Hospital Municipal Cardoso FontesHospital Municipal Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralServiço de Cirurgia Geral

Sessão Clínica – 03/06/2004Sessão Clínica – 03/06/2004

Colecistectomia em Situs Inversus Colecistectomia em Situs Inversus TotalisTotalis

Relato de caso e revisão da literaturaRelato de caso e revisão da literatura

Residente: Fábio MartinsResidente: Fábio Martins

IntroduçãoIntrodução

Definições

- Situs solitus

- Situs inversus

- Situs ambiguous ou indeterminus

HistóricoHistórico

- Aristóteles: situs inversus em animais.- Aristóteles: situs inversus em animais.- Fabricius (1600): transposição de fígado e - Fabricius (1600): transposição de fígado e baço.baço.- Petrius Servius (1615): transposição total de - Petrius Servius (1615): transposição total de vísceras. vísceras. - Riolan (1668): Marie de Medici (1573-1642), - Riolan (1668): Marie de Medici (1573-1642), rainha da França. rainha da França. - Laennec (1824): primeiro diagnóstico clínico - Laennec (1824): primeiro diagnóstico clínico (auscultação e percussão).(auscultação e percussão).- Vehsemeyer (1897): primeiro diagnóstico - Vehsemeyer (1897): primeiro diagnóstico radiológico.radiológico.

EmbriologiaEmbriologiaCorte sagital mediano de embrião Corte sagital mediano de embrião humano com 15 dias.humano com 15 dias.

Visão pela face direita.Visão pela face direita.

Perfil de dois estágios do desenvolvimento do tubo Perfil de dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo humano.digestivo humano.

Vista ventral de dois estágios sucessivos do desenvolvimento do tubo digestivo.Vista ventral de dois estágios sucessivos do desenvolvimento do tubo digestivo.

Mesentério primitivo de um embrião humano de seis semanas.Mesentério primitivo de um embrião humano de seis semanas.

Parte abdominal do tubo digestivo e suas ligações com o mesentério comum ou Parte abdominal do tubo digestivo e suas ligações com o mesentério comum ou primitivo. Embrião de seis semanas.primitivo. Embrião de seis semanas.

Diagramas ilustrando dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo e de seu Diagramas ilustrando dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo e de seu mesentério.mesentério.

Disposição final dos intestinos e suas relações Disposição final dos intestinos e suas relações vasculares. A: aorta; H: A.Hepática; Col M S: vasculares. A: aorta; H: A.Hepática; Col M S: ramos colaterais da A. MS; m m’: ramos da A. ramos colaterais da A. MS; m m’: ramos da A. MI; S: A. Esplênica.MI; S: A. Esplênica.

EtiologiaEtiologia

Herança genética autossômica recessiva – braço Herança genética autossômica recessiva – braço longo do cromossomo 14.longo do cromossomo 14.

Incidência

- 1: 10000 – 20000 nascidos vivos.

- Sexo: H 1:1 M.

Anomalias Congênitas AssociadasAnomalias Congênitas Associadas

- Cardiovasculares (8% em SIT)- Cardiovasculares (8% em SIT)

- Respiratórias- Respiratórias

- Gastrointestinais- Gastrointestinais

- Hepatobiliares, pancreáticas, genitourinárias, - Hepatobiliares, pancreáticas, genitourinárias, ortopédicas e neurológicas. ortopédicas e neurológicas.

Síndromes GenéticasSíndromes Genéticas

- Síndrome de Kartagener: Bronquiectasias, - Síndrome de Kartagener: Bronquiectasias, SIT, Sinusite crônica, infertiliade masculina.SIT, Sinusite crônica, infertiliade masculina.

- Síndrome de Ivemark: SIT ou parcial, - Síndrome de Ivemark: SIT ou parcial, anomalia cardíaca e asplenia.anomalia cardíaca e asplenia.

- Síndrome de Yoshikawa: SIT, displasia renal- Síndrome de Yoshikawa: SIT, displasia renalbilateral, fibrose pancreática, íleo meconial.bilateral, fibrose pancreática, íleo meconial.

DiagnósticoDiagnóstico

- Clínico- Clínico

- Radiológico- Radiológico a. RX de Tórax e Abdome a. RX de Tórax e Abdome b. Eletrocardiograma b. Eletrocardiograma c. USG Abdominal c. USG Abdominal d. Tomografia Computadorizada d. Tomografia Computadorizada

Rx de TóraxRx de Tórax

EletrocardiogramaEletrocardiograma

USG AbdomeUSG Abdome

TC AbdomeTC Abdome

Associação Colelitíase - SITAssociação Colelitíase - SIT

- Quadro Clínico

OBS.: A LOCALIZAÇÃO DA DOR

- Incidência: 0,04% na Ásia / 0,0049% na- Incidência: 0,04% na Ásia / 0,0049% naAmérica do Norte.América do Norte.

- Maior prevalência em mulheres.- Maior prevalência em mulheres.

**Apendicectomia incidental?Apendicectomia incidental?Sandro e cols.(Surg Lapar Endosc, 1998): > 41% de incisões Sandro e cols.(Surg Lapar Endosc, 1998): > 41% de incisões inadequadas – 50% dos casos de apendicite: dor à direita.inadequadas – 50% dos casos de apendicite: dor à direita.

Vista da parede abdominal Vista da parede abdominal posterior mostrando o plexo posterior mostrando o plexo celíaco e seus plexos celíaco e seus plexos secundários e prolongamentos.secundários e prolongamentos.

Dermátomos – áreas inervadas pelos nervos espinhais Dermátomos – áreas inervadas pelos nervos espinhais e sua distribuição.e sua distribuição.

OBS.: Fígado e vias biliares: T7 a T10.OBS.: Fígado e vias biliares: T7 a T10.

Dor Visceral ReferidaDor Visceral Referida

VersusVersus

Dor ParietalDor Parietal

Cirurgia Videolaparoscópica versus Cirurgia Videolaparoscópica versus SITSIT

- A presença de colelitíase e SIT simultaneamente - A presença de colelitíase e SIT simultaneamente é rara, existindo apenas alguns relatos isolados de é rara, existindo apenas alguns relatos isolados de colecistectomias videolaparoscópicas em pacientes colecistectomias videolaparoscópicas em pacientes com SIT.com SIT.- Deve ser realizada por cirurgião experiente e - Deve ser realizada por cirurgião experiente e com atenção às possíveis anomalias da árvore com atenção às possíveis anomalias da árvore biliar (25%), além da imagem em espelho, sendo biliar (25%), além da imagem em espelho, sendo recomendada a colangiografia peroperatória.recomendada a colangiografia peroperatória.- Não há contra-indicação, sendo bastante segura - Não há contra-indicação, sendo bastante segura e efetiva.e efetiva.

- Técnica Cirúrgica.- Técnica Cirúrgica.

Caso ClínicoCaso Clínico

>ID.: ACS, 56 anos, feminina, solteira, do lar, natural >ID.: ACS, 56 anos, feminina, solteira, do lar, natural da Ceará, reside em Jacarepaguá.da Ceará, reside em Jacarepaguá.>QP: Dor na barriga.>QP: Dor na barriga.>HDA: Paciente portadora de situs inversus totalis, >HDA: Paciente portadora de situs inversus totalis, descoberto aos 26 anosdescoberto aos 26 anos por RX de tórax quando tirou por RX de tórax quando tirou carteira de saúde. Relata que há carteira de saúde. Relata que há ++ 5 anos 5 anos apresentou quadro de apresentou quadro de dor em ambos hipocôndriosdor em ambos hipocôndrios + + náuseas e vômitos, relacionada a ingestão de náuseas e vômitos, relacionada a ingestão de alimentos gordurosos. Desde então, apresenta alimentos gordurosos. Desde então, apresenta episódios semelhantes de 2 em 2 meses. Nega episódios semelhantes de 2 em 2 meses. Nega icterícia, colúria e acolia fecal.icterícia, colúria e acolia fecal.

>HPP: catapora, sarampo, caxumba.>HPP: catapora, sarampo, caxumba.HAS controlada, em uso de Oxcord.HAS controlada, em uso de Oxcord.Cesareana há 20 anos.Cesareana há 20 anos.Nega outras comorbidades.Nega outras comorbidades.>H.Fis: Nascida de parto normal, domiciliar, a >H.Fis: Nascida de parto normal, domiciliar, a termo, sem complicações.termo, sem complicações.G: IV P: II A: II (provocados).G: IV P: II A: II (provocados).DPNM normal.DPNM normal.Menarca: 16a Sexarca: 25a.Menarca: 16a Sexarca: 25a.Ciclos menstruais irregulares.Ciclos menstruais irregulares.>H.Fam: pai faecido (desconhece causa); mãe >H.Fam: pai faecido (desconhece causa); mãe falecida (IAM).falecida (IAM).4 irmãos falecidos (pós-op; coronariopatia; 4 irmãos falecidos (pós-op; coronariopatia; 2 2 RN)RN); 8 irmãos vivos e saudáveis; ; 8 irmãos vivos e saudáveis; 1 irmã com 1 irmã com SITSIT; 2 filhas vivas e saudáveis.; 2 filhas vivas e saudáveis.

>H.Soc: Tabagista durante 5 anos (1 maço/d), >H.Soc: Tabagista durante 5 anos (1 maço/d), parou há 15 anos.parou há 15 anos.Nega etilismo.Nega etilismo.Reside com 2 filhas em casa de alvenaria com boas Reside com 2 filhas em casa de alvenaria com boas condições higiênico-sanitárias.condições higiênico-sanitárias.

Exame Físico:Exame Físico:Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada, Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada, corada e hidratada, acianótica e anictérica.corada e hidratada, acianótica e anictérica.ACV: RCR, 2T, BNF, ictus palpável à D.ACV: RCR, 2T, BNF, ictus palpável à D.AR: MBV audível, s/ RA.AR: MBV audível, s/ RA.Abdome: flácido, peristáltico, pouco doloroso à Abdome: flácido, peristáltico, pouco doloroso à palpação em epigastro, macicez hepática à E, sem palpação em epigastro, macicez hepática à E, sem massas ou VMG.massas ou VMG.Membros: sem alterações.Membros: sem alterações.

EXAMES LABORATORIAIS:EXAMES LABORATORIAIS: Normais. Normais.

RX TÓRAX:RX TÓRAX: Dextrocardia. Dextrocardia.

USG ABDOME:USG ABDOME: confirmou SIT (fígado à E; baço à confirmou SIT (fígado à E; baço à D), vesícula biliar repleta de pequenos cálculos.D), vesícula biliar repleta de pequenos cálculos.

RISCO CIRÚRGICO:RISCO CIRÚRGICO: ASA II. ASA II.

TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR:TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR:4 dias 4 dias (05/01/2004 a 08/01/2004).(05/01/2004 a 08/01/2004).

CIRURGIA:CIRURGIA: Colecistectomia Videolaparoscópica Colecistectomia Videolaparoscópica (07/01/2004).(07/01/2004).

Boletim Operatório – Técnica CirúrgicaBoletim Operatório – Técnica Cirúrgica

- Diagnóstico pré-op.: Colelitíase em SIT- Diagnóstico pré-op.: Colelitíase em SIT

- Descrição:- Descrição:

> Incisão infra-aumbilical e colocação de trocater > Incisão infra-aumbilical e colocação de trocater para ótica;para ótica;> Visualizado inversão de vísceras abdominais, com > Visualizado inversão de vísceras abdominais, com a vesícula em posição oposta, em QSE, e de a vesícula em posição oposta, em QSE, e de paredes normais;paredes normais;> Colocação de outro trocater de 11mm em posição > Colocação de outro trocater de 11mm em posição subxifóide, e dois outros de 5mm em linha axilar ant. subxifóide, e dois outros de 5mm em linha axilar ant. E e em linha mamilar RCE;E e em linha mamilar RCE;

Boletim Operatório (cont.)Boletim Operatório (cont.)

> Dissecção do hilo com visualização do cístico fino; > Dissecção do hilo com visualização do cístico fino; havia a. Cística fina que foi cauterizada, anterior ao havia a. Cística fina que foi cauterizada, anterior ao cístico;cístico;> Clipagem do cístico, abertura, cateterismo para > Clipagem do cístico, abertura, cateterismo para colangiografia – mostrou via biliar fina e normal colangiografia – mostrou via biliar fina e normal (feito cateterismo por punção transparietal, não (feito cateterismo por punção transparietal, não conseguimos com pinça de colangiografia).conseguimos com pinça de colangiografia).> Clipagem dupla do cístico, secção e descolamento > Clipagem dupla do cístico, secção e descolamento da vesícula;da vesícula;> Revisão da hemostasia e lavagem com SF > Revisão da hemostasia e lavagem com SF 0,9%;Fechamento umbilical, após retirada da 0,9%;Fechamento umbilical, após retirada da vesícula, com prolene 0; Fechamento da pele com vesícula, com prolene 0; Fechamento da pele com nylon.nylon.

Resultado do Histopatológico:Resultado do Histopatológico:

Colecistite crônica agudizada.Colecistite crônica agudizada.

Chavaje e cols., Ass Mex Cir Endosc, 2003Chavaje e cols., Ass Mex Cir Endosc, 2003

Vesícula Biliar e Vias Biliares em posição Vesícula Biliar e Vias Biliares em posição invertida.invertida.

Grande curvatura do estômago à direita.Grande curvatura do estômago à direita.

Colocação de dois fios monofilamentares, Colocação de dois fios monofilamentares, em fundo e colo da vesícula biliar, para em fundo e colo da vesícula biliar, para mantê-la fixa e suspensa.mantê-la fixa e suspensa.

Identificação da A. Cística e Ducto Cístico.Identificação da A. Cística e Ducto Cístico.

Ligadura de Poliamida do colo vesicular.Ligadura de Poliamida do colo vesicular.

Abertura do ducto cístico.Abertura do ducto cístico.

Introdução de catéter de Introdução de catéter de colangiografia por via transcutânea.colangiografia por via transcutânea.

Colangiografia transcística.Colangiografia transcística.

Clipagem do cístico com 2 clips de Clipagem do cístico com 2 clips de 5mm5mm..

Descolamento da vesícula do Descolamento da vesícula do leito hepático.leito hepático.

Apresentação do VídeoApresentação do Vídeo