I Guia Prático de Antibioticoterapia:

Raul Barros

SESSÃO I: Antibióticos que Interferem na Síntese da Parede

Celular

1. Penicilinas:

a. Penicilinas Naturais:

Penicila G (parenterais) e Penicilina V (oral). Penicilina G pode ser Procaína,

Cristalina ou Benzatina.

Drogas Espectro e Indicações Resistência Uso

Penicilina G Cristalina

Gram positivos e alguns g-: estreptococos, meningococo (diplococo g-), leptospirose, treponema palidum (sífilis terciária e neurossífilis - escolha), tétano, fusobacterium (boca), endocardite. Não pega bem staphylo.

Gonorréia, estaphylo, clostridium perfringens, pneumoco – geralmente são resistentes. Uso para infeções diversas por streptococos – amigdalites, escarlativa, impetigo, erisipela, meningite no RN (s. agalactiae).

Uso EV de 4/4h (Baixa t1/2), até 30 milhões UI/dia (meningites), usual 2 a 5 mi/dose 4/4h

Penicilina G Benzatina

Espectro semelhante à cristalina, porém com indicações mais restritas: Amigdalite bacteriana, profilaxia de doença reumática e de erisipela de repetição, Sífilis primária e secundária

Também semelhante à cristalina.

Uso IM de depósito – droga permanece circulando por até 21 dias em baixas doses. 600 mil a 2,4 mi de UI, podendo repetir semanalmente

Penicilina G Procaína

Semelhante; faringoamigdalites, escarlatina, impetigo, erisipela

Também semelhante Uso IM, depósito de 12h – em desuso: injeção dolorosa, não tem EV, outras são melhores. 300 A 600 mil UI/dose IM 12/12h

Penicilina V Mesmo espectro da PenG, mas uso apenas para infecções leves a moderadas. Profilaxia de febre reumática

Semelhante Estável no pH gástrico – uso VO. 125 a 250mg VO 12/12h. Em desuso: Intolerância TGI!

b. Penicilinas Anti-estafilocócicas:

Penicilinas semissintéticas modificadas para ter ação anti-estafilococos aureus.

Drogas: Meticilina (EUA), Oxacilina (BR); quando os estafilos são sensíveis

(MSSA) é a melhor droga, mas eles podem ser resistentes (MRSA – tentar

vancomicina, teicoplanina, linezolida)

Drogas Espectro e Indicações Resistência Uso

Oxacilina

Gram positivos inclusive estafilocócos, alguns gram negativos (mas não amplia em relação às penicilinas naturais). Uso nas estafillococcias adquiridas na COMUNIDADE – infec partes moles,

Não deve ser usada para infecções nosocomiais – MRSA!

1g a 2g EV 6/6h (baixa t1/2 e baixa biodisponibilidade oral)

abscessos, osteomielite e artrite séptica, pneumonias, meningentes com TCE

c. Aminopenicilinas:

Adição de um radical amina – tornou as drogas estáveis e mais toleráveis para

VO, além de ampliar o espectro para gram negativos.

Droga Espectro e Indicações Resistência Uso

Ampicilina Gram positivos (não estafilo), alguns gram negativos – haemophilos (30% resistencia), moraxella, E. Coli (ITU nao complicada), meningococo, fusobacterium. Celulites faciais em crianças, otites, sinusistes (infec Vias aéreas superiores em geral), pneumonias não complicadas, meningite em crianças (mas não deve ser de uso empírico), infecções orais, alternativa para infecções do TGI.

Haemophilus, staphylo e estreptococos

Escolha para Enterococos (+Aminoglicosídeo), p/ meningite por Listeria monocytogenes; tratar portadores assintomáticos de Salmonella Typhis. Infec leve – 250 a 500mg VO 6/6H; graves 150-250mg/kg/dia EV : 6/6H

Ampicilina + Sulbactam

Resgatar contra Haemophilus, staphulo e estreptococos resistentes

- 1,5 a 3g EV 6/6h

Amoxicilina Espectro semelhante; escolha em infecções de vias aéreas superiores – otites, sinusites, faringoamigdalites. Pasteurella multocida (mordedura), morganela morgani (acidente ofídico)

Haemophilus, estrepto e estafilo.

250 a 500mg VO 6/6 ou 8/8 ou 12/12h

Amoxicilina + Clavulanato

Resgatar contra Haemophilus, Staphylo e estreptococos

- -

d. Carboxipenicilinas:

Penicilinas modificadas para terem ação antipseudomonas. BR: Ticarcilina e

Piperacilina, sendo a última a mais utilizada e no BR só existe com

Tazobactam.

Droga Espectro e Indicações Resistência Uso

Piperacilina + Tazobactam

Amplo espectro e penetração; alta afinidade por PBPs; ampliada para g+ e g-: Klebsiela, TGI, pseudomonas, infecções abdominais e pélvicas; neutropenia febril (droga empírica em alguns países)

Pseudomonas não sensíveis.

2g/250mg ou 4g/500mg de Piperacilina/Tazobactam EV 8/8 ou 6/6h

2. Cefalosporinas: Drogas semissintéticas, formadas a partir de um anel cefêmico + anel betalactâmico;

ampliação do espectro das penicilinas, melhor perfil posológico e de tolerabilidade.

Dividas por geraçõe com características em comum de espectro.

a. 1ª Geração:

Oral – Cefalexina; Parenteral – Cefalotina, Cefazolina. Ativas para gram +; não

ativas para gram – e streptococo pneumoniae.

Cefalexina (Oral) Espectro semelhante ao das penicilinas – GRAM POSITIVOS: estreptococus e estaphylos penSensíveis – infecções de partes moles, pele, osteoarticulares (exceto mordeduras); não pegam pneumococo – não se deve usar em IVAS pois este é um importante agente; ação contra E. coli (e apenas contra esse g) – uso para ITU não complicada com CI à quinolonas (ex: gravidez). Uso apenas para tratamentos ambulatoriais

Cefalotina, Cefazolina (Parenterais)

Tratamentos hospitalares. Mesmo espectro da oral (mas deve-se preferir associar Penicilina + Oxacilina usá-las em alérgicos ou pacientes que não toleram injeção de volume, pois podem ser usadas em bolus). Cefazolina – uso em profilaxia para cirurgias limpas em sítios estéreis (ou seja, aquelas que, se tiverem infecção, serão por vermes da pele), fazer EV junto com a indução anestésica (pele não infectada – cir plástica; torácicas com abordagem pulmonar, cirurgia vascular sem gangrena, etc)

b. 2ª Geração:

Oral – Cefaclor, Cefuroxima; Parenterais – Cefuroxima. Mantêm a atividade

contra gram + e ampliam o espectro para g- de árvore respiratória superior,

com uma ativida inscipiente para pneumococo.

Cefaclor (Oral) G+ e G- de árvore aérea superior exceto pneumococo; uso em otites, sunusite e amigdalites – alternativo (preferir amoxicilina ou macrolídeo); não deve ser usado para pneumonias e meningites – não cobre bem pneumococo penicilinaR preferir 3ª geração ou quinolona

Cefuroxima (Parenterais)

Uso para profilaxia cirúrgica com floras mais amplas – cirurgia de cabeça e pescoço (bactérias do trato resp superior), otorrino, transplante cardíaco, neurocirurgia pelos seis da face, cirurgias ortopédicas com pele de risco, revisão de artroplastia

Cefamicinas – Cefoxitina: não é uma cefalosporina, porém, por espectro se

encaixa como uma intermediária entre a 2ª e a 3ª gerações; seu diferencial

é o efeito ANAEROBICIDA – porém induz resistência quando usada por

longos períodos – indicação restrita: profilaxia de cirurgias abdominais e

ginecológicas.

c. 3ª Geração:

Perda da ação sobre gram +, com exceção do Pneumococo (que é bem

coberto), além de grande ampliação do espectro sobre gram -. Uso apenas

parenteral: Ceftriaxone e Cefotaxima; Ceftazidima (atividade anti-

pseudomonas)

Ceftriaxona, Cefotaxima

Tratamento empírico de meningites (cobre pneumococo e meningococo), dos g- não é capaz de cobrir os atípicos (associar macrolídeo para pneumonias de tratamento hospitalar); boa ação sobre enterobactérias – uso na ITU, infecções de vias biliares (cefotaxima, principalmente, que é de excreção renal), uso na peritonite bacteriana

(Parenterais) espontânea (uso isolado, pois a maioria é E. coli); gonorréia, febre tifóide, salmonelose não-tifi, thigella, endocardites estreptococicas, osteomielites g- (tmt ambulatorial); infecções de pele mais complicadas (polimicrobianas)

Ceftazidima Atividade anti-pseudomonoas. Descompensação de FC ou outra pneumopatia estrutural crônica, uso de corticóides cronicamente, meningites por pseudomonas (DVP, DVE)

d. 4ª Geração:

Cefepime (parenteral) – abrange todas as bactérias da terceira geração, g+, g-,

pseudomonas e outras bactérias mais resistentes. Reservado para infecções

graves hospitalares – infecções de Cateter venoso central, pneumonias

associadas à VM, ITU complicadas, Infec partes moles; Neutropenia febril

(tratamento empírico). Observar a sensbilidade da flora institucional!

3. Carbapenêmicos: Antibióticos betalactâmicos de maior espectro e estabilidade perante os mecanismos

de resistência – uso para infecções graves por bactérias multirresistentes

(nosocomiais) – alta afinidade por PBPs, afluxo rápido por porinas específicas.

- Espectro: gram +, gram – sensíveis às cefalosporinas; estafilo MSSA, pseudomonas,

anaeróbios (gram + orais e gram – intestinais) – exceto Clostridium dificile (colite

pseudomembranosa – podem até causá-la).

- Drogas: Imepenem, Meropenem, Ertapenem

Meropenem (8/8h) Mais ativo contra as bactérias – inclusive pseudomonas e outros bacilos gram negativos; menos neurotóxico (causa menos convulsões, apesar das boas concentrações no SNC), CIM menor, maior custo – mais usado.

Imepenem (6/6h) Parecido com o Meropenem, porém menos ativo e mais neurotóxico

Ertapenem Não é ativo contra pseudomonas! – não deve ser usado empiricamente em infecções graves. Uso apenas quando já se tem o agente isolado – em dose única diária, IM, pode ser usado para continuar ambulatorialmente tratamento hospitalar

4. Monobactâmicos: Aztreonam: única droga; ação basicamente anti-pseudomonas/gram negativos

aerobios (enterobactérias). Alto custo – pouco usado no BR.

5. Glicopeptídeos: Atuam inibindo as ligações dos peptideoglicanos ao se ligar nos aminoácidos terminais

– ou sejam, inibem a síntese da parede, porém por mecanismo distindo dos

betalactâmicos (não usam as PBPs). O espectro é para GRAM POSITIVOS, geralmente

usados para os resistentes (staphylococcus MRSA).

Vancomicina

Principal droga, uso parenteral geralmente. Dose habitual 1g 12/12h (2g por dia, mas pode ampliar para até 3g em infecções de SNC, pois a penetração liquórica é baixa – atualmente, prefere-se usar a dose ajustada pelo peso (30mg/kg de ataque se a infecção for grave, seguir com 15mg/kg/dose 12/12h e ajustar conforme a vancocinemia, mantendo-a entre 15-20mg). Espectro: gram + - estreptococos,

staphyloccus. Gram -: corynebacterium, clostridium (todos, mas é mais usada no C. difficile, para tratamento da colite pseudomembranosa, quando é usado por VO, 125mg 6/6h, preferencialmente, geralmente nos casos de falha do metronidazol); de forma geral: infecções graves pelo estafilo MRSA – endocardites, pneumonias, sepse, osteomielites, neutropenias febris, uso de dispositivos invasivos (associar rifampicina + retirar o device), DVP, DVE; enterococus resistentes à ampicilina, PBE em paciente em diálise peritoneal, tromboflebites associadas a cateter, stafilo MSSA alérgicos à penicilinas.

Teicoplanina Espectro semelhante ao da vanco; pode ser usada em Dose única diária; preferida em pacientes renais crônicos, pois é menos nefrotóxica do que a vanco! (Adversos de ambas: hipersensibilidade, sindrome do homem do pescoço vermelho – diminuir a velocidade de infusão -, ototoxicidade).

* Daptomicina: lipossolúvel, age na membrana celular alterando os potenciais de ação

e desequilibrando o mecanismo osmótico, sendo bactericida. Espectro parecido,

também para gram + principalmente; reservada para casos de resistência à

vanco/beta-lactâmicos.

6. Polimixinas: Não atuam na parede celular; atuam nas membranas plasmáticas, gerando poros e

exercendo efeito bactericida direto – porém, não é específico para a membrana das

bactérias: alta toxicidade renal e neural. Surgidas em 1947, abandonadas pela

toxicidade e trazidas de volta com o surgimento de bactérias resistentes a

carbapenêmicos. Tipos B e E (colestina – mais usada por ser menos tóxica).

Ação: GRAM NEGATIVOS MULTIRRESISTENTES. Pseudomonas, Klebsiella,

Enterobactérias. Preparações tópicas para infecções de pele, otite, conjuntivites. Deve

ser sempre reservadas para casos mais graves nos quais não há outra opção menos

tóxica disponível.

SESSÃO II: Antibióticos que Interferem na Síntese Proteica

7. Macrolídeos:

Antibióticos que agem inibindo a síntese proteica, interferindo com o RNA

ribossômico. Sua importância reside na capacidade de agir contra bactérias atípicas,

ou seja, aquelas que não têm parede celular – chlamydias, legionella -, além de outras

gram positivas e gram -. Porém, são BACTERIOSTÁTICOS – inibem a reprodução e

curam o doente quando as bactérias morrem naturalmente: não devem ser usados

isoladamente para infecções graves (preferir agentes bactericidas)

Droga Características Administração

Eritromicina Única droga natural (as outras são semissintéticas, modificadas a partir dela). Não penetra SNC, boa penetração brônquica, penetração intracelular (macrófagos e neutrófilos) – útil em alguns agentes. Espectro: gram positivos de pele (strepto, stafilo MSSA), nos quais pode ser usada como alternativa. Droga de escolha para: Coqueluxe (Bordatella pertussis), Difteria (Corynebacterium diphteriae). Ativo também contra Chlamydias (todas), legionella, mycobacterium MAC, m. Leprae, mycoplasma pneumoniae, neisseria meningitidis (profilaxia de contactantes de paciente com meningite). Uso clínico: faringoamigdalite, estreptococcias (alternativa), nao serve para pneumococo; coqueluxe, cancro mole, uretrite nao gonocócica, difteria, legionela, sífilis (alérgicos à penicilina, exceto neurossífilis), formas tópicas para acne

Uso por via ora, 6/6h. Porém a baixa absorção, tolerabilidade ruim e posologia ruim fazem a droga ter pouco uso atualmente

Azitromicina Semissintética, espectro semelhante ao da eritromicina, porém mais ativa – pode ser usada para pneumococo. Mais atividade para Haemophilus influenzae, Moraxella, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia, legionella. Uso clínico: IVAS, pneumonias (PAC ambulatorial, isoladamente; PAC grave internados, associado à cefalosporinas de 3ª), uretrites.

Uso VO, 1x dia 500mg ou Dose única (1g – uretrites). Boa tolerabilidade, baixo custo.

Claritromicina Mesmo espectro, melhor para Micobacterium avium-intracelulare, M. Leprae, Toxoplasma gondii. Culturalmente mais usada no BR para tratar H. Pylori

Uso VO, 12/12h

Espiramicina Espectro mais restrito; ainda é usada para tratamento de Toxoplasmose, principalmente em gestantes (alta concentração placentária, previne a infecção fetal mas não a trata – se comprovada esta, mudar esquema para Sulfadiazina + Pirimetamina + Ac Folínico) e recém-nascidos.

VO, 1g 8/8h até o termo

8. Oxazolidinonas:

A droga é a Linezolida, droga de alto custo (proibitivo na maioria dos casos); é

bacteriostática, droga contra bactérias GRAM POSITIVAS APENAS. Uso:

Enterobactérias VancomicinaR (resistentes à beta-lactâmicos e glicopeptídeos). Uso

oral ou parenteral.

9. Tetraciclinas:

Naturais ou semissintéticas, têm em comum um anel tetracíclico na estrutura. Inibem

a interação do RNAt com o ribossomo, impedindo assim a síntese proteica, sendo,

portanto, bacteriostáticos. Drogas: Tetraciclina (pouco usada no Brasil, precisar de

6/6h e é muito tóxica), Doxiciclina (mais usada – pode ser 12/12h, mais tolerável),

Aminociclina.

Doxiciclina, Tetraciclina, Aminociclina

Metabolização hepática, eliminação fecal inativa, apenas 10% de metabolismo renal. Usos: acne, brucelose (associada com estreptomicina por 45 dias), cólera (tetra 3d ou doxi DU), DSTs – granuloma inguinal, linfogranuloma, chlamydia, ureaplasma, cervicites, uretrites, epididimites, vaginitis por 7 dias; DIP (assoc com ceftriaxone e metronidazol), sífils nos alérgicos à penicilinas; peste bubônica, doença de lyme, Vibrio vulnificus (relacionada à acidentes com peixes), pasteurella multocida (mordedura de cães e gatos), malária por p. Falciparum, febre maculosa, profilaxia da leptospirose

10. Aminoglicosídeos:

Antibióticos formados por aminocarboidratos ligados por ligações glicosídicas que

atuam apenas em AERÓBIOS, sendo bactericidas que agem na síntese proteica,

interferindo com os RNAm e RNAt, gerando proteínas defectivas, que, quando

incorporadas à membrana celular levam à morte celular. Drogas: Estreptomicina,

gentamicina, neomicina, tobramicina (naturais) e Amicacina (semi-sintética).

Tem baixa biodisponibilidade oral, não são muito usadas. Tem boa penetração nos

tecidos, inclusive na secreção brônquica (utilidade na TB); são concentração-

dependente – esquemas de DUD são bons. São muito NEFROTÓXICA!, usar com

cuidado (lesão direta com necrose tubular aguda). Espectro: principalmente gram -,

enterobactérias, pseudomonas (genta e amicacina). Podem ser associados à beta-

lactâmicos para exercer efeito sinérgico em infecções graves. Também ativos contra

gram +, como estrepto viridans, estaphylo e enterococus – uso em endocardites (em

associação com Penicilinas). Podem ser usados em infecções polimicrobianos como

agentes anti-gram negativos (ex: Beta-lactâmico para g+, Aminoglicosídeo como Genta

para g-, Anaerobicida). Ação contra micobactérias – amicacina, estreptomicina (usada

na TB). NÃO SÃO ATIVOS PARA Estrepto pyogenis e S. Pneumoniae, neisseria,

treponema, chlamydia, riquetsias e anaeróbios em geral.

Drogas Características

Estreptomicina Primeira droga do grupo; indicações restritas – TB no hepatopata, esquemas para endocardite (+Ampi ou PenG), peste bubonica e brucelose (junto à Doxiciclina nos primeiros 15 dias do esquema)

Neomicina O usos sistêmico é extremamente tóxico; restrita ao uso tópico geralmente. Para infecções cutâneas leves e superficiais, queimaduras, feridas inflamatórias. Solução oral – uso para efeito tópico no intestino (“desinfecção pré-operatória” – pouco usada; tratamento da encefalopatia hepática)

Gentamicina Potente droga anti gram-, exerce grande efeito sinérgico com beta-lactâmicos – associação preferida nas endocardites. Endocardites: 1. Strepto viridans – Penicina G + Gentamicina; 2. S. Aureus – Oxacilina + Gentamicina; 3. Enterococus sp. – Ampicilina + Gentamicina; 4. Empírico – Vancomicina + Gentamicina. Usada também para ITU, além de infecções abdominais secundárias (associada à droga para g+ e anaerobicida).

Amicacina Droga mais estável perante mecanismos de resistencia (inativação enzimática, alterações ribossômicas). Usada para infecções graves por gram -; TB multirresistente.

Tobramicina Também de uso tópico – soluções oftalmológicas. Conjuntivites e ceratites. Via inalatória – associada a polimixinas, para pneumonias graves.

11. Lincosamidas e Cloranfenicol: Lincosamidas – apenas uma droga, a Clindamicina; atua por ligação ribossômica,

impedindo a síntese proteica (bacteriostática). Cloranfenicol não se encaixa em

nenhum grupo.

Droga Características Uso

Clindamicina Droga potente e com boa biodisponibilidade oral; seu espectro é de gram + (mas não pega pneumococo) e anaeróbios (não pega C. difficile – pode inclusive selecioná-lo, induzindo Colite Pseudomembranosa; nem o bacteróides fragilis) – deve ser preferida como droga anaerobicida nas infecções acima do diafragma (nas quais a flora de anaeróbios predominante é derivada de anaeróbios da boca; abaixo do diafragma – deve-se cobrir o bacteróides fragilis, então prefere-se o Metronidazol); as concentrações em SNC são subterapêuticas

Dose habitual: 600mg 6/6h VO; mas pode ser 150 a 600mg 6/6 ou 8/8h VO ou 150-900 8/8 ou 12/12h EV

Cloranfenicol Bom espectro porém pouco usado devido à toxicidade – risco de aplasia medular (rara, porém grave e irreversível) -, ainda usada devido ao extremo baixo custo. Uso clínico (lembrar que quase sempre há drogas melhores disponíveis): H. Influenzae, celulites, epiglotites, artrites, osteomielite, meningite por haemophilus, gastroenterites por salmonella, linfogranuloma venéreo e granuloma inguinal, sífilis latente, brucelose, peste bubônica que acometa SNC.

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SESSÃO III: Antibióticos que Interferem com Síntese/Metabolismo

dos Ácidos Nucleicos

12. Quinolonas: Antimicrobianos totalmente sintéticos derivados do Ácido nalidíxico. Agem inibindo as

DNAs girases (topoisomerases, responsáveis pela estrutura de dupla hélice do DNA). O

espectro é bastante amplo, incluindo gram negativos e gram positivos. Bacilos gram

negativos aeróbios, principalmente – enterobactérias (E. coli, proteus, klebsiela,

citrobacter, serratia), patogênicas do TGI (salmonella, shigella, yersinia) -, neisseria

gonorrheae, H. Influenzae, moraxella, pseudomonas (para infecções não complicadas,

usar a ciprofloxacina); cocos gram +: estaphylos, estrepto, porém induz rápida

resistência em infecções de pele e partes moles (não são drogas de escolha),

pneumococo (preferir as chamadas Fluoroquinolonas ou Quinolonas Respiratórias,

capazes de atingir altas concentrações pulmonares – Levofloxacino, Moxifloxacino,

Gemifloxacino), atípicos (legionella, chlamydia, ureaplasma, mycoplasma), vibrio

colera, mycobacterium tuberculosis (alternativo em hepatopatas).

Indicações clínicas gerais: ITU, pele e partes moles, TGI/abdominais, IVAS e

pneumonias, Infecções de corrente sanguínea por gram negativos, prostatites e

DSTs (exceto sífilis).

Droga Características Uso

Norfloxacino Baixa absorção oral, mantendo baixa concentração sanguínea. Porém, boa concentração urinária – principal uso: ITU não complicada. Pode ser usada como profilaxia de PBE no ascítico (se HDA ou PBE prévia está indicada).

400mg 12/12h VO

Ciprofloxacino Alta concentrações em sangue, urina, via biliar e luz intestinal na VO. Usos: ITU baixa ou alta, infecções de vias biliares e abdominais secundárias (associada com anaerobicida), infecções intestinais (gastroenterites, colites). É anti-pseudomonas, usada nos casos não complicadas (otite externa maligna, bronquiectasias – atinge boa concentração na secreção brônquica, mas não no parênquima, por isso nao é usada para pneumonias), atividade anti-estafilo (mas não é escolha), DSTs – gonorréia, cancro mole em DU; CI para meningites pois não penetra líquor, mas pode ser usada como alternativa para profilaxia.

250-500mg 12/12h VO

Ofloxacino Tratamento da tuberculose no hepatopata (mas mesmo nessas situações é pouco usada, preferindo-se a Levofloxacino). Espectro semelhante ao da cipro.

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F L U O R Q U I N O L O N A S

Levofloxacino Uso principal: contra pneumococos – PAC. Alta concentração sérica, biodisponibilidade na VO > 90%, alta concentração pulmonar (até 5x maior que a sérica), pega Haemophilus, Moraxella, Legionelas, Chlamydias, mycoplasmas.

500mg/dia VO 7-14 d

Moxifloxacino Dose única diária, grande ação contra pneumococo, pode prolongar o QT no ECG – cuidado ao usar em pacientes com distúrbios do rítmo cardíaco

400mg/dia VO 7-14d

Gemifloxacino A de maior ação antipneumococos, a mais recente. Porém, seu custo é ainda proibitivo.

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13. Sulfamídeos

Drogas que interferem com o metabolismo do ácido fólico ao inibir o PABA (acido

paraminobenzólicos), impedindo a formação do DNA. Têm amplo espectro natural,

porém, com os anos, a maioria das bactérias se tornaram resistentes.

Sulfametoxazol/Trimetoprima (Bactrim)

Mais usado, só existem em associação no BR, dose 5:1 (400/80 ou 800/160mg, nas quais são bactericidas), uso VO mas existe também EV. Metabolização hepática, mas tem boas concentrações urinárias (pode ser usada na ITU não complicada); usos atuais: paracoccidiomicose, pneumocistose (principal indicação), isosporíase, nocardiose, stenotrophomonas e burkholderia cepacieae (podem ser resistentes aos carbapenêmicos e sensíveis ao bactrim; profilaxia de pneumocistose e neurotoxoplasmose no imunodeprimido.

Sulfadiazina Usada principalmente na Toxoplasmose, nos casos muito sintomáticos ou em gestantes para tratar a infecção fetal. Pode ser necessário associar o uso de Ácido Folínico pois é usada em altas doses. Também na paracocídiodomicose.

Dapsona Compõe o esquema de tratamento da Hanseníase, profilaxia de PNC/NTX (alternativo para alérgicos ao Bactrim).

Sessão IV: Fundamentos do Uso de Antibióticos

14. Grupos Bacterianos: Classificar as bactérias conforme os grupos estruturais e local de flora

habitual/infecçãos é fundamental para a decisão correta do uso de antibióticos.

Cocos Bacilos

Gram Positivos

Streptococcus pyogenes (Grupo A, C, G), Streptococcus viridans, S. Agalactiae (Grupo B), S. Bovis, S. Pneumoniae (pneumococo); Staphyloccus bovis, S. Haemolyticus, S. Hominis, S. Aureus, S. Epidermidis, S. Saprophyticus; Enterococus faecium, E. faecalis

Bacillus antracis, B. Cereus, B. Subtilis; Corynebacterium diphtheriae, Lactobacilos, Diphtheroides, Erysipelothrix rhosiophatide, Listeria Monocytogenes

Anaeróbios: Peptococus, Peptoestreptococos Clostridium difficile, C. tetani, C. perfringens, C. botulinico; Actinomices, Bifidobacterias, Lactobacilus bifidus, Eubactérias e Propionobactérias

Gram Negativos

Neisseria gonorrheae, Neisseria meningitidis, Moraxella Catarrhalis

Entéricos aeróbios: Acinetobacter (coco-bacilo), Aeromonas, Bartonella, Brucella, Burkholderia malley, Calymmatobacterium, Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Helicobacter pilory, Klebsiella Pneumoniae, Morganella, Proteus Mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Salmonela typhi, Salmonellas não-typhi, Stenotrophomonas maltophila, vibrio colera, Yersinia enterocolitica, Y. Pestis

Anaeróbios: Veilonella

Entéricos anaeróbios: Bacteroides, Campylobacter jejuni, C. fetus; Fusobacterias

Não entéricos aeróbios: Bordetella, Brucella, H. Influenzae, Francisella tularensis, Pasteurella multocida

Não entéricos anaeróbios: Actinobacilos

Espiroquetas

Borrelia burgdorferi, B. Recorrentis; Leptospira; Treponema pallidum; T. Pertenue

Actinomicetos

Actinomyces israelii, Nocardia asteroides, Rodococcus equi

Bacilos Álcool-Ácido Resistentes

Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), M. Fostuitum/chelonae; M. Tuberculosis, M. Kansasii, M. Leprae, M. Marinum

Atípicos (sem parede celular)

Chlamydia psitaci, C. trachomatis, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Pneumocystis carinii, Ureaplasma urealyticum, Ehrlichia, Legionella pneumophila

15. Principais Bactérias de Importância Clínica:

a. Cocos Gram Positivos:

- Streptococcus pyogenes: Grupo A – causador de faringoamgdalite e outras

IVAS, capaz de gerar a Febre Reumática; importante também como causador

de piodermites; otites, sinusites, IVAS em geral, capaz de gerar

Glomerulonefrite difusa aguda;

- Streptococcus pneumoniae – importante agente de IVAS, Pneumonias

(principal causador, sempre pensar nele) e Meningites (coco gram positivo no

líquor confirma a etiologia); pode ser sensível ou resistente à penicilina

(geralmente resistente), além de outros betalactâmicos.

- Staphyloccus aureus – importante agente de infecções de pele (além de

qualquer infecção que possa ter flora originária da pele), podendo ser sensível

à penicilinas naturais/cefalosporinas 1ªG, à Oxacilina (MSSA) ou apenas à

Vancomicina (MRSA – resistentes à Oxacilina);

- Enterococus – faecium e faecalis, são importantes agentes da Endocardite;

- Peptoestreptococos – bactérias anaeróbias típicas da flora oral; são tratadas

com Clindamicina.

b. Coco Gram Negativos:

- Neisseria meningitidis – importante agente de meningites bacterianas (cocos

gram negativos no líquor), pode ser sensível à penicilinas (após o isolamento

do agente em caso de meningite, pode-se passar a utilzar essa droga para o

tratamento);

- Neisseria gonorrheae – causadora de Gonorréia, não é sensível à penicilina –

deve ser tratada com quinolonas;

- Moraxella catarrhalis – importante agente de IVAS/amigdalites, é sensível à

aminopenicilinas ou mesmo à penicilinas naturais.

c. Bacilos Gram Positivos:

- Gênero clostrídium – podem causar gangrena gasosa, tétano, botulimos e

colite pseudomembranosa. O agente da CPM é o Clostridium difficile, sensível

ao Metronidazol (1ª escolha) e à Vancomicina (alternativa para resistência).

d. Bacilos Gram Negativos:

- Gram negativos entéricos aeróbios: importante grupo causador de infecções

abdominais (gastroenterites, colites, infecções de vias biliares); inclui E. coli,

Proteus, Klebsiella, H. Pylori, Yersina, Salmonella, Shigella. São sensíveis

principalmente às quinolonas;

- Pseudomonas aeruginosa: gram negativo entérico, importante bactéria que

pode ser multirresistente. Sua sensibilidade pode ser para ciprofloxacino

(casos não complicados), cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração (ceftazidima e

cefepime) ou apenas à carbapenêmicos; as pseudomonas resistentes à

carbapenêmicos devem ser abordadas com Polimixina.

- Anaeróbios: fusobacterium e bacteróides fragilis – devem ser tratados com

Metronidazol (Clindamicina não tem ação); importantes em infecções

abdominas secundárias e do trato biliar (nunca deixar de cobrí-los nesses

casos), além de infecções pélvicas (DIPA).

- Haemophilus influenzae: não-entérico; importante causador de IVAS –

principalmente até os 4 anos; já foi muito importante em diarréias e

meningites (até os 4 anos também).

e. Outras Bactérias:

- Treponema pallidum: agente causador da sífilis; é sensível à penicilina (Droga

de escolha);

- Chlamydia, Legionela, Mycoplasma: não possuem parede celular portanto os

beta-lactâmicos não agem sobre eles, nem outros agentes de parede; as

drogas de escolha são os Macrolídeos.

16. Regras para Uso dos Antibióticos:

1. Diagnosticar de forma correta e precoce a presença de infecção, e avaliar o risco;

2. Estabelecer se a infecção é bacteriana ou não e qual a bactéria mais provável;

3. Diagnóstico sindrômico/topográfico – pneumonia, ITU, meningite, etc.;

4. Decidir sobre o tratamento empírico adequado considerando-se o diagnóstico

topográfico e as bactérias mais provável;

5. Avaliar status imune do paciente, além da presença de comorbidades – alterações

da flora;

6. Preferir sempre os agentes mais ativos contra as bactérias consideradas, os de

administração conveniente, os de menor custo, os eficazes em monoterapia, os

riscos do antibiótico, preferir os agentes bactericidas nos casos graves, usar o

espectro mais restrito possível que seja efetivo;

7. Solicitar os exames de cultura conforme indicação, antes de iniciar o antibiótico;

8. Ajuste do tratamento conforme os resultados da cultura;

9. Reduzir custos – usar antibióticos mais antigos, os de T1/2 mais longa, preferir os

que possam ser feitos em bolus, os que não necessitam monitoramento de nível

sérico, usar apenas o tempo necessário, guiar-se pela cultura quando possível,

conhecer os custos.