HUAP – Hospital Universitário Antônio Pedro Residência Multiprofissional

Residente: Karine de Melo Fraga

Niterói, 2016

Paciente: Z.C.S, sexo masculino, pardo, 68 anos, natural do Rio de Janeiro.

Data de internação na hematologia: 13/04/2015.

Motivo da internação: foi transferido do Hospital Municipal Carlos Tortelly com suspeita de mieloma múltiplo, IRC agudizada e lesões líticas em coluna lombar.

Outras queixas: Inapetência, perda de peso, epigastralgia e dor devido fratura de vértebra lombar.

Comorbidades: HAS, arritmia cardíaca.

História social: ex-tabagista (desde 2005) e etilista social.

Outros dados do hospital de origem:

EDA: hérnia de hiato por deslizamento, esofagite grau I, pangastrite endoscópica hemorrágica e cicatriz de úlcera em bulbo duodenal → uso crônico de AINES (diclofenaco por ≈ 1 ano).

RNM de coluna lombar: colapso de vértebras lombares, hérnia de disco.

Rx de úmeros, fêmures e arcos costais: lesões líticas em todos eles.

Bx de medula óssea: % de plasmócitos > 40%.

Impressão diagnóstica: fratura óssea + dor + anemia+ história de disfunção renal → sugestivo de mieloma múltiplo.

Citostomia (15/03):

Citostomia realizada devido

obstrução uretral causada

por lesão no insucesso de

passagem do CVD.

O MM é uma neoplasia progressiva e incurável de células B,

caracterizada pela proliferação desregulada e clonal de

plasmócitos na medula óssea.

Os plasmócitos são células esféricas ou ovóides, que sintetizam

e secretam ativamente grande quantidade de imunoglobulina

monoclonal ou fragmentos dessa, chamada proteína M.

Normalmente as células plasmáticas constituem menos de 5% das células da medula óssea, os portadores de MM tem uma produção aumentada de células plasmáticas, podendo variar entre 10 – 90%.

Essas podem se acumular na medula óssea (intramedular) ou em outras localizações (extramedular), habitualmente nos ossos.

Incidência elevada:

Homens

Negros

Adultos entre 50 e 60 anos

Responsável por 1% de todas as mortes por câncer nos países

ocidentais e é a segunda doença onco-hematológica (cerca de

10% dos casos) mais comum no mundo, perdendo apenas para

os linfomas.

Biópsia de medula óssea ou pelo menos dois dos três

critérios a seguir:

Lesões ósseas.

Presença sérica ou urinária de proteína monoclonal.

Excesso de plasmócitos na medula (↑ de 10%).

Exames complementares:

Eletroforese de proteínas séricas

Teste de imunofixação

Radiografia

Tomografia Computadoriza

Ressonância Magnética

% > 30% de células plasmáticas na medula óssea → podem

aparecer lesões ósseas disseminadas muito parecidas com uma

osteoporose severa.

As lesões líticas podem ter aparência de mancha escura ao

raio-X. Essas lesões enfraquecem o osso e, como resultado,

ocorrem dores ósseas e/ou fraturas patológicas que são os

primeiros sintomas perceptíveis do mieloma.

ISS: International Staging System

↑ células plasmáticas

FAOs

Crescimento e ativação dos osteoclastos

Reabsorção óssea

Fraturas ósseas/Lesões osteolíticas

↑ Ca na corrente sanguínea

Hipercalcemia

Insuficiência Renal

Precipitação de

cadeias monoclonais

nos túbulos coletores

Anemia e Fadiga

Infiltração medular

por plasmócitos

↓ da produção de

eritropoetina em

pacientes com

insuficiência renal

↓ da produção de

hemácias

↑ do volume

plasmático

↓ de 5 a 10% nos

valores do

hematócrito

Analgesia

Anemia

Controle da hipercalcemia

Uso de bifosfonatos na doença óssea

Cirurgia

Quimioterapia

Radioterapia

Transplante de medula óssea

Tratamento de possíveis infecções

Frações % Referências (%) (g/dL) Referências (g/dL)

Albumina 39,2 ↓ 54,0 a 66,0 4,1 3,2 a 5,3

Alfa 1 1,9 ↓ 1,4 a 2,8 0,2 0,1 a 0,2

Alfa 2 6,8 ↓ 9,1 a 13,8 0,7 0,6 a 1,1

Beta 5,2 ↓ 8,7 a 14,4 0,6 0,5 a 1,2

Gama 46,9 ↑ 10,6 a 19,2 5,0 ↑ 0,6 a 1,5

Material: Urina de 24 horas.

Resultado: presença de

componente monoclonal

Anti-IgG e Anti-Kappa.

DATA 15/abr Referência/Unidade

Proteinúria 1.957,58 10 a 150 mg/24h

Mieloma Múltiplo IgG Kappa estágio III de Durie & Salmon

IRA

Tratamento proposto:

Pulsoterapia com dexametasona (iniciada em 15/4)

Ciclofosfamida (início em 29/4 – 21 dias)

Talidomida (início em 30/4 – 30 dias)

Zometa

Sem indicação de tratamento dialítico pela nefrologia

Bicarbonato para proteção do parênquima renal

Quelante de cálcio e 3l/24 h de hidratação venosa para ↓ hipercalcemia

Alopurinol

Paciente relata perda de peso não intencional (11 kg) nos 3

meses anteriores à internação (perda grave de peso).

Refere inapetência causada pelo uso crônico de AINES.

Em casa realiza poucas refeições ao longo do dia com grande

intervalo entre elas.

Dieta qualitativamente satisfatória porém não

quantitativamente.

Ingestão hídrica satisfatória.

Em casa mantém padrão evacuatório diário com fezes

moldadas.

20/04

Estatura 1,65 m

Peso usual 84 kg

Peso há 3 meses 79 kg

Peso atual 68,4 kg

IMC 25,1 kg/m²

%PP 13,4%

Exame físico Compartimentos proteico

somático e adiposo preservados

Edema Ausente

Função intestinal OK

Necessidades calóricas do paciente oncológico adulto em

tratamento clínico:

Obeso: 20 a 25 cal/kg de peso corporal atual

Manutenção de peso: 25 a 30 cal/kg de peso corporal atual

Ganho de peso: 30 a 35 cal/kg de peso corporal atual

Recomendação hídrica: de 30 a 35 ml/kg ao dia ou 1,0 ml/kcal.

Consenso nacional de nutrição oncológica. Instituto Nacional de Câncer. Rio de

Janeiro: INCA, 2015.

Recomendações proteicas na IRA:

Pacientes não catabólicos sem necessidade de diálise: 0,8 a

1,0 g/kg/d

Pacientes em terapia renal substitutiva: 1,0 a 1,5 g/kg/d

Pacientes em terapia renal substitutiva contínua e

hipercatabólicos: até 1,7 g/kg/d

KDIGO, 2012

IRA?

IRA DRC

Aumento ≥ 0,3 mg/dL da creatinina

sérica dentro de 48 horas ou aumento ≥

1,5 vezes da creatinina sérica basal que

é conhecido ou que se presume ter

ocorrido dentro dos 7 dias anteriores ou

volume urinário < 0,5 mL/kg/h durante

6 horas.

Anormalidades da estrutura e/ou função

dos rins presentes por mais de três

meses com implicação para a saúde.

KDIGO, 2013;2012

Qualquer um dos seguintes presentes por > 3 meses:

Albuminúria (> 30 mg/24h; relação albumina/creatinina 30 mg/g)

Anormalidades no sedimento urinário

Distúrbios eletrolíticos e outros devido a lesões tubulares

Anormalidades detectadas por exame histológico

Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem

História de transplante renal

TFG diminuída: < 60 ml/min/1,73 m (categorias de TFG G3 a G5)

KDIGO, 2013

Recomendações proteicas:

Redução da ingestão proteica para 0,8 mg/kg/dia para

adultos com ou sem diabetes e TFG ˂ 30 ml/min (categorias

G4 e G5), com educação adequada.

Evitar elevada ingestão proteica (˃ 1,3 g/kg/dia) em adultos

com DRC e elevado risco de progressão.

KDIGO, 2013

Data 20/04 25/04 02/05 06/05

VET (kcal/kg/d) 26,3 28,1 26,32 28

Proteína (g/kg/d) 0,7 0,7 0,7 0,7

Recomendação

hídrica

2L/d 1L/d 2L/d 2L/d

Suplementação /

Módulo

Nutrirenal - Fiber Mais -

Outras

características

Restrição de

alimentos

ácidos

Restrição de

alimentos

ácidos

Restrição de

alimentos

ácidos

Restrição de

alimentos

ácidos / ↓ K

/ restrição

de alimentos

crus

Colonizações:

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)

Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)

Klebsiella pneumoniae produtora de β-lactamase

(tratamento em curso)

Evolução da TFG:

Data 20/04 25/04 02/05 06/05

TFG (mL/min) 8 9 20 33

CDK-EPI

DATA 13/abr 17/abr 20/abr 25/abr 02/mai 06/mai Referência/Unidade

Hemáceas 1,79 2,2 2,27 2,09 2,06 2,18 4,6 a 6,2 x 106/mm3

Hemoglobina 5,7 7 6,9 6,4 6,5 6,9 14 a 18 g/dL

Hematócrito 17,8 20,7 21,1 19,8 20,5 21,7 42 a 54 %

Leucócitos 3,5 4,1 4,9 5,6 4,9 3,2 4,5 a 10,5 x 103/mm3

Neutrófilos 52 70 38 64 60 50 50 a 70%

Eosinófilos 5 1 2 0 1 1 1 a 5%

Bastões 3 6 1 8 4 6 0 a 2%

Linfócitos 34 19 52 21 28 39 22 a 40%

Monócitos 6 4 7 7 7 4 3 a 10%

Plaquetas 162 135 83 160 214 234 150 a 400 x 103/mm3

Glicose 126 65 69 51 72 70 a 99 mg/dL

Ureia 115 151 143 135 74 50 15 a 45 mg/dL

Creatinina 7,21 8,79 6,41 6,11 3,11 2,03 0,8 a 1,3 mg/dL

Ácido úrico 10,3 8,6 7,4 4,7 5,2 4,4 3,5 a 7,2 mg/dL

Sódio 134 129 136 137 137 140 136 a 145 mEq/L

Potássio 3,8 4,8 4,4 4,6 5 5,7 3,5 a 5,1 mEq/L

Prot. Totais 10,6 9 8,1 7,6 7,3 6,4 a 8,2 g/dL

Albumina 2,1 1,7 1,7 1,9 1,7 3,4 a 5,0 g/dL

Globulina 8,5 7,3 6,4 5,7 5,6 2,4 a 3,7 g/dL

Cálcio 13,1 8,1 6,6 5,5 5,4 8,5 a 10,1 mg/dL

Fósforo 3,6 3,6 2,7 1,9 2,5 a 4,9 mg/dL

Magnésio 2 1,4 1,5 1,3 1,3 3,8 1,8 a 2,4 mg/dL

Bb. Total 0,29 até 1 mg/dL

Bb. Direta 0,09 até 0,3 mg/dL

Bb. Indireta 0,2 até 0,7 mg/dL

ALP 38 46 a 116 U/L

TGO 6 15 a 37 U/L

TGP 5 16 a 63 U/L

GGT 34 15 a 85 U/L

DLH 98 138 85 a 227 U/L

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