IECAS NA DOENÇA CARDIOVASCULAR

Farmacoterapia II2010/2011 Andreia Rodrigues

Filipa OliveiraMafalda MonteiroMarta Santa MartaRita Fonseca

5ºAno – 1º Semestre

IECAs

1. Mecanismos de Acção2. Efeitos Fisiológicos3. Classificação4. Reacções Adversas Medicamentosas5. Contra-indicações6. Interacções Medicamentosas7. Posologias Possíveis8. Aplicações: Insuficiência Cardíaca9. Aplicações: Insuficiência Cardíaca Diastólica10.Aplicações: Enfarte Agudo do Miocárdio11.Aplicações: Hipertensão12.Aplicações: Prevenção Secundária13.Bibliografia

SUMÁRIO

IECAs

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Renin-angiotensin-aldosterone_system.png

1. MECANISMOS DE ACÇÃO

IECA

BradiquininaMetabolitos inactivos

IECAs

Hemodinâmicos• ↑ excreção Na• ↑ produção de

NO e outros péptidos vasodilatadores (induzido pela bradiquinina)

Neurohormonais

• ↓ actividade simpática

• ↓ angiotensina II, aldosterona e catecolaminas

• ↑ renina e PGs• ↑ angiotensina I↑ bradiquininasíntese de angiotensina II via quimase

Antiproliferativos

• ↓ hipertrofia vascular e cardíaca

• ↓ proliferação da matriz extracelular

• Prevenção da apoptose dos miócitos cardíacos

Renais

• ↓ resistência vascular renal

• ↑ excreção Na e água

• GFR mantém-se↓ fracção filtrada

Balanço fibrinolítico

• ↑ t-PA e ↓ PAI-1• ↓ agregação

plaquetária↑ NO e prostaciclina

Aterosclerose• ↓ migração e

proliferação de células musculares lisas

• ↓ acumulação e activação de células inflamatórias

• ↓ stress oxidativo• ↑ função endotelial

2. EFEITOS FISIOLÓGICOS

IECAs3. CLASSIFICAÇÃO

Categoria Fármaco Pró-fármaco t1/2 (h) Eliminação

Grupo sulfidril

Benazepril Sim 11 RenalCaptopril Não 2 RenalZofenopril Sim 4.5 Renal/

Hepática

Grupo carboxil

Cilazapril Não 10 RenalEnalapril Sim 11 RenalLisinopril Sim 12 Renal

Perindopril Sim >24 RenalQuinapril Sim 2-4 RenalRamipril Sim 8-14 RenalSpirapril Não 1.6 Renal/

HepáticaTrandolapril Não 16-24 Renal/

HepáticaGrupo fosfinil Fosinopril Sim 12 Renal/

HepáticaPró-fármacos ↑ lipofilia ↑ BD

IECAs4. RAMS

Reacção Mecanismo Frequência AlternativaHipotensão ↑ excreção Na Doentes com IC Alterar dose IECATosse seca ↑ bradiquinina 5-10% ARA

Hipercaliémia ↑ retenção K+ Doentes idosos ou com IC, IR, diabetes

Combinar com diurético da ansa

ou tiazidaIRA Alteração da

perfusão renal↑ ureia

↑ creatinina

Doentes com ↓ pressão glomerular

Monitorizar a FR ou interromper em

caso de sintomas de disfunção

Proteinúria Consequência da IR “ Não é CIAngioedema ↑ bradiquinina Raro Associação com um

diuréticoTeratogenicidade Atravessa a

barreira placentária (lipofílico)

2º e 3º Trimestre Usar CO, interromper terapêutica

Β-BloqueadoresAgeusia

NeutropéniaRash maculopapular

Não relacionados com inibição da

ECA

Raros Tratamento sintomático

IECAs5. CONTRA-INDICAÇÕES

Absolutas

• Angioedema pelo IECA• Alergia• Gravidez• Estenose bilateral da

artéria renal• Estenose unilateral da

artéria renal (doente com 1 rim)

Relativas

• Estenose unilateral da artéria renal (doente com 2 rins)

• IR• Hipercaliémia• Hipotensão sintomática

Causa de sub-utilização receio de indução ou agravamento de IR

Monitorizar• PA• Função renal (Cr e K+)

IECAs6. INTERACÇÕES

MEDICAMENTOSAS• Anti-ácidos ↓ BD• AINEs ↓ efeitos vasodilatadores (retenção Na+ e água)• Fármacos que aumentem os níveis de K+ ↑ efeito hipercaliémico• Digoxina e Lítio IECAs ↑ os níveis plasmáticos destes• ARAs ↑ eficácia da terapêutica• Diuréticos ↑ efeito vasodilatador e ↓ efeito hipercaliémico

IECA

IECA

ARA

IECA

ARA Diurético

de Ansa

Tiazidas

Poupadores de K+ apenas em hipocaliémia

7. POSOLOGIAS POSSÍVEIS

AlternativaSuplementos de K+

e/ouDiurétic

o

IECAs8. APLICAÇÕES: INSUFICIÊNCIA

CARDÍACAIndicação

• Diagnóstico: disfunção VE sistólica ou IC

• 1ª linha• Início: dose

baixa ↑ progressivo até dose de manutenção

Objectivos terapêuticos• ↓ risco de disf.

VE sistólicaIC• ↓ intolerância

ao exercício físico e fadiga (disf. VE sistólica)

• ↓ proteinúria no diabético

• ↓ mortalidade• ↓

hospitalização• ↓ progressão

da IC

ARAs

• Intolerantes/angioedema a IECAs ou casos de tosse incomodativa

• Não tem = eficácia

• Não ↓ mortalidade, morte súbita nem paragem cardíaca

Digoxina

• Não impede progressão da IC

• Não melhora sobrevivência

• ↑ risco morte em doentes com disf. VE sistólica

• ↑ toxicidade pela ↓ margem terapêutica

Alternativas terapêuticas

IECAs

Terapêutica farmacológica controversa

Alternativa terapêutica: ARA

candesartan

Necessário recolher mais informação de

estudos, dados e ensaios clínicos

9. APLICAÇÕES: IC DIASTÓLICA

IECAs

Intervenção imediata (<24-36h)

Doentes de alto risco

Optar por IECAs orais

Enalapril deve ser evitadoIniciar com dose baixa

aumentando progressivamente até 48h

Monitorização da pressão arterial e da função renal

Apresenta benefício na redução da hospitalização e mortalidade

Intervenção tardia (>24h)

Doentes com IC, disfunção VE sistólica assintomática,

diabetes e doenças crónicas

Menor risco de desenvolver IC e re-enfarte

Apresenta benefícios em casos de aterosclerose estabilizada

Avaliação dos IECAs a 2 níveis de intervenção

10.APLICAÇÕES: EAM

IECAsObjectivos

terapêuticos

Reduz a hipertensão por vasodilatação sem aumento da frequência cardíaca• Aumento do fluxo sanguíneo renal e eliminação de Na+ e H2O• Antagonizam a hipertrofia cardíaca e vascular

Normaliza a disfunção endotelial, sendo cardio-protector por inibição do sistema RAA

Melhora a fibrinólise ↑ t-PA e ↓ PAI-1

Reduz a isquémia coronária por efeito neurohormonal (anti-isquémico)

Antagoniza a actividade macrofágica e de migração celular (anti-proliferativo), inibindo a actividade do SNS e trombótica estabilização da placa aterosclerótica (anti-aterosclerótico)

Melhora a hemodinâmica vasodilatação coronária e periférica (anti-aterogénico)

10.APLICAÇÕES: EAM

IECAs

Nitroglicerina (NG)

• Tolerância a longo prazo

• ↑ metabolismo de 1ª passagem no fígado

• t1/2 1-5 min conforme a via

• ↑ taxa de depuração• Metabolismo saturável com acumulação de metabolitos activos

• Alteração cinética por exercício, terapêutica múltipla e alteração postural

Nitratos (Ex: Dinitrato de isossorbido)

• Hipotensão ortostática com sintomas SNC

• Vasodilatação excessiva – comprometimento do enchimento coronário com EAM e cerebral com AVC

• Taquicardia reflexa• Bradicardia ocasional

β-Bloqueadores

• Prejudicial por ser menos activo na ↓ da FC e necessidades em O2

• Extensão do efeito de anti-hipertensores, bradicardia, broncospasmo, claudicação intermitente, alteração níveis glicemia e IC na presença de disfunção VE

• Suspensão brusca – induz ataque anginoso ou EAM (por ↑ sensibilidade dos receptores)

10.APLICAÇÕES: EAMAlternativas terapêuticas

IECAs

Os vários estudos feitos demonstram que a redução efectiva da pressão arterial é mais importante do que o

tratamento em si

Terapêutica de 1ª linha

IC

Disfunção VE sistólica

Diabetes

Historial EAM

Doentes com elevado risco de doença

coronária

IECA

ACC

IECA

Diuréticos

Terapêutica associada (2 mecanismos de acção

diferentes)

11.APLICAÇÕES: HTA

IECAs

Nisoldipina (Bloqueador de

canais de cálcio) vs Enalapril

• Mortalidade semelhante

Terapia convencional

(diuréticos e β-Bloqueadores) vs

Captopril• Prevenção da

morbilidade cardiovascular semelhante

• Menor incidência de diabetes

• “End-point” cardiovascular mais favorável (subgrupo diabético)

• Maior incidência de AVC

Atenolol (β-Bloqueador) vs

Captopril

• Efeito similar na redução das complicações da diabetes

• Incidência semelhante de retinopatia

• Redução da pressão arterial e da mortalidade geral semelhante

11.APLICAÇÕES: HTA

Utilização de IECAs na hipertensão tem como comorbilidade favorável Diabetes tipo 2 com

proteinúria

IECAs12.APLICAÇÕES: PREVENÇÃO

SECUNDÁRIATratamento a longo prazo é benéfico

em

Doentes cardiovasculares

Diabéticos

Doentes com outro factor de risco

Doentes com doença arterial coronária (mecanismo anti-

aterosclerótico)

IECAs

•Redução da pressão sanguínea e massa ventricular esquerda

•Redução da mortalidade por doença cardiovascular

Ramipril

•Não há alteração das lesões coronáriasQuinapril•Não há redução da severidade das lesões

coronárias

Enalapril

•Efeitos na aterosclerose coronáriaSinvastatina+Enalapril

•Menor incidência de acidentes cardiovasculares

Perindopril

12.APLICAÇÕES: PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Prevenção da Morte Súbita Redução da incidência de morte súbita em doentes com disfunção VE assintomática e IC

moderada e avançada

IECAs13.BIBLIOGRAFIA

• López-Sendon, J. et al, Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease – “The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology”, European Heart Journal, 25, 1454–1470 (2004)

• Basic & Clinical Pharmacology; Katzung 10th edition 2006 McGrawHill Ed.

• www.infarmed.pt, acedido a 9-10-2010