Histeroscopia cirúrgica 49

1. INTRODUÇÃO

A histeroscopia cirúrgica é o procedimento

cirúrgico de menor morbilidade e mortalida-

de para o tratamento de patologia benigna

intra-uterina. É, por isso, a técnica preferencial

para o tratamento deste tipo de patologia.

Na histeroscopia cirúrgica temos de distin-

guir dois grandes grupos: a histeroscopia ci-

rúrgica em consultório, para os procedimen-

tos mais simples, e a ressectoscopia para as

situações mais complexas. Cada um destes

grupos será abordado separadamente.

2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Apesar do interesse crescente pelas técni-

cas endoscópicas desde o início do século

XX, a dificuldade de visualização da cavida-

de uterina, devida à sua forte musculatura e

dificuldade de distensão, bem como ao fácil

sangramento, levou a que só a partir de 1970

esta técnica fosse aceite como método de

diagnóstico e tratamento da patologia uteri-

na intracavitária. Para essa aceitação foi de-

terminante a evolução das ópticas (Hopkins,

1953), a demonstração da segurança de

meios de distensão, como o CO2 (Lindemann,

1972), dextran 30% (Levine e Neuwirth, 1972)

e Hyskon (Edstrom, 1970). A introdução das

câmaras de vídeo foi outro dos avanços que

levou ao desenvolvimento desta técnica, faci-

litando a sua realização e ensino.

As primeiras cirurgias histeroscópicas fo-

ram realizadas com instrumentos mecâni-

cos (fórceps e tesouras). A electrocirurgia

só foi introduzida em 1976 (Neuwirth,

1976) e a ressectoscopia moderna por A.

DeCherney e M. Polan em 1983 (1.a ressec-

ção de endométrio).

A evolução dos histeroscópios4, com a dimi-

nuição do seu diâmetro (5,5 a 3,2 mm), com

fluxo contínuo e canais de trabalho de 5 Fr

e a introdução de geradores de energia bi-

polar com o uso de eléctrodos de 5 Fr (Ver-

saPoint, 1996)2, são a base da histeroscopia

moderna.

3. HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA

EM CONSULTÓRIO

A histeroscopia cirúrgica em consultório

surgiu como um complemento da histeros-

copia diagnóstica, numa tentativa de tratar

pequenas patologias encontradas durante

a sua realização. Inicialmente realizada ex-

clusivamente com instrumentos mecânicos

(pinças, pinças de biopsia e tesouras) era

limitada pelo calibre excessivo dos histe-

roscópios utilizados e pela capacidade dos

instrumentos mecânicos. A evolução técnica

dos equipamentos permitiu uma redução

significativa do diâmetro dos equipamentos

utilizados e, consequentemente, uma utili-

zação mais disseminada. Contudo, a grande

expansão da histeroscopia em consultório só

ocorreu com a aplicação da energia bipolar a

este tipo de procedimentos2,6,32 – o primeiro

equipamento especificamente desenhado

com este objectivo foi comercializado com

511

Histeroscopia cirúrgica Alberto Fradique

49

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

512 Capítulo 49

o nome de VersaPoint, permitindo um trata-

mento eficaz com eléctrodos de muito baixo

diâmetro (5 Fr), tornando o seu uso possível

com histeroscópios que, actualmente, po-

dem ter um diâmetro inferior a 4 mm.

3.1. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

As principais indicações para o tratamento

em consultório são:

— Pólipos endometriais – únicos ou múlti-

plos, geralmente com dimensões inferio-

res a 3 cm.

— Miomas submucosos – ressecção de pe-

quenos miomas (< 2 cm) e preparação

para ressectoscopia de miomas de maiores

dimensões, em especial, os miomas tipo II.

— Ressecção de sinequias uterinas.

— Ressecção de septos uterinos.

— Remoção de dispositivo intra-uterino

(DIU) sem fios visíveis.

— Remoção de restos ovulares persistentes.

— Remoção de fragmentos ósseos.

— Laqueação tubária.

— Tratamento de patologia pré-maligna e

maligna em situações seleccionadas.

As contra-indicações são:

— Doença maligna do colo uterino.

— Doença inflamatória pélvica activa.

— Gravidez.

A pré-existência de patologia grave, em

especial do foro cardiovascular, não sendo

uma contra-indicação, aconselha uma ava-

liação cuidadosa.

A presença dum pacemaker não é, por si só,

contra-indicação para a realização do trata-

mento ou para o uso de energia bipolar na

cavidade uterina.

3.2. EQUIPAMENTO

3.2.1. HISTEROSCÓPIOS

Os histeroscópios actuais vêem equipados

com ópticas de baixo diâmetro. É fundamen-

tal uma cânula de fluxo contínuo para permi-

tir a circulação permanente do meio de dis-

tensão e a lavagem da cavidade. Têm ainda

de ter um canal de trabalho de pelo menos

5 Fr4. Existem também mini-ressectoscópios

com baixos diâmetros (16 Fr), estando repor-

tada a sua utilização em ambulatório10.

3.2.2. FONTE DE LUZ FRIA

E RESPECTIVO CABO

Semelhantes aos utilizados na histeroscopia

diagnóstico, devendo a intensidade lumino-

sa ser de, pelo menos, 250 W.

3.2.3. MEIOS DE DISTENSÃO

E SISTEMA DE PRESSÃO (Fig. 1)

Sendo o útero um músculo e a cavidade

uterina uma cavidade virtual, torna-se ne-

cessário distendê-la para uma correcta ins-

pecção e para o eventual tratamento de

patologia nela existente. Actualmente, para

tratamento cirúrgico, o meio de distensão

mais utilizado é o soro fisiológico (NaCl a

0,9%), que permite uma boa distensão, a

lavagem da cavidade e o uso de energia

bipolar2,4,27. Para distender o útero é neces-

sário que o meio de distensão se encontre

sob pressão. Em histeroscopia de consultó-

rio os sistemas de pressão mais utilizados

são os sacos de pressão, que podem ser in-

suflados manualmente ou com uma bomba

eléctrica que permite um controle preciso

da pressão de distensão do útero. Equi-

pamentos mais sofisticados podem tam-

bém ser utilizados (veja-se Ressectoscopia

– Equipamentos), contudo representam um

custo acrescido sem claras vantagens neste

tipo de procedimento.

3.2.4. CÂMARA DE VÍDEO E MONITOR

Também estes equipamentos tiveram uma

grande evolução. Embora uma câmara de ví-

deo de um chip seja habitualmente suficien-

te, as mais modernas câmaras de três chips

permitem uma visualização mais nítida, sen-

do por isso recomendável a sua utilização.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

513Histeroscopia cirúrgica

3.2.5. INSTRUMENTOS MECÂNICOS

Pinças de preensão e tesouras com diâmetro

compatível com o histeroscópio usado, ge-

ralmente de 5 Fr.

3.2.6. GERADOR BIPOLAR

Um gerador bipolar é fundamental para a

realização de histeroscopia cirúrgica em con-

sultório2,4. A energia bipolar veio substituir os

instrumentos mecânicos em grande parte dos

procedimentos histeroscópicos em consultó-

rio. O primeiro equipamento comercializado

e, também, o mais eficiente, foi o VersaPoint

(Fig. 2). Duma forma geral, estes equipamen-

tos são constituídos por um gerador e eléc-

trodos que podem ser usados através dum

canal de 5 Fr. Quando activados estes eléc-

trodos destroem o tecido, vaporizando-o em

pequenas partículas que são removidas pelo

sistema de fluxo contínuo do histeroscópio.

O sistema VersaPoint dispõe de três eléc-

trodos (Fig. 3): um, cuja ponta é mais longa

e fina (Twizle), funciona como um bisturi,

permitindo o corte dos tecidos; outro, com

uma ponta mais larga e curta (Spring), tem

um efeito fundamentalmente destrutivo (va-

porização) e menor capacidade de corte; e o

terceiro eléctrodo, destinado à coagulação, é

raramente utilizado.

A potência e a voltagem são reguladas au-

tomaticamente pelo gerador em função do

eléctrodo usado. O seu ajustamento manual

só é necessário em situações especiais.

3.3. ANESTESIA

Os procedimentos efectuados em consultó-

rio são, por definição, procedimentos efec-

tuados em doentes conscientes. A utilização

ou não de anestesia local e paracervical é

controversa. Devido às diferentes origens

da enervação uterina a anestesia paracervi-

cal apenas permite anestesiar a zona do colo

uterino, não sendo eficaz no que diz respei-

to ao corpo do útero5. Também, as patolo-

gias mais frequentemente tratadas (pólipos,

miomas, septos e sinequias) não são ener-

vadas, sendo por isso a sua excisão indolor.

Estes factos levam a que, actualmente, a

anestesia local e paracervical seja conside-

rada desnecessária por grande parte dos

especialistas nesta área24. Contudo, a nos-

sa experiência pessoal mostra que, mesmo

usando histeroscópios de baixo diâmetro,

Figura 1. Bomba com sacos de pressão.

Figura 2. Gerador VersaPoint.

Figura 3. Eléctrodos VersaPoint.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

514 Capítulo 49

as doentes parecem tolerar melhor o tra-

tamento quando é utilizada uma anestesia

local, em especial nos procedimentos mais

complexos (miomas, pólipos > 1 cm). A utili-

zação de anestesia paracervical tem ainda a

vantagem de permitir a introdução indolor,

através do canal cervical, de histeroscópios

com maior diâmetro77 (5,5 mm), o que facili-

ta a remoção das patologias excisadas.

Quando a opção for utilizar anestesia pa-

racervical, usa-se habitualmente lidocaína

a 2%, sem adrenalina. A aspiração antes de

injectar o anestésico é fundamental para evi-

tar a injecção directa num vaso sanguíneo.

A sedação da doente é também usada em

centros com equipamento e condições para

a sua realização, embora seja desnecessá-

ria na grande maioria dos casos, quando o

procedimento é realizado por um cirurgião

bem treinado.

3.4. PREPARAÇÃO

PRÉ-OPERATÓRIA

Tratando-se dum procedimento realizado

numa doente consciente é muito impor-

tante estabelecer uma relação de confiança

médico-doente. A explicação cuidadosa do

procedimento e a resposta clara às dúvidas

é um aspecto fundamental no estabeleci-

mento dessa relação.

A doente deve ser informada que pode to-

mar as suas refeições normais, sendo o jejum

desnecessário.

A medicação pré-operatória recomendada é

a seguinte:

— Um comprimido de anti-inflamatório não

esteróide 1 h antes do procedimento.

— Quando existe uma estenose marcada do

canal cervical (doentes sem partos por

via vaginal, em especial quando na me-

nopausa), é conveniente a administração

duma prostaglandina para facilitar a in-

trodução do histeroscópio (misoprostol,

1 comprimido intravaginal, fraccionado

em 4 partes, 8-12 h antes do exame, ou

oral, 2-4 h antes do exame).

— A antibioterapia profilática é habitual-

mente desnecessária, excepto quando

indicada devido à existência doutras pa-

tologias (p. ex. profilaxia da endocardite

bacteriana).

3.5. TÉCNICA

A histeroscopia cirúrgica, em mulheres

que menstruem, deve ser efectuada após a

menstruação, altura em que o endométrio é

menos espesso. Desta forma, é possível uma

melhor visualização da cavidade uterina,

menor sangramento, melhor caracterização

das patologias existentes e mais fácil trata-

mento.

3.5.1. TÉCNICAS DE ENTRADA

NA CAVIDADE UTERINA

Técnica vaginoscópica

Esta técnica, proposta por Bettocchi, permi-

te uma entrada extremamente atraumática

de histeroscópios de baixo diâmetro. Tem a

vantagem de ser desnecessária a utilização

de espéculo, valvas ou pinça de Pozzi, visto

que o histeroscópio é introduzido na vagina,

o orifício externo do cérvix é visualizado e

o histeroscópio directamente introduzido

neste, progredindo depois, sob visão directa

até à cavidade uterina. Dada a necessidade

de utilizar histeroscópios muito finos, tor-

na-se necessário fraccionar as patologias a

remover (pólipos, miomas...) em fragmen-

tos muito pequenos. Também as reentra-

das múltiplas para retirar os fragmentos

são mais demoradas. Por isso, esta técnica

é especialmente adequada, para além da

histeroscopia diagnóstica, no tratamento de

septos, sinequias e pequenos pólipos, bem

como para a realização de procedimentos de

esterilização.

Técnica clássica

Consiste na visualização directa do cér-

vix usando espéculo ou valvas de Kritler,

aplicação duma pinça de Pozzi no lábio

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


anterior do cérvix, introdução do histeros-

cópio no orifício externo do colo uterino e

sua progressão até à cavidade uterina, sob

visão directa. É evidentemente uma técni-

ca mais traumática que a anterior, tendo

como vantagens permitir uma mais rápi-

da reentrada quando se retiram múltiplos

fragmentos; poder ser associada a aneste-

sia paracervical; possibilitar a utilização de

histeroscópios de maior diâmetro (5,5 mm)

e, consequentemente, retirar fragmentos

maiores, diminuindo, assim, o tempo ope-

ratório. São estas vantagens que tornam

esta técnica preferencial para os procedi-

mentos mais complexos (miomas, pólipos

> 1 cm ou múltiplos).

Dificuldades na entrada

— Estenose do orifício externo e canal cer-

vical: ocorre frequentemente em mulhe-

res pós-menopáusicas, nulíparas e/ou

sem partos por via vaginal. Cirurgias

anteriores do cérvix são também factor

predisponente. Geralmente é possível ul-

trapassar estas situações utilizando uma

ou mais das seguintes técnicas:

Uso de histeroscópios de baixo diâ-

metro.

Dilatação química do canal com pros-

taglandinas (misoprostol, 100 mg, 1

comprimido fraccionado em 4 partes,

intravaginal, algumas horas antes).

Dilatação do orifício externo e dos pri-

meiros 5 mm do canal cervical com

vela de Heggar do diâmetro do histe-

roscópio a utilizar, de forma a permitir

a introdução da ponta do histeroscó-

pio no canal cervical e a sua posterior

progressão sob visão directa.

— Sinequias que provocam a oclusão do

canal cervical: situação menos frequente

que a anterior e com os mesmos factores

predisponentes. Frequentemente, com

uma pinça de 5 Fr, é possível ultrapassar

a sinequia. A mesma pinça pode depois

ser usada como histerómetro para ga-

rantir que não houve perfuração.

3.5.2. TÉCNICA CIRÚRGICA – NORMAS GERAIS

— Utilizar a pressão de distensão mínima

para permitir uma visualização correcta

– iniciar com 50 mmHg e aumentar pro-

gressivamente, se necessário.

— Visualizar adequadamente toda a exten-

são a cortar/vaporizar.

— Quando se utiliza energia bipolar, evitar

tocar com os eléctrodos activados no

miométrio.

— Quando necessário fraccionar a pato-

logia existente para que esta possa ser

retirada através do canal cervical. Esse

fraccionamento deve iniciar-se pela par-

te mais distante do ponto de inserção no

útero.

3.6. EXÉRESE DE PÓLIPOS

ENDOMETRIAIS (FIGS. 4-13)

Os pólipos endometriais são a patologia en-

docavitária uterina mais frequente16,50. Com

origem no endométrio são, na sua grande

maioria, benignos. Contudo, a literatura in-

ternacional mostra que em 1-4% existem

atipias no seu interior34,47,64. A imagem histe-

roscópica não permite, em muitos destes ca-

sos, excluir a existência de uma situação ma-

ligna ou pré-maligna. O exame ecográfico

com Doppler também não permite excluir a

existência de atipias71. Sendo, actualmente,

a morbilidade da sua remoção muito baixa,

considera-se adequada a remoção de todos

os pólipos64,48.

Nos pólipos pequenos a exérese com meios

mecânicos (tesoura) é possível13. Em alterna-

tiva, pode também utilizar-se um laço (laço

de Duckbill)22, efectuando-se o corte pela

base de inserção do pólipo. Contudo, a re-

moção mecânica é frequentemente incom-

pleta e, por isso, as recidivas são frequentes.

A utilização de energia bipolar para a remo-

ção dos pólipos permite não só o tratamen-

to de pólipos de maiores dimensões, mas

também a sua remoção completa, evitando

as recidivas.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

516 Capítulo 49

Alguns aspectos são importantes na exére-

se de pólipos com energia bipolar:

— No caso de pólipos múltiplos começar-

se pelos que estão mais acessíveis.

— Quando a dimensão dos pólipos o

exigir, fraccioná-los em pedaços que

caibam no canal cervical, começando

pela zona mais distante do seu ponto

de inserção e aproximando-se progres-

sivamente deste.

— Vaporizar a zona de inserção até ao mús-

culo, para evitar as recidivas.

Figura 4. Observa-se um pólipo maior fúndico e

vários sésseis. Linhas pretas indicam o corte em 3

porções.

Figura 5. Corte com VersaPoint da 1.a porção, usando o

eléctrodo Twizle.

Figura 6. Corte da 2.a porção.

Figura 7. Pólipo restante com inserção no fundo. 1: li-

nha de corte do pedículo; 2: fraccionamento para caber

no endocolo.

Figura 8. Pedículo parcialmente cortado.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


3.7. TRATAMENTO DE MIOMAS

SUBMUCOSOS (FIGS. 14-20)

Os miomas submucosos são frequente-

mente causa de menorragias, anemia e in-

fertilidade, necessitando de ser removidos.

Apenas os mais pequenos, com dimensões

inferiores a 20 mm, podem habitualmente

ser removidos em consultório2. Os outros,

quando o componente intramural é signi-

ficativo (miomas tipo II), podem apenas ser

«preparados» para remoção por ressectos-

copia no bloco operatório1.

Quando se procede à exérese de miomas em

consultório é frequente a necessidade de Figura 11. Base de inserção, vendo-se o miométrio.

Figura 9. Fraccionamento pela linha 2.

Figura 10. Corte da restante base e libertação do

pólipo.

Figura 12. Linhas de corte dos restantes pólipos sésseis.

Figura 13. Imagem final. Tratamento completo.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

518 Capítulo 49

mais de um procedimento, frequentemente

dois com 30 dias de intervalo.

Na exérese de miomas os seguintes aspec-

tos são importantes:

— Iniciar a exérese na zona mais distante da

base de inserção do mioma.

— Cortar pequenos fragmentos que caibam

facilmente no canal cervical.

— Após remover grande parte do compo-

nente submucoso do mioma, tentar li-

bertar a sua base de inserção para permi-

tir exteriorizar o componente intramural

do mioma e facilitar o seu corte em pe-

quenos fragmentos.

— O eléctrodo pode ser dobrado contra o

mioma de forma a permitir um melhor

ângulo de corte.

— Nos miomas fúndicos é frequentemen-

te necessário vaporizar o componente

intramural por não haver acesso para o

eléctrodo de corte.

No caso dos miomas com componente in-

tramural importante e dimensões que não

permitam o seu tratamento em consultório,

pode-se fazer um tratamento com o objecti-

vo de diminuir o componente intramural, de

forma a poder-se fazer a remoção completa

por ressectoscopia num único procedimento.

Figura 14. Mioma submucoso tipo I, com inserção

posterior. A linha indica o 1.o corte, oposto à base de

inserção do mioma.

Figura 15. A 1.a porção é fraccionada em três partes,

antes de totalmente separada, para caber com canal

cervical.

Figura 16. Os três fragmentos já cortados, vão ser sepa-

rados do restante mioma e removidos.

Figura 17. O restante mioma é fraccionado e os frag-

mentos removidos.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


Esta preparação pode ser efectuada de duas

formas:

— Remoção da porção submucosa do mio-

ma (Figs. 21 e 22).

— Libertação da cápsula do mioma: esta

técnica, descrita com o nome de OP-

PIUM por Bettocchi1, consiste em libertar

o mioma da sua base de inserção no mio-

métrio, estimulando assim a sua exterio-

rização para a cavidade uterina.

3.8. TRATAMENTO DE SEPTOS

UTERINOS (FIGS. 23-25)

O tratamento de septos uterinos em consul-

tório é fácil, podendo ser utilizada a técnica

Figura 18. O corte atinge a base de inserção do mioma

e o miométrio é visível.

Figura 19. Imagem da parede uterina após a remoção

completa do mioma.

Figura 20. Imagem final da cavidade uterina após res-

secção do mioma.

Figura 21. Final do 1.o procedimento, após remoção da

parte submucosa do mioma.

Figura 22. Mesma doente, 30 dias depois. A parte intra-

mural do mioma exteriorizou-se.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

520 Capítulo 49

vaginoscópica de entrada na cavidade ute-

rina, visto que não há quaisquer produtos a

remover.

Mesmo os pequenos septos, com 13-15

mm, podem interferir com o curso normal

da gravidez e aumentar a incidência de par-

tos pré-termo66.

É fundamental o diagnóstico diferencial

com outras anomalias uterinas, nomeada-

mente útero bicórneo, para evitar o risco de

ruptura uterina. Este diagnóstico pode ser

feito por ecografia41.

Os septos são estruturas avasculares, fibro-

sas e não enervadas, características que per-

mitem distingui-los do miométrio20. O seu

corte pode ser efectuado mecanicamente

com tesoura ou com energia bipolar, po-

dendo o seu tratamento em consultório ser

efectuado de forma segura e eficaz20,28,30,35,36.

No tratamento os seguintes aspectos são

importantes:

— Diagnóstico seguro de septo uterino.

— Boa visualização de ambas as cavidades.

— Diminuir a pressão para permitir o san-

gramento se e quando se ultrapassar o

septo, que é avascular, e tiver sido atingi-

do o miométrio.

— Ter em atenção que um pequeno resí-

duo de septo e um ligeiro arqueamento

do útero, inferior a 1 cm, não interfere

com a normal evolução duma futura

gravidez.

3.9. TRATAMENTO DE

SINEQUIAS UTERINAS (FIGS. 26-28)

As sinequias uterinas, dependendo do seu

grau, podem ser de tratamento simples ou

complexo60. Só os casos simples, em que os

pontos de referência são claros, devem ser

tratados em consultório. Os outros, devido

ao risco de ruptura uterina, necessitam de

tratamento histeroscópico e laparoscópico

combinado, não devendo por isso ser trata-

dos em consultório.

A lise da sinequia pode ser efectuada com

tesoura ou com energia bipolar, usando um

eléctrodo de corte.Figura 23. Septo, atingindo o istmo.

Figura 24. Durante o corte com VersaPoint.

Figura 25. No final, após corte do septo, observando-se

vaso sangrando.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


3.10. TRATAMENTO DE RESTOS

OVULARES (FIGS. 29-31)

Existe ainda pouca experiência no tratamen-

to histeroscópico deste tipo de situações.

Contudo, o tratamento tem apresentado

resultados de elevada eficácia na resolução

de situações em que o tratamento conven-

cional não foi eficaz.

Quando se trata de pequenos restos ovula-

res persistentes, frequentemente após cure-

tagem, a sua remoção sob visão directa em

consultório está indicada9.

Figura 28. Cavidade uterina ampla após corte das si-

nequias.

Figura 26. Sinequia com pontos de referência claros.

Figura 27. Corte das sinequias. Figura 29. Restos ovulares residuais pós-curetagem.

Figura 30. Após o tratamento com VersaPoint.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

522 Capítulo 49

O tratamento é geralmente difícil, quer por

estes tecidos serem muito friáveis e facil-

mente dificultarem a visibilidade, quer por-

que frequentemente são muito vasculariza-

dos, o que também dificulta a visibilidade,

imprescindível ao seu tratamento.

Nos casos em que as dimensões dos produ-

tos retidos são superiores a 15 mm, a sua re-

moção por ressectoscopia é preferível.

3.11. ESTERILIZAÇÃO

HISTEROSCÓPICA DEFINITIVA

Existem actualmente dois métodos histeros-

cópicos para esterilização definitiva – Essure

(Conceptus, Inc, Mountain View, CA) e Adia-

na (Hologic, Inc, Bedford, MA)75. Um método

mais antigo, designado Ovabloc, encontra-

se actualmente em desuso, devido à sua

maior frequência de falha.

Ambas as técnicas provocam fibrose da por-

ção intersticial da trompa, que ocorre num

período de 3 meses. É necessária a utiliza-

ção doutro método contraceptivo durante

este período.

A mais usada, e aquela em relação ao qual

existe maior experiência, é o Essure. Esta téc-

nica consiste na aplicação em cada trompa

dum dispositivo que estimula uma reacção

inflamatória dos tecidos, seguida de fibrose

e oclusão total das trompas de Falópio.

A aplicação dos dispositivos é efectuada

através do canal de 5 Fr do histeroscópio.

Sendo um procedimento muito simples e rá-

pido (15 min), requer treino adequado do ci-

rurgião em histeroscopia cirúrgica, quer pela

precisão necessária, quer pelo elevado custo

dos dispositivos. A recuperação da doente é

imediata e a morbilidade mínima76.

O controlo pós-operatório pode ser efectu-

ado por ecografia, realizada após 3 meses.

Nos casos em que a aplicação foi difícil, é

recomendada a realização de histerossal-

pingografia. Não são conhecidos casos de

gravidez com dispositivos correctamente

aplicados e controlados.

3.12. TRATAMENTO DE SITUAÇÕES

PRÉ-MALIGNAS E MALIGNAS

Alguma experiência tem sido acumulada no

tratamento de patologias atípicas por histe-

roscopia, em casos em que se pretende pre-

servar a fertilidade e em casos com grande

risco cirúrgico para uma cirurgia mais agres-

siva (veja-se Ressectoscopia – Tratamento de

situações pré-malignas e malignas).

3.13. PÓS-OPERATÓRIO

A recuperação é habitualmente imediata,

sendo a única queixa frequente a persistên-

cia duma dor, semelhante à dismenorreia,

que se resolve prontamente com a adminis-

tração dum analgésico (nimesulida, 100 mg,

1 comprimido). Esta dor, uma vez tratada

não é recorrente.

Nalguns casos esporádicos as doentes ne-

cessitam repousar durante alguns minutos.

A doente deve ser informada que uma pe-

quena perda de sangue pode ocorrer nos dias

seguintes aos do procedimento. Em alguns

casos, este perda pode prolongar-se por 3 se-

manas ou até à menstruação seguinte.

Não são de esperar quaisquer outros sinto-

mas e a doente deve ser instruída para con-

Figura 31. Visão geral, após tratamento de restos

ovulares.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


tactar o cirurgião caso tenha qualquer dúvi-

da ou sintoma inesperado.

3.14. COMPLICAÇÕES

As complicações da histeroscopia cirúrgica

em consultório são raras e de muito baixa

morbilidade. O desencadeamento de sinto-

mas de síndrome vagal no decorrer do tra-

tamento é a complicação mais frequente,

que requer especial atenção e a paragem

imediata do procedimento.

Analisaremos seguidamente as várias com-

plicações possíveis e o seu tratamento:

3.14.1. SÍNDROME VAGAL

Os sintomas iniciais de síndrome vagal são a

complicação mais frequente da histeroscopia

em consultório. Estes sintomas (náuseas e/ou

vómitos, pele fria e suada, bradicardia e alte-

rações da consciência) ocorrem, na nossa es-

tatística, em 0,05% dos procedimentos. Geral-

mente a situação só ocorre em procedimen-

tos longos e complicados, e encontra-se habi-

tualmente associado a dor mais intensa23.

Para minorar a incidência desta situação

devemos evitar provocar dor ou incómodo

excessivo durante o procedimento. Para tal,

é necessário minorar as causas da dor nes-

te tipo de procedimento. Verificamos que

as doentes se queixam de dois tipos de dor:

uma aguda e outra do tipo moinha.

A dor aguda é causada pelo contacto do

eléctrodo activado com o miométrio. Esta

dor ocorre geralmente no final dos procedi-

mentos quando tratamos a base de inserção

dos pólipos e dos miomas. O uso de peque-

nos pulsos de energia e a regulação manual

da potência e voltagem (VCR) de trabalho

permitem minorar esta dor.

A dor do tipo moinha, que as doentes des-

crevem como semelhante à dismenorreia,

geralmente agrava-se progressivamente ao

longo do procedimento. Esta dor está de-

pendente da duração do procedimento e

da pressão de distensão utilizada. É, conse-

quentemente, muito importante usar uma

pressão baixa (iniciar com 50 mmHg) e ter o

treino necessário para efectuar o tratamento

de forma tão rápida quanto possível.

Apesar de todos os cuidados nem sempre é

possível evitar o aparecimento de sintomas

iniciais de síndrome vagal. Quando estes sin-

tomas ocorrem deve-se parar imediatamen-

te o procedimento. Desta forma o doente

recupera em poucos minutos, tornando-se

desnecessário qualquer outro tratamento.

No caso de perda de consciência, as medidas

de suporte de vida apropriadas devem ser

adoptadas, tendo especial atenção evitar-se

a obstrução das vias aéreas superiores.

3.14.2. PERFURAÇÃO UTERINA

Historicamente, a perfuração era a complica-

ção mais frequente, ocorrendo em mais de

50% dos casos na entrada na cavidade ute-

rina. Com a adopção de técnicas de entrada

sob visão directa, a perfuração na introdução

do histeroscópio tornou-se virtualmente im-

possível, excepto por má técnica ou nos casos,

pouco frequentes, em que o canal se encon-

tra totalmente obstruído. Durante o procedi-

mento a perfuração uterina é também muito

rara, sendo o procedimento de maior risco a

lise de sinequias44. Na nossa estatística pesso-

al (> 3.000 casos) apenas ocorreu uma vez, no

tratamento duma síndrome de Asherman.

No caso de perfuração a atitude habitual é

de vigilância, uma vez que o risco de hemor-

ragia é mínimo. Se a perfuração ocorrer du-

rante o uso dum eléctrodo bipolar activado

existe o risco de lesão duma ansa intestinal.

3.14.3. EMBOLIA GASOSA

Foram reportados, há vários anos, alguns casos

em doentes tratados com sedação/anestesia

geral, com o uso de eléctrodos VersaPoint2. Es-

tes casos ocorreram em situação de utilização

incorrecta do eléctrodo de vaporização, que

foi usado de forma a perfurar profundamente

o miométrio, com libertação das bolhas de gás

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

524 Capítulo 49

directamente em vasos sanguíneos. Esta utili-

zação incorrecta é virtualmente impossível de

ocorrer em doente consciente, visto que a va-

porização do miométrio é muito dolorosa.

Outras complicações serão tratadas em con-

junto com as complicações da ressectosco-

pia, dada a sua raridade.

4. RESSECTOSCOPIA

4.1. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

São indicação para a ressectoscopia:

— Pólipos e miomas submucosos não tratá-

veis em consultório.

— Meno e metrorragias resistentes à terapêu-

tica de causas endometriais benignas.

— Sinequias densas.

— Septos uterinos.

— Restos ovulares e placentares.

— Tratamento conservador de situações

malignas e pré-malignas uterinas.

As contra-indicações são as mesmas da his-

teroscopia em consultório.

4.2. EQUIPAMENTO

4.2.1. RESSECTOSCÓPIOS

Os ressectoscópios são compostos por uma

óptica, um elemento de trabalho e duas câ-

nulas sobrepostas, uma interior e outra exte-

rior, de forma a permitir o fluxo contínuo do

meio de distensão (Fig. 32).

Os ressectoscópios podem ser mono ou bi-

polares conforme o tipo de energia usado.

Em histeroscopia usam-se habitualmente

ressectoscópios passivos (a ansa fica recolhi-

da na posição de repouso).

Vários elementos de corte podem ser adap-

tados: ansas, facas e bola ou cilindro para

coagulação/vaporização dos tecidos. Estes

elementos podem ser reutilizáveis ou de uso

único, dependendo do modelo e marca do

ressectoscópio.

4.2.2. GERADORES DE ENERGIA

O gerador a utilizar depende do tipo de ener-

gia com que se trabalha. A energia monopo-

lar foi a energia usada desde os primórdios da

ressectoscopia. Recentemente, tem vindo a

ser substituída progressivamente pela ener-

gia bipolar, pela maior segurança que esta

proporciona. Os modernos geradores bipola-

res, para além da vantagem de permitirem o

uso de meios de distensão mais fisiológicos,

apresentam ainda a vantagem de auto-regu-

larem a potência de corte e coagulação em

função da impedância dos tecidos a tratar.

4.2.3. RESTANTE EQUIPAMENTO

Semelhante ao usado para a realização de

histeroscopia de consultório, sendo preferível

usar para a distensão do útero uma das bom-

bas de pressão comercializadas, que permi-

tem um melhor controlo do débito e pressão

do meio de distensão utilizado (Fig. 33).

Figura 32. Ressectoscópio. Figura 33. Bomba de pressão.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


4.3. ANESTESIA

O procedimento pode ser efectuado com

anestesia locorregional ou geral.

4.4. MEIOS DE DISTENSÃO UTERINA

O meio de distensão depende do tipo de

energia utilizado. Quando se utiliza energia

monopolar, o meio de distensão não pode

conter electrólitos. Por isso, são habitual-

mente usadas soluções de sorbitol a 3% de

manitol ou de glicina a 1,5%. Quando se uti-

liza energia bipolar o meio de distensão a

utilizar é soro fisiológico (NaCl a 0,9%).

4.5. PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Para além das rotinas pré-operatórias habi-

tuais em qualquer cirurgia, é recomendável

a aplicação de prostaglandinas intravagi-

nais, algumas horas antes do procedimento

(misoprostol, 1 comprimido fraccionado em

4 partes), para facilitar a dilatação cervical.

4.6. TÉCNICA

4.6.1. DILATAÇÃO CERVICAL

Após esvaziamento vesical é, habitualmente,

necessário dilatar o canal cervical para per-

mitir a introdução do ressectoscópio. A dila-

tação é efectuada com velas de Heggar, de-

vendo começar-se por uma vela de Heggar

de diâmetro suficientemente baixo para a

sua entrada se fazer sem resistência. Isto per-

mite-nos avaliar a direcção do canal cervical,

evitando assim falsos trajectos e perfurações.

As velas seguintes devem ser introduzidas

em sequência até se atingir o diâmetro do

ressectoscópio.

Nos casos em que se verifique dificuldade na

introdução duma vela de Heggar fina, pode-

se usar um histeroscópio diagnóstico para,

sob visão directa, determinar o trajecto do

canal cervical.

4.6.2. TÉCNICA DE RESSECTOSCOPIA

A técnica de ressectoscopia é igual, quer se

usem ressectoscópio mono ou bipolares.

Duma forma geral, a ansa é exteriorizada e

colocada imediatamente atrás de patologia

a ressecar. Só então é activada e recolhida

de novo para o interior da cânula do ressec-

toscópio, cortando no seu trajecto uma fatia

do tecido a ressecar (Fig. 34). Em simultâneo,

em úteros grandes, a cânula do histeroscó-

pio pode também ser retirada até ao orifício

interno do canal cervical. Este procedimento

é repetido até todo o tecido patológico ter

sido ressecado. Os fragmentos são retirados

com o ressectoscópio e enviados para exa-

me anatomopatológico.

Figura 34. Movimento do ressectoscópio (2) e da ansa (3) (de Modern Operative Hysteroscopy, Farrugia, M).

2

3

1

movement of the resectoscope

retraction of loop into tubing to cut chip

Fixed loop

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

526 Capítulo 49

Normalmente a ansa não deve ser activada

quando está a ser exteriorizada da cânula do

ressectoscópio, devido ao risco de perfuração.

Quando se usa a bola ou o cilindro o movi-

mento é semelhante, contudo, como o teci-

do é todo destruído, não há possibilidade de

controlo histológico posterior.

A faca, usada para o corte de septos e sine-

quias, é o único instrumento habitualmente

activado no movimento de afastamento do

ressectoscópio.

4.7. RESSECÇÃO DE PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

A grande maioria dos pólipos pode ser

tratada em consultório. Contudo, alguns,

pelas suas dimensões ou por serem múl-

tiplos, requerem o tratamento no bloco

operatório com anestesia. A técnica usada

é a descrita acima.

4.8. RESSECÇÃO DE MIOMAS

SUBMUCOSOS (FIG. 35-37)

Os miomas submucosos são frequentemente

muito difíceis de tratar por histeroscopia em

consultório, sendo necessário o seu tratamento

por ressectoscopia. A dificuldade de tratamen-

to depende do tamanho do mioma, da sua

componente intramural e da sua localização.

Geralmente inicia-se o tratamento pela remo-

ção do componente submucoso do mioma,

que habitualmente é acompanhada pela ex-

teriorização para a cavidade uterina de parte

do seu componente intramural, facilitando

assim a sua remoção. Simultaneamente, a

redução da componente intramural do mio-

ma produz um espessamento do miométrio

nessa zona, permitindo uma ressecção mais

segura74. Em caso de necessidade a exteriori-

zação da parte intramural do mioma para o

interior da cavidade pode ser estimulada por

massagem uterina68 ou pelo uso de prosta-

glandina59. Em alternativa, no tratamento dos

miomas com componente intramural impor-

tante, pode utilizar-se a técnica da ansa fria

(cold loop)14. Trata-se duma ansa sem energia,

que, por tracção sobre a parte intramural do

mioma, promove a sua separação do miomé-

trio. Esta técnica tem a vantagem de não lesar

o tecido uterino saudável.

Em miomas de grandes dimensões e com

componente intramural importante (tipo

II), é frequente a necessidade de efectuar o

procedimento em dois tempos40, quer pelo

risco de intravasão significativa, que limita

o tempo de trabalho do cirurgião, quer por

razões de segurança, uma vez que sabe-

mos que, uma vez retirado o componente

submucoso do mioma, o seu componente

intramural tende a exteriorizar-se para a ca-

vidade, tornando a sua ressecção mais fácil e

diminuindo o risco de perfuração. O uso de

ressectoscópios bipolares reduz a necessi-

dade de cirurgia em dois tempos33, uma vez

que o meio de distensão (soro fisiológico) é

melhor tolerado pelo organismo, diminuin-

do os riscos da intravasão e permitindo ao

cirurgião mais tempo de trabalho.

No caso de miomas únicos, o risco de for-

mação de sinequias após a sua ressecção é

mínimo (1,5%)62. Contudo, a ressecção no

mesmo tempo cirúrgico de múltiplos mio-

mas, em especial quando «opostos» um ao

outro, aumenta o risco de formação de sine-

quias11,37,62. A realização duma histeroscopia

em consultório e a lise destas sinequias, 2

semanas após o procedimento, evita a sua

consolidação e reformação62.

Figura 35. Mioma tipo I com 7 cm de maior diâmetro.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


A preparação prévia por histeroscopia em

consultório (OPPIUM)1 é outra técnica para

reduzir a necessidade de dois procedimen-

tos no bloco operatório.

4.9. RESSECÇÃO DE ENDOMÉTRIO

A ressecção de endométrio consiste na remo-

ção de toda a camada endometrial que reves-

te a cavidade uterina. Está indicada no trata-

mento de meno e metrorragias, nas situações

de polipose endometrial em mulheres que

terminaram a sua vida reprodutiva e nas situa-

ções de hiperplasia endometrial sem atipias.

Em alternativa à ressecção endometrial

pode ser efectuada uma ablação endome-

trial. Esta técnica, de muito mais fácil exe-

cução cirúrgica, tem a desvantagem de não

permitir o exame histológico do endomé-

trio, sendo por isso necessária a certeza

prévia da benignidade das alterações en-

dometriais.

A preparação prévia do endométrio com

análogos de hormona libertadora das gona-

dotrofinas (GnRH)38,39 e com danazol39 facili-

tam a cirurgia e diminuem o tempo opera-

tório, podendo por isso ser usada nos casos

mais complexos.

4.10. SINEQUIAS UTERINAS

Embora as situações de sinequias menos

graves possam ser tratadas por via histeros-

cópica em consultório, nos casos de sine-

quias muito densas, em que não se obser-

vam quaisquer pontos de orientação, tor-

na-se necessário o tratamento combinado

histeroscópico e laparoscópico. Este último

permite, por translucidez, avaliar a posição

do histeroscópio e evitar perfurações.

No tratamento pode usar-se o equipamen-

to da histeroscopia de consultório (descrito

anteriormente) ou o ressectoscópio. Neste

caso usa-se a faca para corte das sinequias.

Alguns ressectoscópios estão equipados

com um elemento de trabalho que permi-

te a utilização de instrumentos mecânicos,

podendo, nesse caso, usar-se a tesoura para

seccionar as sinequias.

4.11. SEPTOS UTERINOS

Embora estas situações possam ser tratadas

com facilidade e segurança por histerosco-

pia em consultório30, é também possível

efectuar o seu tratamento por ressectosco-

pia, de maneira semelhante à usada para o

tratamento de sinequias.

4.12. RESTOS OVULARES E PLACENTARES

Por vezes ocorre a persistência de restos ovu-

lares e placentares, mesmo após curetagem

Figura 37. Após a ressecção a base do mioma é visível.

Figura 36. Ressecção dum fragmento. A seta indica o

sentido de movimento da ansa.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

528 Capítulo 49

da cavidade uterina. É frequente estes restos

serem expulsos na menstruação seguinte,

contudo, por vezes tal não ocorre. Nestes

casos, a sua remoção por ressectoscopia pa-

rece a técnica mais eficaz49,67.

Nestas situações existe, em muitos casos,

uma vascularização exuberante do mio-

métrio na sua zona de implantação, o que

torna fundamental usar uma pressão de

distensão tão baixa quanto possível (100

mmHg), para minimizar o risco de intrava-

são significativa, que pode ocorrer em pou-

cos minutos.

4.13. TRATAMENTO DE SITUAÇÕES

MALIGNAS E PRÉ-MALIGNAS

A histeroscopia tem sido utilizada como

tratamento de situações pré-malignas

(hiperplasia complexa com atipias57,58,65,

pólipos com atipias18,55) e carcinoma en-

dometrial estádio 1A45,46,58, em mulheres

que pretendem conservar a fertilidade.

Nestes casos tem sido seguido um proto-

colo cirúrgico específico, com ressecção da

lesão, ressecção do miométrio na zona de

implantação da lesão e múltiplas biopsias.

Em muitos casos o tratamento tem sido

complementado com terapêutica médica.

Um protocolo de seguimento, com vigilân-

cia e biopsias endometriais trimestrais, tem

sido adoptado.

Embora os resultados pareçam promisso-

res, a adopção desta terapêutica necessita

de mais estudos, para melhor avaliação dos

seus riscos e segurança.

4.14. PÓS-OPERATÓRIO

O pós-operatório é habitualmente simples,

requerendo apenas vigilância das perdas

hemáticas vaginais nas primeiras horas. A

doente pode ter alta logo que recupere da

anestesia e retomar a sua vida normal. É ha-

bitual uma pequena perda de sangue, que

pode durar alguns dias ou até à menstrua-

ção seguinte.

4.15. COMPLICAÇÕES

As complicações da ressectoscopia são pou-

co frequentes e de baixa morbilidade e mor-

talidade. Contudo, o incremento da histeros-

copia de consultório para o tratamento das

patologias intra-uterinas mais simples veio

deixar para o tratamento ressectoscópico os

casos mais complexos. Consequentemente,

o treino adequado do cirurgião é fundamen-

tal, uma vez que, sendo os casos mais com-

plexos, o risco de complicações aumenta43.

As duas complicações mais frequentes são a

intravasão excessiva e a perfuração uterina.

4.15.1. INTRAVASÃO EXCESSIVA

Chama-se intravasão à entrada de líquido

usado para distensão do útero na circulação

sanguínea. A intravasão ocorre virtualmente

em todos os procedimentos histeroscópicos,

uma vez que a pressão de distensão usada

no procedimento é sempre superior à pres-

são diastólica. A intravasão só é importante

quando, por exceder os limites fisiologica-

mente tolerados pelo doente, provoca alte-

rações que, se não diagnosticadas atempa-

damente, podem levar à morte.

Estima-se em 0,2-0,4% a incidência desta

complicação44, sendo mais frequente no

tratamento de miomas submucosos tipo II

e restos placentares e ovulares muito vas-

cularizados. Nas ressecções endometriais a

incidência desta complicação é menos fre-

quente, sendo rara na ressecção de pólipos

endometriais, septos e sinequias.

A tolerância à intravasão e as suas conse-

quências variam em função do meio de dis-

tensão utilizado.

Nos procedimentos realizados com energia

monopolar é necessário utilizar fluidos de

distensão sem electrólitos para evitar a dis-

persão da corrente e permitir que esta actue

sobre os tecidos. Por isso, são usados habi-

tualmente os solutos com sorbitol 3%, que

pode ser combinado com manitol para au-

mentar a diurese, ou glicina 1,5%. Os limites

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


de intravasão tolerados pelo organismo hu-

mano com estes fluidos variam entre os 800-

1.000 cc, podendo ser menores em doentes

com reserva cardíaca diminuída. A intrava-

são excessiva destes solutos tem como con-

sequência um excesso de volume circulante,

edema e edema pulmonar agudo, agravado

por alterações hidroelectrolíticas, com hipo-

natremia, hipocalcemia e hiperglicemia51.

Quando o meio de distensão utilizado é a

glicina pode ainda ocorrer encefalopatia, por

um dos produtos de metabolização da glici-

na ser a amónia. O tratamento inclui suporte

de vida, diuréticos, reequilíbrio hidroelectro-

lítico e insulina se os valores de glicemia o

justificarem52.

Nos procedimentos realizados com ener-

gia bipolar o meio de distensão utilizado é

o soro fisiológico (NaCl 0,9%). Este soluto,

por ser isotónico com os fluidos orgânicos,

é muito melhor tolerado. Os sintomas de

intravasão excessiva só ocorrem habitual-

mente quando a entrada de líquido em cir-

culação é superior a 3.000 cc (em doentes

sem outras patologias). As consequências da

intravasão excessiva são apenas as resultan-

tes do excesso de fluido circulante: edema,

edema pulmonar agudo e, nos casos mais

graves, insuficiência cardíaca congestiva. O

tratamento consiste em meios de suporte

de vida e diuréticos. Quando detectada e

tratada atempadamente a recuperação dos

doentes é rápida e sem sequelas.

A prevenção desta complicação é funda-

mental. As medidas de prevenção a adoptar

são as seguintes:

— Utilização duma pressão de distensão tão

baixa quanto possível, geralmente entre

os 75-100 mmHg. O uso de bombas de

pressão mecânicas permite controlar a

pressão duma forma precisa, e é por isso

recomendável.

— Monitorização dos fluidos entrados e saí-

dos26 e paragem do procedimento quan-

do se atingem os valores limite. O pro-

cedimento poderá ser posteriormente

repetido para completar o tratamento.

— Uso de ressectoscópios bipolares quan-

do disponíveis, em especial no trata-

mento das patologias de maior risco. A

melhor tolerância do meio de distensão

permite procedimentos mais prolonga-

dos e, quando ocorre uma situação de

intravasão excessiva, o seu tratamento é

mais fácil29.

4.15.2. PERFURAÇÃO UTERINA

A perfuração uterina é considerada a com-

plicação mais frequente. Pode ser mecâni-

ca ou térmica. As complicações mecânicas

ocorrem mais frequentemente na dilatação

do canal cervical e introdução do ressectos-

cópio. As térmicas resultam habitualmente

de lesão eléctrica do miométrio durante o

procedimento.

Nas perfurações mecânicas do canal cervical

existe o risco de hemorragia por laceração da

artéria uterina ou de um dos seus ramos. Em

situações raras pode ocorrer lesão da bexiga

ou do recto. A dilatação progressiva e cuida-

dosa do canal cervical é a melhor prevenção.

Nas perfurações da parede uterina com uso

de energia eléctrica, para além do risco he-

morrágico, existe também o risco de lesão

eléctrica dum órgão adjacente, habitual-

mente o intestino. Nestes casos o risco de

hemorragia é mínimo, excepto nas perfu-

rações nas zonas dos cornos uterinos, mais

vascularizadas. As lesões intestinais são tam-

bém pouco frequentes.

No caso de perfuração do corpo uterino o

diagnóstico é geralmente fácil, quer pela

perda de distensibilidade do útero, quer

pela visualização da perfuração e/ou dos ór-

gãos intra-abdominais.

A atitude a tomar, para além da paragem

imediata do procedimento, consiste habitual-

mente na vigilância sob internamento até ao

dia seguinte, com monitorização dos sinais

vitais. No caso de haver suspeita de lesão in-

testinal poderá proceder-se a uma laparosco-

pia diagnóstica seguida dos procedimentos

cirúrgicos eventualmente necessários.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

530 Capítulo 49

É frequente, quando ocorre uma perfuração,

haver passagem de grande quantidade de

fluido de distensão para a cavidade abdo-

minal. Este líquido é habitualmente reab-

sorvido pelo organismo de forma progres-

siva, não causando alterações significativas.

Quando se tratar de soluções sem electróli-

tos é conveniente monitorizar o equilíbrio

hidroelectrolítico e, se necessário, fazer a

compensação.

4.15.3. HEMORRAGIA

Uma perda de sangue vaginal é normal e de

esperar. Trata-se habitualmente duma situa-

ção autolimitada, que pode durar alguns dias,

ou mesmo semanas, sendo a perda escassa.

Uma perda excessiva é rara. Geralmente,

uma massagem uterina é suficiente para

controlar a situação. Em alternativa podem

ser administradas prostaglandinas, por via

transrectal, ou introduzir-se uma algália na

cavidade uterina. O balão insuflado, que se

deve manter durante várias horas, permitirá

a hemostase e controlo da situação.

4.15.4. EMBOLIA GASOSA

A embolia gasosa venosa é rara em procedi-

mentos histeroscópicos. Estima-se a sua ocor-

rência em 1/10.000-100.000 procedimentos2.

A embolia pode ser produzida por ar ou por

gases gerados pelos sistemas electrocirúrgi-

cos. Embora rara, esta complicação pode ser

muito grave, sendo fundamental adoptar as

medias possíveis para a sua prevenção:

— Retirar o ar dos tubos e ressectoscópio

antes de o introduzir no útero.

— Aspirar com frequência as bolhas que

se formam durante o processo de trata-

mento.

— Evitar uma pressão excessiva dos meios

de distensão, que pode potenciar a en-

trada de gases nos vasos abertos.

— Com dispositivos de vaporização traba-

lhar sempre à superfície, evitando fazer

«perfurações» nos tecidos.

Quer pelo tipo2, quer pela quantidade31 de

gases produzidos, não parece haver diferen-

ça entre o uso de energia mono e bipolar,

em relação ao risco de embolia.

4.15.5. INFECÇÃO

A sua ocorrência é rara nos procedimentos

histeroscópicos. Não existe evidência de di-

minuição do risco de infecção com a admi-

nistração de antibioterapia profilática63.

4.15.6. COMPLICAÇÕES TARDIAS

As principais complicações tardias estão re-

lacionadas com uma futura gravidez.

— Rotura uterina em futura gravidez: existe

um risco aumentado nos casos de res-

secção de septo, em especial se compli-

cado (p. ex. por perfuração uterina)69. A

ressecção de pólipos e miomas não se

encontra associada a um aumento de ris-

co de rotura uterina em futura gravidez.

— Placenta acreta e hemorragia pós-parto

em futura gravidez: a lise de sinequias,

em especial sinequias densas, aumenta

o risco de placenta acreta e hemorragia

pós-parto em futura gravidez7,61.

Para além destas complicações, relacionadas

com a gravidez, pode também ocorrer, em

doentes que efectuaram ressecção de en-

dométrio, carcinoma do endométrio e dores

pélvicas, no caso de fragmentos residuais42.

Com a maior utilização da histeroscopia ci-

rúrgica, a frequência destas complicações

tenderá a aumentar.

5. CONCLUSÃO

Desde a década de 1970, a histeroscopia ci-

rúrgica tem evoluído. Inicialmente realizada

quase exclusivamente no bloco operatório, a

evolução técnica dos equipamentos tornou

possível que grande parte dos procedimen-

tos histeroscópicos seja efectuada em con-

sultório. A facilidade de execução, a sua alta

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


reprodutibilidade, o baixo risco de compli-

cações e uma morbilidade mínima tornaram

os procedimentos cirúrgicos histeroscópicos

na técnica de escolha para o tratamento da

patologia uterina intracavitária.

Bibliografia

1. Bettocchi S, Di Spiezio Sardo A, Ceci O, et al. A new hysteroscopic technique for the preparation of par-tially intramural myomas in office setting (OPPIUM technique): a pilot study. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(6):748-54.

2. Farrugia M. Modern operative hysteroscopy. Johnson e Johnson Medical. 2008.

3. Molinas CR, Campo R. Office hysteroscopy and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006;20(4):557-67. Epub 2006 Mar 22.

4. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. Office hysterosco-py. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004;31(3):641-54, xi.

5. Chudnoff S, Einstein M, Levie M. Paracervical block effi-cacy in office hysteroscopic sterilization: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(1):26-34.

6. Garuti G, Luerti M. Hysteroscopic bipolar surgery: a valuable progress or a technique under investigation? Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(4):329-34.

7. Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa G, Singh N. Reproductive outcome following hys-teroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(2):355-61.

8. Vilos GA, Edris F, Abu-Rafea B, Hollett-Caines J, Ettler HC, Al-Mubarak A. Miscellaneous uterine malignant neoplasms detected during hysteroscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(3):318-25.

9. Jiménez JS, González C, Álvarez C, Muñoz L, Pérez C, Muñoz JL. Conservative management of retained tro-phoblastic tissue and placental polyp with diagnostic ambulatory hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;145(1):89-92.

10. Papalampros P, Gambadauro P, Papadopoulos N, Polyzos D, Chapman L, Magos A. The mini-resectosco-pe: a new instrument for office hysteroscopic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(2):227-30.

11. Touboul C, Fernández H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A. Uterine synechiae after bipolar hyste-roscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril. 2009;92(5):1690-3. Epub 2008 Oct 19.

12. Lorusso F, Ceci O, Bettocchi S, et al. Office hysteroscopy in an in vitro fertilization program. Gynecol Endocrinol. 2008;24(8):465-9.

13. Garuti G, Centinaio G, Luerti M. Outpatient hysterosco-pic polypectomy in postmenopausal women: a compa-rison between mechanical and electrosurgical resec-tion. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):595-600.

14. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, et al. Hyste-roscopic myomectomy: a comprehensive review of sur-gical techniques. Hum Reprod Update. 2008;14(2):101-19. Epub 2007 Dec 6.

15. Pontrelli G, Landi S, Siristatidis C, Di Spiezio Sardo A, Ceci O, Bettocchi S. Endometrial vaporization of the cervical stump employing an office hysteroscope and bipolar technology. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(6):767-9.

16. Lasmar RB, Dias R, Barrozo PR, Oliveira MA, Coutinho Eda S, Da Rosa DB. Prevalence of hysteroscopic findin-gs and histologic diagnoses in patients with abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2008;89(6):1803-7. Epub 2007 Sep 24.

17. Cicinelli E, Rossi AC, Marinaccio M, Matteo M, Saliani N, Tinelli R. Predictive factors for pain experienced at offi-ce fluid minihysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(4):485-8.

18. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Gargano V, et al. Hyste-roscopic treatment of atypical polypoid adenomyoma diagnosed incidentally in a young infertile woman. Fertil Steril. 2008;89(2):456.e9-12. Epub 2007 Aug 13.

19. Di Spiezio Sardo A, Guida M, Bettocchi S, et al. Role of hysteroscopy in evaluating chronic pelvic pain. Fertil Steril. 2008;90(4):1191-6. Epub 2007 Sep 19.

20. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Pontrelli G, Pinto L, Vicino M. Office hysteroscopic metroplasty: three “diagnostic criteria” to differentiate between septate and bicornu-ate uteri. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(3):324-8.

21. Lasmar RB, Barrozo PR, De Oliveira MA, Coutinho ES, Dias R. Validation of hysteroscopic view in cases of endometrial hyperplasia and cancer in patients with abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(5):409-12.

22. Timmermans A, Veersema S. Ambulatory transcervical resection of polyps with the Duckbill polyp snare: a modality for treatment of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(1):37-9.

23. Agostini A, Bretelle F, Ronda I, Roger V, Cravello L, Blanc B. Risk of vasovagal syndrome during outpa-tient hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(2):245-7.

24. Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R, et al. Advanced opera-tive office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod. 2002;17(9):2435-8.

25. Isaacson K. Office hysteroscopy: a valuable but un-der-utilized technique. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14(4):381-5.

26. Murdoch JA, Gan TJ. Anesthesia for hysteroscopy. Anesthesiol Clin North America. 2001;19(1):125-40.

27. Pérez-Medina T, Bajo JM, Martínez-Cortés L, Castella-nos P, Pérez de Ávila I. Six thousand office diagnos-tic-operative hysteroscopies. Int J Gynaecol Obstet. 2000;71(1):33-8.

28. Sui L, Wan Q, Zheng RL, et al. Transcervical incision of septa: 447 cases. Surg Endosc. 2009;23(9):2078-84. Epub 2008 Dec 5.

29. Berg A, Sandvik L, Langebrekke A, Istre O. A randomi-zed trial comparing monopolar electrodes using glyci-ne 1.5% with two different types of bipolar electrodes (TCRis, VersaPoint) using saline, in hysteroscopic sur-gery. Fertil Steril. 2009;91(4):1273-8. Epub 2008 Apr 18.

30. Litta P, Spiller E, Saccardi C, Ambrosini G, Caserta D, Cosmi E. Resectoscope or VersaPoint for hysteroscopic metroplasty. Int J Gynaecol Obstet. 2008;101(1):39-42. Epub 2008 Feb 20.

31. Munro MG, Brill AI, Ryan T, Ciarrocca S. Electrosurgery-in-duced generation of gases: comparison of in vitro rates of production using bipolar and monopolar electrodes. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):252-9.

32. Golan A, Sagiv R, Berar M, Ginath S, Glezerman M. Bi-polar electrical energy in physiologic solution – A revo-lution in operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(2):252-8.

33. Loffer FD. Preliminary experience with the VersaPoint bipolar resectoscope using a vaporizing electrode in a saline distending medium. J Am Assoc Gynecol Lapa-rosc. 2000;7(4):498-502.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

532 Capítulo 49

34. Golan A, Cohen-Sahar B, Keidar R, Condrea A, Ginath S, Sagiv R. Endometrial polyps. Symptomatology, meno-pausal status and malignancy. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(2):107-12.

35. Tonguc EA, Var T, Yilmaz N, Batioglu S. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic ute-rine septum resection. Int J Gynaecol Obstet. 2010. Jun;109(3):226-9. Epub 2010 Feb 11.

36. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, Rognoni MT, Candiani GB. Value of intrauterine device insertion and estrogen administration after hysteroscopic metroplasty. J Re-prod Med. 1989;34(7):447-50.

37. Touboul C, Fernández H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A. Uterine synechiae after bipolar hyste-roscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril. 2009;92(5):1690-3.

38. Römer T. Benefit of GnRH analogue pretreatment for hysteroscopic surgery in patients with bleeding disor-ders. Gynecol Obstet Invest. 1998;45 Suppl 1:12-20; discussion 21, 35.

39. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Pre-operative endo-metrial thinning agents before endometrial destruc-tion for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;3:CD001124.

40. Camanni M, Bonino L, Delpiano EM, Ferrero B, Miglia-retti G, Deltetto F. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):59-65.

41. Istre O, Schantz-Dunn J, Vellinga TT. Uterine malforma-tion: diagnosis and results after hysteroscopic metro-plasty. Fertil Steril. 2010. Epub ahead of print.

42. Cooper JM, Brady RM. Late complications of opera-tive hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000;27(2):367-74.

43. König M, Meyer A, Aydeniz B, Kurek R, Wallwiener D. Hysteroscopic surgery – Complications and their pre-vention. Contrib Gynecol Obstet. 2000;20:161-70.

44. Jansen FW, Vredevoogd CB, Van Ulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000;96(2):266-70.

45. Mazzon I, Corrado G, Masciullo V, Morricone D, Ferran-dina G, Scambia G. Conservative surgical management of stage IA endometrial carcinoma for fertility preserva-tion. Fertil Steril. 2010;93(4):1286-9. Epub 2009 Aug 22.

46. Benshushan A. Endometrial adenocarcinoma in young patients: evaluation and fertility-preserving treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;117(2):132-7.

47. Gregoriou O, Konidaris S, Vrachnis N, et al. Clinical para-meters linked with malignancy in endometrial polyps. Climacteric. 2009;12(5):454-8.

48. Papadia A, Gerbaldo D, Fulcheri E, et al. The risk of pre-malignant and malignant pathology in endometrial polyps: should every polyp be resected? Minerva Gi-necol. 2007 Apr;59(2):117-24.

49. Faivre E, Deffieux X, Mrazguia C, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue and re-productive outcome: a pilot study. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Jul-Aug;16(4):487-90.

50. Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1-year regression rate, and clinical significance of asymp-tomatic endometrial polyps: cross-sectional study. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Jul-Aug;16(4):465-71.

51. Lee GY, Han JI, Heo HJ. Severe hypocalcemia caused by absorption of sorbitol-mannitol solution during hyste-roscopy. J Korean Med Sci. 2009 Jun;24(3):532-4. Epub 2009 Jun 18.

52. Witz CA, Silverberg KM, Burns WN, Schenken RS, Olive DL. Complications associated with the absorption of hyste-roscopic fluid media. Fertil Steril. 1993;60(5):745-56.

53. Dreisler E, Sorensen SS, Ibsen PH, Lose G. Value of endometrial thickness measurement for diagnosing focal intrauterine pathology in women without ab-normal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(3):344-8.

54. Varma R, Soneja H, Clark TJ, Gupta JK. Hysterosco-pic myomectomy for menorrhagia using Versascope bipolar system: efficacy and prognostic factors at a minimum of one year follow up. Eur J Obstet Gyne-col Reprod Biol. 2009 Feb;142(2):154-9. Epub 2008 Nov 25.

55. Scrimin F, Wiesenfeld U, Candiotto A, Inglese S, Ronfa-ni L, Guaschino S. Resectoscopic treatment of atypical endometrial polyps in fertile women. Am J Obstet Gy-necol. 2008;199(4):365.e1-3.

56. Hansen BB, Dreisler E, Stampe Sørensen S. Outcome of repeated hysteroscopic resection of the endome-trium. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(6):704-6. Epub 2008 Sep 6.

57. Corrado G, Baiocco E, Carosi M, Vizza E. Progression of conservatively treated endometrial complex atypical hyperplasia in a young woman: a case report. Fertil Steril. 2008;90(5):2006.e5-8.

58. Jadoul P, Donnez J. Conservative treatment may be beneficial for young women with atypical endometrial hyperplasia or endometrial adenocarcinoma. Fertil Steril. 2003;80(6):1315-24.

59. Murakami T, Hayasaka S, Terada Y, et al. Predicting outcome of one-step total hysteroscopic resection of sessile submucous myoma. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(1):74-7.

60. Yasmin H, Nasir A, Noorani KJ. Hystroscopic mana-gement of Ashermans syndrome. J Pak Med Assoc. 2007;57(11):553-5.

61. Berman JM. Intrauterine adhesions. Semin Reprod Med. 2008;26(4):349-55.

62. Yang JH, Chen MJ, Wu MY, Chao KH, Ho HN, Yang YS. Office hysteroscopic early lysis of intrauteri-ne adhesion after transcervical resection of mul-tiple apposing submucous myomas. Fertil Steril. 2008;89(5):1254-9.

63. Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Pro-phylactic antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD005637.

64. Lieng M, Qvigstad E, Sandvik L, Jørgensen H, Lange-brekke A, Istre O. Hysteroscopic resection of sympto-matic and asymptomatic endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(2):189-94.

65. Edris F, Vilos GA, Al-Mubarak A, Ettler HC, Hollett-Cai-nes J, Abu-Rafea B. Resectoscopic surgery may be an alternative to hysterectomy in high-risk women with atypical endometrial hyperplasia. J Minim Invasive Gy-necol. 2007;14(1):68-73.

66. Tomazevic T, Ban-Frangez H, Ribic-Pucelj M, Premru-Sr-sen T, Verdenik I. Small uterine septum is an important risk variable for preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;135(2):154-7.

67. Hatfield JL, Brumsted JR, Cooper BC. Conservative tre-atment of placenta accrete. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(6):510-3.

68. Vlahos NF. Hysteroscopic resection of a large sub-mucosal fibroid using intermittent bimanual uterine massage and a bipolar resectoscope: a case report. J Reprod Med. 2005;50(7):543-6.

69. Sentilhe L, Sergent F, Roman H, Verspyck E, Marpeau L. Late complications of operative hysteroscopy: pre-dicting patients at risk of uterine rupture during sub-sequent pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;120(2):134-8.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0


70. Istre O, Langebrekke A. Repeat hysteroscopic surgery reduces the hysterectomy rate after endometrial and myoma resection. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):247-51.

71. Pérez-Medina T, Bajo J, Huertas MA, Rubio A. Predicting atypia inside endometrial polyps. J Ultrasound Med. 2002;21(2):125-8.

72. Neis KJ, Brandner P, Schlenker M. Tamoxifen-induced hyperplasia of the endometrium. Contrib Gynecol Obstet. 2000;20:60-8.

73. König M, Meyer A, Aydeniz B, Kurek R, Wallwiener D. Hysteroscopic surgery – Complications and their pre-vention. Contrib Gynecol Obstet. 2000;20:161-70.

74. Yang JH, Lin BL. Changes in myometrial thickness during hysteroscopic resection of deeply invasive submucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(4):501-5.

75. Castaño PM, Adekunle L. Transcervical sterilization. Se-min Reprod Med. 2010;28(2):103-9.

76. Savage UK, Masters SJ, Smid MC, Hung YY, Jacobson GF. Hysteroscopic sterilization in a large group prac-tice: experience and effectiveness. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1227-31.

77. Beerthuizen R. State-of-the-art of non-hormonal me-thods of contraception. V. Female sterilization. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010;15(2):124-35.

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

Sem

o c

on

sen

tim

ento

pré

vio

po

r es

crit

o d

o e

dit

or,

não

se

po

de

rep

rod

uzi

r n

em f

oto

cop

iar

nen

hu

ma

par

te d

esta

pu

blic

ação

© P

erm

anye

r Po

rtu

gal

201

0

Histeroscopia cirúrgica 49

Documents

Transcript of Histeroscopia cirúrgica 49