HIPERTIREOIDISMO

HIPERTIREOIDISMOMila Pontes Ramos CunhaCAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO

Doenca de graves Bcio uni- e multinodular Secreo inapropriada de TSH Tireoidites Excesso de produo de hCG Tireotoxicose iodo-induzida Tireotoxicose induzida por amiodarona Tireotoxocose factitiaDOENA DE GRAVESPrimeiramente descrita por Parry em 1825.Robert Graves 10 anos depois identifica associaes de sintomas.Europa: doena de Von Basedow.Forma mais comum de hipertireoidismo (60%-80%), afetando principalmente mulheres (5-10:1) entre 40-60 anos. 3DOENA DE GRAVESEUA - 0,4% da populao. Taxa de incidncia de 0,5/1000 indivduos/ano Risco calculado de mulheres e homens desenvolverem hipertireoidismo em alguma fase de suas vidas de 5% e 1% respectivamente.4INTRODUCO Auto-imune Geneticamente determinada Ac contra receptor do TSH Principal causa de tireotoxicose espontnea at os 40 anos Bcio difuso Dermopatia Oftalmopatia infiltrativa Sexo feminino 7 10: 1 Puberdade Gravidez Menopausa Nos homens a doena mais tardia, mais grave e mais associada com a oftalmopatia infiltrativa Carter hereditrio:INCIDNCIA FAMILIAL ASSOCIAO - DOENAS AUTO-IMUNES Tireoidite de Hashimoto Anemia perniciosa DM 1 Miastenia gravis Artrite reumatide Doena de Addison Sndrome de Sjogren Prpura trombocitopnica idioptica GENES TIREIDE-ESPECFICOS: GENES TIREIDE-INESPECFICO:

RECEPTOR DE TSH TPO ANTGENOS DE CLASSE II HLAETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORALETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORALANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH TRAb COMPETE COM O R-TSH TRAb + R-TSHPROTENA G (G-s)SISTEMA ADENILCICLASEPRODUO DE AMPcSNTESE E SECREOHORMONALCRESCIMENTO GLANDULAR12

Both TSH and autoantibodies can stimulate the TSHR on thymocytesto induce release of hormones such as thyroxine. Figure taken with permissionfrom Holmes, 2001 Ligao ao domnio extracelular do receptor de tireotropina. Produo de anticorpos T dependente. (Linf B produz Ac).13ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORALANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEASANTICORPO ANTI-TIREOGLOBULINAANTICORPO ANTI-TIREOPEROXIDASE AUTO-IMUNIDADE15ETIOPATOGENIA DA DOENA DE GRAVES FATORES RELACIONADOS ANTICORPOS DIRIGIDOS AO RECEPTOR DO TSH ANTICORPOS DIRIGIDOS A OUTRAS ESTRUTURAS TIREIDEAS IMUNIDADE CELULAR E HUMORAL

Infiltrao linfocitria da tireide e ativao do sistema imune com linfcitos T Ausncia de destruio de folculos Ac que se ligam ao TSH-R e que estimulam o crescimento e a funo glandular. (Competem com o TSH nos receptores especficos de membrana)CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES18

As razes deste processo auto-imune ainda no esto completamente entendidas. No tireotropina que estimula e sim um Ac IgG.O hipertireoidismo do Graves causado por Ac tireoestimulante que se liga e ativa o receptor de tireotropina nas clulas tireideas.CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES20A LIGAO DO TRAb AO RECEPTOR DE TSH: ATIVA ADENILATO CICLASE INDUZ CRESCIMENTO TIREOIDEANO AUMENTA VASCULARIDADE AUMENTA PRODUO E SECREO DE HORM. TIREOIDEANO. CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES21CAUSAM NO S HIPERSECREO COMO TB HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DOS FOLCULOS TIREOIDEANOS.TRAb (-) PODE EVENTUALMENTE APARECER EM PACIENTES DEPOIS DO TRATAMENTO COM RADIOIODO E DROGAS ANTITIREIDE OU CIRURGIA. CARACTERSTICAS AUTO-IMUNES22TRAb em altos nveis em mes grvidas pode levar a uma estimulao da tireide fetalO fato do TRAb ser detectado apenas em pacientes com doena auto-imune indica especificidade doenaCARACTERSTICAS AUTO-IMUNES23

AS CLULAS INFLAMATRIAS INTRATIREOIDEANAS PRODUZEM CITOCINAS COMO IL-1, TNF - E INF-INDUZEM A EXPRESSO DE MOLCULAS DE ADESO, MOLCULAS REGULATRIAS E MOLCULAS DE HLA CLASSE II, QUE ATIVAM MAIS ATIVIDADE INFLAMATRIA LOCAL. AS DROGAS ANTITIREOIDEANAS DIMINUEM A PRODUO DE CITOCINAS INTRATIREOIDEANAS (AO IMUNOMODULADORA).FATORES DE RISCO PARA DOENA DE GRAVES (POSSIBILIDADES)Susceptibilidade genticaFatores constitucionaisFatores ambientaisAo dos agentes infecciosos ?

25FATORES DE RISCO PARA DOENA DE GRAVES (POSSIBILIDADES)Iodo e drogas (amiodarona)Irradiao (ainda sem evidncia, porm comum aumento de auto-ac em populao exposta)Tabagismooftalmopatia???Terapia antiretroviral???Ltio???

26QUADRO CLNICO Sinais e sintomas com progresso gradual Aumento difuso da tireide Nervosismo Ansiedade Dificuldade de concentrao Irritabilidade Labilidade emocional Palpitao Cansao muscular Dispnia Intolerncia ao calor Pele fina e mida Perda de peso Polifagia Diarria Irregularidade menstrualQUADRO CLNICO No idoso Sintomas cardacos NeurolgicosPsiquitricos Perda de pesoQUADRO CLNICO Nas crianas e adolescentes Diagnstico mais difcil Baixo rendimento escolar Distrbio de comportamentoQUADRO CLNICOQUADRO CLNICOMETABOLISMO INTERMEDIRIO MLTIPLAS VIAS METABLICAS Consumo de O2 Metabolizao de protenas, lpides, carboidratos e vitaminas Sntese e degradao de hormnios e fatores de crescimentoQUADRO CLNICOPELE E FNEROS Pele quente e mida Sudorese RuborTelangectasias Prurido hepatopatia ? mixedema pr-tibial Cabelos finos e quebradios Queda de cabelo Unhas frgeisPele- mixedema pr-tibial (1-2%)Contedo de cido hialurnico e condroitina na derme est aumentadoAtivao de fibroblastosCompresso de linftico drmicoEdema - fibras colgenas separadas e fragmentadasInfiltrao linfoctica da derme maiorResposta auto-imune

LESES CRNICAS- PODE OCORRER FORMAO DE NDULOS E PLACAS.

APARECIMENTO EM DETERMINADA REA DEPENDE DE TRAUMA.

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Patient with pretibial myxedema.Figure taken pending permission from www.thyroidmanager.orgOFTALMOPATIAFISIOPATOLOGIA No totalmente esclarecida Auto imunidade Fatores genticos e ambientaisOFTALMOPATIAFISIOPATOLOGIA Ac CIRCULANTESREATIVIDADE CRUZADAAg COMUNS AOS TECIDOS DA TIREIDE E DE FIBROBLASTOS DA REGIO RETROORBITRIAQUADRO CLNICO - OFTALMOPATIA 50 80% dos pacientes com graves Ardor ocular Lacrimejamento Intolerncia a luz Dor Presso ocular Diplopia Viso embaada Diminuio da acuidade visualQUADRO CLNICO - SINAIS OCULARES Proptose Alterao na mobilidade da musculatura ocular extrnseca Edema palpebral e periorbital Hiperemia conjuntival Quemose Ceratite de exposio Aumento de presso intra-ocular LID LAGESCORE DE ATIVIDADE CLNICA DA OFTALMOPATIA DE GRAVESDOR1DOR OU PRESSO RETROBULBAR NAS LTIMAS 4 SEMANAS2DOR MOVIMENTAO OCULAR NAS LTIMAS 4 SEMANASRUBOR3RUBOR PALPEBRAL4RUBOR DA CONJUNTIVAEDEMA5EDEMA PALPEBRAL6QUEMOSE7AUMENTO DAS CARNCULAS8AUMENTO DA PROPTOSE > 2 mm EM UM PERODO DE 1 A 3 MESESDISFUNO9DIMINUIO DA MOVIMENTAO OCULAR EM QUALQUER DIREO EM UM PERODO DE 3 MESES10DIMINUIO DA AUIDADE VISUAL EM UM PERODO DE 3 MESES