I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Quinto Módulo - Condutas Médicas em

Intercorrências Uro-nefrológicas

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Hematúria

Dra. Sônia Holanda

Hematúria: Roteiro da aula

• Introdução

• Definição

• Epidemiologia

• Importância clínica

• Diagnóstico diferencial

• Abordagem inicial

• Investigação

• Fluxograma

• Considerações finais

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Introdução

• Hematúria não explicada por causas óbvias é muito comum

• Pode ser transitória e sem consequências no adulto jovem

• Em indivíduos com > 40 anos mesmo as formas transitórias

apresentam risco apreciável de neoplasia

• Estudo envolvendo idosos ( uma série de 1930 pacientes

uma causa urológica não foi identificada em 61%)

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Prevalência

• População geral : 4% e 13%

• Hematúria microscópica

• 0,2% a 22%

• 6% Kincaid-Smith P, Fairley K. Semin Nephrol2005,25:127-135

• 11,4% Vieira C, Gonçalves LF. Rev HCPA ,20:213-219

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Urol Clin North Am. 25: 1998; 661-676.

Definição • HEMATÚRIA MACROSCÓPICA:

• Visível a olho nu ( urina avermelhada ou escura)

• HEMATÚRIA MICROSCÓPICA

• Exame microscópico>2 hem/campo

• Contagem quantitativa em câmara de

Hemocitômetro>8000/mL( urina centrifugada calculando

para o vol inicial) ou >13mL em urina não centrifugada.

• Dipsticks para heme é sensível para detectar 1-2 hem ( risco

de falso positivo). Exemplo ( semen na urina pós ejaculação;

PH urinário>9; produtos antisépticos; mioglobinúria.

• *CONFIRMAR pelo exame microscópico.

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Hematúria Como confirmar?

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Hematúria Como avaliar?

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Avaliação da hematúria

A ABORDAGEM ENVOLVE 3 QUESTIONAMENTOS:

1. Há indícios da história ou exame físico que sugira um

diagnóstico específico ?

2. A hematúria representa um sangramento glomerular ou

extraglomerular?

3. A hematúria é transitória ou persistente ?

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Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J

Med. 2003;348(23):2330.

Pistas para um diagnóstico específico

• Piúria e disúria concomitante: ITU, Câncer

• Recente infecção de vias aereas:GN IgA, Pós

estreptocócica; nefrite familiar

• História familiar positiva para doença renal:DRPA; Alport;

Doença falciforme

• Dor unilateral no flanco: Cálculo, coágulo, Ca, nutcracker;

• Prostatismo

• Atividade física vigorosa

• Terapia anti-coagulante ( hematúria vs múltiplos sítios)

• Hematúria cíclica em mulheres

• Raça negra

• Piúria estéril(Tb, nefrite intersticial, por analgésicos)

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Hematúria glomerular - Histórico

• 1948-ADDIS - hemácias com morfologias diferentes

• Até 1979 - cilindros hemáticos e proteinúria

• 1979/1982 – Birch e Fairley: S 99% ; E 93%

• dismorfismo eritrocitário sob contraste de fase

• - perda do conteudo de hemoglobina

• Ruptura da membrana celular

• Extrusões citoplasmáticas

• Depósito de material fase-denso na região da membrana

basal celular

• Surita et al (1995) - Células G1: 1% a 5% (S 96%; E 100%)

-Acantócitos

-Codócitos

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Hematúria Glomerular

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21 Codócitos observados à microscopia de fase

Avaliação da hematúria urológica • URO-TOMOGRAFIA (S: 89% versus 43-64%):

-Hematúria persistente sem explicação,

-Hematúria transitória em individuos c/ alto risco para câncer

• CISTOSCOPIA

-Hematúria macroscópica

Na presença de coágulos

Microhematúria persistente

Fatores de risco para câncer

• RASTREIO DE SEGUNDA LESÃO

• CITOLOGIA URINÁRIA (S aprox 90% no Ca de bexiga)

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23 Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J

Med. 2003;348(23):2330; J Urol. 2000;163(2):524.

FATORES DE RISCO PARA CÂNCER UROEPITELIAL

The American Urological Association

• Idade >40 years

• Antecedentes de tabagismo ( risco relacionado com a

extensão da exposição).

• Exposição ocupacional a químicos ou corantes( benzenos e

amina aromática) tais como impressoras, pintores,

trabalhadores de fábrica de produtos químicos).

• História de hematúria macroscópica

• História de cistite crônica ou sintomas urinários

• História de irradiação pélvica

• História de abuso de analgésicos

• História de exposição a ciclofosfamida

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Avaliação da Hematúria

• Piúria, bacteriúria

• Urinocultura

• Hipercalciúria, hiperuricosúria

• Litíase renal, doença renal cística

• Papel da biópsia renal

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E quando a investigação resulta negativa ?

• Seguimento em casos de hematúria transitória + alto risco

para Ca: MONITORAR : 6, 12, 24 e 36 MESES.

-Citologia

-Urinálise

-Monitoramento da PA

• SE HEMATÚRIA MACROSCÓPICA RECORRE:

- proceder a avaliação completa

• SE HIPERTENSÃO, AUMENTO DA CREATININA , OU

EVIDÊNCIA DE HEMATÚRIA GLOMERULAR:

- reavaliar para doença renal

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Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: The American

Urological Association best practice policy recommendations. Urology. 57: 2001;

599-610.

Considerações Finais

• 45% dos casos de hematúria são atribuidos a infecção e

nefrolitíase.

• Ante a evidência de doença parenquimatosa renal deve ser

prontamente referenciado ao nefrologista.

• A frequência de doença urológica significativa encontrada

em pacientes adultos sem doença parenquimatosa renal ,

infecção, ou cálculos renais aumenta com a idade e é

predominante em homens.

• A maioria dos pacientes que tiveram uma investigação

inicial negativa devem ser acompanhados, especialmente

aqueles de alto risco.

• O tratamento deve ser voltado para a doença de base

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