I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado 1) Compreender a fisiopatologia da febre reumática

• A febre reumática caracteriza-se por uma doença inflamatória aguda, multissistêmica, mediada pelo sistema imunológico, que ocorre após infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A.

o Geralmente após uma faringite, contudo, em casos raros, a infecção pode ser oriunda de outras regiões do corpo.

• A febre reumática está associada a inflamações de todas as partes do coração, contudo, a inflamação e a cicatrização das valvas são os aspectos clinicamente mais importantes.

o A doença valvar manifesta-se como uma fibrose deformante da valva atrioventricular esquerda (mitral)

• É uma doença caracterizada por uma reação de hipersensibilidade de anticorpos que visam combater estreptococos do grupo A, as quais apresentam reação cruzada com antígenos do hospedeiro.

o Por exemplo, anticorpos contra proteínas M, presentes nas paredes dos estreptococos, que se ligam a proteínas do miocárdio e de valvas cardíacas, levando a lesão por meio de ativação do complemento e de células portadoras do receptor para Fc, como macrófagos.

o As células TCD4+ podem levar a inflamação por reconhecerem o antígeno e secretarem citocinas. Essa resposta é especialmente importante em pacientes que desenvolvem doença cardíaca grave.

o Anticorpos reativos ao tecido cardíaco, por meio de ração cruzada com os antígenos do estreptococo, se fixam a parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose.

• O atraso típico entre 2-3 semanas após a infecção e a manifestação dos sintomas se deve ao tempo necessário para a produção da resposta imune. Geralmente a lesão não apresenta estreptococos.

• Visto que apenas cerca de 3% dos infectados desenvolve essa condição, suspeita-se que há a influencia de fatores genéticos no que se refere a resposta imune.

• Caracteriza-se por focos inflamatórios encontrados em diferentes tecidos. o Os nódulos de Aschoff, encontrados no miocárdio, são patognomônicos de FR! Exercem a

função de “células apresentadoras de antígenos” para as células T. Portanto, além da reação cruzada inicial, há a apresentação contínua de antígenos no sítio da lesão, o que amplifica a resposta imune e a ativação de grande número de clones autorreativos de linfócitos T.

§ Consistem em acúmulos de linfócitos, plasmócitos dispersos e macrófagos volumosos ativados denominados células de Anitschkow (“células em lagarta” – cromatina condensada que forma uma fita ondulada e delgada)

§ Esses nódulos podem ser encontrados em qualquer camada do coração: pericárdio, miocárdio ou endocárdio, levando a uma pancardite.

• Pericárdio com exsudato fibrinoso • Miocardite por nódulos de Aschoff • Necrose e deposição de fibrina, formando verrugas, que perturbam o

funcionamento miocárdico. • Com a cronicidade do quadro, os nódulos de Aschoff são substituídos por cicatrizes fibrosas,

espessando as válvulas das valvas de forma permanente. o A valva mitral exibe espessamento valvar, fusão e encurtamento da comissuras e

espessamento e fusão das cordas tendíneas. o A fibrose e a neovascularização destroem a arquitetura normal das válvulas, originando

estenoses. • As estenoses e a regurgitação valvares são as consequências funcionais mais graves fruto da

fibrose (sendo que a estenose tende a ocorrer mais).

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado o Na estenose mitral intensa, o átrio esquerdo se dilata progressivamente devido a

sobrecarga de pressão, o que precipita a ocorrência de fibrilação atrial. Isso pode levar a formação de trombos e a congestão venosa (devido ao “acúmulo de sangue” antes do AE) nos pulmões, que levam a hipertrofia e falência do VD com o passar do tempo.

• A produção de citocinas apresenta papel determinante na patologia valvar em pacientes com FR. o Nas valvas há uma baixa produção de IL-4, uma citocina anti-inflamatória, enquanto no

restante do miocárdio essa é produzida normalmente, levando a cura da miocardite após algumas semanas.

2) Conhecer as manifestações clínicas e os critérios de Jones (2015) para a Febre Reumática (+ tratamento).

a) Epidemiologia • Atualmente, a FR é uma doença rara em países desenvolvidos, e sua incidência também tem

apresentado redução nas últimas décadas nos países em desenvolvimento, o que se deve, em parte, a melhora das condições sanitárias e da possibilidade de tratamento específico com antibioticoterapia adequada.

• A maior incidência da FR aparece entre 5 e 18 anos de idade, sem predileção por raça ou sexo, exceto nos casos de coreia reumática, que predominam no sexo feminino e após a puberdade.

• No Brasil, cerca de 1/3 dos pacientes com febre reumática aguda irão evoluir para casos de cardiopatia reumática crônica, sendo que cerca de 40% desses indivíduos terão algum tipo de sequela cardíaca, a qual levará a necessidade de cirurgias de correção.

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado b) Quadro clínico

• A FR acomete indivíduos geralmente entre 4 e 9 anos de idade. • O surto completo de FR tem duração de 6 a 12 semanas. • Em geral, os sintomas se manifestam 1 a 3 semanas após a infecção, sendo que essa pode ser

assintomática em até 40% dos casos. o Durante esse período de latência, os anticorpos antiestreptocócicos tornam-se positivos.

• A história clássica consiste em: o Criança que apresenta angina estreptocócica com disfagia, febre, hipertrofia ganglionar ou,

eventualmente um quadro simulando uma virose de vias aéreas superiores. o Em seguida, há o período de atividade clínica da FRA, em que manifestações clínicas

exuberantes ocorrem associadas a sintomas gerais aliados aos da própria doença. Em crianças pequenas, a febre e a cardite são mais comuns, enquanto a artrite é mais frequente em adolescentes e adultos.

• O paciente tratado pode evoluir sem sequelas cardíacas ou apresentar cardiopatia valvar crônica. • Em geral, o episódio agudo é autolimitado, com duração de 1 a 6 meses, contudo, há uma tendência

para reagudizações da doença nos primeiros 2 a 5 anos após o surto inicial.

c) Exame Clínico • Está diretamente relacionado a fase da doença em que o paciente se encontra

Manifestações clínicas Artrite Cardite Coreia de

Syndenham Alterações Cutâneas

Outras manifestações

- Ocorre em 60 a 80% dos pacientes - Poliartrite migratória de grandes articulações (joelhos, tornozelos, ombros, cotovelos e punhos). - Costuma ser fugaz e autolimitada, durando no máximo 5 dias. - A duração total do surto é de 2 a 3 semanas, evoluindo para a cura e não deixando sequelas. - A forma monoarticular pode se apresentar pelo uso de anti-inflamatórios, o que altera a história natural da doença. - Quadros articulares atípicos podem refletir artrite reativa pós-estreptocócica, com o envolvimento de mais de uma articulação, particularmente em MMII, de forma assimétrica e não

- É a manifestação mais grave da FR, devido a alta morbidade e mortalidade caso não seja tratada adequadamente. - Pode acometer os 3 tecidos cardíacos de forma isolada ou concomitante (pancardite) - A pericardite (5 ~10%) pode ocorrer, manifestando-se com dor torácica, hipofonese e/ou artrito pericárdico. - A miocardite (10%) pode se manifestar com sinais de insuficiência cardíaca (tosse, dispneia, taquicardia, arritmias, hepatomegalia, edema agudo de pulmão...) - A endocardite/valvulite é a forma mais

- Afeta cerca de 20% dos pacientes, principalmente mulheres e na infância. - É uma sequela neuropsiquiátrica da FRA, surgindo semanas ou meses após a fase aguda da doença, de modo que, quando isolada, não é possível evidenciar infecção recente. - É caracterizado por surtos de movimentos involuntários e descoordenados do tronco e/ou extremidades, geralmente mais evidentes nos membros e na face, que desaparecem durante o repouso e ocasionalmente podem ser unilaterais.

- São manifestações raras. - Nódulos subcutâneos duros, indolores, imóveis, localizados nas superfícies das articulações, sobre proeminências ósseas e no couro cabeludo, aparecem associados a cardite - Eritema marginado (eritema anular) é uma lesão não pruriginosa, de centro claro e bordas avermelhadas, com duração de alguns minutos ou horas, localizada preferencialmente no tronco e nas regiões proximais

- A amigdalite estreptocócica pode ser assintomática ou leve em até metade dos pacientes. - Epistaxes - Dores abdominais - Pleurisia - Pneumopatia reumática - Manifestações renais.

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado migratória. Caracteriza-se pela artrite após infecção estreptocócica, contudo, que não preenche os critérios diagnósticos para FR. Habitualmente apresenta caráter cumulativo e persistente, não havendo resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso. Em geral, o intervalo entre a infecção de orofaringe e o início do quadro articular é de cerca de 10 dias.

frequente de envolvimento cardíaco, manifestando-se através de sopros. - Quando cronificada, a doença leva a valvulopatia mitral ou aórticas graves, em média 10 a 20 anos após o episódio inicial de FR. O acometimento mitral costuma ser universal, enquanto o aórtico ocorre em até 30% dos casos. - Pacientes com menos de 30 anos geralmente apresentam regurgitação mitral, enquanto adultos de meia-idade desenvolvem estenose mitral

- Pode se associar com: instabilidade emocional, ataxia, disartria, alterações cognitivas e perda de controle motor fino e grosseiro. - Os sintomas geralmente apresentam piora progressiva com o passar do tempo - Cerca de 50% dos casos são autolimitados, com duração de aproximadamente 2 a 6 meses.

dos membros, também associada a cardite.

d) Diagnóstico e exames complementares

• Inexistem exames ou testes laboratoriais específicos para a confirmação de FR, portanto, o diagnóstico é feito com base nos critérios de Jones. Considera-se portador de FR aquele paciente que apresenta dois sinais clínicos maiores, ou um sinal maior e dois menores.

• A coreida de Sydenham é a única manifestação clínica que isoladamente faz o diagnóstico de FR.

• Apesar de inexistirem exames complementares específicos para o diagnóstico da FR, alguns comprovam a infecção por Streptococcus, auxiliam na caracterização do processo inflamatório agudo e na exclusão de outras patologias.

• Hemograma: leucocitose com neutrofilia e anemia de leve a moderada • Proteínas de fase aguda (PFA): úteis para mensuração do processo inflamatório inicial (elevam-se),

acompanhamento evolutivo e avaliação da resposta terapêutica (normalizam-se cerca de 2 a 3 semanas após a crise).

• Culturas de EBHGA: a detecção de Streptococcus pode ser feita de algumas formas:

O SOPRO DA CARDITE REUMÁTICA

- O sopro característico é o da insuficiência mitral: holossistólico, de alta frequência e irradiado para a axila.

- O sopro de Carey-Coombs confirma o diagnóstico de valvulite mitral reumática: mesodiastólico em foco mitral.

- A válvula aórtica também pode ser acometida: sopro diastólico discreto.

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado o Cultura de orofaringe: obtida em todos os pacientes com suspeita de FR, sendo positiva em

20% dos casos devido ao período de latência entre a infecção aguda e o aparecimento dos sintomas da doença.

o Teste de detecção rápida do antígeno: resultado rápido, especificidade de 95% e sensibilidade de 80%, contudo, em situações de alta suspeita clínica e teste negativo, a cultura deve ser realizada.

• Antiestreptolisina O (ASLO): Algumas crianças podem ser portadoras sadias do Streptococcus, sendo que sua detecção não irá corresponder a infecção aguda, sendo elas diagnosticadas através da documentação do aumento dos títulos dos anticorpos. O ASLO é o mais utilizado, elevando-se em cerca de 80% dos pacientes. Valores de ASLO até 500U são comuns em crianças escolares, não indicando infecção aguda.

• RX tórax: aumento da área cardíaca pode ser demonstrado na miocardite ou no derrame pericárdico moderado a grave.

• ECG: podem estar presentes algumas alterações: o Alongamento do espaço P-R e Q-T o Complexos QRS de baixa voltagem o Alterações no segmento S-T o Persitência do intervalo P-R (fibrose) o Persistência do intervalo Q-T (mau prognóstico)

• Ecocardiograma Doppler: é um excelente instrumento para avaliar o desempenho cardíaco e evolução de pacientes com doença reumática cardíaca.

o Detecta valvulopatia (inclusive na ausência de cardite – 10x mais sensível do que o EC)

o Detecta disfunção miocárdica – documentação de regurgitação mitral isolada e/ou regurgitação aórtica não é diagnóstico de valvulite reumática, sendo necessário a detecção de alterações morfológicas

o Detecta pericardite o Mensura desempenho cardíaco o É um exame de baixo custo, que identifica

eficientemente pacientes com FR assintomáticos, que podem então iniciar o programa de prevenção secundária.

e) Tratamento • Consiste em 03 etapas: profilaxia primária, tratamento

sintomático e profilaxia secundária. • É IMPORTANTÍSSIMO QUE PACIENTES COM DOENÇA VALVAR QUE SERÃO

SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS DENTÁRIOS OU CIRÚRGICOS REALIZEM PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE BACTERIANA COM AMOXICILINA.

Doença cardíaca crônica

Indicadores de pericardite

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado Tratamento da FR

Profilaxia 1ª Tto sintomático Profilaxia 2ª - Tto direcionado à faringite, buscando erradicar o EBHGA. - Reduz o tempo de contato com o antígeno, conseguindo prevenir a maioria dos casos de FRA.

- Repouso relativo - Antibioticoterapia (mesmo na ausência de faringite) - Teste das pessoas que tiveram contato para estreptococo (se positivos, tratar)

- Visa prevenir as recorrências das infecções estreptocócicas. - Redução do processo inflamatório tissular. - Redução da gravidade das cardiopatias residuais, prevenindo morte decorrente de valvulopatia grave. - A duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo desde o último surto, da presença de cardite no surto inicial, da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual. - Havendo boa adesão a profilaxia secundária, dificilmente ocorrerão novos surtos, consequentemente, haverá um melhor prognóstico da doença.

Medicamentos na FR Profilaxia 1ª Tto sintomático Profilaxia 2ª

- Penicilina Benzatina: dose única, 600.000 UI (<20kg) e 1.200.000 UI (>20kg) – primeira escolha - Penicilina V: VO, 250 mg (<20kg) e 500mg (>20Kg), 2 a 3x ao dia, 10 dias – segunda escolha (é necessário adesão e comprometimento do paciente) - Eritromicina: VO, 20 a 40 mg/kg/dia (máximo de 1g), em 4 doses/dia, 10 dias – casos de alergia a penicilina.

- Febre/Artrite: dura 4 a 8 semanas, de acordo com a redução das PFA. - AAS: 80 a 100 mg/kg/dia (máx 3g/dia) - Naproxeno: 10 a 20 mg/kg/dia - Ibuprofeno: 20 a 40 mg/kg/dia. - Cardite: uso em casos moderados/graves e com pericardite - Prednisona: 1 a 2 mg/kg dia, de 4 a 6 semanas, com desmame de 20% por semana. - Cirurgia valvar: adiada até a inatividade da cardite, podendo ser necessária durante a fase aguda. - Coreia: - Leve e moderada: repouso e permanência em ambiente calmo - Haloperidol: 1mg/dia em 2 tomadas, aumentando 0,5 mg a cada 3 dias, até atingir a dose máxima de 5 mg/dia. - Ácido valproico: 10mg/kg/dia, aumentando

- Penicilina Benzatina: 3/3 semanas, 600.000 UI (<20kg) e 1.200.000 UI (>20kg) – primeira escolha - Penicilina V: VO, 250 mg (<20kg) e 500mg (>20Kg), 2 a 3x ao dia – segunda escolha (é necessário adesão e comprometimento do paciente) - Sulfadiazina: VO, 500 mg (<20kg) ou 1000 mg (>20kg), 1x/dia – em caso de alergia a penicilina - Eritromicina: VO, 125mg (<20 kg) ou 250 mg(>20kg), 2x/dia – em caso de alergia a penicilina e sulfadiazina. - Sem cardite: até 21 anos de idade ou 5 anos após o último surto - Com cardite, mas sem sequela: até 25 anos de idade ou 10 anos após o último surto - Com sequela: até os 40 anos de idade ou por toda a vida - Após cirurgia valvar: por toda a vida

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado 10mg/kg a cada semana até a dose máxima de 30 mg/kg/dia. - Carbamazepina: 7 a 20 mg/kg/dia.

3) Discutir os FR, principais agentes etiológicos, fisiopatologia, critérios de Duke modificados, exames complementares e tratamento para endocardite. • A endocardite infecciosa é a invasão de microrganismos no endocárdio, principalmente valvar, ou

em dispositivos implantados no coração (próteses valvares, marca-passo, cardiodesfibriladores). • É uma doença tratável, desde que diagnosticada precocemente. As fatalidades estão principalmente

relacionadas ao desenvolvimento de destruição tecidual, como dos destruição de folhetos valvares, formação de aneurismas cerebrais e subsequente ruptura.

• Trata-se de uma doença complexa, que cursa com complicações cardíacas, sistêmicas, imunes e vasculares, apresenta dx e tto difícil e alta morbimortalidade, mesmo quando tratada.

• Pode apresentar-se por forma aguda ou subaguda o Aguda: MO de alta virulência, como S.pneumoniae ou S. aureus, com destruição rápida das

valvas, septicemia e embolizações sistêmicas. Há uma alta letalidade, com o óbito ocorrendo em menos de 6 semanas caso não diagnosticado.

o Subaguda: acometimento de valvas previamente danificadas (próteses valvares, prolapso de valva mitral...) por organismos de baixa virulência. É vista com menor frequência atualmente.

a) Endocardite de valvas nativas • Entre 60 a 80% dos pacientes que não usam drogas IV apresentam lesões valvares predisponentes.

o No Brasil, a doença reumática continua a ser o principal fator predisponente para endocardite. Geralmente há o acometimento da valva mitral e aórtica.

o O prolapso de valva mitral, quando associado a regurgitação valvar, aumenta o risco de desenvolvimento de endocardite.

o Cardiopatias congênitas (quando não identificadas e tratadas)

o Comunicação interventricular o Estenose aórtica ou subaórtica o Valva aórtica bicúspide o Tetralogia de Fallot o Coartação aórtica o Lesões associadas a Síndrome de Marfan

• Tende a acometer jovens e adultos idosos • Pode ser causada por bacteremias secundárias a procedimentos invasivos relacionados à assistência à

saúde ou por infecções de bactérias com origem na flora bucal. o Streptococcus é o principal agente etiológico das endocardites em valva nativa no Brasil – 40

a 60% dos casos. § Os do grupo viridans, colonizadores da orofaringe, respondem por mais da metade

das infecções por estreptococcus. Entre 15 a 20% dos pacientes relatam terem sido submetidos a tratamentos dentários dias ou poucos meses antes do início dos

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado sintomas, contudo, na maioria dos casos, a origem dessa infecção se dá por bacteremias transitórias que ocorrem quotidianamente após mastigação ou escovação dentária.

§ Geralmente afetam valvas previamente lesionadas. § Os do grupo bovis e equinus são colonizadores do intestino, havendo correlação da

infecção por bovis com lesões no cólon, como neoplasias, pólipos ou doenças inflamatórias.

§ Estreptococos dos grupos A e B de Lancefield podem atacar valvas normais, são extremamente virulentos e se disseminam com facilidade.

o Enterococcus – 5 a 10% § Colonizam a mucosa GI e uretral, podendo atacar valvas normais, previamente

danificadas ou anormais em sua morfologia. § Acomete pacientes homens, com mais de 60 anos e que foram recentemente

submetidos a procedimentos geniturinários. § Acomete pacientes mulheres que realizaram abortos, parto vaginal e outros

procedimentos ginecológicos o Staphylococcus – 20%

§ A maioria é coagulase-positiva (S.aureus). Valvulas normais ou danificadas podem ser rapidamente destruídas por esse MO.

§ São extremamente resistentes à penicilina. § Esse tipo de endocardite é em geral agressiva, com rápida destruição valvar e

possibilidade de formação de abscessos perivalveres ou metastáticos. o HAECK – 5%

§ Hemophylus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Acinobacilus actinomycetamcomitans, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella Kingae.

§ Bacilos gram-negativos originados da flora bucal § Tendem a causar endocardites com grandes vegetações e friáveis.

• O curso clínico é variável e está diretamente relacionado a virulência do organismo. Há relatos na literatura de casos de endocardite causados por quase todos os gêneros de bactérias.

• Em pacientes imunossuprimidos e em uso de quimioterapia antineoplásica, antibióticos de amplo espectro, corticoesteroides e portadores de cateteres venosos, há risco de desenvolvimento de endocardite fúngica, a qual tende a ter um curso subagudo.

b) Endocardite em usuários de drogas IV (UDI) • No Brasil, corresponde a menos que 10% dos casos de endocardite. • Acomete principalmente homens de 30 anos, sendo que aproximadamente 20% tem lesões cardíacas

prévias. • A valva mais afetada é a tricúspide, seguida pela aótica e mitral. • É uma endocardite secundária a injeções contaminadas, sendo que a flora microbiana da pele

representa a fonte do organismo infectante na maioria dos casos. Contudo, a bacteremia pode ser causada por contaminação das drogas, seringas e agulhas, possibilitando infecções por MO não usuais.

o S.aureus à 55 a 75% dos casos (geralmente acometem a tricúspide) o Strepto e enterococcus à 10 a 30% dos casos o Bacilos gram negativos à 8% dos casos o Fungos à 5% dos casos.

• A maioria dos pacientes com endocardite tricúspide apresenta lesões êmbolos sépticos nos pulmões ou pneumonia.

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado c) Endocardite em prótese valvar

• Corresponde de 10 a 20% dos casos de endocardite. • Subdividem-se em 02 grupos, diferentes quanto a

microbiologia, aspectos clínicos, tto e prognóstico: o Precoces: ocorrem até o final do primeiro ano

pós-implante cirúrgico da prótese valvar. § É um grupo de endocardites de elevada

letalidade, que deve ser tratada de forma agressiva, em geral com associações antibióticas de elevado poder bactericida e cirurgia de troca valvar.

§ Resultam de contaminação da prótese durante o ato cirúrgico, ou logo após a cirurgia, em decorrência de bacteremias do período pós-operatório precoce.

§ Fatores de risco: tempo de circulação extracorpórea prolongado, ocorrência de febre no pos-op, sangramento de TGI ou infecções de ferida operatória.

o Tardia: ocorrem após o primeiro ano pós-implante cirúrgico da prótese. § Decorre de bacteremias transitórias que infectam a prótese valvar. § Seu curso clínico se assemelha as endocardites em valvas naturais.

• As próteses em posição aórtica são ligeiramente mais suscetíveis a infecções do que as mitrais, não havendo grandes diferenças a longo prazo na taxa de infecção entre próteses biológicas e metálicas. A cirurgia para tratamento de endocardite aumenta o risco de endocardite em prótese valvar, não necessariamente pelo mesmo agente etiológico.

d) Patogênese e fisiopatologia • Os fatores hemodinâmicos que predispõe a ocorrência de endocardite são:

o Jato de elevada velocidade o Fluxo de uma câmara de alta pressão para outra de baixa pressão o Orifício que separa as câmaras de baixa e alta pressão e gera gradientes de pressão.

• As vegetações se formam na direção do fluxo de sangue entre os orifícios que geram o gradiente (superfície atrial das valvas mitral e tricúspide e superfícies ventriculares das aórtica e pulmonares).

o Lesões satélites podem se assetar no endocárdio mural do VD (jatos das comunicações IV) o Lesões em músculos papilares, em casos de insuficiência aórtica.

• O desnudamento endotelial formado por fluxo turbulento leva a formação de lesões estéreis compostas por plaquetas e fibrina, as quais podem ser infectadas durante bacteremias (“vegetações estéreis”). A endocardite ocorre quando essas vegetações estéreis se infectam por bactérias capazes de aderir ao tecido conjuntivo subendotelial, fibrina, endotélio danificado e plaquetas através de moléculas ligantes.

o A deposição adicional de fibrina e plaquetas que se segue a lesão inicial leva a um crescimento da vegetação, criando um “santuário”, ode as bactérias podem proliferar com maior facilidade, uma vez que estão menos vulneráveis a células fagocíticas, complemento e anticorpos. Há uma elevada carga bacteriana no tecido infectado.

o Com o tratamento adequado, há maior infiltração por leucócitos e fibroblastos, deposição de colágeno, calcificação e, eventualmente, reendotelização.

• Há um pior prognóstico no que se refere a endocardite em câmaras esquerdas, o que pode ser justificado por uma menor penetração dos antibióticos na vegetação, maior concentração de 02 (favorecendo o crescimento bacteriano), bacteremia prolongada e recorrente em consequência da embolização, formação de sítios metastáticos secundários, menor participação de células fagocíticas e outros fatores, ainda desconhecidos.

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado • De forma geral, MO de baixa patogenicidade tendem a se

implanatar em tecidos onde já existem micro-vegetações estéreis, enquanto os de alta patogenicidade podem se assentar em tecidos normais.

• Um fator crítico para a patogênese da endocardite são as bacteremias transitórias, que tendem a ocorrer quando existe trauma a tecidos ou superfícies densamente colonizadas. São comuns em extrações dentárias, cirurgias periodontais e procedimentos invasivos na orofaringe, trato GI e geniturinário. Eventos triviais, como a mastigação ou escovação dentária também podem levar a bacteremias breves.

• Os sinais e sintomas da endocardite são variáveis, e dependem de diversos fatores, como:

o Estrutura cardíaca acometida pela infecção § Destruição valvar à regurgitação § Destruição do sistema de condução à bloqueios

AV § Ruptura de cordoalha tendinosa § Necrose de músculos papilares § Cicatrização tardia à estenose

o Embolização para sítios distantes (infartos e abcessos) § Vasos coronarianos à miocardite e infarto § Rins § Baço § Cérebro

o Surgimento de focos infecciosos metastáticos o Formação de complexos imunes e reações de hipersensibilidade

§ A bacteremia prolongada gera uma resposta imune humoral e celular. § Complexos podem se depositar nos glomérulos, levando a glomerulonefrites, artrite e

nódulos de Osler (vasculite) o Processo infeccioso e inflamatório

e) Manifestações Clínicas • Aparecem após 02 semanas a partir do início do processo infeccioso.

o Casos subagudos: fadiga, astenia, anorexia, perda de peso, sudorese noturna (sintomas constitucionais)

o Casos agudos: sepse grave e choque séptico. • Febre baixa (< 39º), exceto em casos graves.

o Alguns pacientes, como imunossuprimidos e idosos, podem não apresentar febre. • Sopros (exceto em acometimento mural e tricúspide)

o O agravamento de um sopro ou o aparecimento de um durante o curso da doença geralmente significa lesão valvar mais grave, também relacionada ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

• Esplenomegalia • Petéquias • Baqueteamento digital • Manchas de Janeway à vistas em endocardite aguda

Endocardite com duração superior a 06 semanas

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado o Planas, embólicas, com aspecto hemorrágico,

presentes nas palmas das mãos e solas dos pés. • Hemorragias lineares de cor vermelho-escura no leito

ungeal, não específicas para endocardite infecciosa, devendo ser diferenciadas de lesões traumáticas.

• Petéquias: conjuntiva, palato, mucosa oral ou extremidades. • Nódulos de Osler: pequenos e dolorosos, localizados nos

pés e mãos, persistindo por algumas horas ou poucos dias (deposição de imunocomplexos em vasos da derme).

• Manchas de Roth: lesões ovais vistas na retina por fundoscopia, com aspecto hemorrágico e centro pálido.

• Embolizações: pulmonar, cerebral... • Insuficiencia cardíaca congestiva: manifestação mais

comum da endocardite, podendo ser causada por destruição das valvas.

f) Achados Laboratoriais • Anemia normocítica e normocrômica à piora com a maior duração da doença • Leucocitose com desvio para a esquerda (casos agudos) • Elevação de PCR • Elevação da velocidade de hemossedimentação • Detecção do fator reumatoide • As hemoculturas são críticas para o diagnóstico, e são positivas na maioria dos pacientes. A

bacteremia é contínua, de forma que geralmente todas as amostras costumam ser positivas (exceto em pacientes submetidos a antibioticoterapia)

o Casos subagudos à obter 03 pares de hemocultura com intervalo de 01 hora entre eles antes de iniciar o tratamento empírico

o Casos agudos à obter 03 amostras de sangue rapidamente para cultura ao longo de 30 minutos, de sítios diferentes e iniciar o tratamento empírico imediatamente.

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado o Em alguns indivíduos, as hemoculturas podem ser negativas devido a antibioticoterapia e a

presença de MO que não se desenvolvem nas hemoculturas habituais ou que não podem ser identificadas mediante as técnicas de rotina.

• Ecocardiografia permite a visualização direta das vegetações e a avaliação hemodinâmica do comprometimento valvar ou miocárdico causado pela doença. Auxilia na avaliação de complicações durante o tratamento, pode ser de grande ajuda como guia do tratamento cirúrgico e apresenta valor prognóstico. O ecotransesofágico apresenta uma maior sensibilidade para detectar próteses, abcessos miocárdicos perivalvares e fístulas intracardíacas

g) Diagnóstico • Deve ser suspeitada quando há uma doença febril de duração superior a uma semana, associada

a sopro cardíaco, em usuários de drogas IV com febre, em pessoas jovens com eventos neurológicos agudos febris ou em portadores de próteses valvares com febre ou descompensação aguda.

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado • Ddx: febre reumática aguda, mixoma, doenças do colágeno, vasculite, púrpura trombocitopênica

trombótica, causas de febre de origem indeterminada.

h) Tratamento • A terapia deve ser bactericida, com doses altas o suficiente para que o antibiótico penetre no cerne

da vegetação, e deve ter duração suficiente para garantir a esterilização do foco. • Novas hemoculturas devem ser obtidas entre 2 e 3 dias após o início do tratamento para a certeza de

um bom efeito terapêutico. • Evitar o uso de anticoagulantes devido ao risco de hemorragia intracraniana • Terapia empírica: feita enquanto se espera o resultado da hemocultura e mantida apenas em casos de

endocardite com cultura negativa

• O tratamento cirúrgico apresenta as seguintes indicações: o Insuficiencia cardíaca congestiva moderada a grave em virtude da disfunção valvar

§ Em endocardite aórtica, a mortalidade pode chegar a 50% e a cirurgia é urgente. § Quase sempre é resultado da rotura ou deiscência da prótese, sendo essa mais comum

em posição aórtica. o Infecção não controlável por antibioticoterapia

§ Deve ser considerada em todo paciente com febre persistente, acima de 10 dias, apesar de antibioticoterapia adequada ou nos quais haja evidências de toxemia, IC ou doença renal ou extensão da infecção para região perianular.

o Disfunção de prótese valvar ou deiscência o Abscessos perivalvares

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado § É mais comum em portadores de prótese aórtica, sendo reconhecida por bloqueios AV

variados no ECG ou novo sopro. o EI por fungo o Embolização recorrente apesar do tratamento antibiótico.

§ Ocorrem em 20 a 50% dos casos de endocardite, sendo de maioria assintomática. • Podem ser revelados somente na necropsia • Podem se manifestar como IAM, infarto pulmonar, renal, perda de membros... • No baço, especialmente, ocorre a presença de abcesso, devido a procura de

novos focos de infecção com a progressão da doença. O abcesso deve ser drenado ou o baço deve ser retirado antes da cirurgia, visto que isso aumenta o risco de infecção intraoperatória.

§ A maior parte aparece até 2 semanas do início da antibioticoterapia e atinge principalmente o SNC, sobretudo a artéria cerebral média, aspecto que dificulta o tratamento (necessidade de heparinização durante circulação extracorpórea).

§ O aneurisma micótico é uma condição que pode ocorrer quando os vasa vasorum são atingidos pela embolia, levando a infecção local, reação inflamatória e enfraquecimento da parede do vaso. É uma situação de alto risco, especialmente quando atinge o SNC e ocorre rotura do vaso.

§ É considerado na presença de duas ou mais embolias após início da antibioticoterapia.

i) Profilaxia • Cuidados de assepsia e antissepsia em procedimentos e manutenção de boa saúde bucal. • Deve ser feita profilaxia com antibiótico antes de procedimentos que lesam mucosas em pacientes de

risco. Alguns desses são: procedimentos dentários (manipulação de gengiva, perfurações) , procedimentos em trato respiratório (amigdalectomia, broncoscopia com biópsia) e em trato GI ou GU (tratamento prévio ao procedimento).

o Próteses valvares o Endocardite prévia o Cardiopatias congênitas o Receptores de transplante cardíaco com valvulopatias o Valvopatia reumática crônica com refluxo à ecocardiografia

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado 4) Conhecer o mecanismo de ação dos glicoaminoglicosídeos e glicopeptídeos a) Aminoglicosídeos (gentamicina, estreptomicina, amicaina, tobramicina, neomicina)

• Antibióticos que interferem na síntese proteica, levando a seu bloqueio ou causando a formação de proteínas erradas, sendo essa ação dependente da subunidade ribossômica em que se ligam.

o [Subinibitória]: ligam-se à fração 50S, impedindo o acoplamento dos aminoácidos, apresentando afeito bacteriostático.

o [Terapêutica]: liga-se a fração 30s, distorcendo o RNAm ligado a essa fração do ribossomo e originando proteínas aberrantes, que, ao serem incorporadas na célula, levam a alterações em seu metabolismo e a consequente morte.

• Portanto, apresenta atividade bactericida apenas nos MO em atividade metabólica de crescimento, não devendo ser associado com o cloranfenicol, visto que esse inibe a síntese proteica e, portanto, a ação dos aminoglicosídeos.

• A resistência a esses antibióticos vem se tornado um problema, sendo o mecanismo mais comum a inativação por enzimas microbianas. A deficiência na penetração pode ser superada pelo uso concomitante de penicilina ou vancomicina (interferem na síntese da parede celular).

• São efetivos sobre muitos MO gram-negativos e sobre alguns gram-positivos, sendo amplamente utilizados em MO gram-negativos entéricos e na sepse.

• Administrados usualmente por via IM ou IV (não absorvidos pelo TGI). • Não cruzam a BHE. • Eliminados por filtração glomerular (cuidado com pacientes c insuficiência à pode levar a

aumento nos efeitos tóxicos). • Apresenta efeitos tóxicos sérios, relacionados com a dose e que podem aumentar a medida que o

tratamento progride, como a ototoxicidade (lesão progressiva e destruição das células sensitivas da cóclea e do órgão vestibular na orelha), nefrotoxicidade e paralisia por bloqueio neuromuscular (rara)

o Ototoxicidade: lesão vestibular – vertigem, ataxia, perda de equilíbrio, lesão coclear – alterações auditivas, surdez.

o Nefrotoxicidade: lesão dos túbulos renais, pode ser recuperada caso o uso do fármaco for interrompido (pode comprometer a própria ação do medicamento, levando a um ciclo vicioso).

b) Glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina)

• Antibióticos que inibem a síntese da parede celular, por formarem complexos com peptídeos percussores, impedindo o alongamento do peptidoglicano e funcionando como antagonistas competitivos da polimerização da cadeia.

• Os percussores de peptidoglicano acumula-se no espaço periplasmático.

• Alteram a permeabilidade da membrana citoplasmática, sendo esse um fator de toxicidade para as células de mamíferos.

• Formação de uma parede celular defeituosa, o que impede a sobrevivência da bactéria devido a hipertonia intracelular da bactéria.

• Para construir uma camada grande e insolúvel do lado de fora da membrana,

I Módulo 502 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado a célula deve transportar “blocos” hidrofílicos através de transportadores específicos na membrana celular.

• A vancomicina age inibindo a liberação da unidade do bloco de construção do transportador, evitando a sua adição à extremidade em crescimento de peptideoglicano. A teicoplanina é semelhante, porém apresenta uma atividade mais duradoura

o É eficaz principalmente sobre bactérias gram-postiivas o Efeitos adversos: febre, rash e flebite no local da injeção. o Útil no tratamento de infecções estafilocócicas graves em pacientes alérgicos tanto a

penicilinas quanto a cefalosporinas, e em algumas formas de endocardite.