HIPERTENSÃO - sphta.org.pt · da Vit. K, rivaroxabano ou outros, agregantes plaquetários...

SETEMBRO/OUTUBRO 2016

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ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52, Loja 8 Sala G

1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

Impressão:CMYKGLOSS Impressores, Lda.Estrada de Barros, Elospark, Pav. 62725-193 Algueirão - Mem MartinsTel: 21 926 15 97/8Fax: 21 926 15 99E-mail: [email protected]

6ARTIGO ORIGINAL

Fatores de Risco Cardiovascular numa População HipertensaCardiovascular Risk Fators in an Hypertensive Population

Hipertensos – A Influência das Suas Crenças na Adesão TerapêuticaArterial Hypertension - How Medicine Beliefs Influence the Treatment Adherence

20CASO CLÍNICO

Hipertensão e Síndrome Nefrótico como Forma de Apresentação de Infeção VIHHypertension and Nephrotic Syndrome as a Presenting Form of HIV Infection

24ARTIGO DE REVISÃO

O Potencial Valor da Pressão Arterial Central, e Seus Determinantes, no Controlo da Pressão Arterial e Doença Cardiovascular

The Potential Value of Central Blood Pressure and Its Determinants in Control of Arterial Pressure and Cardiovascular Disease

Hipertensão nos Indivíduos de Raça NegraHypertension in Blacks

Encefalopatia HipertensivaHypertensive encephalopathy

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Avaliação da função renal: avaliar antes do início do tratamento, através cálculo da depuração de creatinina (CLCr), para excluir doentes com compromisso renal grave (CLCr<30 ml/min), e durante tratamento, nas situações clínicas em que exista suspeita de declínio da função renal. Doentes em tratamento, com compromisso renal ligeiro a moderado e/ou idade >75anos: avaliar função renal, pelo menos, 1x por ano ou mais frequentemente, se necessário. Substituição de Pradaxa por anticoagulantes administrados por via parentérica: recomenda-se tempo de espera de 12h após última dose. Substituição de anticoagulantes administrados por via parentérica por Pradaxa: Descontinuar terapêutica administrada por via parentérica e iniciar dabigatrano 0-2h antes da hora de administração da próxima dose da terapêutica que está a ser substituída, ou na altura em que esta terapêutica é suspensa, nos casos de tratamento contínuo (ex: HNF via intravenosa). Subs-tituição de Pradaxa por AVK: Ajustar tempo de início de AVK com base na CLCr: se CLCr ≥50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes da descontinuação do dabigatrano; se CLCr entre ≥ 30- <50 ml/min, iniciar AVK 2 dias antes da descontinuação do dabigatrano. Substituição de AVK por Pradaxa: interromper AVK. Dabigatrano pode ser administrado logo que INR< 2.0. Cardioversão: a terapêutica com dabi-gatrano pode ser continuada durante a cardioversão. População pediátrica: sem utilização relevante. Omissão de dose: Uma dose esquecida, pode ser tomada até 6h antes da hora da próxima dose. Após esse período, a dose esquecida já não deve ser tomada. Modo de administração: engolir as cápsulas inteiras, com copo de água, com ou sem alimentos. Não abrir as cápsulas. Contraindica-ções: Hipersensibilidade à substância ativa/excipientes. Compromisso renal grave. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Lesões ou condições que sejam fator de risco significativo para hemorra-gia major (podem incluir úlceras gastrointestinais atuais/recentes, presença de neoplasias malig-nas com elevado risco de hemorragia, lesão recente no cérebro/espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou confirmação de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou anomalias vasculares major intraespinais ou intracerebrais. Tratamento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes, exceto nas circunstâncias de mudança de terapêutica anticoagulante, ou quando administradas doses HNF necessárias para manter a permeabilidade de acesso venoso central ou cateter arterial. Afeção hepática/doença hepática com impacto na sobrevivência. Tratamento concomitante com cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, dronedarona. Próteses valvulares cardíacas que re-queiram tratamento anticoagulante. Advertências e precauções especiais: Afeção hepática: sem experiência em doentes com enzimas hepáticas >2LSN: não recomendado. Risco hemorrágico: precaução em risco aumentado de hemorragia e uso concomitante de medicamentos que afetam hemostase por inibição da agregação plaquetária. Redução hemoglobina/hematócrito/ pressão sanguínea deve levar à investigação de possível local de hemorragia. Fatores que podem aumentar o risco de hemorragia: Idade ≥75anos; Compromisso renal moderado; Uso concomitante de ini-bidores da gp-P (alguns são contraindicados); Baixo peso corporal (<50kg); AAS, AINE, Clopidogrel, ISRSs ou ISRSNs, ou outros que possam alterar hemostase; Alterações da coagulação congénitas/adquiridas, trombocitopenia ou alterações funcionais das plaquetas, biopsia recente, trauma grave, endocardite bacteriana, esofagite, gastrite/refluxo gastroesofágico. Pradaxa só deve ser administrado se os benefícios forem superiores aos riscos de hemorragia. O Pradaxa não requer monitorização da anticoagulação de rotina. No entanto, a medição da anticoagulação pode ser útil para evitar uma exposição excessiva ao dabigratano em presença de fatores de risco adicionais. O teste do INR não é fiável em doentes a tomar Pradaxa, não deve ser realizado. O Tempo de Trombina Diluído (dTT), Tempo de Coagulação de Ecarina (ECT) e Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (aPTT) podem fornecer informação útil, não são padronizados: resultados devem ser interpretados com precaução. Utilização de agentes fibrinolíticos para o tratamento do AVC isquémico agudo: pode ser conside-rada se o doente apresentar um TTd, TCE ou TTPA < LSN. Indutores da gp-P: evitar administração concomitante com indutores da gp-P (rifampicina, hipericão, carbamazepina ou fenitoína). Cirurgia e intervenções: intervenções cirúrgicas podem requerer interrupção temporária do dabigatrano. Regras de interrupção antes de intervenções invasivas ou cirúrgicas:

Função renal (CLCr:ml/min) Semivida (h) Elevado risco de hemorragia/cirurgia

major Risco normal

≥ 80 ~ 13 2 dias antes 24 h antes

≥ 50-<80 ~ 15 2-3 dias antes 1-2 dias antes

≥ 30-<50 ~ 18 4 dias antes 2-3 dias antes (>48h)

Em intervenção aguda: cirurgia/intervenção deve ser adiada até, pelo menos, 12h após úl-tima dose. Anestesia espinal/anestesia epidural/punção lombar: após remoção de cateter, esperar pelo menos 2h antes da administração da primeira dose do dabigatrano. Fase pós--operatória: Após procedimento invasivo/intervenção, dabigatrano deve ser reintroduzido o mais rápido possível, logo que situação clínica permita e hemostase alcançada. Corantes: amarelo-sol: pode causar reações alérgicas. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Tratamentos que podem aumentar risco de hemorragia quando usados com dabigatrano: anticoagulantes (HNF, HBPM,derivados da heparina), trombolíticos, antagonistas da Vit. K, rivaroxabano ou outros, agregantes plaquetários (antagonistas recetores GPIIb/IIIa, ticlopidi-na, prasugrel,ticagrelor,dextrano,sulfimpirazona). Interações relacionadas com o perfil metabólico do dabigatrano: não é metabolizado pelo citocromo P450, não sendo esperadas interações. Inibidores da gp-P: cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol e dronedarona são contraindicados. Pre-

o risco de hemorragia.

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Referências 1 RCM e EPAR Pradaxa. 2 RCM e EPAR Praxbind. 34 RCM e EPAR Apixabano. 5 RCM varfarina. 61151. 7 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363(19):1875–1876 (appendix). 8Engl J Med 2014;371(15):1464–1465. 910 Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.

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No presente número da nossa Revista chama-se a atenção para a importância de trabalhos como o de Cláudia Raínho e colabs. em que se analisa a coexistência de factores de risco e lesões orgânicas numa população de 197 hipertensos seguidos numa consulta de vigilância de HTA de uma USF. Foi evidenciada uma preocupante elevada prevalência de factores de risco modificáveis (por exemplo dislipidemia em 85% e aumento do perímetro abdominal em mais de 80%) e de lesões de órgão-alvo, bem como controlo tensional apenas em cerca de 40%. É um exemplo do muito que há ainda a fazer para um eficaz controlo da população hipertensa. Curioso é o trabalho de Ana Pastor e colabs. em que se tenta estudar a influência que as crenças dos doentes sobre a doença hipertensiva e sua terapêutica poderão ter sobre a indispensável adesão ao tratamento respectivo. O artigo de Magda Terenas e colabs. descreve um caso clínico de infecção VIH que se apresentou como síndrome nefrótica e hipertensão arterial.Trabalho de revisão com muito interesse é o de Rosado, Neves e Mesquita Bastos sobre HTA na raça negra em que se aborda a prevalência, complicações, fisiopatologia e terapêutica detalhadamente, com referência particular ao risco cardiovascular acrescido nestes hipertensos.O artigo de Mortágua, Lopes e Caixinha faz uma revisão sobre encefalopatia hipertensiva, situação clínica hoje em dia cada vez mais rara dado o mais eficaz controlo tensional conseguido, mas que não poderá deixar de se diagnosticar atempadamente dado o risco elevadíssimo desta situação.Por fim o artigo de Beatriz Lopes, Carvalho Rodrigues e Castelo-Branco faz também uma cuidadosa revisão sobre a eventual importância da rigidez arterial e da pressão arterial central no risco cardiovascular e lesões nos órgão-alvo de doentes hipertensos, e analisa ainda a influência que a terapêutica que melhore especificamente estes índices poderá desempenhar na evolução do risco cardiovascular.


EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

A terminar um “alerta” para a data do nosso Congresso de Hipertensão que em 2017 se realizará em Vilamoura nos dias 9 a 12 de Fevereiro, onde esperamos a vossa presença e habitual colaboração entusiástica.

J. Braz Nogueira

Endereço de e-mail para a submissão de artigos na Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Hipertensão: [email protected]

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR NUMA POPULAÇÃO HIPERTENSACARDIOVASCULAR RISK FATORS IN AN HYPERTENSIVE POPULATION

Cláudia Raínho1, Tânia Silva2, Pedro Damião3

1Interna de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar, USF Flor de Sal2Assistente de Saúde Pública, USP Aveiro3Assistente de Medicina Geral e Familiar, UCSP Aveiro 1

Resumo Objetivos: 1) Determinar a prevalência de fatores de risco cardiovascular numa população hipertensa e a sua distribuição. 2) Determinar a associação entre a presença de lesão de órgão-alvo e outros fatores de risco cardiovascular.Material e Métodos: Estudo observacional, transversal e analítico, de uma população de hipertensos de um ficheiro clínico pertencente ao concelho de Aveiro, com pelo menos uma consulta de vigilância de hipertensão arterial, no período de 1 de Janeiro de 2005 a 30 de Novembro de 2013 (N=202). A amostra de conveniência foi constituída pelos hipertensos com registos clínicos, em pelo menos uma consulta de vigilância de hipertensão arterial (n=197). As variáveis estudadas foram sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), perímetro abdominal, hábitos tabágicos, Diabetes Mellitus (DM), dislipidémia, história familiar de doença cardiovascular (HF) e presença de lesão de órgão-alvo. O tratamento estatístico dos dados foi efetuado no programa R 2.13.0. Resultados: Foram analisados os registos de 197 hipertensos com média de idades de 67.8 anos (dp=12.0). Destes, 39.1% eram do sexo masculino, 46.6% eram obesos, 65.2% dos hipertensos do sexo masculino e 95.2% dos hipertensos do sexo feminino apresentavam obesidade abdominal, 14.2% eram fumadores, 51.8% diabéticos, 84.6% dislipidémicos, 56.4% tinham história familiar positiva e 58.9% apresentavam lesão de órgão-alvo. Obteve-se uma associação estatisticamente significativa entre a presença de lesão de órgão-alvo e a idade (OR=1,09;p=0.0001).Conclusões: Na população hipertensa estudada, a coexistência de outros fatores de risco cardiovascular é frequente, nomeadamente fatores de risco modificáveis, pelo que a intervenção sobre estes assume particular importância na redução do risco cardiovascular global. A prevalência de lesão de órgão-alvo é elevada, sendo a idade um preditor positivo de lesão.

AbstractObjectives: To determine the prevalence of cardiovascular risk fators in an hypertensive population and its distribution. To determine the association between the presence of target organ damage and other cardiovascular risk fators.Methodology: Observational, cross-sectional and analytical study of a hypertensive population of a clinical file of Aveiro, with at least one arterial hypertension appointment, between January 1st 2005 and November 30th 2013 (N=202). The convenience sample consisted of hypertensive patients with clinical records, at least in one arterial hypertension appointment (n=197). The variables studied were sex, age, body mass index, waist circunference, smoking, Diabetes Mellitus, dyslipidemia, family history of cardiovascular disease and target organ damage. The statistical analysis of the data was carried out with R 2.13.0 program.Results: 197 hypertensive records were reviewed were with mean age of 67.8 years. 39.1% were male, 46.6% were obese, 65.2% of hypertensive males and 95.2% of hypertensive females had abdominal obesity, 14.2% were smokers, 51.8% diabetics, 84.6% dyslipidemic, 56.4% had positive family history and 58.9% had target organ damage. We found a statistically significant association between the presence of target organ damage and age (OR = 1.09; p = 0.0001).Conclusions: In the hypertensive population studied the coexistence of other cardiovascular risk fators is frequent, specially modifiable risk fators, making intervention upon them particularly important in the reduction of global cardiovascular risk. The prevalence of target organ damage is high, and age is a positive predictor of injury.

Introdução A hipertensão arterial (HTA) é o fator de risco cardiovascular com maior prevalência na população portuguesa1. Segundo o Estudo de Prevalência de Hipertensão Arterial e Consumo de Sal em Portugal de 2012, a prevalência de HTA é de 42.2% (40.2 % nas mulheres e 44.4 % nos homens)2. Em Portugal, as doenças cardiovasculares (DCV) continuam

a ser a principal causa de morte, sendo responsáveis por 32% do total dos óbitos1. As DCV têm uma natureza multifatorial com interacção de diversos fatores de risco, por vezes de forma exponencial. A maioria dos hipertensos apresenta outros fatores de risco associados que se potenciam mutuamente, levando a um aumento do risco total superior à soma do risco individual de cada um. Deste modo, o estudo da população hipertensa

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deve basear-se não só nos valores tensionais, mas na avaliação de fatores de risco para otimização da intervenção terapêutica3. Vários fatores de risco cardiovascular devem ser avaliados numa população hipertensa: idade (H>55anos, M>65anos), sexo (masculino), índice de massa corporal (IMC ≥30kg/m2), perímetro abdominal (H≥102cm,M≥88cm), hábitos tabágicos, Diabetes Mellitus, dislipidémia, sedentarismo, história familiar de doença cardiovascular prematura (antes dos 55 anos no homem e dos 65 anos na mulher), baixo estrato socio-económico e lesão de órgão-alvo.4,5

Um estudo europeu sobre fatores de risco cardiovascular que incluiu 7923 hipertensos, revelou uma prevalência de obesidade visceral de 47.2%, hipercolesterolémia de 59.3%, hábitos tabágicos de 15.1%, idade (M>55anos, F>65anos) de 46.3%, doença coronária de 50.7% e acidente vascular cerebral de 11.5%6. Num estudo realizado numa USF portuguesa que incluiu 90 hipertensos foi encontrada uma prevalência de hipercolesterolémia de 46.7%, Diabetes Mellitus de 25.6%, história familiar positiva em 40%, hábitos tabágicos em 10%, obesidade em 52.2% e lesão de órgão-alvo em 24.4%.7

A HTA pode evoluir com atingimento multiorgânico. Assim, dada a importância da lesão de órgão-alvo como uma fase intermédia do continuum de doença vascular e, como determinante de risco cardiovascular global, o envolvimento de órgão-alvo deve ser pesquisado no hipertenso, entre outras a hipertrofia ventricular esquerda, a doença arterial periférica, a retinopatia e a nefropatia. 4,5

A noção de risco cardiovascular global implica avaliar os fatores de risco como variáveis preditoras de lesão de orgão-alvo, mesmo em hipertensos com valores tensionais controlados. A associação destas variáveis a lesão de orgão-alvo permite desenvolver modelos preditivos e analíticos, nomeadamente modelos de regressão logística. 8,9,10,11,12

Material e MétodosEstudo observacional, transversal e analítico, de uma população de hipertensos de um ficheiro clínico pertencente ao concelho de Aveiro, com pelo menos uma consulta de vigilância de HTA, no período de 1 de Janeiro de 2005 a 30 de Novembro de 2013 (N=202). A amostra de conveniência foi constituída pelos hipertensos com registos clínicos, em pelo menos uma consulta de vigilância de HTA (n=197). Foram colhidos os registos da última consulta, a partir de uma grelha em suporte de papel, criada especificamente para a consulta de vigilância de HTA. As variáveis estudadas foram sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), perímetro abdominal, hábitos tabágicos, Diabetes Mellitus (DM), dislipidémia, história familiar de doença cardiovascular (HF) e presença de lesão de órgão-alvo. Foi criada uma base de dados no Microsoft Excel® para transcrição

dos dados recolhidos, que foi importada posteriormente para o programa R 2.13.0 para tratamento estatístico dos dados e elaboração de gráficos e tabelas.

ResultadosForam analisados os registos de 202 hipertensos adultos seguidos em consulta de vigilância de HTA, tendo sido excluídos 5 por ausência de qualquer registo. Dos 197 hipertensos incluídos no estudo, 39.1% eram do sexo masculino e a média de idades foi de 67.8 anos (dp=12.0), (idade mínima 28 e idade máxima 92 anos) (Fig. 1).

Figura 1 - Distribuição dos hipertensos por idade

Figura 2 - Distribuição dos hipertensos por TAS




Figura 3 – Distribuição dos hipertensos por sexo e TAS Figura 4 - Distribuição dos hipertensos por TAD

Figura 5 – Distribuição dos hipertensos por sexo e TAD Figura 6 - Distribuição dos hipertensos por IMC

Figura 7 - Distribuição dos hipertensos por sexo e IMC Figura 8 - Distribuição dos hipertensos por sexo e perímetro abdominal



A distribuição dos hipertensos segundo a tensão arterial sistólica (TAS) encontra-se na Figura 2 e a distribuição dos hipertensos por sexo e por TAS na Figura 3. A TAS média foi de 144 mmHg (dp=17.1 mmHg). A distribuição dos hipertensos segundo a tensão arterial diastólica (TAD) encontra-se na Figura 4 e a distribuição dos hipertensos por sexo e por TAD na Figura 5. A TAD média foi de 76.6 mmHg (dp=11.5 mmHg). Dos hipertensos estudados, 40.6% apresentavam valores de TAS controlados (<140 mmHg), 90.4% valores de TAD controlados (<90 mmHg), sendo que 39.1% apresentavam ambos os valores de TAS e TAD controlados.O IMC variou entre os 20 e 43 kg/m2. A sua distribuição encontra-se representada na Figura 6 e a distribuição dos hipertensos por sexo e IMC na Figura 7. O IMC médio encontrado foi de 29.6 kg/m2 (dp= 4.39 kg/m2), verificando-se que cerca de metade dos hipertensos eram obesos (46.6% dos hipertensos apresentavam IMC ≥ 30 kg/m2).Na Figura 8 encontra-se representada a distribuição dos hipertensos por sexo e perímetro abdominal. Em 65.2% dos hipertensos do sexo masculino, o perímetro abdominal era igual ou superior a 102cm e em 95.2% dos hipertensos do sexo feminino o perímetro abdominal era igual ou superior a 88cm.A distribuição do colesterol LDL e do colesterol HDL por sexo, encontram-se representadas na Figura 9 e Figura 10, respetivamente. Em média, o colesterol LDL foi de 99.1mg/dl (dp=29.7mg/dl) no sexo feminino e de 108mg/dl (dp=25.2mg/dl) no sexo masculino. Relativamente ao colesterol HDL, este foi em média de 53.8mg/dl (dp=14.0mg/dl) no sexo feminino e de 48.5mg/dl (dp=13.5mg/dl) no sexo masculino.Em relação aos restantes fatores de risco estudados, verificou-se que 84.6% dos hipertensos apresentavam dislipidémia (n=197,nf+=165), 56.4% tinham história familiar positiva (n=197,nf+=110), 51.8% DM tipo 2 (n=197,nf+=102) e 14.2%

Figura 9 - Distribuição dos hipertensos por sexo e colesterol LDL

Figura 10 - Distribuição dos hipertensos por sexo e colesterol HDL

Figura 11 – Fatores de risco cardiovascular na população hipertensa. Legenda: P.abd – perímetro abdominal; M – sexo feminino; H – sexo masculino; HF – história familiar positiva; DM – Diabetes Mellitus




Estimativa Std. Error valor de z Pr(>|z|) Odds Ratio 2.5% 97.5%(Intercept) -6,1910 2,2209 -2,788 0,0053 0,0020 0,0000 0,1363IMC (kg/m2) 0,0254 0,0777 0,327 0,7439 1,0257 0,8807 1,1962Perímetro abdominal (cm) 0,0011 0,0338 0,034 0,9732 1,0011 0,9372 1,0710Tabagismo (0,1) 0,4993 0,6047 0,826 0,4090 1,6476 0,5157 5,6920Dislipidemia (0,1) 0,1373 0,5141 0,267 0,7895 1,1471 0,4102 3,1355Idade (anos) 0,0882 0,0229 3,858 0,0001 1,0923 1,0465 1,1454Diabetes Melitus (0,1) -0,0173 0,3792 -0,046 0,9636 0,9828 0,4642 2,0661História Familiar (0,1) -0,6021 0,3943 -1,527 0,1268 0,5477 0,2500 1,1829Sexo Masculino (0,1) -0,1361 0,4191 -0,325 0,7453 0,8728 0,3798 1,9817

Quadro 1 – Risco de lesão de órgão alvo (análise com modelo de regressão logística).

hábitos tabágicos (n=197,nf+=28). A Figura 11 resume os fatores de risco encontrados nesta população de hipertensos.Nos hipertensos estudados, a prevalência de lesão de órgão-alvo encontrada foi de 58.9%. A existência de lesão de órgão-alvo e sua associação a outros fatores de risco foi avaliada recorrendo a um modelo de regressão logística multivariada. O combinar de diferentes tipos de variável num modelo único deste tipo, permitiu estimar o peso relativo que estas têm por unidade ou categoria na determinação do risco de lesão de órgão-alvo. Os resultados são apresentados de forma sumária no Quadro 1.

DiscussãoForam analisados os registos de 202 hipertensos seguidos em consulta de vigilância de HTA, tendo sido excluídos 5 por ausência de qualquer registo. A elevada prevalência de fatores de risco cardiovascular na população hipertensa releva a importância da avaliação destes e do risco cardiovascular global, mesmo em doentes hipertensos controlados. Os fatores de risco potencialmente modificáveis mais prevalentes neste estudo foram a dislipidémia, o perímetro abdominal, a DM, a obesidade e o tabagismo. Estes fatores de risco assumem particular importância para o profissional de saúde dado que a intervenção sobre estes pode permitir a redução do risco cardiovascular global, conceito com crescente relevância. Comparando os resultados obtidos neste estudo com outros estudos realizados em hipertensos verificou-se que a prevalência de fatores de risco na população estudada é superior, o que determina uma maior necessidade de otimização dos fatores de risco e risco cardiovascular global. Contudo, estes estudos não podem ser diretamente comparados dado que as populações apresentam características diferentes nomeadamente na sua distribuição etária. Neste estudo, a maioria dos hipertensos apresentava TAD

controlada mas apenas 39.1 % apresentavam ambos os valores tensionais controlados. Estes resultados estão de acordo com a literatura que apontam para um maior controle da TAD que da TAS.13,14

Recorrendo ao modelo de regressão logística, obteve-se uma associação positiva estatisticamente significativa (OR=1,09;p=0.0001) entre a idade e a existência de lesão de orgão-alvo. Pode afirmar-se, neste modelo, que mantendo as outras variáveis constantes, que a idade aumenta 1.09 vez por ano o risco de desenvolver lesão de orgão-alvo. Estes resultados estão consistentes com a literatura pesquisada 15,16.

Como nas restantes variáveis analisadas, o intervalo de confiança a 95% inclui a unidade, nada se pode afirmar sobre a natureza da associação destas variáveis com a existência de lesão de orgão-alvo.A existência de história familiar cardiovascular precoce obteve um OR de 0.55 mas não atingiu significância estatística, pelo que não se pode inferir conclusões sobre a mesma. Contudo, pode admitir-se maior adesão à terapêutica pelo doente ou maior agressividade no tratamento médico nos doentes com história familiar cardiovascular precoce. Há referências na literatura sobre a possibilidade de moderar o risco associado a uma historia familiar positiva 17,18.

ConclusõesNa população hipertensa estudada verifica-se a coexistência de fatores de risco cardiovascular, o que contribui para o aumento do risco cardiovascular global. A prevalência de lesão de órgão-alvo encontrada é elevada. Recorrendo ao modelo de regressão logística verificou-se que a idade apresenta um valor preditivo significativo para a ocorrência de lesão de orgão-alvo. O eventual e paradoxal papel protector da história familiar positiva pode



Estimativa Std. Error valor de z Pr(>|z|) Odds Ratio 2.5% 97.5%(Intercept) -6,1910 2,2209 -2,788 0,0053 0,0020 0,0000 0,1363IMC (kg/m2) 0,0254 0,0777 0,327 0,7439 1,0257 0,8807 1,1962Perímetro abdominal (cm) 0,0011 0,0338 0,034 0,9732 1,0011 0,9372 1,0710Tabagismo (0,1) 0,4993 0,6047 0,826 0,4090 1,6476 0,5157 5,6920Dislipidemia (0,1) 0,1373 0,5141 0,267 0,7895 1,1471 0,4102 3,1355Idade (anos) 0,0882 0,0229 3,858 0,0001 1,0923 1,0465 1,1454Diabetes Melitus (0,1) -0,0173 0,3792 -0,046 0,9636 0,9828 0,4642 2,0661História Familiar (0,1) -0,6021 0,3943 -1,527 0,1268 0,5477 0,2500 1,1829Sexo Masculino (0,1) -0,1361 0,4191 -0,325 0,7453 0,8728 0,3798 1,9817

dever-se a variáveis não estudadas e devem ser consideradas em estudos futuros.

AbreviaturasHTA - Hipertensão ArterialDCV - Doenças cardiovasculares IMC - Índice de Massa CorporalTAS - Tensão Arterial SistólicaTAD - Tensão Arterial DiastólicaDM - Diabetes MellitusHF - História familiar de doença cardiovascularH - Sexo masculinoM - Sexo feminino

Bibliografia1 – Direcção-Geral da Saúde. Norma da Direcção-Geral da Saúde: Hipertensão Arterial: definição e classificação n.º 020/2011. 28/09/2011. 2 – PHYSA study. Sociedade Portuguesa de Hipertensão. 2012.3 – Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2013. 31(7):1281-357.4 – The Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2003.5 – Perk J, Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal (2012) 33, 1635-1701.6 - Grassi, Guido and Cifkova, Renataet et al. Blood pressure control and cardiovascular risk profile in hypertensive patients from central and eastern European countries: results of the BP-CARE study. European heart journal.2011;32(2):218-225.7 – Coelho AM. Estratificação do risco cardiovascular em doentes hipertensos de uma lista de utentes. Rev Port Clin Geral. 2006. 41-48.8- Zheng, Beiyao, and Alan Agresti. “Summarizing the predictive power of a generalized linear model.” Statistics in medicine 19.13 (2000): 1771-1781.9- Sullivan, Lisa M., Joseph M. Massaro, and Ralph B. D’Agostino. “Presentation of multivariate data for clinical use: the Framingham Study risk score functions.” Statistics in medicine 23.10 (2004):1631-1660.

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HIPERTENSOS – A INFLUÊNCIA DAS SUAS CRENÇAS NA ADESÃO TERAPÊU TICA

ARTERIAL HYPERTENSION - HOW MEDICINE BELIEFS INFLUENCE THE TREATMENT ADHERENCE

Ana Isabel Fernandez Pastor, Interna da Formação Específica de Medicina Interna no Hospital Distrital da Figueira da Foz, Hospital Distrital da Figueira da Foze-mail de correspondência: [email protected] Miguel Santiago, MD, PhD. Assistente Graduado Sénior USF Topázio, ACES Baixo Mondego. Faculdade de Ciências da Saúde da universidade da Beira Interior. Professor Doutor Vítor Rodrigues, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Resumo Introdução As crenças que o doente desenvolve acerca da sua doença e respetivo tratamento são decisivos no comportamento de adesão terapêutica, particularmente em patologias assintomáticas como a hipertensão arterial. Objetivo Perceber qual o sentido de necessidade de tratamento e de preocupação com os efeitos secundários que o doente hipertenso atribui à toma da sua medicação anti-hipertensora em função de variáveis sociodemográficas. Adicionalmente conhecer as crenças dos doentes inferindo a sua influência na adesão à terapêutica. Metodologia Estudo realizado durante cinco dias consecutivos de Fevereiro e Março de 2013, em Coimbra, numa amostra não-probabilística consecutiva de consulentes alfabetizados com o diagnóstico de hipertensão arterial, inscritos e registados nos sistemas informatizados dos Centros de Saúde da ACES Baixo Mondego I, cujos médicos constavam de uma lista de orientadores de formação específica em Medicina Geral e Familiar. Foi utilizado um questionário de autopreenchimento com informação sociodemográfica e o BMQ-specific – Beliefs about specific medicines questionnaire traduzido e validado para o português. A análise estatística foi realizada segundo as variáveis sociodemográficas sexo, idade e grau de escolaridade.Resultados Numa amostra de n=141 os indivíduos do sexo masculino atribuem menor necessidade à sua terapêutica (♂ 40,6% vs ♀ 14,9%, p=0,040) e revelam menor concordância e maior ausência de opinião com a afirmação “A minha vida seria impossível sem estes medicamentos”. A afirmação “Os meus medicamentos são um mistério para mim” no grupo etário de idade superior a 64 anos tem maior concordância (31,2%) relativamente aos menores de 65 anos (23,9%), p=0,046. Para 76,9% dos indivíduos com elevado grau de escolaridade, 52,7% do grupo de escolaridade médio e 42,2% dos que sabem ler e escrever ou têm a 4ªclasse (p <0,001), há discordância com esta afirmação. Discussão O sexo masculino revela uma menor crença na necessidade de tratamento que percebendo-se uma perceção menos negativa das consequências, cronicidade e sintomas da hipertensão arterial, o que se traduz numa menor adesão e manutenção em terapêutica. Os doentes de idade inferior a 65 anos estão mais informados sobre os seus medicamentos, revelando menor nível de preocupação, assim como os indivíduos com média e elevada formação literária o que se traduz numa melhor adesão. O grupo de baixa escolaridade e os grupos mais idosos preocupam-se mais com a medicação pelo desconhecimento que têm sobre a mesma. O médico deverá adequar a sua abordagem ao doente privilegiando a explicação da necessidade do tratamento crónico da hipertensão arterial aos homens, assim como esclarecer especialmente os mais idosos e menos letrados acerca dos medicamentos que constituem a terapêutica desta patologia.Conclusão No sexo masculino percebe-se o desconhecimento da necessidade do tratamento crónico da hipertensão arterial. Nos mais idosos e nos menos letrados há falta de informação sobre os fármacos anti-hipertensores que lhes são prescritos.

AbstractBackground The beliefs that the patient develops about their disease and treatment are crucial to influence the therapy adherence behavior. This is particularly important in asymptomatic diseases such as arterial hypertension.Purpose The aim of this study was to realize the perception of treatment necessity and concern with the anti-hypertensive medication and additionally understand how it influences the compliance.Methods A study conducted for five consecutive days in February and March 2013 inCoimbra, including as participants a non-probability sample of consecutive literate counselees diagnosed with hypertension, registered in the computer systems of the Health Centers of ACES Baixo Mondego I, whose doctors names were on a list of guiding specific training in General Medicine. A self-fulfilled questionnaire was used with socio-demographic information and BMQ-specific - Beliefs about specific medicines questionnaire, validated to Portuguese language. Statistical analysis was performed according to sociodemographic variables sex, age and educational level.Results In a sample of n=141, male individuals attribute less need to their therapy (♂ 40.6% vs ♀ 14.9% , p = 0.040) and reveal less agreement and greater absence of opinion with the statement “My life would be impossible without these drugs”. The statement “ My medicines are a mystery to me “ has a higher concordance in the age group older than 64 years (31.2%) , than in the group with under 65 years individuals (23.9%) , p = 0.046 . For 76.9% of individuals with high level of education, 52.7 % of the average schooling group and 42.2% of those who can read and

Palavras-chave: Hipertensão arterial; Tratamento; Crenças; Necessidade; Preocupação; Adesão terapêutica; Beliefs about medicine questionnaire.

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Introdução As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte, internamentos hospitalares e incapacidade na população de meia-idade e idosa na Europa1 e Portugal não é exceção1. A hipertensão arterial (HTA) constitui o principal fator de risco2-3, de relação contínua e causal estabelecida4 para este grupo de patologias, estimando-se uma prevalência da HTA de 42,1%5 em Portugal. Neste contexto, sabemos que as crenças sobre a doença e sobre a medicação são influentes na decisão do paciente em aderir ou não à terapêutica6. Quando um doente é diagnosticado com uma certa doença, desenvolve um padrão de crenças acerca da mesma7, sendo que as perceções negativas da sua doença são cruciais para modular o comportamento de adesão à terapêutica6-7. Assim, a falta de motivação para aderir ao tratamento muitas vezes advém de crenças erradas acerca da necessidade ou das preocupações dos efeitos secundários da terapêutica6.Dos estudos realizados em Portugal nesta área, as principais causas apontadas para não tomar a medicação são: a não prescrição pelo médico e o desinteresse e a ausência de sintomas5. No entanto, há apenas dois estudos que procuraram saber quais as crenças dos doentes hipertensos acerca da sua patologia e da medicação anti-hipertensiva. O primeiro realizado em 1995, em Coimbra, concluiu que os conhecimentos influenciam positivamente a atitude face à terapêutica sendo que doentes com um grau de conhecimento bom ou muito bom revelaram maior percentagem de atitudes consideradas positivas, e que o conhecimento é um fator preponderante ao influenciar positivamente o controlo da HTA8. Um segundo estudo, de 2009, realizado na área metropolitana de Lisboa, concluiu que as crenças na doença estão associadas às crenças de necessidade e preocupação com a medicação, de tal modo que a uma perceção mais negativa das consequências, cronicidade e sintomas da HTA equivale uma maior crença na necessidade e menor preocupação de tratamento6.Assim, este trabalho teve como objetivo entender qual o sentido de necessidade de tratamento e de preocupação com a toma da medicação que o doente hipertenso atribui à sua terapêutica específica em função de fatores socio-demográficos. Adicionalmente perceber também as suas crenças de modo a permitir ao médico ajustar a sua abordagem ao doente, aumentando a adesão e manutenção em terapêutica.

write or have 4thgrade (p < 0.001), there is disagreement with this statement.Discussion Man reveals a lesser belief in the need for treatment which reveals a less negative perception of the consequences and symptoms of chronic hypertension, leading to a worse therapy complience. Patients under the age of 65 are more informed about their medications, revealing lower level of concern, as well as individuals with medium and high literary education, whose average age was 60 years, correlating with possible better adherence. The group with low education and the elderly are more concerned with their medication for lack of knowledge about it. Physicians should tailor their approach to the patient favoring the explanation to males of the need for chronic treatment of hypertension, as well as clarify especially the older and less educated people about the medications that are therapy of this disease.Conclusions In males it is noticed the lack of knowledge about the need of chronic treatment in hypertension disease. In older and less educated people there is lack of information about the antihypertensive drugs that are prescribed.

Keywords: Hypertension; Treatment; Beliefs; Necessity; Concerns; Complience; Beliefs about medicine questionnaire.

Material e MétodosTipo de esTudo e parTicipanTes Trata-se de um estudo observacional, analítico e transversal. Os participantes pertencem a uma amostra não-probabilística consecutiva de consulentes com o diagnóstico de hipertensão arterial (CHTA) segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), inscritos e registados nos sistemas informatizados dos Centros de Saúde da ACES Baixo Mondego I, cujos médicos constam de uma lista de orientadores de formação específica em Medicina Geral e Familiar, no período de Setembro/Outubro de 2012. O único critério de inclusão considerado foi saber ler e escrever já que o inquérito aplicado é de autopreenchimento.

VariáVeis em esTudo Informação Sociodemográfica Os participantes preencheram a primeira parte do questionário constituído pela seguinte informação sociodemográfica: sexo, idade e grau literário. Este último foi agrupado por conveniência estatística de acordo com os seguintes critérios: ler e escrever; 4ª classe; 5ºano antigo/9º ano atual; 7º ano antigo/12ºano atual; curso técnico; bacharelato; licenciatura ou superior. Para estudo estatístico os diferentes graus de escolaridade foram englobados em três grupos consoante os níveis de literacia: baixo grau de escolaridade - constituído pelos indivíduos que sabem ler e escrever ou com a 4ª classe; médio grau de escolaridade - englobando os participantes com o 9º ou o 12º ano de escolaridade ou equivalente; e elevado grau de escolaridade - integrando os indivíduos com formação técnica, bacharelato, licenciatura ou superior. As idades foram agrupadas considerando dois grupos etários: um grupo de idade inferior a 65 anos e o outro de idade superior a 64 anos.BMQ-specific–Beliefs about specific medicines questionnaire (BMQ) - Horne, Weiman&Hankins, 1999 Foi aplicado o questionário “BMQ-specific – Beliefs about specific medicines questionnaire” (Horne, Weiman&Hankins, 1999) traduzido e validado para o português10. Este avalia dois fatores principais através da concordância com 10 afirmações: a necessidade (5 afirmações: 1, 3, 4, 8 e 10) e a preocupação (5 afirmações: 2, 5, 6, 7 e 9) que os CHTA atribuem à sua medicação anti-hipertensiva. As respostas a cada afirmação foram pontuadas numa escala de 1 a 5 pontos segundo a escala de Likert (1 = discordo plenamente; 2= discordo; 3= não concordo nem




discordo; 4= concordo; 5= concordo plenamente). Uma pontuação mais elevada corresponderá a uma maior concordância por parte do consulente quanto à necessidade de tratamento, bem como maior preocupação em tomar a sua medicação.

procedimenTo Numa primeira fase, foram apresentados à Comissão de Ética da Administração Regional de Saúde (ARS) do Centro o protocolo do presente trabalho no sentido de obter o seu parecer, tendo este sido favorável. Foi realizado um pré-teste (n=20) no Centro de Saúde de Eiras em Coimbra no mês de Outubro de 2012. Não foram identificados problemas nem dificuldades dos métodos, revelando-se uma boa aplicabilidade do questionário. Posteriormente, foram contactados pessoal e presencialmente e convidados a colaborar todos os Médicos de Medicina Geral e Familiar que constavam de uma lista disponibilizada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) como orientadores do ACES Baixo Mondego I em Setembro de 2012. A todos os médicos disponíveis e dispostos a colaborar foi-lhes explicado o procedimento que deveriam seguir. A cada médico que aceitou participar foi pedido que convidasse a responder ao questionário todos os CHTA que se dirigissem à consulta independentemente do motivo subjacente, até um total de 25 participantes, numa determinada semana (5 dias úteis consecutivos) dos meses de Fevereiro e Março de 2013. Cada médico entregou o inquérito a preencher num envelope que o participante, após o preenchimento individual, entregou selado na secretaria do respetivo centro de saúde. A participação foi voluntária e sob a condição de sigilo, confidencialidade e anonimato. Aos médicos foi-lhes pedido que anotassem o número de inquéritos que deram. Os participantes que recusaram o preenchimento não forneceram qualquer dado pessoal, tornando-se impossível compará-los com os participantes que aceitaram realizar o preenchimento do questionário.

análise esTaTísTica Para análise da informação recolhida foi utilizada estatística descritiva e inferencial paramétrica e não paramétrica, recorrendo ao software “SPSS software for Windows – version 20.0” (SPSS Inc, Chicago, IL). O teste paramétrico aplicado para estudar a variância da média de idades por grupo de formação literária foi o One-way ANOVA. O teste não paramétrico aplicado no estudo da significância por género e por faixa etária foi o teste U de Mann-whitney; já na análise por grau de formação foi aplicado o teste de Kruskal Wallis.

ResultadosA amostra final foi constituída por 141 indivíduos: 67 (47,5%) do género feminino e 66 do género masculino (46,8%) não havendo diferenças estatísticas significativas nas idades entre os sexos (p=0,993) (Quadro 1).Dos indivíduos com baixo grau de escolaridade n=39 (59,1%) são do sexo feminino; do grupo com médio grau de escolaridade n=16 (24,2%) do sexo feminino e no grau mais elevado de formação n=11 (16,7%) são mulheres. A média de idades entre os grupos com diferentes graus de formação revelou-se estatisticamente significativa (p<0,001), sendo superior no grupo com menor grau de formação (Quadro 2).Os resultados gerais obtidos nas afirmações que avaliam o sentido de necessidade e de preocupação dos doentes relativamente à sua terapêutica anti-hipertensiva são apresentados nos Quadro 3 e 4, respetivamente.Analisando os resultados por género é possível encontrar diferenças estatísticas no grau de concordância com a afirmação A minha vida seria impossível sem estes medicamentos (p=0,040) – Quadro 5. Da totalidade das mulheres participantes revelaram-se concordantes (“concordo” e “concordo plenamente”) com a afirmação77,6%,

Quadro 1: Distribuição da idade e grupo etário por género, com apresentação das frequências absolutas e relativas.

GéneroIdade

Grupo etário

n (%) Média <65 anos >64 anosn (%) n (%)

Feminino 67 (47,5) 64,16±11,01 35 (52,2) 32 (47,8)

Masculino 66 (46,8) 64,18±11,39 34 (51,9) 32 (48,5)



Quadro 2: Média de idades segundo o grau de escolaridade.

Grau de escolaridade Média de idades (anos de idade)

Baixo 68,13±8,37

Médio 60,03±12,45Elevado 60,07±11,86

Quadro 3: Frequências absolutas e relativas dos níveis de concordância com as afirmações que avaliam o sentido de necessidade atribuído à terapêutica anti-hipertensiva.

DiscordoPlenamenten (%)

Discordon (%)

Não concordo

nem discordo

n (%)

Concordon (%)

ConcordoPlenamenten (%)

A minha saúde no momento atual depende dos meus medicamentos.

3 (2,2) 6 (4,4) 8 (5,9) 60 (44,1) 59 (43,4)

A minha vida seria impossível sem estes medicamentos.

4 (2,9) 22 (16,1) 15 (10,9) 59 (43,1) 37 (27,0)

Sem estes m e d i c a m e n t o s eu ficaria muito doente.

6 (4,4) 9 (6,7) 11 (8,1) 64 (47,4) 45 (33,3)

A minha saúde futura vai depender destes medicamentos.

5 (3,7) 5 (3,7) 8 (5,9) 65 (47,8) 53 (39,0)

Estes medicamentos evitam que eu piore. 5 (3,7) 2 (1,5) 4 (3,0) 50 (37,0) 74 (54,8)




Quadro 4: Frequências absolutas e relativas dos níveis de concordância com as afirmações que avaliam o sentido de preocupação atribuído à terapêutica anti-hipertensiva.


Discordon (%)

Não concordo

nem discordo

n (%)

Concordon (%)


Ter que tomar tentos m e d i c a m e n t o s preocupa-me.

13 (9,7) 28 (20,9) 17 (12,7) 53 (39,6) 23 (17,2)

Por vezes preocupo-me acerca dos efeitos, a longo prazo, destes medicamentos.

9 (6,8) 23 (17,3) 24 (18,0) 57 (42,9) 20 (15,0)

Estes medicamentos interferem com a minha vida.

14 (10,7) 48 (36,6) 25 (19,1) 39 (29,8) 5 (3,8)

Os meus medicamentos são um mistério para mim.

19 (14,2) 51 (38,1) 27 (20,1) 26 (19,4) 11 (8,2)

Preocupa-me a possibilidade de me tornar dependente destes medicamentos.

15 (10,9) 28 (20,4) 29 (21,2) 41 (29,9) 24 (17,5)

apenas discordando (“discordo” e “discordo plenamente”) desta ideia 14,9%. Em contraste, no sexo masculino 40,6% discordam (“discordo” e “discordo plenamente”) ou não têm opinião formada (“não concordo nem discordo”).Por grupo etário, as opiniões foram significativamente diferentes (p=0,046) no que respeita à afirmação Os meus medicamentos são um mistério para mim – Quadro 6. Verificou-se que no grupo de idade inferior a 65 anos há menor concordância (“concordo” e “concordo

plenamente”) com a afirmação (23,9%) face ao grupo de idade superior (31,2%). Verifica-se também grande diferença no grau de discordância “discordo plenamente” do primeiro grupo (20,9%) relativamente ao segundo (7,8%).Quando considerados os participantes por grau de formação literária, as diferenças entre os graus de concordância das respostas foram significativas (p<0,001) para a afirmação Os meus medicamentos são um mistério para mim (Quadro 7). Quanto maior



Quadro 5: Frequências relativas e absolutas da concordância com a afirmaçãoA minha vida seria impossível sem estes medicamentos, segundo o género.

Género

DiscordoPlenamente n (%)

Discordon (%)

Não concordo nem discordon (%)

Concordon (%)


Feminino 1 (1,5) 9 (13,4) 5 (7,5) 31 (46,3) 21 (31,3)

Masculino 3 (4,7) 13 (20,3) 10 (15,6) 24 (37,5) 14 (21,9)

Quadro 6: Frequências relativas e absolutas da concordância com a afirmação Os meus medicamentos são um mistério para mim segundo a faixa etária.

F a i x a etária


Discordon (%)


Concordon (%)


< 6 5 anos de idade

14 (20,9) 26 (38,8) 11 (16,4) 12 (17,9) 4 (6,0)

> 6 4 anos de idade

5 (7,8) 24 (37,5) 15 (23,4) 13 (20,3) 7 (10,9)

Quadro 7: Respostas em frequência relativa e absoluta da concordância com a afirmaçãoOs meus medicamentos são um mistério para mim segundo o grau de escolaridade.

Grau de Escolaridade


Discordon (%)


Concordon (%)

ConcordoPlenamente n (%)

Baixo 3 (4,7) 24 (37,5) 13 (20,3) 15 (23,4) 9 (14,1)

Médio 5 (13,2) 15 (39,5) 8 (21,1) 9 (23,7) 1 (2,6)

Elevado 11 (42,3) 9 (34,6) 3 (11,5) 2 (7,7) 1 (3,8)




o grau de formação menor a discordância (“discordo” e “discordo plenamente”) com a afirmação: 76,9% dos indivíduos com elevado grau de escolaridade, 52,7% do grupo de escolaridade médio e 42,2% dos que sabem ler e escrever ou têm a 4ªclasse. Destes, note-se que apenas 4,7% discordam plenamente da afirmação.

DiscussãoEm primeiro lugar, ressalva-se a dependência da disponibilidade e rigor metodológico entre os médicos participantes, que em alguns casos se viram obrigados a adaptar o processo ao tipo de doente e de consulta, resultando em diferenças na metodologia utilizada e impedindo o cumprimento criterioso dos passos previamente explicados e descritos. Por conseguinte, tornou-se impossível aferir a proporção de não-respostas uma vez que nem todos os médicos que colaboraram tiveram oportunidade de registar o número total de inquéritos que deram ou de doentes que foram convidados a participar e recusaram. Por outro lado, o tipo de amostragem utilizado foi necessariamente adequado às circunstâncias de disponibilidade e capacitação da investigadora, bem como à aproximação mais fidedigna da realidade populacional estudada, pelo que se salvaguarda o facto de uma amostragem aleatorizada poder chegar a conclusões diferentes das aqui descritas. O estado anímico do doente na voluntariedade em responder ao questionário, bem como o conhecimento que o doente adquiriu, nesse mesmo dia na consulta ou não, constituem também vieses do trabalho.Quanto ao sentido de necessidade atribuído à terapêutica da hipertensão arterial, as mulheres atribuem uma maior necessidade relativamente aos homens. O sexo masculino tende a achar esta terapêutica menos necessária o que se relaciona com uma perceção menos negativa das consequências, cronicidade e sintomas da HTA6 traduzindo-se em má adesão terapêutica6,9. Paralelamente, sabendo que a uma crença marcada de necessidade se relaciona uma maior adesão6, percebem-se os resultados de estudos que encontram no sexo feminino a maior percentagem de controlo de hipertensos tratados5.Relativamente ao sentido de preocupação, os hipertensos atribuem diferente sentido consoante a idade e o grau de formação, sendo o desconhecimento dos seus medicamentos o fator preponderante. Neste estudo, as faixas etárias mais jovens estão mais informadas sobre os seus medicamentos, com os doentes mais idosos a considerar os seus medicamentos um mistério. De facto, outros estudos realizados encontram relação direta entre a idade e o tratamento da HTA8,9, com os doentes de idades compreendidas entre os 45 e os 64 anos a revelar maior nível de conhecimento8. Contrariamente, quanto maior o grau de formação, maior o conhecimento acerca da sua medicação e menor nível de preocupação com a mesma. Sabendo que, no presente estudo, os grupos com baixa formação literária apresentaram uma média de idades superior (68 anos de idade), espelho de uma população portuguesa envelhecida, é essencial que o médico explique e desmistifique os efeitos secundários da medicação anti-hipertensora neste grupo de

doentes. Com este trabalho elucida-se a conceptualização das crenças dos doentes relativamente à necessidade e preocupação com o tratamento que permitirá ao médico ajustar a abordagem ao doente hipertenso. Assim, o médico deverá incidir na explicação da importância do tratamento da HTA, apesar do carácter assintomático e silencioso desta doença, nos indivíduos do sexo masculino. Já nas faixas etárias a partir de 64 anos e nos menos letrados, dever-se-á elucidar os doentes quanto aos efeitos secundários da sua medicação.

ConclusãoNesta amostra, os doentes do sexo masculino atribuem um menor sentido de necessidade à sua terapêutica. A idade superior a 64 anos e o baixo grau de escolaridade relacionam-se com um maior sentido de preocupação pelo desconhecimento dos medicamentos para a hipertensão arterial.

Bibliografia1. World Health Organization. The world health report 2004 – changing history. Geneve:WHO; 2004.2. Ezzati M., Lopez AD, Rodgers A. Et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet (2002); 360(9343):1347-1360.3. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J (2007); 28:2375-2414.4. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet (2002); 360(9349): 1903-1913.5. Macedo, M. E., Lima, M. J., Silva, A. O., Alcântara, P., Ramalhinho, V., & Carmona, J. (2007). Prevalência, conhecimento, tratamento e controlo da hipertensão em Portugal. Estudo PAP. Rev Port Cardiol , 26(1): 21-39.6. Figueiras, M., Marcelino, D. S., Claudino, A., Cortes, M. A., Maroco, J., & Weinman, J. (2010). Patients´ illness schemata of hypertension: The role of beliefs for the choice of treatment. Psychology and Health , 25:4, 507-517.7. Petrie, K.J. &Weinman, J. (2006). Why illness perception matter. Clinical Medicine, 6: 536-539.8. Prior, C., Baía, H., Martins, M. d., Lopes, T., & Vieira, R. (2001). Hipertensos: Que conhecimentos? Que atitudes? Rev Port Clin Geral , 17: 47-55.9. Pereira, M., Azevedo, A., & Barros, H. (2010). Determinants of awarness, treatment and control of hypertension in a Portuguese population. Rev Port Cardiol, 29 (12): 1779-1792.

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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

HIPERTENSÃO E SÍNDROME NEFRÓTICO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE INFEÇÃO VIH

HYPERTENSION AND NEPHROTIC SYNDROME AS A PRESENTING FORM OF HIV INFECTION

Magda Terenas1, Manuel Ferreira Gomes1, Nuno Janeiro2, Paulo Fernandes3

1Serviço de Medicina 12Serviço de Doenças Infeciosas3Serviço de NefrologiaHospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte E.P.E., Lisboa, PortugalCorrespondência: [email protected]

Resumo Introdução: A infeção VIH representa um importante peso na saúde mundial pelo aumento progressivo da sobrevivência destes doentes e risco cardiovascular associado. A doença de lesões mínimas é uma nefropatia pouco frequente na idade adulta. Frequentemente idiopática pode surgir associada a várias patologias, entre as quais, a infeção VIH. A biópsia renal em casos de síndrome nefrótico torna-se essencial para adequar a terapêutica. Descrição do caso: Os autores apresentam o caso de uma mulher de 49 anos com diagnóstico de VIH2 efetuado em internamento. A doente foi admitida por quadro com uma semana de evolução e de agravamento progressivo de edema periorbitário e dos membros inferiores, distensão abdominal e valores tensionais elevados. Apresentava proteinúria nefrótica (7,8g/24h) com função renal normal (clearance de creatinina de 90mL/min). O ecocardiograma transtorácico revelou alterações compatíveis com cardiopatia hipertensiva. A biópsia renal foi sugestiva de doença de lesões mínimas. Cumpriu terapêutica com prednisolona, albumina endovenosa, inibidor da enzima conversora de angiotensina, antagonista dos canais de cálcio, diurético e estatina. Apresentou boa evolução clínica e laboratorial atingindo o controlo dos valores tensionais, diminuição dos edemas e da proteinúria (149mg/24h). Conclusão: A doença de lesões mínimas é uma doença glomerular que usualmente conduz ao início súbito de proteinúria nefrótica. Mesmo em adultos tem um bom prognóstico.

AbstractIntroduction: HIV infection represents a major health burden in the world by the increased survival of these patients and by the associated cardiovascular risk. The minimal change disease nephropathy is rare in adulthood. Commonly idiopathic it may be associated with various diseases, including, HIV infection. Renal biopsy in cases of nephrotic syndrome becomes therefore essential for adequate therapy. Case report: The authors present a case report of a 49-year-old woman diagnosed with HIV2 during the admission. The patient was admitted for progressively worsening periorbital and lower limb oedema, during the week prior to admission, as well as abdominal distension and high blood pressure. Presented nephrotic range proteinuria (7.8g/24h) with preserved renal function (creatinine clearance of 90ml/min). The echocardiography revealed changes consistent with hypertensive heart disease. Renal biopsy showed suggestive signs of minimal change disease. She was given prednisolone, intravenous albumin, angiotensin-converting-enzyme inhibitor, calcium channel blocker, diuretic and statin. A favourable progression was observed, with blood pressure control and reduction of oedema and proteinuria (149mg/24h) being achieved.Conclusion: The minimal change disease is a glomerular disease, which usually leads to sudden onset of proteinuria. It has a good outcome even in adults.

Introdução A sobrevivência dos doentes com VIH tem aumentado, condicionando um maior risco cardiovascular a estes doentes sobretudo pelas alterações intrínsecas à própria doença e relativas à terapêutica anti-retroviral.1 O síndrome nefrótico manifesta-se com proteinúria nefrótica associada a graus variáveis de hipoalbuminémia, a edema dos membros inferiores e da face e a dislipidemia (achado não obrigatório). Pode ter como causa uma doença sistémica ou ser a manifestação de doença renal primária. Está associado ao aumento

do risco de eventos infeciosos e trombóticos. A presença de proteinúria nefrótica é praticamente patognomónica de doença glomerular (raramente doenças túbulo-intersticiais podem cursar com proteinúria nefrótica). A biópsia renal está indicada em quase todos os síndromes nefróticos primários em adultos e na maioria dos síndromes nefróticos secundários.

Caso ClínicoOs autores apresentam o caso de uma mulher de 49 anos, raça

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negra e antecedentes de hipertensão arterial admitida por quadro de edema periorbitário e dos membros inferiores, distensão abdominal e valores tensionais elevados (sistólica máxima de 185mmHg e diastólica máxima de 100mmHg) com uma semana de evolução e de agravamento progressivo. Encontrava-se medicada com irbesartan/hidroclorotiazida com auto-suspensão nos 4 meses antecedentes ao recurso ao serviço de urgência. Laboratorialmente destacava-se: anemia microcítica hipocrómica (Hb 8,3g/dl, VGM 74,1fl, HGM 21pg) ferropénica (ferro 32μg/dl, CTFF 215μg/dl, saturação da transferrina 15% e ferritina 15ng/ml), elevação da VS (120mm), gamapatia policlonal, hipoalbuminémia (0,9g/dl), dislipidemia mista (colesterol total 331mg/dl, TG 188mg/dl), proteinúria nefrótica (7,8g/24h) com função renal preservada (Clearance creatinina 90ml/min), estudo de auto-imunidade com ANA+ em título baixo (1/160), anti-SSA+ e anti-SSB+ (sem clínica de doença auto-imune), ANCA negativos, serologia VIH2+ com contagem de CD4+ de 604,9cél/μl, antiHBs+, antiHBe+, antiHBc+ com AgHBs e AgHBe negativos.Para avaliar a morfologia e função de órgão alvo de hipertensão,

realizou-se um ecocardiograma transtorácico que revelou alterações sugestivas de cardiopatia hipertensiva nomeadamente fluxo transvalvular mitral com onda E<A, traduzindo alteração do relaxamento ventricular esquerdo. Pela existência de síndrome nefrótico e hipertensão foi feita uma ecografia renal que revelou hiperecogenicidade difusa do parênquima e redução da diferenciação parênquimo-renal (figura 1). A biópsia renal, exame importante para a marcha diagnóstica, não apresentou alterações histológicas, nem do perfil de imunofluorescência, sendo por isso sugestiva de doença de lesões mínimas. Apurou-se quadro de menometrorragias com 2 meses de evolução e a anemia ferropénica foi enquadrada nesse contexto. Por lesões hiperpigmentadas dos membros inferiores foi submetida a biópsia que não revelou Sarcoma de Kaposi nem outra patologia.A doente cumpriu corticoterapia com prednisolona (1mg/Kg/dia), albumina humana dessalgada endovenosa, diurético endovenoso, ferro oral, suporte transfusional (duas unidades de concentrado eritrocitário), inibidor da enzima conversora de angiotensina, antagonista dos canais de cálcio e estatina. Apresentou boa evolução

Figura 1:Ecografia renal onde é visível a hiperecogenicidade difusa do parênquima e a redução da diferenciação parênquimo-renal

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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

clínica e laboratorial com controlo dos valores tensionais, diminuição dos edemas e da proteinúria (149mg/24h). Teve alta referenciada para seguimento em consultas de Imunodepressão, Nefrologia, Hipertensão arterial, Ginecologia e Dermatologia. Após 5 anos de seguimento encontra-se assintomática, sem recidivas, medicada com irbesartan, furosemida, pravastatina, aspirina e omeprazol, sem terapêutica antirretroviral. Laboratorialmente, apresenta hemograma, creatinina, proteinúria (urina 24h), microalbuminúria (urina 24h) e perfil lipídico dentro dos valores de referência.

Discussão A doença de lesões mínimas é uma nefropatia comum em crianças mas pouco frequente na idade adulta. É a causa mais comum de síndrome nefrótico em crianças, sendo responsável por aproximadamente 90% dos casos em crianças com idade <10 anos e aproximadamente 50% dos casos em crianças >10 anos. Nos adultos, a seguir à glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) e nefropatia membranosa, a doença de lesões mínimas surge como a terceira causa mais frequente de síndrome nefrótico idiopático.2

A doença não cursa com depósito renal de imunocomplexos e o complemento sérico é normal. A realização de biópsia renal em casos de síndrome nefrótico torna-se por isso essencial para determinar a lesão patológica subjacente, especialmente se houver um início rápido de proteinúria e edema, de modo a adequar a terapêutica de forma a controlar a tensão arterial e a corrigir a proteinúria. Assim, excetuando no caso de existirem contra-indicações, todos os adultos não diabéticos com síndrome nefrótico deveriam ser submetidos a biópsia renal.A ausência de alterações à microscopia ótica e a imunofluorescência negativa explicam a designação de doença de lesões mínimas atribuída à lesão glomerular. Por microscopia eletrónica, pode ser visualizado o apagamento e a fusão podocitária, que não sendo patognomónico, é característico de lesões mínimas.2 Embora a doença de lesões mínimas seja frequentemente idiopática pode surgir associada a várias patologias como as doenças linfoproliferativas, entre outras, a fármacos (anti-inflamatórios não esteróides - AINE’s, enalapril, tamoxifeno), a alérgenos e a infeções (sífilis, Echinococcus, VIH).2 Entre as várias patologias às quais pode estar associada, a infeção VIH tem assumido um papel cada vez mais preponderante. A hipertensão pode ser a forma de apresentação. A ocorrência de lesão renal aguda é relativamente rara, maioritariamente por necrose tubular aguda e geralmente reversível. Entre os fatores de risco encontram-se a hipovolémia que alguns pacientes com hipoalbuminémia mais grave apresentam, a idade avançada ou a toma de AINE’s. O síndrome nefrótico pode regredir espontaneamente em aproximadamente 20% dos casos aos 6 meses e em aproximadamente 65% aos 2 anos. Contudo, o tratamento é realizado sempre que há proteinúria nefrótica, pela elevada taxa de complicações infeciosas e

trombóticas e aterogénese acelerada.2 O tratamento para a doença de lesões mínimas deve consistir de prednisolona (1 mg/kg/dia ou 2 mg/kg em dias alternados; dose máxima de 80 mg) durante 8 semanas. A dose inicial deve ser mantida por 4 semanas após a remissão da proteinúria e, posteriormente, inicia-se uma redução progressiva (de até 20 mg/mês, até à suspensão), completando um período total de 2 a 4 meses de corticoterapia. A resposta ao tratamento é definida como o desaparecimento de proteinúria durante pelo menos 3 dias em tiras de teste de urina. A albumina sérica e o perfil lipídico só normalizam muito mais tardiamente. Se a remissão não for atingida após 16 semanas de corticoterapia em doses elevadas, o doente é considerado como corticorresistente e agentes adicionais terão de ser considerados.3

Em caso de recidivas (até duas), os doentes podem ser novamente tratados com o mesmo esquema de corticóide. Se recidivas muito frequentes ou cortico-dependentes as opções são ciclosporina (iniciar 2 mg/kg/dia, aumentando a dose a cada 14 dias até atingir a remissão / atingir a dose de 5mg/Kg/dia / até haver toxicidade, manutenção durante 1 a 2 anos após remissão completa com desmame posterior) ou agentes alquilantes (ciclofosfamida 2 mg/kg/dia per os durante 8 a 12 semanas). No caso de pacientes com múltiplas recaídas, a prednisolona em doses elevadas pode ser usada para induzir remissão antes do início da ciclofosfamida.2 O micofenolato de mofetilo e o rituximab parecem fármacos promissores mas mais estudos são necessários para documentar a sua segurança e eficácia. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os antagonistas do recetor da angiotensina são bons fármacos para controlar a hipertensão e uma estatina deverá ser prescrita sempre que o síndrome nefrótico perdure por >8 semanas.2

O prognóstico é excelente mesmo em adultos nos quais a doença pode ser mais corticorresistente e apresentar uma resposta mais lenta. Geralmente, em 80 a 90% ou mais dos adultos consegue atingir-se remissão com corticoterapia.2

Existem dois aspetos que tornam este caso particularmente interessante: o facto de a doença de lesões mínimas ser menos frequente em adultos e, simultaneamente, a manifestação do VIH sob a forma de doença de lesões mínimas, uma vez que as principais doenças glomerulares descritas em doentes VIH são a HIVAN (HIV Associated Nephropathy) e a HIVICK (HIV Immune Complex Kidney Disease).

Bibliografia 1. Currier JS, Lundgren JD, Carr A, Klein D, Sabin CA, Sax PE, Schouten JT, Smieja M. Epidemiological evidence for cardiovascular disease in HIV-infected patients and relationship to highly active antiretroviral therapy. Circulation. 2008; 118(2): e29.2. Becker DJ. Minimal Change disease. Nephrology rounds. 2008; Volume 6; Issue 83. Poveda R, Fernández-Fresnedo G, Bernis C, Frutos MA. Síndrome nefrótico por lesiones mínimas en el adulto. Nefrologia. 2007; 27(Supl 2), 45-55.

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ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE

O POT ENCIAL VALOR DA P RESSÃO ART ERIAL CEN T RAL, E SEUS DET ERMI NAN T ES, NO CON T ROLO DA P RESSÃO ART ERIAL E D OENÇA CARDIOVASCULART H E POT ENT IAL VALUE OF CENT RAL BLO OD P RESSURE AND I TS DET ERMI NANTS I N CONT ROL OF ART ERIAL P RESSURE AND CARDIOVASCULAR DISEASE

Beatriz Nunes de Oliveira Lopes, Manuel Carvalho Rodrigues, Miguel Castelo-Branco

Universidade da Beira Interior, Faculdade de Ciências da Saúde

Resumo Introdução: A pressão arterial é um dos sinais vitais mais importantes. Evidências crescentes confirmam que a pressão arterial periférica não é um substituto fidedigno da pressão arterial central a que os órgãos vitais estão verdadeiramente expostos. Também a nível do tratamento anti-hipertensivo, existem diferentes respostas ao nível da pressão arterial central e braquial. Da mesma forma, a rigidez arterial, tem assumido uma importância determinante na patogénese da doença cardiovascular. Novas metodologias não invasivas, como a tonometria de aplanação da artéria radial, permitem avaliar estes parâmetros centrais, estimados pela análise e pela velocidade da onda de pulso. Objectivo: Esta revisão visa aprofundar a importância da pressão central e da rigidez arterial como marcadores cardiovasculares e esclarecer o papel da pressão central na decisão diagnóstica e terapêutica.Metodologia: Fez-se uma revisão de artigos científicos originais e de revisão publicados no Pubmed, utilizando as seguintes palavras-chave: pressão arterial central, rigidez arterial, tonometria de aplanação, análise da onda de pulso, tratamento anti-hipertensivo. Conclusão: A rigidez e a pressão arterial central são importantes índices na previsão de eventos cardiovasculares, ultrapassando o valor da pressão arterial braquial. A tonometria de aplanação é um importante adjuvante na avaliação de pacientes com doenças cardiovasculares. Apesar de ainda estar em investigação, se o uso de fármacos, com o objetivo de melhorar a rigidez e a pressão arterial central, irá refletir-se de fato na obtenção de melhores resultados cardiovasculares, há fortes evidências que tenha melhores implicações nos diagnósticos futuros de hipertensão arterial. Dessa forma, a tonometria e a análise da onda de pulso tem indicação para complementar o estudo cardiovascular das avaliações convencionais e, assim, ser integrada na prática clínica diária, como ferramenta de diagnóstico e tratamento médico.

AbstractIntroduction: Blood pressure is one of the most important vital signals. Recent evidence confirms that peripheral blood pressure is not a reliable substitute for the central arterial pressure to which vital organs are truly expose. Also at the level of anti-hypertensive treatment, studies show different responses at the level of central and brachial blood pressure. Likewise, the role of arterial stiffness in the pathogenesis of CV disease has been taking on a definite importance having been recognized as a relevant risk factor for CV disease. New non-invasive methods, such as radial artery applanation tonometry, allow for the assessment of these central parameters as estimated by pulse wave analysis and the pulse wave speed.Objectives: This review intend to look in further depth at the importance of central blood pressure and arterial stiffness as cardiovascular markers, and clarifying the role of central pressure in diagnostic and therapeutic decisions.Methods: A review of scientific articles published on Pubmed has been done with the following key words: central arterial blood pressure, arterial stiffness, applanation tonometry, pulse wave analysis, anti-hypertensive treatment. Conclusion: Central arterial blood pressure and arterial stiffness are important tools in predicting cardiovascular occurrences. The central pulse pressure is a more efficient / accurate predictor of CV events than peripheral brachial pressure. AT emerges as a promising adjuvant for evaluating cardiovascular disease patients. Although it is still not entirely clear whether the use of drugs for improving arterial stiffness and central blood pressure will indeed reflect getting better clinical outcomes, there is strong evidence that has better implications for future diagnosis of hypertension. Thus, the tonometry with the pulse wave analysis is indicated in addition to the cardiovascular study of conventional evaluations and must be integrated into daily clinical practice, as a diagnostic tool and medical treatment.

Introdução As estratégias globais para diminuir a incidência e a morbi-mortalidade das doenças cardiovasculares (CV) incidem em três

áreas distintas: vigilância e monitorização; prevenção e redução dos fatores de risco e melhoria da gestão e dos cuidados através da deteção precoce e do melhor tratamento(1). Neste contexto, a pressão

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arterial central surge como uma importante ferramenta ao conseguir detetar e controlar precocemente indivíduos com maior risco CV(2).A soma da onda incidente criada pela contração ventricular e da onda refletida proveniente do sistema arterial periférico produz um pico de pressão arterial sistólica ao nível da aorta. A medição do contributo da onda refletida sobre a pressão aórtica pode ser quantificada pelo índice de aumento (AIx). Também a rapidez com que esta onda se propaga pode ser medida como a velocidade da onda de pulso (VOP). Ambos são considerados índices indiretos da rigidez arterial e, juntamente com a pressão arterial sistólica (PAs) e a pressão de pulso (PP) central podem ser estimados pela análise da onda de pulso, através do uso da tonometria de aplanação (TA). Conseguem juntos, permitir um estudo mais completo e cuidado da hemodinâmica central(3).

A Rigidez ArterialA rigidez arterial é um processo fisiológico que ocorre naturalmente com o envelhecimento, contudo pode ser acelerado pela influência de alguns fatores de risco CV como a hipertensão (HTA) e a diabetes (DM) e é ainda determinada pela pressão arterial média e o tónus do músculo liso vascular(4). A elevação da rigidez arterial está inteiramente relacionada com o aumento dos valores da pressão arterial central (PAc), sendo, por isso um importante determinante da mesma.

A Onda de Pressão CentralCada onda de pressão arterial, obtida a qualquer nível da árvore arterial, é o somatório da onda incidente proveniente da contração cardíaca e da onda reflexa proveniente do leito vascular periférico. Em circunstâncias ideais, a onda refletida atinge a aorta durante a diástole, melhorando, desta forma, a perfusão coronária e limitando a transmissão de energia pulsátil para o leito periférico, com a consequente redução dos danos na microcirculação(5). À medida que a onda de pressão se afasta do coração verifica-se um fenómeno da amplificação, que resulta do aumento da rigidez arterial. Dessa forma, medições do pulso arterial periférico revelam uma PAs mais alta e uma PP mais ampla comparativamente ao pulso arterial central(8). Este fenómeno fica diminuído com o aumento da rigidez arterial a nível central, reflexo do envelhecimento ou de condições patológicas. Nesse caso existe um retorno prematuro da onda reflexa, durante a fase telessistólica, aumentando a PAs e PP central. Por sua vez, aumenta a carga do ventrículo esquerdo e o consumo de oxigénio, com consequente hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE), um conhecido fator de risco para eventos coronários e da insuficiência cardíaca(4, 9). A diminuição da pressão diastólica (PAd) e o aumento da PP agravam ainda mais a isquémia do miocárdio, pela diminuição da perfusão das coronárias(10).Existem diferenças em relação ao sexo e idade: a amplificação da pressão é de aproximadamente 20 mmHg nos homens e de 15 mmHg nas mulheres com menos de 20 anos e diminui em ambos os

sexos com a idade(11). Apesar de ser mais pronunciado nos indivíduos mais jovens, diferenças também são visíveis numa população mais idosa, especialmente naqueles com taquicardia e insuficiência cardíaca sistólica(12).

Fig. 1 Formação da onda de pulso e onda reflexa ao longo do sistema arterial e morfologia da onda de pulso(13).

As Limitações da Pressão Arterial PeriféricaEm primeiro lugar, o pulso não é observado na sua totalidade, pois o esfingmomanómetro, avalia apenas o pico e a deflexão da onda de pulso(2). Segundo, a PAc está mais fortemente relacionada com os eventos CV, sendo, por isso, um melhor preditor dos mesmos(14). Terceiro, devido ao fenómeno da amplificação, a pressão periférica (PAp) não traduz de forma fidedigna o estado hemodinâmico central, especialmente a PAs e a PP central (15). Por último, estudos recentes referem que as mais diversas classes de anti-hipertensivos apresentam diferentes efeitos na PAc apesar dos efeitos semelhantes ao nível da PAp. Assim, os benefícios da redução na PAs e na PP central encontram-se muitas vezes subestimados(16).

Tonometria de Aplanação A PAc e as medidas da rigidez arterial têm-se mostrado poderosos preditores de eventos CV, ultrapassando já os fatores de risco tradicionais(18). Neste contexto, aparelhos como a TA, que conseguem avaliar os parâmetros centrais estimados pela análise da onda de pulso e a VOP, representam um promissor adjuvante para avaliar pacientes com doenças CV e superar as limitações associadas à medição da pressão braquial. A TA é uma representação não invasiva, acurada e reprodutível da forma da onda de pressão aórtica. Para obter o pulso periférico posiciona um tonómetro (transdutor de pressão portátil) sobre a artéria radial esquerda, aplicando uma compressão suave sobre a artéria “aplanando-a”. Esse transdutor é sensível a mudanças de volume e força devido à expansão do segmento da parede arterial aplanada. A pressão na artéria aplanada é transmitida ao equipamento por um sensor que, por uma função matemática algorítmica, permite




calcular a pressão central(19). O algoritmo é suficientemente robusto de forma a garantir a devida acuidade na determinação da PAc, mesmo durante perturbações hemodinâmicas(20).

Medições da Pressão Central A TA permite determinar a influência da reflexão da onda de pulso na forma, amplitude e duração da onda de pressão central, através do cálculo do AIx. O tempo de ejeção do VE poderá ser calculado pela determinação da distância que separa o início da onda de pulso da incisura dicrótica (encerramento da válvula aórtica), permitindo o cálculo do racio da viabilidade subendocárdica (RVSE). Também a PAs, PAd e a PP central podem ser facilmente determinadas medindo o pico e a deflexão da onda de pressão central(21).

Velocidade da Onda de pulsoDevido a elasticidade da aorta e das grandes artérias, a onda de pressão propaga-se através da árvore arterial com uma determinada velocidade, referida como VOP. Assim, está depende das propriedades elásticas da parede arterial que por sua vez é afetada por vários fatores, como a idade e pressão arterial(23). Contudo, a rigidez arterial é o seu maior determinante(4). Verifica-se um progressivo aumento da VOP ao longo do trajeto arterial que dista do coração. O estudo da rigidez arterial regional centra-se também, em grande parte, na medição da VOP ao longo de um segmento da árvore arterial, sendo a aorta o segmento de maior interesse. A VOP carotídea-femoral é o índice mais amplamente usado, uma vez que reflete de forma fidedigna a rigidez ao nível da aorta. É, por isso, considerada o método gold-standard da medição da rigidez arterial(2). Pode ser calculada com confiabilidade através da TA dividindo a distância percorrida pela onda de pulso que separa as duas artérias pelo tempo que esta leva a

Fig. 2 Onda de pressão aórtica. P1- primeira inflexão sistólica P2- pico sistólico TTI- índice do tempo de pressão sistólica DPTI- índice de tempo de pressão diastólica(22). Racio da viabiliadade subendocárdico (SVSE). TTI - indice do tempo de tensão; DPTI - indice do tempo de pressão diastólica(21)

percorrer esse trajeto: VOP=D/∆t (m/s). Os valores normais variam entre 6 e 10 m/s, sendo o valor cut off>10 m/s(24). Valores superiores implicam aumento do risco CV. Os sinais contínuos da onda de pulso são gravados com tonómetros de pressão posicionados junto dos pulsos arteriais. As distâncias entre as artérias carótida e femoral são medidas em linha reta na superfície do corpo(24).

O Índice de AumentoO fenómeno da reflecção da onda, parte integral da onda de PAc, pode ser quantificado, usando o AIx. Este índice mede a quantidade de pressão que a onda reflexa impõe sobre a onda direta, quantificando, assim, a extensão da pressão de aumento (PA) e consequentemente o aumento da pressão central. A avaliação da onda reflexa tem sido proposta para estimar a rigidez arterial(25). Sendo P1 – a primeira inflexão sistólica (onda de pressão incidente), P2 – o pico sistólico (onda de pressão refletida) e PA - pressão de aumento, o AIx é definido pela diferença que corresponde à pressão de aumento (P2-P1=PA), expressada como uma percentagem da pressão de pulso (amplitude): AIx=(PA/PP)×100. Os valores de PA e do AIx aumentam com a idade nos dois sexos, contudo, as mulheres apresentam valores mais elevados.

Racio da Viabilidade Subendocárdica A partir do tempo de ejeção, a área sobre a parte da curva sistólica – TTI e diastólica – ADTI pode ser calculada. TTI relaciona-se com o trabalho cardíaco e o consumo de oxigénio e o ADTI associa-se à pressão e tempo da perfusão coronária. O RSVE é, dessa forma, classificado como a razão entre o fornecimento e a necessidade de energia. RVSE=TTI/ADTI. O seu valor normal é geralmente superior a 1, contudo, diminui com o aumento da FC e da PAs. Valores <1 são indicativos de lamelas subendocárdicas mal perfundidas(26). Se valores baixos forem consistentemente obtidos num paciente com doença coronária conhecida, podem ser considerados um indicador de potencial agravamento de isquémia e consequentemente agravamento da hipertrofia do ventrículo esquerdo.

Aplicações Clínicas da TA e Análise da Onda de PulsoA TA com a análise da onda de pulso arterial permite realizar de forma mais precoce o diagnóstico e controlo de muitas morbilidades, tais como: HTA, DM, disfunção diastólica e apneia do sono. Tem a capacidade de demonstrar os efeitos destes fatores de risco sobre a rigidez arterial e a PAc e identificar pacientes com maior risco de doença coronária e doença vascular periférica antes das medições da pressão braquial(27).

Tratamento anti-hipertensivoEm doentes hipertensos sabe-se que para além do aumento da pressão



arterial, a PP, o aumento da rigidez aórtica e a reflexão precoce das ondas periféricas constituem indicadores preditivos independentes de aumento de risco CV com potencial alvo terapêutico(28). Estudos recentes sugerem que as três principais classes de anti-hipertensivos, não obstante a conseguirem níveis idênticos de controlo da PAp, afetam independentemente desta, e de forma diversa entre si, a dinâmica e a estrutura vascular com diferente impacto sobre a PAc, rigidez arterial e PP central(14). A eficácia dos tratamentos anti-hipertensivos varia em relação aos efeitos que exercem na rigidez e pressão arterial central, apresentando os beta-bloqueantes uma particular heterogeneidade. Os que apresentam maior cardio seletividade e efeitos vasodilatadores centrais mostraram-se mais eficazes. Contudo, e particularmente, o atenolol tem menor efeito na redução da PAc e consequentemente menor valor preditivo de eventos CV, reforçando a hipótese de que os fármacos de atuação central são mais eficazes no controle da HTA, como referido nos estudos de ASCOT e LIFE(18).Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECAS/ARAS) mostraram ser sistematicamente os mais eficazes em reduzir a rigidez e a PAc. Induzem a vasodilatação, regridem a hipertrofia vascular e aumentam a complacência arterial, com consequente diminuição da VOP e do AIx (29). Entre os nitratos, o trinitrato de glicerina mostrou reduzir eficientemente a PP central através da redução da PA, pelo seu efeito vasodilatador seletivo sobre as artérias musculares e efeito mínimo na pressão arterial média e diastólica(30). São, desta forma, particularmente importantes no contexto de hipertensão sistólica isolada no idoso que é uma consequência direta da rigidez arterial central.O estudo de Sharman et al mostrou que o tratamento anti hipertensivo quando guiado pelas medições da PAc permitiu um controlo mais eficaz da HTA e uma maior regressão da massa do VE. O estudo demonstra pela primeira vez que se a pressão central aórtica for incluída nas medições clínicas e for igualmente usada como guia para a titulação da terapêutica, é possível obter semelhantes valores alvo na PAp com uma dose terapêutica diária menor(31).

Limitações da Tonometria de AplanaçãoAconselha-se iniciar tratamento anti-hipertensivo nos pacientes com mais de 40 anos quando a PAs central é >121 mmHg (em ambos os sexos), e PP central >50 mmHg (mulheres) e >45 mmHg (homens)(32). O estudo de Cheng et al. definiu o valor da pressão central >130/90 mmHg como possível valor de diagnóstico precoce de lesão de órgãos alvo(3). Contudo, falta de valores de referência em relação a idade, sexo e etnia, bem como em relação aos valores alvo que devem ser obtidos com o tratamento da PAc constitui uma das suas grandes limitações (3).Igualmente importante é reconhecer o grupo de pacientes que mais beneficiará da medição da PAc. Alguns estudos revelaram que pacientes com grau I e II de HTA e com risco CV baixo ou

moderado poderão ser os que mais beneficiam desse controlo. As guidelines da Sociedade Europeia de Hipertensão e da Sociedade Europeia de Cardiologia defendem que apesar das medições da PAc terem interesse para elucidar os mecanismos relacionados com a patofisiologia, farmacologia e terapêutica, mais investigações terão de ser desenvolvidas antes deste parâmetro ser recomendado na prática clinica. Contudo, valores anormalmente elevados alertam o médico para o potencial risco de lesão subclínica de órgãos alvo e para o benefício de iniciar ou ajustar o tratamento anti-hipertensivo(14).

Conclusões e Perspetivas FuturasA rigidez e a pressão arterial central são importantes índices na previsão de eventos CV, ultrapassando o valor da pressão arterial braquial. A TA é um importante adjuvante na avaliação de pacientes com doenças CV, permitindo a monitorização da condição hemodinâmica central e o diagnóstico de estágios precoces de desenvolvimento das doenças CV, bem como melhor controlo de certos fatores de risco CV: DM, HTA, doença das artérias coronárias e apneia do sono. Defende-se que a TA é particularmente benéfica entre os pacientes que apresentam risco CV médio-moderado e HTA de grau I-II. Ainda está em investigação, se o uso de fármacos, com o objetivo de melhorar a rigidez e a pressão arterial central, irá refletir-se de facto na obtenção de melhores resultados clínicos e se o estudo da hemodinâmica central permite obter informação mais fidedigna sobre o prognóstico na progressão da lesão de órgãos alvo face a pressão periférica convencionalmente medida. A falta de valores de referência também constitui uma importante limitação. Contudo, é provável que o tratamento baseado em decisões sobre a PAc tenha melhores implicações nos diagnósticos futuros de HTA e que fármacos com efeito predominantemente vasodilatador sejam uma estratégia terapêutica mais eficaz na redução do risco CV, tendo os IECAS/ARAS um efeito particularmente benéfico. Assim, para alcançar um tratamento ótimo na redução da pressão arterial e das suas complicações, deverá ser tida em conta a rigidez arterial, a VOP, o AIx e a energia dispendida pelo VE tendo como objetivo reduzir ao máximo estes parâmetros.Assim, a PAc é considerada um importante adjuvante à medição da pressão braquial no diagnóstico precoce de fatores de risco CV, bem como na HTA e no tratamento anti-hipertensivo, ao conseguir definir com mais rigor o momento em que deve ser iniciado esse tratamento, bem como monitorizá-lo com maior acuidade. Dessa forma, a TA com a análise da onda de pulso tem indicação para complementar o estudo CV das avaliações convencionais e, assim, ser integrada na prática clínica diária, como ferramenta de diagnóstico e tratamento médico.

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INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO - Nome do medicamento: COVERAM 5 mg/ 5 mg; COVERAM 5 mg/ 10 mg; COVERAM 10 mg/ 5 mg; COVERAM 10 mg/ 10 mg. Composiçãoqualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalentea 5 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mgde Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Excipiente: lactose monohidratada. Forma farmacêutica*: Comprimido.Indicações terapêuticas: COVERAM está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com Perindopril e Amlodipina administrados emsimultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo de administração: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendada para terapêutica inicial. Se fornecessário alterar a posologia, a dose de COVERAM pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Doentes com compromisso renal e idosos: A eliminação do perindoprilato está diminuída nos idosos enos doentes com compromisso renal. Assim o seguimento médico usual, inclui frequente monitorização da creatinina e potássio. COVERAM pode ser administrado em doentes com Clcr≥ 60ml/min, e não é recomendado para doentes com Clcr < 60ml/min.Nestes doentes, recomenda-se uma titulação individual da dose com os componentes isolados. A amlodipina utilizada em doses similares nos doentes idosos ou jovens é igualmente bem tolerada. Recomenda-se o tratamento com doses normais nos idosos,mas o aumento da dosagem deve ser feito com cuidado. Alterações nas concentrações plasmáticas de Amlodipina não estão relacionadas com o grau de compromisso renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes com compromisso hepático: Não foramestabelecidas recomendações de dose em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado; assim sendo, a seleção da dose deve ser cuidadosa e deve começar pela dose mais baixa do intervalo de doses. Para encontrar a dose inicial e demanutenção ideal nos doentes com compromisso hepático, os doentes devem ser titulados individualmente utilizando a combinação livre de amlodipina e perindopril. A farmacocinética da amlodipina não foi estudada em doentes com compromisso hepáticograve. Nos doentes com compromisso hepático grave, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. População pediátrica: COVERAM não deve ser utilizado em crianças e adolescentes uma vez que a eficácia e tolerância doperindopril e amlodipina em associação ainda não estão estabelecidas em crianças e adolescentes. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao Perindopril ou a qualquer outro IECA; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia comIECAs; Angioedema hereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez; Hipotensão grave; Hipersensibilidade à Amlodipina ou derivados das dihidropiridinas; Choque, incluindo choque cardiogénico; Obstrução do infundíbulo de saída doventrículo esquerdo (por ex. grau de estenose aórtica elevado); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Hipersensibilidade a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização*:Precauções especiais: Ligadas ao Perindopril: Hipersensibilidade/Angioedema: Foi reportado raramente em doentes tratados com um IECA, incluindo o Perindopril, angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe. Isto podeacontecer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, o COVERAM deve ser imediatamente interrompido e iniciada monitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas; Reacções anafiláticas durante a aférese oudessensibilização de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): evitadas com a suspensão do inibidor do ECA antes dos exames; Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: precaução extrema em doentes com doença vascular do colagénio,terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinol ou procainamida, é aconselhável vigiar os glóbulos brancos periodicamente; Gravidez: Os IECAS não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a manutenção da terapêutica com IECA sejaconsiderada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deve ser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com IECA deve serinterrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Precauções de utilização: Hipotensão: Os IECAs podem causar diminuição da pressão arterial. Nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleçãode volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressão arterial, função renal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados durante o tratamento com COVERAM. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicaçãopara doses adicionais, desde que a pressão arterial tenha aumentado após a expansão do volume. As mesmas considerações aplicam-se aos doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular, nos quais uma descida excessiva da pressãoarterial pode provocar um enfarte do miocárdio ou um acidente cerebrovascular; Estenose valvular aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: Como com outro IECAs, o perindopril deve ser administrado com precaução a doentes com estenose da válvulamitral e com obstrução da câmara de saída do ventrículo esquerdo tal como na estenose aórtica ou na cardiomiopatia hipertrófica; Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Insuficiência renal ligeira: monitorizar o potássio e a creatinina;recomenda-se a titulação individual dos monocomponentes se clearance da creatinina < 60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podem aumentar; com hipertensão renovascular, risco de hipotensão grave einsuficiência renal. Insuficiência renal: A amlodipina não é dializável. Insuficiência hepática: parar o tratamento no caso de icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Insuficiência hepática ligeira: aumento gradual da dose e avaliação cuidadano caso de insuficiência hepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema do que em outras raças. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antesda cirurgia. Hipercaliemia: avaliação frequente de potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitantede diuréticos poupadores de potássio e sais de potássio. Doentes diabéticos: Em doentes diabéticos tratados com antidiabéticos orais ou insulina, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento com umIECA. Ligadas à Amlodipina: Crise hipertensiva: A segurança e eficácia da amlodipina em crises hipertensivas não foram estabelecidas. Doentes idosos: aumento da dose com precaução. Ligadas ao COVERAM: Devido à presença de lactose, doentes comproblemas hereditários raros de intolerância à galactose, má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Não recomendadas:Diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos de potássio contendo sal, lítio, estramustina, dantrolene (infusão), toranja ou sumo de toranja. Cuidados especiais: Produtos medicinais anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s)incluindo aspirina ≥ 3 g/dia, antidiabéticos (insulina, sulfonamidas hipoglicémicas), indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4, baclofeno. A ter em consideração: Diuréticos, simpatomiméticos, ouro, anti-hipertensores, vasodilatadores, corticosteroides,tetracosactida, alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina), amifostina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, outros produtos medicinais com propriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*:Nãorecomendado durante o primeiro trimestre de gravidez e aleitamento. Contra-indicado durante o Segundo e terceiro trimestres de gravidez. Fertilidade*: Alterações bioquímicas reversíveis de espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadoresdos canais de cálcio. Condução e Utilização de Máquinas*: Pode estar comprometida em caso de tonturas, cefaleias, fadiga, má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante o tratamentocom Perindopril (Per.) ou Amlodipina (Am.) administrados separadamente e são apresentados pela classificação MedDRA por sistema e sob a seguinte frequência: Muito frequente (≥1/10); frequente (≥1/100 a <1/10)); pouco frequente (≥1/1.000 a <1/100),raro (≥1/10.000 a <1/1.000); muito raro (<1/10.000); desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia/neutropenia: Am./Per.-Muito raro; Agranulocitose ou pancitopenia: Per.-Muito raro; Trombocitopenia: Am./Per.-Muito raro; Anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH: Per.-Muito raro; Diminuição da hemoglobina e hematócrito: Per.-Muito raro. Doenças do sistema imunitário: Reações alérgicas: Am.-Muito raro; Per.-Pouco frequente. Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: Am.-Muito raro; Hipoglicemia: Per.-Desconhecida. Pertubações do foro psiquiátrico: Insónia: Am.-Pouco frequente; Alterações do humor (incluindo ansiedade):Am./Per.–Pouco frequente; Depressão: Am.-Pouco Frequente; Perturbações do sono: Per.-Pouco frequente; Confusão: Am.-Raro/Per.-Muito raro; Doenças do sistema nervoso: Sonolência (especialmente no início do tratamento): Am.-Frequente; Vertigem(especialmente no início do tratamento): Am./Per.–Frequente; Cefaleia (especialmente no início do tratamento): Am./Per.-Frequente; Disgeusia: Am.-Pouco frequente/Per.-Frequente; Tremor: Am.-Pouco frequente; Hipoestasia: Am.-Pouco frequente; Parestesia:Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Síncope: Am.-Pouco Frequente; Hipertonia: Am.-Muito raro; Neuropatia periférica; Am.-Muito raro; Afecções oculares: Alteração da visão (incluindo diplopia): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Afecções do ouvidoe do labirinto: Zumbidos: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Cardiopatias: Palpitações: Am.-Frequente; Angina de peito: Per.-muito raro; Enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco: Am./Per.–Muitoraro; Arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): Am./Per.-Muito raro; Vasculopatias: Rubor: Am.-Frequente; Hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; AVC possivelmentesecundário a excessiva hipotensão em doentes de alto risco: Per.-Muito raro; Vasculite: Am.- Muito raro;Per.-Desconhecida; Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Rinite: Am.-Pouco frequente; Per.-Muito raro; Tosse: Am.-Muito raro; Per.-Frequente; Broncospasmo: Per.-Pouco frequente; Pneumonia eosinofílica: Per.-Muito raro; Doenças gastrointestinais: Hiperplasia gengival: Am.-Muito raro; Dor abdominal, náusea: Am./Per.-Frequente; Vómito: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dispepsia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Alteração dos hábitos intestinais: Am.-Pouco frequente; Secura de boca: Am./Per.-Pouco frequente; Diarreia, obstipação: Am. Pouco frequente; Per.-Frequente; Pancreatite:Am./Per.-Muito raro; Gastrite: Am.-Muito raro; Afecções hepatobiliares: Hepatite, icterícia: Am.-Muito raro; Hepatite citolítica ou colestática: Per.-Muito raro; Aumento das enzimas hepáticas (principalmente relacionado com colestase): Am.-Muito raro;Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Edema de Quincke: Am.-Muito raro; Angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe: Am. - Muito raro; Per.-Pouco frequente; Eritema multiforme: Am./Per.-Muito raro; Alopécia:Am.-Pouco frequente; Púrpura: Am.-Pouco frequente; Descoloração cutânea: Am.-Pouco frequente; Hipersudorese: Am./ Per. -Pouco frequente; Prurido: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Erupção cutânea, exantema: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente;Urticária: Am.Muito raro; Per.-Pouco frequente; Síndroma de Stevens-Johnson: Am.-Muito raro; Dermatite esfolitiva: Am.-Muito raro; Fotossensibilidade: Am.-Muito raro; Afecções musculo-esqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Inchaço dos tornozelos: Am.– Frequente; Artralgias, mialgias: Am.-Pouco frequente; Cãibras musculares: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Lombalgias: Am.-Pouco frequente; Doenças renais e urinárias: Alterações da micção, nictúria, aumento da frequência urinária: Am.-Poucofrequente; Compromisso renal: Per.-Pouco frequente; Insuficiência renal aguda: Per.-Muito raro; Doenças dos órgãos genitais e da mama: Impotência: Am./Per.–Pouco frequente; Ginecomastia: Am.-Pouco frequente; Perturbações gerais e alterações no localde administração: Edema: Am.-Frequente; Fadiga: Am.-Frequente; Dor no peito: Am.-Pouco frequente; Astenia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dor: Am.-Pouco frequente; Mal-estar: Am.-Pouco frequente; Exames complementares de diagnóstico:Aumentode peso, diminuição de peso: Am.-Pouco frequente; Elevação das enzimas hepáticas e da bilirubina sérica: Per.-Raro; Aumento da ureia no sangue e creatinina sérica, hipercaliemia: Per. – Desconhecida. Sobredosagem*.Propriedades*: O Perindopril é uminibidor do enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Inibidor do Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo de iões de cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ouantagonista do iões de cálcio) e inibe o influxo transmembranário dos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Caixa de 10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg; caixa de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg,5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Comparticipado pelo Escalão B. MSRM. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado: SERVIER PORTUGAL- Especialidades Farmacêuticas,Lda. Av. António Augusto de Aguiar, 128.1069-133 LISBOA- Telefone: 213122000- Fax:213122090.* Para uma informação completa deverá consultar o resumo das Características do Medicamento (RCM). 1. Dahlöf B et al. 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HIPERTENSÃO NOS INDIVÍDUOS DE RAÇA NEGRAHYPERTENSION IN BLACKS

Rosado C1, Neves C1, Mesquita Bastos J2

1Serviço de Medicina Interna do CHBV - EPE2Serviço de Cardiologia do CHBV - EPE

Resumo A hipertensão arterial nos indivíduos de raça negra apresenta importantes diferenças em relação aos indivíduos caucasianos: é mais prevalente, tem um início mais precoce, é mais grave e está associada a uma maior incidência de lesões de órgão alvo.A dieta e os estilos de vida desempenham papéis importantes na sua fisiopatologia, mas não são suficientes para explicar as disparidades existentes entre a raça negra e a caucasiana. Outros mecanismos, nomeadamente genéticos, têm sido apresentados como potencialmente relacionados com esta suscetibilidade aumentada à hipertensão arterial, cujo fenótipo, nos indivíduos de raça negra, é de uma hipertensão arterial de “sensibilidade aumentada ao sal”, e com um maior risco de desenvolvimento de doença renal crónica.O tratamento anti-hipertensor eficaz é particularmente importante na raça negra, mas o valor ótimo de pressão arterial alvo permanece incerto. É importante incluir medidas não farmacológicas na abordagem terapêutica destes doentes, como a restrição de sódio na dieta. Além disso, a terapêutica farmacológica combinada é frequentemente necessária para o controlo tensional.Existe um amplo consenso de que os diuréticos tiazídicos e os antagonistas dos canais de cálcio, em monoterapia, são os agentes anti-hipertensoras mais eficazes na raça negra. No entanto, devido à elevada prevalência de complicações renais, a terapêutica combinada com um antagonista do sistema renina-angiotensina tem mostrado maior benefício.

AbstractHypertension in blacks is very prevalent, presents an earlier onset, is more sever and associated with a higher incidence of target-organ damage.Diet and lifestyle play important roles in pathophysiology, but are not enough to explain the disparity between blacks and caucasians. Other mechanisms, including genetic, have been described to be potentially related to this increased susceptibility to arterial hypertension, whose phenotype in blacks is a “salt-sensitivity”, and with an increased risk of the development of chronic kidney disease.Effective antihypertensive treatment is particularly important in blacks. However, the optimal target blood pressure remains unclear. Non-pharmacological measures, such as salt restriction in the diet, are important therapeutic approaches in these patients; however, the combined drug therapy is often necessary for pressure control.There is a broad consensus that thiazide diuretics and calcium channel antagonists, alone, are the most effective antihypertensive agents in blacks. However, due to the high prevalence of renal complications, the combined therapy with an antagonist of the renin-angiotensin system has shown greater benefit.

Introdução A hipertensão arterial (HTA) é um fator de risco importante para a morbilidade e mortalidade por doença cardiovascular (DCV)1,2,3,4. O acidente vascular cerebral (AVC), a doença coronária, a doença arterial periférica, o enfarte agudo do miocárdio e a insuficiência cardíaca são alguns dos principais eventos cardiovasculares (CV) adversos associados à HTA1, assim como a sua associação ao aumento do risco de doença renal crónica (DRC), na sua progressão para um estadio terminal1,5.A HTA na raça negra apresenta algumas características peculiares, associadas a um aumento de risco CV: maior prevalência, início numa idade mais precoce, maior gravidade e associação a uma maior prevalência de lesão de órgãos-alvo.Os autores propõem-se a fazer uma revisão da abordagem da doença hipertensiva na população negra, enfatizando algumas diferenças relacionadas com a raça na fisiopatologia e a importância de uma terapêutica anti-hipertensora eficaz nesta população.

Palavras-chave: Hipertensão; pressão arterial; terapêutica anti-hipertensora; raça negra; afro-americanos.

Os estudos publicados versando a HTA na raça negra são na sua maior parte sobre a população afro-americana, descendentes dos indivíduos negros africanos que moram e sofreram aculturação nos Estados Unidos da América. Mas outros há focando a população negra em África. Não se conhecem estudos que aprofundem as possíveis diferenças entre estas duas populações, pelo que os autores consideram pertinente identificá-las: a população negra dos Estados Unidos denominada de afro-americanos, e a população negra noutros locais, particularmente África como raça negra ou indivíduos negros.

Prevalência e complicaçõesA prevalência da HTA na população geral é elevada, entre 30-45%, dependendo das populações estudadas, e aumentando na idade avançada6. Na raça negra, a HTA tornou-se um problema de importância crescente7, pois apresenta uma prevalência aumentada

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em relação a grupos em tudo iguais noutras características2,5,8.Existem diversos estudos de prevalência em diferentes populações. Em África, os estudos existentes são poucos e por vezes com resultados contraditórios9. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a prevalência da HTA em África ronda os 45%10. Na África Subsaariana a HTA tornou-se epidémica entre os adultos negros. Apesar de anteriormente ser considerada rara, a prevalência da HTA nesta região do mundo está a aumentar rapidamente, devido aos efeitos da urbanização e da industrialização na dieta, no exercício físico e na obesidade7. Uma revisão dos estudos de prevalência da HTA na Nigéria11, aponta para prevalências entre 8-46,4%, dependendo das populações estudadas (rural, urbana, e outras). Um outro estudo publicado em 2011 versando os doentes que recorreram durante um ano a um hospital na África do Sul mostrou que na população que recorreu ao hospital com patologia CV, 56% eram casos de HTA não diagnosticada, com média de idades à volta dos 58 anos, e uma percentagem considerável apresentava já lesões de órgão-alvo12. Num estudo transversal observacional que visou 403 hipertensos na África do Sul entre os 35-65 anos, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) foi observada em 35% dos doentes e alterações renais em 29%13.Os afro-americanos são apontados como uma das subpopulações com maior taxa de HTA no mundo14. Um relatório do Centers for Disease Control dos Estados Unidos da América, refere uma prevalência da HTA nos indivíduos negros não-hispânicos de 41,3%, sendo uma das subpopulações estudadas com prevalência mais elevada15. As estatísticas americanas publicadas em 2014 referem uma prevalência de HTA na população geral de 33%, sendo que os afro-americanos apresentam das prevalências mais elevadas de 44%16.A população americana é um nicho por excelência em que é possível estudar as diferenças relativamente a fatores de risco CV nas diferentes raças. Os afro-americanos desenvolvem HTA com maior frequência, em idades mais jovens, o início é mais precoce, e apresentam formas mais graves de HTA do que os caucasianos, contribuindo para uma maior morbilidade e mortalidade CV associadas5,14.Um estudo que avaliou por monitorização ambulatória da pressão arterial nas 24 horas (MAPA) a diferença entre os valores tensionais de indivíduos negros hipertensos não tratados de Moçambique e de caucasianos não tratados, europeus, mostrou que os sujeitos negros hipertensos apresentam sistematicamente valores tensionais da MAPA mais elevados (146/92 ± 16/13 mmHg versus 139/85 ± 11/10 mmHg) e uma menor queda noturna que o grupo controlo caucasiano17.A maior prevalência de lesão de órgãos-alvo contribui para uma menor longevidade da raça negra5. Os eventos CV, neste contexto, aparecem também mais cedo18. O AVC é mais comum nos doentes negros hipertensos e a HTA associada à doença renal terminal é mais frequente nos indivíduos de raça negra14,19. Existe também uma maior tendência para desenvolver HVE nos indivíduos de raça negra, comparativamente às outras etnias, para níveis de

pressão arterial (PA) semelhantes19.A frequência aumentada de doença cerebrovascular, de complicações renais e de hipertrofia cardíaca nos indivíduos negros, pode estar relacionada a uma maior incidência de HTA grave, nomeadamente a HTA maligna. Estes doentes apresentam uma sobrevida global média mais baixa e uma taxa aumentada de progressão para diálise19.

FisiopatologiaTêm sido formuladas várias teorias para tentar explicar a maior prevalência de HTA na raça negra, o seu início mais precoce, e a maior frequência de lesões de órgão-alvo, comparativamente com os caucasianos, mas os estudos disponíveis na literatura nem sempre são concordantes.O estilo de vida desempenha, possivelmente, um papel importante na patogénese e na elevada prevalência de HTA em certas subpopulações estudadas da raça negra, nomeadamente nos Estados Unidos da América. Esta situação dilui-se, quando as diferenças culturais não são tão marcadas noutras populações.Alguns estudos norte-americanos demonstram que os indivíduos negros, especialmente as mulheres, são menos ativos fisicamente, consomem mais calorias e têm uma incidência de obesidade aumentada em idades mais jovens, comparativamente com os caucasianos20. A importância desta constatação advém da associação da obesidade com o risco de diabetes e insuficiência cardíaca20. Pensa-se também que, dada a associação da obesidade com o risco de parto pré-termo, pode ocorrer um efeito inter-geracional relativamente ao risco para HTA e outros fatores de risco CV. O parto pré-termo e o baixo peso ao nascer têm sido associados à disfunção endotelial, a um menor número de nefrónios no rim, a elevação da PA sistólica e a um maior risco de diabetes20.A dieta é um fator importante em termos fisiopatológicos. Os indivíduos de raça negra ingerem dietas mais pobres em potássio2,20, o que, em combinação com dietas ricas em sódio, aumentam o risco de HTA21. No entanto, há estudos, que mostram que as diferenças dietéticas entre a raça negra e a caucasiana são cada vez menores, nomeadamente em relação a estes dois iões, admitindo-se que possam existir outros mecanismos que predisponham à HTA5,22.A HTA nos afro-americanos carateriza-se por baixos níveis de renina plasmática e uma sensibilidade aumentada ao sal, condicionando uma maior reabsorção de sódio e a consequente expansão de volume com o aumento tensional5,19,20,21,22. De fato, os indivíduos negros apresentam, tipicamente, volumes urinários menores e uma urina mais concentrada, comparativamente com os caucasianos22. Esta capacidade para uma reabsorção aumentada de sal poderá ter sido filogenicamente selecionada, permitindo uma adaptação dos indivíduos de raça negra a um ambiente árido (não só deficiente em sódio, mas também em água)22.Também associado a este fenótipo de “sensibilidade aumentada ao




sal”, está, pelo menos em parte, a presença de um co-transportador Na-K-2Cl, e seus reguladores, no ramo ascendente espesso da ansa de Henle, mais ativo na raça negra que na caucasiana5,22.Outros mecanismos relacionados com a HTA na raça negra podem envolver:• variações no angiotensinogénio (foi encontrada uma

associação da variante molecular do angiotensinogénio M235T com a HTA em duas populações distintas, uma nos Estados Unidos e a outra na França; nos indivíduos negros, a frequência desta variante é de aproximadamente 90% (quase 100% nos negros africanos), levantando-se a questão se as variações no angiotensinogénio contribuem para a diferença racial na suscetibilidade à HTA)22;

• uma sensibilidade aumentada à aldosterona (para além, de uma concentração plasmática de aldosterona aumentada)5,21,23;

• uma atividade aumentada do sistema nervoso simpático nos afro-americanos não-hispânicos, podendo isto contribuir para um aumento da HTA nestas populações1,21.

O sistema renina-angiotensina intra-renal é uma das bases fisiológicas de regulação da PA mais importante, e muitas das suas influências estão ainda a ser estudadas. O seu nível de atividade pode ser importante, não apenas como regulador da PA, mas como contribuinte para o risco de DRC na raça negra22. Está descrito na literatura uma menor atividade da renina e um baixo nível de aldosterona em negros africanos normotensos, indicando uma tendência para a retenção de sal24. Estudos na população negra zulu na África do Sul mostram um aumento da atividade da renina plasmática nas comunidades rurais25, quando comparadas com as comunidades urbanas, o que levanta a questão se esta alteração será ou não genética. Um estudo português mostrou que o bloqueio do sistema renina-angiotensina com um antagonista dos recetores da angiotensina II (ARA II) parece reverter o padrão não dipper dos doentes negros hipertensos (com grande sensibilidade ao sal) sob uma dieta com grande conteúdo de sal passando para um padrão dipper. Isto levanta a questão da atuação do sistema renina-angiotensina, quer a nível da existência da HTA em si, como em relação ao padrão tensional ao longo das 24 horas26.Também a baixa biodisponibilidade de óxido nítrico nos indivíduos de raça negra, associada à disfunção endotelial, pode contribuir para o desenvolvimento de HTA ao impedir a vasodilatação compensatória normal após a ingestão aumentada de sal5,21.Os indivíduos de raça negra têm risco aumentado de desenvolver DRC, inclusive de doença renal terminal, o que tem sido associado a polimorfismos genéticos, incluindo os genes MYH9 e o APOL1 (gene codificador da apo-lipoproteína L1), encontrados primariamente nos indivíduos com ascendência africana1,5,21,22. Estas variações genéticas parecem conferir um risco aumentado de doença renal terminal não-diabética, nomeadamente a nefrosclerose hipertensiva e a glomerulosclerose segmentar focal5,22. A variante APOL1 pode ter contribuído para a sobrevivência em África, ao conferir proteção contra a infeção pelo Trypanosoma

brucei (induzindo a lise deste parasita na circulação sanguínea)21,22.A associação entre a HTA em indivíduos negros africanos e outros marcadores genéticos tem sido também estudada.O início precoce de HTA e a DCV prematura nos indivíduos de raça negra pode ainda estar relacionado com um padrão de queda da PA não dipper, que começa na infância e é exacerbado com a idade5,20.

Abordagem do doente e risco cardiovascularA abordagem do doente hipertenso de raça negra é similar à dos outros doentes. A estratificação de risco é fulcral, sendo o passo mais importante na abordagem do doente, até para definir uma estratégia terapêutica inicial em mono ou politerapêutica farmacológica27. A abordagem cuidadosa de todos os fatores de risco e lesões de órgão-alvo é primordial. O score de risco de doença coronária de Framingham dá uma boa predição do risco nos doentes de raça nega, pelo que deve ser utilizado20.A importância da avaliação dos fatores de risco na população negra é primordial. Estudos na África do Sul mostram uma prevalência de HTA nos zulus urbanos muito superior à das comunidades rurais (25% versus 8,3%)25. Foi também demonstrado uma maior prevalência de fatores de risco e outras características nos zulus urbanos, nomeadamente uso do tabaco, álcool, menor literacia, maior ansiedade, maior número de pessoas por lar25.A avaliação dos fatores de risco apresenta contornos ainda mais interessantes nos indivíduos negros não hipertensos em avaliação de consultório, se se confirmar a hipótese de uma alta prevalência de HTA mascarada nesta população. Um pequeno estudo abordando 73 doentes encontrou uma prevalência de hipertensão mascarada de 45,2%, bem acima da prevalência estimada na população geral. Nestes doentes, a avaliação do risco cardiovascular global é primordial, e será de ponderar a realização de MAPA para despistar a hipótese de HTA mascarada28.O estudo de lesões nos órgãos-alvo é também essencial. Estudos na África do Sul mostram que hipertensos de raça negra parecem ter maior propensão para AVC, insuficiência cardíaca e nefrosclerose hipertensiva29, mas menos para doença cardíaca isquémica25.O exame físico e o pedido de exames complementares seguem a mesma necessidade de todos os restantes doentes hipertensos, independentemente da raça.Uma nota para o eletrocardiograma (ECG), pois um estudo recente levanta a questão acerca da definição do ECG normal para o africano de raça negra30. Neste estudo, 387 sul-africanos da zona urbana, sem doença cardíaca clínica ou avaliada por ecocardiograma, foram estudados. Cento e noventa e nove destes apresentavam uma “anormalidade/variante do normal” e 67 apresentavam alterações minor ou major tais como: elevação ST, depressão ST e ondas Q patológicas. Cerca de 23% dos homens e 6,4% das mulheres apresentavam critérios eletrocardiográficos de Sokolow compatíveis com HVE. Este estudo levanta a questão da validade do ECG como marcador de lesão de órgão-alvo na raça



negra, dada esta prevalência de variantes do normal com alterações associadas a patologia.

TerapêuticaPressão arterial alvoO tratamento anti-hipertensor eficaz é particularmente importante na raça negra, pois estudos indicam que, quer na população afro-americana5,14 como nos hipertensos negros em África, a HTA é mais grave e mais resistente ao tratamento31.Contudo, o valor ótimo de PA alvo permanece incerto.Em Novembro de 2010 foi publicada, pela Sociedade Internacional de Hipertensão na Raça Negra (SIHRN), uma declaração de consenso sobre a abordagem da HTA na população afro-americana, recomendando-se uma PA alvo <135/85 mmHg para os indivíduos com HTA primária não complicada, e <130/80 mmHg para os indivíduos de elevado risco, tais como aqueles com DCV aterosclerótica, diabetes ou DRC com proteinúria20. Contudo, apesar de certos autores já antes terem levantado a questão da necessidade de valores menores para definição de HTA na raça negra31, a validade destas pressões arteriais alvo mais baixas tem sido criticada4.Nas diretrizes publicadas em 2013 pelas Sociedades Europeias de Cardiologia e de Hipertensão (SEC/SEH), não existe nenhuma referência a valores alvo de PA específicos para os indivíduos de raça negra, pelo que se assume que têm os mesmos alvos, com discretas diferenças baseadas nos mesmos fatores de risco6.Segundo o estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), nos doentes com proteinúria (>3 g/24 horas) existe benefício no tratamento da PA para valores alvo <130/80 mmHg, quanto à progressão da doença renal 32. O ensaio AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) efetuado com 1094 afro-americanos hipertensos com DRC mostrou, após uma análise observacional dos dados do estudo a longo-prazo, um ligeiro benefício em relação à progressão da doença renal, para uma PA alvo mais baixa (<130/80 mmHg), nos indivíduos com proteinúria ligeira (>300 mg/dia)4,33.

Medidas não farmacológicasAs alterações ao estilo de vida e as intervenções não farmacológicas nos indivíduos hipertensos de raça negra podem contribuir para uma queda significativa na PA, evitando a necessidade de terapêutica farmacológica ou contribuindo para uma redução no número de fármacos anti-hipertensores necessários para o controlo tensional19. A ingestão de sódio e de álcool em excesso, a obesidade e um estilo de vida sedentário podem estar na origem da HTA em muitos indivíduos, podendo também ser responsáveis pela redução da eficácia da terapêutica medicamentosa anti-hipertensora5.Nos doentes de raça negra que apresentam alta sensibilidade ao sódio observa-se um padrão não dipper na MAPA. Um estudo demonstrou que nos doentes negros hipertensos com alta

sensibilidade ao sal, uma dieta com restrição de sal, pode mudar este padrão de não dipper para dipper, melhorando o perfil das 24 horas34.A instituição de uma dieta DASH (ensaio DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension), e com baixo teor de sódio, tem contribuído para uma diminuição mais eficaz da PA em diversas populações, incluindo nos afro-americanos.1,18 Há estudos que mostram uma maior eficácia na redução da PA nos indivíduos de raça negra comparativamente com os caucasianos5,35. Embora a dieta DASH faça parte das recomendações às alterações aos estilos de vida para os doentes hipertensos, poucos americanos, e muito menos a população negra, a cumprem35.Um pequeno estudo de monitorização em ambulatório da PA mostrou que a restrição rigorosa de sódio na dieta reduzia a PA mesmo em doentes com HTA resistente5. No estudo REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke), efetuado em indivíduos com HTA resistente, estilos de vida saudáveis estiveram associados a um menor risco de eventos CV5,36.O meio cultural africano aceita socialmente a obesidade (sendo por vezes mesmo desejada), e em muitas áreas urbanas as dietas tradicionais foram substituídas por dietas ricas em gordura e sal9. Os profissionais de saúde devem incentivar os indivíduos hipertensos a perder peso (no caso de obesidade concomitante), a instituir uma dieta rica em frutas, legumes e produtos com baixo teor de gordura e com baixo teor de sódio, evitar o consumo excessivo de álcool, estimular o exercício físico aeróbico e a abstinência tabágica1,6,14,19,20,35,37.A SIHRN recomenda medidas de alteração ao estilo de vida, sem terapêutica farmacológica associada, durante um período até 3 meses, para os indivíduos de raça negra com HTA primária não complicada, com PA <145/90 mmHg, e a manutenção de um estilo de vida saudável mesmo após o início da medicação anti-hipertensora20. A SIHRN defende o início de medidas não farmacológicas em todos os indivíduos negros com PA ≥ 115/75 mmHg8,20, dado o elevado risco de progressão de PA normal alta para HTA nestes indivíduos8.

Medidas farmacológicasA escolha ótima do fármaco ou combinação de fármacos anti-hipertensores nos indivíduos hipertensos de raça negra depende, principalmente, da presença ou ausência de comorbilidades, e da eficácia dos fármacos anti-hipertensores para atingir a PA alvo nestes indivíduos.Os indivíduos negros africanos parecem responder de modo similar à terapêutica anti-hipertensora que os afro-americanos29.A terapêutica anti-hipertensora inicial consiste num fármaco isolado ou na combinação de 2 fármacos anti-hipertensores.Como escolha inicial, em monoterapia, existe um amplo consenso de que os diuréticos tiazídicos ou os antagonistas dos canais de cálcio (ACC) são os agentes anti-hipertensoras mais eficazes na raça negra, comparativamente aos beta-bloqueadores (BB), aos




inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e aos ARAII5,6,20,38. O estudo ALLHAT39 (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) incluiu mais de 15000 indivíduos de descendência africana e mostrou a superioridade dos diuréticos tiazídicos ou dos ACC comparativamente com os inibidores da renina, observando-se um aumento considerável de eventos CV com os últimos. Se a escolha for o diurético, a clorotalidona e a indapamida são os agentes de eleição5,20. A hidroclorotiazida, na dose ≤25 mg/dia, tem mostrado uma menor eficácia na diminuição da PA comparativamente a agentes anti-hipertensores de outras classes farmacológicas40. Os diuréticos de ansa não são tão eficazes como os tiazídicos na redução da PA quando administrados em monoterapia, mas têm indicação nos doentes com formas moderadas a graves de DRC20. Por último, mas não menos importante, em África, o baixo custo dos diuréticos tornam-nos uma droga muito importante na abordagem terapêutica destes doentes25.Os doentes negros com HTA não complicada apresentam, em geral, uma menor redução na PA com os IECA em monoterapia, em comparação com os caucasianos.9 Um estudo em indivíduos negros sul-africanos mostrou que o uso de 1,5 mg de indapamida associado a 4 mg de perindopril é tão eficaz como o uso de amlodipina41.É de notar que os ACC diidropiridínicos (por exemplo, a amlodipina) não devem ser usados em monoterapia nos doentes hipertensos com DRC e proteinúria, preferindo-se, nestes casos, os ACC não-diidropiridínicos como o verapamil e o diltiazem. No entanto, a sua combinação com um fármaco que bloqueie o SRA tem mostrado uma maior estabilização da função renal e proteção contra o agravamento da proteinúria42.Para a SIHNR está indicada a terapêutica anti-hipertensora em monoterapia com um diurético ou um ACC nos indivíduos de raça negra com HTA primária, cujo valor da PA está próximo da PA alvo20.Alguns autores defendem que a maioria dos hipertensos de raça negra irá precisar de terapêutica combinada para controlar adequadamente os valores, pelo que defendem que esta será uma estratégia a defender ab initio27.Nesta situação, se a opção terapêutica inicial for a combinada, ou no caso de a monoterapia ser insuficiente, sugere-se a combinação de um IECA ou ARAII com um ACC5,20. Contudo, nos doentes com edema ou outros sinais de hipervolemia, a terapêutica combinada do IECA ou ARAII com um diurético (em vez do ACC) tem mostrado maior eficácia4. Esta recomendação é baseada nos resultados do ensaio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension)43, que mostrou superioridade da terapêutica anti-hipertensora IECA com ACC em relação à associação IECA com hidroclorotiazida (neste estudo, a dose de hidroclorotiazida usada foi inferior às doses usadas noutros ensaios clínicos onde se tinham demonstrado benefícios CV)4. No estudo ALLHAT39, que incluía 35% de participantes afro-americanos, foram comparados

a clorotalidona, a amlodipina, a doxazosina e o lisinopril. A clorotalidona 25 mg mostrou uma maior redução na PA e no risco de eventos CV nos indivíduos negros1,4,20.Apesar da raça negra responder menos aos IECAs em monoterapia, existe benefício da terapêutica combinada com um IECA nos doentes com DRC (ensaio AASK), principalmente naqueles com proteinúria associada5,38. A associação de um IECA com um ARAII não é recomendada, pelo maior risco de complicações renais6,20.A SIHRN recomenda o início de terapêutica anti-hipertensora combinada nos indivíduos com PA> 15/10 mmHg acima do valor da PA alvo4,20, favorecendo a terapêutica combinada, em detrimento da terapêutica farmacológica sequencial, mesmo para os indivíduos de raça negra sem lesão de órgão-alvo ou DCV concomitantes5,20. A Sociedade Americana de Hipertensão e a SIHRN recomendam, em primeira linha, a terapêutica combinada para os indivíduos com HTA grau 2 (PAS 160 – 179 mmHg e/ou PAD 100 – 109 mmHg)5. A SEC/SEH defende o início de uma terapêutica combinada anti-hipertensora para os indivíduos com PA basal marcadamente elevada e/ou com elevado/muito elevado risco CV5,6.Para os doentes hipertensos não controlados com a combinação de um ACC com um IECA/ARAII, sugere-se a associação de um diurético14,20.Embora os BB tenham indicação no tratamento da doença coronária, insuficiência cardíaca e no pós-enfarte do miocárdio, têm menor efeito anti-hipertensor do que os ACC e os diuréticos nos indivíduos de raça negra, incluindo no negro africano5,19,20. No entanto, parece haver um perfil vasodilatador mais favorável com alguns BB, como por exemplo o carvedilol, o nebivolol e o labetalol, comparativamente aos BB convencionais (por exemplo, o atenolol)5,20.Um estudo em indivíduos negros sul-africanos mostrou que o tratamento com redução objetiva da PA sistólica foi preditor de uma diminuição no índice de massa ventricular esquerda44.

HTA resistenteDefine-se HTA como resistente quando uma estratégia terapêutica que inclua medidas de alteração de estilo de vida, um diurético e outros 2 fármacos anti-hipertensores pertencentes a classes farmacológicas diferentes, em doses adequadas, falha em atingir o valor alvo de PA6. Os indivíduos de raça negra têm risco aumentado de desenvolver HTA resistente1,20. Nestes indivíduos, a associação de um diurético poupador de potássio (o amilorido ou um antagonista da aldosterona como a espironolactona ou a eplerenona) pode conferir uma redução adicional na PA1,5,20. O benefício do bloqueio da aldosterona nos doentes com HTA resistente sugere que o hiperaldosteronismo pode ser uma causa mais comum de HTA resistente do que se pensava anteriormente20. Os indivíduos com DRC e um valor de potássio sérico basal maior que 4.5 mEq/L têm um risco aumentado de hipercaliemia1,5,



devendo a monitorização do potássio sérico ser efetuada em todos os doentes tratados com diuréticos poupadores de potássio, e com maior frequência naquelas cujo risco de hipercaliemia for maior.Os bloqueadores α1-adrenérgicos reduzem a PA através da diminuição das resistências vasculares periféricas19. Podem ter interesse para os indivíduos com HTA resistente, sendo a única classe de fármacos anti-hipertensores que melhora o perfil lipídico e reduz a insulinorresistência20. São fármacos também usados no tratamento da hiperplasia benigna da próstata20.Os vasodilatadores diretos, tais como a hidralazina e o minoxidil, não são fármacos de escolha para monoterapia, porque levam à ativação de respostas contrarreguladoras (retenção de sal e água, e ativação do sistema nervoso simpático). A hidralazina requer uma administração 3 vezes ao dia, o que torna a escolha deste fármaco menos atrativa como terapêutica adjuvante20.A desnervação da artéria renal, já aprovada e usada na Europa e Austrália, foi vista, inicialmente, como uma ferramenta potencial para o tratamento da HTA resistente, tendo apresentado, em estudos não-cegos, reduções significativas na PA de coortes com HTA resistente. No entanto, foram publicados, recentemente, dados de um estudo prospetivo, randomizado e duplamente cego, em 535 doentes com HTA resistente, que não mostraram uma diferença significativa na redução da PA com esta técnica1,45. São necessários estudos adicionais para determinar se esta intervenção terá ou não uma utilidade clínica significativa, especialmente nas populações minoritárias de elevado risco, como é o caso da raça negra.

ConclusãoOs dados apontam para um maior risco CV nos indivíduos hipertensos de raça negra. Isto manifesta-se quer pela evolução mais rápida para valores mais elevados, quer pelo início mais precoce, quer pelo maior risco de eventos. O rastreio eficaz, a atuação precoce e a gestão adaptada das medidas anti-hipertensoras, tanto farmacológicas como não-farmacológicas, devem ser empregues de forma perentória com vista à redução das elevadas taxas de morbilidade e mortalidade neste grupo populacional.

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ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAHYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY

J Mortágua1, J Lopes1, J Caixinha2

(1) Interno da Formação Específica em Medicina Interna(2)Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna

Juliana Silva e MortáguaInterna da Formação Específica em Medicina Interna do 5º anoHospital de Santarém, EPERua Actriz Alda Rodrigues, Lote 1, 2º esquerdo, 2005-324 Santaré[email protected]; Telemóvel 916784855

Resumo As verdadeiras crises hipertensivas são uma entidade muito rara na prática clínica. Estima-se que menos que 1% dos doentes hipertensos desenvolvam crises hipertensivas, sendo mais frequente em idosos e indivíduos do raça negra. Importa definir, compreender a fisiopatologia, pensar na etiologia, conhecer as manifestações clínicas, saber fazer o diagnóstico, discutir diagnósticos diferenciais e culminar no tratamento para, assim, chegar a uma boa orientação futura do doente hipertenso.A identificação pronta de eventuais lesões de órgão alvo (LOA) no doente com uma crise hipertensiva será de capital importância. Neste caso, estaremos perante uma emergência hipertensiva que requer internamento hospitalar e tratamento com fármacos endovenosos que produzem descida da pressão arterial em poucos minutos ou horas.Os órgãos atingidos nas emergências hipertensivas são o coração, o rim, a placenta, a aorta e o cérebro. No cérebro, uma das complicação mais temidas é a encefalopatia hipertensiva.

AbstractThe true hypertensive crises are a very rare entity in clinical practice. It is estimated that less than 1% of hypertensive patients will develop hypertensive crisis, being more frequent in the elderly and in black individuals. It is very important to define this entity, understand its pathophysiology, think about the etiology, identify the clinical manifestations, know how to make the diagnosis and the differential diagnosis and discuss treatment, in order to reach a good future direction of the hypertensive patient.The prompt identification of possible target organ lesions (LOA) in patients with hypertensive crisis is very important. In this case, we are facing a hypertensive emergency that requires hospitalization and treatment with intravenous drugs that produce arterail pressure drop of in a few hours or minutes.The organs affected in hypertensive emergencies are the heart, kidney, placenta, the aorta and the brain. In the brain, the most feared complication is the hypertensive encephalopathy.

Introdução A hipertensão arterial é uma doença frequente, calculando-se uma prevalência mundial de cerca de 1 bilião de indivíduos. Estimando-se que 7,1 milhões as mortes anuais devidas a esta situação. Estima-se que até à disponibilização das terapêuticas antihipertensivas actuais cerca de 7% de todos os doentes hipertensos desenvolveriam, durante a sua vida, uma crise hipertensiva, sendo actualmente esta incidência significativamente menor e estimada em 1% (1, 4). Por crise hipertensiva define-se uma situação de elevação da pressão arterial diastólica acima dos 120 mmHg. Quando esta elevação ocorre sem lesão dos órgãos alvo designa-se por urgência hipertensiva; por oposição à situação em que tal se verifica, e que se denomina por emergência hipertensiva. Dentro

deste último grupo descrevem-se classicamente dois tipos, de acordo com achados retinianos: hipertensão acelerada, que corresponde à presença de exsudados e hemorragias retinianas, e a hipertensão maligna, em que há ainda edema da papila.

DefiniçãoO termo encefalopatia hipertensiva foi usado pelo primeira vez em 1928, por Oppenheimer e Fishberg, para descrever o conjunto de sintomas neurológicos decorrentes de uma hipertensão severa. Já em 1914, Volhard e Fahr, haviam descrito pela primeira vez o conceito de emergência hipertensiva, caracterizando-a como uma hipertensão grave acelerada, de evolução rápida e fatal, que se acompanhava de evidência de lesão vascular no coração,

ArtigoRevisão3_JulianaMortagua(falta).indd 38 9/22/2016 11:30:39 AM


retina, sistema nervoso central e/ ou no rim (5,6,9).A encefalopatia hipertensiva é uma emergência hipertensiva causada por uma hipertensão maligna. Refere-se à presença de sinais de edema cerebral causado pela elevação súbita e severa da PA, com consequente evolução para hiperperfusão. A elevação da PA terá de ser sustentada até a um ponto suficiente para exceder os limites superiores da autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral.Os mecanismos neurogénicos são importantes para a manutenção da maioria das formas de hipertensão, ainda que o cérebro seja muito vulnerável aos efeitos deletérios da elevação da pressão arterial (3, 7).

Fisiopatologia (3, 7, 11)

À medida que a hipertensão se torna mais severa, a autoregulação vascular tende em falhar. A elevação abrupta de pressão nas arteriolas e capilares leva a lesão na parede vascular.A disrupção do endotélio vascular permite que os constituintes plasmáticos, que inclui o material fibrinoide, entrem na parede vascular obliterando assim o lúmen vascular. Em ambiente cerebral, com o avanço da vasodilatação, e devido a falha na auto-regulação, há o desenvolvimento de edema cerebral, com a imagem clínica de encefalopatia hipertensiva.O nível a partir do qual a necrose fibrinoide ocorre é dependente da PA de base de cada doente. Nos doentes com HTA crónica, há uma hipertrofia arteriolar que minimiza a transmissão de pressão para a circulação capilar. Como resultado temos que a HTA maligna é usualmente associada a PA acima dos 120 mmHg. Em comparação, a encefalopatia hipertensiva pode ser vista com PA diastólicas tão baixas como 100 mmHg, em doentes previamente normotensos, como HTA aguda devido a pré-eclampsias ou glomerulonefrites agudas. Em doentes em cuja auto-regulação está alterada, pode-se desenvolver lesão hipertensiva em níveis moderados de HTA.Para proteger os tecidos contra os efeitos da hipertensão, a auto-regulação também mantém a perfusão tecidular durante o tratamento anti-hipertensivo via vasodilatação arterial e arteriolar. Uma vez que o fluxo sanguíneo é igual a pressão arterial dividida pela resistência vascular periférica, reduções paralelas em ambos os parâmetros permitem que o fluxo se mantenha. Não obstante, uma resposta excessivamente hipotensiva, abaixo do limite auto-regulatório pode levar a sintomatologia isquémica.A hipertrofia arteriolar induzida pela hipertensão crónica leva a que ocorram fenómenos hipoperfusão em PA mais altas, quando comparados com indivíduos normotensos.Tem sido sugerido que outros factores para além da pressão arterial, particularmente a activação do sistema renina-angiotensina, podem contribuir para o desenvolvimento de necrose fibrinoide. A actividade da renina plasmática está

tipicamente aumentada em doentes com hipertensão maligna, resposta esta que pode ser mediada tanto por uma natriurese inicial induzida pela pressão elevada, como pelo dano renal vascular.Os aspectos neuropatológicos de EH, estudados por autópsia, consistem em váriosgraus de alterações vasculares (necrose fibrinóide e trombose de arteríolas e capilares) e lesões do parênquima cerebral (microenfartes, petéquias e edema).A lesão clássica ao microscópio consta de um anel hemorrágico em torno de um capilar trombosado. No caso de EH atingir um doente previamente hipertenso, há uma variedade de alterações que incluem atrofia medial, hiperplasia, hialinização e microaneurismas. As lesões são, frequentemente, múltiplas e bilaterais; são mais prevalentes na substância branca profunda e na junção de substância branca com cinzenta, em áreas posteriores. O tronco cerebral é, geralmente, severamente afectado. As lesões também podem ocorrer nos gânglios da base, no diencéfalo e córtex cerebral. A extensão e gravidade destas variam, mas são geralmente correlacionáveis com a gravidade das manifestações neurológicas e da pressão arterial.O edema cerebral, ocasionalmente, é suficiente para provocar herniação das amígdalas cerebelares através do foramen magnum. As alterações vasculares não estão confinadas ao cérebro, podendo afectar os olhos (hemorragias retinianas e edema papilar), rins (lesões glomerulares fibrinóides arteriolares), e outros órgãos. Estas lesões não são representativas das lesões sequelares de EH; representam antes o extremo do espectro patológico da doença.

EtiologiaA encefalopatia hipertensiva ocorre como resultado de um aumento súbito e sustentado da pressão arterial, a partir de qualquer causa, suficiente o possível para exceder o limite superior da auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral. Fisiologicamente, o grau de HTA requerido para a precipitação de uma encefalopatia hipertensiva depende da pressão arterial basal do doente. Esta condição pode acontecer em qualquer idade, sendo mais comum entre a 2ª e 4ª décadas de vida (5).O tratamento com anti-hipertensores reduziu marcadamente a incidência da EH com HTA crónica. No entanto, elevações abruptas de pressão arterial, da ordem dos 220 mmHg de sistólica e 110 mmHg de diastólica, em doentes com HTA conhecida, medicados de forma insuficiente ou não medicados, podem desenvolver EH.Em doentes leucodermóides, 80% dos casos são decorrentes de HTA secundárias; enquanto que em doentes negróides, 82% dos casos de EH são devidos a HTA essencial.As doenças renais agudas ou crónicas agudizadas, devido a glomerulonefrites agudas, estenoses da artéria renal ou enfarte renal, são uma das causas mais comuns de EH. A causa para a




maior tendência ao desenvolvimento de EH em doentes com HTA de causa renal, em comparação com os doentes com HTA essencial, ainda não é clara, embora se pense que é devido ao aumento de factores de permeabilidade em circulação ou devido à lesão endotelial crónica.A eclâmpsia é usualmente considerada uma forma de EH, com base em características clínicas, radiológicas e patológicas. O aumento da volémia normal na gravidez pode acentuar a tendência para o desenvolvimento de edema cerebral. Parece que o principal factor patológico na pré-eclâmpsia/ eclâmpsia é a lesão vascular do endotélio. Trata-se de uma doença multissistémica caracterizada por uma resposta vascular anormal a placentação; esta leva a aumento das resistências vasculares periféricas, aumento da agregação plaquetar, activação da cascata de coagulação e disfunção endotelial. O aumento da resistência vascular periférica e da pressão arterial pode ser mediado por um aumento substancial da actividade vasoconstrictora simpática, como foi comprovado por Schobel et al, sendo a causa do aumento da actividade do SN simpático mantém-se desconhecida. Há evidência de que a lesão vascular endotelial seja devido à secreção de factores citotóxicos trofoblásticos, originados a partir de uma unidade feto-placentária pobre. Esta disfunção endotelial pode levar a aumento da sensibilidade a agentes vasopressores circulantes e falha na síntese de componentes vasoactivos; ambos os factores podem levar a vasospasmo e redução da perfusão de órgãos. Ainda leva a activação plaquetária, com oclusões transitórias da microvasculatura; activação da cascata de coagulação e perda de volume para o espaço intravascular.Outras situações clínicas associadas a EH incluem vasculites (LES, poliatrite nodosa), patologia endocrinológica (feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário), porfirias, intoxicação por cocaína e anfetaminas. Também pode acontecer em doentes previamente normotensos, após serem submetidos a endarterectomia carotídea bilateral, associada a falência os baroceptores carotídeos (5,12).

Manifestações clínicasA apresentação clínica não é específica e os primeiros sintomas têm um início sub-agudo, com evolução em 24 a 48 horas.As manifestações clínicas clássicas da encefalopatia hipertensiva incluem cefaleia severa, náusea e vómitos, e alterações do estado de consciência, afasia, convulsões e alterações visuais. As alterações da consciência podem ser moderadas até severas, com franca confusão, estupor e coma, em casos extremos. A agitação alterna com letargia. As funções mentais estão lentificadas; a memória e a capacidade de concentração estão alteradas. As alterações visuais são muito usuais, sendo que os doente se queixas frequentemente de visão turva. Hemianopsia, neglect visual, alucinações visuais e amaurose cortical podem acontecer.Nesta condições o exame do fundo do olho pode mostrar as

mesma alterações observadas na hipertensão maligna (exsudados, hemorragias e edema da paila com intensa vasocontrição arteriolar e, eventualmente, ingurgitamento venoso). Quando a HTA se instala de forma muito rápida, como a pré-eclâmpsia, eclâmpsia e glomerulonefrites agudas, a vasoconstrição difusa, edema da retina e até edema da papila podem ser observados mesmo na ausência dos exsudados e hemorragias. Não obstante, um exame do fundo ocular normal não exclui o diagnóstico de encefalopatia hipertensiva.Caracteristicamente os reflexos osteotendinosos estão aumentados, e alguns doentes apresentam fraqueza muscular e incoordenação motora. Ocasionalmente ocorrem sinais neurológicos focais.Os sintomas neurológicos relacionam-se com o edema cerebral, que clinicamente é caracterizado por início insidioso de cefaleias, náusea e vómitos, ao que se segue agitação, confusão, e se a HTA não for tratada pode culminar em convulsões e coma.

DiagnósticoOs métodos diagnósticos para a EH incluem a colheita da história clínica, o exame físico (com a medição da PA e o exame do fundo ocular), colheita de sangue e urina para análise, electrocardiograma, electroencefalograma, radiografia do tórax, gasimetria, TAC CE e RMN CE.O sinal imagiológico mais característico da EH é a presença de edema que envolve a substância branca das áreas posteriores de ambos os hemisférios cerebrais, com especial envolvimento da região parieto-occipital, simetricamente. A região calcarina e paramediana do lobo occipital, normalmente são poupadas, facto que ajuda no diagnóstico diferencial com enfarte bilateral do território da artéria cerebral posterior. O envolvimento de outras estruturas como o cerebelo e o tronco cerebral é comum. Em casos raros, as lesões da fossa posterior são graves o suficiente para causar hidrocefalia. O envolvimento medular é reportado em alguns casos. Embora as alterações envolvam classicamente a substância branca sub-cortical, o córtex e os núcleos da base podem ser atingidos.As anormalidades radiológicas são, na maioria das vezes, detectáveis em TAC CE, mas são mais pormenorizadas pela RMN CE. No caso do conjunto clínico estar presente deve-se então executar uma RMN, para excluir os acidentes vasculares cerebrais e posteriormente firmar o diagnóstico. Particularmente em imagens com ponderação T2, pode ser visto edema parieto-occipital da substância branca, a que se dá o nome de síndrome leucoencefalopático posterior reversível. Quando a RMN revela anormalidades pônticas primárias dá-se o nome de encefalopatia hipertensiva do tronco cerebral (10). O electroencefalograma pode mostrar ondas focais apiculadas, actividade lenta ou ser normal. O exame do líquido cerebro-espinhal revela-se com pressão de abertura alta, pleocitose



Figura 1 - Imagens sequenciais de TAC CE, a nível do tronco cerebral, que mostra áreas de hipodensidade difusa a nível da ponte. A - Áreas hipodensas a nível dos hemisférios cerebelosos superiores. B – Áreas hipodensas também visíveis nos núcleos subtalâmicos bilateralmente. C – Cisternas obliteradas; substância branca periventricular hipodensa difusamente

Figura 2 – A – Imagem de RMN CE, FLAIR, que mostra hipersinal bilateralmente na região occipital. B – Imagem de RMN Ponderada por Difusão com sinal normal nas região occipital. C – Mapa de RMN que mostra um coeficiente de difusão aparente aumentado nas regiões posteriores

Figura 3 – Imagem de RMN CE, FLAIR, que mostra um aumento de sinal extenso no tronco cerebral, típico de Encefalopatia Hipertensiva.

celular e hiperproteinorráquia.O exame do fundo ocular é de grande importância para a avaliação do doente com HTA, especialmente no que se refere ao prognóstico. Com a observação dos vasos retinianos retira-se dados importantes a respeito do grau e natureza da doença vascular nos doentes com HTA. É aceite que as alterações vasculares retinianas ocorrem paralelamente às modificações em outros órgãos-alvo como coração, rins e cérebro. A classificação de Keith-Wagener consta de 4 grupos de alterações do fundo ocular, existindo uma associação entre a gravidade da HTA e o prognóstico e sobrevida dos doentes (8).Classificação de Keith-Wagener: • Grau I: estenose ou esclerose leve a moderada das arteríolas

retinianas

• Grau II: esclerose das arteriolas retinianas moderado a grave; reflexo luminoso arteriolar exagerado, com alterações compressivas arteriovenosas; estenose arteriolar localizado ou generalizado

• Grau III: alterações do grau II + edema retiniano; hemorragias, manchas algodonosas

• Grau IV: alterações do grupo III + edema papilar.

O diagnóstico diferencial inclui várias condições neurológicos e outras: acidente vascular cerebral arterial (isquémico ou hemorrágico), trombose venosa cerebral, convulsão, patologia psiquiátrica, lesão ocupante de espaço cerebral, vasculite, encefalite, eclampsia, encefalopatia urémica ou hepática,




traumatismo crâneo-encefálico ou hematoma cerebral (5).Assim, os doentes com hipertensão e alteração neurológicas, podem apresentar dificuldades no diagnóstico, e a encefalopatia hipertensiva deve manter-se como de diagnóstico de exclusão.

TerapêuticaOs casos agudos de EH requerem um tratamento urgente, de preferência em unidade de cuidados intensivos, onde os sinais vitais, as características electroencefalográficas, os efeitos secundários da terapêutica e possíveis lesões de órgão alvo podem sem monitorizadas convenientemente.O objectivo inicial do tratamento das crises hipertensivas é descer rapidamente a PAD para valores de 100 a 105 mmHg. Este objectivo deve ser atingido em seis horas, com um máximo de decréscimo da pressão arterial de 25 %, de preferência com anti-hipertensores parentais. Este tipo de tratamento endovenoso deve ser titulado de forma a prontamente baixar a PA, mas de forma gradual. Os agentes farmacológicos recomendados pelas ESH/ ESC Guidelines 2013 são o labetalol, nitroprussiato de sódio, nicardipina, nitratos ou furosemida. Esta drogas devem-se usar intravenosas em situação aguda e posteriormente serem

Figura 5: Fundo ocular normal

Figura 6: Retinopatia hipertensiva grau I com estreitamento leve e esclerose das artérias retinianas

Figura 7: Retinopatia hipertensiva grau II com estreitamento e esclerose das artérias retinianas moderado a grave

Figura 8: Retinopatia hipertensiva grau III/ IV, com exsudados, manchas algodonosas e hemorragias. No painel central, á direita, pode observar-se edema da papila, característico da retinopatia hipertensiva grau IV.



trocadas por terapêutica oral (3,5,11).A nicardipina é um bloqueador dos canais de cálcio de segunda geração dihidropiridínico. Este fármaco tem uma grande selectividade vascular com actividade vasodilatadora coronária e cerebral.O labetalol permite uma descida rápida e consistente da PA, sem compromisso a nível da perfusão cerebral. É usado frequentemente como terapêutica inicial; deve ser evitado em doentes com doenças alérgicas das vias aéreas ou no choque cardiogénico devido às propriedades beta-bloqueantes não selectivas.A nitroglicerina é usada, primordialmente, para baixar a PA em casos complicados por isquémia miocárdica. A redução arterial que produz pode ser severa e causar complicações futuras devido a efeitos venodilatadores (principalmente em doentes com decréscimo de volume).O nitroprussiato de sódio apresenta um risco teórico de derivação intracraneana sanguínea, pelo que deve ser evitado em doentes com suspeita de aumento da pressão intracraneana (PIC).

FÁRMACO DOSEINÍCIO/ DURAÇÃO DE

ACÇÃO EFEITOS SECUNDÁRIOS

Nicardipina5-15 mg/hora

(infusão contínua) 1-5 min./até 4 horasTaquicardia, náusea,

vómitos, cefaleia, ⇑PIC, hipotensão após tratamento

prolongado

LabetalolIndução:5-20 mg

bólus/10 min (max 300mg);

Perfusão: 0,5-2mg/min

5-10 min./2-6 horasBroncoconstrição, bloqueio

cardíaco, hipotensão ortostática

Nitroglicerina 0,5-10 µg/kg/min1-4 min./ 3-5 min. após

suspensãoCefaleia, hipotensão,

taquicardia, xerostomia, angina instável.

MetahemoglobinémiaNitroprussiato de

sódioIndução: 0,3 µg/Kg/min

Manutenção: 0,3-10 µg/Kg/min (por 10

min)

Imediato/ 2-3 min. após suspensão

Náusea, vómitos, espasmos musculares, intoxicação por

tiocianeto.

Furosemida0,5-1 mg/Kg

inicialmente; máx. 200 mg

5 min./2 horasHipocaliémia, hiperuricémia,

anafilaxia, anemia, hipotensão, cefaleia,

ototoxicidadeDinitrado de issosorbido

50 mg/50 mL a 2-10 mg/h, titulado com

PAHidralazina 5 mg; repetir a cada

10 min.; máx 15 mg 2-3 min./3-8 horasTaquicardia, cefaleia,

vómitos, agravamento de angina e EAM

Quadro 1 - Fármacos, e suas características, usados no tratamento da Encefalopatia Hipertensiva

A furosemida deve ser usada apenas em doentes com aumento/retenção de volume. Quando a terapêutica diurética é insuficiente para corrigir a retenção de volume ter-se-á de recorrer a técnicas de substituição renal, temporariamente, como a ultrafiltração e a hemodiálise.Este nível de controle da pressão arterial leva a uma reversão gradual das lesões vasculares necrotizantes. Terapêuticas hipotensoras mais agressivas são desnecessárias e podem reduzir a PA a níveis abaixo do limiar autoregulatório, o que levaria possivelmente a eventos isquémicos (coronários ou cerebrais).A redução inicial da pressão arterial diastólica, até valores da ordem dos 100 mmHg, pode-se associar a agravamento da função renal; esta é tipicamente transitória, à medida que a lesão vascular se vai resolvendo e a perfusão renal melhora em um a três meses. A terapia anti-hipertensiva não deve ser descontinuada nestes casos, a não ser que haja um redução excessiva na pressão arterial. A alteração da medicação pode estar indicada se a deterioração da função renal estiver relacionada com a terapia com IECAs (inibidores da enzima de conversão da angiotensina II) ou ARA II (antagonista dos receptores da angiotensina II), os quais podem




interferir com a auto-regulação renal e produzir lesão renal aguda em doentes com estenose bilateral da artéria renal.Sempre que se verificar agravamento da deterioração neurológica com terapêutica já instituída, deve-se reconsiderar a extensão do decréscimo da PA alcançado e/ou considerar diagnósticos alternativos (1, 2, 11).

PrognósticoEste nível de controle da pressão arterial leva a uma reversão gradual das lesões vasculares necrotizantes. Terapêuticas hipotensoras mais agressivas são desnecessárias e podem reduzir a PA a níveis abaixo do limiar autoregulatório, o que levaria possivelmente a eventos isquémicos (coronários ou cerebrais).A redução inicial da pressão arterial diastólica, até valores da ordem dos 100 mmHg, pode-se associar a agravamento da função renal; esta é tipicamente transitória, à medida que a lesão vascular se vai resolvendo e a perfusão renal melhora em um a três meses. A terapia anti-hipertensiva não deve ser descontinuada nestes casos, a não ser que haja um redução excessiva na pressão arterial. A alteração da medicação pode estar indicada se a deterioração da função renal estiver relacionada com a terapia com IECAs (inibidores da enzima de conversão da angiotensina II) ou ARA II (antagonista dos receptores da angiotensina II), os quais podem interferir com a auto-regulação renal e produzir lesão renal aguda em doentes com estenose bilateral da artéria renal.Sempre que se verificar agravamento da deterioração neurológica com terapêutica já instituída, deve-se reconsiderar a extensão do decréscimo da PA alcançado e/ou considerar diagnósticos alternativos (1,4,7).

Bibliografia1 - Phillips SJ, Whisnant JP; Hypertension and the brain. The National High Blood Pressure Education Program. Arch Intern Med. 1992;152(5):938.2 – Montgomery, HE; Kierman, LA; Whitworth, CR. Inhibition of the tissue angiotensin converting enzyme activity prevents malignant hypertension. J Hypertens. 1998; 16:635.3 – Almeida, F; Emergências hipertensivas: bases fisiopatológicas para o tratamento; Rev Bras Hipertens9: 346 – 352, 20024 – World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, Switzerland: WHO, 20025 – Kaplan, N.; Systemic hypertension mechanisms and diagnosis. Braunwald´s Heart Disease. 7th edition: Saunders, 2004; 832-8346 – Volhard, F, Fahar, T; Die brightsche nierenkranbeit: Klinik, Pathologic und Atlas. Berlin: Springer; 19147 – Keith, N; Wagener, P; Barker, N. Some different types of essential

hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332-438 – Maestri, M; Utilidade do exame fundoscópico realizado por não-oftalmologistas na avaliação de pacientes hipertensos. Curso de pós-graduação em Medicina: clínica médica – Mestrado. 19959 - Oppenheimer, B; Fishberg; A Archives of Internal Medicine, 1928, 41, 264.10 – Almeida, L; Fernandes, M; Cálculo do Coeficiente de Difusão Aparente (ADC) em Neoplasias Gástricas – Licenciatura em Radiologia – Universidade Atlântica. Julho, 201111 – 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension12 – Schobel, H.P., Fischer, T., Heuszer, K., Geiger,H. and Schmieder, R.E. (1996). Preeclampsia – a state of sympathetic overactivity. N. Engl. J. Med., 335, 1480 -5.


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1. Kurtz TW, Kajiya T. Differential pharmacology and benefit/risk of azilsartan compared to other sartans. Vasc Health Risk Mang 2012;8:133-43. 2. 7. Sica D, White WB, Weber MA, Bakris GL, Perez A, Cao C, et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens 2011 Jul; 13(7):467-72.

▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO: Edarbi 20 mg comprimidos. Edarbi 40 mg comprimidos. Edarbi 80 mg comprimidos. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido contém 20 mg, 40mg ou 80 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio). FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido branco a esbranquiçado redondo, com 6,0 mm, 7,6 mm ou 9,6 mm de diâmetro; com “ASL” gravado numa das faces e “20”, “40” ou “60” gravado na outra face, para os comprimidos de 20 mg, 40 mg ou 60 mg respetivamente. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Edarbi é indicado para o tratamento da hipertensão essencial em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Posologia: A dose inicial recomendada é de 40 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada até um máximo de 80 mg uma vez ao dia nos doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com a dose mais baixa. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se visível ao fim de 2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com o Edarbi isoladamente, pode obter-se uma redução adicional da pressão arterial quando o Edarbi é administrado concomitantemente com outros medicamentos anti-hipertensores, incluindo diuréticos e bloqueadores dos canais do cálcio. CONTRAINDICAÇÕES: - Hipersensibilidade a substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - No segundo e terceiro trimestres da gravidez. - O uso concomitante de Edarbi com medicamentos contendo aliscireno a contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Resumo do perfil de seguranca: Edarbi nas doses de 20, 40 ou 80 mg foi avaliado em termos de segurança em estudos clinicos com doentes tratados durante ate 56 semanas. Nestes estudos clinicos, as reações adversas associadas ao tratamento com o Edarbi foram, na sua maioria, ligeiras ou moderadas, com uma incidência global semelhante ao placebo. As tonturas constituiram a reação adversa mais frequente. A incidência das reações adversas com o Edarbi não foi afetada pelo sexo, idade ou raça. Lista tabelada de reações adversas: As reações adversas (doses de 40 e 80 mg) classificadas por frequencia são: tonturas, diarreia e aumento da creatina fosfoquinase plasmática (frequentes (> 1/100, < 1/10)); hipotensão, náuseas, erupção cutânea e prurido, espasmos musculares, fadiga e edema periférico, aumento da vreatina plasmática e aumento do ácido úrico plasmático (pouco frequentes (> 1/1000, < 1/100)); angioedemas (raras (> 1/10.000, < 1/1000)). As reações adversas foram notificadas para a dose de Edarbi 20 mg com uma frequencia semelhante às doses de 40 e 80 mg num estudo controlado por placebo. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos | Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa | Tel: +351217987140 Fax: +351217987397 | Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage | E-mail: [email protected]. Data da revisão do texto outubro 2014. Para mais informações contactar o titular de autorizção no mercado. Medicamento comparticipado escalão B. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.Medicamento sujeito a receita médica.

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