IMPACTO DE UM PROTOCOLO PRECOCE DE FISIOTERAPIA...

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

TATIANA ONOFRE GAMA

IMPACTO DE UM PROTOCOLO PRECOCE DE

FISIOTERAPIA EM PACIENTES TRANSPLANTADOS

RENAIS

SÃO PAULO

2011

TATIANA ONOFRE GAMA

IMPACTO DE UM PROTOCOLO PRECOCE DE

FISIOTERAPIA EM PACIENTES TRANSPLANTADOS

RENAIS

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre.

SÃO PAULO

2011

TATIANA ONOFRE GAMA

IMPACTO DE UM PROTOCOLO PRECOCE DE FISIOTERAPIA EM PACIENTES TRANSPLANTADOS

RENAIS

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da

Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção

do título de Mestre.

Área de concentração: Fisioterapia Respiratória

Data da defesa: 20 de dezembro de 2011

Resultado: ____________________________

BANCA EXAMINADORA:

Profª. Dra. Luciana Dias Chiavegato ________________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Profª. Dra. Denise de Moraes Paisani ________________________________________

Universidade Federal de São Paulo

Prof. Dr. César Ferreira Amorim ________________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

iii

AGRADECIMENTOS

Acima de tudo agradeço a Deus, pela proteção eterna e por ter me dado forças e perseverança, nunca me deixando fraquejar.

Aos meus pais Genivaldo e Célia, espelho de minha educação, formação pessoal e construção de valores e princípios. Por todo o amor e incentivo que me têm dedicado. Seres humanos que nunca medem esforços para o meu crescimento. Proclamo aqui meu amor e minha eterna gratidão.

Aos meus irmãos Ricardo e Juliana e toda a minha família, que mesmo distantes sei que torcem por mim.

À minha orientadora, professora doutora Luciana Dias Chiavegato, por ter me acompanhado durante a realização deste trabalho, por todo o conhecimento que me passou, pela paciência, confiança, ajuda, dedicação e disponibilidade.

Aos demais professores do programa de mestrado, por todo o aprendizado que me foi concedido, em especial aos professores César Amorim e Sandra Freitas, que também contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho.

Aos pacientes que fizeram parte desta pesquisa, pela confiança e esperança depositada, contribuindo para a coleta dos dados.

Aos fisioterapeutas: Lucas, Carlos, Thiago, Vanessa e Patrícia, além de todos os profissionais e funcionários do Hospital do Rim e Hipertensão, que ajudaram e colaboraram nesta pesquisa.

Aos meus colegas do mestrado, em particular a minha amiga Mônica Moraes pela parceria e amizade, compartilhando comigo momentos de aprendizado, felicidade, angústias e novas experiências.

A todos os meus amigos de João Pessoa - PB, em especial, Lila, Thaise, Tarcísio, Gabi e Fred, pela retribuição da amizade fiel e verdadeira, por toda força e apoio nos momentos que precisei.

Enfim, a todos que me ajudaram de maneira direta ou indireta para a realização deste trabalho, anuncio aqui meus sinceros agradecimentos.

iv

“De tudo ficaram três coisas: A certeza de que estamos

sempre começando... A certeza de que é preciso

continuar... A certeza de que podemos ser interrompidos

antes de terminar... Façamos da interrupção um

caminho novo... Da queda, um passo de dança... Do

medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Da procura,

um encontro!”

Fernando Sabino

v

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Fluxograma do protocolo realizado para grupo controle (GC) e para grupo intervenção (GI).....................................................................................................................

28

Figura 2. Posicionamento para mensuração da força de MMII...........................................

29

Figura 3. Posicionamento para mensuração da força de MMSS.......................................... 30 Figura 4. Fluxograma do estudo...........................................................................................

31

Figura 5. Queda percentual da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e CV ao longo dos momentos dos 63 pacientes avaliados no pós-operatório de transplante renal.......................................................................................................................................

33

vi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Características clínicas e demográficas de 63 pacientes transplantados renais.... 31

Tabela 2. Resultados finais de comparação múltipla para força muscular respiratória, capacidade vital, teste de caminhada de seis minutos e força muscular periférica (MMSS e MMII), considerando: período pré-operatório, 1ºPO e alta hospitalar, para o grupo intervenção (GI) em relação ao grupo controle (GC), ajustada por gênero, idade e tempo de diálise................................................................................................................................

32

vii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DRC: Doença renal crônica

CV: Capacidade vital

IRC: Insuficiência renal crônica

CRF: Capacidade residual funcional

PImáx: Pressão inspiratória máxima

PEmáx: Pressão expiratória máxima

TC6M: Teste de caminhada de seis minutos

MMSS: Membros superiores

MMII: Membros inferiores

FC: Frequência cardíaca

GC: Grupo controle

GI: Grupo intervenção

1ºPO: Primeiro dia de pós-operatório

VR: Volume residual

CPT: Capacidade pulmonar total

ATS: American Thoracic Society

TD: Tempo de diálise

viii

SUMÁRIO

PREFÁCIO..............................................................................................................................

RESUMO.................................................................................................................................

ABSTRACT.............................................................................................................................

CAPÍTULO 1

09 10 11

1 CONTEXTUALIZAÇÃO................................................................................................. 12

2 OBJETIVOS.....................................................................................................................

17

3 REFERÊNCIAS................................................................................................................ 18 CAPÍTULO 2

RESUMO............................................................................................................................. ABSTRACT......................................................................................................................... INTRODUÇÃO................................................................................................................... MÉTODOS.......................................................................................................................... RESULTADOS.................................................................................................................... DISCUSSÃO....................................................................................................................... REFERÊNCIAS................................................................................................................... CAPÍTULO 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................................

23 24 25 26 30 33 37 43

ANEXOS..................................................................................................................................

45

ix

PREFÁCIO

Esta dissertação está apresentada no formato híbrido proposto pelo Programa de

Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). No primeiro

capítulo consta uma contextualização que visa fornecer informações a respeito da doença

renal crônica, sua evolução e alterações promovidas pela mesma em todo o organismo.

Além disso, aborda o transplante renal como principal forma de tratamento para o estágio

final da insuficiência renal, seu pós-operatório e a atuação da Fisioterapia neste período.

Compreende também a justificativa do estudo e seus respectivos objetivos. Nosso trabalho

resultou no artigo “Impacto de um protocolo de Fisioterapia precoce em pacientes

transplantados renais: ensaio clínico randomizado”, o qual se encontra no capítulo 2,

contendo introdução, métodos, resultados, discussão e referências bibliográficas. Este

artigo foi submetido para a revista Journal of Physiotherapy, portanto, encontra-se escrito

aos moldes propostos pela mesma. No capítulo 3 constam-se as considerações finais,

apontando as principais implicações dos achados deste estudo, limitações e sugestões para

futuras pesquisas. Por fim, encontram-se como anexos a ficha de avaliação fisioterapêutica

utilizada durante a coleta dos dados e o modelo do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido que foi assinado pelos participantes da pesquisa.

x

RESUMO

Contextualização: A doença renal crônica (DRC) é um grande problema de saúde pública, acarretando perda progressiva e irreversível da função renal, além de sérias disfunções cardiorrespiratórias e musculoesqueléticas. Com o transplante renal há melhora dessas condições, porém, não se sabe ao certo se essas alterações retornam ao normal, portanto, precisam ser melhor avaliadas. A Fisioterapia tem sido bastante utilizada no período pós-operatório e em pacientes com DRC, no entanto, pouco se tem estudado a respeito desta em pacientes transplantados renais, uma população caracterizada por considerável índice de morbidade afetando diretamente na qualidade de vida e na participação social destes indivíduos. Objetivos: Avaliar o impacto de um protocolo de Fisioterapia na capacidade ao exercício, força muscular respiratória e periférica e capacidade vital (CV) em pacientes submetidos ao transplante renal durante o período de internação hospitalar. Materiais e Métodos: Foram recrutados consecutivamente todos pacientes candidatos ao transplante renal de doador vivo internados no Hospital do Rim e Hipertensão, no período de fevereiro a agosto de 2011. Todos foram submetidos à avaliação pré-operatória, sendo avaliados quanto à força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) pelo manovacuômetro e capacidade vital através do ventilômetro, medida de força muscular de MMSS e MMII (dinamômetro) e teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Após o transplante renal, foram aleatorizados em dois grupos: GC-controle (apenas orientações fisioterapêuticas) e GI-intervenção (fisioterapia respiratória e motora), sendo reavaliados no 1° pós operatório (apenas PImáx, PEmáx e CV) e no momento da alta hospitalar. Resultados: Dos 63 pacientes incluídos no estudo, 33 (52,4%) pertenceram ao GC, e 30 (47,6%) do GI. A média da idade, o tempo de diálise e a presença de hipertensão arterial e diabetes foram semelhantes em ambos os grupos. Em relação aos dados pré-operatórios não houve diferença estatística entre os grupos. Houve queda no 1ºPO de força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e capacidade vital (CV), tanto no GC quanto no GI. Ao analisarmos as variáveis estudadas, o GI apresentou diferença estatísticamente significante na PImáx (Média das diferenças entre grupos -20.21, 95% IC -26.14 à 14.27), PEmáx (Mdif 16.39, 95% IC 8.54 à 24.27) e CV (Mdif 310.69, 95% IC 81.66 à 539.76) em relação ao GC, considerando do momento pré-operatório à alta hospitalar. Não foram encontradas diferenças significantes na força muscular periférica e TC6M. O número de complicações pós-operatórias e o tempo de permanência hospitalar foram similares, não havendo portanto, diferença estatísticamente significante entre os grupos estudados. Conclusão: Pudemos observar que, no momento da alta hospitalar, tanto os pacientes submetidos ao protocolo de exercícios quanto o grupo controle evoluíram de maneira satisfatória e sem diferença clinicamente importante, embora tenhamos encontrado diferença estatística a favor do grupo intervenção em relação à função pulmonar e força muscular respiratória. Palavras chave: Transplante renal; Fisioterapia respiratória; Força muscular; Tolerância ao exercício.

xi

ABSTRACT

Background: Chronic kidney disease (CKD) is a major public health problem, causing progressive and irreversible loss of renal function, and serious cardiorespiratory and musculoskeletal disorders. With renal transplantation there is an improvement in these conditions, however, is unknown if these changes return to normal, so needs to be evaluated. Physical therapy has been widely used in the postoperative period however there is few studies with this kind of patients due this population is considered to have high morbidity which directly affects the quality of life and social life. Objectives: To evaluate the impact of a the early physical therapy protocol in exercise capacity, respiratory and peripheral muscle strength and vital capacity (VC) in patients undergoing renal transplantation during the period of hospitalization. Materials and Methods: All patients transplant (living donor) candidates were recruited at the Hospital of the Kidney and Hypertension from February to August 2011. All patients underwent preoperative evaluation, which evaluated respiratory muscle strength (MIP and MEP) by manometer and vital capacity through the spirometer , measured muscle strength of upper and lower limbs (dynamometer) and the six minute walk test, (6MWT), which were reevaluated on the 1st postoperative day and at discharge. Post renal transplantation patients were randomized into two groups: CG – control (only physiotherapy guidelines of preexisting protocol) and IG-intervention who received respiratory and motor physiotherapy) Results: Of 63 patients enrolled, 33 (52.4%) were in the control group (CG) and 30 (47.6%) in the intervention group (IG). The average age, time of dialysis and the presence of hypertension and diabetes were similar in both groups. When analyzing the variables studied, the IG were statistically significant different in MIP (Mean difference between groups -20.21, 95% CI -26.14 to 14.27), MEP (Mdiff 16:39, 95% CI 8:54 to 24:27) and VC (Mdiff 310.69, 95% CI 81.66 to 539.76) compared to CG, considering the preoperative period to discharge. There were no significant differences in peripheral muscle strength or 6MWT. The number of postoperative complications and hospital length of stay were similar between groups. Conclusion: Although we found a statistically significant difference in favor of the intervention group for lung function and respiratory muscle strength, both groups had a satisfactory outcome at discharge. Key words: Kidney transplant; Respiratory physiotherapy, Muscle strength, Exercise tolerance.

12

1 CONTEXTUALIZAÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é um grande problema de saúde pública e sua

incidência e prevalência vem aumentando em todo o mundo1. De acordo com o censo da

Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2010, no Brasil, aproximadamente 92 mil pessoas estão

em um programa de diálise e no mundo mais de 1,5 milhão, sendo que esta taxa cresce de 6 a

8% ao ano1,2. A DRC é definida como alteração da função renal ou filtração glomerular

(clearance de creatinina < 60ml/minuto/1.73m2) por três meses ou mais, independente da

causa3. As complicações decorrentes da perda de função renal na fase mais avançada

(clearance de creatinina ≤ 15ml/minuto) são tão severas que os pacientes somente sobrevivem

se forem submetidos à terapias de substituição renal tais como: hemodiálise, diálise peritoneal

ambulatorial contínua ou transplante renal4.

É importante destacar que a DRC acarreta não somente perda progressiva e

irreversível da função renal, e sim uma síndrome complexa com vários efeitos nos sistemas

nervoso, respiratório, cardiovascular, músculo-esquelético, imunológico e endócrino-

metabólico5. Pacientes com doença renal crônica avançada possuem uma aptidão

cardiorrespiratória reduzida, atribuída ao estado urêmico e pelo descondicionamento imposto

pela própria doença, sendo assim, são pacientes fisicamente inativos e que possuem baixos

níveis de capacidade ao exercício6,7. Embora a capacidade ao exercício melhore

significativamente logo após o transplante com a remoção da uremia, não é claro se estes

níveis são ótimos, podendo melhorar inicialmente, porém, não sendo totalmente

normalizada7,8.

O sistema respiratório de pacientes com doença renal crônica é afetado tanto pela

doença quanto pelo tratamento (hemodiálise ou diálise peritoneal) e quando comparados com

indivíduos saudáveis, o paciente renal crônico apresenta diminuição da endurance e força

muscular respiratória9. Um estudo comparou a função pulmonar em grupos de indivíduos que

realizavam diálise peritoneal, hemodiálise e transplantados renais, onde se verificou que a

restrição pulmonar foi o problema mais encontrado em todos os grupos 10.

13

As alterações pulmonares em decorrência da uremia incluem edema pulmonar,

derrame pleural, fibrose, pleurite pulmonar, calcificação pulmonar e miopatia muscular

respiratória. Estas alteram a função pulmonar, levando a redução da capacidade vital (CV),

diminuição de fluxos expiratórios, redução da força muscular respiratória e hipoxemia. O

transplante renal enquanto corrige as complicações metabólicas da uremia, introduz também

uma série de outros problemas, com infecções pulmonares e fibrose induzida por drogas

imunossupressoras11-13.

Em relação à estrutura muscular esquelética de pacientes com insuficiência renal

crônica (IRC) há alterações fisiológicas e perdas, afetando principalmente as atividades de

vida diária6. Comumente apresentam baixa tolerância ao exercício e sua capacidade funcional

é limitada principalmente pela fadiga e dispnéia, capacidade aeróbia reduzida e diminuição da

força muscular generalizada quando comparada à população saudável14,15. Ocorre ainda

acidose metabólica e liberação de citocinas inflamatórias, dentre outras substâncias. Este

quadro relaciona-se com a hipotrofia muscular, miopatia e má nutrição16,17.

O transplante é o tratamento preferencial em todo o mundo para o estágio final da

insuficiência renal, devido ao aumento nas taxas de sobrevida do paciente, onde os receptores

de transplante não só beneficiam-se da sobrevivência prolongada, mas também pode desfrutar

de um retorno à vida quase normal18. Sabe-se que com o transplante renal há melhora destas

condições, aumentando significantemente a expectativa e a qualidade de vida destes

pacientes19.

Pacientes submetidos ao transplante renal ou em hemodiálise têm um risco

aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, tais como, hipertensão,

hiperlipidemia, hiperglicemia e obesidade. Outras condições associadas ao estagio final da

doença renal incluem anemia, doença óssea, miopatia, neuropatia e fraqueza muscular.

Portanto, está bem estabelecido que o exercício e a atividade física apresentem inúmeros

benefícios, incluindo a redução dos fatores de risco cardiovascular20,21.

Os pacientes transplantados renais apresentam múltiplos sinais e sintomas por um

processo sistêmico, com limitações nas funções cardiovasculares e capacidade aeróbia22.

14

Mesmo havendo uma melhora após o transplante, o desempenho cardiorrespiratório

permanece diminuído. Outros fatores que são relevantes para pacientes transplantados renais,

como imunossupressão e aterosclerose, também podem ser responsáveis por esse processo22-

24. Embora se espere uma melhora na qualidade de vida e na capacidade ao exercício após o

transplante com a remoção da uremia, não é claro se estes níveis são ótimos, podendo

melhorar inicialmente, porém, não sendo totalmente normalizada14,19.

A provável explicação para redução na função física é o persistente estilo de vida

sedentário após a realização do transplante, associado também a uma diminuição na

capacidade aeróbica e força muscular, por causa do uso de medicações imunossupressoras25.

As consequências em longo prazo da imunossupressão podem acarretar alguns problemas

para um grupo de pacientes. Sendo assim, o papel regular da atividade física pode melhorar os

sintomas e retardar as complicações cardiovasculares da terapia medicamentosa

imunossupressora18.

Há alguns anos, traçaram-se metas a curto e em longo prazo para pacientes

transplantados renais. As metas em curto prazo incluem o aumento da força muscular geral e

resistência, e determinar que o paciente possa caminhar de forma independente em superfícies

planas e escadas. O objetivo em longo prazo seria recuperar a capacidade funcional máxima,

incluindo o regresso ao trabalho26.

Tanto a anestesia geral quanto o próprio ato cirúrgico possuem efeitos adversos sobre

o sistema respiratório. A redução da atividade diafragmática e ventilatória podem provocar

redução de volumes pulmonares, resultando em colapso alveolar, atelectasia e anormalidades

na ventilação/perfusão27. No período pós-operatório, o clearance mucociliar também está

prejudicado que, junto com a diminuição da efetividade da tosse aumenta o risco de acúmulo

de secreções pulmonares. Todas essas alterações podem contribuir para o desenvolvimento de

complicações pulmonares pós-operatórias, que são as causas mais freqüentes de mortalidade e

morbidade no período pós-operatório, prolongando assim, o tempo de permanência

hospitalar28-29. As complicações pulmonares parecem estar relacionadas com a interrupção da

atividade normal dos músculos respiratórios, um fenômeno que começa em decorrência da

indução da anestesia e permanece no pós-operatório29.

15

Muito se tem publicado a respeito da interferência da anestesia geral na fisiologia

respiratória, provocando alterações ventilatórias, onde as trocas gasosas pulmonares e a

oxigenação arterial encontram-se prejudicadas. As principais causas dessas alterações que

levam à diminuição da oxigenação sanguínea são a formação de atelectasias e o fechamento

das vias aéreas. A capacidade de fechamento é a soma do volume residual e do volume de

fechamento. Devido à diminuição da capacidade residual funcional (CRF) durante a anestesia,

o fechamento das vias aéreas é um fenômeno importante em pacientes anestesiados30-32. É

importante destacar que existem fatores de risco associados às complicações pulmonares pós-

operatória, onde os mais estudados na literatura são: obesidade, tabagismos, doença pulmonar

obstrutiva crônica, doença cardíaca, idade avançada e duração da cirurgia33,34.

Embora sejam pouco conclusivos, são vários os estudos que abordam a Fisioterapia e

a elaboração de protocolos de exercícios em pós-operatório, sendo que a maioria refere-se à

cirurgia abdominal alta, torácica e cardíaca35-38. Há a necessidade de se explorar a importância

da Fisioterapia nos pacientes transplantados renais, uma população caracterizada por

considerável índice de morbidade, o que diretamente afeta na qualidade de vida39.

No entanto, em relação à doença renal crônica, a Fisioterapia tem sido bastante

estudada, mostrando que a realização de um programa de exercícios físicos pode modificar de

forma positiva a morbidade e sobrevida nessa população40-44. Corrêa et al 2009 em um ensaio

clínico, avaliaram o efeito de um treinamento muscular periférico na capacidade funcional e

na qualidade de vida em sete indivíduos portadores de DRC. Os pacientes foram avaliados

antes e após o protocolo, através do Teste de Caminhada de 6 minutos, questionário de

qualidade de vida SF-36 e pelo Teste de 1RM para extensores de joelho. Os autores

concluíram que o treinamento muscular periférico durante a hemodiálise, é capaz de

promover aumento de força muscular de membros inferiores, além de alterar positivamente

domínios referentes à qualidade de vida40.

Painter et al 2002 em um estudo clínico randomizado, analisaram os efeitos de uma

intervenção de exercícios após o transplante renal em relação à capacidade de exercício, força

muscular, composição corporal e qualidade de vida. Um mês após o transplante renal, 167

pacientes foram randomizados em dois grupos: intervenção de exercícios e cuidados

habituais, sendo reavaliados após 6 e 12 meses. Eles concluíram que o treinamento físico

16

realizado no grupo intervenção resultou em maior aptidão cardiorrespiratória, aumento da

força muscular e menor limitação física, quando comparados com o grupo de cuidados

habituais7.

Mediante todas as disfunções apresentadas pelo paciente com doença renal crônica,

ainda não se sabe ao certo se após o transplante renal essas alterações retornam ao normal.

Pouco se tem estudado a respeito da instalação e dos possíveis efeitos de um programa

precoce de Fisioterapia em pacientes transplantados renais, logo após a cirurgia. Sendo assim,

este estudo visa fornecer informações adicionais a respeito de um protocolo de fisioterapia

com enfoque na capacidade de exercício, força muscular respiratória e periférica e capacidade

vital dos pacientes transplantados renais, fatores importantes para identificar a necessidade de

maiores cuidados e critérios, além de gerar protocolos para reabilitação destes pacientes, bem

como novas estratégias de avaliação de um programa precoce de Fisioterapia.

17

2 OBJETIVOS

2.1 Primário

• Avaliar o impacto de um protocolo de fisioterapia na capacidade ao exercício, força

muscular respiratória e periférica e capacidade vital, em pacientes submetidos ao

transplante renal durante o período de internação hospitalar.

2.2 Secundários

• Analisar os dias de internação hospitalar;

• Avaliar a relação entre capacidade de exercício, capacidade vital, força muscular

respiratória e periférica.

18

3 REFERÊNCIAS

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23

IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA PRECOCE EM

PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS: ENSAIO CLÍNICO

RANDOMIZADO

TATIANA ONOFRE GAMA1; CÉSAR FERREIRA AMORIM

1; LUCIANA DIAS CHIAVEGATO1

1 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO Pergunta: Qual o impacto da Fisioterapia no pós-operatório de pacientes transplantados renais durante o período de internação hospitalar? Design: Estudo clínico randomizado, aberto e com análise por intenção de tratamento. Participantes: 63 indivíduos candidatos ao transplante renal (doador vivo). Intervenção: Após o transplante renal, os pacientes foram aleatorizados em dois grupos: GC-controle (recebeu apenas orientações fisioterapêuticas) e GI-intervenção (Fisioterapia respiratória e motora). Medidas de resultados: Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação pré-operatória, onde foram avaliados a força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e capacidade vital (CV), força muscular de membros superiores e inferiores e Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6M), sendo reavaliados no 1° pós-operatório e no momento da alta hospitalar. Resultados: Dos 63 pacientes incluídos no estudo, 33 (52,4%) pertenceram ao grupo controle (GC), e 30 (47,6%) do grupo intervenção (GI). Ao analisarmos as variáveis estudadas, o GI apresentou diferença estatísticamente significante na PImáx (Média das diferenças entre grupos -20.21, 95% IC -26.14 à 14.27), PEmáx (Mdif 16.39, 95% IC 8.54 à 24.27) e CV (Mdif 310.69, 95% IC 81.66 à 539.76) em relação ao GC, considerando-se do momento pré-operatório à alta hospitalar. Não foram encontradas diferenças significantes na força muscular periférica e TC6M. Conclusão: Pudemos observar que, no momento da alta hospitalar, tanto os pacientes submetidos ao protocolo de exercícios quanto o grupo controle evoluíram de maneira satisfatória e sem diferença clinicamente importante, embora tenhamos encontrado diferença estatística a favor do grupo intervenção em relação à função pulmonar e força muscular respiratória. Palavras chave: Transplante renal; Fisioterapia respiratória, Força muscular; Tolerância ao exercício.

24

IMPACT OF AN EARLY PHYSIOTHERAPY PROTOCOL ON RENAL

TRANSPLANT PATIENTS: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

TATIANA ONOFRE GAMA1; CÉSAR FERREIRA AMORIM

1; LUCIANA DIAS CHIAVEGATO1

1 Masters Program in Physiotherapy, University of São Paulo City (UNICID), São Paulo, SP, Brazil.

ABSTRACT Question: What is the impact of postoperative physiotherapy on kidney transplant patients during their hospital stay? Design: An open randomized controlled trial and intention-to-treat analysis. Participants: 63 subjects who were candidates for renal transplantation (living donor). Intervention: Post renal transplantation patients were randomized into two groups: CG – control, received only physiotherapy guidelines of preexisting protocol and IG-intervention who received respiratory and motor physiotherapy. Outcome measures: All patients underwent a preoperative evaluation, which evaluated respiratory muscle strength (MIP and MEP) and vital capacity (VC), measured muscle strength of upper and lower limbs and the six minute walk test (6MWT), which were reevaluated on the on the 1st postoperative day and at discharge. Results: Of 63 patients enrolled, 33 (52.4%) were in the control group (CG) and 30 (47.6%) in the intervention group (IG). When analyzing the variables studied, the IG was statistically significant different in MIP (Mean difference between groups -20.21, 95% CI -26.14 to 14.27), MEP (Mdiff 16:39, 95% CI 8:54 to 24:27) and VC (Mdiff 310.69, 95% CI 81.66 to 539.76) compared to CG, considering the preoperative period to discharge. There were no significant differences in peripheral muscle strength or 6MWT. Conclusion: Although we found a statistically significant difference in favor of the intervention group for lung function and respiratory muscle strength, both groups had a satisfactory outcome at discharge. Key words: Kidney transplant; Respiratory physiotherapy, Muscle strength, Exercise tolerance.

25

INTRODUÇÃO

O transplante é o tratamento preferido para o estágio final da insuficiência renal, devido ao

aumento na sobrevida do paciente, onde os receptores do órgão não só beneficiam-se do

aumento da sobrevida, como também podem desfrutar de uma vida quase normal1. Os

transplantados renais podem desenvolver múltiplas disfunções nos sistemas músculo-

esquelético, cardiovascular e respiratório2-4. A doença renal e o período pós-operatório

influenciam a função pulmonar, força muscular e capacidade ao exercício, por apresentarem

um estado físico deteriorado, que exerce alto impacto nas atividades de vida diária e qualidade

de vida5-7.

Sabe-se que com o transplante renal, há melhora destas condições, em compensação o

paciente ficará exposto aos efeitos adversos tanto da anestesia geral quanto ao próprio ato

cirúrgico8. As alterações decorrentes desse processo podem contribuir para o desenvolvimento

de complicações pulmonares pós-operatórias, onde parecem estar relacionadas à interrupção

da atividade normal dos músculos respiratórios, um fenômeno que tem início desde a indução

da anestesia e permanece no pós-operatório9-11. A fisioterapia tem sido muito solicitada na

prevenção de complicações pós-operatórias, e tem se mostrado bastante efetiva quando os

pacientes apresentam algum sintoma respiratório ou co-morbidades, como doença pulmonar

obstrutiva crônica, obesidade, tabagismo, idade avançada, entre outros12-16. No entanto, pouco

se sabe a respeito de qual melhor programa de exercícios a ser utilizado.

Pouco se tem estudado a respeito, e há a necessidade de se explorar a importância da

fisioterapia imediatamente após a cirurgia nos pacientes transplantados renais, população

caracterizada por considerável índice de morbidade, o que diretamente afeta na qualidade de

vida17. Sendo assim, este estudo teve como objetivo avaliar a função pulmonar, força

muscular e capacidade ao exercício após a realização de um protocolo precoce de fisioterapia

em pacientes transplantados renais. As questões de investigação para este estudo foram:

1. Qual o impacto de um protocolo de fisioterapia no pós-operatório de pacientes

transplantados renais durante o período de internação hospitalar?

2. A realização de um protocolo de fisioterapia precoce tem impacto nos dias de

internação hospitalar?

26

MÉTODOS

Design

Estudo clínico controlado aleatorizado, aberto e com análise por intenção de tratamento.

Todos os pacientes internados para realização de transplante renal (doador vivo) no Hospital

do Rim e Hipertensão – Fundação Oswaldo Ramos, localizado na cidade de São Paulo - SP,

foram elegíveis para o estudo. Foram avaliados consecutivamente no período de fevereiro a

agosto de 2011, após a aprovação do Comitê de Ética Médica das instituições e assinatura do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além de dados demográficos e tempo de

diálise, foram avaliados a capacidade vital (CV), força muscular respiratória (PImáx/PEmáx),

força de membros superiores (MMSS), membros inferiores (MMII), além do teste de

caminhada de seis minutos (TC6M). Utilizou-se o mesmo avaliador para mensuração de todas

as variáveis e o mesmo profissional para a realização dos exercícios, do pré-operatório à alta

hospitalar.

Participantes

Foram considerados elegíveis pacientes com idade entre 18 e 60 anos e qualquer sexo. Foram

estabelecidos como critérios de exclusão: tempo de ventilação mecânica e unidade de terapia

intensiva maior que 24 horas; alterações cognitivas que interferissem nas técnicas a serem

instituídas; complicações pulmonares e cardiovasculares anteriores à aleatorização, tais como:

pneumonia, pneumotórax, infarto agudo do miocárdio, angina instável, trombose venosa

profunda e/ou tromboembolismo pulmonar; reintervenção cirúrgica; limitações ortopédicas,

frequência cardíaca (FC) maior que 120 bpm em repouso, pressão sistólica maior que 180

mmHg ou diastólica maior que 100 mmHg e óbito intra-operatório. A aleatorização foi

realizada por meio de envelopes opacos e selados, ocorreu até 24 horas após o transplante

renal determinando-se dois grupos: controle (GC) e intervenção (GI).

Intervenção

Os pacientes foram acompanhados uma vez ao dia durante todo o período de internação

hospitalar, sendo reavaliados no primeiro dia de pós-operatório (1ºPO) quanto à PImáx,

PEmáx e CV e no momento da alta hospitalar, também em relação ao TC6M e força de

MMSS e MMII. O GC não recebeu nenhum tipo de intervenção supervisionada, apenas

orientações gerais, já o GI recebeu assistência de fisioterapia associada às orientações do GC.

27

Grupo Controle (GC): orientações quanto à importância da tosse, exercícios respiratórios

associados à elevação de MMSS (2 vezes ao dia) e deambulação. Foram orientados a

comprimir o abdome ao tossir com as mãos ou com um travesseiro, diminuindo assim, a dor

na incisão cirúrgica e dando-lhes maior segurança. Todos os dias recebiam a visita de um

fisioterapeuta que os avaliava e questionava quanto à realização das orientações fornecidas.

Grupo Intervenção (GI): orientações (mesmas fornecidas ao GC) + realização de fisioterapia

respiratória e motora obedecendo ao seguinte protocolo:

• 1ºPO: exercícios respiratórios em sedestação associados à elevação de MMSS (3 séries

de 10 repetições). Deambulação em um corredor de aproximadamente 25 metros (4

voltas), além de subir e descer 5 vezes um degrau (0,25 metros) de escada, semelhante

a um estepe.

• 2ºPO: exercícios respiratórios em ortostatismo associados à

elevação de MMSS (3 séries de 10 repetições), exercícios para MMSS com carga, na

diagonal funcional do Kabat e flexão de cotovelo (3 séries de 10 repetições). A carga

de treinamento foi selecionada mediante a tolerância de cada paciente, podendo ser

aumentada mediante avaliação do fisioterapeuta. Em média, as mulheres faziam

exercícios com 2 kg e os homens com 4 kg. A deambulação foi em um corredor de

aproximadamente 25 metros (4 voltas) onde o paciente era estimulado ao aumento de

intensidade e velocidade da mesma. Subir e descer 2 vezes um lance de escada

contendo 12 degraus de 0,25 metros cada.

• 3ºPO até o momento da alta hospitalar: o mesmo que 2ºPO, modificando-se apenas o

número de vezes em subir e descer o lance de escadas. No 3ºPO subia e descia três

vezes, no 4ºPO quatro vezes, 5ºPO cinco vezes, 6ºPO seis vezes e 7ºPO em diante sete

vezes (Figura 1).

28

Figura 1. Fluxograma do protocolo realizado para grupo controle (GC) e para grupo intervenção (GI).

Mensurações

As variáveis primárias foram: PImáx, PEmáx e TC6M. A CV e força muscular periférica

foram as variáveis secundárias. A capacidade vital foi mensurada através de um ventilômetro

da marca Wright Ferraris Mark 08R acoplado a um bocal e mantendo um obturador nasal

durante a medida. Foi solicitado aos pacientes que realizassem uma inspiração profunda

máxima e em seguida soltassem o ar completamente. A força muscular respiratória foi

mensurada utilizando-se um manovacuômetro da marca GlobalmedR. O manovacuômetro foi

acoplado a um bocal com um orifício de 2 mm de diâmetro para evitar contribuição dos

músculos faciais na geração da pressão. A PImáx foi medida ao nível de volume residual

(VR) solicitando aos pacientes inspirarem o máximo possível e a PEmáx foi medida a partir

da capacidade pulmonar total (CPT). Em todos os momentos de realização das avaliações

(pré-operatório, 1ºPO e alta hospitalar), as medidas foram realizadas na seguinte ordem: CV,

PImáx e PEmáx.

Grupo Controle (GC)

Orientações: (1x ao dia)

- Tosse

- Exercícios respiratórios

- Deambulação

Grupo Intervenção (GI)

Orientações GC

+


- Deambulação com supervisão (100 metros)

- Escada (1 degrau/5x)

Orientações GC

+


- Exercícios para MMSS (com

carga)

- Deambulação com supervisão (100 metros)

- Escada (12 degraus/2x)

1ºPO (1x ao dia)

2ºPO e demais

(1x ao dia)

29

A avaliação da força muscular periférica, tanto de MMSS como MMII, foi realizada por

contração isométrica voluntária máxima utilizando-se um dinamômetro com sensores “Strain

Gauges” com sensibilidade de 2mV/V com capacidade máxima de medida de até 200 Kgf

previamente calibrados com sensibilidade adequada para o estudo. O modelo utilizado foi

TRF_200 produzida pela EMG System do Brasil. Para o registro dos sinais do dinamômetro

foi utilizado um sistema de aquisição de sinais modelo EMG200 (EMG System do Brasil),

composto por um conversor A/D de 16 bits de resolução, freqüência de amostragem

programada em 200 Hz por canal, filtro passa baixa de 100 Hz, e ganho de amplificação de

600 vezes, rejeição de módulo comum > 100 dB. Os dados foram armazenados em arquivos

através do software EMGLab V1.2 do mesmo fabricante18.

Para MMII, foram avaliados os músculos da cadeia extensora do membro contralateral à

incisão cirúrgica do paciente (Figura 2). Em relação à força de MMSS, o grupo muscular

analisado foi a cadeia flexora do cotovelo. Nos dois momentos de avaliação (pré-operatório e

alta hospitalar), o membro avaliado foi o contralateral à fístula arteriovenosa, ou o membro

dominante na ausência de fístula (Figura 3). A capacidade ao exercício foi avaliada por meio

do TC6M, segundo a padronização descrita pela American Thoracic Society (ATS), 200219. O

TC6M foi realizado no período pré-operatório e na alta hospitalar, em um corredor de 20

metros de comprimento.

Figura 2. Posicionamento para mensuração da força de MMII.

Suporte

Dinamômetro

30

Figura 3. Posicionamento para mensuração da força de MMSS.

Análise estatística

Para o cálculo da amostra utilizou-se o Test T para comparação de médias da distância

percorrida no TC6M entre grupos. Considerando-se uma diferença de 50 metros20, α=5% e

β=20%, estabeleceu-se que uma amostra de 28 indivíduos em cada grupo seria necessária. A

análise descritiva dos dados foi apresentada em média e desvio padrão para todas as variáveis

contínuas, e frequências foram geradas para outras variáveis. Os dados foram analisados

utilizando a Equação de Estimativa Generalizada (GEE - General Estimation Equation), que é

uma equação para medidas repetidas que nos permite ajuste para outras variáveis: gênero,

idade e tempo de diálise (Stata Corp EUA/SE 10) e por equação linear múltipla. Toda a

análise foi realizada por intenção de tratamento. Considerou-se um nível de significância de

5%.

RESULTADOS

Setenta e dois participantes foram recrutados no total, dos quais 9 foram excluídos antes

mesmo de serem aleatorizados. Após a aleatorização, 33 foram alocados no grupo controle e

30 no grupo intervenção. O fluxograma do estudo encontra-se na Figura 4 e as características

clínicas e demográficas da população estudada encontram-se na Tabela 1. Todos os

participantes realizaram os testes no período pré-operatório, no 1ºPO e na alta hospitalar, no

entanto, nem todos conseguiram realizar todos os testes na alta. As variáveis e o número de

perdas por participantes em cada grupo no momento da alta hospitalar foram: PImáx (GC

n=3/ GI n=2), PEmáx (GC n=3/ GI n=2), CV (GC n=3/ GI n=2), TC6M (GC n=6/ GI n=2),

Força MMSS (GC n=5/ GI n=2), Força MMII (GC n=5/ GI n=2).

Mesinha

Dinamômetro

31

Figura 4. Fluxograma do estudo.

Tabela 1. Características clínicas e demográficas de 63 pacientes transplantados renais.

Variáveis Grupos (n=63) % Predito*

GC

(n=33

)

GI

(n=30

)

GC

(n=33

)

GI

(n=30

)

Idade

(anos), média (DP)

Gênero,

masculino, n (%)

TD

(meses), média (DP)

HAS, n

(%)

Diabates

, n (%)

PImáx

(cmH2O), média (DP)

35,6

(10,4)

23,0

(69,7)

18,7

(17,8)

32

(97)

1 (3)

-78,6

(27,4)

37,0

(9,2)

17,0

(9,2)

13,8

(13,1)

26

(87)

0 (0)

-89,2

(26,5)

-

-

-

-

-

69,2

-

-

-

-

-

80,9

PEmáx

(cmH2O), média (DP)

102,3

(19,1)

107,2

(17,4) 78,2 96,8

Pacientes elegíveis (n=72)

Excluídos (n=9)

Incluídos (n=63)

- Déficit cognitivo (n=1)

- Limitação ortopédica (n=1)

- Reabordagem cirúrgica < 24 horas

(n=2)

- Não realizou o Tx (n=3)

- Recusou dar continuidade ao estudo

< 24 horas (n=2)

Grupo Controle (n=33)

Grupo Intervenção

(n=30)

32

CV (L),

média (DP)

3,3

(1,1)

3,4

(1,0) - -

TC6M

(m), média (DP)

584,9

(99,2)

598,7

(72,2) 87,6 86,9

MMSS

(Kgf), média (DP)

23,7

(8,7)

25,1

(8,3) - -

MMII

(Kgf), média (DP)

52,4

(18,0)

52,9

(15,7)

- -

TD= tempo de diálise, HAS= hipertensão arterial sistêmica, PImáx= pressão inspiratória máxima, PEmáx= pressão expiratória máxima, CV= capacidade vital, TC6M= teste de caminhada de seis minutos, MMSS= membros superiores, MMII= membros inferiores. *Cálculo realizado de acordo com a equação de Neder et al 1999 e Enright e Sherril 1998, para força muscular respiratória e TC6M, respectivamente21,22.

Houve queda média no 1ºPO de força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e capacidade

vital (CV), tanto no GC quanto no GI. A média e o desvio padrão (DP) da PImáx do GC foi

de -56,8 (28,1) cmH2O (49,4% do predito), e do GI foi -76,6 (27,8) cmH2O (69,1% do

predito). No momento da alta hospitalar, a PImáx apresentou-se de -74,5 (28,5) cmH2O

(66,8% do predito) e de -88,7 (23,9) cmH2O (81,3% do predito), para o GC e GI,

respectivamente. Quanto à PEmáx do GC e do GI, apresentaram 51,7 (23,3) cmH2O (38,6%

do predito) e 77,0 (22,4) cmH2O (70,6% do predito), respectivamente. Na alta hospitalar, o

GC e o GI apresentaram em média 74,3 (27,4) cmH2O (56,6% do predito) e 92,7 (22,0)

cmH2O (84,2% do predito) de PEmáx. Já em relação à CV, o GC apresentou 2,4 (0,1) litros, e

o GI, 2,7 (0,1) litros, no 1ºPO. E na alta hospitalar, GC apresentou 3,0 (1,1) litros e GI 3,4

(1,0) litros.

A média e o DP para a distância percorrida encontrada no TC6M no momento da alta

hospitalar para GC e GI foram 498,5 (111,6) metros (77,3% do predito) e 538,9 (86,6) metros

(78,3% do predito), respectivamente. Obteve-se de força de MMSS 21,3 (10,7) Kgf e 21,8

(6,6) Kgf para o GC e GI, respectivamente. Já a força de MMII, foi de 51,4 (18,2) Kgf, e 50,8

(13,5) Kgf para o GC e GI, respectivamente. Ao analisarmos as variáveis estudadas em todos

os momentos de avaliação (pré-operatório, 1ºPO e alta hospitalar), o GI apresentou diferença

estatísticamente significante na PImáx, PEmáx e CV, em relação ao GC. Não foram

encontradas diferenças significantes na força muscular periférica e TC6M (Tabela 2). O

33

comportamento da força muscular respiratória e da CV ao longo dos momentos avaliados

encontra-se na Figura 5.

Tabela 2. Resultados finais de comparação múltipla para todas as variáveis analisadas,

considerando: período pré-operatório, 1ºPO e alta hospitalar, para o grupo intervenção (GI) em relação ao grupo

controle (GC).

Variáveis

Pré

menos Alta

GC

GI

Diferença

entre os grupos

Intervalo de

Confiança 95%

PImáx

(cmH2O)*

-4,1

-0,5 -20.21

-26.14 -

14.27

PEmáx

(cmH2O)*

28

14,5 16.39 8.54 24.27

CV (ml)* 30,0

0,0 310.60

81.66

539.73

TC6M (m)** 86,4

59,8 25.64

-19.89

71.27

Força MMSS

(Kgf)**

2,4

3,3 -1.71 -6.49 3.06

Força MMII

(Kgf)**

1,0

2,1 -3.54 -6.69 3.06

PImáx= pressão inspiratória máxima, PEmáx= pressão expiratória máxima, CV= capacidade vital, TC6M= teste de caminhada de seis minutos, MMSS= membros superiores, MMII= membros inferiores. *A análise estatística foi realizada utilizando a Equação de Estimativa Generalizada (GEE). **A análise estatística foi realizada utilizando uma equação linear múltipla.

34

Figura 5. Queda percentual da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e CV ao longo dos momentos dos 63 pacientes avaliados. PImáx= pressão inspiratória máxima, PEmáx= pressão expiratória máxima, CV= capacidade vital.

A média e o desvio padrão em relação à carga de treinamento utilizada no grupo intervenção

para o sexo masculino foi de 2,0 (0,6) kg para o exercício de diagonal funcional do Kabat e

3,0 (1,0) kg para flexão de cotovelo. Já o sexo feminino apresentou 1,0 (0,3) kg e 2,0 (0,5) kg,

nos exercícios de diagonal funcional do Kabat e flexão de cotovelo, respectivamente. Em

relação ao tempo de permanência hospitalar, a do GC foi de 7,1 (3,5) dias, e do GI foi 6,7

(2,2) dias. Durante o período de internação hospitalar, 5 (15,2%) pacientes do GC

apresentaram algum tipo de complicação, dentre elas, pneumonia hospitalar (n=1), fístula

urinária (n=1), hérnia incisional (n=1) e rejeição aguda do enxerto necessitando de

hemodiálise (n=2). No GI, 5 (16,7%) pacientes também desenvolveram complicações, sendo

estas, bexigoma (n=1), endocardite (n=1), rejeição aguda do enxerto com necessidade de

hemodiálise (n=1), além de enxertectomia após 48 horas do transplante renal (n=2). Nove

pacientes (27,3%) do GC e 13 pacientes (43,3%) do GI necessitaram de biópsia do enxerto no

período pós-operatório.

DISCUSSÃO

Pudemos observar que, no momento da alta hospitalar, tanto os pacientes submetidos ao

protocolo de exercícios quanto o grupo controle evoluíram de maneira satisfatória, não

35

encontrando diferença clinicamente importante na evolução dos pacientes transplantados

renais ao serem submetidos a um protocolo de fisioterapia no período intra-hospitalar, quando

comparados a um grupo controle que recebeu apenas orientações. Este estudo é inovador em

nosso meio, pois, embora o transplante renal seja bastante estudado, instituir um programa de

fisioterapia no período intra-hospitalar e melhor observar a evolução destes pacientes até o

momento da alta ainda é pouco explorado.

Esperávamos que ao submetermos um grupo de pacientes à um protocolo de fisioterapia

precoce, estes apresentariam senão uma melhora das variáveis analisadas23,24, uma menor

repercussão na evolução das mesmas em relação ao grupo controle, porém ambos se

comportaram de maneira similar no pós-operatório. A fisioterapia foi realizada uma vez ao

dia, pois, os pacientes transplantados de doador vivo são muito ativos e também por estarem

fora da Unidade de Terapia Intensiva, corroborando com estudos prévios que foram realizados

no período pós-operatório de cirurgias cardíacas25,26. O tempo de diálise tem sido um fator de

bastante influência em relação à deterioração do estado de saúde do doente renal crônico27-30.

A amostra constou de pacientes jovens com pouco tempo de evolução da doença, e

consequentemente, pouco tempo de diálise, sendo assim, já partiam de um estado de saúde

pouco comprometido. A média de 18,7 e 13,8 meses de diálise, para o grupo controle e

intervenção, respectivamente, não foi o bastante para provocar grandes alterações na

capacidade funcional e força muscular nos nossos pacientes.

Uma série de estudos tem demonstrado que a atividade física pode proporcionar suporte

positivo em determinadas doenças crônicas31,27. Em revisão da literatura, Smart e Marwick

2004 além de mostrarem que o declínio funcional músculo esquelético parece ser um forte

preditor de menor tolerância ao exercício, concluíram que o treinamento melhora a tolerância

ao exercício e pode reduzir potencialmente eventos adversos e a mortalidade32. Vários estudos

abordam a fisioterapia no pós-operatório de grandes cirurgias (cirurgia torácica, abdominal

alta e cardíaca), porém, em relação ao pós-operatório imediato de transplante renal pouco se

tem publicado9,33-35. Talvez pelo fato do transplante renal ser uma cirurgia no andar inferior

do abdome, cause menores repercussões cardiorrespiratórias e/ou musculoesqueléticas,

embora já tenha sido bem descrito que mesmo em cirurgias periféricas e em andar inferior de

abdome encontramos alterações na função pulmonar36-39. O local da cirurgia é um fator

36

importante que ajuda a prever o risco de desenvolvimento de complicações pulmonares após

cirurgias abdominais. Quanto mais perto uma operação é do diafragma, maior a chance de

desenvolver complicações pulmonares40.

A redução dos volumes pulmonares é geralmente encontrada em pacientes submetidos a

cirurgia torácia ou abdominal superior, porém, estudos recentes têm demonstrado tais

alterações durante o período pós-operatório em pacientes submetidos a craniotomia e cirurgia

de coluna vertebral41,42. Di Pietro et al 2006, analisaram o comportamento da CV e da força

muscular respiratória na cirurgia de coluna vertebral, encontrando queda na CV no primeiro e

segundo dias de pós-operatório (17% e 10%), PImáx (17% e 12%) e PEmáx (12% e 7%),

respectivamente41, corroborando com nossos resultados onde no 1ºPO observou-se em média

queda de CV significante de 27,3% e 20,6%, respectivamente para o GC e GI. Em relação à

força muscular respiratória, outros autores também já observaram que ocorre redução da

PImáx e PEmáx no pós operatório de pacientes submetidos a um processo cirúrgico43-45,

corroborando com o nosso estudo, onde os pacientes do GI perderam em média 14,1% de

PImáx no 1º dia de pós-operatório em relação ao pré-operatório. Fato também observado no

GC, com queda média de 27,7%. No momento da alta hospitalar, a PImáx do GI apresentou

melhora de 16,0% em relação ao GC, com diferença estatísticamente significante, quando

comparada ao pré-operatório.

Ao se tratar da PEmáx, o resultado não foi diferente. Tanto o GC quanto o GI apresentaram

quedas médias no 1ºPO (49,8% 28,2%), respectivamente. E, no momento da alta hospitalar,

ambos ainda não haviam recobrado a condição pré-operatória, porém, ao compará-los, a

PEmáx do GI apresentou melhor evolução quando comparada ao GC. Estudos justificam a

diminuição da PEmáx no período pós-operatório seja por fraqueza ou por dor46,47. Ao

analisarmos estes dados, podemos observar que o grupo de pacientes transplantados renais,

quando submetidos ao programa de fisioterapia, apresentou melhora significante da força

muscular respiratória e capacidade vital em relação a um grupo controle, o qual foi submetido

apenas à orientações.

Muitos autores têm utilizado o TC6M para acompanhar a evolução pós-operatória dos

pacientes48-51. Van der Plas et al 2011 avaliaram a capacidade funcional através do TC6M em

37

71 pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, submetidos à

endarterectomia pulmonar e acompanhados por quatro anos após a cirurgia. A distância

percorrida aumentou de 440 (109) para 524 (83) metros (p<0,001), em um ano após a

cirurgia48. Já nossos pacientes caminharam 87,6% do predito, em média 584,9 (99,2) e 86,9%

do predito, 598,7 (72,2) metros, respectivamente do GC e do GI. No momento da alta

hospitalar, ao analisarmos a distância percorrida no TC6M, ambos caminharam menos, 78,3%

do predito e 77,3% do predito, GI e GC respectivamente, porém GI apresentou queda média

menor quando comparado ao GC 59,8 x 86,4 metros. Especulamos que, por terem média

apenas 6 dias de internação hospitalar, todos encontravam-se receosos para a realização do

teste, mesmo aqueles que eram estimulados a caminhar e subir e descer escadas. Portanto, esta

distância pode ter sido subestimada para os grupos.

Quanto à força muscular periférica de MMSS e MMII, embora tenhamos submetidos nossos

pacientes a um programa de exercício intenso, não foi observada diferença entre os grupos.

Como já ressaltamos, são pacientes bastante ativos e que não ficam restritos ao leito.

Observamos que os pacientes do GC tiveram a chance de ficar no mesmo quarto daqueles do

GI, sendo assim, sentiam-se mais estimulados a saírem do leito e realizar os exercícios

respiratórios e motores tanto quanto àqueles submetidos ao programa de intervenção

fisioterapêutica. Um prejuízo em relação ao GI foi quando houve a necessidade de realizar

biópsia renal. Os pacientes obrigatoriamente passavam 24 horas em repouso, isso pode ter

interferido na evolução do grupo, pois, já passavam pouco tempo internados, e esta perda em

relação à realização dos exercícios pode ter surtido efeito nos resultados finais.

A impossibilidade de melhor estabelecer o percentual da carga de treinamento para os

pacientes, foi também uma limitação encontrada no estudo. Isso ocorreu devido a dificuldade

da realização do teste de uma repetição máxima por presença de acesso venoso no punho,

dificultando o incremento de carga. Durante este estudo, embora não tenhamos mensurado,

observamos que a dor na incisão cirúrgica referida pelos pacientes pode ter subestimado os

resultados encontrados. Apesar de não ter sido objetivamente avaliado, observamos também

por depoimento dos próprios pacientes, que o GI apresentava melhor bem-estar com a

realização dos exercícios. Como sugestão para estudos futuros, introduzir algum instrumento

específico que avalie a dor bem como a sensação de bem-estar do paciente ao receber o

38

cuidado fisioterapêutico. Também a possibilidade de proposta deste mesmo projeto para

transplantados renais de doadores falecidos, visto que, por apresentarem maior tempo de

diálise e pior evolução da doença, partem de uma condição cardiorrespiratória e

musculoesquelética mais debilitada.

No momento da alta hospitalar todos os pacientes evoluíram de maneira satisfatória e sem

diferença clinicamente importante, embora tenhamos encontrado diferença estatística a favor

do grupo intervenção em relação à função pulmonar e força muscular respiratória. Portanto,

um protocolo precoce de fisioterapia no período intra-hospitalar, permite que não ocorram

perdas importantes na função pulmonar, força muscular respiratória e periférica, bem como

na capacidade funcional e sem causar implicações nos dias de internação hospitalar.

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44

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Partindo do pressuposto de que em decorrência do próprio ato cirúrgico, no pós-

operatório o paciente transplantado renal poderá apresentar alterações e limitações sobre o

sistema respiratório, o presente estudo teve interesse em avaliar se a fisioterapia teria impacto

na capacidade de exercício, força muscular respiratória e periférica, além da capacidade vital

de pacientes transplantados renais, durante o período de internação hospitalar, logo após a

realização da cirurgia. Até o momento, pouco se sabe a respeito da evolução do paciente

transplantado renal no que diz respeito a essas variáveis estudadas no referido estudo.

Já é bem estabelecida a necessidade de criarem-se protocolos de tratamento e

reabilitação fisioterapêutica voltados para o paciente internado no ambiente hospitalar. No

entanto, são poucos os estudos que avaliam o impacto da fisioterapia no paciente

transplantado renal, neste ambiente. Mediante as alterações em diversos sistemas que o

paciente com doença renal terminal apresenta em função da sua própria doença, pensou-se em

iniciar um protocolo de exercícios ativos e resistidos logo após a realização do transplante,

ainda durante a internação hospitalar, para saber se o grupo de pacientes que realizassem os

exercícios nesse período estaria mais próximo de sua condição pré-operatória quando

comparados a um grupo controle.

A intenção inicial seria utilizar algum instrumento que também avaliasse a qualidade

de vida destes pacientes, mas como iríamos acompanhá-los apenas no período de internação

hospitalar, a qualidade de vida talvez não sofresse alterações significantes. Portanto, para

estudos futuros, introduzir algum instrumento que avalie a sensação de bem-estar do paciente

ao receber o cuidado fisioterapêutico, já que observamos por depoimentos dos próprios

pacientes que o grupo intervenção apresentava um melhor bem-estar e sentia-se bem com a

realização dos exercícios. Os pacientes do grupo controle tiveram a chance de ficar no mesmo

quarto daqueles do grupo intervenção, sendo assim, eles se sentiam mais estimulados a saírem

do leito e realizar os exercícios respiratórios e motores tanto quanto àqueles submetidos ao

programa de intervenção fisioterapêutica.

45

Um prejuízo em relação ao grupo que realizava a fisioterapia mais intensivamente foi

quando houve a necessidade de realizar biópsia renal. Os pacientes obrigatoriamente

passavam 24 horas em repouso, isso pode ter interferido na evolução do grupo, pois, eles já

passavam pouco tempo internados, média de 6 dias, e esta perda em relação à realização dos

exercícios pode ter surtido efeito nos resultados finais. A impossibilidade de melhor

estabelecer o percentual de carga de treinamento para os pacientes, em relação ao máximo

tolerado, foi também uma limitação encontrada no estudo. Não foi possível trabalhar com

carga específica de treinamento devido à dificuldade da realização do teste de uma repetição

máxima devido à presença de acesso venoso no punho, dificultando o incremento de carga

(caneleiras), dificuldade esta encontrada durante a realização de um estudo piloto.

Pudemos observar que, no momento da alta hospitalar, tanto os pacientes submetidos

ao protocolo de exercícios quanto o grupo controle evoluíram de maneira satisfatória e sem

diferença clinicamente importante, embora tenhamos encontrado diferença estatística a favor

do grupo intervenção em relação à função pulmonar e força muscular respiratória. Portanto,

um protocolo precoce de fisioterapia no período intra-hospitalar, permite que não ocorram

perdas importantes na função pulmonar, força muscular respiratória e periférica, bem como

na capacidade funcional e sem causar implicações nos dias de internação hospitalar.

Vale salientar que o presente estudo é inovador em nosso meio, afinal, houve a

necessidade em se preocupar com os pacientes transplantados renais ainda no período de

internação hospitalar. Para estudos futuros sugerimos um programa de exercícios, no qual, os

pacientes transplantados renais possam ser acompanhados a longo prazo. Acreditamos que

seja importante também voltarmos a atenção para outra população, como os pacientes

transplantados renais de doador falecido, visto que estes partem de um estado de saúde mais

deteriorado, em decorrência de maior tempo de evolução da doença, portanto, maior tempo de

diálise e dessa forma, maior presença de comorbidades.

46

ANEXOS

ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DATA _____/_____/___

Paciente: Conta Corrente: _____________ leito: __________Prontuário:

Pesquisador: _________________________________

Hospital do Rim e Hipertensão Fundação Oswaldo Ramos

Órgão Suplementar - UNIFESP

Diagnóstico: _____________________________________

Tempo de diálise: ___________ _

Avaliação Respiratória (pré-operatório)

FC 1PO __________ Alta ______________ f __________ ____________

SpO2 ________________ ___________________ PA __________ ____________

CV __________ ____________ PI máx. __________ ____________ PE máx. __________ ____________

Dor sim não Constante Esporádica

Localizada Irradiada

Ao movimento Marcha

Local ?

CÉLULA DE CARGA Pré-operatório Alta Hospitalar Membro superior D E KGF KGF

Membro inferior direito

Membro inferior esquerdo KGF KGF

KGF KGF

Prática de atividade física: ____________________

PRÉ-OPERATÓRIO ALTA HOSPITALAR

TC6’

FC

PA

f

SpO2

Borg (MMII)

Borg (disp.)

TC6’

FC

PA f

SpO2

Borg (MMII)

Borg (disp.)

Repouso

Repouso

6 minutos

6

minutos

TC6’: Distância:___________(m) TC6’: Distância: ____________ (m)

Antecedentes pessoais: ____________________________________________________

Outras cirurgias: ________________________________________________________

47

ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO / UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO

PAULO

Projeto de pesquisa: Impacto de um protocolo precoce de Fisioterapia em

transplantados renais.

V.Sa. está sendo convidado (a) para participar do projeto de pesquisa acima citado.

Os avanços na área da saúde ocorrem por meio de estudos como este, por isso a sua

participação é importante. O documento abaixo contém todas as informações necessárias

sobre a pesquisa que estamos realizando. Não será feito nenhum procedimento que lhe traga

qualquer desconforto ou risco à sua vida. Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos

profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas, onde a

principal investigadora é Tatiana Onofre Gama, que pode ser encontrada no endereço:

Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Medicina, Disciplina de Pneumologia.

Rua Botucatu, 740, Vila Clementino. CEP: 04023-062 - São Paulo, SP – Brasil. Telefones:

(11) 55491830 Fax: (11) 55752843. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a

ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua

Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail:

[email protected].

O objetivo principal do estudo será avaliar o impacto da Fisioterapia na tolerância ao

exercício, força muscular respiratória e de membros superiores e inferiores e capacidade vital

em pacientes submetidos ao transplante renal, durante o período de internação hospitalar.

Estou ciente que:

I) No período pré-operatório, todos voluntários passarão por uma avaliação fisioterapêutica, a

qual ocorrerá um dia antes da cirurgia.

II) Na avaliação pré-operatória, os voluntários serão avaliados quanto a força da musculatura

respiratória e capacidade vital através de um aparelho chamado manovacuômetro e

ventilômetro, respectivamente. Onde serão reavaliados no primeiro dia de pós operatório e no

momento da alta hospitalar.

48

III) Também no momento pré-operatório, através de uma célula de carga, os voluntários serão

submetidos a um teste que avaliará a força do braço e da perna, que será repetido no momento

da alta hospitalar.

IV) Os voluntários serão submetidos a um teste de caminhada com duração de seis minutos

no período pré-operatório e no momento da alta hospitalar.

V) Teste de caminhada dos seis minutos: os voluntários deverão caminhar o mais rápido

possível, sem correr, a maior distância que suporta durante 6 minutos, podendo realizar

pausas se julgar necessário, retomando a caminhada assim que sentir-se preparado, sendo

autorizados a interromper a caminhada no caso de cansaço extremo, falta de ar, tontura ou

qualquer outro sintoma limitante. Ao final dos 6 minutos será calculada a distância percorrida;

VI) De 24 até 48 horas depois do transplante, os pacientes serão divididos em dois grupos

aleatoriamente, estando sujeitos a receberem apenas orientações ou assistência de Fisioterapia

respiratória e motora, de acordo com o grupo pré selecionado, onde serão acompanhados até o

momento da alta hospitalar;

VII) Os indivíduos que participarem do grupo que receberão assistência da Fisioterapia, o

programa de tratamento irá constar de: exercícios para respiração associados à elevação dos

braços; exercícios para fortalecimento de braços utilizando pesinhos, caminhadas no corredor,

além de subir e descer escadas;

VIII) Todos os pacientes serão avaliados novamente no momento da alta hospitalar;

IX) Tenho a liberdade de desistir ou interromper a colaboração neste estudo no momento em

que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;

X) A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico;

XI) Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que

sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam

mencionados;

XII) Caso eu desejar, poderei tomar conhecimento dos resultados ao final desta pesquisa.

Você poderá ter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa

ou retirar seu consentimento a qualquer momento. Pela sua participação no estudo, você não

receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia de que todas as despesas necessárias

para a realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade. As informações obtidas serão

utilizadas apenas para essa pesquisa e serão analisadas em conjunto com outros

fisioterapeutas, não sendo divulgada a identificação de seu nome.

Eu, ____________________________________________, residente e domiciliado (a) na

_________________________________________________________, portador (a) da célula

49

de identidade, RG_______________, nascido (a) em ____/____/___, Tel:

________________abaixo assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade em participar

como voluntário (a) do estudo “Impacto da Fisioterapia na tolerância ao exercício, força

muscular e capacidade vital em pacientes transplantados renais durante o período de

internação hospitalar”.

Declaro que ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha

participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo

e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o

mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter

adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.

( ) Desejo conhecer os resultados ( ) Não desejo conhecer os resultados

São Paulo,___ de ______________ de 2011.

( ) Voluntário______________________________

Testemunha 1: _________________________________

Nome/RG/Telefone

Testemunha 2: _________________________________

Nome/RG/Telefone

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.

Responsável pelo Projeto:____________________________________________

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