinoma Hepatoceluar
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Aspecto macroscópico: fígado normal
Aspecto macroscópico:
carcinoma hepatocelular
Aspecto macroscópico:
fígado com cirrose
Microscopia óptica: fígado com cirrose e
infiltrado inflamatório
Microscopia óptica:
fígado com fibrose
Microscopia óptica:
fígado normal
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TratamentoTratamento
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Tratamento Formas BenignasTratamento Formas Benignas
• Formas benignas: – São autolimitadas– O tratamento é sintomático– Repouso domiciliar– Não exige dieta específica– Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo
hepático
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Tratamento Formas Tratamento Formas FulminantesFulminantes
• Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva– Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório– Controle de sangramentos– Se necessário, transplante hepático
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Tratamento Hepatite B Tratamento Hepatite B CrônicaCrônica
• Formas crônicas de Hepatite B– Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão
hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular
– Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado
– Não associar os dois tipos de droga
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Tratamento Hepatite B CrônicaTratamento Hepatite B Crônica
• Forma Crônica Hepatite B:– Fazer seguimento do paciente e controle
laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa)
– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)
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Tratamento Hepatite CTratamento Hepatite C
• O tratamento não é indicado pela carga viral• Fazer biópsia hepática para classificar o grau
de fibrosse• Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-
alfa associados.• A carga viral é utilizada no seguimento para
avaliação da resposta ao tratamento • Vigilância para hepatocarcinoma
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