Luis Mario Salazar Astrain

HISTORIA CLINICATRAUMATOLOGÍA

Anamnesis de la enfermedad actual

MOLESTIAS ARTICULARES

Carácter Rigidez o limitación de movimientos Cambios de tamaño o contorno Tumefacción o enrojecimiento Dolor constante o con algún movimiento

en especial Afectación uni o bilateral Intolerancia en las actividades diarias Bloqueo o lasitud articular

Hechos asociados Hora del día Movimientos determinados Lesiones Actividades extenuantes Clima

Factores temporales: Cambios en la frecuencia o carácter de

los episodios Mejora o empeora a lo largo del día Forma de comienzo (lenta o rápida)

Tratamientos previos intentados Ejercicio Reposo Reducción de peso Fisioterapia Calor Hielo Férulas

Medicaciones Salicilatos AINES Antirreumáticos Corticoides

Con o sin receta Terapias alternativas o complementarias

Molestias musculares

Carácter Limitación de movimiento Debilidad o fatiga Parálisis Temblor Tics Espasmos Torpeza de movimientos Agotamiento Dolor Molestia

Factores precipitantes intentados Lesión Actividades extenuantes Movimientos bruscos Tensión

Tratamientos previos intentados Calor Hielo Férulas Reposo Masajes

Medicaciones: Relajantes musculares Salicilatos AINES (con o sin receta) Terapias alternativas o complementarias

Molestias esqueleticas

Carácter Dificultad para caminar o cojera Entumecimiento Hormigueo o sensación de presión Movimientos dolorosos Crepitación con el movimiento Deformidad o cambios en el contorno

del esqueleto

Hechos asociados Lesión Fracturas recientes Actividades extenuantes Movimientos bruscos Tensión Posmenopausia

Tratamientos intentados Reposo Férulas Quiropraxia Acupuntura

Medicaciones Terapia hormonal sustitutiva Calcio Calcitonina (con o sin receta) Terapias alternativas o complementarias

Lesiones

Sensación en el momento de producirse la le-sión Clic Desgarro Entumecimiento Hormigueo Atrapamiento Bloqueo Aspereza Chasquido Calor Frio

Mecanismo de lesión Traumatismo directo Sobrecarga Cambio brusco de dirección Contracción forzada Sobreestiramiento

Dolor Localización Tipo Comienzo (brusco o gradual) Factores que lo alivian o agravan Posición mas cómoda

Tumefacción Localización Aparición (con la actividad o el trauma-

tismo)

Tratamientos intentados Reposo Hielo Calor Férulas

Lumbalgia

Inicio agudo o gradual Carácter del dolor y sensación:

Desgarro, dolor quemante o continuo Entumecimiento u hormigueo Localización y distribución (uni o bilate-

ral) Irradiación a glúteos, ingle o miembro

inferior Desencadenado por tos, estornudo o

movimientos bruscos

Hechos asociados: Traumatismos Tareas ocupacionales o no ocupaciona-

les que expliquen elevación de elemen-tos pesados

Conducir largas distancias Actividades deportivas Cambio en la postura Deformidades

Tratamientos intentados Reposo Evitar el estar parado o movimientos

bruscos Quiropraxia

Medicaciones Relajantes musculares Analgésicos Terapias alternativas o complementarias

ANTECEDENTES MEDICOS

Traumatismos: Nervios Tejidos blandos Huesos Articulaciones, problemas residuales Infecciones óseas

Cirugía articular u ósea, amputación o artroscopia

Enfermedades crónicas: Cáncer Artritis Anemia drepanocitica Hemofilia Osteoporosis Alteraciones renales o neurológicas

Deformidades esqueléticas o anoma-lías congénitas

HISTORIA FAMILIAR

Anomalías congénitas de cadera o pie

Escoliosis o problemas de espalda Artritis:

Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota

Alteraciones genéticas Ontogénesis imperfecta Enanismo Raquitismo Hipofosfatemia hipercalciuria

HISTORIA PERSONAL Y SO-CIAL

Profesión

Pasada y actual Levantamiento de pesos y posibili-

dad de lesiones accidentales Precauciones de seguridad Uso de apoyo vertebral Articulaciones forzadas crónicamente Movimientos repetitivos

Ejercicio

Cantidad, tiempo y frecuencia Tensión sobre articulaciones especifi-

cas Entrenamiento general:

Deporte (nivel de competición, tipo de calzado y características de la pista de atletismo)

Calentamiento y enfriamiento con el ejercicio

Capacidades funcionales

Cuidados personales Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse,

Evacuaciones Otras actividades

Trabajo casero Caminar Subir escaleras Cuidar mascota

Uso de prótesis

Peso: Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior

a su estructura corporal Altura:

Altura máxima alcanzada, cambios de cual-quier tipo

Nutrición: cantidad de calcio, vit. D, calorías y proteínas

Toxicomanías: Alcohol y tabaco

En caso de lactantes y ni-nos Historia del parto

Presentación, tamaño mayor del corres-pondiente para su edad gestacional, le-siones durante el nacimiento (fracturas o lesiones nerviosas)

Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de reanimación, ventilación asistida o mecánica (puede producir anoxia = alteraciones del tono muscu-lar)

Hitos pequeños y grandes en el de-sarrollo motor, adecuación a la edad cronológica

Cualidad de movimientos Espásticos, flácidos, rigidez en rueda

dentada

Dolor en pierna Carácter:

localizado o generalizado, en el musculo o la articulación

Limitación de movimientos, asociación con movimientos,

Traumatismos Aceleraciones del crecimiento

Comienzo: Edad Brusco o gradual Nocturno al descansar Con actividad

Participación en competiciones de-portivas

EXPLORACION FISICA

INSPECCION

Capacidad para permanecer erecto Simetría de las partes del cuerpo Alineación de las extremidades

Lordosis, cifosis o escoliosis

Tamaño de extremidades Deformidades importantes Crecimientos óseos Alineación Contorno y simetría de longitud Posición Músculos: hipertrofia o atrofias evi-

dentes, fasciculaciones y espasmos

PALPACION

Palpar cualquier zona, dolorosa, calien-te, tumefacta, fluctuación de una arti-culación (relacionada con derrame), crepitante y resistencia a la presión

En ultimo lugar la palpación de articu-laciones afectadas Crepitación cuando 2 superficies óseas ro-

zan Con el movimiento de un tendón dentro

de la vaina tendinosa

GAMA DE MOVIMIENTOS

Activo y pasivo, de todas las articu-laciones principales y sus respectivos músculos

No debe haber dolor, limitación de movimiento, movimientos espásti-cos, inestabilidad articular, deforma-ciones o contractura

La diferencia entre la gama de mo-vimientos activo y pasivo muestra debilidad muscular o una alteración articular

Utilizar goniómetro para medir el án-gulo de forma exacta

Se debe comenzar con la articulación totalmente extendida o en posición neutral

Flexionarla todo lo que pueda Medir ángulos de máxima flexión y má-

xima extensión y compararlos con los esperados

FUERZA MUSCULAR

La valoración suele acompañarse del rango de movimiento de la articula-ción asociada Pedir primero al paciente mover los

músculos para hacer flexión y extensión de la articulación

Hacer resistencia contra la contracción muscular

Comparar fuerza de ambos lados y debe haber simetría en resistencias

ARTICULACIONES Y MUS-CULOS ESPECIFICOS

Articulación temporoman-dibular Con el dedo delante de los pabello-

nes auriculares Abrir y cerrar la boca (3-6cm entre dien-

tes superiores e inferiores) Mover lateralmente la mandíbula infe-

rior a cada lado (1-2 cm en cada direc-ción)

Protruir y retraer la mandíbula

COLUMNA CERVICAL

Columna dorsal y lumbar

Hombros

Codo

Mano y muñeca

Cadera

Pierna y rodillas

Pies y tobillos

Bibliografía

Manual Mosby de Exploracion Fisica, 5ta Edicion. Pág. .711 - 731