inFeÇÕes assoCiadas a Cuidados de saúde - apifarma.pt ENews/Estudo IACS Contributo... · 7. o...

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 1

Contributo da indústria de meios de diagnóstiCo in vitro para o seu Controlo

Coordenado por antónio Correia de CamposJunho de 2016

inFeÇÕes assoCiadas a Cuidados de saúde

IdentIfIcar antecIpar decIdIr

2 COrrEIA DE CAmpOS CONSUltOrES

este relatório foi elaborado por um grupo de trabalho composto por glória almeida, Joana alves, João João mendes, Julian perelman, maria João lobão

e paulo sousa, sob a coordenação de antónio Correia de Campos.

3.CCorreia de Campos Consultores

Consultoria para o desenvolvimento, lda.


Contributo da indústria de meios de diagnóstiCo in vitro para o seu Controlo

inFeÇÕes assoCiadas a Cuidados de saúde


lista de Acrónimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lista de Caixas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lista de Figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lista de tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. RelevânCia das infeções assoCiadas aos Cuidados de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.1. Contexto e definição de IACS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Fatores causais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1. Natureza e iatrogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2. Utilização de dispositivos invasivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. magnitude do problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.1. mortalidade e letalidade associadas a IACS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.2. Caracterização e carga epidemiológica da IACS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1. prevalência de infeções na UE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2. prevalência em portugal (Hospitais) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3. Vigilância epidemiológica e estudos de incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.3. Caracterização e prevalência das infeção nas Unidades de Cuidados Continuados e Integrados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. antimiCrobianos e emergênCia de miCrorganismos multirresistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. iniCiativas a nível naCional para a prevenÇão e Controlo de iaCs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. saúde animal, ambiente e agriCultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Uso inadequado de antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Cooperação internacional. Saúde humana e animal, ambiente e agricultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Custo Com as inFeÇÕes assoCiadas a Cuidados de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6.1. Quanto custa a infeção hospitalar: alguns resultados internacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6.2. Estudos nacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. o mrsa Como Caso de estudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.1. magnitude do problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.2. Estratégias de prevenção e controlo da infeção por mrSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1. medidas básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2. Vigilância epidemiológica ativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3. Descolonização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.4. Desinfeção ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5. Especificidades dos cuidados continuados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.6. Formação de profissionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7.3. O mrSA é controlável - O caso da Finlândia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ÍNDICE


ÍNDICE8. diagnóstiCo in vitro: métodos ConvenCionais e métodos emergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8.1. Diagnóstico in vitro (DiV): conceito e valor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1. Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2. Valor do DiV na gestão da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3. Definição de valor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.4. medicina personalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.5. regulamentação europeia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.6. legislação portuguesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. a miCrobiologia ClíniCa e os div . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9.1. papel da microbiologia Clínica no rastreio, diagnóstico, prevenção e terapêutica das IACS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9.2. Conceitos de sépsis e necessidade de adequação da antibioticoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9.3. Colheita de produtos microbiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.1. métodos convencionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2. métodos de deteção molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.3. método ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9.4. Impacto clínico previsto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9.5. Necessidade de integração num plano global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9.6. A importância dos testes de diagnóstico rápido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. análises Custo-eFetividade das metodologias emergentes de diagnóstiCo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10.1. relevância da avaliação económica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10.2. metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10.3. resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10.4. Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. ampliar o ConheCimento em portugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11.1. Necessidade de estudos nacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11.2. proposta de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11.3. Colaboração entre indústria e centros de conhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. planeamento estratégiCo da inovaÇão teCnológiCa na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12.1. Ausência de estratégia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12.2. Geração de conhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13. ConClusÕes e reComendaÇÕes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anexo 1. metodologia de pesquisa da literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Anexo 2. tabela de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4848484850515152

54545657575761626263

6464656567

68686969

707071

72

7676


ARSCCICDC CHLO CNPBCICOLO CVC DGHDGSDiVDNAEAEARS-NetECDC EHTI EMEA ENPI EPICEUAFAOFISHGCL-PPCIRAGCR-PPCIRA HALT HAY-NET HELICS HIVHLAHPRO HTLVIACSIAH-cirurgiaIAH-UCIIHIINCSINSA IPC IPSEI&DITUaCVKPRO LTCFMALDI-TOFmRNAMRSANSGNHSNNHSOCDEOIEOMSPAPAPAVPBCI

Administrações regionais de Saúde Comissões de Controlo da InfeçãoCenter for Disease Control ColecistectomiaCampanha Nacional das precauções Básicas do Controlo de Infeção Cirurgia do ColonCateter Vascular Central Direção-Geral dos HospitaisDireção-Geral da Saúde Diagnóstico in Vitro Ácido DesoxirribonucleicoEventos Adversosrede de Vigilância de resistência aos AntimicrobianosCentro Europeu de prevenção e Controlo de DoençasEuropean Health technology Institute for Socio-economic research Agência Europeia de medicamentos Estudo Nacional de prevalência de Infeção European prevalence of Infection in Intensive CareEstados Unidos da AméricaOrganização para a Alimentação e AgriculturaFluorescence in Situ HybridizationGrupo de Coordenação local do programa de prevenção e Controlo de Infeções e resistências aos AntimicrobianosGrupo de Coordenação regional do programa de prevenção e Controlo de Infeções e resistências aos AntimicrobianosHealthcare Associated Infections in European long term Care FacilitiesHealthcare Associated Infections Surveillance NetworkHospitals in Europe link for Infection Control through Surveillance Vírus da Imunodeficiência HumanaAntígeno leucocitário Humanoprótese da AncaVírus linfotrópico das células t HumanaInfeções Associada aos Cuidados de Saúde Infeção do local Cirúrgico Infeção Adquirida em Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos Institute for Healthcare Improvement Infeção Nosocomial da Corrente SanguíneaInstituto Nacional de Saúde Doutor ricardo Jorge Índice de preços no Consumidor Improving patiente Safety in EuropeInvestigação e DesenvolvimentoInfeções do trato Urinário Associadas a Cateter Vesical prótese do Joelholong term Care Facilities matrix-Assisted laser Desorption Ionization time-Of-Flight Ácido ribonucleico mensageiroStaphylococcus aureus resistente à meticilina Next Generation SequencingNational Healthcare Safety Network National Health ServiceOrganização para a Cooperação e Desenvolvimento EconómicoOrganização mundial da Saúde Animal Organização mundial de Saúde programas de Apoio à prescrição de Antimicrobianos pneumonias associadas a Ventiladorprecauções Básicas em Controlo de Infeção

lIStA DE ACróNImOS


Tabela nº 1: Tabela nº 2:Tabela nº 3:Tabela nº 4:Tabela nº 5:Tabela nº 6:Tabela nº 7:Tabela nº 8:Tabela nº 9:

Tabela nº 10:

principais resultados dos estudos de prevalência em hospitais microrganismos isolados nas IACS (%)Comparação dos resultados portugueses e europeus - 2012Infeções adquiridas nas UCI Adultos – 2008-2012 Infeções adquiridas nas UCI neonatais – 2008-2012 Comparação dos principais indicadores das INCS entre 2010 e 2013Indicadores nacionais de IlC. Acumulado 2006-10 Custos atribuíveis a pacientes hospitalares, por local de infeção, nos EUA, 2009Impacto financeiro das infeções associadas a cuidados hospitalares em pacientes internados em hospitais de adultos nos EUA, 2009Custos atribuíveis a pacientes hospitalares, por local de infeção estados membros da União Europeia, Islândia e Noruega, 2007

lIStA DE CAIxAS

lIStA DE tABElAS

lIStA DE FIGUrAS

PCIPCRPNCIPNSPPCIRAPSAQALYRAM RCEIrRNARNCCI SNSTETUCCIUCI UCINUEUSD VEVEA

projeto de Controlo de Infeção polymerase Chain reaction programa Nacional de Controlo da Infeção plano Nacional de Saúdeprograma de prevenção e Controlo de Infeções e resistências aos AntimicrobianosAntígeno prostático EspecíficoQuality Adjusted life Yearresistências aos Antimicrobianos rácio de Custo-Efetividade Incremental Acído ribonucleico ribossomalrede Nacional de Cuidados Continuados Integrados Serviço Nacional de Saúde tubo EndotraquealUnidades de Cuidados Continuados Integrados Unidades de Cuidados Intensivos Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais União EuropeiaDólares Americanos Vigilância Epidemiológica Vigilância Epidemiológica Ativa

Caixa nº 1: Sistema Americano (CDC) e sistema Europeu (ECDC) Caixa nº 2: Concordância entre definições. O estudo de Hansen (2012)Caixa nº 3: rede Nacional de Cuidados Continuados IntegradosCaixa nº 4: O projeto HAltCaixa nº 5: programa pApA (Antibiotic Stewardship) Caixa nº 6: O conceito “Uma Saúde”Caixa nº 7: Saúde humana e animal, problemas semelhantesCaixa nº 8: Formação de cuidadores de cuidados continuados em IACSCaixa nº 9: Hospital Universitário de tampereCaixa nº 10: regulamentação dos DIV na União EuropeiaCaixa nº 11: legislação nacional relevante sobre os DiV

Cadeia epidemiológica (ou cadeia de infeção)Comparação entre o tempo de processamento da amostra biológica entre os métodos convencionais e os métodos de deteção molecularresumos dos princípios técnicos da espectrometria de massa mAlDI-tOFresumos dos princípios técnicos da Fluorescence In Situ Hybridizationresumos dos princípios técnicos da pCr convencional

Figura 1:Figura 2:

Figura 3:

Figura 4:

Figura 5:


1 rElEVâNCIA DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

1.1. CONTExTO E DEFINIçãO DE IACS

Nas últimas décadas assistimos a desen-volvimentos muito significativos na área da saúde que se traduziram em ganhos de saúde sem precedentes para as novas gerações de doentes e seus familiares. tais desenvolvimentos permitiram en-contrar soluções e atuar em situações de doença outrora consideradas incuráveis, o que se refletiu no aumentou da espe-rança de vida, bem como na melhoria da qualidade de vida das populações numa escala que nada fazia prever há 60 anos atrás. Não obstante, todas estas conquis-tas acarretaram riscos associados, sendo um dos mais importantes as infeções as-sociada aos cuidados de saúde (IACS).

A definição de IACS não é consensual, o que representa um desafio para a sua correta classificação.

Em sentido lato, o termo infecção associa-da aos cuidados de saúde (IACS) tem sido usado para referência a todas as infecções que surgem na decorrência da exposição a cuidados de saúde. Contudo, a maioria dos Sistemas de vigilância epidemiológi-ca, como por exemplo o do CDC, utiliza o termo IACS para se referir estritamente a infecções adquiridas no hospital. Assim, de acordo com esta reputada Instituição, a IACS é uma condição sistémica ou loca-lizada resultante de uma reação adversa à presença de um agente (ou agentes) in-fecioso ou da sua toxina (ou toxinas), que não estava presente ou em incubação no momento da admissão na unidade hos-pitalar que que ocorre após as primeiras 48h de admissão hospitalar1.

Nas últimas décadas assistiu-se à emer-

gência da prestação de cuidados de saúde em regime de ambulatório e em serviços de saúde que não exclusivamente hos-pitais. Daí que tenha surgido um número significativo de doentes com infecções, que provêm da comunidade, que tiveram exposição prévia a serviços de saúde, mas que não cumprem estritamente os crité-rios de infecção adquirida no hospital aci-ma descrita. Estima-se que a proporção destes doentes admitidos em hospitais sejam tão altas quanto 50%2 3 . têm sur-gido múltiplas definições alternativas para a definição de IACS, o que tem trazido di-ficuldades acrescidas na leitura e compa-ração dos dados da literatura por ausên-cia de consenso. Ainda assim, a definição original por Friedman e colaboradores parece ser a mais consensual3. De acordo com estes autores a infecção associada

1. tawfiqJ A, tambyah pA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect public Health 2014 Aug;7(4):339–44.

2. Centers for Disease Control and prevention. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific types of Infections. 2015 [Consult. 15 de Julho de 2016]; Disponível em: http://www.cdc.gov/nhsn/pDFs/pscmanual/17pscNosInfDef_current.pdf

3. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, mcGarry SA, trivette Sl, Briggs Jp, et al. Health care --- associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community --- acquired infections. Ann Intern med. 2002 Nov 19;137(10):791–7.


nas últimas déCadas assistiu-se à emeRgênCia da pRestação de

Cuidados de saúde em Regime de ambulatóRio e em seRviços de saúde

que não exClusivamente hospitais.

aos cuidados de saúde define-se como uma infecção presente à admissão ou que se desenvolve nas primeiras 48h após a admis-são, no doente que cumpra qualquer um dos seguintes critérios2:

i. tenha recebido terapêutica intravenosa, tratamento de feridas ou cuidados de enfermagem especializados no domicílio; ou tenha auto-administrado terapêutica intravenosa nos 30 dias que antecedem o surgimento da infecção;

ii. tenha estado no hospital ou numa clínica de hemodiá-lise ou tenha recebido quimioterapia nos 30 dias que antecede-ram o surgimento da infecção;

iii. tenha estado hospitalizado num hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias que antecederam o surgimento da infecção;

iv. tenha residido num lar ou numa unidade de cuidados de saúde de cuidados continuados.

Nesta definição mais ampla de Friedman estão contempladas, portanto, as infecções adquiridas em lares com cuidados de en-fermagem, em unidades de cuidados de saúde de longa duração

ou em unidades de saúde em regime de ambulatório. Nas IACS incluem-se também as infeções adquiridas pelos profissionais no desempenho da sua profissão4.

Uma IACS pode ser causada por agentes infeciosos de fontes endógenas ou exógenas. As fontes endógenas são órgãos que naturalmente têm flora, como por exemplo a pele, nariz, boca, ou trato gastrointestinal. As fontes exogéneas são externas, e po-dem ser profissionais de saúde, outros doentes, visitantes, equi-pamentos e dispositivos médicos, ou o ambiente da instituição de saúde.

As colonizações, ou seja, a presença de microrganismos que não causam sinais ou sintomas, não são consideradas IACS. No en-tanto os portadores destes organismos são uma potencial fonte de contaminação.

A possibilidade de comparação de taxas de infeção entre vários países coloca problemas que, por vezes, resultam da ausência de uniformização das definições entre o sistema americano e o sis-tema europeu.

4. http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/en/


CAIxA Nº 2: CONCORDâNCIA ENTRE DEFINIçõES. O ESTUDO DE HANSEN (2012)

5. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal rK, Kuntz G, pegues DA, Healthcare Infection Control practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am. Abril de 2010;31(4):319–26.

6. European Centre for Disease prevention and Control. Inquérito de prevalência de infeções associadas aos cuidados de saúde e utilização de antimicrobianos nos hospitais europeus de agudos (manual de Códigos) [Internet]. 2012 [Consult. 14 de maio de 2016]. Obtido de: www.dgs.pt/programa/ipi-2012-manual-de-codigos-ecdc-pdf.aspx.

7. Hansen S, Sohr D, Geffers C, Astagneau p, Blacky A, Koller W, et al. Concordance between European and US case definitions of healthcare-associated infections. Antimicrob resist Infect Control. 2012;1(1):28.

hansen e colaboradores7 realizaram um estudo que inclui dados colhidos em 7 países europeus (áustria, bélgica, hungria, itália e espanha), constatando, que a vigilância epidemiológica variava entre eles, havendo países a adotar as definições do CdC. as itu foram excluídas do estudo dadas as grandes diferenças entre as definições europeias e americanas, o que traduz um problema real em relação a um grupo de infeções hospitalares que corresponde à parte mais significativa das mesmas fora do ambiente de cuidados intensivos. o estudo apenas mostrou elevada concordância nas definições para a pneumonia associada à ventilação e infeção da corrente sanguínea, desde que de facto não se introduzam modificações nas definições em vigor pelo CdC e eCdC e se cumpram algumas premissas particulares em relação às duas infeções definidas.

CAIxA Nº 1: SISTEMA AMERICANO (CDC) E SISTEMA EUROPEU (ECDC)o CdC, ainda na década de 70, publicou as primeiras definições das iaCs que foram sendo atualizadas, nomeadamente no que diz respeito à inclusão do conceito de infeção associada a dispositivos médicos. este sistema de definições está incluído no national healthcare safety network (nhsn), entidade responsável pela vigilância epidemiológica nos eua. entre 1980 e 1990, uma parte significativa dos países europeus estabeleceu os seus próprios sistemas de vigilância epidemiológica, usando as definições do CdC, versões modificadas das mesmas ou ainda outras definições que refletissem melhor as suas práticas de diagnóstico. a primeira harmonização de definições a nível europeu decorreu do desenvolvimento e implementação do projeto heliCs (hospitals in europe link for infection Control through surveillance) que foi criado pela Comunidade europeia na sequência da resolução 2119/98/eC do parlamento europeu. entre 2000 e 2004 foram desenvolvidos conceitos de definição de caso para as infeções do local cirúrgico, pneumonia, infeção da corrente sanguínea e infeção do trato urinário associado a cateter vesical, para utilização nos vários países membros da união europeia, sob responsabilidade da Comissão para a melhoria da segurança do doente (ipse: improving patiente safety in europe)5. em 2008, esta responsabilidade foi transferida para o então criado eCdC (european Centre for disease prevention and Control) que passou a coordenar as atividades de vigilância epidemiológica entre os vários países europeus, dando uma nova designação ao sistema de vigilância epidemiológica: haY-net (healthcare associated infections surveillance network). este adota as definições previamente estabelecidas pelo heliCs, atualmente em vigor e utilizadas, nomeadamente, nos inquéritos de prevalência pontual das iaCs nos hospitais europeus de agudos6.

A metodologia do Centro para Controlo e pre-venção da Doença (CDC) dos Estados Unidos da América tem um longo histórico de implementa-ção e utilização prática, não só para fins de vigi-lância epidemiológica, mas também para estudos científicos de outra natureza que não se confinam estritamente ao território americano. por esse motivo, é a metodologia que reúne maior con-senso prático, sendo também a mais utilizada. O próprio ECDC complementa as definições utiliza-das nos estudos de âmbito europeu com algumas definições do CDC para as quais não haja corres-pondência europeia. por esse facto, não parece ser apropriada a comparação direta dos estudos desenvolvidos pelas duas entidades. Este fator é de tal modo relevante que o ECDC encomendou um estudo para avaliar o nível concordância entre as definições.

Acrescente-se que as diferenças entre os siste-mas de vigilância americana e europeu não diver-gem apenas nas definições das IACS mas também em aspetos relacionados com os protocolos de colheita de dados, o que torna ainda menos apro-priada a comparação “direta” de dados europeus com americanos.

Estes aspetos reforçam a necessidade de leitura cuidadosa dos resultados de diferentes estudos, evitando comparações que, enfraqueçam a qua-lidade da evidência gerada em relação a um pro-blema de saúde pública de relevância mundial.


8. Direção-geral da Saúde, Normas 22/2015, 21/2015 e 19/2015

9. Venkatram S, rachmale S, Kanna B. Study of device use adjusted rates in health care-associated infections after implementation of «bundles» in a closed-model medical intensive care unit. J Crit Care. 2010;25(1):174.e11–8.

10. Brown J, Doloresco IF, mylotte Jm. «Never events»: not every hospital-acquired infection is preventable. Clin Infect Dis Off publ Infect Dis Soc Am. 2009;49(5):743–6.

1.2.1. NATUREzA E IATROGENIA

A classificação das infeções tendo em conta o lugar onde foram adquiridas (comunidade vs cuidados de saúde) tem importante relevância clínica, dado que ela é utilizada pelos médicos como guia para apoiar a decisão terapêutica. Os agentes microbiológicos responsáveis pela infeção assim como o seu perfil de resistências aos antimicrobianos difere consoante o contexto em que a infeção foi adquirida.

São vários os fatores conhecidos como responsáveis pelo aumento da frequência de infeções observado ao longo do tempo. podem ser agrupados em fatores relacionados com o doente, com o ambiente/contexto e com algumas especificidades decorrentes da prestação de cuidados. Os fatores intrínsecos ao doente são incontornáveis e resultam do aumento da longevidade, em grande medida devido aos desenvolvimentos a nível da biomedicina e da medicina tec-nológica. A idade avançada e a coexistência de múltiplas formas de morbilidade condicionam de modo relevante a resposta imunitária do hospedeiro, tornando-o mais suscetível ao desenvolvimento da infeção, nomeadamente as que se associam aos cuidados de saú-de. Em relação aos fatores ambientais intrinsecamente relacionados com a prevalência e local da infeções, deve destacar-se que não são só os relacionados com as infraestruturas e materiais, mas também organizacionais. Neste âmbito, vários autores têm destacado a im-portância da relação dos profissionais de saúde com o doente e a existência de programas efetivos de prevenção de infeções, bem como a monitorização desses programas.

De entre os fatores relacionados com a prestação de cuidados, há dois que se destacam pela sua relevância: (i) a utilização de dispo-sitivos invasivos e (ii) a emergência de microrganismos multirresis-tentes aos agentes antimicrobianos. Sobre estes fatores de natureza iatrogénica importa fazer uma avaliação detalhada, porque a pres-tação de cuidados com qualidade constitui um importante fator de prevenção das IACS.

1.2.2. UTILIzAçãO DE DISPOSITIVOS INVASIVOS

Uma parte das IACS está relacionada, de forma direta, com a utili-zação de dispositivos médicos - cateteres, sondas vesicais, cateteres venosos centrais e ventiladores, pelo que assumem designações específicas: (i) infeção do trato urinário associadas a cateter vesical (ItUaCV), (ii) infeção da corrente sanguínea associada a acesso ve-

noso central e (iii) pneumonia associada ao ventilador (pAV). muitos destes dispositivos criam um “curto-circuito” nos mecanismos de defesa natural do organismo, abrindo portas de entrada para mi-crorganismos, facilitando o desenvolvimento de infeções. A utiliza-ção frequente deste tipo de dispositivos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) assim como a necessidade de recurso a terapêuti-cas invasivas e não invasivas diversificadas ajudam a explicar a maior frequência de infeções nestas unidades, quando comparadas com outros locais, nomeadamente as unidades de internamento de do-entes agudos.

É de fundamental importância a utilização correta dos dispositivos, limitada às situações em que estes sejam realmente necessários. Nos últimos anos têm surgido várias estratégias das quais se des-tacam a das Bundles of Care proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI). Estas, que em português se designam por feixes de intervenção, consistem num conjunto de intervenções ou boas práticas, geralmente três a cinco, baseadas na melhor evidência dis-ponível. Quando agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem um resultado com impacto superior ao da mera adição do efeito de cada uma das intervenções, individualmente. O objetivo é assegurar que todos os doentes recebem os cuidados recomenda-dos, baseados em evidência e de forma contínua. Em portugal, a im-plementação dos feixes de intervenção passou a ser obrigatória em 2015, após normalização dos procedimentos publicada pela Direção--Geral da Saúde em normas de orientação clínica8.

Entre outros, o estudo de Venkatram et al 9, realizado numa unida-de de cuidados intensivos, demonstrou que a implementação das bundles de prevenção foi responsável pelo decréscimo significativo de IACS ao longo de três anos. As taxas de infeção da corrente san-guínea diminuíram de 10,77 para 1,67, as de Infeções do trato Uriná-rio associada a Cateter Vesical (ItUaCV) de 6,23 para 0,63 e as de pneumonia associada a ventilação de 2,17 para 0,62, por 1000 dias de cateter ou de ventilador.

Nos EUA, as infeções associadas a cateter vesical e as infeções se-cundárias da corrente sanguínea são considerados never events, ou seja, acontecimentos graves, na sua maioria evitáveis e que quando surgem são reflexo de práticas clínicas menos adequadas. Apesar de alguma discussão científica em torno da real possibilidade de todos estes eventos serem efetivamente evitáveis, os episódios de inter-namento na qual se verificou a sua ocorrência passaram a ter fran-ca penalização ao nível do financiamento. O objetivo desta medida é induzir os hospitais a implementarem estratégias que favoreçam a prevenção desse tipo de ocorrência, contribuindo para a melhoria dos cuidados de saúde prestados às populações10.

1.2. FATORES CAUSAIS


11. Al-tawfiq JA, tambyah pA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect public Health. 2014;7(4):339–44.

12. Burke Jp. Infection control - a problem for patient safety. N Engl J med. 2003; 348(7):651–6.

13. pina E, Ferreira E, marques A, matos B. Infeções associadas aos cuidados de saúde e segurança do doente. rev port Saúde pública. 2010;10(1):27–39.

14. Sousa p, Sousa AU, Serranheira F, Nunes C, leite S. Estimating the incidence of adverse events in portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safety. BmC Health Services research 2014 14:311.

As IACS incluem-se hoje entre os eventos adversos (EA) mais frequentes da hospitalização11 12. No início da década de noventa os resultados do Harvard medical practice Study 13 demonstra-ram que uma só tipologia de IACS, a infeção do local cirúrgico, representou o segundo EA mais frequente em doentes interna-dos nos hospitais do Estado de Nova Iorque. tais resultados foram corroborados por diversos estudos realizados posteriormente em vários países, um pouco por todo o mundo (Nova Zelândia, Ho-landa, Suécia, França, Espanha, Brasil, Austrália, países do Norte de África, Irlanda, Inglaterra, entre muitos outros). Em portugal, num estudo piloto realizado utilizando o mesmo desenho meto-dológico, concluiu-se que as IACS representaram cerca de 12.2% do total de EA encontrados em hospitais da região de lisboa e Vale do tejo14. mais recentemente, os resultados de um estudo se-

melhante realizado à escala nacional, apurou que as IACS repre-sentaram cerca de 39% dos eventos adversos totais (dados ainda não publicados mas já apresentados em congressos nacionais e internacionais). Os estudos atrás referidos ressalvaram dois aspe-tos que merecem particular atenção: i) a emergência da infeção hospitalar como o evento adverso mais frequente, seguido dos eventos adversos associados a cirurgia, os eventos adversos rela-cionados com o medicamento e as quedas; ii) a margem de pre-ventabilidade/evitabilidade deste tipo de evento adverso, que nos remete para a possibilidade de intervir com ações de melhoria no sentido de evitar tais ocorrências, com consequentes ganhos em saúde e redução de custos clínicos, económicos e sociais. por tudo isso, é plausível afirmar que as IACS são hoje uma componente crítica de qualquer programa de segurança do doente.

2 mAGNItUDE DO prOBlEmA


O estudo epidemiológico publicado por Klevens et al 15, relevante por ser o primeiro estudo de base populacional efectuado nos Estados Unidos da América (EUA), estimou em 1,7 milhões o nú-mero de infecções associadas aos cuidados de saúde ocorridas no ano de 2002 em hospitais americanos. Estes dados corres-pondem a uma taxa de incidência de 9,3 infecções por mil dias de internamento ou 4,5 infecções por 100 admissões nesse ano. Do total das mortes intra-hospitalares ocorridas (155.668), estimou-se que 98.987 foram causadas ou associadas às IACS. Estes números excederam largamente quer o número de casos de doenças de notificação obrigatória verificados em 2002, quer o número de mortes atribuídas às 10 causas mais frequentes de morte nos EUA nesse ano, de acordo com as estatísticas oficiais do país.

Centenas de milhões de pessoas são afeCtadas

anualmente poR este pRoblema em todo

o mundo. a infeCção assoCiada aos Cuidados

de saúde emeRge assim Como pRoblema de saúde públiCa à esCala global.

O risco de adquirir uma infeção durante a prestação de cuidados de saúde tem vindo a aumentar ao longo das últimas décadas, sendo não só um dos eventos adversos mais frequente em es-tudos de incidência/prevalência em hospitais, como também o mais estudado.

Actualmente a Organização mundial de Saúde (OmS) estima que, em cada 100 doentes internados num determinado momento, sete nos países desenvolvidos e 10 nos países em desenvolvi-mento adquiram infecções hospitalares. Centenas de milhões de pessoas são afectadas anualmente por este problema em todo o mundo. A infecção associada aos cuidados de saúde emerge assim como problema de Saúde pública à escala global, tendo associado um peso significativo em termos de morbilidade, mor-talidade e custos.

15. Klevens rm, Edwards Jr, richards Cl, Horan tC, Gaynes rp, pollock DA, et al. Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002. public Health rep. 2007;122(2):160–6.


todos os dias as IACS são responsáveis por internamentos mais prolongados, ausências ao trabalho, agravamento das incapacidades prolongadas, aumento da resistência a antibióticos, mais encargos para os sistemas de saúde, aumento de gastos para os doentes e para a comu-nidade e sobretudo mortes evitáveis. Estima-se que, anualmente, nos Estados membros da União Europeia, quatro mi-lhões de doentes contraem IACS, e que o número de mortes em que sejam IACS as causas diretas ascende a 37 00016.

A mortalidade associada às IACS tem vindo a ser quantificada em múltiplos estudos, embora se reconheça que ela é afectada pelo case mix17, dificultando a leitura exacta dos números. A morte

pode estar relacionada com múltiplas causas, sendo difícil de identificar o pa-pel da infecção nesse tipo de ocorrên-cia18. Um estudo de Klevens et al 19, de 2007, revelou a ocorrência de 98.987 mortes em hospitais americanos no ano de 2002 relacionadas com a IACS, ocorrendo a maior letalidade nas pneu-monias associadas a ventilador (pAV) com 14,4% e em infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central com 12,3%. As infecções do local cirúr-gico (2,8%) e as infeções do trato uriná-rio associadas a cateter vesical (ItUaCV) foram as que apresentaram menor le-talidade, com cerca de 2,3%.

por natureza do serviço, a letalidade mais elevada foi encontrada em unida-

des de cuidados intensivos, em infecções da corrente sanguínea (25%). Estes re-sultados parecem estar sobrestimados quando comparados com os de outros estudos, sendo necessário novos proje-tos para melhorar a caracterização da mortalidade atribuível às IACS, segundo a localização. Outros estudos têm quan-tificado a mortalidade associada às IACS, referindo-a como variando entre 35% e 55%, dependendo do tipo e local da infeção20, associando-se a maior mor-talidade à presença de microrganismos multirresistentes e ao tratamento antibi-ótico inadequado, para além de factores individuais relacionados com o doente, como idade, comorbilidades e alterações do estado nutricional, ou factores rela-cionados com a própria infecção.

O estudo e caraterização das IACS pode ser feito de diversas formas e recorrendo a diferentes perspetivas. Em alguns estu-dos a abordagem privilegiada é a do risco, em outros são tidas em conta a frequên-cia, a gravidade, a mortalidade, ou os cus-tos. De acordo com a abordagem utilizada, também os resultados valorizam diferen-tes perspetivas. por exemplo, embora as infeções urinárias sejam em muitos estu-dos as mais frequentes, são as infeções da corrente sanguínea e as pneumonias as

que estão associadas a maior mortalidade e a custos mais elevados. A classificação mais utilizada para fins operacionais é a que é feita segundo o local onde ocorrem. As mais comuns afetam o local cirúrgico, as vias respiratórias (pneumonia), as vias urinárias e a corrente sanguínea.

Outras localizações mais comummente identificadas são as relacionadas a cate-teres vasculares centrais e periféricos; ao sistema cardiovascular; ao sistema nervo-

so central; aos olhos; ao nariz; aos ouvidos e à boca; ao sistema gastrointestinal; às vias respiratórias inferiores; ao sistema reprodutor; à pele e tecidos moles; e ao sistema ósteo-articular.

Apesar de algumas diferenças, encon-tradas num estudo de prevalência rea-lizado a nível europeu, entre a realidade portuguesa e o conjunto dos países da União Europeia, nomeadamente ao nível da prevalência apurada, no geral a dis-

16. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/pages/index.aspx

17. Al-tawfiq JA, tambyah pA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect public Health. Agosto de 2014;7(4):339–44.

18. Umscheid CA, mitchell mD, Doshi JA, Agarwal r, Williams K, Brennan pJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am. 2011;32(2):101–14.

19. Klevens rm, Edwards Jr, richards Cl, Horan tC, Gaynes rp, pollock DA, et al. Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002. public Health rep 2007;122(2):160–6.

20. pallares CJ, martínez E. mortality risk factors associated with healthcare infections in a tertiary level university hospital in Colombia. Bioméd rev Inst Nac Salud. 2014;34 Suppl 1:148–55.

2.2.

2.1.

CARACTERIzAçãO E CARGA EPIDEMIOLóGICA DA IACS

MORTALIDADE E LETALIDADE ASSOCIADAS A IACS


21. European Centre for Disease prevention and Control. point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012 [Internet]. 2013 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-ppS.pdf

22. pina E, paiva A, Nogueira p, Silva mG. prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses [Internet]. Departamento da Qualidade da Saúde, Direcção-Geral de Saúde; 2013 [citado 12 de Janeiro 2014]:http://www.dgs.pt/ms/3/pagina.aspx?codigoms=5514&back=1&codigono=0002003.

23. European Centre for Disease prevention and Control. point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

24. Direcção-Geral da Saúde. portugal – prevenção e Controlo de Infeções e de resistência aos Antimicrobianos em números – 2014 [Internet]. 2014 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://www.dgs.pt/estatisticas-de-saude/estatisticas-de-saude/publicacoes/portugal-controlo-da-infecao-e-resistencia-aos-antimicrobianos-em-numeros-2014-pdf.aspx

25. Direção Geral de Saúde. prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais portugueses – Inquérito 2012. lisboa: DGS; 2013.

tribuição das infeções por localização foi semelhante.

Ao nível da abordagem epidemiológica, tem sido privilegiado a realização de estu-dos de prevalência e incidência das IACS, que muito têm contribuído para melhorar o conhecimento deste problema e têm tido papel fundamental no apoio à defi-

nição de políticas, programas, estratégia e ações de controlo e prevenção das in-feções.

Os estudos de prevalência e incidência de IACS permitem conhecer a situação atual e a evolução/variação ao longo do tempo. Os estudos de prevalência medem o nú-mero de doentes com infeção num seg-

mento limitado de tempo, dia ou pequeno intervalo de dias. Os estudos de incidência medem o número de novos casos ao lon-go de um período de tempo, normalmente um ano, permitindo identificar fatores de risco e relações causais. Ambas as meto-dologias têm vantagens e desvantagens e quando combinadas permitem obter um conhecimento mais completo da situação.

2.2.1. PREVALêNCIA DE INFEçõES NA UE

O ECDC promoveu o primeiro estudo, a nível europeu, sobre a prevalência das IACS e caracterização da utilização de antimi-crobianos em hospitais de agudos21. O estudo, realizado em 2011-2012, contou com a participação de 29 países, integrando dados referentes a 231.459 doentes de 947 hospitais. portugal foi um dos países participantes no estudo, contribuindo com uma amos-tra aleatória de 43 hospitais e um total de 18.258 doentes22.

A prevalência média de IACS foi de 5,7%, estimando-se que anualmente o número de doentes internados com pelo menos uma IACS se cifre em 3,2 milhões. Do total de 15.000 IACS apu-radas, as tipologias que apresentaram maior frequência foram as infeções respiratórias (23,5%); a infeção do local cirúrgico (19,6%); a pneumonia (19,4%); a infeção do trato urinário (19%);

poRtugal foi o país euRopeu que apResentou uma pRevalênCia de iaCs mais elevada, supeRioR à espeRada, tendo em Conta o

Case-mix e as CaRaCteRístiCas dos hospitais.

a infeção da corrente sanguínea (10,7%) e; as infeções gastroin-testinais (7,7%)20. Das infeções gastrointestinais, 48% foram causadas por Clostridium difficile, representando 3,6% do total das infeções23.

Nesse estudo, portugal foi o país europeu que apresentou uma prevalência de IACS mais elevada, superior à esperada, tendo em conta o case-mix e as características dos hospitais24. A taxa de prevalência global de IACS encontrada em portugal foi de 10,6%, praticamente o dobro da média dos restantes países europeus, sendo as mais frequentes as infeções respiratórias com 29,3%, as ItU com 21,1%, e as infeções do local cirúrgico com 18%. As infe-ções da corrente sanguínea e as infeções gastrointestinais apre-sentaram prevalências de 8,1% e 5,9% respetivamente25.


26. European Centre for Disease prevention and Control. point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012 [Internet]. 2013 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-ppS.pdf

27. Instituto Nacional de Saúde Doutor ricardo Jorge. relatório do Inquérito de prevalência de Infeção 2003. lisboa: INSA; 2005.

28. Direção Geral de Saúde. Inquérito Nacional de prevalência - relatório. lisboa: DGS; 2009.

29. Direção Geral de Saúde. prevalência de Infeção Adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses – inquérito 2012. lisboa: DGS; 2012

Apesar do importante valor deste estudo, várias limitações con-dicionam os seus resultados. Estas podem ser ultrapassadas em futuros estudos procedendo ao aumento de adesão dos parti-cipantes (hospitais e doentes) aumentando assim a amostra do estudo, adaptação do protocolo a situações particulares e reforço da formação dos profissionais de saúde na definição de caso e na metodologia do estudo. É igualmente necessário aumentar a ca-pacidade dos laboratórios no diagnóstico de primeira linha, bem como afinar os registos médicos (nomeadamente os processos clínicos).

2.2.2. PREVALêNCIA EM PORTUGAL (HOSPITAIS)

O critério de designação da instituição responsável pela realiza-ção do estudo da IACS em portugal tem sofrido alterações nos últimos anos. O primeiro estudo de prevalência em portugal foi

realizado em 2003, da responsabilidade do INSA, instituição que tinha então a seu cargo o programa Nacional de Controlo da In-feção. No estudo realizado em 2009, já a cargo da DGS, nota-se uma clara evolução e um esforço acrescido para que a informa-ção fosse mais completa e baseada em dados mais sólidos (em 2003 participaram 67 e em 2009 participaram 114 hospitais). Em 2012 e ainda antes da criação do programa ppCIrA, foi realizado novo estudo de prevalência das IACS em hospitais portugueses, no âmbito do estudo do ECDC26. Nesse trabalho foi registada uma melhoria na quantidade e qualidade da informação recolhida, bem como no tratamento dos dados.

Apesar da alteração de metodologia na recolha e tratamento dos dados que decorreu entre os estudos realizados em 2003, 2009 e 2012, é possível comparar os resultados obtidos para se colher uma visão evolutiva da situação em portugal relativamente à pre-valência das IACS nos hospitais portugueses. A tabela 1 mostra o número de hospitais e doentes que participaram nos estudos, bem como a prevalência de IACS e de infeções da comunidade.

A prevalência de IACS nos hospitais não variou significativamente nos anos em estudo. As infeções originadas na comunidade apre-sentam um valor bastante elevado, o que significa que cerca de um quarto dos doentes internados apresentava uma infeção adquirida fora do hospital, a qual potencialmente poderia ser transmitida a outros doentes internados. Outros fatores que se mantêm estáveis são o serviço de mais alta prevalência e a localização mais frequente. As UCI foram os serviços com maior prevalência de IACS: 34,3% das infeções em 2003, 45,7% das infeções em 2009 e 24,5% das infeções em 2012. A localização mais frequentemente registadas foram as das vias respiratórias, seguindo-se as das vias urinárias.

nº hospitais (públicos e privados)

nº de doentes no estudo

infeções nosocomiais (n)

infeções nosocomiais (prevalência)

infeções originadas na comunidade (n)

infeções na comunidade (prevalência)

indiCadoRes

67

16 373

1 624

9,9%

4 172

25,5%

2003

114

21 459

2 368

11,0%

4 805

22,4%

2009

43

18 258

2 103

10,8%

-

-

2012

Tabela 1 - prinCipais resultados dos estudos de prevalênCia em hospitais 27 28 29


30. Direção Geral de Saúde. prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais portugueses – Inquérito 2012. lisboa: DGS; 2013.

Em portugal, o S. aureus foi o microrganismo mais isolado no estudo de prevalência em hospitais, com 28% dos isolados, seguido de E.coli (14,7%), de K. pneumoniae (10%) e de pseudomonas aeruginosa (5,9%). A resistência mais comum encontrada nesse estudo português foi a resistência à meticilina pelo S. aureus, em 13,3% do total dos isolados (tabela 2).

relativamente aos microrganismos isolados observa-se alguma variação, especialmente no que diz respeito à importância do S. au-reus resistente à meticilina. Em 2003 ocupava a quarta posição nos microrganismos isolados, passando para primeiro lugar em 2009. Outra nota importante é a crescente importância da Klebsiella pneumoniae. A E.coli permanece como o microrganismo com mais elevada frequência de isolamento nas IACS.

A realidade portuguesa reportada em 2012 concluiu que 29,3% das infeções se localizavam nas vias respiratórias, 21,1% nas vias uriná-rias, 18% no local cirúrgico, 8,1% eram infeções da corrente sanguínea, e 5,9% eram infeções gastrointestinais30.

Quando comparada a realidade portuguesa com a europeia (2012), verifica-se que os padrões portugueses relativamente à localização, microrganismos e resistências aos antibióticos não diferem dos valores médios europeus. portugal destaca-se, todavia, ao apresentar a mais elevada prevalência de IACS, tanto estimada como observada (tabela 3).

staphylococcus aureus sensível à meticilina

staphylococcus aureus resistente à meticilina

e. coli

pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

prevalência

localização mais frequente

microrganismos mais frequente

Com mais elevada fRequênCia de isolamento

-

10,7

7,5

15,8

14,9

4,9

6,0%

Vias respiratórias

E. coli (15,9%)

2003

ue

6,2

15,8

14,5

12,7

7,9

10,6%

Vias respiratórias

E. coli (14,7%)

2009

pt

4,7

13,3

14,7

5,9

10

2012

Tabela 2 - miCrorganismos isolados nas iaCs (%) 25 26 27

Tabela 3 – ComparaÇão dos resultados portugueses e europeus – 2012


31. Direção-Geral de Saúde. prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. lisboa: DGS; 2016

A vigilância epidemiológica (VE) de infeções nosocomiais (IN) é uma metodologia de observação, registo e monitorização ativa e sistemática que é essencial, entre outras funções, para ava-liar o desempenho das instituições de saúde no que se refere ao cumprimento das ações de prevenção e controlo das IN e, de forma mais ampla, à avaliação e garantia da segurança do doente. A VE das IN pode ser efetuada através de estudos de in-cidência com monitorização contínua e, estudos de prevalência (uma “fotografia” obtida num determinado ponto de tempo). Em vários países europeus os estudos de prevalência são rea-lizados de forma regular, sendo complementados com estudos de incidência que são dirigidos a populações ou settings com risco acrescido/específico. Apesar da informação obtida, a par-tir de estudos de prevalência, não ser apropriada para análises mais detalhadas, ela constitui um ponto de partida útil, devido à facilidade de execução desse tipo de estudo e, simultanea-mente, por permitir obter uma caraterização mais próxima da realidade.

Atualmente, em portugal, existem quatro programas de vigilân-cia epidemiológica das IN. São eles os programas de VE de unida-des de cuidados intensivos de adultos (IAH-UCI), programa de VE de infeção do local cirúrgico (IAH-cirurgia), programa de VE de infeção nosocomial da corrente sanguínea (VE-INCS) e programa de VE em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN).

Os programas de VE de infeções em UCI e de infeções do local ci-rúrgico (IlC) funcionam em articulação com o sistema de vigilân-cia europeu HAI-Net (Healthcare Associated Infections Network) coordenado pelo ECDC. Os programas de VE relativos à infeção na corrente sanguínea (VE-INCS) e em unidades de cuidados ne-onatais (UCIN) são originalmente portugueses.

Vigilância Epidemiológica das infeções adquiridas em UCI de adultos

O programa das infeções adquiridas nas UCI integra atualmente as redes do ECDC. No entanto, o seu início foi integrado na rede HElICS. O programa monitoriza a incidência de pneumonia e tra-queobronquite associadas à intubação endotraqueal, bacteriemia e infeção urinária. A pneumonia e a bacteriemia associada a cate-ter venoso central (CVC) têm normalmente um maior destaque visto serem mais graves e apresentarem maior vulnerabilidade à prevenção através de boas práticas.

Entre 2009 e 2012 verificou-se um decréscimo da infeção da corrente sanguínea associada a CVC. A partir de 2013 os valores têm vindo a aumentar, sendo este um sinal de alerta para a ne-cessidade de reforçar o controlo desta infeção. O comportamento das pneumonias tem sido mais estável e encontram-se em dimi-nuição desde 2008.

2.2.3. VIGILâNCIA EPIDEMIOLóGICA E ESTUDOS DE INCIDêNCIA

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

ano

2,1

2,2

1,4

1,5

1,0

1,3

1,9

infeções assoCiadas a CvC/1000 dias de CvC

11,2

10,6

8,7

8,9

8,7

7,4

7,1

pneumonias assoCiadas a intubação/1000 dias de intubação

Tabela 4 – inFeÇÕes adquiridas nas uCi adultos – 2008-2012 31


32. Direção Geral de Saúde. prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. lisboa: DGS; 2016.

Vigilância Epidemiológica das infeções adquiridas em UCI neo-natologia (UCIN)

Nas UCIN encontra-se implementado um programa de âmbito nacional, adaptado do sistema alemão NEO-KISS, que recolhe informação de forma sistemática desde 2008. A adesão a este programa é excelente, com uma participação superior a 90%32.

As infeções nesta população dependem de fatores de risco in-trínsecos e extrínsecos. O principal fator de risco intrínseco é o peso à nascença, observando-se taxas mais elevadas de infeção

nos grupos de muito baixo peso (<1500 gr) e de extremo baixo peso (<1000 gr). Os fatores de risco extrínseco são a presença de CVC e de tubo endotraqueal (tEt), e por isso passíveis de pre-venção das infeções com a implementação de boas práticas.

Verifica-se que a sepsis associada a CVC apresentava valores crescentes entre 2008 e 2011, tendo-se registado uma inflexão em 2012, mantida em 2013. No entanto o aumento em 2014 é causa para alarme e intervenção. As pneumonias associadas a tEt têm tido um comportamento errático, o que é, só por si, um alerta.

Vigilância Epidemiológica das Infeções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS)

O programa de vigilância epidemiológica das infeções da corrente sanguínea estuda fundamentalmente os seguintes indicadores: incidência global, densidade, taxa de incidência associada ao CVC, taxa de mortalidade, demora média, microrganismos mais frequen-temente implicados e padrões de resistência destes últimos.

Esta informação reveste-se de grande importância visto que a incidência destas infeções pode ser substancialmente reduzida pelo cumprimento de boas práticas, nomeadamente na colocação, manutenção e remoção dos cateteres. para uma análise da evolução e realidade portuguesa são apresentados os valores para os anos entre 2010 e 2013 (tabela 6).

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

ano

10,1

11,3

11,3

13,4

11,5

9,1

11,3

sépsispoR 1000 dias de CvC

4,0

5,1

4,6

8,9

5,5

6,6

-

pneumonias assoCiada a tetpoR 1000 dias de tet

Tabela 5 – inFeÇÕes adquiridas nas uCi neonatais – 2008-2012 32


33. Direção Geral de Saúde. Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea, 2010. lisboa: DGS; 2012.

34. Direção Geral de Saúde. relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea, 2011. lisboa: DGS; 2011.

35. Direção Geral de Saúde. relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea – resultados de 2012. lisboa: DGS; 2014.

36. Direção Geral de Saúde. relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea – Dados de 2013. lisboa: DGS; 2013

37. relatório prevenção e Controlo de Infeções e de resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015.

38. Direção Geral de Saúde. prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. lisboa: DGS; 2016.

Tabela 6 – ComparaÇão dos prinCipais indiCadores das inCs entre 2010 e 2013 33 34 35 36

Incidência global de INCS(por 100 doentes admitidos)

Densidade de INCS(por 1000 dias de internamento)

Taxa de incidência associada (1000 dias de exposição ao cateter)

Taxa de mortalidade

Demora média de doentes IACS

Demora média global

Microrganismos mais frequentes

% MRSA

1,2

1,5

2,5

28,1%

33,8

8,2

S. aureus, S. coagulase negativa, E. coli e

Klebsiella sp.

65,7%

2010

0,87

1,2

2,2

29,7%

36,8

7,3

S. aureus, S. coagulase negativa,

E. coli e Klebsiella sp.

57,7%

2011

0,88

1,2

1,9

29,2%

37,2

7,1

S. aureus, E coli, Klebsiella sp.

62%

0,84

1,2

1,9

30,5%

36,3

7,1

S. aureus, E coli, Klebsiella sp.

60,1%

2012 2013

Ao longo dos anos, aqui analisados, ape-sar da melhoria observada na incidência global de INCS, a taxa de mortalidade au-mentou, assim como a demora média. O dado mais positivo é a adesão ao progra-ma que passou de 19 para 51 hospitais em 2013 e 59 em 201437. tal facto poderá per-mitir um conhecimento mais aprofunda-do e robusto desta realidade em portugal.

Vigilância Epidemiológica das Infeções do local cirúrgico (IlC)

A infeção do local cirúrgico (IlC) é uma das infeções mais frequentes, de acordo com vários autores. O risco de adquirir uma IlC varia de acordo com o tipo de proce-dimento cirúrgico. Como consequência, o programa de vigilância epidemiológica monitoriza sobretudo a ocorrência de

infeções em intervenções cirúrgicas nas quais esta complicação é mais frequente, como a cirurgia do cólon, ou naquelas a que está associada uma maior morbili-dade, como as cirurgias coronária, pró-tese de anca, joelho ou laminectomia. O programa, anteriormente designado por HElICS-Cirurgia (Hospitals in Europe link for Infection Control through Surveillan-ce), contou com a participação de portu-gal desde a sua criação em 2003, estando atualmente integrado no ECDC. A adesão ao programa tem vindo a aumentar nos últimos anos permitindo o acesso a um maior volume de dados e a um melhor e mais robusto conhecimento da realidade portuguesa38.

As IlC são evitáveis num número signi-ficativo de intervenções cirúrgicas, visto

que o risco pode ser minimizado com a adoção de boas práticas no período peri--operatório. Verifica-se que os países eu-ropeus que implementaram redes de VE obtiveram reduções de infeção entre os 25% e os 74% após a participação siste-mática, ao fim de quatro a oito anos38. No que concerne a consequências, os doen-tes que adquirem uma IlC têm 60% mais probabilidades de serem transferidos para uma unidade de cuidados intensivos, cinco vezes mais probabilidades de serem reinternados e duas vezes mais proba-bilidades de morte associada à infeção. para exprimir o risco de IlC são utilizados dois indicadores: a incidência cumulativa (cirurgias que resultam numa IlC sobre o total de cirurgias) e a densidade de inci-dência (número de IlC por 1000 dias de pós-operatório no hospital).


39. European Centre for Disease prevention and Control. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010-2011- ECDC. Stockholm: ECDC; 2013.

Tabela 7 – indiCadores naCionais de ilC. aCumulado 2006-10 38

incidência cumulativa

densidade de incidência(por 1000 dias de internamento)

demora média dos doentes ilC

demora média global

microrganismos mais frequentes

Custo diário adicional

indiCadoRes

LEGENDA:

HPRO – prótese da anca;

KPRO – prótese do joelho;

CHLO – colecistectomia;

COLO – cirurgia do colon.

2,2

0,86

24

11

S. aureus mrSA (68%)

5 665€

hpRo

2,4

1,08

15

9

S. aureus mrSA (62,5%)

2 615€

KpRo

1.5

3,15

14

2

E. coli (23,8%)

5 229€

10,5

9

21

9

E. coli (30,6%)

5 665€

Chlo Colo

A incidência mais elevada encontra-se na cirurgia do colon, no entanto apresenta um custo diário adicional igual à cirurgia da prótese da anca. A percentagem de S. aureus resistente à meticilina é alarmante nas próteses da anca e joelho. todavia, o estudo europeu, envolvendo 16 países, realizado com dados recolhidos entre 2010 e 2011 apurou que a incidência cumulativa da infeção da prótese da anca, prótese do joelho, ce-sariana e laminectomia se encontrava numa trajetó-ria decrescente39.

os países euRopeus que implementaRam Redes de ve obtiveRam Reduções de infeção entRe os 25% e os 74% após a paRtiCipação sistemátiCa, ao fim de quatRo a oito anos.


40. mcGeer A, Campbell B, Emori G, Hierholzer W, Jackson m, Nicolle l, et al. Definitions of Infection for Surveillance in long-term Care Facilities. ApIC. 1996.

41. mcCall N. long term Care: Definition, Demand, Cost and Financing. Who will pay for long term care?: Insights from the partnership programs. Chicago: Health Administration press, 2001:3-31. http://www.ache.org/pUBS/1mccall.pdf.

42. makris A, morgan l, Gaber D, richter A, rubino J. Effect of a comprehensive infection control program on the incidence of infections in long-term care facilities. American Journal Infection Control. 2000; 28: 3-7.

CAIxA Nº 3: REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOSa rede nacional de Cuidados Continuados integrados (rnCCi) foi criada em 2006, pelo decreto-lei n-º 101/2006. a sua génese tem por base a prestação de cuidados a pessoas em situação de dependência que necessitam de cuidados continuados de saúde e de apoio social e prevê a criação de unidades de internamento, unidades de ambulatório, equipas hospitalares e equipas domiciliárias. as unidades de internamento prestam cuidados a pessoas na sequência de um episódio de doença aguda ou da prevenção de agravamento da doença crónica que se encontrem em situação de dependência, com vista à reintegração sociofamiliar, centrados na reabilitação, readaptação e manutenção. estas unidades de internamento dividem-se em três tipologias: convalescença, média duração e reabilitação e longa duração e manutenção; esta divisão é feita em função do período de tempo em que é previsível a reabilitação do utente após a sua integração na unidade e varia entre 30 dias, nas unidades de convalescença, e mais de 90 dias, nas unidades de longa duração e manutenção.

por definição, uma unidade de cuidados continuados integrados assegura a prestação de cuidados de saúde e de serviços sociais em continuidade a pessoas que vivem com doença crónica que afete a sua capacidade de realizar as atividades de vida diárias42. todas as unidades de internamento da rNCCI se enquadram nesta definição. O envelhecimento da população tem como con-sequência o aumento de pessoas com necessidades de trata-mento em unidades de cuidados continuados integrados (UCCI).

A população internada nestas instituições é mais vulnerável a in-

feções devido a características relacionadas com a idade elevada, comorbilidades associadas e densidade de ocupação dos espa-ços. Neste contexto, a monitorização das infeções associadas a cuidados de saúde é de vital importância. O projeto HAlt (Heal-thcare Associated Infections in European long term Care Facili-ties) coordenado pelo ECDC, e ao qual a DGS aderiu, responde a esta necessidade através da recolha de informação em unidades de cuidados continuados sobre a prevalência de IACS, recursos existentes para o controlo de infeção, resistência antimicrobiana e uso de antibióticos.

Com o desenvolvimento de estudos de prevalência e incidência sobre unidades hospitalares, tornou-se evidente que seriam ne-cessários mais dados sobre a frequência, fatores de risco e ges-tão de infeções em unidades de saúde de internamento de longa duração, as long term care facilities (ltCF), entre nós designadas como unidades de cuidados continuados integrados (UCCI). tor-nou-se também evidente que, pela especificidade deste nível de cuidados, as definições de infeção desenvolvidas para o contexto

hospitalar não seriam aplicáveis à maioria das UCCI40. No início dos anos 90 havia sido criado um conjunto de definições de infe-ção cuja conceção teve por base a prestação de cuidados a doen-tes institucionalizados com algum défice cognitivo, necessitando de apoio na realização das suas atividades de vida diária, bem a doentes carecidos de cuidados de enfermagem permanente, para vigilância e gestão de dispositivos invasivos como sondas vesicais, pensos estéreis e sondas para alimentação41.

2.3. CARACTERIzAçãO E PREVALêNCIA DAS INFEçãO NAS UNIDADES DE CUIDADOS CONTINUADOS E INTEGRADOS


43. DGS. relatório do Inquérito de prevalência - Health Care Associated Infections in long-term care Facilities HAlt – 2: Unidades de Cuidados Continuados Dados de 2012. 2015.

44. DGS. Estudo nacional de prevalência de infeção associada aos cuidados de saúde e do uso de antibióticos em unidades de cuidados continuados. 2012.

45. Koch r, Becker K, Cookson B, Gemert-pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, et al. methicilin-resistant Stapylococcus aureus (mrSA): burden of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010. 15(41). Disponível online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?Articleld=19688.

46. relatório do Inquérito de prevalência - Health Care Associated Infections in long-term care Facilities HAlt – 2: Unidades de Cuidados Continuados Dados de 2012. 2015.

47. portarias nº174/2014, de 10 de Setembro e nº 184/2015, de 23 de Junho dos ministérios das Finanças, da Saúde e da Solidariedade, Emprego e Segurança Social.

CAIxA Nº 4: O PROjETO HALT43

no sentido de dar resposta aos desafios impostos pelas ltFC na europa, o eCdC financiou o projeto halt, cujo objetivo central é desenvolver e implementar um protocolo de vigilância epidemiológica de iaCs e uso de antimicrobianos em unidades de internamento de CCi. Foi realizado um estudo piloto europeu em 2010, que contou com a participação de portugal, com apenas oito unidades (4,2% do universo nacional), tendo sido posteriormente realizado o estudo nacional de prevalência de infeção (enpi) em 2012, em simultâneo com os restantes países europeus 6. nesse ano, a participação nacional já englobou 232 uCCi, com 5.150 residentes. o protocolo de estudo, os instrumentos de recolha de dados e as definições de infeção foram traduzidos e validados para que o estudo pudesse ser implementado em portugal44.

É difícil fazer uma comparação dos resultados dos estudos HAlt a nível europeu, com os resultados nacionais, já que na transposi-ção para o estudo europeu foram apenas incluídos os dados por-tugueses referentes a unidades de longa duração e manutenção, para cumprir os critérios de inclusão no estudo45. Estudos inter-nacionais mostram uma prevalência pontual de infeção a variar entre 1.6% e 32.7% em ltCF.

O estudo nacional (ENpI) estimou uma prevalência de infeção de 8.1% nas unidades de internamento da nossa rede nacional de cuidados continuados integrados (rNCCI), com predomínio das infeções da pele e tecidos moles (35.6%), seguida das infeções das vias respiratórias inferiores (25.1%) e das infeções das vias urinárias (24.2%). O ENpI permitiu também caracterizar melhor a população de utentes das UCCI. Através da análise dos dados concluiu-se que esta é: i) uma população idosa (22% dos resi-dentes em UCCI tinha mais de 85 anos); ii) que apresenta, um número significativo de indivíduos com mobilidade diminuída (72.1%), com incontinência urinária e/ou fecal (65.8%), com de-sorientação no tempo e/ou no espaço (47.4%), bem como úlceras por pressão (15.4%) ou outras feridas (13.2%) e; iii) a percentagem de utentes com dispositivos invasivos, como sondas vesicais e al-gálias, situa-se nos 15.5%.

para dar continuidade ao trabalho do HAlt, o ECDC desenvolveu

novo projeto, o HAlt 2. Foi realizado um Inquérito de prevalên-cia de Infeção em UCCI, que apurou uma prevalência de infeção de 11.3%. As infeções mais prevalentes foram as infeções da pele e tecidos moles (26.2%); seguidas pelas infeções das vias res-piratórias inferiores (21.2%) e pelas infeções das vias urinárias (17.5%)42. Em relação às características dos residentes em UCCI apurou-se, mais uma vez, que esta é uma população idosa com cerca de 24.4% dos utentes com idade superior a 85 anos. re-lativamente aos restantes fatores de risco para a ocorrência de infeção verificou-se predomínio de casos com mobilidade redu-zida (73%), seguindo-se a incontinência (67.3%) e a desorienta-ção (50.6%). Estas características implicam não só uma carga de trabalho elevada para os profissionais, como um risco acrescido de infeção para os utentes/doentes46.

A questão do controlo de infeção nas unidades de internamento da rNCCI adquire particular importância, quer pelas caracterís-ticas dos utentes, quer por “idiossincrasias” das instituições. Os utentes encontram-se, muitos deles, em situações de grande de-pendência física, mental e funcional. As instituições, muitas cria-das recentemente, tendem a apresentar elevada rotatividade nos quadros de pessoal, limitações no financiamento e fraca aposta na formação dos seus profissionais. O ENpI refere como uma das principais lacunas a formação dos médicos, enfermeiros e outros técnicos que exercem funções nesta área47.


3 ANtImICrOBIANOS E EmErGêNCIA DE mICrOrGANISmOS mUltIrrESIStENtES

A partir da década de quarenta generalizou-se o uso dos anti-bióticos que revolucionaram o tratamento dos doentes com in-feções, contribuindo significativamente para a redução da sua morbilidade e mortalidade. No entanto, o seu uso excessivo e muitas vezes inadequado promoveu a emergência e proliferação de bactérias resistentes. Esta tendência tem-se agravado, sen-do cada vez mais frequente o aparecimento de microrganismos apenas suscetíveis a poucos antibióticos e causadores de infe-ções de tratamento mais complexo e difícil48. Acresce o facto de que se tem verificado uma diminuição na síntese e descoberta de novas classes de antimicrobianos que possam ter utilidade nestas circunstâncias. pela especial importância epidemiológica destacam-se bactérias como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (mrSA), o Enterococcus resistente à vancomicina e os microrganismos gram negativos produtores de beta-lactama-se de espectro alargado.

Estima-se que entre 20% e 50% dos antibióticos prescritos em hospitais de agudos na Austrália sejam desnecessários ou ina-propriados49. Os doentes expostos à utilização inapropriada de antibióticos são colocados em risco acrescido de ocorrência de

48. programa de prevenção e Controlo de Infeções, e de resistência aos Antimicrobianos. pOrtUGAl prevenção e Controlo de Infeções e de resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015 [Internet]. 2016 [citado 18 de maio de 2016]. Obtido de: https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2016/03/relat%C3%B3rio.pdf

49. Ingram pr, Seet Jm, Budgeon CA, murray r. point-prevalence study of inappropriate antibiotic use at a tertiary Australian hospital. Intern med J. 2012;42(6):719–21.


eventos adversos sérios, sem benefício clínico. O Center for Disease Control (CDC) estima que mais de dois milhões de pes-soas sejam infetadas com microrganis-mos multirresistentes e que tal resulte em cerca de 23.000 mil mortes anuais. As estimativas deste problema a nível global são assustadoras: segundo dados da OCDE, estima-se em cerca de 700.000 as mortes causadas pela resistência anti-microbiana no mundo, em cada ano, com um impacto económico de 0,03% do pIB nos países da OCDE em 2020, valor que subirá para 0,07% em 2030 e 0,16% em 2050, o que resultará num total de perdas acumuladas de cerca de 2,9 triliões de dó-lares americanos, até 2050.

A prescrição pouco apropriada de anti-bioterapia que, nos EUA se estima ser de 20-50%, traduz-se não só no aumento de possibilidade de ocorrência de even-tos adversos, na ausência de benefício

clinico da sua utilização, mas também no aumento das resistências aos antibióti-cos, considerada uma das maiores ame-aças do ponto de vista de saúde pública à escala mundial50. Ao contrário do que acontece com outro tipo de medicação, o uso inapropriado de antibióticos tem, inclusivamente, impacte negativo nou-tros doentes que não lhe estão expostos diretamente.

De acordo com algumas projeções inter-nacionais estima-se que, se nada for feito mais efetivo do que até agora, por volta de 2050 morrerão anualmente cerca de 390 000 pessoas na Europa e 10 milhões em todo o mundo, como consequência dire-ta das resistências aos antimicrobianos51. portugal é um dos países da Europa com maior taxa de consumo de antibióticos em meio hospitalar. O consumo de an-tibióticos é elevado (45,4% dos doentes em hospitais), quando comparado com

os restantes países da Europa (35,8%), levando a taxas de resistência que podem atingir os 73,7% e os 84,5%, em certos mi-crorganismos e locais de infeção.

A melhoria da utilização dos antibióticos tornou-se assim uma prioridade, sendo uma componente fundamental da se-gurança do doente e um tema relevante em saúde pública. Na literatura interna-cional existe hoje um vasto conjunto de evidência que destaca os benefícios da implementação de programas dedicados à melhoria da prescrição de antimicrobia-nos (Antibiotic Stewardship programs)52

53. Estes programas ajudam os clínicos a melhorar a qualidade dos cuidados pres-tados aos doentes, através da melhoria da prescrição em contexto de infeção ou profilaxia, o que se pode traduzir na di-minuição do número de IACS e de resis-tência aos antimicrobianos54 55, bem como numa redução dos custos associados56.

50. CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship programs [Em linha]. [citado a 11 de Junho de 2016]. Obtido de: http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html

51. programa de prevenção e Controlo de Infeções, e de resistência aos Antimicrobianos. pOrtUGAl prevenção e Controlo de Infeções e de resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015 [Internet]. 2016 [citado a18 de maio de 2016]. Obtido de: https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2016/03/relat%C3%B3rio.pdf

52. malani AN, richards pG, Kapila S, Otto mH, Czerwinski J, Singal B. Clinical and economic outcomes from a community hospital’s antimicrobial stewardship program. Am J Infect Control. 2013;41(2):145–8.

53. Davey p, Brown E, Charani E, Fenelon l, Gould Im, Holmes A, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst rev. 2013;4:CD003543.

54. DiazGranados CA. prospective audit for antimicrobial stewardship in intensive care: impact on resistance and clinical outcomes. Am J Infect Control. 2012;40(6):526–9.

55. Nowak mA, Nelson rE, Breidenbach Jl, thompson pA, Carson pJ. Clinical and economic outcomes of a prospective antimicrobial stewardship program. Am J Health-Syst pharm AJHp Off J Am Soc Health-Syst pharm. 2012;69(17):1500–8.

56. roberts rr, Hota B, Ahmad I, Scott rD, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis Off publ Infect Dis Soc Am. 1 2009;49(8):1175–84

estima-se que, se nada foR feito mais efetivo do que até agoRa, poR volta de 2050 moRReRão anualmente CeRCa de 390000 pessoas na euRopa e 10 milhões em todo o mundo, Como ConsequênCia diReta das ResistênCias aos antimiCRobianos.


CAIxA Nº 5: PROGRAMA PAPA (ANTIBIOTIC STEwARDSHIP)os programas de gestão e utilização de antibióticos (antibiotic stewardship) têm demonstrado ser um importante contributo não só para a otimização da utilização desta classe de fármacos mas também para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados e da segurança do doente, por aumento da efetividade dos tratamentos e redução da falência de terapêutica. além da importante redução de custos associados. em 2014 o CdC recomendou que nos eua todos os hospitais de agudos implementassem programas desta natureza. em vários países da europa também existem recomendações nesse sentido. em portugal, a direção geral da saúde (dgs), recomenda a criação de programas de apoio à prescrição de antimicrobianos (papa), sustentados por sete pilares fundamentais, tendo por base as recomendações do CdC. os sete pilares são:1.Compromisso das administrações hospitalares/lideranças, fundamental para a garantia de recursos humanos, tecnológicos e financeiros, essenciais ao sucesso dos programas;

2. Criação de equipas multidisciplinares, coordenadas por um médico (com competência em doenças infeciosas e prescrição de antibioterapia), que incluam elementos do gCl-ppCira, enfermeiros, elementos do gabinete de qualidade, microbiologistas e farmacêuticos;

3. avaliação da situação em cada local, para identificação de problemas e objetivos conducentes ao desenvolvimento de uma política adaptada às circunstâncias de cada hospital;

4. intervir para melhorar o uso dos antibióticos (colheita de amostras para estudos microbiológicos antes do início da terapêutica antimicrobiana; apoio à prescrição e orientações pelos serviços farmacêuticos; revisão da antibioterapia às 48 horas; autorização para prescrição de antibioterapia em determinados contextos);

5. monitorizar a prescrição de antibióticos e dos padrões de resistências para identificar oportunidades de melhoria e avaliar o impacto das medidas aplicadas;

6. Comunicar resultados em relatórios periódicos sobre o consumo de antibióticos e padrões de resistência locais aos antimicrobianos;

7. atualização dos médicos, no que se refere às melhores práticas e informação aos doentes e ao público em geral.

Em portugal, o processo dedicado à promoção junto dos médicos prescritores do uso racional dos antibióticos é denominado de programa de Apoio à prescrição Antibiótica (pApA). Cabe ao Grupo de Coordenação local do ppCIrA garantir a implementação e funcionamento de um programa capaz de assegurar a revisão e validação das prescrições nas primeiras 96 horas de terapêutica de, pelo menos, carbape-nemas e fluoroquinolonas no hospital, e fluroquinolonas nos cuidados de saúde primários, com o objetivo de reduzir o uso inapropriado de antibióticos.

tais iniciativas devem ser associadas a programas de promoção de boas práticas, de prevenção e controlo da infeção com o objetivo de reduzir a transmissão e a incidência, diminuindo as situações em que é necessária prescrição antibiótica e, consequentemente, o seu consumo, potenciando o risco de resistências. O principal instrumento de apoio à promoção dessas boas práticas é a Campanha Nacional das precauções Básicas do Controlo de Infeção.


A infeção hospitalar foi abordada pela pri-meira vez em 1930, pela Direcção-Geral da Saúde, mas só a partir dos anos 70 do século xx começam a surgir os ins-trumentos normativos destinados ao seu controlo.

Em 1979 é divulgada a todas as unida-des de saúde, pela Direcção-Geral dos Hospitais através da Circular Informativa Nº6/79, a resolução (72) 31 do Conselho da Europa, que previa a criação formal de comissões de controlo de infeção nos hospitais. mais tarde em 1986, o controlo da infeção é recomendado pela Direcção--Geral dos Hospitais a todas as unidades de saúde na sua dependência, pela Cir-cular Informativa 8/86, na sequência da recomendação r(84)20 do Conselho da

Europa relativa à prevenção das infeções hospitalares. Na sequência dessas reco-mendações é criado, em 1988, o projeto de Controlo de Infeção (pCI).

Em 1993, a Circular Normativa Nº4/93 da Direcção-Geral dos Hospitais difundiu a necessidade de serem criadas comissões de controlo da infeção nos estabeleci-mentos hospitalares, já preconizada na resolução (72) 31 do Conselho da Europa. As Comissões de Controlo da Infeção (CCI) são finalmente criadas, de modo obriga-tório, em 1996 por despacho do Diretor--Geral da Saúde. O despacho determina a criação das comissões em todas as unida-des de saúde, públicas e privadas e define a sua composição e atribuições.

Em 1999 é criado o programa Nacional de Controlo da Infeção (pNCI), com o objetivo de identificar e dar a conhecer a verda-deira dimensão do problema e promover as medidas necessárias para a sua pre-venção. O programa substituiu o projeto de Controlo de Infeção (pCI) vigente na década anterior (1988-1998) e foi transfe-rido para o Instituto Nacional de Saúde Dr. ricardo Jorge (INSA) pouco tempo após a sua criação.

Oito anos depois, o despacho 256/2006 fez regressar o pNCI à dependência da Direção-Geral da Saúde (DGS), centran-do-se na melhoria da qualidade dos cui-dados e na promoção da segurança dos utilizadores e profissionais das unidades de saúde. O pNCI passa a integrar o plano

4 INICIAtIVAS A NÍVEl NACIONAl pArA A prEVENÇãO E CONtrOlO DE IACS


Nacional de Saúde (pNS) de 2004 – 2010.

Com a aprovação do pNS 2012-2016 e atra-vés do Despacho 15423/2013 foi criado um programa novo que reúne a prevenção e controlo de infeções com o programa de-dicado ao controlo da resistência aos agen-tes antimicrobianos. Este novo programa, designado de programa de prevenção e Controlo de Infeções e resistência aos An-timicrobianos (ppCIrA), baseia-se em três pilares essenciais: prevenção e controlo da IACS, prevenção e controlo das resistências aos antimicrobianos (rAm) e vigilância epi-demiológica (VE). para a operacionalização dos dois primeiros pilares foram definidos objetivos de redução da resistência e de promoção de boas práticas de prevenção e controlo da infeção. O instrumento de

apoio à promoção das boas práticas assen-ta na Campanha Nacional das precauções Básicas do Controlo de Infeção (CNpBCI). A vigilância epidemiológica permite me-dir o sucesso das restantes intervenções, através do reforço do sistema de notifica-ção obrigatória e de estudos epidemioló-gicos específicos. A estrutura do progra-ma estende-se da DGS a unidades locais de saúde, centros hospitalares, hospitais, agrupamentos de centros de saúde e mais recentemente a unidades de cuidados continuados. Nas administrações regionais de saúde (ArS) existem grupos de coorde-nação regional do ppCIrA (GCr-ppCIrA), que reportam ao elemento do conselho diretivo da ArS com competências na área da implementação da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde. Em cada uni-

dade de saúde - centros hospitalares, uni-dades locais de saúde e agrupamentos de centros de saúde - deve existir um grupo de coordenação local do programa (GCl--ppCIrA).

tal estrutura permite que as políticas, as estratégias e as ações, no âmbito do controlo e prevenção de infeção e de resistências aos antimicrobianos, sejam disseminadas e capilarizadas através de uma estrutura formal de nível nacional, regional e local.

O plano normativo e estratégico é mar-cado pela Definição da Estratégia Na-cional para a Qualidade em Saúde em 2009 (Despacho 14223/2009; Despacho 3635/2013).


mais recentemente, foi lançado o plano Nacional para a Seguran-ça dos Doentes 2015-2020 plano esse que visa, através de ações transversais, como a cultura de segurança, a partilha do conheci-mento e da informação e de ações dirigidas a questões específi-cas, melhorar a segurança dos cuidados de saúde prestados em todos os níveis de cuidados, de forma integrada e numa lógica de melhoria contínua da qualidade.

Este plano vem em linha com a recomendação do Conselho da União Europeia, de 9 de junho de 2009, sobre a segurança do do-ente e decorre da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde.

O referido Plano estrutura-se em nove objetivos estratégicos:

1. Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno.

2. Aumentar a segurança da comunicação.

3. Aumentar a segurança cirúrgica.

4. Aumentar a segurança na utilização da medicação.

5. Assegurar a identificação inequívoca dos doentes.

6. prevenir a ocorrência de quedas.

7. prevenir a ocorrência de úlceras de pressão.

8. Assegurar a prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes.

9. Prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos.

para tal foram definidas metas concretas a atingir até 2020. No caso do objetivo estratégico - prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos – as metas definidas são:

1) atingir uma taxa de prevalência de infeção hospitalar de 8%.

2) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de antimicrobianos.

3) atingir uma taxa de mRsa de 20%.

4) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de carbapenemes.

5) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de quinolonas.

Como forma de atingir as metas acima indicadas, foram definidas ações calendarizadas e identificadas as organizações responsá-veis pela sua operacionalização. No caso específico do objetivo estratégico de prevenir e controlar as infeções e as resistên-cias aos antimicrobianos, a entidade responsável é o ppCIrA e as ações prioritárias são: i) monitorizar as infeções associadas a cuidados de saúde, o consumo de antibióticos em ambulatório e em meio hospitalar e a resistência a antibióticos; ii) reportar anualmente à Direção-Geral da Saúde os resultados das monito-rizações realizadas.

Em março deste ano (2016) é publicado o Despacho nº 3844-A/2016. Na sua génese está a necessidade de fortalecer o pro-cesso de vigilância epidemiológica das IACS e um melhor conhe-cimento das resistências aos antimicrobianos. para tal, o referido despacho, reforça a necessidade de se obterem indicadores e proceder à sua análise e interpretação integrada por forma a po-derem orientar a tomada de decisão e apoiar o desenvolvimen-to de estratégias adequadas para a área. O despacho determina a criação de um grupo de trabalho interinstitucional que será responsável pela definição de mecanismos que permitam obter indicadores relativos ao consumo de antibióticos, resistências aos antimicrobianos e sobre a frequência das principais IACS – deno-minado “Índice de qualidade ppCIrA”. No despacho são também definidos objetivos, ambiciosos, para o triénio 2017-2019.

No plano mais operacional foi definido e implementado um pro-grama que visa reduzir em 50% as IACS, num período de três anos (2015-2018) num grupo de hospitais do Serviço Nacional de Saúde.

O programa “Desafio Gulbenkian - Stop Infeção Hospitalar!”, de-corre de um exaustivo trabalho de caracterização e análise feita por um conjunto de peritos nacionais e estrangeiros ao sistema de saúde português e foi concebido, de acordo com os autores do relatório Um Futuro para a saúde – todos temos um papel a desempenhar “… para apoiar o SNS e o ministério da Saúde nas suas importantes e exigentes responsabilidades”.

O programa, implementado em 12 centros, num total de 19 hos-pitais do SNS, incide sobre as principais de infeções, nomeada-mente: infeções nosocomiais da corrente sanguínea associadas a CVC; infeções nosocomiais da corrente sanguínea associadas a algaliação (bacteriémia secundária a algaliação); pneumonias as-sociadas à intubação em UCI; e Infeções do local cirúrgico (cólon--recto; prótese da anca; prótese do joelho).


Na definição das infeções que serão objeto de intervenção esti-veram subjacentes os seguintes factores:

1. magnitude dos seus efeitos clínicos, expressa na morbilidade e mortalidade dos doentes afetados, bem como nos custos associados, quer os diretos devidos ao prolongamento do interna-mento hospitalar e à medicação específica, quer os indiretos, relacionados, entre outros, com a abstenção laboral;

2. A informação recente contida na plataforma INSA-rIOS e nos programas IAH-UCI e IAH--cirurgia (previamente designados de HElICS) que indica, apesar da limitação de dados devida a relato insuficiente, que as infeções da corrente sanguínea são um problema significativo nas unidades de cuidados intensivos, nas unidades de cirurgia, ortopedia e medicina interna;

3. A sua relação direta com a qualidade dos cui-dados de saúde, fazendo supor que a aplicação de programas de melhoria da qualidade irá ter impacte positivo na redução das infeções;

4. A importância da comparabilidade internacional que poderá ajudar a aferir o valor e a correção do programa de melhoria;

5. O facto de as infeções objeto de intervenção serem, em grande percentagem, ocorrências evitáveis e, como tal, poderem ser prevenidas.

Do ponto de vista da intervenção, baseia-se na metodologia de Collaborative Breakthrough. Esta metodologia, já aplicada com sucesso em diversos países, tem por base a adoção sistemática de boas práticas (baseadas na melhor evidência científica), na medição, registo e monitorização continuas e na redefinição dos processos por forma a garantir a prestação de cuidados de exce-lência com a máxima segurança. Do ponto de vista estrutural esta iniciativa de melhoria contínua da qualidade desenvolve-se em três “formatos”: sessões de aprendizagem conjuntas (com a par-ticipação de peritos nacionais e internacionais e a interação com as equipas dos hospitais participantes); visitas aos locais onde o projeto está a ser implementado (visitas realizadas por peritos internacionais e nacionais que interagem com os profissionais de saúde e, em conjunto, discutem a melhor forma de desenvolver localmente o projeto); reuniões periódicas em grande grupo, ou grupos específicos – por tipo de infeção, por exemplo, realizadas em ambiente virtual, obviando assim aspetos logísticos e de dis-ponibilidade dos profissionais de saúde dos centros participantes.

Esta iniciativa, que visa reduzir a taxa de infeções em hospitais do SNS, conta com a parceria do Institute for Healthcare Improve-ment, organização americana com vasto Know-how na definição, implementação e avaliação de programas de melhoria da quali-dade em saúde.

Como pressupostos “inovadores” e que contribuirão para o su-cesso desta iniciativa destacam-se, entre outros: i) o envolvimen-to e compromisso das lideranças (Conselho de Administração, Direção Clínica e Direção de Enfermagem, bem como as Direções intermédias – Diretores de Serviços e enfermeiros chefes, líderes locais do projeto, responsáveis pela Farmácia Hospitalar, adminis-tradores de área/departamento, etc..); ii) cultura de medição, re-gisto e análise de dados/indicadores – de processo e de resulta-dos - de forma sistemática; iii) adoção de boas práticas baseadas na melhor evidência científica (destaque para as bundles - feixes de intervenção); iv) cultura de melhoria e segurança e abertura face à mudança.

Os resultados obtidos até ao momento são promissores e permi-tem algum otimismo em relação aos próximos passos no sentido da consolidação e alargamento do projeto a outros serviços dos hospitais participantes e, principalmente, à sustentabilidade da iniciativa para além do período de implementação.


57. review on Antimicrobial resistance. Antimicrobials in agriculture and the environment: reducing unnecessary use and waste. london: review on Antimicrobial resistance; 2015.

5 SAÚDE ANImAl, AmBIENtE E AGrICUltUrA

O uso de antibióticos na saúde animal, assim como na saúde humana, é vital no combate às infeções. mas o seu uso exces-sivo e inapropriado causa graves problemas. Como na saúde humana, verifica-se na saúde animal uma correlação entre o aumento de uso de antibióticos e o aumento de resistências. O aumento de exposição de bactérias a antibióticos naturalmen-te desenvolve mais resistências. Apesar do papel essencial dos antibióticos no combate às infeções animais, verifica-se que a sua utilização, na maioria dos casos, não é terapêutica. Quan-tidades significativas estão a ser utilizadas, especialmente na agricultura intensiva, de forma profilática em animais saudáveis para prevenção de infeções, administradas com produtos que promovam o rápido crescimento.

Uma extensa revisão da literatura realizada em 201557 demons-tra que a maioria dos estudos evidencia uma clara associação entre o consumo de antibióticos nos animais e as resistências em humanos. O risco associado à utilização massiva de antibió-ticos tem 3 vertentes: (i) o risco de as estirpes resistentes serem transmitidas diretamente dos animais para os humanos, (ii) a transmissão aos humanos através da cadeia alimentar e (iii) a transmissão indireta através de excrementos de animais. Estes

últimos podem ser veículo de bactérias resistentes ou antibió-ticos consumidos. trata-se de uma importante fonte de conta-minação do ambiente, que posteriormente poderá potenciar o aparecimento de novas resistências.

A produção de antimicrobianos é também uma fonte de conta-minação do ambiente. Desperdícios não tratados, largados em cursos de água, criam locais com concentrações elevadas de antibióticos, levando inevitavelmente à emergência de bacté-rias resistentes.

O tipo de antibiótico utilizado é também para ter em conside-ração na prevenção de novas resistências. Atualmente na agri-cultura são utilizados com frequência antibióticos de última geração. Caso as bactérias resistentes a tais antibióticos sejam transmitidas a humanos não será possível combater a infeção no futuro.

A situação é crítica, mas evitável, se forem adotadas medidas corretas de prevenção da emergência de bactérias resistentes. Felizmente o assunto tem merecido alguma atenção de investi-gadores, decisores e políticos.

5.1. USO INADEQUADO DE ANTIBIóTICOS


58. World Health Organization. Global Action plan on Antimicrobial resistance. WHO: 2015.

CAIxA Nº 6: O CONCEITO “UMA SAúDE”o conceito “uma saúde” nasceu em 2004. em 2008 foi desenhada uma estratégica colaborativa para a redução dos riscos das doenças infeciosas na interface humano-animal-ecossistema. no mesmo ano, a ue apoiou esta iniciativa e integrou-a em vários documentos estratégicos. o seu objetivo final é melhorar a saúde e bem-estar através da prevenção dos riscos e a mitigação dos efeitos das crises. a abordagem foi formalmente apoiada pela união europeia, várias instituições do governo dos eua, CdC, banco mundial, oms, organização mundial da saúde animal (oie) e nações unidas.

o plano de ação global da oms foi apresentado em maio de 2015 na assembleia mundial da saúde e tem, entre outros, o objetivo de combater a resistência antimicrobiana, de forma a assegurar a continuidade do sucesso do tratamento e prevenção de doenças infeciosas com medicamentos eficazes e seguros, utilizados de forma responsável e acessível a todos os que deles precisam58. estas finalidades serão atingidas através de cinco objetivos estratégicos: (i) melhorar a sensibilização e compreensão da resistência antimicrobiana, (ii) reforçar o conhecimento por meio da vigilância e da investigação, (iii) reduzir a incidência de infeções, (iv) otimizar o uso de antimicrobianos e (v) desenvolver o investimento sustentável em novos medicamentos, diagnóstico, vacinas e outras intervenções. a ue pretende ter um papel determinante na implementação do plano de ação global, da oms, sobre multirresistência antimicrobiana.

A abordagem “Uma Saúde” é o reconhecimento de que a saúde dos humanos, animais e seus ecossistemas estão interligados. Envolve a aplicação de uma abordagem coordenada, colabo-rativa e multidisciplinar para responder a reais ou potenciais riscos originados pela relação entre os três atores do sistema: humanos, animais e ambiente. Admite que apenas uma abor-dagem que reconheça que esta interligação e interdependência poderá ter sucesso no combate às resistências aos antimicro-bianos. Atualmente encontra-se em fase de conclusão o plano

de ação, iniciado em 2011, que se estende a vários setores rela-cionados com a multirresistência a antibióticos: saúde pública, saúde animal, segurança alimentar, biossegurança, produção, transportes, I&D e cooperação internacional. Os seus objetivos consistem em reforçar a prevenção das infeções e o controlo da multirresistência a antibióticos, envolver os diferentes atores, aumentar a vigilância, fomentar a utilização mais prudente dos antibióticos e encontrar novas alternativas para o tratamento das infeções.

5.2. COOPERAçãO INTERNACIONAL. SAúDE HUMANA E ANIMAL, AMBIENTE E AGRICULTURA


59. https://ec.europa.eu/commission/2014-2019/andriukaitis/announcements/ministerial-conference-antimicrobial-resistance-amr-amsterdam-netherlands-10-february-2016_en

60. http://english.eu2016.nl/documents/publications/2016/03/10/conclusions-and-findings-as-presented-during-the-eu-ministerial-one-health-conference-on-amr-on-the-10th-of-february-2016-amsterdam-copy

61. review on Antimicrobial resistance. Antimicrobials in agriculture and the environment: reducing unnecessary use and waste. london: review on Antimicrobial resistance; 2015.

CAIxA Nº 7:SAúDE HUMANA E ANIMAL, PROBLEMAS SEMELHANTESo relatório da amr review, instituição independente que trabalha na área da resistência aos antimicrobianos no reino unido sugere, em dezembro de 2015, três grandes medidas globais61: (i) um objetivo global que permita a redução significativa do uso de antibióticos na agricultura e a restrição de utilização de antibióticos importantes para os humanos. para tal é necessário um melhor controlo de infeções, melhorias nas condições de vida dos animais, maior utilização de vacinas e utilização de metodologias de diagnóstico que permitam uma prescrição veterinária mais adequada. (ii) o desenvolvimento de normas que permitam reduzir ou eliminar o lançamento no ambiente de desperdícios associados à fabricação de antimicrobianos. (iii) a melhoria na monitorização dos problemas associados à agricultura e resistências aos antibióticos e do progresso dos objetivos definidos.

O comissário europeu Vytenis Andriukaitis revelou na conferência realizada em fevereiro de 2016 sobre resistência a antimicrobianos, no contexto da presidência holandesa da UE, alguns resultados preliminares deste plano de ação59. O plano ajudou a mitigar o risco de propagação de multirresistências através do reforço da moni-torização e vigilância nos Estados-membros e das políticas nacio-nais implementadas. No setor animal, as conclusões preliminares indicam que o plano contribuiu para uma implementação mais alargadas das melhores práticas e a utilização mais prudente dos

antibióticos. No que respeita a I&D, os resultados indicam que os esforços realizados permitiram aumentar a coordenação e eficiên-cia neste setor. Foi reconhecida a importância de banir a utilização preventiva de antibióticos em animais e recomendado que cada país promovesse a investigação de novas moléculas, de tratamen-tos alternativos e de novas metodologias de diagnóstico. Foi ainda recomendado que novos modelos de negócio venham a gerar o desenvolvimento de novos antibióticos, através da dissociação dos custos de desenvolvimento do volume de vendas60.

O trabalho realizado pelas instituições internacionais tem sido meritório e revela grande esforço no sentido de manter os antibi-óticos como uma forma viável de tratamento das infeções. Existe um consenso global, um trabalho coordenado e uma perspetiva holística relativamente à resistência aos antimicrobianos. Apenas a ação concertada entre a saúde humana, animal e ambiental po-derá produzir resultados a longo prazo.

foi ReComendado que Cada país pRomovesse a investigação de novas

moléCulas, de tRatamentos alteRnativos e de novas metodologias de diagnóstiCo.


6 CUStO COm AS INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE

Os estudos sobre custos da doença per-mitem avaliar o impacto económico de uma doença ou estado de saúde, de acor-do com uma determinada perspetiva. Esta tipologia de estudos permite apoiar a decisão em termos de prioridades de financiamento.

Uma meta-análise publicada recente-mente quantificou em 9,8 mil milhões de dólares os custos da IACS no sistema de saúde americano62. Estes dados são significativamente inferiores aos 28 a 45 mil milhões estimados pelo CDC63. Inde-pendentemente da disparidade de valores encontrados em vários estudos, os quais derivam em grande medida das dife-

renças metodológicas utilizadas, a IACS constitui uma importante sobrecarga económica para os sistemas de saúde. Em portugal, o relatório da Fundação Calous-te Gulbenkian, intitulado “Um futuro para a saúde”, quantifica os custos associados às infeções associadas aos cuidados de saúde em portugal em 280 milhões de euros64. Os custos da IACS estão relacio-nados com testes de diagnóstico e os tra-tamentos extras que têm de ser presta-dos, bem como com o aumento do tempo de internamento, o isolamento, as comor-bilidades e complicações após alta65.

No âmbito das infeções associadas aos cuidados de saúde existem já muitos

estudos de custos da doença, nomeada-mente em relação aos custos adicionais que representam em termos do aumento do tempo de internamento e perdas de produtividade. Um relatório do CDC66 fez uma revisão de estudos sobre os custos diretos anuais com o tratamento de in-feções associadas aos cuidados de saúde, nos hospitais americanos. Os resultados demonstraram que eram gastos entre 28,4 a 33,8 mil milhões de dólares ame-ricanos (USD) de 2007, quando os autores usaram o Índice de preços no Consumidor (IpC) geral, e entre 35,7 a 45 milhares de milhões de dólares em 2007, usando o IpC para serviços de internamento hospitalar (tabela 8).

6.1. QUANTO CUSTA A INFEçãO HOSPITALAR: ALGUNS RESULTADOS INTERNACIONAIS

62. Zimlichman E, Henderson D, tamir O, Franz C, Song p, Yamin CK, et al. Health care-associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system. JAmA Intern med. 2013;173 (22):2039–46.

63. Scott D. the Direct medical costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of prevention [Internet]. 2009 [citado 24 de Agosto de 2015]. www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_Costpaper.pdf

64. Nigel Crisp (coord). Um futuro para a saúde [Internet]. Fundação Calouste Gulbenkian; 2014 [citado 17 de Outubro de 2014]. www.gulbenkian.pt/inst/pt/Fundacao/programasGulbenkian/InovarEmSaude?a=4119

65. De Angelis G, murthy A, Beyersmann J, Harbarth S. Estimating the impact of healthcare-associated infections on length of stay and costs. Clin microbiol Infect. 2010 [citado 27 de Agosto de 2015];16(12):1729–35.

66. Scott, r. Douglas. the direct medical costs of healthcare-associated infections in US hospitals and the benefits of prevention. Division of Healthcare Quality promotion National Center for preparedness, Detection, and Control of Infectious Diseases, Centers for Disease Control and prevention, 2009.


LEGENDA: ILS – infeção do local cirúrgico;

ICSACC – infeções da corrente sanguínea, associadas ao cateter central;

PAVM – pneumonias associadas à ventilação mecânica;

ITUAC – infeções do trato urinário associadas a cateter;

ICD – infeções por Clostridium difficile.

TABELA 8 – Custos atribuíveis a paCientes hospitalares, por loCal de inFeÇão, nos eua, 2009

ils

iCsaCC

pavm

ituaC

iCd

todas

11.087-29.443

6.461-25.849

14.806-27.520

749-832

5.682-8.090

16.359-19.430

3,22-8,55

0,59-2,38

0,78-1,45

0,34-0,37

1,01-1,44

28,4-33,8

290.485

92.011

52.543

449.334

178.000

1.737.125

11.874-34.670

7.288-29.156

19.633-28.508

862-1.007

6.408-9.124

20.549-25.903

3,45-10,07

0,67-2,68

1,03-1,50

0,39-0,45

1,14-1,62

35,7-45,0

ipC seRviços inteRnamento

hospitalaR

Custos totais (mil milhões usd 2007)

Custos poR paCiente(usd 2007)

ipC geRalipC seRviços

inteRnamento hospitalaR

ipC geRal

infeções(n.º)

tipo de infeção

Fonte: Douglas (2009), adaptado.


67. roberts rr, Scott rD 2nd, Hota B, Kampe lm, Abbasi F, Schabowski S, Ahmad I, Ciavarella GG, Cordell r, Solomon Sl, Hagtvedt r, Weinstein rA. Costs attributable to healthcare-acquired infection in hospitalized adults and a comparison of economic methods. med Care. 2010 Nov;48(11):1026-35. doi: 10.1097/mlr.0b013e3181ef60a2. pubmed pmID: 20940650.

68. Zimlichman E, Henderson D, tamir O, Franz C, Song p, Yamin CK, Keohane C, Denham Cr, Bates DW. Health care-associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system. JAmA Intern med. 2013 Dec 9-23;173(22):2039-46. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.9763. review. pubmed pmID: 23999949.

69. plowman, r., Graves, N., Griffin, m. A. S., roberts, J. A., Swan, A. V., Cookson, B., & taylor, l. (2001). the rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden imposed. Journal of hospital infection, 47(3), 198-209.

posteriormente, um estudo de roberts et al 67 estimou os cus-tos atribuíveis às infeções adquiridas em ambiente hospitalar em adultos. Os autores identificaram custos na perspetiva do hospi-tal, numa amostra de 1.253 utentes de elevado risco, dos quais 159 utentes desenvolveram infeção. Os custos totais por doente varia-ram entre US$ 9.310 e US$ 21.013. Devido às infeções, o tempo de internamento foi acrescido entre 5,9 a 9,6 dias, ocorreram mais 9

mortes (mortalidade de 6.1%) e foram perdidos entre 844 e 1373 dias de trabalho. Como consequência, o custo para a sociedade, da infeção ocorrida nestes 159 doentes foi de 5,27 milhões dólares. Uma publicação mais recente, decorrente de uma revisão de lite-ratura de estudos entre 1986 e 2013, observou custos de infeções associadas aos cuidados de saúde na ordem dos 9,8 mil milhões de dólares americanos68, como pode ser observado na tabela 9.

para a Europa existe alguma evidência disponível, sendo no en-tanto mais escassa. O estudo de uma amostra de 4.000 adultos admitidos em hospitais ingleses do National Health Service (NHS)

calculou o custo das infeções associadas aos cuidados de saú-de69. Os custos nacionais para todos os hospitais seriam de 930 milhões de libras anuais.

Fonte: Zimlichman et al. (2013), adaptado.80

Tabela 9 – impaCto FinanCeiro das inFeÇÕes assoCiadas a Cuidados hospitalares em paCientes internados em hospitais de adultos nos eua, 2009

infeção do local cirúrgico

mRsa

infeções da corrente sanguínea, associadas ao cateter central

mRsa

infeções do trato urinário associadas a cateter

pneumonias associadas à ventilação mecânica

infeções por Clostridium difficile

total

tipo de infeção

3.297

991

1.851

389

28

3.094

1.508

9.779

total

2.999

94

1.249

111

19

2.797

1.219

8.282

3.596

1.936

2.637

1.160

37

3.408

1.814

11.492

limite infeRioR

Custos(milhões de usd de 2012)

limite supeRioR


70. ECDC/EmEA Joint Working Group. ECDC/ EmEA Joint technical report: the bacterial challenge: time to react. Stockholm: European Centre for Disease prevention and Control; 2009.

71. Fukuda H, lee J, Imanaka Y. Costs of hospital-acquired infection and transferability of the estimates: a systematic review. Infection. 2011 Jun;39(3):185-99. doi: 10.1007/s15010-011-0095-7. Epub 2011 mar 22. review. pubmed pmID: 21424853.

72. Fiorentino F, Barros pp. Hospital-acquired infections: a cost estimation for BSI in portugal. 2012. Não publicado.

De acordo com um estudo conjunto do ECDC e da Agência Europeia de medica-mentos (EmEA) de 2007, o custo esti-mado com quatro infeções por bactérias resistentes aos antibióticos (infeções da corrente sanguínea, infeções do trato respiratório inferior, infeções da pele e te-cidos moles e infeções do trato urinário) nos estados membros da União Europeia, Islândia e Noruega ascenderia anualmen-

te a 1,5 mil milhões de euros. Este estudo70

teve em conta os custos para o sistema de saúde e ainda os custos com perdas de produtividade, como se pode observar na tabela 10.

Globalmente observa-se uma grande discrepância na dimensão dos custos es-timados. Uma revisão sistemática em 2011 avaliou a validade externa de um conjun-

to de artigos que estimavam o custo das infeções, em termos da transparência dos métodos e da própria metodologia de custeio usada71. Os autores encontraram uma grande diferença nos resultados a qual foi atribuída aos itens incluídos, à di-ferença na prática clínica, à metodologia de custeio usada (por exemplo, o uso de custos reais versus o uso de preços) e aos métodos de estimação.

São ainda pouco comuns as preocupa-ções com a análise dos custos da IACS em portugal. A maior parte das referên-cias encontradas são meras estimativas, adaptando à realidade nacional os valores obtidos em estudos estrangeiros.

O único estudo encontrado que procurou identificar os custos adicionais com episó-

dios de infeção hospitalar foi o de Fioren-tino e Barros72, incidindo sobre pacientes do Hospital de São Francisco xavier, em 2012. Obteve custos adicionais por utente de 7.930,84€ e 11.230,42€, com um maior tempo de internamento fixado entre 20 e 25 dias extra e uma mortalidade adicional de 8.58% a 18.18%. Os custos para o hospi-tal estimaram-se entre 715 mil euros e um

milhão de euros por ano.

Como se pode observar pelos estudos apresentados, as infeções hospitalares têm grande impacto em termos dos custos para os hospitais e sistemas de saúde. tal repre-senta uma grave perda para a sociedade, na medida em que resultam na diminuição da produtividade e aumento de mortalidade.

Fonte: ECDC/EmEA (2007), adaptado.82

Tabela 10 – Custos atribuíveis a paCientes hospitalares, por loCal de inFeÇão estados membros da união europeia, islândia e noruega, 2007

6.2. ESTUDOS NACIONAIS

gram-positivas

gram-negativas

total

baCtéRias Resistentes aos antibiótiCos

424,7

503,1

927,8

5,5

4,5

10,0

91,1

59,3

150,4

145,6

3,3

445,9

666,9

867,2

1.534,1

Custos extRa (milhões €)

peRdas de pRodutividade (milhões €)

hospitalaRes ClíniCa geRalausênCia ao

tRabalhomoRtalidade

devido infeção

Custos totais

(milhões €)


73. Kotilainen p, routamaa m, peltonen r, Oksi J, rintala E, meurman O, et al. Elimination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a university hospital and district institutions, Finland. Emerg Infect Dis. Fevereiro de 2003;9(2):169–75

74. Huang SS, platt r. risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. Clin Infect Dis Off publ Infect Dis Soc Am. 1 de Fevereiro de 2003;36(3):281–5.

75. Klevens rm, morrison mA, Nadle J, petit S, Gershman K, ray S, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAmA. 17 de Outubro de 2007;298(15):1763–71.

76. (melo-Cristino, 1998)

7 O mrSA COmO CASO DE EStUDO

7.1. MAGNITUDE DO PROBLEMA

A IACS transmitida pelo Staphylococcus aureus resistente à me-ticilina, mais conhecido pela sua designação em língua inglesa de methicillin-resistant Staphilococus aureus (mrSA) é um dos pro-blemas mais preocupantes de saúde pública associados à IACS em portugal.

O Staphylococcus é um constituinte da flora normal e também um importante patogénico humano. A característica isolada mais importante para classificar o género Staphylococcus é determi-nada pela prova da coagulase, que avalia a capacidade de pro-dução da enzima. As bactérias que produzem a coagulase são capazes de promover uma reação de coagulação, aglutinando o plasma humano73. O S. aureus é coagulase-positivo e a incidência deste microrganismo é elevada em casos de infeção hospitalar.

O S. aureus é o agente patogénico mais importante do género Staphylococcus. Está amplamente distribuído na natureza e faz parte da microbiota normal da pele e mucosa de uma grande parte dos mamíferos. O S. aureus está frequentemente associado a infeções humanas, tanto de origem comunitária como hospi-talar, podendo ser encontrado no ambiente externo, nariz, pele, axila ou períneo em 20 a 40% dos adultos saudáveis.

Em 1961 foi documentado o primeiro caso de mrSA. A partir de 1975 tornou-se um problema nos EUA, com aumento do núme-

ro de surtos em várias instituições e a partir de então tornou-se um problema clínico, epidemiológico e de saúde pública a nível mundial. Na década de 1980 passou a ser considerado uma causa comum de infeção, sendo implicado como um patogénico fre-quente em infeções hospitalares. Desde então verifica-se um grande aumento do número de IACS causadas por mrSA74.

O estudo de base populacional efetuado por Klevens et al75 desenhado para estudar infeções invasivas por mrSA nos EUA detetou uma incidência de 31,8 infeções por 100.000 pessoas-ano. Nesse estudo identificou-se que a parte mais significativa das infeções estudadas provinha da comunidade (53,3%) sendo apenas 26,6% adquiridas no hospital. As taxas de incidência foram maiores entre doentes com mais de 65 anos (127 infeções por 100.000). Este estudo demonstra que a infeção por mrSA é um importante problema de saúde pública que afeta predominantemente populações mais fragilizadas e que não se encontra disseminada tanto em ambiente hospitalar como na comunidade.

Em portugal, as espécies mrSA foram encontradas pela primeira vez entre 1992 e 1997 num hospital pediátrico de lisboa, apre-sentando um padrão de resistência para antibióticos betalactâ-micos, algumas com carácter multirresistente76.

Com uma rápida disseminação pelo mundo, hoje o mrSA já não é


77. miller lG, Diep BA. Clinical practice: colonization, fomites, and virulence: rethinking the pathogenesis of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis Off publ Infect Dis Soc Am. 1 de março de 2008;46(5):752–60.

78. Calfee Dp, Salgado CD, Classen D, Arias Km, podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to prevent transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. Outubro de 2008;29 Suppl 1:S62–80.

79. miller et al, op.cit.

80. Calfee et al. op.cit.

81. Widmer AF, lakatos B, Frei r. Strict infection control leads to low incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection over 20 years. Infect Control Hosp Epidemiol. Junho de 2015;36(6):702–9.

82. Kotilainen et al, op.cit.

83. Afif W, Huor p, Brassard p, loo VG. Compliance with methicillin-resistant Staphylococcus aureus precautions in a teaching hospital. Am J Infect Control. Novembro de 2002;30(7):430–3.

84. Kallen AJ, mu Y, Bulens S, reingold A, petit S, Gershman K, et al. Health care-associated invasive mrSA infections, 2005-2008. JAmA. 11 de Agosto de 2010;304(6):641

só uma preocupação no contexto hospitalar. pela elevada rotati-vidade de doentes entre hospital e comunidade, o mrSA passou a estar presente no contexto comunitário. A má utilização de an-timicrobianos, tanto em humanos como em explorações animais, levou a que este também fosse um problema a que os humanos podem estar expostos pelo contacto com gado.

Nos fatores de transmissão desta infeção incluem-se as alterações das defesas do hospedeiro, a colonização pelo agente77 e o contac-to com meio hospitalar, em relação ao qual se destaca o prolonga-do tempo de internamento hospitalar, a exposição a antibioterapia de largo espectro e a utilização de dispositivos médicos invasivos78.

Hoje atribui-se, cada vez mais, uma importância crescente à pa-togénese do S. aureus para otimização das estratégias de pre-

venção79. O sucesso do controlo da infeção por mrSA tem variado substancialmente de acordo com as estratégias aplicadas80. Al-guns países europeus conseguiram manter baixa a prevalência desta infeção usando metodologias de rastreio e precauções de contacto, com ou sem descolonização (Holanda, França, Finlân-dia)81 82. Em outros, apesar das tentativas de controlo, verificou--se uma progressão nas taxas de infeção (Alemanha, Canadá)83. Nos EUA, um dos países com maior taxa de incidência de infeção por esta bactéria, começou a verificar-se uma tendência decres-cente em relação à incidência84. Num estudo realizado pelo ECDC cujos resultados foram publicados no Anual Epidemiological report 2014, sete dos 29 países apresentavam percentagem de isolamentos de mrSA superior a 25%, sendo que portugal se en-contrava entre esses países, com uma percentagem de isolados invasivos de mrSA de 53.8%, no ano de 2012.


85. Huskins WC, O’Grady Np, Samore m, Wallace D, Goldmann DA, pappas pG. Design and methodology of the Strategies to reduce transmission of Antimicrobial resistant Bacteria in Intensive Care Units (StAr-ICU) trial. Infect Control Hosp Epidemiol. Fevereiro de 2007;28(2):245–6; author reply 246–8.

86. muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, richet Hm, Jarvis Wr, Boyce Jm, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. maio de 2003;24(5):362–86.

87. lacey S, Flaxman D, Scales J, Wilson A. the usefulness of masks in preventing transient carriage of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus by healthcare workers. J Hosp Infect. Agosto de 2001;48(4):308–11.

7.2. ESTRATéGIAS DE PREVENçãO E CONTROLO DA INFEçãO POR MRSA

7.2.1. MEDIDAS BáSICAS

As precauções básicas em controlo de infeção (pBCI) constituem um alicerce de boas práticas clínicas e têm como objetivo a prevenção da infeção cruzada de IACS. Devem ser implementadas na prestação de cuidados a todos os doentes, independentemente do seu estado infecioso. De acordo com a norma da Direção-Geral da Saúde 29/2012, atualizada em 2013, as pBCI são constituídas por dez componentes: (i) colocação de doentes, (ii) higiene das mãos, (iii) protocolo respiratório, (iv) equipamentos de proteção individual, (v) controlo ambiental, (vi) descontaminação de equipamento clínico, (vii) manuseamento seguro da roupa, (viii) recolha segura de resíduos, (ix) práticas seguras na preparação e administração de injetáveis e (x) exposição a agentes microbianos no local de trabalho.

Alguns autores apontam para que a implementação das pBCI por si tenha valor intrínseco na prevenção da infeção por mrSA. No entanto, recomendações mais robustas indicam que elas devem ser sempre complementadas com ações ou precauções que incidam nas vias de transmissão. No caso do mrSA, isto implica a colocação do doente em isolamento de contacto e de gotículas, impondo aos profissionais de saúde, bem como aos visitantes, a utilização de equipamentos de proteção individual, nomeadamente

bata, luvas e máscara facial. Esta situação está prevista na norma 018/2014 da DGS - “prevenção e Controlo de Colonização e Infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (mrSA) nos Hospitais e Unidade de Internamento de Cuidados Continuados Integrados”. O isolamento físico dos doentes poderá ser feito em quarto individual ou em coorte.

Antes e depois do contacto com doentes com mrSA deve ser efetuada a higienização das mãos com água e sabão ou solução alcoólica. Esta medida, à semelhança do que está demonstrado para outras IACS, mostrou ser eficaz no controlo da transmissão da infeção pelos profissionais de saúde. Huskins et al demonstraram que concomitantemente ao aumento da adesão dos profissionais de saúde à higienização das mãos, a taxa de infeção por esta bactéria foi reduzida de 16,9 para 9,9%85.

As precauções de contacto incluem a utilização de batas, luvas e máscaras sempre que houver contacto com estes doentes e a sua eficácia também está demonstrada86. A utilização das máscaras contribui para a redução da colonização transitória dos profissionais de saúde por mrSA, resultante do contacto destes com doentes com patologia pulmonar ativa87.


88. muto et al, op.cit.

89. Huang et al, op.cit.

90. Huang SS, Yokoe DS, Hinrichsen Vl, Spurchise lS, Datta r, miroshnik I, et al. Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis Off publ Infect Dis Soc Am. 15 de Outubro de 2006;43(8):971–8.

91. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, moody J, Hickok J, Avery tr, et al. targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J med. 13 de Junho de 2013;368(24):2255–65.

7.2.2. VIGILâNCIA EPIDEMIOLóGICA ATIVA

A Vigilância Epidemiológica Ativa (VEA) consiste na realização de rastreios por métodos culturais para identificar doentes assintomáticos colonizados por mrSA de forma a intervir precocemente para minimizar a transmissão do agente para outros doentes88. A VEA permite ainda a monitorização dos genótipos mais prevalentes e dos padrões típicos de suscetibilidade antimicrobiana numa dada comunidade, bem como de casos de colonização por mrSA em que não se consigam identificar relações com a prestação de cuidados de saúde. O estudo de Huang e platt demonstrou que, numa coorte de 209 doentes colonizados com mrSA e seguida durante 18 meses, 29% desenvolveram infeção com expressão grave numa parte significativa dos casos89.

muitos estudos avaliaram o papel da VEA como componente da estratégia de controlo da infeção por mrSA, não estando atualmente definida a utilização ótima em termos de custo-benefício. Os seus defensores baseiam-se na experiência de alguns países europeus que conseguiram controlar a prevalência desta infeção (Holanda, Finlândia, França). Contudo, constata-se que estes países utilizam estratégias compreensivas de controlo de infeção (vigilância epidemiológica, descolonização, isolamento de contacto, precauções básicas) pelo que é difícil estimar o peso real de cada componente nos resultados obtidos.

O rastreio pode ser implementado em duas modalidades principais: rastreio universal e rastreio seletivo. O rastreio universal consiste num processo de rastreio que passa por todas

as admissões ao serviço em questão. Já um rastreio seletivo passa por rastrear apenas aqueles utentes que, pela sua história clínica, pelos procedimentos a que possam estar sujeitos durante a sua permanência na instituição de saúde ou pela incidência de colonização por mrSA na sua comunidade, se considerem estar em risco de colonização com esta bactéria. A transição de rastreio seletivo para rastreio universal pode ser necessária em situações de surto infecioso. Só assim se poderão diferenciar os casos relacionados com o surto e monitorizar o efeito das medidas de controlo.

Atualmente, as técnicas utilizadas para deteção rápida de mrSA incluem métodos rápidos de cultura e técnicas de biologia molecular que permitem reduzir, em relação aos métodos convencionais, o tempo de deteção do agente. Daqui resulta a possibilidade de isolamento mais precoce dos doentes e implementação das restantes estratégias de prevenção, de forma a reduzir as taxas de transmissão de mrSA. Apesar da eficácia demonstrada na redução das infeções pelo mrSA, sobretudo em ambiente de cuidados intensivos90 91, a VEA parece ter maior utilidade no contexto de surtos de infeção hospitalar por mrSA e nos doentes de alto risco de colonização que registem história prévia de colonização, admissão em unidades de cuidados intensivos, imunossupressão, admissão em cuidados continuados, doentes sob tratamento hemodialítico, doentes com história de internamento hospitalar nos últimos 12 meses e doentes com infeção de tecidos moles à admissão hospitalar.


92. Chen W, li S, li l, Wu x, Zhang W. Effects of daily bathing with chlorhexidine and acquired infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus: a meta-analysis. J thorac Dis [Internet]. Agosto de 2013 [citado 11 de maio de 2016];5(4):518–24. Obtido de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmC3755671

93. Huang et al (3) op.cit.

94. Kassakian SZ, mermel lA, Jefferson JA, parenteau Sl, machan Jt. Impact of chlorhexidine bathing on hospital-acquired infections among general medical patients. Infect Control Hosp Epidemiol. março de 2011;32(3):238–43.

95. Chen et al, op.cit.

96. liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum rS, Fridkin SK, Gorwitz rJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis Off publ Infect Dis Soc Am. 1 de Fevereiro de 2011;52(3):285–92.

97. Diep BA, Gill Sr, Chang rF, phan tH, Chen JH, Davidson mG, et al. Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus. lancet lond Engl. 4 de março de 2006;367(9512):731–9.

Em relação à descolonização a informação mais consistente provém de estudos realizados em ambiente de cuidados intensivos. muitas dúvidas persistem sobre a sua utilização com carácter universal em estratégias que abranjam também a comunidade e sobre os riscos eventuais de aumento de resistências. É relativamente consensual a sua utilização em contexto de surtos, em doentes com múltiplas recorrências infeciosas por este agente ou em caso de ocorrência de infeções nos contactos, apesar da instituição de medidas básicas de prevenção.

O regime e duração ideal da descolonização não estão determinados, havendo consenso em relação a um ciclo de 5 a 10 dias de tratamento com mupirocina de aplicação tópica nas fossas nasais, duas a três vezes por dia e banhos diários com clorexidina.

A estratégia de descolonização reduzida ao reservatório nasal pode não ser suficiente para erradicar a mrSA. Esta bactéria pode colonizar vários locais do organismo, destacando-se as narinas, axilas e períneo como os locais em que a densidade de

bactérias é maior. A estratégia de banho poderá ser um interessante complemento, presumindo-se como plausível que possa reduzir a carga bacteriana total e promover um ambiente mais seguro. A clorexidina é uma substância com ação antimicrobiana de largo espectro que tem sido usada para lavagem e desinfeção das mãos, com um bom perfil de segurança92. O banho dos doentes com esta substância tem-se demonstrado eficaz na redução da colonização ou infeção com mrSA. Apesar de esta evidência estar claramente demonstrada para doentes internados em ambiente de cuidados intensivos93, também se verificou a mesma tendência em doentes internados em enfermarias gerais94, o que a valida como medida complementar das precauções de barreira. Numa meta-análise efetuada sobre o banho de clorexidina, ficou demonstrada a associação com a redução em 44% da colonização ou infeção por mrSA95.

O uso de terapêutica sistémica com cotrimoxazol ou doxiciclina por 5 a 10 dias apenas deve ser considerado em doentes que tenham uma infeção recorrente, apesar da instituição das medidas prévias96.

têm sido também descritas resistências à clorexidina e mupirocina. Em relação a esta última, o gene responsável pela resistência elevada à molécula foi encontrado em estirpes existentes na comunidade, o que sugere eventual limitação futura da utilização desta droga para o efeito pretendido97.

Existe um conjunto de fatores de risco reconhecidos como determinantes para a falha do processo de descolonização. Em doentes com feridas, entubação endotraqueal, com fixação externa de fraturas, com doenças de pele - como eczemas ou queimaduras colonizadas ou infetadas - ou com cateteres urinários ou intravasculares comprometidos, deve ser bem ponderado o início de um procedimento de descolonização, pois a sua eficácia pode estar, à partida, comprometida. Há também evidência de que a idade do doente, a colonização da garganta por mrSA e a multiplicidade de locais colonizados podem estar relacionados com o insucesso da descolonização por resistência à mupirocina.

7.2.3. DESCOLONIzAçãO


98. peterson lr, Hacek Dm, robicsek A. Case Study: An mrSA Intervention at Evanston Northwestern Healthcare. Jt Comm J Qual patient Saf. 1 de Dezembro de 2007;33(12):732–8.

A limpeza (higienização) das superfícies é essencial para o controlo ambiental em relação ao mrSA, pelo que as instituições devem desenvolver políticas claras em relação a este aspeto. A viabilidade desta bactéria depende de múltiplos fatores como a temperatura, a humidade, o número de microrganismos presentes e o tipo de superfície. O mrSA é sensível aos desinfetantes usados por rotina no hospital, podendo contudo sobreviver nas superfícies durante horas e até meses. preferencialmente o material médico deve ser de uso único para cada doente, mas caso tal não seja possível, preconiza-se limpeza e desinfeção do mesmo antes do contacto com outro doente. A formação e inclusão dos profissionais responsáveis pelas tarefas de limpeza também deve ser integrada nas estratégias de controlo de infeção98.

A descolonização torna-se especialmente necessária no ambiente de cuidados continuados integrados. Além dos utentes infetados, é provável que muitos utentes internados em UCCI possam estar colonizados. Isto implica um problema de transmissão cruzada no interior da unidade, bem como um problema de continuidade de cuidados. Os utentes circulam frequentemente entre a comunidade, as UCCI e os hospitais, o que implica um risco acrescido de transmissão de microrganismos. São exemplo desta situação os utentes no domicílio, cujas famílias usufruem do período de descanso do cuidador em UCCI e que,

por agudização necessitem de cuidados hospitalares. Este problema torna-se particularmente importante quando os utentes se encontram colonizados por microrganismos epidemiologicamente agressores como é o caso do mrSA.

A intervenção para redução das taxas de isolamento de mrSA em portugal assume importância tal que constitui dois dos cinco objetivos específicos do ppCIrA. Daí que a Norma 018/2014, de 2014, da DGS, se aplique não só em hospitais, mas também em UCCI. lamentavelmente, o inquérito de prevalência realizado em 2013 apurou que em cerca de um quinto

das UCCI estudadas não existia um profissional responsável pelas atividades de prevenção e controlo de infeção. Naquelas UCCI em que essas atividades estão presentes de forma estruturada, o responsável é um enfermeiro na maioria dos casos e num número apreciável de UCCI esta responsabilidade é partilhada entre um enfermeiro e um médico. As principais atividades desenvolvidas pelos GCl-ppCIrA em UCCI são o desenvolvimento de protocolos escritos sobre higiene das mãos (94.4%), a vacinação da gripe sazonal de residentes (94.4%) e a decisão de isolamento e precauções adicionais (88.61%).

7.2.5. ESPECIFICIDADES DOS CUIDADOS CONTINUADOS

7.2.4. DESINFEçãO AMBIENTAL

CAIxA Nº 8: FORMAçãO DE CUIDADORES DE CUIDADOS CONTINUADOS EM IACSsendo um objetivo central das unidades de internamento da rnuCCi a reintegração dos utentes no seu contexto sociofamiliar, as equipas prestadoras de cuidados devem promover a participação, ensino e treino dos familiares e/ou cuidadores informais. de um ponto de vista mais centrado na prevenção e controlo de infeção na uCCi, esta questão passa pela capacitação dos visitantes para questões como a higiene das mãos ou a importância de não se dirigirem às unidades quando eles próprios apresentam sintomas gripais ou de possível infeção gastrointestinal, como está plasmado na norma 29/2012, atualizada em 31 de outubro de 2013, referente às precauções básicas em Controlo de infeção. de um ponto de vista mais centrado na pessoa e na sua unidade familiar, a capacitação dos cuidadores para a prevenção e controlo de infeção deverá estar integrada num programa de boas práticas de cuidados no domicílio.


Nestas unidades observa-se elevada rotatividade nos quadros de pessoal, limitações no financiamento e escassos programas educacionais. Daí que uma das principais lacunas seja a formação dos médicos e enfermeiros nesta área.

As limitações institucionais das UCCI não se esgotam em questões organizacionais, estendem-se a questões de estrutura. Aquando da criação da rNCCI e da sua ampliação, nem todas as unidades foram construídas em função das especificações legais; nalgumas situações foram adaptadas estruturas previamente existentes que nem sempre asseguram as condições ideais à prestação de cuidados, à luz do conhecimento de hoje. Estas limitações podem resultar em práticas inconsistentes de controlo de infeção.

Características como a idade superior a 85 anos, a dependência na mobilidade, desorientação e incontinência urinária e/ou fecal são mais frequentes entre os utentes de UCCI de longa duração e de manutenção. Ora estas são, de entre todas as tipologias da rNCCI, aquela onde é menor a comparticipação pelos ministérios da Saúde e da Segurança Social. Numa comparticipação total de 60,19 euros/dia/utente, apenas 28,61 euros se destinam ao financiamento de cuidados de saúde necessários aos utentes das UCCI, destinando-se o restante ao financiamento de cuidados de índole social e um valor residual a fraldas. Esta situação limita fortemente a dotação de profissionais de saúde nas UCCI de longa duração, gerando dificuldades acrescidas na implementação de programas de prevenção e controlo de infeção.

Aspetos relacionados com a comunicação e o desenvolvimento individual e organizacional, a par do registo e monitorização das infeções são estruturais da melhoria da organização dos serviços, da prestação de cuidados e da medição dos resultados. A inadequada comunicação e articulação intra e inter institucional é impeditiva de medidas de prevenção e controlo com eficácia, em tempo útil, sendo um contributo importante para o aumento da incidência das IACS. Uma atuação planeada e estruturada que mobilize profissionais especializados e disponibilizados para o efeito pode evitar um número considerável de infeções.

A consciencialização em relação a estes aspetos vem já desde o plano Nacional de prevenção e Controlo de Infeção, publicado em março de 2007. À data, embora todos os hospitais dispusessem de comissões de controlo de infeção, estas careciam de profissionais com formação especializada, de apoio administrativo adequado, de instalações próprias e infraestruturas de apoio, de acesso à internet e de informação atualizada. Acrescia a insuficiente formação especializada dos profissionais de saúde em IACS, desde a fase pré à fase pós-graduada, a necessidade de melhorar os sistemas de informação, a inadequação das estruturas para descontaminação e esterilização dos dispositivos médicos, a par da carência de

infraestruturas físicas para isolamento de doentes.

A prioridade atribuída às IACS tem sido crescente, também no âmbito do planeamento, programação, implementação e avaliação dos programas de intervenção. Contudo, neste âmbito, reconhece-se a necessidade de intervir em fatores que se identificam como problemáticos:

- a insuficiente prioridade atribuída às atividades de um programa nacional que permita o funcionamento em rede com outros programas de vigilância europeus, a nível local ou por sectores específicos;

- o insuficiente interesse dos órgãos de gestão de unidades de saúde, na preparação de recursos humanos e técnicos necessários;

- a insuficiente dotação de recursos humanos com treino suficiente para pôr em prática programas desenhados em função de avaliações rigorosas, com a correspondente dificuldade na obtenção de informação válida que permita a gestão do risco. em relação à dotação de recursos humanos, importa destacar a importância da adequação dos ratios profissionais/doente, com maior enfoque naqueles que prestam cuidados diretos, como é o caso dos enfermeiros e assistentes operacionais,

bem como a utilização de trabalho temporário. o sentido de poupança subjacente a alguns modelos de gestão poderá traduzir-se em práticas menos adequadas ou de menor qualidade, com consequente aumento da iaCs e correspondentes custos.

parece haver, entre os profissionais, uma consciência geral e transversal a médicos, enfermeiros, profissionais das tecnologias da saúde, farmacêuticos e assistentes operacionais, sobre falhas de conhecimento na área da infeção hospitalar, não colmatadas por ações de formação promovidas pelas instituições. Em relação à lavagem das mãos, aspeto-chave na cadeia de transmissão da infeção hospitalar, pode encontrar-se uma cultura de transferência de culpa, estando os níveis de adesão dependentes de barreiras individuais e culturais.

As estratégias de prevenção da IACS devem envolver todos os stakeholders do processo, não podendo excluir os doentes e as famílias. O não envolvimento destes contribuiu para o aumento da infeção, devendo reconhecer-se que as mãos dos doentes também são, à semelhança do que acontece com os profissionais de saúde, um meio de transmissão bacteriana. O empowerment e consequente envolvimento do doente poderá ser um contributo positivo para aumentar a adesão às boas práticas por parte dos próprios profissionais de saúde.

7.2.6. FORMAçãO DE PROFISSIONAIS


99. cdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/pages/table_reports.aspx

100. Kotilainen p, routamaa m, peltonen r, Oksi J, rintala E, meurman O, et al. Elimination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a university hospital and district institutions, Finland. Emerg Infect Dis. Fevereiro de 2003;9(2):169–75

101. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19958. meticillin-resistant staphylococcus aureus (mrSA) bacteraemia in tampere University Hospital: a case-control study, Finland october 2002 to january 2010. p rahikka1, J Syrjänen1,2, r Vuento3, J laine2, r Huttunen. Eurosurveillance, Volume 16, Issue 35, 01 September 2011

102. Elina Jokinen, Janne laine, reetta Huttunen, pertti Arvola, Jaana Vuopio, laura lindholm, risto Vuento & Jaana Syrjänen. Combined interventions are effective in mrSA control. Infectious Diseases. Volume 47, Issue 11, November 2015, pages 801-807

Os dados mais recentes publicados pela rede de vigilância de resistência aos antimicrobianos do ECDC (EArS-Net) revelam que em portugal, no ano de 2014, 47,4% dos S. aureus isolados eram resistentes à meticilina. Um dos países com umas das incidências mais baixas da Europa é a Finlândia, que no mesmo ano apresentou 2,5%99. Os exemplos de países como a Finlândia podem ser orientadores para a definição de estratégias para portugal.

O hospital central da região de paijat-Hameen (região a norte de Helsínquia, com cerca de 200.000 habitantes) é um hospital sem mrSA. A política implementada pelos diferentes níveis de decisão do hospital faz com que não existam novas infeções por mrSA no interior do hospital. tal foi conseguido através de um conjunto de ações concertadas. Algumas são mais fáceis de reproduzir que outras, em ambientes como portugal. A unidade de controlo de

infeção é composta por 3 médicos e 3 enfermeiros, dedicados em exclusivo à prevenção e controlo de infeções. Acompanham todas as infeções que ocorrem no hospital, quer sejam IACS ou não. A equipa de enfermagem dedica-se à sinalização e acompanhamento de infeções e à formação dos profissionais de saúde, especialmente na correta higienização das mãos. A equipa médica dedica-se à prevenção e acompanhamento de casos, em estreita articulação com os serviços clínicos e o laboratório de microbiologia. A articulação com o laboratório é realizada em dois momentos: a visita diária ao laboratório, para conhecimento de novos isolados e seu perfil de resistência e reuniões semanais onde são revistos todos os microrganismos identificados e respetivo perfil de resistências. A equipa médica desloca-se ainda aos serviços clínicos com o objetivo de acompanhar a evolução das infeções e monitorizar a prescrição.

O momento da prescrição de antibióticos é muito importante. No ato de prescrição eletrónica o sistema informático obriga à indicação se a prescrição é profilática para infeção adquirida na comunidade, ou se é uma IACS, com indicação do microrganismo isolado. Sem esta informação o sistema não permite concluir a prescrição. Desta forma, a unidade pode monitorizar as prescrições e verificar a correta classificação das infeções. O sistema permite assim que o hospital dispense estudos de prevalência ou incidência, uma vez que todas as infeções são registadas em tempo real. É também mais fácil à unidade monitorizar prescrições profiláticas realizadas de forma inadequada. A estreita articulação com o laboratório permite também aproximar a unidade de internamento do laboratório a quem compete emitir os resultados de suscetibilidade aos antimicrobianos. Este só emite a informação sobre suscetibilidade a antibióticos de segunda ou terceira linha, se o microrganismo isolado não for sensível aos de primeira linha. Esta medida permite direcionar a prescrição e restringir a utilização de antibióticos inadequados. No que concerne especificamente à mrSA, todos os doentes com risco de serem portadores de mrSA são internados em quartos de isolamento até ao resultado laboratorial. Caso o resultado seja positivo, é realizada a descolonização.

7.3. O MRSA é CONTROLáVEL - O CASO DA FINLâNDIA

CAIxA Nº 9: HOSPITAL UNIVERSITáRIO DE TAMPERE100

o hospital universitário de tampere (segunda cidade da Finlândia com cerca de 200.000 habitantes) tem uma experiencia interessante. em 2001 foi registado um surto de mrsa num dos municípios da região. durante anos esta região apresentou valores muito superiores aos registados no total da Finlândia. por exemplo, em 2009, o hospital de tampere registou 15% de mrsa enquanto o país inteiro apresentava valores de 2%101. esta região debateu-se com o problema durante anos, alcançando pela primeira vez, em 2014, resultados animadores que demonstraram o declínio das infeções por mrsa. entre 2011 e 2014 houve uma diminuição em 57% dos casos de mrsa. esta franca melhoria foi atribuída à implementação de rastreio alargado dos doentes admitidos no hospital, combinado com outras medidas de prevenção, como o aumento de utilização de desinfetante das mãos102.


8 DIAGNóStICO IN VItrO: mÉtODOS CONVENCIONAIS E mÉtODOS EmErGENtES

Segundo a Diretiva 98/79/CEE, um dispositivo para diag-nóstico in vitro é qualquer dispositivo médico que consista num reagente, produto, conjunto, instrumento, aparelho ou sistema, isolado ou combinadamente destinado a ser utili-zado in vitro no exame de amostras provenientes do corpo humano, por forma a obter informações sobre estados fi-siológicos, de saúde, de doença, ou anomalia congénita.

Os testes de DiV têm o potencial de intervir na determina-ção da predisposição genética, no diagnóstico de prevenção (rastreio), no diagnóstico de patologias, no prognóstico, na seleção da terapêutica e na monitorização do tratamento. O DiV tem um papel de relevo na gestão da doença, visto que permite através de testes genéticos avaliar a predisposição para determinadas patologias. permite a gestão da saúde do indivíduo e da população, numa perspetiva de saúde pública.

Dependendo do tipo de testes, estes podem ser labora-toriais, o que envolve um elevado nível de automatização e a sua realização por pessoal especializado, ou point-of--care, quando os testes são efetuados por um profissional de saúde ou pelo próprio. Os testes realizados pelo próprio, também denominados de autodiagnóstico (self testing), permitem maior conforto e conveniência. No entanto, estes testes apresentam menor sensibilidade e especificidade do que os testes realizados em ambiente laboratorial. tradicio-nalmente são utilizados para o controlo de doenças cróni-cas, como a diabetes.

A criação de valor deste tipo de diagnóstico varia conforme o mo-mento em que é realizado (rastreio, diagnóstico, monitorização da doença ou do tratamento) e a patologia em causa. Alguns exemplos onde pode ser aplicado:

- gestão da doença crónica – doenças cardiovasculares, diabe-tes, doenças respiratórias: dependem dos div para monitori-zação e controlo da progressão da doença;

- Controlo de surtos de doenças infeciosas: os div permitem com rapidez detetar as estirpes responsáveis pelo surto, apressando o tratamento rápido e eficaz e prevenindo a disse-minação de microrganismos com potencial epidémico;

- Cancro: para alguns cancros a realização periódica de testes de div permite a deteção precoce, o que melhora significati-vamente o prognóstico da doença;

- rastreios de base populacional: a realização de testes de div no âmbito de programas de saúde permite detetar fatores de risco para o desenvolvimento de determinada doença ou permite a deteção precoce da doença.

Segundo o lewin Group num estudo realizado em 2005 em hospi-tais americanos, o DiV representa 5% dos custos de um hospital, no entanto os seus resultados influenciam entre 60 e 70% das deci-sões em saúde103, demonstrando a sua importância na prática médi-ca atual e o seu interessante rácio custo-efetividade, devido ao seu baixo peso nos custos totais do hospital.

8.1. DIAGNóSTICO IN VITRO (DIV): CONCEITO E VALOR

8.1.1. CONCEITO 8.1.2. VALOR DO DIV NA GESTãO DA SAúDE

103. the Value of Diagnostics Innovation, Adoption and Diffusion into Health Care. the lewin Group, Inc. Julho de 2005


O conceito de valor utilizado pelos diferentes atores na cadeia de criação de valor é naturalmente diferente, pois depende das suas expectativas e objetivos.

Os cidadãos querem resultados com maior rapidez, menos inconvenientes, mais fiáveis, e menores efeitos secundá-rios. Os financiadores querem o melhor retorno sobre o seu investimento. Os re-guladores pretendem a combinação dos dois anteriores stakeholders: o melhor serviço pelo custo mais baixo. As insti-tuições de saúde querem tratar os seus utentes com eficiência e efetividade. Os profissionais de saúde reconhecem va-lor em ter à sua disposição ferramentas inovadoras que melhorem os resultados em saúde dos seus pacientes. A socie-dade pretende ter uma população ativa e com saúde pelo maior período de tempo possível, de forma a minimizar os encar-gos com a morbilidade e mortalidade da população. A indústria pretende oferecer um serviço inovador, de elevada qualidade garantindo a sua sustentabilidade.

O valor dos DiV deve ser calculado tendo em consideração a globalidade das visões dos stakeholders. Não apenas o cálculo do custo-efetividade direto, mas também os benefícios na qualidade de vida dos uten-tes e os ganhos para a sociedade. A ma-nutenção de cidadãos saudáveis por um maior período de tempo permite ter uma

população mais ativa e com menor peso sobre a sociedade em geral.

Apesar do trabalho realizado pelo Europe-an Health technology Institute for Socio--economic research (EHtI na avaliação das tecnologias da saúde, ainda não foi realizado nenhum estudo europeu, à se-melhança do estudo americano do lewin Group. Caso fosse realizadoem portugal, um estudo deste tipo iria permitir conhe-cer o custo dos DiV e o valor acrescentado que estes representam para os stakehol-ders acima nomeados. Obter um valor real não é fácil, pois muitos dos benefícios são de difícil quantificação, principalmente no que respeita à valorização de situações evitadas. No entanto, já se encontram ao nosso dispor ferramentas que permitem obter valores aproximados da realidade.

O valor pode ser estimado através de en-saios clínicos e outros estudos, como a avaliação de tecnologias de saúde e ou-tras avaliações sistemáticas que verificam a segurança, eficácia, viabilidade, adequa-ção e custo, bem como as implicações clínicas, sociais, económicas e éticas. O lewin Group104 desenvolveu um método que permite avaliar o valor dos DiV base-

ando-se em 3 grandes conceitos: validade analítica, validade clínica e utilidade clíni-ca. A validade analítica é a capacidade de um teste laboratorial medir um analíto de forma precisa e fidedigna. para conhecer a validade analítica podem ser utilizadas as seguintes ferramentas: especificidade, sensibilidade, fiabilidade e robustez. A va-lidade clínica é a capacidade de um teste laboratorial detetar e predizer a doença que se encontra associada ao analíto, ou seja, o valor do teste para a decisão clínica. Esta validade pode ser medida através de sensibilidade e especificidade clínicas e valor preditivo positivo e negativo. A utili-dade clínica é o equilíbrio entre os riscos e benefícios da utilização do teste laborato-rial na rotina clínica e a sua utilidade para a pessoa que está a ser testada. A utili-dade clinica pode ser medida através de resultados em saúde, como mortalidade, morbilidade, qualidade de vida e efeitos adversos. O grupo considerou ainda im-portante medir os resultados económicos, através dos seguintes indicadores: esti-mativa do valor económico relativamente ao investimento, estimativa do impacto orçamental de um teste, e estimativa do valor de equilíbrio entre custos e benefí-cios, efetividades e utilidades.

8.1.3. DEFINIçãO DE VALOR

finanCiadoR

valoR dos div

ReguladoR instituições de saúde

pRofissionais de saúde soCiedade Cidadão industRia

104. the Value of laboratory Screening and Diagnostic tests for prevention and Health Care Improvement. the lewin Group, Inc. setembro, 2009.


Encontram-se em desenvolvimento novas “categorias” de DiV que permitem a prática de medicina personalizada. Visam admi-nistrar a cada doente, individualmente considerado, o tratamen-to correto no momento correto, permitindo definir estratégias personalizadas de forma a otimizar a saúde de cada individuo e a sua qualidade de vida.

O desenvolvimento destas novas metodologias de DiV justifica--se pelo facto de os tratamentos atualmente disponíveis serem universais, não sendo possível saber exatamente qual o melhor tratamento para cada indivíduo.

Atualmente, não é possível administrar a cada individuo um tra-tamento totalmente adaptado a si. No entanto através de meto-dologias de DiV é possível dividir os indivíduos em categorias, de acordo com a sua genética e biótipo105. A atribuição de categoria envolve a realização de testes a indicadores específicos – biomar-cadores. A presença ou ausência destes biomarcadores permite predizer como o individuo irá responder a um tratamento espe-cífico. A medicina personalizada encontra-se atualmente dis-ponível para diferentes tipos de cancro, como cancro da mama, pulmão, colo-retal, linfomas, entre outros.

Este tipo de metodologia apresenta vantagens para todos os stakeholders: para os doentes que beneficiam de um tratamento adequado desde o início, para os profissionais que obtêm uma maior confiança nos tratamentos que prescrevem, e para os fi-nanciadores que evitam custos com tratamentos desadequados e potenciais efeitos secundários desses tratamentos.

A área dos dispositivos médicos tem merecido bastante atenção da Comissão Europeia, pelo que têm sido desenvolvidas ferra-mentas para correta utilização dos dispositivos e controlo do mercado. Um exemplo destas ferramentas são os ‘mEDDEVs’, documentos de orientação para a correta aplicação das diretivas europeias. Os documentos são elaborados em conjunto com as partes interessadas: autoridades nacionais competentes, asso-ciações industriais, associações de profissionais de saúde, orga-nismos notificadores e organismos europeus de normalização. O seu objectivo é promover uma abordagem comum a ser seguida pelos fabricantes e organismos notificadores que estão envolvi-dos nos procedimentos de avaliação. As orientações emanadas destes documentos não são juridicamente vinculativas, no en-tanto, a participação das entidades acima mencionadas garante uma aplicação uniforme das suas disposições.

A EUDAmED é base de dados europeia sobre dispositivos médi-cos. O seu objetivo consiste no reforço da fiscalização do mercado e da transparência no domínio dos dispositivos médicos, forne-cendo às autoridades nacionais competentes o acesso rápido a informações relevantes. Contribui, também, para uma aplicação uniforme das diretivas.

8.1.4. MEDICINA PERSONALIzADA 8.1.5. REGULAMENTAçãO EUROPEIA

105. http://www.medtecheurope.org

a manutenção de Cidadãos saudáveis poR um maioR peRíodo de tempo peRmite teR uma população mais ativa e Com menoR

peso sobRe a soCiedade em geRal.


CAIxA Nº 10: REGULAMENTAçãO DOS DiV NA UNIãO EUROPEIAsegundo a classificação internacional os testes de diagnóstico in vitro pertencem ao grupo dos dispositivos médicos. este grupo é bastante vasto e engloba dispositivos com características e aplicabilidades variadas, o que dificulta a análise específica dos div. alguma da legislação europeia e nacional é específica para a área dos div, no entanto em muitos casos aplica-se uma legislação genérica aos dispositivos médicos o que nem sempre responde às suas necessidades e caraterísticas específicas.

na ue, os regulamentos relativos à segurança e desempenho de dispositivos médicos foram harmonizados na década de 1990. o quadro jurídico pré-existente era constituído por três diretivas e para os div foi emanada a diretiva 98/79/Ce de 27 de outubro de 1998. visava assegurar a segurança e proteção da saúde humana e o bom funcionamento do mercado único. as diretivas originais foram alteradas ao longo do tempo e atualmente encontra-se em vigor a diretiva 2011/100/ue de 20 de dezembro de 2011. ela tem sofrido algumas modificações, tendo a última versão consolidada sido publicada em 11 de janeiro de 2012.

a união europeia é ainda responsável pelo controlo e vigilância do mercado. quando justificável, a Comissão europeia assegura que os procedimentos são aplicados em toda a união. além disso, os países da ue têm o direito de estabelecer requisitos por razões de saúde, relativamente à retirada ou colocação no mercado de um determinado produto ou grupo de produtos. o objetivo da vigilância é proteger a saúde e segurança dos doentes, profissionais de saúde e outros utilizadores, reduzindo a probabilidade de ocorrência de incidentes relacionados com o uso de dispositivos médicos. encontra-se previsto que os incidentes adversos sejam avaliados e, se for caso disso, as informações serão divulgadas sob a forma de um relatório da autoridade competente nacional. este procedimento visa evitar a repetição de incidentes através da adoção de medidas corretivas de segurança.atualmente, os relatórios de incidentes dos fabricantes são compilados e avaliados a nível nacional. para detetar melhor e mais cedo um problema que possa apresentar efeitos adversos importantes para os doentes, é importante recolher e tratar dados de incidentes a nível da ue. desta forma é possível reunir relatórios para os mesmos dispositivos num curto espaço de tempo. o projeto-piloto da ue sobre tendências visa estabelecer um repositório de dados da ue que permita o desenvolvimento de novas ferramentas para deteção de tendências.

A legislação portuguesa na área dos DiV tem acompanhado as diretivas europeias. A legislação que regulamenta a colocação de DiV no mercado português define a autoridade competente, organismos notificados e o seu papel na introdução e controlo dos DiV.

De acordo com o atual quadro legislativo só poderão ser colo-cados no mercado português os dispositivos que respeitem os requisitos previstos na diretiva ou decreto-lei aplicável. Assim, o fabricante antes de colocar o dispositivo no mercado deverá sujeitá-lo a um processo de avaliação da conformidade, com vista à aposição da marcação CE. Deve também elaborar a declaração CE de conformidade e notificar a autoridade competente no país onde se encontra e todas as autoridades competentes onde dis-ponibiliza o dispositivo.

O INFArmED, como autoridade competente portuguesa, toma as medidas necessárias para garantir que os dispositivos existentes no seu mercado respeitam os requisitos de qualidade, segurança e desempenho funcional. todos os DiV, com exceção dos que se encontram em avaliação do comportamento funcional, devem ostentar a marcação CE, aquando da sua colocação no mercado.

para os DiV pertencentes ao Anexo II do Decreto-lei 189/2000 e aqueles destinados a ser utilizados no domicílio (autodiag-nóstico), a marcação CE deve ser acompanhada do número de identificação do organismo notificado responsável pela avaliação da conformidade do dispositivo. para estes dispositivos é sempre obrigatória a intervenção de um organismo notificado na avalia-ção da conformidade do dispositivo.

Os dispositivos incluídos no Anexo II são os reagentes, produtos reagentes, de controlo e calibração para:

• determinação de grupos sanguíneos,

• detecção, confirmação e quantificação de marcadores da infeção por hiv (hiv 1 e 2), htlv i e ii, e hepatite b, C e d,

• testes à variante da doença de Creuzfeldt-Jakob,

• deteção de anticorpos irregulares antieritrocitários,

• deteção e quantificação de infeções congénitas por rubéola e toxoplasmose,

• diagnóstico da doença hereditária fenilcetonúria,

• deteção das infeções por citomegalovírus e clamídia,

• determinação dos grupos tecidulares hla: dr, a e b,

• deteção do marcador tumoral psa,

• avaliação do risco da trissomia 21

• medição da glucose no sangue (autodiagnóstico).

8.1.6. LEGISLAçãO PORTUGUESA


CAIxA Nº 11: LEGISLAçãO NACIONAL RELEVANTE SOBRE OS DiV

• Decreto-Lei306/97,de11deNovembro-Estabeleceoregime jurídico de colocação no mercado dos div,

• Portaria1230/97,de15deDezembro-Defineacomissãode avaliação técnica dos pedidos de colocação no mercado dos div,

• Decreto-Lei189/2000,de12deAgosto–Transposiçãodadiretiva n.º 98/79/Ce, estabelece as regras a que devem obedecer o fabrico, comercialização e entrada no mercado dos div,

• Decreto-Lein.º311/2002,de20deDezembro-Alteraoregime jurídico aplicável aos div.

O organismo notificado é um organismo de avaliação nomeado pelo INFArmED, reconhecido pela Comissão Europeia que lhe atribui um código de identificação. Este aparece associado à marcação CE nos produtos que por ele foram avaliados. Este or-ganismo efetua os procedimentos de avaliação de conformidade, autoriza a aposição da marcação CE, emite e renova os certifica-dos de conformidade, assegura que o fabricante cumpre com as obrigações decorrentes do sistema da qualidade, colabora com as autoridades competentes nacionais e com os outros organis-mos notificados dos Estados-membros da UE.

O procedimento para avaliação da conformidade dos DiV não abrangidos pelo Anexo II, nem destinados a autodiagnóstico é da responsabilidade do fabricante, o qual deve adotar o proce-dimento previsto no Decreto-lei n.º 189/2000 e elaborar a de-claração CE de conformidade requerida, antes da colocação dos dispositivos no mercado.

A supervisão do mercado dos DiV é da responsabilidade do IN-FArmED que atua de forma independente, imparcial, e não dis-criminatória e de acordo com o princípio da proporcionalidade. para além de proteger os interesses dos doentes e utilizadores, protege também os operadores económicos no que diz respeito à concorrência desleal e contribui para a credibilidade do sistema legislativo e da marcação CE.

o valoR dos div deve seR CalCulado tendo

em ConsideRação a globalidade das visões

dos staKeholdeRs. não apenas o CálCulo do Custo-efetividade

diReto, mas também os benefíCios na qualidade

de vida dos utentes e os ganhos paRa a

soCiedade.


As soluções propostas para combater a emergência de infeções associadas aos cuidados de saúde devem ser multifacetadas e incluir planos de apoio à prescrição de antibióticos, visando a racionalização da prescri-ção nos indivíduos com expressão clínica da infeção, a par de uma estratégia de descolonização universal ou de descolonização seletiva e implementação de rigorosas medidas de isolamento baseada no rastreio ativo de indivíduos em risco de colonização por microrganismos com perfil de multirresistência.

A Figura 1 contém a representação gráfica simplificada da cadeia epidemiológica de infeção que inclui todas as etapas envolvidas na transmissão de um agente infecioso desde o reservatório (doentes, espaço físico, equipamentos e profissionais de saúde envolvidos na prestação de cuidados) até ao hospedeiro suscetível. Cada um dos elos da cadeia constituí uma oportunidade única para bloquear o ciclo de infeção. De notar que os indivíduos que exprimem doença clínica são apenas uma minoria (a “ponta do icebergue”) e que a perpetuação do ciclo é frequentemente assegurada pelos indivíduos colonizados (a “parte submersa do icebergue”).

9 A mICrOBIOlOGIA ClÍNICA E OS DiV

9.1. PAPEL DA MICROBIOLOGIA CLíNICA NO RASTREIO, DIAGNóSTICO, PREVENçãO E TERAPêUTICA DAS IACS


FIGURA 1 – Cadeia epidemiológica (ou cadeia de infeção), que põe em perspetiva os pontos principais da sequência contínua da interação entre o agente (microrganismo), o hospedeiro e o ambiente, e permite compreender as relações (elos) entre os diferentes elementos que levam à propagação de uma doença transmissível. O conhecimento aprofundando desta cadeia é o passo essencial para o sucesso de um programa de prevenção, controlo e/ou irradicação.

Uma das principais tarefas nesta batalha é melhorar a capacidade de diagnóstico e rastreio dos microrganismos e seu per-fil de resistência. A microbiologia Clínica embora focada predominantemente no diagnóstico de infeção e potencial ade-quação da antibioticoterapia no doente individual tem assumido progressiva-

mente um papel mais ativo nas estra-tégias de monitorização, prevenção e controlo das IACS106. De entre as novas estratégias empregues pela microbiolo-gia clínica estão os testes point-of-care que ao permitirem um diagnóstico mais precoce têm o potencial de não apenas beneficiar o doente em particular (me-

lhorando o seu outcome) mas também de reduzir a carga global da prescrição de antibióticos, com consequente bene-fício na redução da seleção de microrga-nismos com perfil de multirresistência. Está, no entanto, ainda por demonstrar a vantagem clínica e custo-efetividade destas estratégias.

106. tuite N., reddington K.,Barry t., Zumbla A., Enne V., rapide nucleic acid diagnostics for the detection of antimicrobial resistance in Gran-negative bacterias: is it time for a paradigm shift? J Antimicrob Chemother. 2014;69(7);1729-33.

ambiente

hospedeiRosusCeptível

poRta de entRada

poRta de saída

ReseRvatóRio

meio detRansmissão

pRofissionais de saúde

Colonizados

expostos

doentes

doença ligeiRa-modeRada

doença CRítiCa

moRte


9.2. CONCEITOS DE SéPSIS E NECESSIDADE DE ADEQUAçãO DA ANTIBIOTICOTERAPIA

A infeção é a presença e multiplicação de microrganismos pato-génicos em tecidos estéreis causando lesão tecidual. O resultado de uma infeção depende da ação combinada de um conjunto de variáveis relacionadas com o microrganismo – inóculo, virulência e fatores potenciadores (p.ex. capacidade de expressão de bio-filme) – e o hospedeiro – fatores de resistência e intensidade da resposta inflamatória107.

Quando a infeção se associa a uma resposta desregulada do hos-pedeiro resultando em disfunção orgânica com risco de morte, designa-se de sépsis108. A sépsis está associada a aumento dos custos em saúde e alta morbi-mortalidade109. O diagnóstico da sépsis é clínico, sendo que as manifestações são polimorfas, de-pendendo de vários fatores, incluindo a etiologia da infeção, as co-morbilidades e características do hospedeiro e o tempo de evolução e padrão de disfunção de órgãos associado110.

A abordagem terapêutica da sépsis envolve a estabilização he-modinâmica e o controlo de infeção. O controlo de infeção in-clui o controlo de foco (medidas físicas tomadas para erradicar o foco de infeção) e a antibioticoterapia. Frequentemente não são conhecidos os microrganismos causadores da infeção, sendo empiricamente instituídos antibióticos com espectro de ativida-de contra todos os prováveis microrganismos que penetram em concentrações adequadas nos tecidos presumidos como sendo a

fonte da infeção111. A emergência de microrganismos com padrão de resistência aos antibióticos dificulta esta prescrição. Estão em especial grau de risco os doentes com hospitalização por 5 ou mais dias, ou doentes da comunidade com quadros de imu-nossupressão (farmacológica ou por doença), com internamen-to superior ou igual a 2 dias em hospital de agudos nos 90 dias precedentes, residência em instituição de cuidados prolongados, convivência com infetado com microrganismo multirresistente, bem como quimioterapia, terapêutica antibiótica endovenosa, tratamento de feridas ou visita a centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes112. Esta forma de antibioticoterapia empírica para ser eficaz deverá ser não apenas adequada como também, em situações graves, precoce. Está demonstrado que cada hora de atraso na administração da antibioticoterapia após o início de hipotensão nos quadros de choque séptico está associada a um aumento mensurável da mortalidade.113

No entanto, esta estratégia empírica não existe isolada e a admi-nistração de antibióticos deverá ser precedida pela colheita de produtos biológicos (p.ex. hemoculturas). torna-se assim possí-vel a identificação precoce e precisa do microrganismo respon-sável pelo quadro infecioso que é fundamental para a adequa-ção da antibioticoterapia (antibioticoterapia dirigida), limitando a emergência de resistências, bem como a toxidade e o custo dos esquemas empíricos114.

107. Kingsley A. the wound infection continuum and its application to clinical practice. Ostomy Wound manage. 2003;49 (7A Suppl):1-7.

108. Singer m, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari m, Annane D, Bauer m, et al. the third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAmA. 2016; 315 (8):801-10.

109. Kumar A, roberts D, Wood KE, light B, parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care med. 2006;34(6):1589-96

110. Dellinger rp, levy mm, rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal Sm, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care med. 2013;39 (2):165-228.

111. leekha S, terrell Cl, Edson rS. General principles of antimicrobial therapy. mayo Clin proc. 2011; 86(2):156-67.

112. Deresinski S. principles of antibiotic therapy in severe infections: optimizing the therapeutic approach by use of laboratory and clinical data. Clin Infect Dis. 2007;45 Suppl 3:S177-83.

113. Kumar et al, op. cit.

114. Deresinski, op. cit.


o tempo até pRoCessamento – que inCluí o tRanspoRte

até ao loCal de pRoCessamento, e o tempo

até iníCio do pRoCessamento pRopRiamente dito – são

outRos fatoRes que influenCiam os Resultados.

9.3. COLHEITA DE PRODUTOS MICROBIOLóGICOSA colheita de produtos microbiológicos constituí um passo pré-vio ao processamento, e a sua má execução pode influenciar negativamente os resultados definitivos. por exemplo a co-lheita de sangue, que envolve tipicamente uma venopunção única com obtenção de um volume variável de sangue, pode resultar em: (i) resultados falsos positivos (p.ex. resultado de contaminação por microrganismos da pele); ou (ii) resultados falsos negativos (p.ex. resultado de colheita de um volume de

sangue insuficiente). O tempo até processamento – que incluí o transporte até ao local de processamento, e o tempo até início do processamento propriamente dito – são outros fatores que influenciam os resultados115. Estes problemas podem ser obvia-dos através do treino de equipas especializadas de flebotomis-tas (enfermeiros ou técnicos de saúde), bem como pela utili-zação de uma técnica de venopunção adequada com assepsia da pele116.

Os métodos culturais clássicos são ainda considerados como gold standard, permitindo: a (i) deteção e identificação de mi-crorganismos viáveis; e (ii) realização de teste de sensibilida-de aos antibióticos. Estes incluem, utilizando as hemoculturas como exemplo prototípico, primeiro a utilização de sistemas automáticos de deteção do crescimento bacteriano (p.ex. me-dição do CO2 produzido, modificações do pH ou alterações de pressão, causados pela produção de gases decorrente do cres-cimento bacteriano) no próprio frasco de hemocultura. pos-teriormente, as hemoculturas positivas são subcultivadas em meios sólidos, com realização subsequente de identificação fe-notípica das espécies, baseada em testes bioquímicos semiau-tomatizados e de teste de suscetibilidade aos antibióticos.

Estes métodos convencionais têm diversas limitações117 118: (i) fluxo de trabalho é demorado, levando em média 48 a 72 horas para um resultado positivo e 7 dias para um resultado negativo (em virtude da necessidade de prolongar o tempo de incuba-ção pela possível presença de microrganismos fastidiosos); (ii) presença de antibióticos ou outros inibidores do crescimento bacteriano, levando a exames falsamente negativos; e (iii) bai-xa especificidade dos testes fenotípicos para a identificação de microrganismos.

Em virtude das limitações apontadas aos métodos convencio-nais baseados em cultura, desenvolveram-se novos métodos de identificação de microrganismos119 baseados na deteção de proteínas (p.ex. matrix-Assisted laser Desorption Ionization ti-me-Of-Flight - mAlDI-tOF) ou ácidos nucleicos (p.ex. Fluores-cence In Situ Hybridization - FISH; polymerase Chain reaction - pCr), com vista à redução do tempo até resultado definitivo. A Figura 2 mostra a comparação dos diferentes métodos no que diz respeito ao tempo de processamento.

9.3.1. MéTODOS CONVENCIONAIS 9.3.2. MéTODOS DE DETEçãO MOLECULAR

115. Sautter rl, Bills Ar, lang Dl, ruschell G, Heiter BJ, Bourbeau pp. Effects of delayed-entry conditions on the recovery and detection of microorganisms from Bact/AlErt and BACtEC blood culture bottles. J Clin microbiol. 2006;44(4):1245-

116. Surdulescu S, Utamsingh D, Shekar r. phlebotomy teams reduce blood-culture contamination rate and save money. Clin perform Qual Health Care. 1998;6 (2):60-2.

117. Davis tE, Fuller DD. Direct identification of bacterial isolates in blood cultures by using a DNA probe. J Clin microbiol. 1991; 29 (10):2193-6.

118. loonen AJ, Wolffs pF, Bruggeman CA, van den Brule AJ. Developments for improved diagnosis of bacterial bloodstream infections. Eur J Clin microbiol Infect Dis. 2014; 33(10):1687-702.

119. liesenfeld O, lehman l, Hunfeld Kp, Kost G. molecular diagnosis of sepsis: New aspects and recent developments. Eur J microbiol Immunol (Bp). 2014; 4(1):1-25.


colheita de produto biológico

tecnologia baseada em pCR

espectrometria de massa maldi-tof

sistemas automáticos de deteção de crescimento

subcultura em meio sólido

testes de susceptibilidade aos antibióticos

identificação fenotípica

FIGURA 2 – Comparação entre o tempo de processamento da amostra biológica entre os métodos convencionais e os métodos de deteção molecular. O fluxo de trabalho é de-morado levando em média 48 a 72 horas para um resultado positivo nos métodos convencionais, e mais curto para os métodos de deteção molecular. A necessidade de um pas-so prévio de crescimento aumenta de forma significativa o tempo de processamento. Não se encontra no gráfico a

FISH pois não estão atualmente comercializados dispositi-vos que permitam a sua utilização de rotina em laboratórios de microbiologia clínica. De notar que o tempo até ade-quação da terapêutica é dependente de múltiplos fatores (tempo de bancada, tempo até alteração da terapêutica) e não exclusivamente do tempo de processamento, o único potencialmente influenciável pela integração de novos mé-todos de diagnóstico (mAlDI-tOF e pCr).

FIGURA 3 – resumos dos princípios técnicos da espectrometria de massa mAlDI-tOF. Uma amostra é colocada numa placa metálica e coberta por matriz. Em seguida, um feixe laser in-cide sob a amostra gerando iões car-regados de diversos tamanhos. Os iões passam pelo flight tube dependendo da massa e carga, atingindo o detetor e gerando um perfil espectrofotomé-trico que é específico de cada espécie bacteriana (fingerprint).

Espectrometria de massa mAlDI-tOF

A espectrometria de massa mAlDI-tOF permite a identificação precoce de microrganismos até ao nível da espécie, com uma tecnologia baseada na análise da assinatura proteica individual (fingerprint). A Figura 3 apresenta um resumo dos princípios técnicos deste método.

sépsis antibioticoterapia empírica

tempotempo até

colheitatempo de bancada tempo de processamento tempo até alteração

da terapêutica

métodos ConvenCionais

Resultado maldi-tof

pCR

pCR

Resultado

matriz

deteCtoR

flight tube

laseR

geRadoR de Campo elétRiCo

antibioticoterapia dirigida


Esta tecnologia é extremamente rápida, permitindo um re-sultado em minutos, sem necessidade de pré-preparação da amostra (exceção feita para a identificação de fungos em que é necessário um passo de aplicação de ácido fórmico). A principal limitação da técnica é a necessidade de presença de >107 CFU do microrganismo por ml da amostra120, o que limita a sua uti-lização em amostras de sangue total (i.e. sem um passo prévio de crescimento).

Existem múltiplas plataformas comerciais que utilizam a espec-trometria de massa mAlDI-tOF permitindo a operacionalização desta tecnologia para utilização de rotina em laboratórios de mi-

crobiologia clínica121. por outro lado, embora existam já tentativas de adaptação da técnica para permitir a identificação de perfis de resistência, esta ainda se encontra muito longe de ser utilizada em laboratório de rotina122.

Fluorescence In Situ Hybridization

A FISH é uma tecnologia baseada na utilização de sondas espe-cíficas de oligonucleótidos que permite a identificação de rrNA complementar de múltiplos microrganismos, permitindo assim a sua identificação. A Figura 4 apresenta um resumo dos princípios técnicos deste método.

A maior limitação desta tecnologia decorre da complexidade técnica e do baixo número de sondas disponíveis, que tem impossibilitado a sua generalização fora do ambiente de investigação123.

FIGURA 4 – resumos dos princípios técni-cos da Fluorescence In Situ Hybridization. A amostra é fixada numa lâmina e a parede do microrganismo permeabilizada. Em seguida, sondas (previamente selecionadas de en-tre os microrganismos mais prováveis) com marcadores de fluorescência, são adiciona-das (hibridação) permitindo a identificação do microrganismo.

120. Christner m, rohde H, Wolters m, Sobottka I, Wegscheider K, Aepfelbacher m. rapid identification of bacteria from positive blood culture bottles by use of matrix-assisted laser desorption-ionization time of flight mass spectrometry fingerprinting. J Clin microbiol. 2010;48(5):1584-91.

121. Clark AE, Kaleta EJ, Arora A, Wolk Dm. matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry: a fundamental shift in the routine practice of clinical microbiology. Clin microbiol rev. 2013; 26(3):547-603.

122. Hrabak J, Chudackova E, Walkova r. matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight (maldi-tof) mass spectrometry for detection of antibiotic resistance mechanisms: from research to routine diagnosis. Clin microbiol rev. 2013; 26(1):103-14.

123. loonen et al, op. cit.

fixaçãohidraTação

sonda de áCidos nuCleiCos

Ribossoma

lavagem microescopia

maRCadoR floResCente


124. loonen et al, op.cit.

125. Gebert S, Siegel D, Wellinghausen N. rapid detection of pathogens in blood culture bottles by real-time pCr in conjunction with the pre-analytic tool molYsis. J Infect. 2008; 57(4):307-16.

126. Gebert et al, op.cit.

127. lopez roa p, Catalan p, Giannella m, Garcia de Viedma D, Sandonis V, Bouza E. Comparison of real-time rt-pCr, shell vial culture, and conventional cell culture for the detection of the pandemic influenza A (H1N1) in hospitalized patients. Diagn microbiol Infect Dis. 2011; 69(4):428-31.

FIGURA 5 – resumos dos princípios técnicos da pCr convencional. A pCr convencional compreende dois procedimentos: amplificação e identificação. Na presença de nucleótidos e primers (oligomeros de DNA complementares aos extremos de uma sequência alvo), a amostra de DNA nativo é desnaturada pelo calor (95ºC). Em seguida, a temperatura é reduzida (normalmente até 60ºC) permitindo a ligação dos primers às sequências complementares do DNA nativo. por fim, a tempe-ratura é aumentada uma vez mais (até 72ºC) permitindo à polimerase taq (heat-stable) estender a cadeia de DNA utilizando os nucleótidos presentes em solução, resultando na duplicação do DNA nativo. Esta sequência pode ser repetida múltiplas vezes resultando numa amplificação exponencial da sequência alvo. Uma vez amplificada a sequência de interesse torna-se necessária a identificação, classicamente por peso molecular utilizando a eletroforese em gel de agarose.

Esta tecnologia tem o potencial de, para além da identificação dos microrganismos, identificar também marcadores genéticos de resistência aos antibióticos124. Apresenta igualmente limiares de deteção mais baixos (<103 CFU do microrganismo por ml da amostra), permitindo a sua utilização em amostras de sangue to-tal sem um passo prévio de crescimento125.

A principal limitação desta tecnologia é a sua complexidade téc-nica. No entanto, o desenvolvimento da real time pCr, que per-

mite a amplificação e identificação simultâneas (i.e. no mesmo frasco de amostra) de ácidos nucleicos através da utilização de sondas com marcadores de fluorescência, permitiu a operacio-nalização desta tecnologia para utilização de rotina em labora-tórios de microbiologia clínica126. Esta tecnologia é atualmente o gold standard para o diagnóstico de infeções virais (p.ex. vírus Influenzae), estando operacionalizada em múltiplos laboratórios hospitalares127. A sua utilização para o diagnóstico rápido em con-texto de sépsis não se encontra ainda generalizada, mas existem

tecnologia baseada em pCr

A tecnologia baseada em pCr permite a identificação precoce de microrganismos até ao nível da espécie, baseada na análise do DNA do microrganismo. A Figura 5 apresenta um resumo dos princípios técnicos da pCr convencional.

amplificação

idenTificação

desnatuRação

5’ 3’

3’

3’ 3’

5’ 5’

5’5’

5’

5’

3’

3’

3’

ligação dos pRimeRs

pRimeR 1pRimeR 2

nuCleótidos polimeRase taq

extensão


diversos testes comercializados baseados em deteção multiplex ou microrganismo-específica128 129. mais recentemente foram de-senvolvidos e comercializados sistemas de sequenciação de nova geração [Next Generation Sequencing - NSG] que podem ser uti-lizados para amplificar sequências específicas de DNA (mais fre-quentemente os primeiros 500pb do gene 16S rrNA) permitindo a identificação de microrganismos130.

Um importante passo de todas estas tecnologias baseadas na amplificação de ácidos nucleicos é a preparação da amostra131. Nas amostras submetidas a um passo prévio de crescimento a presença de inibidores (p.ex. carvão ou anticoagulante SpS nos

frascos de hemocultura) é obviada pela elevada carga de DNA bacteriana, sendo necessária apenas a inclusão de passos sim-ples (lavagem, diluição e/ou aquecimento) para a otimização da amplificação132. pelo contrário, o processamento de amos-tras de sangue total é complicado pela presença não apenas de inibidores (p.ex. hemoglobina) mas também pela baixa car-ga de DNA bacteriano em oposição ao DNA humano133 134. para permitir o processamento da amostra um passo intermédio de purificação (p.ex. através da utilização de partículas de sílica magnetizadas ou utilizando características específicas do DNA bacteriano como os dinucleótidos CpG não-metilados) tem de ser incluído135.

128. loonen et al, op.cit.

129. liesenfeld et al, op.cit.

130. van Vliet AH. Next generation sequencing of microbial transcriptomes: challenges and opportunities. FEmS microbiol lett. 2010; 302(1):1-7.

131. Barken KB, Haagensen JA, tolker-Nielsen t. Advances in nucleic acid-based diagnostics of bacterial infections. Clin Chim Acta. 2007; 384(1-2):1-11.

132. Fredricks DN, relman DA. Improved amplification of microbial DNA from blood cultures by removal of the pCr inhibitor sodium polyanetholesulfonate. J Clin microbiol. 1998;36(10):2810-6.

133. Handschur m, Karlic H, Hertel C, pfeilstocker m, Haslberger AG. preanalytic removal of human DNA eliminates false signals in general 16S rDNA pCr monitoring of bacterial pathogens in blood. Comp Immunol microbiol Infect Dis. 2009; 32(3):207-19.

134. Al-Soud WA, radstrom p. purification and characterization of pCr-inhibitory components in blood cells. J Clin microbiol. 2001;39(2):485-93.

135. Horz Hp, Scheer S, Vianna mE, Conrads G. New methods for selective isolation of bacterial DNA from human clinical specimens. Anaerobe. 2010; 16(1):47-53.

O método de diagnóstico ideal deverá: (i) utilizar sangue total sem um passo prévio de crescimento, por forma a poder dar in-formação no menor espaço de tempo possível; (ii) ter capacida-de de processamento de amostras de 8 a 10ml de sangue, por forma a assegurar taxas de deteção ótimas; (iii) ter capacidade de identificação simultânea de um painel o mais alargado pos-sível de microrganismos (desde que clinicamente relevantes) e respetivos marcadores de resistência, o que no presente mo-mento apenas poderá ser obtido com a utilização de métodos baseados em amplificação de ácidos nucleicos (sequenciação ou multiplex); (iv) proporcionar informação sobre a viabilidade celular, por exemplo através da identificação de determinados alvos de mrNA; e (v) utilizar tecnologia que minimize ao máxi-mo os riscos potenciais de contaminação.

mas acima de tudo o método ideal deverá incorporar todas es-tas funções num dispositivo de cabeceira único (integrando os passos de extração e identificação molecular) com interface de fácil utilização no domicílio, farmácias, unidades de cuidados de saúde primários e nos hospitais à cabeceira do doente.

9.3.3. MéTODO IDEAL

o método ideal deveRá inCoRpoRaR todas estas funções num dispositivo

de CabeCeiRa úniCo Com inteRfaCe de fáCil

utilização no domiCílio, faRmáCias, unidades

de Cuidados de saúde pRimáRios e nos hospitais

à CabeCeiRa do doente.


9.4.

9.5.

IMPACTO CLíNICO PREVISTO

NECESSIDADE DE INTEGRAçãO NUM PLANO GLOBAL

Conceptualmente a utilização destes no-vos métodos de deteção molecular tem valor adicional ao dos métodos clássicos, permitindo a obtenção, com elevada sen-sibilidade e especificidade, de informação clinicamente relevante de forma mais precoce e influenciando positivamente a prescrição antibiótica. Com efeito, para determinar a potencial influência deste tipo de estratégia na prescrição antibióti-

ca empírica, Stoneking et al136 estudaram retrospetivamente doentes admitidos através do Serviço de Urgência com he-moculturas que se revelaram posterior-mente positivas. Se a pCr identificasse precocemente o microrganismo a pres-crição inicial seria alterada para antibióti-cos de menor espectro de ação em 55% dos casos e o espetro seria alargado em 21,3% dos casos.

Apesar de todas as potenciais vantagens destes métodos inovadores, a sua imple-mentação não é por si só suficiente para melhorar os outcomes clínicos. perez et al137 estudaram a eficácia no tempo de in-ternamento de um bundle de intervenções incluindo diagnóstico rápido por espectro-metria de massa mAlDI-tOF (e teste rápi-do de suscetibilidade aos antibióticos) em conjunto com stewardship em tempo-real. Nesse estudo, a duração do internamento foi reduzida (nos sobreviventes) de 12 para 9 dias. No entanto, embora o tempo até re-sultado microbiológico definitivo tenha sido

encurtado em 1 dia, na análise multivariada apenas o stewardship baseado nos resul-tados da espectrometria de massa mAlDI--tOF se associou à redução do tempo de internamento. Este estudo, em conjunto com outros138 139, demonstram que isolada-mente a redução do tempo até diagnóstico definitivo é insuficiente e aponta a necessi-dade de integrar estes métodos inovadores num plano global de melhoria da prescri-ção antibiótica que inclua stewardship, ide-almente com a integração de especialistas em infeciologia, microbiologia clínica e far-macologia clínica.

para validar a utilização e disseminação desta tecnologia são necessários estudos prospetivos, que devem obrigatoriamente ter em consideração a necessidade desta estratégia holística no diagnóstico e tera-pêutica do doente séptico. merece espe-cial importância a prevenção dos tempos mortos entre as diferentes fases do pro-cessamento analítico. tal pode conseguir--se se a logística do hospital, sobretudo as relações entre os serviços de internamen-to e o laboratório de microbiologia estive-rem bem afinadas.

136. Stoneking lr, patanwala AE, Winkler Jp, Fiorello AB, lee ES, Olson Dp, et al. Would earlier microbe identification alter antibiotic therapy in bacteremic emergency department patients? J Emerg med. 2013; 44(1):1-8.

137. perez KK, Olsen rJ, musick Wl, Cernoch pl, Davis Jr, land GA, et al. Integrating rapid pathogen identification and antimicrobial stewardship significantly decreases hospital costs. Arch pathol lab med. 2013; 137(9):1247-54.

138. Bauer KA, West JE, Balada-llasat Jm, pancholi p, Stevenson KB, Goff DA. An antimicrobial stewardship program’s impact with rapid polymerase chain reaction methicillin-resistant Staphylococcus aureus/S. aureus blood culture test in patients with S. aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2010; 51(9):1074-80.

139. Holtzman C, Whitney D, Barlam t, miller NS. Assessment of impact of peptide nucleic acid fluorescence in situ hybridization for rapid identification of coagulase-negative staphylococci in the absence of antimicrobial stewardship intervention. J Clin microbiol. 2011;49(4):1581-2.


o gRupo entende que são neCessáRios meios de diagnóstiCo que possam seR univeRsalmente geneRalizados no mundo desenvolvido e em desenvolvimento, susCetíveis de seRem

utilizados no domiCílio do doente, nas faRmáCias, nas unidades de Cuidados pRimáRios e nos hospitais.

9.6. A IMPORTâNCIA DOS TESTES DE DIAGNóSTICO RáPIDO

Sem testes de diagnóstico rápido será difícil aos clínicos administrar o produto correto ao doentes certo. Se bem que na tubercu-lose140 e no HIV141 seja hoje possível analisar o organismo patogénico, antes de iniciar o tratamento, devido à descoberta de testes de diagnóstico rápido, não é ainda possível dispor de testes semelhantes à cabecei-ra do doente (point-of-care) para a maior parte das infeções bacterianas. por vezes existem já testes rápidos para identificar a bactéria, como no caso da gonorreia, mas faltam testes igualmente rápidos para me-dir a suscetibilidade aos medicamentos. O médico confrontado com este desconheci-mento parcial não tem outra solução senão recorrer a terapêutica empírica, o que pode levar a desperdício de recursos estimado em mais de 70% dos casos.

O relatório preparado pelo grupo britânico the review on Amr para o primeiro-mi-nistro inglês142, recentemente divulgado, analisa o tema específico do diagnóstico rápido, como forma de evitar o uso desne-cessário de antibióticos. O Grupo considera que qualquer novo teste de diagnóstico rá-pido deve responder a quatro questões: (i) foi a infeção que provocou a doença causa-

da por uma bactéria, ou por um vírus? (ii) se foi por bactéria, de que tipo? (iii) são as bactérias causadoras da infeção resisten-tes a antibióticos disponíveis? (iv) são as bactérias causadoras da infeção suscetíveis a medicamentos existentes?

O Grupo entende que são necessários meios de diagnóstico que possam ser universal-mente generalizados no mundo desenvol-vido e em desenvolvimento, suscetíveis de serem utilizados no domicílio do doente, nas farmácias, nas unidades de cuidados primá-rios e nos hospitais. Estes novos dispositivos de diagnóstico visarão atingir três objetivos essenciais: (i) melhorar o tratamento através da rápida administração do medicamento adequado ao doente que dele necessita; (ii) permitir a sobrevivência mais prolongada do nosso arsenal terapêutico atual; e (iii) redu-zir a necessidade de investigar e produzir novos antibióticos de largo espectro. para atingir estes três objetivos será necessário ter novos meios de diagnóstico, disponíveis no local certo, mesmo que possam diferir de país para país; mas sobretudo é necessário assegurar que os incentivos financeiros são adequados e que a cultura profissional e o sistema de saúde apoiem a sua utilização.

O desenvolvimento de tais testes é apoiado pelos seguintes argumentos: (i) altos cus-tos do tratamento de doentes portadores de bactérias com elevada resistência a an-tibióticos; (ii) desenho errado de incentivos e compensações financeiras dos cuidados de saúde primários, na falta de testes rá-pidos, a retardar um tratamento possível, referindo o doente para o hospital, apenas para não terem que pagar a terapêutica; (iii) ganho de tempo dos profissionais pelo conhecimento precoce do organismo e da sua suscetibilidade.

Dado o abuso de administração de an-tibióticos a patologias respiratórias não bacterianas, o Grupo recomenda que, em situações de queixas de dores de garganta, um teste rápido realizado na farmácia co-munitária pode ser a solução para a utili-zação desnecessária de antibióticos e alivia os cuidados de saúde primários de procura desnecessária.

Finalmente o Grupo considera que os tes-tes rápidos seriam essenciais para asse-gurar a transição dos antibióticos de largo espectro para os de aplicação mais bem orientada para o alvo.

140. millman, A.J., Dowdy, D.W., miller, C.r., Brownell, r., metcalfe, J.Z., Cattamanchi, A., Davis, J.l., 2013. rapid molecular testing for tB to Guide respiratory Isolation in the U.S.: A Cost-Benefit Analysis. ploS One 8, e79669. doi:10.1371/journal.pone.0079669

141. Yazdanpanah, Yazdan, et al, routine HIV screening in portugal: clinical impact and cost-effectiveness, ploS one 8.12 (2013):e84173

142. review on Antimicrobial resistance (Jim O’Neill chair), rapid Diagnostics: stopping unnecessary use of antibiotics, 2015, the Welcome trust e Hm Government.


As IACS, mais especificamente adquiridas em meio hospitalar, representam uma causa de elevada mortalidade e morbili-dade nos doentes internados, e aumen-tam os tempos e custos de internamento. É primordial que os casos de infeção se-jam detetados de forma precoce, para se poderem implementar intervenções que permitam tratar a infeção/colonização e evitar a sua transmissão.

Como foi explicitado anteriormente, exis-tem diversas formas de rastreio: a cultura convencional demora pelo menos 48 ho-ras até produzir resultados; os métodos cromogénicos proporcionam resultados em um a dois dias; a técnica de mAlDI--tOF, embora rápida, apenas pode ser realizada na presença de >107 CFU pelo que exige um passo de cultura prévio que demora pelo menos 24 horas; e a pCr produz resultados em poucas horas. A ca-pacidade de deteção precoce permite, por um lado dirigir a antibioticoterapia (em oposição à antibioticoterapia empírica),

e por outro lado evitar a prevenção sem informação, seja por isolamento ou por descolonização.

Além das diferenças no tempo que de-moram a produzir resultados – o que se reflete na impossibilidade de iniciar precocemente o tratamento adequa-do – estas técnicas podem diferir na sua sensibilidade (capacidade em evitar falsos negativos) e nos seus custos. Num con-texto de recursos limitados para o SNS, e de forte pressão sobre os orçamentos dos hospitais, importa que as decisões sobre as metodologias de rastreio sejam fun-damentadas em termos económicos, ou seja, que os custos adicionais das técnicas inovadoras sejam justificadas pelas suas mais-valias para os doentes. É essencial comparar as diferentes técnicas de ras-treio em termos dos seus custos e con-sequências, para se poder determinar a vantagem económica de cada uma delas, e definir de modo objetivo as normas de atuação no âmbito do sistema de saúde.

Esta questão não se coloca, no entanto, nem para todos os rastreios, nem para todos os tipos de IACS. A cultura conven-cional e os métodos cromogénicos fazem parte da prática corrente e têm custo reduzido, pelo que não se justifica uma avaliação económica, a não ser enquan-to comparadores. No que diz respeito à pCr, sendo já amplamente utilizada em portugal para rastreio da infeção pelo ví-rus Influenza e Clostridium difficile, a sua avaliação, embora necessária, não é tão prioritária. A questão da sua utilização co-loca-se de forma mais premente no ras-treio de infeções graves, nomeadamente de mrSA. por isso, iremos analisar esta questão em prioridade.

Apresentamos a seguir uma breve revisão da literatura internacional sobre custo--efetividade das metodologias de rastreio, de forma a refletir sobre como esta evi-dência poderá esclarecer o processo de decisão em portugal.

10 ANÁlISES CUStO-EFEtIVIDADE DAS mEtODOlOGIAS EmErGENtES DE DIAGNóStICO

10.1. RELEVâNCIA DA AVALIAçãO ECONóMICA


A pesquisa bibliográfica centrou-se na literatura sobre avaliação económica, comparando entre si as técnicas de rastreio atrás apresentadas: cultura convencional, métodos cromogénicos e pCr. Os textos encontrados compararam estas técnicas assu-mindo o isolamento ou a descolonização como formas de evitar a transmissão da doença, antes e/ou depois do rastreio.

A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados pubmed, de artigos de avaliação económica de técnicas de rastreio de infe-ções em meio hospitalar publicados a partir de 2010.

A pesquisa permitiu identificar nove artigos, que passamos a descrever a seguir (ver Anexo 1 para mais detalhes).

10.2. METODOLOGIA 10.3. RESULTADOSCustos e benefícios monetários no curto prazo

Um primeiro grupo de estudos foca especificamente os custos e benefícios financeiros das técnicas, no curto prazo, sem considerar as consequências em termos de morbilidade e mortalidade. Em primeiro lugar, o custo do teste por pCr é mais elevado do que o custo dos métodos anteriores. De acordo com Wassenberg et al143, na Holanda, o preço dos reagentes para a pCr varia entre 56€ e 69€, comparado com 8€ para os métodos cromogénicos, e 7€ para a cultura convencional. Brown et al144estimam o custo da pCr em 45€ na Europa. para o reino-Unido, robotham et al145 estimam um custo de 20£ para a pCr e de 8£ para o agar cromogénico. Ao custo do próprio teste deve ser acrescentado o custo da sua realização (custo

143. Wassenberg, m.W.m., de Wit, G.A., Bonten, m.J.m., 2011. Cost-Effectiveness of preoperative Screening and Eradication of Staphylococcus aureus Carriage. ploS One 6, e14815. doi:10.1371/journal.pone.0014815

144. Brown, J., paladino, J.A., 2010. Impact of rapid methicillin-resistant Staphylococcus aureus polymerase chain reaction testing on mortality and cost effectiveness in hospitalized patients with bacteraemia: a decision model. pharmacoeconomics 28, 567–575. doi:10.2165/11533020-000000000-00000

145. robotham, J. V., Graves, N., Cookson, B.D., Barnett, A.G., Wilson, J.A., Edgeworth, J.D., Batra, r., Cuthbertson, B.H., Cooper, B.S., 2011. Screening, isolation, and decolonisation strategies in the control of meticillin resistant Staphylococcus aureus in intensive care units: cost effectiveness evaluation. BmJ 343, d5694–d5694. doi:10.1136/bmj.d5694


146. Wassenberg, m., Kluytmans, J., Erdkamp, S., Bosboom, r., Buiting, A., van Elzakker, E., melchers, W., thijsen, S., troelstra, A., Vandenbroucke-Grauls, C., Visser, C., Voss, A., Wolffs, p., Wulf, m., van Zwet, t., de Wit, A., Bonten, m., 2012. Costs and benefits of rapid screening of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage in intensive care units: a prospective multicenter study. Crit. Care 16, r22. doi:10.1186/cc11184

147. Wassenberg et al, 2012, op.cit.

148. Wassenberg, m.W.m., Kluytmans, J.A.J.W., Box, A.t.A., Bosboom, r.W., Buiting, A.G.m., van Elzakker, E.p.m., melchers, W.J.G., van rijen, m.m.l., thijsen, S.F.t., troelstra, A., Vandenbroucke-Grauls, C.m.J.E., Visser, C.E., Voss, A., Wolffs, p.F.G., Wulf, m.W.H., van Zwet, A.A., de Wit, G.A., Bonten, m.J.m., 2010. rapid screening of methicillin-resistant Staphylococcus aureus using pCr and chromogenic agar: a prospective study to evaluate costs and effects. Clin. microbiol. Infect. 16, 1754–1761. doi:10.1111/j.1469-0691.2010.03210.x

149. mcKinnell, J.A., Bartsch, S.m., lee, B.Y., Huang, S.S., miller, l.G., 2015. Cost-Benefit Analysis from the Hospital perspective of Universal Active Screening Followed by Contact precautions for methicillin-resistant Staphylococcus aureus Carriers. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 36, 2–13. doi:10.1017/ice.2014.1

150. murthy, A., De Angelis, G., pittet, D., Schrenzel, J., Uckay, I., Harbarth, S., 2010. Cost-effectiveness of universal mrSA screening on admission to surgery. Clin. microbiol. Infect. 16, 1747–1753. doi:10.1111/j.1469-0691.2010.03220.x

151. tübbicke, A., Hübner, C., Hübner, N.-O., Wegner, C., Kramer, A., Fleßa, S., 2012. Cost comparison of mrSA screening and management – a decision tree analysis. BmC Health Serv. res. 12, 438. doi:10.1186/1472-6963-12-438

152. robothan et al, 2011, op.cit.

153. Ibidem

154. lee, B.Y., Bailey, r.r., Smith, K.J., muder, r.r., Strotmeyer, E.S., lewis, G.J., Ufberg, p.J., Song, Y., Harrison, l.H., 2010. Universal methicillin-resistant Staphylococcus aureus (mrSA) Surveillance for Adults at Hospital Admission: An Economic model and Analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 31, 598–606. doi:10.1086/652524


do trabalho, amortização do equipamento, manutenção, energia), pelo que o custo final da pCr, por doente varia, de acordo com os mesmos autores, entre 252€ e 327€.

O teste por pCr apresenta um custo su-perior ao dos métodos convencionais, mas permite evitar dias de isolamento, considerando que os resultados são obti-dos em poucas horas, enquanto as técni-cas convencionais demoram 2 ou 3 dias, o que implica encargos adicionais com o isolamento. Ora, de acordo com Wassen-berg et al146, no caso holandês, o custo adicional por dia de isolamento varia en-tre 33 e 35€, pelo que as poupanças con-seguidas pela pCr (aproximadamente de 70€, correspondentes a 2 dias) não com-pensam o seu custo adicional. Os mesmos autores estimam que a pCr tenha um custo por dia de isolamento evitado, en-tre 121 e 136€147. Estes estudos concluem que o rastreio por pCr permite reduzir os dias em isolamento em cerca de 40 a 50%, mas coloca um maior peso sobre os orçamentos dos hospitais148. Noutros ter-

mos, o rastreio por pCr resulta em perdas financeiras para o hospital, abstraindo do sistema de saúde geral149 150.

Foi também desenvolvido um modelo comparativo de várias estratégias: rastreio universal versus rastreio focado nos riscos elevados; rastreio por pCr versus rastreio convencional; e isolamento versus não isolamento151. Os resultados do modelo foram medidos com base em parâmetros da literatura. As conclusões confirmam os altos custos do rastreio universal, sendo preferível um rastreio por pCr exclusiva-mente em situações de elevado risco, com isolamento preventivo e confirmação do rastreio pelo método convencional.

Finalmente, a prevenção por descoloniza-ção tem um custo inferior ao isolamento, tendo sido estimado em 55,95£ no reino--Unido152. Assim, o argumento desfavorá-vel à pCr, em termos de custo no curto prazo, aplica-se também quando a des-colonização é o método de prevenção: o custo adicional da pCr não é compensado

pela poupança gerada na diminuição da descolonização universal.

Custos e benefícios clínicos no longo prazo

Os estudos apresentados na secção ante-rior são, no entanto, incompletos, porque não consideram os benefícios clínicos que poderão decorrer de um teste com re-sultados mais rápidos e sensíveis, como o teste por pCr. De facto, de acordo com robotham et al153, o teste por pCr permi-te reduzir as infeções, a transmissão e as mortes, devido à sua maior sensibilidade, ou seja, a menor taxa de falsos negativos. De acordo com estes autores, a sensibili-dade é de 88% com pCr, 82% com o agar cromogénico, e 68% com o método con-vencional.

Estudos completos, que têm em conta as consequências na esperança de vida e na qualidade de vida obtêm os resultados seguintes, na perspetiva do hospital ou do terceiro pagador154 155:


As avaliações económicas sobre rastreio das infeções hospitalares são relativamente escassas e heterogéneas, o que salienta a po-tencial relevância e o interesse nacional e comparado, de um estu-do com informação recolhida no contexto português. Embora seja difícil retirar conclusões com base num número reduzido de estu-dos muito diversos, três resultados gerais podem ser salientados:

• o rastreio por pCr poderá representar um encargo impor-tante para os hospitais, não compensado pela redução dos dias de isolamento;

• a descolonização universal por clorexidina é a estratégia dominante (menor custo e maior efectividade), quando são tidos em conta os benefícios em termos de mortali-dade e qualidade de vida. no entanto, poderá resultar em emergência de resistências, sendo a estratégia de pCr universal seguida de descolonização a 2ª estratégia mais custo-efetiva.

• se o isolamento for a medida de prevenção utilizada, o rastreio por pCr apenas será custo-efetivo para doentes de risco elevado, quando a prevalência de mrsa também for elevada. esta estratégia também será apropriada em termos orçamentais, para os hospitais.

10.4. CONCLUSãO

• A descolonização universal por clorexidina é de longe a estratégia mais custo-efetiva, porque reduz o risco de infeção (ao contrário do isolamento). Um estudo recente confirma que esta estratégia é dominante (mais barata e efetiva) na comparação com rastreio por método cromogénico e tratamento seletivo por clorexidina, mas também em comparação com o isolamento156. robotham et al 157 avaliam a poupança realizada em 2.476£/QAlY, ou seja, poupa-se 2.476£ por ano de vida ganho, ajustado pela qualidade.

• No entanto, a descolonização universal por clorexi-dina pode ser considerada como não viável, porque pode resultar na emergência de resistências. Sendo assim, como 2ª opção, o teste por pCr universal à entrada e repetido semanalmente, seguido de des-colonização dos casos positivos tem um custo-efe-tividade de 3.155£/QAlY, quando comparado com o método cromogénico; valor muito custo-efetivo para o limiar aplicado no reino-Unido, o único que é formalmente divulgado, de 30.000£/QAlY158.

• No caso de isolamento preventivo, o teste por pCr seguido de isolamento dos casos positivos não é custo-efetivo. De facto, o rácio de custo-efetividade incremental (rCEI) para o pCr universal seguido de isolamento é de 38.533£/QAlY. O rCEI para o pCr, quando aplicado a doentes de alto risco, previa-mente internados ou com antibioticoterapia prévia, seguido de isolamento, é de 35.627£/QAlY. Estes valores são superiores aos geralmente aceites de 30.000 £/QAlY.

• No entanto, nos casos de alto risco e quando a pre-valência de doentes colonizados à entrada é superior a 10%, o rácio de custo-efetividade incremental para a pCr seguida de isolamento é de 19.086£/QAlY. Este valor já entra nos padrões de custo-efetividade aceitável.

156. Gidengil, C.A., Gay, C., Huang, S.S., platt, r., Yokoe, D., lee, G.m., 2015. Cost-Effectiveness of Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and Infection in an Intensive Care Unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 36, 17–27. doi:10.1017/ice.2014.12


158. No reino Unido considera-se que uma intervenção terapêutica é custo-efectiva quandp o custo para ganhar um ano de vida ajustado por qualidade (QAlY) é inferior a 30 mil libras. Em portugal, o limiar utilizado tem sido 30 mil euros.

159. lee et al, op.cit.

Finalmente, um estudo baseado numa simulação, bem como diversos dados da literatura informam-nos de que o rastreio uni-versal é custo-efetivo quando a prevalência de mrSA e/ou a taxa de transmissão são elevadas159. No entanto, este modelo assume um rastreio de tipo convencional, com custos muito baixos.


160. Jeyaratnam D, Whitty CJ, phillips K, liu D, Orezzi C, Ajoku U, French Gl. Impact of rapid screening tests on acquisition of meticillin resistant Staphylococcus aureus: cluster randomised crossover trial. Bmj. 2008 Apr 24;336(7650):927-30.

161. Hardy K, price C, Szczepura A, Gossain S, Davies r, Stallard N, Shabir S, mcmurray C, Bradbury A, Hawkey pm. reduction in the rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus acquisition in surgical wards by rapid screening for colonization: a prospective, cross-over study. Clinical microbiology and Infection. 2010 Apr 1;16(4):333-9.

As técnicas de rastreio, tais como a pCr, conseguem uma identificação precoce do microrganismo causador da infeção/colo-nização, o que permite, por um lado, iden-tificar mais rapidamente qual a antibioti-coterapia a ser utilizada, e, por outro lado, evitar a atuação sem informação, seja ela isolamento ou descolonização. Existe evi-dência sobre a mais-valia da identificação precoce no caso do mrSA, em termos de redução dos dias de isolamento e tempo de internamento160 e do risco de infeção161.

A principal limitação para a implementa-ção em contexto nacional, quando se pen-sa a prazo mais imediato, reside no custo adicional do rastreio rápido. tal como foi indicado, o custo adicional por rastreio não é compensado pela redução dos dias de isolamento, sendo estimado entre 252€ e 327€. por isso, no curto prazo, e num contexto de limitação orçamental, a

questão dos custos da estratégia pCr para os hospitais poderá ser uma barreira im-portante.

Numa perspetiva de mais longo prazo que integre os benefícios para o doente, a resposta também não é totalmente cla-ra. O custo-efetividade – ou seja, quando se avalia se o benefício para os doentes justifica o custo adicional – também não é totalmente convincente. O rastreio rá-pido seguido de descolonização dos casos detetados poderá ser custo-efetivo caso a descolonização universal seja considerada inapropriada. Na ausência de descoloni-zação, o rastreio rápido com isolamento apenas é custo-efetivo para os grupos de risco e quando a prevalência é elevada. Uma questão adicional não considerada nos estudos, será a eventual complexida-de de implementação das técnicas de ras-treio rápido e a necessidade de formação

adequada para os profissionais.

Estas conclusões resultam, no entanto, de um número muito limitado de estudos, principalmente realizados no reino-Uni-do e na Holanda. por um lado, a evidên-cia escassa, resultante de metodologias heterogéneas e em parte contraditórias, limita a capacidade de emitir opiniões de-finitas sobre esta questão. por outro lado, é possível que os resultados sejam condi-cionados pelo contexto, nomeadamente as opções de prevenção utilizadas (des-colonização ou isolamento), as formas como são aplicadas na prática corrente e os custos associados. por isso, seria ex-tremamente relevante um estudo-piloto para portugal por forma a contribuir para a literatura internacional nesta área e analisar a questão no contexto específico, para o qual a tomada de decisão se torna necessária.

11 AmplIAr O CONHECImENtO Em pOrtUGAl

11.1. NECESSIDADE DE ESTUDOS NACIONAIS


Sugere-se que seja realizado um estudo observacional pros-petivo em hospitais do Serviço Nacional de Saúde, inspirado no estudo de Hardy et al 162, promovido no reino-Unido entre 2005 e 2007. Neste estudo, seriam selecionados oito unidades de cui-dados intensivos, sendo que em quatro seriam aplicadas as téc-nicas de rastreio convencional (grupo de controlos), e nos outros quatro as técnicas de rastreio rápido (grupo de casos). Durante os dois primeiros meses seria realizado um ensaio piloto para testar as técnicas de rastreio, após o que se iniciaria o período de es-tudo. As oito unidades realizariam os rastreios de acordo com a técnica que lhes foi atribuída durante um período de oito meses, após o que trocariam de técnica (os casos passariam a controlo,

e vice-versa). Durante o tempo em que se esperasse o resulta-do do rastreio seria efetuada descolonização. Embora no estudo de Hardy et al tenha recolhido apenas informação sobre taxas de infeção, no caso português deveriam também ser recolhidos dados sobre custos das técnicas de rastreio e de outros recursos (antibioterapia, dias de internamento, consultas, outros exames), e da qualidade de vida dos doentes. Este modelo de trabalho pa-rece ser perfeitamente exequível, uma vez resolvidos os even-tuais problemas éticos ligados à distribuição e permuta de casos e controlos. Será possível implementá-lo com financiamento relativamente limitado, o que representaria uma mais-valia em termos científicos e para a tomada de decisão.

Não há razão válida para que o conhecimento já existente não possa ser aplicado rapidamente à produção de testes rápidos de diagnósticos, mesmo que seja através de aproximações sucessi-vas como refere o recente relatório apresentado ao primeiro-mi-nistro inglês163. Os ganhos em tempo de intervenção, a poupança em antibióticos de largo espetro, a defesa contra a resistência antimicrobiana do que resta do arsenal terapêutico e finalmente os ganhos em saúde para o doente são vantagens que, cuidado-samente estudadas e contabilizadas, podem transformar o pa-norama da infeção associada a cuidados de saúde e finalmente

reverter esta tendência ainda crescente. Os sistemas públicos de saúde, no interesse da sua própria sustentabilidade financeira, devem ser os primeiros a procurar a aproximação entre os cen-tros do conhecimento nacional e a indústria. Esta, por seu turno, está certamente desperta para conhecer o que de melhor exis-te em cada país em produção do conhecimento e encomendar os estudos que, passo a passo, permitam avançar na obtenção de testes de resposta rápida para a dupla tarefa de identificar o agente bacteriano e conhecer a suscetibilidade dele aos antibió-ticos existentes.

11.2.

11.3.

PROPOSTA DE TRABALHO

COLABORAçãO ENTRE INDúSTRIA E CENTROS DE CONHECIMENTO

162. Hardy et al, 2010, op.cit.

163. review on Antimicrobial resistance (Jim O’Neill chair), rapid Diagnostics: stopping unnecessary use of antibiotics, 2015, the Welcome trust e Hm Government.


Não existe, no nosso SNS, uma estratégia clara e global sobre os meios necessários para deter, controlar e fazer reverter a infeção associada a cuidados de saúde. temos um programa bem dese-nhado que lentamente tenta disseminar-se, o ppCIrA, mas não existe um sentido de determinação nacional para um problema que continua a revelar dimensão assustadora. A estratégia de co-operação em vez da imposição é a correta; será insuficiente se não for acompanhada de um feixe de intervenções, não apenas informativas, mas também normativas; e se não for apoiada pela inovação tecnológica que nos cerca, de que são exemplo os tes-tes de diagnóstico rápido.

mas não só. Se a mudança cultural deve ser persuasiva, a relação desconfortável que o SNS tem com a inovação tem que ser ultra-passada. O SNS receia a tecnologia, pelos custos acrescidos desta e por não ter a certeza de serem compensados por benefícios correspondentes. tende a olhar a inovação sempre no curto pra-zo, no contexto das limitações orçamentais anuais. Dificilmente consegue ver à distância. para o fazer teria que substituir a sua posição reativa por uma postura prospetiva que antecipasse o conhecimento e planeasse a disseminação controlada da tecno-logia. Não pode ceder sempre a iniciativa inovadora ao mercado, deve antecipar-se, conhecendo e planeando com avanço a ade-quação dos seus recursos aos meios tecnológicos inovadores e custo-efetivos. Se o não fizer, irá a reboque dos acontecimentos, utilizando recursos de forma incompleta e ineficiente e arrisca--se a duplicar ou triplicar meios, com enorme desperdício. Foi o que aconteceu no passado com o equipamento pesado de diag-nóstico e terapêutica, resultando em redundâncias entre setor público e privado e dentro do próprio setor público.

para o planeamento estratégico da inovação tecnológica rele-vante para a luta contra a IACS, o SNS tem que atuar em dois sentidos: (i) ampliar a informação necessária para correta tomada de decisões e (ii) criar mecanismos de avaliação independente e qualificada das modernas tecnologias, entre elas a do diagnóstico in vitro. O modelo até aqui seguido tem aplicado a avaliação eco-nómica dos medicamentos às restantes tecnologias, colocando todas essas funções sob a direção de uma única agência regu-ladora estatal, o INFArmED. Ora, nem todas as tecnologias têm a mesma génese e natureza. Nomeadamente nos DiV as diferen-ças são imensas em relação aos medicamentos: (i) dada a não--invasibilidade dos DiV a segurança do utente coloca-se de modo muito diferente da que se impõe na terapêutica medicamentosa; (ii) a inovação nos DiV é constante e resulta da iniciativa da indús-tria, da clínica e da ciência básica; no medicamento a inovação é o resultado de um longo e dispendioso processo, bem distante do doente e o medicamento aprovado permanece quase imune à inovação durante os longos anos da patente, enquanto nos DiV, as alterações inovadoras são constantes e a patente quase não tem efeito protetor da propriedade intelectual; (iii) o medicamen-to tem uma conotação emocional, de cura rápida; o DiV escapa ao conhecimento do doente, funciona em laboratórios, debita resultados intermédios cuja importância o doente desconhece e não sente. todavia, por simplificação e suposta economia, o nosso SNS não seguiu o exemplo de outros, de criar uma agên-cia independente para avaliação das tecnologias de diagnóstico e terapêutica, colocando a regulação dos DiV sob a alçada do IN-FArmED. Estando perto de publicação uma nova diretiva europeia sobre os dispositivos médicos, aguarda-se o seu acolhimento na legislação nacional para uma apreciação mais completa.

12.1. AUSêNCIA DE ESTRATéGIA

12 ANÁlISES CUStO-EFEtIVIDADE DAS mEtODOlOGIAS EmErGENtES DE DIAGNóStICO


As recomendações do Conselho de mi-nistros da Saúde da EU, de 16-17 de junho de 2016 implicam que todos os Estados--membros devam reforçar os seus planos de luta contra a infeção e, para reduzir a rAm, recomendam que se invista na tec-nologia dos testes rápidos.

Se o Estado não adotar uma postura pró--ativa, perde a componente estratégica do investimento, substituindo-a pela do consumo, uma fatalidade de escasso e di-fícil controlo na Saúde. Se o Estado parar o investimento, tanto material como in-telectual e organizacional, a infeção pro-gredirá ou pelo menos não recuará como podia e devia. O Estado tem que assumir

uma postura pró ativa, se pretende obter resultados rápidos e mensuráveis. Um es-tado defensivo tende a ser um estado pa-ralisado. Um estado com estratégias pró--ativas controla o futuro e com criterioso investimento controla a despesa futura.

Ao SNS deveria caber também a obriga-ção de realizar estudos custo-efetividade para ampliar a sua própria reserva de co-nhecimentos. Em vez de repousar quase exclusivamente em estudos apoiados pela indústria, deveria congregar universida-des e serviços de saúde, investigadores, clínicos, economistas, sociólogos, gestores e certamente também a indústria, para melhorar o seu conhecimento com inde-

pendência científica.

A ampliação do conhecimento torna-se essencial para qualquer política de luta contra a IACS, tanto a persuasiva como a normativa. E o conhecimento associado à infeção está longe de abundar entre nós. É sobretudo necessário colher mais infor-mação que habilite os decisores à escolha das melhores soluções. Nenhum estado moderno pode travar a inovação. Se o tentar fazer numa visão míope de curto prazo, a inovação descontrolada invade-o levando-o a gastar mais do que pretendia, de forma menos avisada, quando afinal, a escassez de recursos o deveria conduzir a saber gastar bem.

12.2. GERAçãO DE CONHECIMENTO


164. Shapiro D.J., Hicks l.A., pavia A.t., Hersh A.l., Antibiotic prescribing for adults in ambulatory care in the USA, 2007-09, Journal of Antimicrobial Chemoterapy 2013

165. Klevens et al, 2007, op.cit.

166. Antimicrobial resistance, Amr, na versão em língua inglesa.

167. OECD, op.cit.

13 CONClUSÕES E rECOmENDAÇÕES

É escassa, em portugal, a informação sobre as con-sequências e custos do problema da IACS. Um estudo recente realizado nos EUA (2013)164 concluiu que, em 40 milhões de pessoas a quem foram ministrados antibióticos para problemas do aparelho respiratório, durante um ano, 27 milhões não necessitavam deles. Um outro estudo, de base populacional, efectuado também nos EUA (2007)165, estimou em 1,7 milhões o número de infecções associadas aos cuidados de saúde ocorridas no ano de 2002 em hospitais americanos; do total das mortes intra-hospitalares ocorridas (155.668), 98.987 teriam sido causadas ou estariam ligadas a IACS. Segundo dados da OCDE, a nível mundial, estima-se que ocorram, em cada ano, cerca de 700.000 mortes causadas pela resistência antimicrobiana166; comparando o mundo atual com um mundo sem rAm, o impacte económico associa-do às taxas atuais de rAm pode atingir 0,03% do pIB em 2020 nos países da OCDE, 0,07 em 2030 e 0,16 em 2050. A perda acumulada até 2050 atingiria um total de 2,9 triliões de dólares americanos167.

O problema é grave hoje e continuará a sê-lo até com maior dimensão no futuro, se entretanto não forem adotadas medidas eficazes, de forma coorde-nada, baseadas em evidência científica e envolvendo governos, administrações, profissionais, doentes e industrias. Desdobra-se em duas facetas: (i) a utiliza-ção dispendiosa, excessiva e muitas vezes inadequa-da de antibacterianos e (ii) o agravamento da infeção adquirida quando o contexto e as práticas erradas e mal estudadas promoveram o aparecimento de resistências que se tornam cada vez mais difíceis de controlar (rAm). Acresce o desmantelamento de linhas de investigação de novos antibióticos, devido à relativa baixa de preço desses medicamentos e ao

consequente desinvestimento da indústria em novas gerações de agentes antibacterianos. O problema não se circunscreve à saúde humana, alastrando para a saúde animal, onde os protagonistas registam eleva-dos défices de informação e onde a intervenção na cadeia alimentar gera problemas de dimensão ainda por reconhecer na sua total dimensão. O problema da IACS tem implicações para além das fronteiras de cada país.

Intervir na luta contra a IACS é investir num bem pú-blico, pois o alastramento da infeção, pela sua natureza transmissível, significa que os benefícios sociais desse combate são muito superiores ao somatório dos be-nefícios individuais. Como problema de saúde pública, interessa a todos e tem preocupado fortemente as ins-tâncias internacionais, tanto regionais como mundiais. O Conselho da União Europeia tem emitido desde 2001 recomendações sobre o uso prudente de agentes antimicrobianos na saúde humana e sobre segurança do doente, incluindo a prevenção e controlo das IACS; desde 2008 que o Conselho emitiu conclusões sobre a rAm, sobre incentivos à inovação de antibióticos eficazes, tanto no sector da saúde humana como no sector veterinário, na perspetiva de “Uma Saúde”; mais recentemente, em 2014, sobre segurança do doente e qualidade dos cuidados, incluindo a prevenção e controlo da IACS e da rAm. por seu lado o parlamento Europeu emitiu em 2011 uma resolução sobre resis-tência antimicrobiana e, no mesmo ano, outra sobre a ameaça que ela representa para a saúde pública; em 2012 sobre desafios microbianos – aumento da amea-ça de rAm - e em maio de 2015 sobre como aumentar a segurança do doente e como lutar contra a resistên-cia antimicrobiana. A Comissão havia emitido em 2001 um plano de ação sobre o assunto, que avaliou cinco

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anos depois. A nível mundial a OmS preparou um plano de Ação Global sobre resistência antimicrobiana, em colaboração com a Organização para a Alimentação e Agricultura e a Organização mundial para a Saúde Animal, o qual foi adotado em 2015, com recomenda-ções para os estados-membros promoverem planos nacionais contra a rAm até meados de 2017.

Já mais recentemente, o Conselho Europeu de 16-17 de Junho de 2016, no luxemburgo168, reconheceu que, pela complexidade do problema, pelas suas dimensões transfronteiriças, pelo elevado encargo económico, o impacte da resistência antimicrobiana vai para além das suas consequências severas na saúde humana e animal, tendo-se tornado numa preocupação de saúde pública global que afeta o conjunto da sociedade e requere ação intersectorial coordenada e urgente, sempre que possível com base no princípio da precaução.

Este último Conselho Europeu (16-17 de junho de 2016) vai ainda mais longe na proposta de medidas concretas: (i) para estimular o desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos, de terapêuti-cas alternativas e de meios de diagnóstico rápido, tornam-se necessários programas e incentivos de coordenação entre a União e organizações multila-terais de âmbito global; (ii) sublinha a necessidade de mais cooperação entre os Estados-membros, a Comissão e a indústria farmacêutica, tendo em conta a reduzida disponibilidade e possível retirada do mercado de antibióticos, a qual possa conduzir a es-cassez desses produtos e a inadequadas terapêuticas de substituição; (iii) alerta para que, no progresso da luta contra a rAm, o novo plano de ação deve conter metas claramente definidas em termos quantitativos e qualitativos, meios de comparação (benchmarks) e medidas eficazes para alcançar aquelas metas; (iv) e finalmente, saúda a conferência interministerial eu-ropeia sobre “Uma Saúde”, realizada em Amsterdão em 9 e 10 de fevereiro de 2016, na qual se exprimiu

a vontade política de atacar o problema da resistên-cia antimicrobiana, através da rede “Uma Saúde”, estrutura não-governamental que congrega grupos já existentes dedicados à saúde humana, à alimenta-ção e à saúde animal, criando um grupo de trabalho sobre a rAm e uma comissão para a segurança da saúde, destinados a reunir regularmente, trocarem informação sobre o avanço dos planos de ação nacio-nais e sobre o plano de ação da União Europeia.

Em portugal, este movimento internacional tem encontrado resposta atenta. Em 1988, na sequência de recomendações do Conselho da Europa é criado o projeto de Controlo da Infeção na Direção-Geral dos Hospitais. Em 1996 são criadas comissões de controlo da infeção em todos os estabelecimentos hospitalares, por iniciativa da Direção-Geral da Saúde. Em 1999 o pCI é substituído pelo programa Nacional de Controlo da Infeção, que funcionou no Instituto Nacional de Saúde Doutor ricardo Jorge. Em 2006 o pNCI regressa à dependência da DGS, passando a inserir-se no plano Nacional de Saúde de 2004-2010. Com a aprovação do atual pNS (2012-2016) em 2013 foi criado o programa ppCIrA, com três pilares: prevenção e controlo da IACS, prevenção e controlo das rAm e vigilância epidemiológica VE. O ppCIrA dispõe de grupos de coordenação regionais e locais. tem realizado um notável trabalho de informação, coordenação e persuasão de boas práticas, publican-do relatórios regulares169.

todavia, a situação de portugal está longe de ser aceitável, no contexto europeu. A infeção hospitalar atinge em portugal 10,5% dos doentes internados, para 6,1% na média da UE. O consumo de antibióticos é elevado (45,4% dos doentes em hospitais) quan-do comparado com os restantes países da Europa (35,8%), levando a taxas de resistência que podem atingir 73,7 e 84,5% com certos microrganismos e locais de infeção. No que respeita à resistência à meticilina nos isolados de Staphilococcus aureus

168. minutas do Conselho de ministros da EU, de 16-17 de Junho, EN 10235/16, versão provisória.

169. O mais recente foi publicado em maio de 2016.

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(mrSA), num estudo europeu realizado pelo ECDC, publicado em 2014, sete dos 29 países apresentavam percentagem de isolamento superior a 25%. Sendo que portugal se encontrava entre esses países, com uma percentagem de isolados invasivos de 53,8%, no ano de 2012.

A situação tende a melhorar progressiva, embora lentamente. Segundo o relatório do ppCIrA de 2015, a resistência à mrSA baixou de 54,5% em 2011, para 53,8 em 2012 e para 47,4 em 2014. No consumo de antibióticos, portugal era, em 2012, o 9º país de mais elevado consumo, passando a 16º em 2014, sendo a mais visível das reduções a das quinolonas, entre 2011 e 2014: 27% de redução na comunidade e 23% de redução no meio hospitalar170.

A estes e outros progressos não é estranha a atu-ação persistente e metódica do programa ppCIrA. O programa foi bem desenhado e tem sido pro-gressivamente bem executado. A sua orientação é mais persuasiva que normativa, baseando-se em cooperação a partir de informação corretamente colhida e partilhada entre todos. A transparência é uma das marcas do programa. A normalização de nomenclaturas, procedimentos, práticas, conteúdos de ensino e de formação e o envolvimento cons-tante de múltiplos parceiros são pedras de base do programa. Este não pertence ao SNS mas é de todos: serviços centrais, instituições e estabelecimentos, profissionais, indústria farmacêutica e de DiV, e meios de comunicação social. Falta ainda algum trabalho para envolver no programa todo o setor privado, começando pelos hospitais e clínicas e indo até aos consultórios, policlínicas e centros ambulatórios. tem sido essencial a cooperação entre microbio-logistas, intensivistas, cirurgiões, clínicos, e outros especialistas, enfermeiros e técnicos de diagnóstico. O problema da IACS é solucionável, como o demons-tram as práticas adotadas em outros países, como a Finlândia, mencionada neste estudo.

persistem, todavia, lacunas de conhecimento e de evidência. Ignoramos a dimensão da subcontagem da infeção hospitalar e suspeitamos que o problema seja ainda maior nas unidades de cuidados continu-ados. Na ausência de informação nacional continu-amos a apoiar-nos dominantemente em estudos estrangeiros, estimando por mera extrapolação a magnitude do problema nacional. Apenas um estudo foi realizado entre nós, identificando alguns dos custos associados à IACS. Não existem mais estudos sobre o sobrecusto da prevenção, do tratamento, da terapêutica empírica e da dirigida, do isolamento, da descolonização, do prolongamento da hospitalização, do reinternamento, da contaminação a locais secun-dários. A própria literatura internacional relevante sobre custo-efetividade de meios e tratamentos alternativos desta infeção é ainda muito escassa, como este relatório revela. Não conhecemos os tempos médios, observados e esperados, entre cada etapa da dupla investigação laboratorial necessária (estirpe bacteriana e sensibilidade aos antibacteria-nos): colheita, terapêutica empírica, envio do produto colhido, chegada à bancada, processamento, geração de resultado, transmissão da informação ao serviço clínico, início da terapêutica dirigida.

Os dispositivos in vitro são ainda subvalorizados no contexto da luta contra a IACS. Os testes realizados através de DiV têm o potencial de intervir em toda a “fileira” da doença, da predisposição genética, ao rastreio, ao diagnóstico de patologias, prognóstico, seleção da terapêutica e monitorização do tratamento. Os DiV tornaram-se num instrumento essencial para gestão da saúde do individuo e da população, na pers-petiva de saúde pública. Os DiV representam 5% dos custos de um hospital, no entanto os seus resultados influenciam entre 60 e 70% das decisões em saúde, demonstrando a sua importância na prática médica atual e o seu custo-efetividade, devido ao relativamen-te baixo peso nos custos totais do hospital. todavia, os DiV são subvalorizados. torna-se necessário conhecer e garantir os seus atributos em termos de validade,

170. portugal – prevenção e Controlo de Infeções e de resistência aos Antimicrobianos em Números -2015, www.dgs.pt

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sensibilidade, especificidade, custo, efetividade e risco. O Conselho Europeu de 16-17 de junho de 2016 reco-menda que tanto a Comissão Europeia, como os Esta-dos-membros ampliem o esforço de conhecimento, inovação e desenvolvimento tecnológico de testes de diagnóstico rápido, nomeadamente utilizando DiV, para encurtar o tempo entre o conhecimento da infe-ção e a correta intervenção antibacteriana. O relatório recentemente apresentado ao primeiro-ministro do reino Unido sobre a utilidade dos testes de diagnóstico rápido para reduzir o uso desnecessário de antibióticos aponta linhas de investigação e de trabalho conjunto entre a indústria farmacêutica e os sistemas de saúde que podem traduzir-se em importantes avanços tecnológicos, com favorável relação custo-efetividade. por seu turno, à indústria caberá introduzir os seus produtos no mercado com preços não desencorajado-res do seu uso generalizado.

A articulação entre serviços é essencial dentro do hospital. Sobretudo entre os laboratórios e os locais onde o doente se encontra. O laboratório é um parceiro essencial do clínico. Cada nova descoberta de um doente com resistência antibacteriana, em vez de ignorada, deve ser dada a conhecer a todos, para que o hospital se possa preparar devidamente para a combater. por outro lado, com boa articulação entre clínicos e microbiologistas será possível encurtar os tempos de demora entre cada fase, na longa cadeia que vai da decisão de colheita à transmissão do resultado e início da terapêutica dirigida. Finalmente, torna-se indispensável chamar os investigadores in-teressados na produção de testes rápidos, bem como a indústria que os produz e aperfeiçoa, a estreitarem a sua colaboração, otimizando o uso dos meios atuais e dirigindo as suas linhas de investigação no sentido de encurtar o ainda longo período que medeia entre a suspeita de infeção e o início da terapêutica dirigida.

• O reforço do ppCIrA e todo o apoio que a Direção--Geral da Saúde lhe tem facultado.

• Apoiar e aprender com o projeto “Stop Infeção Hos-pitalar” que está a ser desenvolvido pela Fundação Calouste Gulbenkian, com o apoio do Institute for He-althcare Improvement.

• Divulgar casos de sucesso, nacionais e estrangeiros, na luta pela prevenção e controlo da IACS, assim que eles sejam identificados e estudados.

• Alargar e aprofundar o conhecimento de tudo o que respeita à IACS: clínico, organizativo, social e económi-co, nomeadamente através de estudos que permitam melhor conhecer a dimensão do problema, os seus custos, as alternativas de ação, os riscos e resultados, na linha da proposta apresentada neste relatório.

• Conduzir, dentro do SNS, uma visão estratégica e de médio-prazo sobre o investimento em inovação tecnológica nos meios de diagnóstico e terapêutica; o planeamento antecipado da tecnologia, a recolha constante de informação e a comparabilidade de re-sultados.

• O SNS deve utilizar a experiência que só a prática gera, de desenhar, executar e difundir estudos metodolo-gicamente corretos e cientificamente independentes, de análise de custo-efetividade de cada nova tecnolo-

gia, para gastar melhor os recursos que o país coloca ao seu dispor.

• Apoiar e reforçar a cooperação entre instituições e sobretudo dentro das unidades de saúde, entre os di-versos especialistas que têm a ver com a luta contra a IACS

• Aperfeiçoar a logística interna do hospital de modo a encurtar os períodos de tempo despendido entre a te-rapêutica empírica e a terapêutica dirigida.

• manter especial atenção sobre as unidades de cuida-dos continuados a idosos e cidadãos em situação de dependência.

• Integrar o setor privado de saúde na recolha de infor-mação e cumprimento das orientações e boas práticas sobre a IACS, recomendadas pela DGS.

• Estimular a cooperação com a universidade e labora-tórios de estado, bem como com a indústria e sectores importador e exportador desta tecnologia.

• Ampliar o conhecimento e estimular a indústria e o mercado a desenvolverem tecnologias que permitam encurtar os tempos que medeiam entre o surgimento da doença e o início do seu tratamento dirigido, nome-adamente através de técnicas de diagnóstico rápido, como os dispositivos in vitro.

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13 tendo em conta o que fica escrito, recomendamos:


ANExO 2. tABElA DE rESUltADOS

ANExO 1. mEtODOlOGIA DE pESQUISA DA lItErAtUrA

autoR, ano

pesquisa Bases de dados: pubmed

resultados iniCiais da pesquisa (n=50)

análise de artigos Com base no resumo

análise de artigos Com base no texto Completo

inCluídos(n=9)

inCluídos(n=7)

mcKinnell et al, 2015

OS tErmOS DE pESQUISA FOrAm OS SEGUINtES: “mass screening”[mesh] and “Cost-benefit analysis”[mesh] and (“methicillin-Resistant staphylococcus aureus”[mesh] oR “Cross infection”[mesh])

OS rESUltADOS DA pESQUISA FOrAm OS SEGUINtES:

tübbicke et al, 2012

li et al, 2012

país

Simulação baseada em valores EUA

Alemanha

Noruega

loCal

Hospital

Hospital

Hospital universi-tário

CompaRação

Agar versus ausência de rastreio; pCr versus ausência de rastreio. Isolamento dos casos. tipologias: nares, nares/oropharynx, multiple site swab.

19 Estratégias, que resul-tam da combinação de:rastreio vs não rastreiotargeted vs universalpCr vs culturaambos testes: simultâ-neos vs cultura se pCr+isolamento pré-emptivo ou não

Comparação de 3 estra-tégias:- cultura convencional- teste com pCr (xpert

mrSA) feito apenas em algumas horas do dia. Após essa hora é feito apenas no dia seguinte.

- teste pCr (xpert mrSA) feito 24 horas por dia

Isolamento pré-emptivo + isolamento de casos em todas as opões.

peRspeCtiva

Hospital

Hospital

Hospital

Resultados

Foi calculado o custo-benefício, onde benefí-cios são apenas monetários (custos evitados) sem consideração de ganhos em saúde. O rastreio universal implica perdas financei-ras para o hospital em todos os casos, em particular quando pCr.

- estratégias universais têm muito mais custos do que targeted

- estratégias targeted têm menos custos do que não rastrear de todo

- de entre targeted: custos menores para pCr + cultura se pCr+ com isolamento preemptivo

medidas de efetividade: tempo de isolamen-to, tempo de salas indisponíveis, QAlY.pCr feito durante o dia ou às 24 horas tem menos custos e maior efetividade em todas as medidas, sendo que a estratégia das 24 horas é a que apresenta melhores resultados de entre as três.

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robotham et al, 2011

Wassenberg et al, 2011

murthy et al, 2010

Wassenberg et al, 2012

England and Wales

Holanda

Suíça

Holanda

Cuidados intensivos e/ou cuidados intensivos de alto risco.

Hospital universi-tário

Depar-tamento cirúrgico

Cuidados intensivos de 12 hospitais

3 tecnologias de rastreio: convencional, agar e pCr. 3 Estratégias: sem rastreio, todos os utentes à entrada e semanalmente, utentes de alto risco à entrada e semanalmente. 2 inter-venções: isolamento e descolonização.

Base case: sem rastreio ou tratamento1) rastreio e tratamento dos +2) rastreio e tratamento dos + ou dos não ras-treadosvariação das percenta-gens de rastreados

Comparação de 3 alter-nativas:- rastreio com pCr- rastreio para fatores

de risco (i.e. ter hospitalização prévia ou uso de antibiótico) combinado com isola-mento preventivo até confirmação com teste agar

- sem rastreio na admis-são

Comparação de 2 testes pCr (IDI-mrSA e xpert mrSA) com técnicas convencionais microbi-ológicas

3º pagador

Sociedade

Hospital

Hospital

Foram consideradas como custo-efetivas as estratégias com ICEr <30.000£/QAlY. para descolonização: rastreio universal por pCr à entrada e semanalmente + descolonização c/ mupirocin nasal dos casos positivos. para isolamento: isolamento preventivo ou rastreio por agar à entrada e semanalmente dos utentes de alto risco + isolamento dos casos positivos. pCr só custo-efetivo quando prevalência > 10% na admissão.

Outcomes: infeções evitadas, ICErs (custo/infeção evitada e custo/AVG)resultados:- poupanças e AVG face a base case em

todos os cenários- poupança em (1): 37 a 47 mil€ (100% a

85% rastreados)- poupança em (2): 64 a 178 mil€ (85% a 0%

rastreados)Estratégia dominante: tratar todos sem rastrear.

resultados expressos em custo por infeção evitada:- pCr vs ausência de rastreio: CHF 30.784

por infeção evitada.- rastreio para fatores de risco dominado

por rastreio pCr Os custos evitáveis com a redução do mrSA não compensaram os custos do rastreio.

medidas: custo por dias de isolamento evitados. Número de dias de isolamento reduzidos em 44%. Os custos foram de €136 ou €121 por dia de isolamento evitado, consoante o teste pCr usado. Os custos por dia de isolamento evitado foram superiores aos custos do isolamento.

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autoR, ano país loCal CompaRação peRspeCtiva Resultados#


Junho de 2016

3.CCorreia de Campos ConsultoresConsultoria para o desenvolvimento, lda.

IdentIfIcar antecIpar decIdIr

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