XV — APARELHO GENITAL FEMININO O interrogatório que deverá focalizar os sintomas ginecológicos e obstétricos, em uma observação clínica não especializada, deve constar dos sintomas que se seguem: 1 — Menarca — é a eclosão do primeiro fluxo sanguíneo menstrual, que em nosso país, ocorre entre 12 a 14 anos de idade, em média. É o fenômeno fisiológico mais importante da puberdade — período de evolução genital da mulher que se inicia aproximadamente aos 7 ou 8 anos, com o aparecimento lento e progressivo dos caracteres sexuais secundários pertinentes ao sexo feminino, e que representa a fase de transição pela qual a mulher passa da adolescência para o amadurecimento genital ou menacme. Aos 8 anos instala-se a Adrenarca, importante alteração fisiológica da função adreno-cortical com o início da eliminação aumentada de 17-cetoesteróides, expressão da elaboração do elemento gonadal pela córtex adrenal, e que existia, em menor concentração antes dessa idade. Assim, ao que parece, a córtex da adrenal não estaria estimulada pelo hormônio "do nitrogênio" (um dos ACTH, o outro é o "do açúcar"), antes dos 8 anos de idade. A menarca corresponde na mulher o que no homem se denomina "Leydigarca" (aumento da secreção hormonal masculina pelas células de Leydig dos testículos) e a adrenarca é comum a ambos os sexos, porém, com o início da diferenciação somática e psicológica da menina e do menino, respectivamente. A menarca poderá ser precoce (antes dos 10 anos) ou tardia (depois dos 16 anos). A menarca precoce deve estar sempre ligada a uma elaboração estrogênica pelos ovários — da granulosa — este último caracteristicamente um blastoma feminilizante. A menarca tardia é a expressão, geralmente, de insuficiência ovariana ou a hipofisária, ou ainda, de afecções consumptivas. A ausência da menarca é encontradiça na hipoplasia genital, na agenesia útero-ovariana ou na hipofunção hipofisária. Deve ser lembrado que as jovens com caracteres sexuais secundários bem definidos em época de menarca, sem o fluxo menstrual e com cólicas hipogástricas com a periodicidade do catamênio ou fluxo menstrual, apresentam a possibilidade mais frequente do colpohematométrio por hímen imperfurado. 2 — Ciclo menstrual e seus distúrbios: — A mulher, normalmente, de 28 ou 30 dias de intervalo, elimina durante 3 a 5 dias, 50 a 80 ml de sangue diariamente. É o ciclo eumenorreico. Costuma-se representar o ciclo menstrual por uma expressão de fração ordinária cujo numerador indica a duração do catamênio e o denominador corresponde ao intervalo entre uma menstruação e outra. O número ao lado da fração designa a quantidade aproximada da perda sanguínea diária. A fórmula do ciclo eumenorreico: 3-5 70 28 Importa saber que, dentro de certos limites, as variações de ciclo menstrual podem ser consideradas normais, desde que vigentes a partir da menarca. Passam a constituir o tipo menstrual peculiar a cada paciente. Os distúrbios menstruais manifestam-se em qualquer um dos elementos referidos. Assim, quando há aumento da quantidade eliminada diariamente, sendo normais a duração e o intervalo, o tipo menstrual passa a denominar-se menorragia cuja fórmula seria, por exemplo: 3-5 150 28 Se a quantidade diária diminui, ocorre a oligomenorreia, ex -3-5 30 28 Quando os dias da menstruação forem mais numerosos, e a frequência e a quantidade de fluxo mantiverem-se dentro da normalidade, a classificação do tipo menstrual é de hipermenorreia, cuja fórmula seria, por exemplo 8 70 28 Relatando, a paciente, a diminuição do número de dias de catamênio, a denominação será hipomenorreia, 2 70 28. Quando os intervalos diminuem, a duração e a quantidade mantêm-se inalteradas, referem-se à proiomenorreia, ex.: -3-5 70 20. Se as menstruações repetem-se a cada 10 a 15 dias, mantendo-se normais a duração e a quantidade, trata-se de polimenorreia, ex. 3-5 70 13 Desde que os intervalos intermenstruais se prolonguem, denomina-se opsomenorreia, ex.: 3-5 70 40. Quando esses intervalos estendem-se para mais de dois meses, o tipo menstrual chama-se espaniomenorreia, ex.: 3-5 70 13. É de se notar que, amiúde, encontram-se associações desses tipos menstruais. Assim, observam-se hipermonorragias 8 28 150 ou hiper-proio-menorragias 8 20 150, hiper-espânio-menorragias 8 90 150, ou ainda, hiper-polimenorreia 8 13 150, hipo-óligo-menorreias 2 20 30 ou hipo-óligo-proio-menorreia 2 20 30 ou hipo-óligo-opsomenorreia 2 40 30, etc. Amenorreia é a ausência de menstruação em plena atividade genital, em presença do estado fisiológico da menacme. Evidentemente, os períodos de atrasos menstruais das opso e espaniomenorreia podem ser catalogados como amenorreias, mas, especificamente, consideram-se amenorreias aquelas falhas que ocorrem em pacientes com ciclos menstruais regulares anteriores. Amenorreia primária ou primitiva é a ausência da menarca que ultrapassou a época provável de seu aparecimento, e denomina-se amenorreia secundária, quando a falha incide na vigência mais ou menos normal de seus cata-mênios. A supressão definitiva das menstruações chamada menopausa, e observa-se, via de regra, entre 45 a 50 anos. Manifesta-se, esse fenômeno, no quadro geral do climatério que configura largo período de transição da menopausa à velhice, caracterizado por lenta involução do organismo feminino tanto do ponto de vista somático e genital como psíquico. Portanto, a menopausa nada mais representa do que uma importante ocorrência do climatério. O ciclo menstrual está na dependência de fatores locais uterinos, e de fatores endócrinos hipofisários, e especialmente ovarianos, e ainda, do sistema neuropsíquico. Os ovários, diretamente subordinados à hipófise anterior, sofrem influências emocionais através do hipotálamo, interferindo, portanto, esse eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, de forma fundamental, no mecanismo da menstruação. Quer esteja o processo patológico localizado no útero, quer esteja na disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, desencadeiam-se distúrbios do ciclo menstrual, indicativos de sugestões diagnosticas, que, em ordem de frequência, são: a) Menorragias — podem ocorrer por: at) mioma uterino intersticial ou submucoso; a2) metrorragia disfuncional; a3) carcinoma; a4) perturbações neuro-psíquicas; a5) perversões sexuais; a6) distúrbios circulatórios na ICC; a7) síndrome hemorrágico por distúrbios da coagulação, do sangramento, dos endotélios, etc. b) Hipermonorreias — as sugestões de diagnóstico são equivalentes às das menorragias, havendo talvez predominância da metrorragia disfuncional sobre o mioma intersticial ou submucoso. c) Oligomenorreia e hipomenorreia — traduzem insuficiência ovariana e são encontrados no hipertiroidismo, também. As óligo-hipo-menorreias são, ainda, encontradiças em afecções debilitantes como a tuberculose, a anemia crônica, o câncer, etc.

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d) Proiomenorreia — indica, em geral, distúrbios da maturação de folículo ovariano. e) Opsomenorreia e espaniomenorreia — observa-se na hipofunção ovariana e seu significado identifica-se com o da amenorreia. f) Amenorreia — As causas da amenorreia primária confundem-se frequentemente com a da menarca tardia. Na amenorreia secundária, excluídas as amenorreias fisiológicas do puerpério e da lactação, deve sempre ser considerada a antiga e valiosa regra: "qualquer que seja o estado civil da mulher em menacme, ao referir amenorreia deve ser considerada grávida até que se prove o contrário". A amenorreia ou a opsomenorreia seguidas de pequenas metrorragias e acompanhadas de dores no hipogástrio, ensejam a suspeita de gravidez ectópica. Como fatores responsáveis por amenorreias, distinguem-se, fundamentalmente, o endométrio, o ovário, a hipófise anterior e o hipotálamo. As lesões do endométrio, suprimindo o principal elemento efetor para os estímulos hormonais, impedem, obviamente, a deflagração do catamênio. Apontam-se como responsáveis principais, a endometrite puerperal gangrenosa, a tuberculose endometrial e, mormente, as curetagens mal conduzidas, onde por se remover a camada basal da mucosa ou por se formar fibrose intrauterina (síndrome de Asherman), impede-se o fenômeno menstrual. É evidente que as lesões do ovário propriamente ditas que incapacitem a produção dos seus hormônios ou a deficiência da sua produção, por falta da ação dos hormônios gonadotróficos e luteinizantes da hipófise anterior nas insuficiências hipofisárias e hipotálamo-hipofisárias, também podem provocar a amenorreia do tipo secundário. Tal ocorrência se dá em infecções agudas e crônicas de certa agressividade, assim como em neoplasias de qualquer localização que comprometam a nutrição, o metabolismo das proteínas, da soro-albumina em particular, a anemia mielopática e/ou mielotísica ou hemolítica, que são provocadas pela existência do tumor maligno. Por último, é de grande frequência, a amenorreia secundária de origem psicógena, por influência córtico-hipotálamo-hipofisária em conflitos emocionais (guerra, mulheres condenadas, emoção por perda de um ente querido, etc. etc.). g) Metrorragia — É a perda sanguínea, esporádica, independente da periodicidade menstrual. Conforme a época de sua manifestação, tem ela real valor: nas proximidades da menopausa, a metrorragia, mesmo diminuta, deve ser cuidadosamente examinada por especialista, no sentido de afirmar ou infirmar carcinoma do colo do útero. h) Sinusorragia — É a perda sanguínea no coito. Constitui sintoma de alarme para o diagnóstico de carcinoma e impõe exame ginecológico imediato para verificação. i) Dismenorreia — A menstruação vem, amiúde, acompanhada de distúrbios gerais (cefa-léia, náuseas, vômitos, nervosismo, etc.), e de cólicas mais ou menos acentuadas, recebendo esse conjunto de fenômenos, o nome genérico de dismenorreia. Também, se usam as designações de algomenorreia ou de menalgia especificamen te para as manifestações dolorosas pélvicas. A dismenorreia é, em geral, decorrente de personalidade obsessiva, muito insegura, imatura no critério das concepções dos fatos e das ideias. j) Tensão pré-menstrual — É a síndrome precursora da menstruação e caracteriza-se por sensação de peso na cabeça ou mesmo cefaléia, insónia, nostalgia, distensão abdominal, peso hi-pogástrico, aumento de volume das mamas com dolorimento e aumento de turgescência dos áci-nos, e desequilíbrio psico-emocional. O fundamento dessa síndrome é o edema consequente à alteração do balanço da água e do sódio ligado à produção dos esteróides sexuais na 2.a metade do ciclo (ver Edema cm IDA). 3 - Corrimento e prurido — Os corrimentos vaginais são classificados em causas genitais e extragenitais. Evidentemente, cabe ao ginecologista a propedêutica local para definir as vaginites, as ulcerações superficiais do colo do útero, as cervicites, os pólipos e os carcinomas etc. A ulceração supercial do colo do útero, frequentemente provoca um corrimento "cor de chocolate" que geralmente aparece logo após o coito, ou no dia seguinte ao mesmo. Ao lado dessas causas genitais ou locais de corrimento, são importantes as causas gerais (neoplasias, infecções febris, caquexia, etc.), considerando sempre o hipoestrogenismo responsável, particularmente nas meninas, por leucorreias abundantes, e o diabete, que se manifesta muitas vezes por corrimento, e, em especial também, por prurido vaginal e vulvar. Toda e qualquer condição hipotálamo-hipofisária e/ou ovariana que resulte em hipoestrogenismo, terá a mesma consequência. Por último, quando em menopausa existe corrimento sero-sangüíneo, a urgência do exame ginecológico se faz necessária para verificação de carcinoma uterino presente ou não. 4 — Dor no hipogástrio — O interrogatório deve ser completo e especialmente dirigido para as afecções intestinais. É comum, mulheres referindo sobre os caracteres propredêuticos (da dor deve ser "dores nos ovários"), procurar diretamente o ginecologista sem nada apresentar nos órgãos genitais e o interrogatório bem dirigido sobre a dor, poderá orientar sobre a dor profunda de origem intestinal, das espondilopatias com fibrosite secundária ou primária, determinando a dor irradiada. Na hipogastralgia, as eventualidades ginecológicas a serem consideradas são: a dor de ovulação, a anexite, torção de cisto de ovário ou de anexo, a gravidez ectópica e a congestão pélvica. Afora outros elementos anamnésticos, os próprios caracteres da dor poderão sugerir as possibilidades desses diagnósticos. Assim, na dor de ovulação ou "mittel-sch merz" ou "dor do meio", a hipogastralgia dura, via de regra, 24 ou 48 horas, é cíclica, incidindo sempre no intermênstruo e às vezes até com febre; nas anexites, a dor sem ser muito pronunciada, é contínua; na torsão de cisto de ovário, é abrupta e violenta; na gravidez ectópica pode ser muito forte, "em punhalada" ou menos brusca, tipo cólica, mas, em geral, precedida de amenorreia e acompanhada de pequena metrorragia. A dor da congestão pélvica consequente à va-ricocele feminina apresenta a característica de obedecer à posição ortostática. Assim, a dor vai se instalando durante toda a atividade diária da paciente, para se tornar, progressivamente, mais intensa no fim do dia, e melhorar bem com o decúbito. 5 - Erotismo, orgasmo, dispaurenia (dor no coito), frigidez, vaginismo — O interrogatório sobre os desequilíbrios da função sexual, na preparação ou no ato do coito, tem grande valor, porque se relaciona com o importante setor da psicodinâmica dos conflitos emocionais e da evolução da libido na infância e na juventude. Nunca será demais alertar que, se as perguntas sobre questões sexuais não forem conduzidas com aprimorada habilidade e discreção, o médico arrisca-se a ter sua perquirição impro-dutiva. 6 - Sintomas obstétricos -— Dentre os elementos obstétricos deverão ser sucintamente interrogados a paridade, os abortamentos e os partos prematuros, os puerpérios, os natimortos e néomortos, a macrossomia fetal. a) Paridade — Consoante à paridade, a classificação se faz pelo número de gestações e de partos. Assim 3 gestações que evoluíram para 2 abortamentos e 1 parto será considerada ter-cigesta e primípara. Aquelas que nunca engravidaram serão nuligestas. b) Abortamentos e partos prematuros — 0 abortamento é a interrupção da gestação que ocorre até o 71-' mês exclusive, e o parto prematuro quando acontece do 7º mês em diante. Evidentemente, só tem valor propedêutico o abortamento espontâneo, e a sua

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repetição lembrará a possibilidade de sífilis, de brucelose, ou de toxoplasmose. Os abortamentos do 2? trimestre e os partos prematuros, mormente com natimortos, endereçam a perquirição para a isoimunização ao fator Rh, para o diabete pan-creático, para a hipertensão arterial, e ainda, também para a sífilis. c) Puerpério — Investigar tromboses venosas e infecção puerperal (endometrite). d ) Estado edematoso da gravidez e do puerpério: d,) Normalmente, existe uma hipervolemia fisiológica durante a gravidez, que aumenta de maneira progressiva até o 8? mês lunar, no-tando-se em algumas gestantes, até o aparecimento de edema que adquire muitas vezes proporções avantajadas, iniciando-se e sendo maior nos membros inferiores. Desde que não existam sinais de nefropatia, e não haja hipertensão arterial nefrogênica, esse estado edematoso constitui uma alteração para-fisiológica da gravidez, determinada pelo aumento de concentração de estrógenos elaborados pela placenta, os quais, atuando na maior absorção de H20, Na e Cl nos túbulos distais do "nefron", promovem esse estado edematoso para-fisiológico. Este é o motivo pelo qual os obstetras se preocupam, de maneira preventiva, desde o início da gestação, no sentido dos regimes hipocalóricos, e principalmente, hiptossódicos. dj) Nefropatia gravídica — é um tipo de nefropatia bilateral disseminada, com síndrome nefrótica, com hipertensão arterial de níveis variados, e que, geralmente, acomete a gestante na segunda metade da gestação, prolongando-se até o puerpério; de regra, cura-se definitivamente com a terminação deste último. Muitas vezes é difícil o diagnóstico diferencial com as nefropatias por síndrome nefrítica ou nefrótica pré-existentes. Quando não existe evidência das mesmas nos comemorativos das pacientes, porém, a observação mostra o aparecimento da nefropatia gravídica até o 3? mês de gestação, este fato constitui um valioso elemento clínico para a afirmação de síndrome nefrítica ou nefrótica sem relação com a gravidez. A nefropatia gravídica, propriamente dita, que ainda não apresenta uma definida explicação etio-patogênica, diminuiu consideravelmente na sua incidência, desde que, preventivamente, os obstetras e os clínicos recomendam e exigem o regime hipocralórico e hipossódico. d3) Nefropatia bilateral com síndrome nefrítica ou síndrome nefrótica pré-existente. Têm os seus sintomas pronunciados durante a gestação, sendo até uma das razões dos abortamentos ou dos partos prematuros, em decorrência, principalmente, da hipertensão arterial já existente, e que se acentua durante a gestação. É óbvio que o estado de hiperestrogenismo fisiológico da gravidez, concorre para o recrudescimento dos sintomas e dos sinais da nefropatia pré--existente. d4) As pacientes portadoras de cardiopatia poderão se edemaciar em consequência da instalação da síndrome da ICC. Os controles clínicos dos obstetras com o peso corporal, as determinações da pressão arterial, os exames de urina periódicos, definirão, na grande maioria dos casos, os diagnósticos dos diferentes estados edematosos da gravidez. e ) Natimortos e neomortos — São indicativos de sífilis, isoimunização ao fator Rh, diabete pancreática, de doença hipertensiva por nefropatia gravídica ou nefropatia bilateral pré--existente, ou ainda, hipertensão constitucional, impropriamente chamada essencial. f ) Macrossomia fetal — A informação de que a paciente deu à luz a fetos com pesos superiores a 3.500 gramas, induz ao clínico a eventualidade de diabete pancreática materna.

S I N O P S E 1- Menarca

a ) Precoce — hiperfunção hipofisária, hipófise anterior; hiperplasia ou tumor de granulosa do ovário. b) Tardia — insuficiência hipofisária, ou ovariana, ou afecções consumptivas. c ) Ausência — hipoplasia genital, agenesiaútero ovariana, hipofunsâo hipofisária; e com cólicas hipogástricas e caracteres sexuais secundários bem definidos — colpohematométrico por hímen imperfurado.

2 — Ciclo Menstrual a) Normal eumenorréico. b) Menorragias — mioma uterino intersticial ou submucoso metrorragia disfuncional. carcinoma do colo do útero. perturbações neuro-psíquicas — perversões sexuais distúrbios circulatórios (ICC) síndromes hemorrágicas. c) Hipermenorreia — sugestões de diagnóstico equivalente à da menorragia. d) Oligomenorreia e hipomenorreia insuficiência ovariana hipertiroidismo afecções consumptivas. e) Proiomenorreia — em geral por distúrbios de maturação folicular.

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f) Opsomenorreia e espaniomenorreia — hipofunção ovariana. g) Amenorreia Primária: mesmas causas da menarca tardia. Secundária: puerpério e lactação (fisiológicas). afecções do endométrio. afecções ovarianas. afecções hipofisárias. afecções hipotalâmicas. psicógena. h) Metrorragia — mesmo que esteja nas proximidades da menopausa poderá indicar — carcinoma do colo do útero. i) Sinusorragia — sinal de alarme para o diagnóstico de carcinoma do colo de útero. j) Dismenorreia — própria das personalidades obsessivas, inseguras. 1) Tensão pré-menstrual edema consequente à alteração do balanço da água e do sódio pela concentração excessiva de esteróides, na segunda metade do ciclo. 3- Corrimento e prurido

Causas genitais vaginites. ulcerações superficiais pós-coito. cervicites. Pólipos carcinomas. Causas gerais hipoestrogenismo de qualquer origem diabete neoplasias, infecções febris, caquexia, etc. corrimento sero-sanguíneo em menopausa — sugere carcinoma uterino.

4 - Dor no hipogástrio Diferenciar de dores de outras causas não genitais. Causas genitais de ovulação — "dor do meio", de 24 ou 48 h., cíclica, sempre no intermenstruo, com ou sem febre. anexites — dor de pouca intensidade, contínua. torção de cisto do ovário — dor abrupta e violenta. gravidez ectópica — intensidade variável, tipo cólica, precedida de amenorreia e acompanhada de pequena metrorragia. varicocele feminina — obedece ao ortostatismo.

5 - Função sexual — erotismo, orgasmo, dispaurenia, frigidez, vaginismo indicam condições de alteração da psico-dinâmica da educação e do instinto sexual. 6 — Sintomas Obstétricos: a) Paridade: número de gestação e de partos.

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b) Abortamentos e partos prematuros — sífilis, brucelose, toxoplasmose nos abortamentos; isomunização ao fator Rh, a diabete pancreática, a hipertensão arterial, e ainda, a sífilis nos partos prematuros. c) Puerpério — tromboses venosas, e infecção puerperal. d) Estados edematosos da gravidez e do puerpério. d l) edema "para-fisiológico" da gravidez por hiperestrogenismo, com regimes normo ou hiperca-lóricos, e normo ou hipersódicos. d2) nefropatia gravídica — com síndrome nefrótica e com hipertensão arterial. Atualmente, a incidência está grandemente diminuída pelos regimes hipocalóricos e hipossódicos. d3) nefropatia bilateral com síndrome nefrítica ou síndrome nefrótica pré-existente. d4) por insuficiência cardíaca congestiva. e) Natimortos e Neo-mortos — sífilis, isoimunização pelo fator Rh, diabete pancreática, doença hipertensiva por nefropatia gravídica ou nefropatia bilateral já existente, ou ainda, hipertensão constitucional (essencial). f) Macrossomia fetal — peso do feto crescente em sucessivos nascimentos, superior a 3.500 gramas, sugere diabete pancreática materna.

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