I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS … II.pdf · instabilidade hemodinâmica...
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 01/06/2012 1 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
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Paciente internado apresentou dor
precordial:
qual a conduta médica inicial?
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Abordagem da
Síndrome Coronária Aguda
Palestrante: Dr. João Luiz A.A.Falcão
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1.SUSPEITA DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA:
ATENDIMENTO PRIORITÁRIO
2. HISTÓRIA CLÍNICA DIRECIONADA PARA A DOR TORÁCICA:
a)TEMPO DO INÍCIO DOS SINTOMAS (<6h/ >6h/ >48h/ >2sem?)
b)PADRÃO (Aperto/peso/queimação/pontada?)
c)LOCALIZAÇÃO (Precordio E/retroesternal/epigástrica/localizada/difusa?)
d)INTENSIDADE DA DOR (leve/moderada/intensa)
e)DURAÇÃO DA DOR (segundos/minutos/horas?)
f)IRRADIAÇÕES (pescoço/mandibula/dorso/ombros/braços)
g)DESENCADEANTES
(esforço/estresse/respiração/alimentação/movimentação/palpação
rebordo costal/ palpação do esterno…)
h)FATORES DE MELHORA (repouso/posição antálgica?)
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3.EXAME FÍSICO DIRECIONADO:
a) OBTER PRESSÃO ARTERIAL, FREQUÊNCIA CARDÍACA, FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA
b) REALIZAR AUSCULTA CARDÍACA (RITMO/GALOPE/SOPROS?) E
PULMONAR (CREPITAÇÕES/SIBILOS?)
c) PALPAR PULSOS ARTERIAIS NAS EXTREMIDADES
4. AVALIAR RISCO DE DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA:
a) IDADE
b) SEXO
c) FATORES DE RISCO (HAS, DM, DISLIPIDEMIA, TABAGISMO, ANT.
FAMILIAR)
d) INFARTO PRÉVIO
e) CIRURGIA CARDÍACA PRÉVIA
f) ANGIOPLASTIA PRÉVIA
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5. REALIZAR ELETROCARDIOGRAMA RAPIDAMENTE (<10 MINUTOS):
Conforme ECG, classificar indivíduo em:
a) Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do
segmento ST
b) Síndrome coronária Aguda sem supradesnível do
segmento ST
c) Síndrome coronária aguda improvável (pesar História,
exame físico e ECG normal/quase normal)
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SCA sem supra-ST
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SCA improvável (considerar História,
exame físico e ECG)
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6.INICIAR TRATAMENTO COM MEDIDAS UNIVERSAIS PARA SCA:
a) ONITORAR O PACIENTE (De preferência em monitor-desfibrilador com cabo de
oxímetro)
b) FORNECER XIGÊNIO CONFORME INDICADO (4-8l/min, se sat O2<90%)
c) OBTER ACESSO ENOSO E COLHER EXAMES
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7.EXAMES OBRIGATÓRIOS – DEVEM ESTAR
DISPONÍVEIS PRECOCEMENTE (60 MINUTOS), em
especial SE FIBRINÓLISE :
• Hemograma completo
• Creatinina
• Glicose
• Coagulograma
• Bioquímica (Na, K)
• CKMB
• Troponina T ou I
Ao fim da avaliação inicial,
classificar o paciente em:
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a) Infarto Agudo do Miocárdio com supra-ST
• Seguir condutas para IAM com supra-ST
OU
b) Possível Síndrome coronária aguda sem
supra-ST
• Seguir condutas para SCA sem supra
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1) IAM com supra-ST: conduta
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- Se início dos sintomas <12 horas: abrir a artéria assim
que possível !!! Caso contrário procurar especialista,
provável cateterismo eletivo
Fibrinolíticos
Angioplastia
30 minutos
90 minutos
TEMPO É MÚSCULO!!!
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IAM com supra-ST
A) Trabalho em hospital com Hemodinâmica: o que
fazer? -- Angioplastia (se disponível todos os dias da semana, e tempo
esperado para realizar procedimento<120min). Motivos: menos
risco de sangramento/AVC hemorrágico e maior chance de reabrir
o vaso (>90%).
B)Trabalho em hospital sem Hemodinâmica: o que
fazer? - Fibrinolítico se tempo esperado para realizar
angioplastia>120min.
- Caso contrário, transferir para hospital com hemodinâmica para
realizar angioplastia primária.
Fibrinolíticos • Estreptoquinase
• Dose: 1.500.000 UI ev em 30-60minutos
• Alteplase (r-tPA) • Dose:15mg ev em bolus + 0,75mg/kg ev em 30
min+0,5mg/kg em 60 min (dose total <100mg)
• Reteplase (r-PA) • Dose: 10ui+10ui ev em bolus com intervalo de 30min
• Tenecteplase (TNK-tPA) • Dose única ev em bolus conforme peso: 30 a 50mg
** Usar Heparina, Enoxaparina ou Fondaparinux (se estreptoquinase)
**Checar contra-indicações/ pesar risco de sangramento
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Medicações a serem administradas pré-
angioplastia no IAM com supra-ST
Aspirina
(fazer assim que possível)
150-325mg vo (rotina:200mg)
Inibidor P2Y12
(fazer assim que possível)
Clopidogrel: 600mg vo ou
Prasugrel: 60mg vo ou
Ticagrelor: 180mg vo
Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ou
Enoxaparina 1mg/kg sc ou
Heparina 60-70ui/kg ev ou
Bivalirrudina (Nào tem no Brasil)
Inibidor da glicoproteína
Iib/IIIa
Iniciar somente se paciente de
alto risco (p.ex.:choque)
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Cuidados após abertura da
artéria – IAM com supra-ST
• Internação em Unidade coronária (UTI)
• Monitorização ECG e oximétria contínua
• Repouso relativo no leito no 1o dia, sentar assim que
possível.
• ECG pós-procedimento (avaliar resolução do supra-ST)
• Curva de marcadores para avaliar extensão do IAM
(CKMB/troponina)
• Ecocardiograma para avaliar extensão do IAM e
possível complicação mecânica (rotina no 1o dia e se
piora clínica)
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Cuidados após abertura da
artéria – IAM com supra-ST • Medicações adicionais importantes:
• IECA ou BRA, iniciar assim que possível: sugestão Captopril/Losartan 12,5 ou 25mg vo 6/6h.
• Enoxaparina profilática: Clexane 40mg sc 1xd
• Estatina: Sinvastatina 20mg ou Rosuvastatina/Atorvastatina 10mg
• Acompanhar sinais de disfunção ventricular, congestão pulmonar e complicações mecânicas. Se estável por 1-2 dias Alta da UTI
• Tempo total previsto para internação:
• IAM anterior: 5-7 dias
• IAM inferior: 3-5 dias
• Se lesões graves adicionais ao cateterismo, considerar angioplastia complementar após pelo menos 5-7 dias do quadro inicial
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2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco
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ENQUANTO AGUARDA RESULTADO DE EXAMES DE SANGUE/CURVA DE
MARCADORES, INICIAR MEDICAMENTOS ABAIXO:
Aspirina não-entérica
(fazer assim que possível)
150-325mg vo (rotina:200mg),
Após isto 100mg/d
Inibidor P2Y12
(dose de ataque fazer assim
que possível, depois
manutenção)
Clopidogrel: 600mg, depois 75mg vo
Prasugrel: 60mg, depois 10mg vo
Ticagrelor: 180mg, depois 90mg 2xd vo
Anticogulante Fondaparinux 2,5mg sc ou
Enoxaparina 1mg/kg sc ou
Heparina 60-70ui/kg ev ou
Bivalirrudina (Nào tem no Brasil)
Betabloqueador oral Propranolol 40mg ou Atenolol 25mg
Ou Metoprololo 50mg
2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco
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• Avaliar responsividade do tratamento – alívio
dos sintomas anginosos
• Checar curva de marcadores: troponina e
CKMB – colher na chegada e entre 6-9h após .
• Considerar coleta de outros marcadores para
diag. diferencial: D-Dímero, BNP..)
• Monitorização ECG contínua (idealmente)
2) SCA sem supra: Confirmar diagnóstico e estratificar risco
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• Avaliar escore de risco: posicionar o paciente em alto,
moderado ou baixo risco para complicações
cardiovasculares (Escore de Grace ou TIMI risk)
• Solicitar ecocardiograma
• Considerar: Rx tórax, TC tórax, Cintilografia
(diagnósticos diferenciais).
• Estratificar risco de sangramentos
2) SCA sem supra: Estratégia invasiva precoce (CATE+ATC)
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• Nas SCA, a estratégia invasiva precoce (<72h) tem se
mostrado a melhor estratégia em muitos estudos e centros,
por prevenir angina recorrente, infarto e morte. Em alguns
casos é necessário acelerar a realização do procedimento:
• Estratégia invasiva de urgência ( CATE<120
minutos): Angina refratária, angina recorrente,
instabilidade hemodinâmica (Choque/EAP) e
arritmias potencialmente fatais (TV/FV)
• Estratégia invasiva precoce (CATE<24h): Elevação
significativa de marcadores, alts. ECG ST-T, DM, IRC,
FEVE<40%, Angina pós-IAM, ATC recente, RM prévia,
Escore de risco mod/alto (GRACE/TIMI)
2) SCA sem supra: Estratégia conservadora (CATE dependendo de
clínica e resultado de exames não-invasivos)
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• Nas SCA de baixo risco, pode ser empregada a estratégia
conservadora (só realizar cateterismo conforme achados de
exames não-invasivos)
• Teste de esforço/Eco-stress/Cintilografia
• TC coronárias
• Em que é seguro usar esta estratégia?
• Pacientes sem novos episódios de dor
• Pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca
• Pacientes sem alterações de marcadores ou de ECG
2) SCA sem supra: Modalidades de revascularização
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• Opções após o CATETERISMO:
1. Tratamento medicamentoso
2. Angioplastia com stent (opção mais recomendada no
contexto de SCA, pacientes triarteriais considerar cirurgia
ou Angioplastia)
3. Cirurgia de revascularização
2)SCA sem supra: Alta hospitalar e manejo pós-alta
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• Após a revascularização (Angioplastia) o paciente pode ter
alta em 24-48 horas, com baixo risco de complicações.
• Condutas / Medicações de alta:
• AAS para toda a vida (81-100mg/d)
• Inibidor P2Y12 por 12 meses (Clopidogrel 75mg/d,
Prasugrel 10mg/d ou Ticagrelor 90mg 2xd)
• Betabloqueador (se isquemia presente ou disfunção VE)
• IECA ou BRA (se disfunção de VE)
• Aldosterona ou Eplerenone (se FEVE<35% + DM ou ICC,
sem problemas renais)
• Estatina (objetivo: LDL<70mg/dl)
• Mudança de estilo de vida (parar o cigarro, perder peso,
atividade física, dieta, stress)
