INFERÊNCIA CAUSAL &

PRINCIPAIS TIPOS DE ESTUDOS

Hermano Alexandre Lima Rocha

Mestre em Saúde Pública

Inferência Causal em Epidemiologia

Tópicos essenciais

Modelos de Causalidade Critérios de causalidade

Epidemiologia

O estudo da distribuição e dos determinantes da ocorrência de doenças em populações

A intenção de estabelecer nexos causais está no cerne da epidemiologia

Inferência

Estimar que um resultado amostral vale para todos

Modelos de causalidade

Modelos são maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginação sobre como o mundo deve funcionar

Uni ou multicausalidade?

Modelo do determinismo puro

Modelo do determinismo puro

Postula uma conexão constante, única e perfeitamente possível de ser predita entre dois fatores (A e B)

Modelo unicausal

Modelo do determinismo puro

Postulados: Uma mudança em A sempre leva a uma

mudança em B (causa suficiente) Uma mudança em B sempre é precedida de

uma mudança em A (causa necessária) A é a única causa de B (especificidade da

causa) B é o único efeito de A (especificidade do

efeito)

Modelo do determinismo puro

Postulados de Henle-Koch

O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa necessária)

O agente não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade do efeito)

Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em susceptíveis deve causar doença (causa suficiente)

Modelo do determinismo puro

Críticas ao modelo de Henle-Koch

Existe o estado de portador Certos fatores podem ter múltiplos

efeitos Difícil crescer em cultura certos agentes Evidências empíricas da

multicausalidade Impróprio para doenças crônicas

Modelo do determinismo puro

A tríade epidemiológica

Modelos de multicausalidade

Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ação conjunta de várias causas componentes

Força da associação: depende da prevalência das causas componentes

Períodos de indução: para cada causa componente e não é específico para a doença

Controle de doenças: pode se basear em causas componentes isoladas

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Força da associação: quanto mais forte uma

associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal

Consistência ou replicação: se o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida Associações não causais podem ser consistentes e

depende do contexto do estudo Especificidade: causa levando a um só efeito e

o efeito ter apenas uma causa

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Temporalidade: a causa deve sempre

preceder o efeito Gradiente biológico: curva de dose-

resposta Plausibilidade: existe plausibilidade

biológica para o efeito existir?

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Coerência: ausência de conflitos entre

os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença

Evidência experimental: estudos experimentais

Analogia: efeitos de exposições análogas existem?

Critérios de causalidade (Critérios de Hill) Coerência: ausência de conflitos entre

os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença

Evidência experimental: estudos experimentais

Analogia: efeitos de exposições análogas existem?

Critérios de causalidade (Miettinen)

Doença = constante + determinantes de doença + fatores de confusão + efeitos de modulação (interação)

Causas componentes

Rothman

Causas componentes

Confundidores

Principais tipos de estudos Epidemiológicos

Referencial

O fundamento de toda pesquisa é o método científico, que se baseia na elaboração de conjecturas e a busca de evidências empíricas que possam contribuir para refutá-las(negá-las) ou corroborá-las(confirmá-las).

Tópicos essenciais

Estudos observacionaisEcológicoTransversalCoorteCaso-controle

Estudos de intervençãoEnsaios comunitáriosEnsaios clínicos

CLASSIFICAÇÃO:

• Estudos Observacionais

• Estudos Experimentais

TIPOS DE ESTUDOS

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Coleta de informações a partir da realidade (o

investigador não tem controle sobre as

intervenções a que os participantes estão

expostos);

Menor controle das condições de estudo;

Maior possibilidade de viés – confusão,

aferição/medição, análise.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Ecológico

Transversal

Coorte

Caso-controle

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo;

Informação sobre doença e exposição grupos populacionais: escolas, ⇒

cidades, países, etc.

Estudos Ecológicos

Quase sempre dados colhidos

rotineiramente

Áreas geográficas comparadas quanto à

exposição e doença

Também utilizado comparando exposição

e doença em tempos diferentes

Estudos Ecológicos

Estudos Ecológicos

Exposição e desfecho: avaliados simultaneamente ou em curto período de tempo

Não há seguimento

Úteis para avaliação de necessidades e planejamento

Contribuição limitada para o estudo de associações causais entre exposição e desfechos

Cálculo de prevalência

Estudos de Corte Transversal

Vantagens:

Em geral, simples, rápidos e de baixo custo

Pouca dependência da memória do

entrevistado

Não há seguimento

Estudos de Corte Transversal

Desvantagens:

Não permitem estabelecer relação temporal

entre exposição e efeito

Doentes com evolução rápida, cura ou morte

Pouco úteis se o evento é raro

Participação baixa > viés de seleção

Estudos de Corte Transversal

Estudos de Corte Transversal

Registro dos dados a partir da Exposição

para posterior aferição do desfecho;

Prospectivos ou retrospectivos;

Seguimento;

Incidência (casos novos)

Estudos De Coorte

Vantagens:

É possível estudar várias doenças

Temporalidade

É possível estudar exposições raras

Se prospectivo, informação sobre exposição

pouco sujeita a vícios

Pode-se calcular incidência

Estudos De Coorte

Desvantagens:

Podem demorar vários anos;

Não são adequados para doenças raras;

Pode-se estudar poucas exposições;

Logisticamente difíceis;

Perda de indivíduos.

Estudos De Coorte

Estudos De Coorte

Registro dos dados a partir da doença ou desfecho clínico para posterior aferição da(s) exposição(ões);

Quase sempre informação sobre eventos do passado;

Não é possível calcular incidência.

Estudos De Caso-controle

Vantagens:

Possível estudar vários fatores de risco

Possível estudar doenças raras

Em geral não requer grande no. de indivíduos

Relativamente rápido

Relativamente barato

Estudos De Caso-controle

Desvantagens:

Seleção de controles: difícil

Não adequado para exposições raras

Informação sobre exposição mais sujeita a vícios

Cálculo de incidência: não é possível

Dificuldade p/ determinar sequencia dos eventos

Estudos De Caso-controle

Estudos De Caso-controle

“Experimento” com pessoas doentes

(terapêutico) ou sadias (prevenção);

Tipo de estudo epidemiológico menos

sujeito a viés;

Paradigma ("gold standard") dos

estudos epidemiológicos.

Ensaios Clínicos

Evidência fornecida por ensaio clínico

controlado: em geral maior peso que

outros tipos de estudo na avaliação de

causalidade.

Ensaios Clínicos

Atualmente novos medicamentos,

modalidades terapêuticas, técnicas

cirúrgicas, testes diagnósticos, testes de

"screening", vacinas: quase obrigatória

avaliação por ensaios clínicos

controlados e aleatorizados

Ensaios Clínicos

“Experimento” com comunidades;

Eminentemente profilático.

Ensaios Comunitários

Nada tem tanto poder para expandir a

mente como a habilidade de investigar

sistematicamente e verdadeiramente

tudo que esteja sob observação na vida.

Marcos Aurelius – AD 121 - 180

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