HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO

TRATAMENTO-AVANÇOSApresentação: André Gusmão

Coordenação; Carlos Alberto Zaconeta/Paulo R. Margotto

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de

Brasília, SES/DFwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 01 de dezembro de 2012

HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO

-TRATAMENTO-AVANÇOS O tratamento da hipertensão pulmonar

persistente (HPP) deve ser feito de uma maneira geral e específica.

Tratamento gerais: 1-Evitar o manuseio desnecessário e barulho.

2-Corrigir os distúrbios metabólicos (hipocalcemia, hipoglicemia), a policitemia e a acidose.

3- Manter uma oferta hídrica satisfatória (80-100 ml/kg/dia)

ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA O quanto antes deve buscar uma gasometria, e

iniciar ou ajustar o suporte ventilatório do recém-nascido (RN) para manter a oxigenação adequada.

O objetivo é manter a PaO2 entre 50-80mmHg, a PaCO2 entre 40-60mmHg e o pH 7,25.

Deve se evitar o uso de pressões ventilatórias excessivas, a fim de evitar a transmissão da pressão de vias aéreas para vasculatura pulmonar. Observar o risco de volutrauma.

VENTILAÇÃO MECÂNICA Ventilação mecânica : com sedoanalgesia

(fentanil e midazolam),quando necessário. Manter o RN confortável e evitar o assincronismo com o respirador, além disso a sedação reduz a dor minimizando a atividade simpaticomimética

Uso de Altas pressões: lesão pulmonar aguda ↑ edema pulmonar ↓ da complacência pulmonar Inflamação pulmonar.

ALCALINIZAÇÃO Baseia-se no fato de que os vasos pulmonares

diminuem o tônus quando submetidos a pH 7,2.

Controverso!! Corrigir sempre a acidose metabólica Antiga (proposto em 1965) Efeito específico sobre a circulação pulmonar NaHCO3: 8,4% - 0,5 – 1 mEq/Kg/h (descontar o Na+ da hidratação venosa)

Manter o pH entre 7,50 – 7,55 (limite máximo aceitável de PaCO2 é de 60 mmHg

SUPORTE HEMODINÂMICO A hipotensão deve ser tratada com evidência

de disfunção cardíaca, a não ser que haja evidência concreta de hipovolemia

Na maioria das vezes, a hipotensão é evidência de que houve disfunção miocárdica, logo o tratamento deve ser voltado para uso de inotrópicos.

SURFACTANTE PULMONAR Surfactante Pulmonar -HPP com doença parenquimatosa; -Melhora a ação do NOi Síndrome de Aspiração Meconial(SAM)– disfunção do surfactante

Uso do surfactante na SAM ↓ a necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

Há evidência de que a deficiência do surfactante contribui para diminuir a complacência pulmonar e a atelectasia em alguns pacientes com HPP (os fosfolipídios no aspirado traqueal de 7 RN com HPP foram semelhantes àqueles encontrados nos RN com DMH e ambos os grupos tiveram redução da relação I/E e mínimas quantidades de fosfoglicerol em relação ao RN a termo normal).

ÓXIDO NÍTRICO O óxido nítrico é produzido por várias células

pulmonares através da conversão da L arginina em L citrulina, por uma família de enzimas denominadas sintetases do NO: São três

a- endotelial (eNOS) b- neuronal (nNOS) c- induzível (iNOS)

A produção de NO é dependente do grau de desenvolvimento fetal

Somente a eNOS e nNOS estão presentes em quantidades suficientes para produzir efeito fisiológico. Houve uma demonstração com fetos de ovelhas onde houve produção de NO pelo nNOS nas células da camada muscular lisa.

A base fisiológica para a queda na resistência vascular pulmonar (RVP) observada com o uso do NO reside no fato que o NO se difunde pela musculatura lisa do endotélio vascular aumentando o nível intra-celular de GMP (guanidina mono-fosfato) e promovendo a dilatação da musculatura endotelial.

Apresenta efeito exclusivamente vasodilatador. O NO uma vez na corrente sanguínea se combina com a hemoglobina, formando a

metahemoglobina, sendo assim inativado

Ao fazer uso do NO, é de vital importância que estejamos associados ao cardiologista para obter melhor compreensão de um problema subjacente: o ecocardiograma com Doppler se impõe, sendo útil na determinação do efeito da terapia no shunt extrapulmonar e excluir cardiopatia congÊnita cianótica.

Alguns RN não respondem bem ao NO, sendo a principal explicação a existência de doença parenquimatosa que dificulta a distribuição do NO na periferia do pulmão

A circulação pulmonar imatura é responsiva ao NO e baixas doses de NO inalado podem desempenhar um papel no manuseio do RN prematuro com severa insuficiência respiratória não-responsiva ao surfactante, através da melhora da ventilação/perfusão e redução da resistência vascular pulmonar.

Segundo alguns autores, temos que ter cautela com o uso do NOi pelos riscos potenciais nos RN prematuros, como:

a -prolongamento do tempo de sangramento (dose dependente) com risco de hemorragia intracraniana;

b-diminuição rápida da resistência vascular

pulmonar na presença de canal arterial pérvio poderia levar ao aumento da circulação pulmonar, edema e hemorragia pulmonares

CRITÉRIOS PARA ADMINISTRAÇÃO DE NO

RN com HPP diagnosticada pela clínica e ecocardiografia com Doppler colorido evidenciando shunt D-E pelo ductus arteriosus e/ou foramen oval e medida da pressão da artéria pulmonar através da regurgitação tricúspide com níveis supra-sistêmicos.

Índice de Oxigenação (IO) maior que 20 indica uso de NO e valores > 40 indicam mortalidade de 80% e são indicados como índice para ECMO

IO= MAP x FiO2 paO2

MAP: Mean Air Pressure (Pressão média das vias aéreas)

PARÂMETROS DE INDICAÇÃO RN com idade gestacional > 34 semanas

IO > 20 de acordo com grau de HP (MAP>30 cm H2O)

Ultrassom transfontanelar sem evidências de hemorragia intracraniana

PARÂMETROS DE CONTRA-INDICAÇÃO RN com idade gestacional < 34 semanas

Evidência clínica de sangramento ativo

Número de plaquetas < 70000

Ultrassom transfontanelar mostrando hemorragia intracraniana

ADMINISTRAÇÃO DO ÓXIDO NÍTRICO

Dose inicial: 10 ppm (partes por milhão) em fluxo contínuo com o gás conectado ao circuito inspiratório do respirador em Y. Aumentar até no máximo 40 ppm caso o RN não apresente melhora.

As falhas em responder ao tratamento com NOi são: recrutamento alveolar inadequado, disfunção ventricular esquerda, displasia alvéolo-capilar, estenose discreta da veia pulmonar e hipoplasia pulmonar grave.

DESMAME O desmame do uso de NOi deve ser iniciado

quando FiO2 < 0,6 e PaO2 >60 sem evidência de aumento da MAP ou necessidade de aumentar FiO2 > 15% quando se inicia o desmame

A duração do tratamento com NOi gira em torno de 5 dias e quando é superior a esse período deve ser investigado outras causas

MONITORIZAÇÃO Dosagem de meta-hemoglobina: Deve ser

feita a cada 24 horas e até 24 horas após a suspensão do NO. Suspender o NO caso a meta-hemoglobina esteja acima de 7%.

Manter NO2 < 2 ppm, suspender com nível > 5 ppm.

Monitorizar sangramento, plaquetopenia e radiografias de tórax antes e após.

QUANTO A RESPOSTA AO ÓXIDO NÍTRICO

40%, em geral respondem bem, elevando FiO2 a 65% quando associado à alta frequência (esta melhora se deve à abertura dos alvéolos).

Grandes estudos randomizados têm evidenciado que aproximadamente 40% dos RN com HPP severa não respondem adequadamente ao NO

Uma explicação do rebote, ou seja, piora da oxigenação após a retirada do NO ou a não melhora utilizando altas doses de NO, segundo Pearl, é devido à estimulação da produção de agentes vasoconstrictores como a ET-1(endotelina-1) pelo óxido nítrico mesmo utilizando doses tão pequenas, como 2ppm. A formação de peroxinitrito (este resulta da combinação do NO com o O2) que inativa a eNOS (sintetase do NO endotelial) pode ser um outro mecanismo explicativo. O mecanismo pelo qual o NO estimula a produção da ET-1 é obscuro, mas tem sido demonstrada indução de expressão gênica.

OXIGENAÇÃO EXTRACORPÓREA IO > 40 e permite aos pulmões um repouso

funcional e posterior recuperação

Há evidências também de que pacientes submetidos à ECMO podem evoluir com anormalidades motoras, convulsões e alterações EEG.

VENTILAÇÃO ALTA FREQUÊNCIA Está indicada quando está em ventilação

convencional e mantêm ainda uma PaO2 < 50 e/ou uma PaCO2 > 55 com. frequência respiratória (Fr) >60 rpm; FiO2 > 80%; Pressão inspiratória máxima (Pins)>18 cmH2O em RN com peso < 750, Pins> 20 cmH2O com peso entre 750—999g, Pins> 28 cmH2O em RN >1500g

Falha de ventilação convencional e do tratamento com NO, com paciente mantendo IO>20

PARÂMETROS INICIAIS FiO2 usada na VM convencional

Iniciar com uma MAP de 1 a 2

Volume corrente entre 1,5 a 2,5 ml/kg

Fr: 10 a 15 HZ

ANÁLOGOS DA PROSTACICLINA (PGI2).   A prostaciclina (PGI2) é um metabólito do ácido

aracdônico, formado pela prostaciclina sintetase no endotélio vascular. A PGI₂ estimula a adenilciclase no músculo liso, aumentando o cAMP intracelular, resultando em vasodilatação.

Os RN com HPP com inadequada resposta ao NO podem se beneficiar da PGI₂ inalada que atua através do cAMP.

A prostaciclina é um vasodilatador sistêmico e pulmonar potente de ação prolongada. Inibe a agregação plaquetária (é um dado positivo em adultos com HP, mas talvez não seja para o RN pelo aumento do risco de hemorragia intracraniana)

A prostaciclina é a mais nova das terapias para os pacientes com HP, sendo que a experiência é maior com a infusão endovenosa de epoprostenol (FlolanR)

O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta estimular a PKG (quinase da proteína G)PKG: AGENTE COMUM

Prostaglandina NO cAMP cGMP PKA PKC Fosfatase da miosina Relaxamento Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa.

Belik, 2007 ; Deb, 2000

MilrinonaInibe PDE 3

PDE 3InativacAMP

Aumenta cAMP

PKG

INIBIDORES DAS FOSFODIESTERASES SILDENAFIL: O NOi produz a ação

vasodilatadora específica pulmonar através do aumento da concentração de 5-monofosfato de guanosina clínica (cGMP) no músculo liso das artérias. Através do cGMP, há aumento da abertura dos canais cálcio sensíveis ao potássio, havendo hiperpolarização da membrana com inibição do influxo de cálcio através dos canais de cálcio tipo- L, ocasionando o relaxamento da musculatura lisa arterial. A cGMP é subseqüentemente inativada pelo fosfodiesterase tipo 5(PDE 5)

Existem 2 caminhos que levam ao relaxamento da musculatura lisa: -AMP cíclico (cAMP) -GMP cícilico (cGMP)Ação do óxido nítrico e dos inibidores da fosfodiesterase 5 na musculatura lisa arterial

NO cGMP na musculatura lisa arterial Fosfodiesterase 5 (PDE5) inativa a cGMP ativa cGMP proteinaquinase

abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+

inibidores da PDE-5 hiperpolarização da membrana

cGMP que mantém

inibição do influxo de Ca através dos inibição do influxo de Ca através dos canais de Ca tipo Lcanais de Ca tipo L

Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)

Há um predomínio de PDE5 nas células musculares lisas da vasculatura pulmonar, razão pela qual há vários estudos que exploram o potencial terapêutico dos inibidores da PDE5 na hipertensão pulmonar.

Com base na atual compreensão da base molecular da ação do sildenafil, mais estudos são necessários para melhor compreensão da ação do sildenafil na HPP do RN. A rota de administração pode ser um fator-chave determinante do seu uso no RN críticos (a absorção gastrintestinal pode ser impraticável nestes RN)

Dentre os inibidores da fosfodiesterase 5, o sildenafil tem ação vasodilatadora pulmonar com menos efeito sistêmico que outros vasodilatadores.

Esse medicamento tem sido usado quando o RN fica dependente de NO

AUTHORS' CONCLUSIONSForam envolvidos 3 ensaios clínicos com

77 pacientesHouve redução significativa na mortalidade no grupo

sildenafil (RR 0,20, 95% IC de 0,07 a 0,57; Número necessário para tratar foi de 3, IC 95% 2-6 )*.

Parâmetros fisiológicos de oxigenação (índice de oxigenação, PaO2), sugeriu um aumento estável após a primeira dose de sildenafil. Não foram identificados

efeitos colaterais clinicamente importantes.* Ou seja, você precisa de tratar 3 RN para obter o

benefício

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD005494.

Para o artigo integral, clicar aqui: Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates

Sildenafil for pulmonary hypertension in neonates.Shah PS, Ohlsson A.

O uso do Sildenafil no tratamento da HPP tem um potencial significativo especialmente em locais com recursos limitados. No entanto, é necessário grande estudo randomizado, comparando sildenafil com o vasodilatador usado atualmente, (NOi), para avaliar a eficácia e segurança

Sildenafil for pulmonary hypertension in neonatesSildenafil for pulmonary hypertension in neonates.

Shah PS, Ohlsson A.

Uso do sildenafil no tratamento da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido: revisão da literatura The use of Sildenafil in the Treatment of

Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Review of the Literature

Nicoletta Iacovidou et al

Dados recentes indicam papel potencial dos inibidores específicos da PDE-5 no tratamento da HPP do recém-nascido. No entanto, existem controvérsias em várias publicações: dose, rota,intervalo. O sildenafil não está livre de efeitos colaterais, principalmente nos prematuros. A administração concomitante com o NOi parece ser benéfico, mas são necessários grandes estudos randomizados e controlados antes de indicar esta associação. A HPP do RN permanece como um campo que necessita mais pesquisas. O papel de novos agentes como o VEGF recombinante precisa de ser esclarecido

Current Pharmaceutical Design, 2012, 18, 3034-3045

MILRINONA Inibe a fosfodiesterase 3, diminuindo a

RVP. Está indicada quando existe disfunção ventricular ou hipóxia grave (PaO2< 50 mmHg em FiO2> 60%). Pode ser um hipotensor sistêmico.

Tradicionalmente os médicos são relutantes para tratar HPP com agentes redutores da pós-carga devido à preocupação com a hipotensão sistêmica e o desejo de mantê-la acima da pressão arterial normal na tentativa de reverter o shunt ductal.

O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta estimular a PKG (quinase da proteína G)PKG: AGENTE COMUM

Prostaglandina NO cAMP cGMP PKA PKC Fosfatase da miosina Relaxamento Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa.

Belik, 2007 ; Deb, 2000

MilrinonaInibe PDE 3

PDE 3InativacAMP

Aumenta cAMP

PKG

O início de milrinona levou a uma melhoria da PaO2 (p = 0,002) e uma redução sustentada da FiO2 (p <0,001), índice de oxigenação (p <0,001), pressão média das vias aéreas (p = 0,03), e dose de NOi (p <0,001). Apesar de uma redução transitória na pressão arterial sistólica (p <0,001) obervada após o bolus, houve melhoria global no base excess (p = 0,01) e lactato (p = 0,04), com uma tendência para a menor pontuação de inotrópico.

Pediatric Critical Care Medicine, 2013

Estudo de rótulo aberto em 11 neonatos com HPP (39,2±emanas;3481±603g com o uso de milrinona na doses de 50µg/kg por 60 min, seguido por

manutenção de 0,33-0,99 Ug/kg/min por 24-72 horas

As propriedades farmacológicas de milrinona, no contexto deHPP são consistentes com pesquisas anteriores em crianças

ecrianças pequenas. A administração de milrinona foi asso-

ciada a melhora na hipertensão arterial pulmonar efluxo sangue sem comprometer a hemodinâmica sistêmica,

masnão é possível tirar conclusões claras ou recomendações na

ausência de um grupo de controle. Estes dados não deve ser

interpretados que a milrinona deve ser considerada um substituto para o NOi, que continua sendo o padrão de

cuidados para recém-nascidos com HPP. Estes dados confirmam a necessidade de um estudo randomizado

controlado sobre o uso de milrinona em HPPN.

BLOQUEADORES DE ENDOTELINA A endotelina é uma família de peptídeos produzidos pelo

endotélio vascular e que tem ação predominante vasoconstritora e provavelmente é um dos mais potentes vasoconstritores da musculatura pulmonar; tem ação mitogênica, ou seja, aumenta a proliferação muscular.

Existem 2 receptores nas células do músculo liso que são o receptor A (leva a constrição dos vasos pulmonares) e os receptores B: o B1 leva a dilatação dos vasos pulmonares e o B2 leva a vasoconstrição pulmonar.

A endothelin-converting enzyme media a conversão da pró endotelina de baixa potência para a potente endotelina-1(ET-1) que vai atuar nos dois receptores A e B.

Têm sido descritos aumentos dos níveis de ET-1 na hipertensão pulmonar de várias etiologias nas crianças

Clinicamente o que tem sido usado é o bloqueador inespecífico da endotelina, ou seja, o que bloqueia o receptor A e B que é o bosentan,

Duas revisões no Medline de 2003 sobre o uso do bosentan em crianças com hipertensão pulmonar demonstraram que esta droga por via oral melhora as condições clínicas destas crianças sem efeitos colaterais, sendo seguro e eficaz

Estudo recente (2011) de Mohamed e Ismail, (randmizado, cego e controlado com grupo pacebo) mostrou que o bosentan é seguro e eficaz no tratamento da hipertensão pulmonar (houve uma resposta favorável no grupo tratado em 87,5% versus 20% no grupo placebo).

Uma simples abordagem não tem sido demonstrada ser efetiva, devido a complexidade das vias de sinalização que regulam o tonus vascular pulmonar. O uso de combinação de terapias é intrigante. Corrigindo apenas uma via, pode mesmo até perturbar a produção do equilíbrio vasodilatador e vasoconstrictor. A combinação de estratégias que aumenta o cGMP e cAMP pode ser mais efetivo do que o tratamento único.

Nicolas F.M. Porta, MD*, Robin H. Steinhorn, MD

Pulmonary vasodilator therapy in the NICU: Inhaled nitric oxide,sildenafil, and other pulmonary vasodilating agents

Clin Perinatol 39 (2012) 149–164

Uso de vasodilatadores pulmonares na UTI Neonatal: óxido nítricoInalado, sildenafil e outros

USO ENDOVENOSO DE ADENOSINA PARA A HIPERTENSÃO PULMONAR REFRATÁRIA EM UM RECÉM-NASCIDO PREMATURO DE

BAIXO PESO: UMA POTENCIAL NOVA DROGA PARA TERAPIA DE RESGATE

a adenosina é um nucleotídeo purina com vida média curta (10 segundos) que causa potente vasodilatação pulmonar seletiva pela ativação dos receptores adenosina (A2) na musculatura lisa vascular para aumentar o monofosfato 3`,5` de adenosina cíclica, resultando na relaxação da musculatura lisa e melhora na entrega de O2 sistêmica e no miocárdio

Para este caso de HPP que falhou com o uso da terapia convencional, levou os autores a experimentar vasodilatar o leito vascular pulmonar com o uso de drogas que estimulam ambas as vias. Assim, os autores associaram a adenosina ao óxido nítrico inalado com excelente resposta terapêutica sem qualquer efeito indesejável.Uso endovenoso de adenosina para a

hipertensão pulmonar refratária em um recém-nascido prematuro de baixo peso: uma potencial nova droga para terapia de resgate

Motti A et al. Resumido por Paulo R. Margotto

           

 VASOPRESSINA

A vasopressina é uma droga interessante que age a nível de receptores V1,V2 e V3 e ela tem um efeito importante e interessante porque não só leva a vasoconstricção sistêmica como também a vasodilatação pulmonar através de estimulação de óxido nítrico.

Funciona? Funciona. Na literatura adulta essa é uma droga considerada de grande valor. Nos RN a grande discussão é se esses receptores V1 são tão maduros quanto aos do adulto.

Belik, 2007

Novas terapias para a hipertensão pulmonar persistente neonatalAutor(es): Jacques Belick (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

UM ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO, PLACEBO-CONTROLADO, PROSPECTIVO

DO BOSENTAN PARA O TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE

HIPERTENSÃO DO RECÉM-NASCIDO  WA Mohamed and M Ismail (Arábia Saudita e

Egito)Journal of Perinatology advance online publication, 10

November 2011;doi:10.1038/jp.2011.157O bosentam é um bloqueador duplo do receptor da da endotelina-1 Este estudo foi desenhado para avaliar a eficácia, segurança e tolerabilidade de bosentan como um terapia adjuvante para recém-nascidos com HPP.

1mg/kg por Sonda orogástrica dose de 1mg/kg duas vezes ao dia no máximo 7 dias

O bosentan oral apresentou melhor desempenho do que o placebo. O bosentan pode ser uma

terapia adjuvante útil em recém-nascidos com HPP em Centros Neonatais em que não se

dispõem de NOi e ECMO

BOSENTAN

Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, prospectivo do bosentan para o tratamento de hipertensão pulmonar persistente hipertensão do recém-nascidoAutor(es): WA Mohamed, M Ismail. Realizado por Paulo R. Margotto

      

NORADRENALINAPulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Pulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Infants with Persistent Pulmonary HypertensionInfants with Persistent Pulmonary Hypertension Pierre Pierre

Tourneux et al. Tourneux et al. J Pediatr 2008;153:345-9 -Inclusos 18 pacientes: ( IG média de 37 ± 3; PN médio de

2800 ±700 g); Apgar médio de 6 ±3 and 8±3 no 1° e 5° minutos

Resultados: Necessidade de menor FiO2 sem alteração dos parâmetros

ventilatórios Aumento da pressão pulmonar e sistêmica, porém com

diminuição da relação pressão arterial pulmonar/pressão arterial sistêmica (PAP/PAS) devido ao aumento do fluxo pulmonar e melhora do débito cardíaco.

Mudança na direção do shunt da PCA em metade dos casos PCA: persistência do canal arterial

Norefinefrina diluída em SG 5% : (1 ml = 100µg) EV (cateter central): 0,5 µg/Kg/min com aumento a cada 30 seg até

atingir PAM desejávelEfeitos circulatórios pulmonares da norepinefrina nos recém-nascidos com hipertensão pulmonar persistente

Pierre Tourneux et al.Apresentação: Marília Aires Oliveira, Carlos A. Zaconeta            

Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido

o NOi é a terapêutica mais indicada (tratamento padrão).

As novas drogas discutidas (bloqueadores de endotelina, análogos da prostaciclina, inibidores da fosfodiesterases, milrinona, vasopressina) estão em fase de estudo.

Como novas fronteiras continuam sendo exploradas no manuseio da HPP do RN, estas drogas podem vir a constituir mais uma opção no manuseio do RN com HPP, doença que tem sido rotulada por Walsh-Sukys, como uma caixa preta.

Finalizando.....

Consultem também (estudando juntos!)

O mecanismo pelo qual o uso de um inibidor da fosfodiesterase associado ao NOi piora a oxigenação nos casos de hipertensão pulmonar aguda e injúria pulmonar sem shunt intracardíaco, provavelmente se deva à redireção do fluxo sangüíneo de regiões ventiladas e seletivamente dilatadas pelo NOi para regiões não ventiladas. A conseqüência deste fato é o aumento do shunt intrapulmonar, com exarcebação da hipoxemia arterial. Shekerdemian et al atribuíram a este mecanismo a piora da oxigenação observada no modelo de hipertensão pulmonar neonatal seguindo a aspiração meconial tratado com sildenafil e NOi. Tais fatos não ocorreram no idêntico modelo destes autores, quando o sildenafil foi usado isoladamente, não sendo observadas mudanças significativas na hemodinâmica.

Segundo Belik, esta incongruência aparente do sildenafil tem a ver com a resposta à hipoxia. O que acontece em um quadro de membrana hialina e em um quadro de aspiração de mecônio é que existem áreas que estão cheias de mecônio ou seja, não estão sendo ventiladas, são hipóxicas, quer dizer, não é porque se está administrando concentrações baixas de oxigênio para o RN. O fato de que certos alvéolos estão cheios de mecônio faz com que esse alvéolo seja hipóxico, com relação a outros alvéolos, adequadamente ventilados. O que nossa fisiologia vascular pulmonar faz para aumentar a oxigenação é contrair ou fechar ou diminuir o fluxo de sangue para essas áreas hipóxicas e aumentar o fluxo de sangue pra essas áreas não hipóxicas. Então a vasoconstricção pulmonar em resposta a hipoxia tende a aumentar o fluxo para áreas que realmente podem permitir a oxigenação de sangue.

Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascidoAutor(es): Paulo R. Margotto

     

Qual é o mecanismo de possível piora quando usamos sildenafil com NOi?i

Em conclusão, com o maior conhecimento da patogenia e fisiopatologia da hipertensão pulmonar em geral poderá haver avanços terapêuticos e até mesmo na prevenção da doença . O próximo passo, sem dúvida nenhuma, vamos ter drogas novas, como a possibilidade do uso de fatores de crescimento que vão atuar no sentido de aumentar a angiogênese e liberar a vasculatura pulmonar (Preston IR. Retinoids and pulmonary hypertension. Circulation 2005;111:782-90).

O NOi é a terapêutica mais usada e efetiva até agora. Se não funcionar, vai ter que acabar indo para ECMO.

As novas drogas discutidas (doadores de NO, bloqueadores de endotelina, prostaciclina, inibidores da fosfodiesterases) estão em fase de estudo.

Existe já no período fetal um balanço entre vasoconstritores e vasodilatadores. O grande problema hoje em dia é o fato de nos preocuparmos em tratar o paciente com

hipertensão pulmonar usando vasodilatadores.

Hipertensão pulmonar no recém-nascidoAutor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

      

Sildenafil: Doses recomendas dose inicial por via oral de 0,5mg/Kg/dose de 8/8

horas, aumentando para 1-2mg/kg/dose de 4/4 horas para o efeito desejado

dose acima de 2mg/Kg/dose de 6/6 horas pode não provê benefícios adicionais. Não havendo resposta ou ocorrência de hipotensão arterial, descontinuar o tratamento após 6-8 doses.

Hipertensão pulmonar no recém-nascido, uma caixa pretaAutor(es): Paulo R. Margotto

     

Sildenafil: Efeitos Adversos -retinopatia da prematuridade O acúmulo de NO e cCMP causados pela

inibição da fosfodiesterase 5 tem sido proposto exercer um efeito proliferativo nas vênulas pós-capilares da retina

Hipotensão arterial: pacientes com altos níveis de cCMP, como sepse

Obs: a Disfunção hepática reduz o clearance do sildenafil (eliminação hepática)

GRAVE REMODELAÇÃO VASCULAR

Margotto PR

ÓXIDO NÍTRICO VIA CPAP NASAL

Hipertensão Pulmonar Persistente

Andrade, M.P.F; Portella, A.F; Guastavino, A.B e Barbosa, A.P.Hospital Barra D´Or - Rio de Janeiro

Relato de caso 1 RN de 37 semanas Pneumonia intra-útero instalado CPAP nasal (6 cmH2O,

FiO2 100%) Grande labilidade da SaO2 ao

manuseio Ecocardigrama mostrou pressão

da artéria pulmonar (55mmHg) igual a arterial sistólica, canal arterial patente (0,26cm) e tronco da artéria pulmonar dilatado

Instalado NO (20ppm) no ramo inspiratório do CPAP, permitindo a redução imediata da FiO2 para 60%.

Hipertensão Pulmonar Persistente

Andrade, M.P.F

Relato de caso 2 Apgar 4/7 Aspiração de Mecônio Grande labilidade da SaO2 ao

manuseio. Iniciado CPAP nasal (6cmH2O,

FiO2 100%), com SaO2 93% PaCO2 43mmHg Instalado NO (20ppm) no ramo

inspiratório do CPAP → foi possível a imediata diminuição da FiO2 para 50%

RN de 39 semanas Ecocardiograma com 24 horas de

vida - foi normal.

Hipertensão Pulmonar Persistente

Andrade, M.P.F

Relato de Relato de Caso 3

RN de 36 semanas Pneumonia intra-útero Swab de orofaringe: Streptococcus

agalactiae 36h de vida - em CPAP de 7cmH2O

desde o nascimento, necessitava de FiO2 de 100% para saturação 90-92%

PaCO2 45mmHg Instalado NO (20ppm) no ramo

inspiratório do CPAP possibilitando a diminuição da FiO2 imediatamente para 60%, com melhora do desconforto respiratório

Ecocardiograma realizado após a instalação do NO evidenciou pressão na artéria pulmonar de 33mmHg, com pressão sistêmica de 60mmHg, insuficiência tricúspide leve e pequeno canal arterial patente.

Hipertensão Pulmonar Persistente

Andrade, M.P.F

Este estudo torna-se relevante por permitir uma análise crítica sobre o processo de trabalho da enfermagem responsável pelos Recém-Nascidos na UTI neonatal, possibilitando sua reformulação se necessário. Além disso, propicia uma revisão dos construtos teóricos que instrumentalizam os acadêmicos das áreas da saúde na formulação de competências e habilidades na condução terapêutica do RN portador de HPP e contribui para a melhoria da qualidade assistencial a este grupo populacional

A sistematização do cuidado ao recém-nascido portador de hipertensão pulmonar persistente (Apresentação) Autor(es): Ana Paula da Silva (RJ).Centro Universitário de Barra Mansa , Pró-Reitoria Acadêmica-Curso De Enfermagem

      

OBRIGADO!

Drs. André Gusmão e Paulo R. Margotto