Hervé Laumonier*, Hervé Trillaud

Clinique du Tondu, Bordeaux

Hôpital Saint-André , CHU Bordeaux

- Age : 25% après 30 ans, 45% après 45ans

- Variation ethnique : femmes noires

- Prédisposition familiale

- Facteurs favorisants la croissance

- Obésité

- Age des premières règles< 12 ans

- Nulliparité et infertilité

Fibromes: prévalence

Abstention

TT médical (progestatif, analogues)

TT conservateurMyomectomie

Embolisation (EFU)Ultrasons focalisés

TT radical: hystérectomie

Gynecologues

Radiologues

Traitement des fibromes

Concertation pluri-disciplinaire

� Fibromes symptomatiques

� En alternative à une indication chirurgicale

� Absence de désir de grossesse

� Fibromes interstitiels multiples

� Fibrome dominant <10 cm

EFU: indications validées

� Fibromes asymptomatiques

� Motivations esthétiques

� Chirurgie simple possible

� Fibrome unique intra cavitaire

Contre indications validées

� Infertilité

� Désir de grossesse

� Post ménopause

� Fibrome unique

� Fibrome sous séreux pédiculé

� Alternative à la polymyomectomie (Technique combinée)

� (Association avec adénomyose)

EFU: indications controversées

� Technique « au point »

� Résultats de l’EFU

� Indications actuelles et place de l’EFU

EFU: Objectifs

- Echographie

localisation vascularisation activité

EFU: Sélection des patientes

- De + en + en IRM

Topographie

Ss muqueux: risque d’expulsion ++ si le fibrome

s’engage de + de 50% dans la cavité

vascularisation

Adénomyose

EFU: Sélection des patientes

-Bloc de radiologie interventionnelle

-Anesthésie locale (1 h-1h30)

-Prise en charge de la douleur

Analgésiques opioïdes, AINS

-Hospitalisation courte (traitement

mini-invasif): 2,5 j

EFU: en pratique

EFU: Technique

� Abord fémoral 4 F� Sondes hydrophiles souples� KT AII homolatéral: opacification

� Repérage A utérine� Recherche vascularisation atypique

� KT A utérine puis embolisation

EFU: Technique

Particules non résorbables et calibrées

La cible est le plexus péri-myomateux

Sinon risque de complication

-Nécrose utérine

- Fonction ovarienne

- Syndrome post-embolisation

-Infection (?)

EFU: Eviter l’embolisation trop distale

- Nécrose utérine

- Syndrome post-embolisation

-Infection (?)

Douleur pelvienneNauséesFièvreHyperleucocytose, CRP

EFU: Complications

� Calibrage des particules: >500 microns� Embolisation en flux libre: microcathéter

� ↗ Perméabilité de shunts

� End-point:� Disparition du plexus péri-myomateux� Respect du tronc avec visualisation D’une colonne sanguine battante

EFU: Eviter les complications

cm* cm*

� Recherche des anastomoses

transverse

A.ovarienne

EFU: Eviter les complications

Cas du myome sous-séreux pédiculé

Flow void

Toujours une contre indication?

29 p /31 FSP

- dévascularisation> 85%

-↘ volume > 30%

Pas de complication

Smeets et al, 2009

� Prise en charge immédiate de la douleur

� Protocole débuté en chambre

� Optimisé en salle de RI dès la fin de l’embolisation de

la 2eme artère (titration morphinique)

� En chambre: PCA

� Sortie J2: prévention du rebond (paracétamol / AINS)

EFU: post-embolisation

Suivi� Echographie:

� Fiable pour la volumétrie

(repérage avant EFU++)

� Evaluation vasculaire grossière

� Echographie de contraste ?

� IRM: Analyse vasculaire (2 à 6 mois)

Résultats de l’EFU: EBM

� Efficacité sur les symptômes

� A court et moyen terme >90%

� Ménorragies abondantes

� Douleurs pelviennes

� symptômes de compression

� À long terme > 75%

� Ménorragies

� Sp de compression pelvienne

Niveau II Walker 2002 α 2006, Pron 2003, Spies 2005, Lohle 2006, O’Grady 2009,

� Efficacité sur les volumes

� Utérin: 30 à 60%

� Fibromes: 50 à 80%

Résultats de l’EFU: EBM

Niveau II Walker 2002, Pron 2003, Spies 2005, O’Grady 2009, Rashid 2010

� Les complications graves sont rares

� Taux d’hystérectomie secondaire

� Pour complication (infection-nécrose): 2-3% à 3 mois

� (pour échec: 14 à 18% à 5 ans)

� Taux de complications majeures:

� < hystérectomie à 6 sem

� = hystérectomie à 1 an

Résultats de l’EFU: EBM

� EFU et fonction de reproduction

� Fonction ovarienne

� Aménorrhée secondaire < 5% avant 45 ans (imputabilité EFU?)

� Pas d’impact avant 45 ans (bilan normal) Pelage et al. 2011

� Grossesse après embolisation: 19 à 61%

(Walker, 2006 ; Pinto, 2008 ; Firouznia, 2008)

� Fertilité après embolisation vs myomectomie

Myomectomie > EFU pour F° ovarienne, fertilité, nb FC

Niveau III Mara 2007, Mara 2008, Pinto 2008 et Pisco 2011

EFU vs Hystérectomie� 3 études randomisées (pinto, EMMY, REST): Cochran database

� Succès clinique de l’EFU:85%

� Pas de différence en terme de complications majeures à 1 an

� Qualité de vie:

� EMMY: Am J Obstet Gynecol 2010

� Equivalence à long terme physique et psy. (5 ans)

� REST: multicentrique randomisé N Eng J Med 2007

� Equivalence à 1 an

� Durée hospit. 1j vs 5j

� Retour au W : 20 vs 62 j

� Symptômes: hystérectomie > EFU (20% de réintervention)

EFU vs Hystérectomie

� Efficacité: EGALITE

� À 2 ans sur douleurs et sp de compression

� Qualité de vie à 1 et 5 ans

� Satisfaction des patientes à 2 ans

� Complications: EGALITE

� Ré-interventions : avantage Hystérectomie

� EFU: 13 à 24% à 2 ans

� Cout: avantage EFU

� durée d’hospit., arrêt de travail, reprise activité + courts après EFU

� Coût global à 2 ans (IRM + ttt inclus)

Niveau I EMMY trial, REST Study et HOPEFUL study

EFU vs Hystérectomie: au total

EFU vs Hystérectomie

« Les patientes doivent être informées que l’embolisation des artères

utérines est une alternative à l’hystérectomie par voie laparotomique

pour le traitement du ou des myomes symptomatiques en l’absence de

désir de grossesse (grade A) »

« Il est souhaitable d’informer la patiente de cette option dans tous les

cas où une hystérectomie sera proposée par voie vaginale ou

coelioscopique »

Recommandations CNGOF 2011

EFU vs Myomectomie� Efficacité: EGALITE

� À 6-26 mois sur symptômes hémorragiques et de compression

� Sur la réduction du volume utérin

� Sur la qualité de vie

� Complications:

� Péri-opératoires: égalité

� A 6 mois: avantage EFU

� Réinterventions: avantage Myomectomie

� Fertilité: avantage myomectomie

� Taux de conception, nb grossesse, taux de FC

� Cout: avantage EFU

Niveau II Siskin, 2003, Goodwin 2006, Mara 2005, Mara 2008

EFU vs Myomectomie� Réinterventions: échecs et récidives

� dans les 2 ans

� Taille et forme des particules

� Redistribution secondaire

� Anastomoses

� Croissance « de novo »

3 mois

Revascularisation progressiveDe proche en proche

Pelage, Radiology 2004

EFU vs Myomectomie

« Il est nécessaire d’informer la patiente que l’EFU est une alternative à

la myomectomie pour le traitement du myome symptomatique non

sous-muqueux (type 0 ou 1) chez la femme qui n’a plus de désir de

grossesse (grade A) »

« L’embolisation des artères utérines n’est pas le traitement de

première intention chez les patientes ayant un désir de grossesse

(grade C) »

« L’embolisation des artères utérines avant myomectomie (préopératoire ou technique combinée) réduit significativement les saignements per-opératoires (NP3) et peut se discuter au cas par cas (grade C) »

EFU : CONCLUSION

� Techniquement à maturité

� Résultats solides et validés

� Taux de complication faible

� Alternative à l’hystérectomie +/- polymyomectomie

� Pas une alternative quand une chirurgie « simple » est

possible (myome unique)

� Envisageable avec précaution en cas de désir de grossesse