III SIMPÓSIO NACIONAL DE ELETROMIOGRAFIA DO HSPE-SP

A DIFICULDADE DO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE UMA CERTA NEUROPATIA ULNAR- caso 2

CASOS CLINICOS: ILSL - BAURU

Garbino, JA & Natalino WA

SÃO PAULO –2006

Introdução• As atrofias da mão, i.e. “mão atrófica” leva a várias

suspeitas diagnósticas. • A primeira diferenciação que deve ser feita é entre o

comprometimento só motor ou sensitivo-motor• A segunda é se há o envolvimento do neurônio motor

superior• Portanto, a investigação clínica deve ser a base para a

escolha da metodologia investigação.• E, em todo processo neurológico a Neurofisiologia

deveria preceder as demais

Mas observemos nos Exames eletroneuromiográficos anteriores como mesmo a Neurofisiologia pode se perder ou ter grandes dificuldades durante a investigação

Exames eletroneuromiográficos (ENMG) anteriores – Região de Campinas

• 1ª. ENMG (27/05/04): “....multineuropatia periférica sensitiva/motora de predomínio distal com comprometimento mielínico e axonal”OBS: Sugiro realizar o exame em demais membros para

complementação diagnóstica” [além do ulnar alt. sens.radial, mediano latências somente]

• 2ª. ENMG (25/10/04): “Comprometimento no território inferior do plexo braquial esquerdo, crônico, de grau acentuado, com sinais de desnervação ativa atual. IMPRESSÃO: A correlação clínica eletroneuromiográfica é

sugestiva da síndrome do desfiladeiro torácico. O estudo de imagem será imprescindível para a exclusão de síndrome radicular.”

[descreve alteração de condução sensitiva nos ulnares, portanto, pós-ganglionares]

Exames eletroneuromiográficos anteriores – Região de Campinas

• 3ª. ENMG (26/01/05): “ ...com distribuição anatômica dos achados desnervativos favorece a suspeita de um comprometimento neuropático da origem comum dos nervos mediano e ulnar no plexo braquial. ....localizados em áreas adjacentes ao tronco inferior e corda medial são locais que poderiam ser pesquisados (com auxílio de estudos por imagem?) ...”

• [afasta túnel do cotovelo e de Guyon pelos estudos de condução realizados]“Um último comentário: ...um eventual comprometimento do

neurônio motor poderia ser incluido na discussão diagnóstica, mas aparentemente os estudos de ressonância e a ausência de potenciais gigantes em músculos paraespinhais, são elementos que, no momento, não favorecem esta hipótese.

Dependendo dependendo da evolução clínica, coloco-me à sua disposição para repetirmos os estudos eletroneuromiográficos.”

• 46 anos, feminina data: mar/2005• Queixa: Há 2 anos cãimbras, perda de força

e atrofia progressivas da mão esquerda, sem distúrbios sensitivos, e, com V dedo em garra.

• Exame físico: paresia moderada a pronunciada do ulnar esquerdo

• sensibilidade tátil, térmica e dolorosa conservadas, embora, a tátil no V dedo Esq < em relação ao Dir.

Dados clínicos

Dados clínicos• data: mar/2005• Palpação dos nervos: aparente

espessamento do ulnar esquerdo• Baciloscopia da pele: negativa• Tratada como hanseníase primariamente

neural: Poliquimioterapia 6 meses

Evolução• Ressonância col cervical: ndn• Rx col cervical: ndn• Foi tratada de neurite ulnar com 90 mg/dia

(dose inicial) de deflazacorte por 3 meses.• Foi associada a amitriptilina 25 a 50mg/dia• Melhoraram os sintomas dolorosos, mas

continua com queixa de perda motora, por este motivo foi encaminhada ao Centro de Referência - ILSL

Investigação diagnóstica

Exame dermatológico: • pele sem alterações• Mitsuda: 8,0 mm (positivo: ++++), sinal de de que entrou em contato significativo com o bacilo

Neurológico:•Reflexos tendinosos: presentes e simétricos; •respostas cutâneo-plantares: normais •palpação de nervos: sem espessamentos inequívocos, ulnar esquerdo pouco doloroso à palpação

Pesquisa da sensibilidade (mar/2006): sem anormalidades a pesquisa multimodal

Tátil

Térmica

Dolorosa

Nova avaliação neurofisiológica, mar/2006 Condução motora

←

←

Condução sensitiva, mar/2006

←

←

Redução da amplitude do ramo dorsal do ulnar assimetricamente no lado esquerdo

Condução sensitiva, mar/2006

Nervos (cutâneo antebraquial medial) normais e simétricos, não caracterizando lesão pós-ganglionar em dermátomo T1 – tronco inferior do plexo braquial para investigar o desfiladeiro torácico

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo

Centrimetragem de 2 em 2 cm

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo

Alteração predomina no túnel cubital (abaixo do epicôndilo)

Eletromiografia no ILSL, mar/2006Eletromiografia (quatro membros):• Alterações mesmo, só nos músculos distais dos

ulnares: subagudas moderadas no lado esquerdo e leves no direito.

Conclusão:• ...neuropatias subagudas dos nervos ulnares no

túnel do cotovelo, moderada no lado esquerdo e leve à direita, compatíveis com mononeuropatia múltipla. ....o ramo dorsal do ulnar esquerdo apresenta-se alterado e, portanto, disponível para biópsia

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Instituto “Lauro de Souza Lima”

Coordenadoria de Controle de Doenças - CCD

Secretaria Estadual da Saúde

BAURU – SP

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