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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

IMPORTANTE

Houve um erro de editoração nas páginas165 e 166 do Volume IV do Projeto DiretrizesAMB/CFM. Na diretriz “Hipotireoidismo”,no tópico “Tratamento e acompanhamentodo hipotireoidismo”, por seis vezes foi impressaa medida mg (miligrama) em vez do símboloµg (micrograma), e por duas vezes a medidamIU (mil unidades internacionais) em vez deµIU (micro unidades internacionais).

A devida correção foi efetuada no arquivodisponível neste site em 22 de maio de 2007.Se você consultou ou imprimiu esta diretrizantes da referida data, por favor considereessas alterações.

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O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira deEndocrinologia e Metabologia

Elaboração Final: 12 de janeiro de 2005

Participantes: Nogueira CR

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Os dados para a realização desta diretriz foram coletados da The NationalAcademy of Clinical Biochemistry (NACB). Essa diretriz foi elaborada em 1995e atualizada em 2002, e o trabalho feito em colaboração com diversas soci-edades de tiróide: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),Asia & Oceania Thyroid Association (AOTA), American Thyroid Association(ATA), British Thyroid Association (BTA), European Thyroid Association (ETA)e Latin American Thyroid Society (LATS). Em relação ao hipotireoidismo subclínico,o texto foi retirado do Scientific Review and Guidelines for Diagnosis andManagement, de 2004, e inclui também revisões atualizadas.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:Apresentar as principais recomendações de diagnóstico, seguimento e tra-tamento de pacientes com hipotireoidismo. O texto foi dividido em: a) defi-nição e diagnóstico, focando o hipotireoidismo primário, central, e hipotireoidismosubclínico; b) testes de triagem para a disfunção tireoidiana; c) tratamento eacompanhamento do hipotireoidismo; d) hipotireoidismo associado a ou-tras condições: gravidez, diabetes mellitus, infertilidade, depressão, síndromedo T3 baixo.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

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DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO

Podemos definir hipotireoidismo como um estado clínico re-sultante de quantidade insuficiente de hormônios circulantes datireóide para suprir uma função orgânica normal. A forma maisprevalente é a doença tireoidiana primária, mas também pode ocor-rer hipotireoidismo devido a doença hipotalâmica ou hipofisária(denominado hipotireoidismo central)1(D).

As manifestações clínicas do hipotireoidismo resultam da re-dução da atividade metabólica e depósito de glicosaminoglicanose ácido hialurônico na região intersticial2(D).

Devemos lembrar que, nos estágios iniciais da doença, os sin-tomas podem ser inespecíficos, como: mialgia, artralgia, câimbras,pele seca, dores de cabeça e menorragia. Unhas quebradiças, ca-belos mais finos, palidez e sintomas do túnel do carpo tambémpodem aparecer. O depósito de glicosaminoglicanos levará ao atrasoda fase de relaxamento dos reflexos e aparecimento de macroglosia.Quando o hipotireoidismo se torna mais acentuado, pode ser evi-denciado edema periférico, constipação, dispnéia e ganho de peso.Outras manifestações incluem edema pericárdico, ascite, audiçãodiminuída, hipertensão diastólica. Quando o hipotireoidismo éprimário, pode ocorrer, em estágios mais avançados da doença, agalactorreia [a concentração diminuída dos hormônios tireoidianosprovoca aumento do hormônio liberador da tireotrofinahipotalâmico (TRH), que estimula o hormônio tireoestimulante(TSH) e a prolactina na hipófise]. Sintomas psiquiátricos podemse manifestar: depressão, demência, mudança de personalidade e,raramente, franca psicose. A anemia pode ocorrer por deficiênciade ferro em razão da menorragia e, em alguns casos, pelaconcomitante deficiência de vitamina B121(D)3(C). Dislipidemiatem sido descrita e pode contribuir para acelerada aterosclerose.Tipicamente, têm sido relatados níveis elevados de LDL e baixosde HDL1(D).

As principais etiologias para o hipotireoidismo primário são:doença auto-imune de tireóide, também denominada de tireoiditede Hashimoto (caracterizada pela presença de auto-anticorpos),deficiência de iodo, redução do tecido tireoidiano por iodo radio-ativo ou por cirurgia usada no tratamento de Doença de Graves

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ou do câncer de tireóide. Raramente a etiologiaé devido a doença infiltrativa ou infecciosa datireóide1(D).

Define-se hipotireoidismo subclínico no casode pacientes que apresentam níveis circulantesnormais de T4 na presença de TSH elevado.Mas não existe, na literatura, nível de TSHdefinido para o diagnóstico de hipotireoidismosubclínico. Pode representar uma falência inici-al da glândula tireóide e pode ocorrer na pre-sença ou ausência de sintomas. Normalmenteé assintomático, e diagnosticado por meio dadeterminação do TSH4(A).

A prevalência de hipotireoidismo subclínicovaria com o estudo e com a população analisa-da, apresentando freqüência aumentada emmulheres, em idosos e naqueles com ingesta deiodo muito elevada. Em uma população dedislipidêmicos, foi definida uma freqüência en-tre 1,4 -11,2%4(A)5(B).

A causa mais comum do hipotireoidismosubclínico é a tireoidite auto-imune (doença deHashimoto). Um estudo prospectivo de 9 anosdemonstrou que de acordo com a concentraçãoinicial de TSH, de 4 a 6; maior que 6 e até 12;e maior que 12 mU/litro, a incidência dehipotireoidismo foi, respectivamente, de 0%;42,8% e 76,9%. A presença de auto-anticorposprediz a falência tireoidiana, embora a sua in-fluência seja menor do que a da concentraçãode TSH circulante6(D).

TESTES DE TRIAGEM PARA A DISFUNÇÃO

TIREOIDIANA

O exame que deve ser utilizado para estabe-lecer o diagnóstico de hipotireoidismo primárioé o hormônio tireóide estimulante (TSH)1(D).

Deve-se escolher o método de TSH comsensibilidade funcional= 0,02 mIU/ml7(B).

Adicionalmente ao TSH podem ser soli-citados:

• T4 livre: A concentração do T4 livre é amedida mais confortável para avaliar o statustireoidiano nos dois a três primeiros mesesdo tratamento do hipotireoidismo, pois oTSH leva este período para se reequilibrarcom o status tireoidiano atual8(C).

• T4 total: Deve ser avaliado quando hádiscordância nos testes de T4 livre. As con-centrações de T4 total são dependentes dasproteínas transportadoras, enquanto que amedida do hormônio livre reflete maisacuradamente o status tireoidiano9(C).

• Auto-anticorpos tireoidianos -antiperoxidase: É o teste mais sensível paradetectar doença tireoidiana auto-imune(DTA) porque está presente em 95% dessespacientes10(B); é utilizado para: diagnósti-co e fator de risco de DTA, disfunçãotireoidiana na gestação, pacientes em usode amiodarona ou interferon, história deaborto.

• Ultra-sonografia deve ser solicitada, sempreque for palpado um nódulo11(A).

Em relação ao hipotireoidismo secundárioresultante de disfunção hipotálamo-hipófise, aconcentração de TSH pode estar reduzida, nor-mal, ou mesmo levemente elevada. Portanto,TSH inapropriadamente baixo em resposta aosníveis séricos reduzidos de T4 livre deve sugerirhipotireoidismo central. A análise da concen-tração dos outros hormônios hipofisários(prolactina, hormônio de crescimento, cortisole gonadotropinas) e estudo de imagem com res-sonância magnética são necessários12(D).

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Devemos ainda ressaltar que o TSH é o exa-me diagnóstico mais sensível para detectarhipotireoidismo subclínico (TSH anormal as-sociado a um T4 livre normal, desde que o eixohipotálamo/hipofisário esteja intacto)4(A).

Devemos levar em consideração as artritesiniciais e as doenças musculares inflamatóriasno diagnóstico diferencial do hipotireoidismo,desde que os sintomas iniciais podem variar des-de mialgias até fraqueza muscular proximal eque poderia ser confundido com polimiosite. Aconcentração de TSH deve ser feita em todopaciente com fraqueza muscular e CPKelevado13(C).

TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO

HIPOTIREOIDISMO

O paciente deve ser tratado com levotiroxina,para a qual existem vários nomes comerciais,mas recomenda-se sempre manter o pacientecom a mesma droga comercial durante todo otratamento. Em pacientes com hipotireoidismoprimário, o nível do TSH deve ser diminuídopara o meio do limite de normalidade. A dosemédia de levotiroxina requerida para adultos éaproximadamente de 1,0 a 1,7µg/kg. A etiologiado hipotiroidismo pode influenciar a dose ne-cessária de tiroxina. Pacientes cujohipotireoidismo é resultante de tireoidectomiatotal ou tireoidite crônica auto-imune podemnecessitar de doses mais altas de levotiroxina.A dose de levotiroxina final requerida está asso-ciada à concentração de TSH inicial. A doseinicial de levotiroxina varia desde 12,5 µg até adose total baseada na idade, peso, função cardí-aca do paciente, gravidade e duração dohipotiroidismo14(C).

O TSH sérico deve ser avaliado após seis se-manas para indicar necessidade de ajuste de dose,

com incrementos de 25-50 µg12(D). Idosos re-querem doses menores15(C). Em pacientes comcardiopatia isquêmica, a dose inicial recomenda-da é de 25 µg/dia, com incrementos de 25 µgpor mês16(B). No tratamento do hipotireoidismocentral, o objetivo é atingir uma concentraçãonormal de T4 livre. Após atingir a dose ideal, oshormônios tireoidianos devem ser solicitados acada seis ou 12 meses. A cada retorno do paci-ente, realizar um apropriado exame físico, alémda solicitação da dosagem hormonal1(D).

A levotiroxina deve ser tomada em jejum epelo menos com quatro horas de diferença entre atomada de outras medicações ou vitaminas16(B).A absorção da levotiroxina pode ser afetada pordoença de má absorção, pela idade do paciente17(C)e por algumas drogas, como colestiraminas, sulfa-to ferroso, cálcio, e alguns antiácidos que contêmhidróxido de alumínio18(B). Drogas comoanticonvulsivantes19(B) e a rifampicina e sertralinapodem acelerar o metabolismo da levotiroxina e,nesse caso, a dose de levotiroxina precisa ser au-mentada.

Estudos têm mostrado que existe um inte-resse atual na possibilidade de benefício do trata-mento do hipotireoidismo com combinações deT4 e T3 e com preparações de extratos de tireóide.O tratamento com a combinação de T4/ T3 nãoproduz melhora no bem-estar, na função cognitivaou na qualidade de vida, quando comparado aotratamento só com T420,21(A).

Em relação ao hipotireoidismo subclínico,há sugestão de que o tratamento reduz fatoresde risco cardiovasculares, melhora o perfillipídico e minimiza anormalidades neurológi-cas ambientais22-25(A).

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Para os pacientes com níveis entre 5 e10µIU/ml, os benefícios do tratamento aindasão controversos e reservados para aqueles queapresentem bócio ou anticorpo antiperoxidasepositivo, ou ambos, por se acreditar que essespacientes progridem, com mais freqüência, parao hipotireoidismo4(A).

Recomenda-se tratar o hipotireoidismosubclínico com uma dose inicial entre 25 e 50µg/dia, e o nível sérico de TSH deve sermedido entre 6 e 8 semanas, com a dose delevotiroxina ajustada de acordo com a necessi-dade. O TSH deve estar entre 0,3 e 3,0 µIU/ml. Quando o nível de TSH estiver estabiliza-do, deve-se estabelecer o controle médico elaboratorial a cada ano4(A).

HIPOTIREOIDISMO ASSOCIADO A OUTRAS

CONDIÇÕES CLÍNICAS

GRAVIDEZ

Hipotireoidismo não tratado durante a gra-videz pode aumentar a incidência de hiperten-são materna, pré-eclampsia, anemia, hemorra-gia pós-parto, disfunção cardíaca ventricular,aborto espontâneo, morte fetal ou ao nascimen-to, baixo peso ao nascer e, possivelmente, de-senvolvimento cerebral anormal26(B). Ohipotireoidismo materno, mesmo leve ouassintomático, quando não tratado durante agravidez, pode ter efeitos adversos no desenvol-vimento neuropsíquico da criança27(B).

TSH sérico levemente aumentado, durantea gravidez, pode também aumentar o risco demorte fetal, mas não se sabe se o tratamentoprevine essa complicação28(B). Portanto, comoa administração do hormônio tireoidiano na

gravidez é segura, recomenda-se fazer a substi-tuição hormonal mesmo nos casos em que ohipotireoidismo seja leve. Existe a recomenda-ção para dosar o TSH de rotina antes da gravi-dez ou durante o primeiro trimestre, mas nãoexistem estudos sistemáticos que avaliem o seucusto e benefício29(D).

Quando uma mulher com hipotireoidismoou com tireoidite crônica engravida, a funçãotireoidiana pode mudar. De modo geral, a dosa-gem dos hormônios tireoidianos deve ser au-mentada em pacientes com moderado a gravehipotireoidismo. Deve-se medir o TSH séricodesses pacientes a cada 6 semanas durante agravidez, para verificar a necessidade de mudançada dose de levotiroxina30,31(C).

DIABETES MELLITUS (DM)

Em aproximadamente 10% dos pacientescom diabetes tipo 1, pode ocorrer a tireoiditecrônica. Portanto, pacientes com diabetes de-vem ser examinados em relação ao aparecimen-to de bócio. Com regularidade, o TSH séricodeve ser medido em pacientes portadores de DM,especialmente quando aparece o bócio ou quan-do aparece uma outra doença auto-imune. Alémdisso, tireoidite pós-parto pode ocorrer em cer-ca de 25% de mulheres com DM tipo132(B)33(C).

INFERTILIDADE

Alguns pacientes com infertilidade e irregu-laridade menstrual têm diagnóstico dehipotireoidismo clínico ou subclínico. Tipica-mente, esses pacientes procuram a assistênciamédica mais devido à infertilidade do que aohipotireoidismo. Em alguns pacientes com ní-

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veis de TSH alto, o tratamento com levotiroxinapode normalizar o ciclo menstrual e restaurar afertilidade normal34(B).

DEPRESSÃO

O diagnóstico de hipotireoidismo subclínicodeve ser considerado para pacientes deprimidos.De fato, uma pequena proporção de todos os paci-entes com depressão tem hipotireoidismo primá-rio clínico ou subclínico. Além disso, todo o paci-ente que recebe litium pode desenvolver bócio ehipotireoidismo35(A).

O diagnóstico de tireoidite crônica ouhipotireoidismo clínico ou subclínico será basea-do na concentração elevada de TSH e na presen-ça de auto-anticorpos positivos. Terapêutica comlevotiroxina deve ser iniciada. Ocasionalmente,

alguns psiquiatras associam a levotiroxina ao tra-tamento antidepressivo, mesmo com a funçãotireoidiana normal. Mas, as evidências mostramque esse tratamento não alivia a depressão36(A).

SÍNDROME EUTIREOIDIANO DOENTE

A função da tireóide em pacientes cronicamen-te doentes pode ser confusa. Muitas medicações,como o corticosteróide e dopamina, podem inter-ferir com o resultado dos exames da funçãotireoidiana. Quando um paciente está gravemen-te doente ou em jejum, o corpo tende a compen-sar, diminuindo o metabolismo, que pode resultarem um T4 livre baixo e normal ou baixa concen-tração de TSH; caso seja possível, devemos deter-minar a concentração de T3 reverso, que poderáestar aumentada nesses pacientes37(C).

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