hernioplastia inguinal

Hrnia Inguinal

HGJ Servio de Cirurgia GeralDr. Antonio Marcilio F. NevesSesso Clnica de 22/04/10Douglas Machado Caetano (R2)

Introduo

Hrnia derivada do latim ruptura;

Definida como uma protuso anormal de rgo ou tecido atravs de defeito da parede circundante;

Cerca de 5% da populao acometida por algum tipo de hrnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo, em torno de 20 milhes de reparos por ano;

75% das hrnias esto na regio inguinal;

Dessas, 2/3 so indiretas;

A incidncia em homens 25X maior;

Dados Histricos

1795 Gimbernat (descreveu o l. lacunar)

1804 Cooper (f. transversalis e l. ileopec.)

1812 Scarpa (o 1 a descrever a hrnia por deslizamento)

1816 Hasselbach (delimitou a p. posterior)

1819 Cloquet (dissecou e desenhou 345 casos de hrnia)

1836 Thomsom (descreveu a cinta ileo-pubiana)

Anatomia da Regio Inguinal

A regio inguinal a poro nfero-lateral da parede abdominal;

No subcutneo, abaixo da pele, encontramos as fscias de Camper e Scarpa, formadas por um espessamento de tecido conjuntivo;

Os msculos da parede abdominal ntero-lateral so: Oblquos Externo e Interno e o Transverso


O msculo Oblquo Externo e o maior e mais espesso dos msculos planos da parede abdominal;

A poro inferior da aponeurose do Oblquo Externo dobra-se sobre si prpria (da espinha ilaca ntero-superior ao tubrculo pbico formando o Ligamento Inguinal ouLigamento de Poupart;

O Anel Inguinal Externo(Superficial) uma abertura ovide da aponeurose do Oblquo Externo;


O Ligamento de Cooper/Iliopectneo formado pelo peristeo e pelafscia ao longo do ramo superior do pbis, posterior ao Trato Iliopbico eforma a borda posteriorao canal femoral;

Ligamento Lacunar/Gimbernat formadopela insero doligamentoinguinal no pbis;


O Trato Iliopbico/Thomsom a continuao da aponeurose e da fscia do Transverso abdominal e possui trajeto paralelo, posterior e ceflico ao ligamento inguinal, inserindo-se na espinha ilaca ntero-superior na face interna da asa do ilaco.

Cinta de Thomsom


O msculo Oblquo Internoapresenta suas fibras emdireo oposta s fibras doOblquo Externo (i.e, denfero-lateral para spero-medial)

O msculo Transverso doabdome o menor msculoda parede abdominal ntero-lateral

Tendo Conjunto a insero conjunta das aponeuroses dos msculos Oblquo Interno e Transverso


A Fscia Transversalis/FsciaEndoabdominal cobre asuperfcie profunda doTransverso Abdominal e formaum envelope fascial completoem volta da cavidade abdominal;

O Arco Aponeurtico doTransverso forma o pilarsuperior do Anel InguinalProfundo;


O Tringulo de Hasselbach: Maior rea de fragilidadeLimites: Inferior Ligamento Inguinal/Poupart, Medial margem lateral da bainha dos Retos e Lateral vasos Epigstricos Inferiores


Orifcio de Fruchaud

o stio de todas as hrniasinguinais femorais. Sua parede composta apenas pela fsciatransversalis e tendo do M.Transverso

Limites:

Sup: M. Oblquo interno +Transverso

Medial: Reto Abdominal Inf. Lig: Cooper Lateral: M. leopsoas


O Canal Inguinal um espao virtual, de 4cm, entre os msculos eaponeuroses da regio inguinal, o qual d passagem ao funculo espermticoou ao ligamento redondo.

Limites:

Anterior: Aponeurose do m. obliquo externo e anel inguinal externo

Posterior: fscia transversalis (anel inguinal profundo) e tendo conjunto

Inferior (assoalho): Lig. Inguinal e Cooper

Superior (teto): M. Transverso e Oblquo Interno


Espao Pr-peritoneal

Entre a Fscia Transversalis e o peritneo existe o espao pr-peritoneal, conhecido na linha mdia como Espao de Retzius e lateralmente como Espao de Brogos

Classificao

Hernia Inguinal Direta

A protuso do saco hernirio ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigstricos;

Hernia Inguinal Indireta

O saco hernirio com seucontedo atravessa o anelinguinal interno, podendodescer at o anel inguinalexterno e chegar at o escroto.

Femoral

Mais comum em mulheres;

Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceirameto ou estrangulamento;

Passa medial aos vasos e nervo femurais no canal femural;

O ligamento inguinal forma a borda superior

Classificao de Nyhus (modificada)

Tipo I: Hrnia indireta anel interno normal

Tipo II: Hrnia indireta anel interno dilatado, mas com parede posterior preservada, vasos epigstricos inferiores no desviados

Tipo III: Defeito na parede posterior Hrnia direta Hrnia indireta anel interno dilatado ou destruindo fscia

transverslis Hrnia femoral

Tipo IV: Hrnia recorrente A. Direta B. Indireta C. Femoral D. Mista

Bassini(1884)

O reforo realizado atravs de sutura do arcos msculo-aponeurticos do transverso abdominal e do oblquo interno (ou tendo conjunto) ao ligamento inguinal;

McVay (1948)

Aproximao da borda da aponeurose do transverso abdominal aoLigamento de Cooper desde o tubrculo pbico at os vasos femorais, apartir dos quais a fixao feita com o trato iliopbico at o anel inguinalinterno. Uma inciso de relaxamento curvilnea feita a 1 cm do tubrculopbico at a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tenso.

Shouldice (1949)

Imbricao em 4 planos msculo-aponeurticos: 1) A linha de sutura inicialfixa o arco aponeurtico transverso ao trato iliopbico; 2) Os msculosoblquo interno e transverso e aponeuroses so suturadas ao ligamentoinguinal; 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamentoinguinal fixando a parte inferior do oblquo externo no obliquo interno,

Stoppa(1973)

Stoppa(1973)

Substituio da fscia transversais na regio inguinal por uma grande prtese;

especialmente apropriado para o reparo de hrnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicaes (atrofia testicular e neuralgia crnica);

Tem como objetivo envolver o saco peritnio-visceral tornando-o inextensvel em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;

Stoppa(1973)

um reparo sem suturas e livre de tenses;

A tela deve ser macia, elstica, flexvel, complacente, integrar-serapidamente e ser tolerante infeco (Mrsilenepolister Dacron);

Atravs de inciso mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se oespao pr-peritoneal at o tubrculo pbico;

Os elementos do cordo so parietalizados (evita fender a tela);

Lida-se com os sacos hernirios de maneira habitual;

A tela em formato de chevron ajustada ao paciente e deve medirtransversalmente 2cm a menos do que a distncia entre o umbigo e o pbis

Lichtenstein (1986)

Lichtenstein (1986)

Inciso transversa nguino-abdominal a cerca de 2 cm da snfise pbica;

Abertura do subcutneo, passando pelas fscias de Camper e Scarpa;

Abertura da aponeurose do oblquo externo a partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direo espinha ilaca ntero-superior;

Lichtenstein (1986)

Isolamento do cordoespermtivo junto ao pbis;

Abertura do Cremaster(continuao do Oblquointerno);

Disseco e isolamento doselementos do cordo(Ducto Deferente, ArtriaEspermtica e Plexopanpiliforme);

Lichtenstein (1986)

Fixao de tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contnua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida aps ultrapassar o anel inguinal interno;

Lichtenstein (1986)

A tela fendida longitudinalmente a partir do limite superior at o nvel da borda inferior do anel inguinal interno;

Lichtenstein (1986)

O segmento medial fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifcio do anel inguinal interno;

Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblquo Interno

Reparo Laparoscpico

Outro mtodo de reparo livre detenso, baseado na abordagempr-peritoneal;

Vantagem para hrnias bilateraisou recorrentes;

Abordagens: transabdominalpr-peritoneal (TAPP) e maisrecentemente extraperitonealtotal (TEP).

Reparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)


Tcnica

Um trocarte de 5mm introduzido atravs da inciso da cicatriz umbilical para confeco de pneumo-peritneo e colocao da tica;

Ao nvel da cicatriz umbilical junto s bordas laterais de reto abdominal so introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;

realizada inciso tranversa a partir do ligamento umbilical medial at o anel inguinal interno para acesso do espao pr-peritoneal e disseco do contedo hernirio;


A tela de Marlex de tamanho apropriado acomodada no espao de Retzius com pequenos pontos de fixao com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigstricos e o deferente e vasos testiculares;

Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal Total (TEP)


Tcnica:

Realiza-se inciso infra-umbilical e inciso da bainha do reto;

Disseco romba do reto lateralmente, criando-se um espao abaixo do mesmo;

Introduo de balo dissecante at snfise pbica;


Insuflao sob viso direta e introduo dos demais trocartes;

Identificao e isolamento dos v. Epigstricos;

Disseco do Lig. Cooper e identificao do trato liopbico;

Reduo do saco hernirio;

Insero de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaos direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordo;

Fixao cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;

Recorrncia

Tipos de Reparo Recorrncia

McVay 9%

Shouldice 1%

Liechtenstein 0-4%

Laparoscopic 0-1%

Amarcix (1998)

Amarcix

Inciso transversa supra-pbica (Pfannenstiel) no ultrapassando os bordos laterais dos retos (sem seco de musculatura);

Amarcix

Amarcix

Acesso ao espao pr-peritoneal por inciso no fascia transversalis paralela ao bordo lateral do reto abdominal (McEvedy);

Amarcix

Esqueletizao dos vasosepigstricos inferiores comligadura das colaterais e exeresede tecido adiposo redundante;

Exposio do espaos de Retziuse Bogros com identificao dopbis, Cooper, orifcio obturador,vasos ilacos externos e msculopsoasilaco;

Reparo do cordo espermtico;

Amarcix

Tela no formato quadrangularde 12,5 x 12,5 cm (cabo debisturi) fendida lateral emedialmente;

Amarcix

Fenda lateral ir confeccionar um neo orifcio interno com Prolene 3-0, semelhante ao da operao Lichtenstein, que engloba alm do cordo espermtico, os vasos epigstricos;

Amarcix

A fenda medial vai se adaptar ao msculo reto do abdome. Sua poro cranial, tal como um sanduche, deita-se sobre o reto abdominal e a caudal abaixo do mesmo, aloja-se em ntimo contato com a bexiga e o pbis;

Amarcix

Ponto nico com Vicryl 0 (no Policryl) no Cooper;

Amarcix

Bainha anterior do reto abdominal (no fechamento da inciso aponeurtica)

Amarcix

Amarcix

247 pacientes /325 herniorrafias,

323 eletivas e duas de emergncia (agosto/1998 a maro/2007)

81 operados duas vezes (77 por bilateralidade e 4 recidivas da p/ srie)

218 pacientes sexo mas / 29 sexo fem

As faixas etrias predominantes foram a 6 e 7 dcadas

Amarcix

306 hrnias inguinais / 19 femorais

240 reparos primrios / 85 recidivados

Prtese foi utilizada em 186 cirurgias

seguimento ps-operatrio variou de 10 anos a 7 meses

Complicaes da hernioplastia

Recorrncia(2,3 a 20%)

Orquite isqumica e atrofia testicular (0,036 a 0,46%)

Transeco, obstruo do deferente e disaejaculao (0,04%)

Hidrocele (0,7%)

Seroma (0 a 17,6%)

Hematoma e equimose subcutnea

Neuralgias (15 a 20%; Crnica5%)

Ostete pubiana

Infeco
Hrnia Inguinal IntroduoDados HistricosAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalAnatomia da Regio InguinalClassificaoHernia Inguinal DiretaHernia Inguinal IndiretaFemoralClassificao de Nyhus (modificada)Bassini(1884)McVay (1948)Shouldice (1949)Stoppa(1973)Stoppa(1973)Stoppa(1973)Lichtenstein (1986)Lichtenstein (1986)Lichtenstein (1986)Lichtenstein (1986)Lichtenstein (1986)Lichtenstein (1986)Reparo LaparoscpicoReparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)Reparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)Reparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal Total (TEP)Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal Total (TEP)Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal Total (TEP)Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal Total (TEP)Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal Total (TEP)RecorrnciaAmarcix (1998)AmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixAmarcixComplicaes da hernioplastia

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