ImplantNews_v8n3

Os melhores implantodontistas da América Latina estarão aqui.

V. 8, N0 3 | Maio/Junho 2011 ISSN 1678-6661

Nesta Edição:Caderno Científi co

EventosTrendMarkingMercado In

Latino-americana

Implantodontia 2011Bases científi cas

multidisciplinares para umaprática clínica de sucesso.

Vol. 8 • No 3 • Maio/Junho • 2011

Qualifi cação:Qualis Nacional B3 – Medicina I

Qualis Nacional B4 - Odontologia e InterdisciplinarQualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III

Indexação: BBO - Bibliografi a Brasileira de Odontologia

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ImplantNews - Vol. 8, n.3 (maio/junho/2011) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004

Periodicidade Bimestral

ISSN - 1678-6661

1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.6005Black D74

289REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):289

Ponto de Vista

Na atualidade, a Implantodontia, com todos os procedimentos implicados em sua execução,

é a responsável pela maior parcela do faturamento de clínicas de Odontologia. Temos

de considerar, neste universo, aquelas que oferecem esses procedimentos em seu portfólio

de produtos. As alternativas reabilitadoras, mesmo as mais complexas, têm se valido dos

implantes como auxiliares importantes, muitas vezes essenciais, para atingir os resultados

planejados.

Com essa performance efi caz na parte técnica é de se esperar, igualmente, um alto

desempenho no que diz respeito à receita por eles gerada. O retorno evidenciado vem

balizado por uma gestão de excelência, em que o planejamento do tratamento deve ser

cumprido à risca, com uma margem de erros mínima e com o tempo correto previsto

para a execução do mesmo.

Fala-se muito em concorrência, mas, muitas vezes, a maior delas está dentro de

nossas próprias instalações, quando não se consegue enxergar uma equipe que não

se comunica bem e, consequentemente, trabalha mal.

Esses problemas podem ter início na agenda mal programada ou com tempos menores

que o necessário e, às vezes, com encaixes de pacientes feitos sob pressão com rótulo de

emergência. Isso, por sua vez, traz consigo vários vícios de origem no diagnóstico, em que

variáveis são subdimensionadas também por escassez de tempo, tornando-se obstáculos

para um planejamento correto.

Essa falta de integração traz transtornos, gerando custos e despesas desnecessárias. A falta

de tempo adequado aumenta as chances de retrabalho, um grande concorrente de nossos

resultados e que está cada vez mais inserido nas organizações pela falta de objetividade e

equilíbrio do responsável pela logística.

Os nossos orçamentos podem vir com margem para algumas das possibilidades de com-

plicações, mas, com certeza, não cobrem sempre todas as implicações originadas pelo não

cumprimento do plano de tratamento. A falta de zelo em algumas questões burocráticas pode

ser a causa da diminuição da receita da clínica.

Vamos observar a integração, a comunicação e o entrosamento da equipe nas questões

estratégicas do agendamento, do atendimento, do desperdício de materiais, de tempo e de

retrabalhos.

Teremos, se observadas e aprimoradas estas questões, motivos para comemorar melhores

resultados.

Celso Orth é clínico em tempo integral, com MBA em Gestão Empresarial pela FGV e presidente do evento Estação Novo Horizonte.

Celso Orth

Gestão de Clínicas - Implantodontia

C l O h

Editor Executivo: Haroldo J. Vieira ([email protected])Editora e Jornalista Responsável: Cecilia Felippe Nery MTb: 15.685 ([email protected]); Revisora: Vivian Arais Soares ([email protected]); Assistente de Redação: Aline Souza ([email protected]); Diretora de Arte: Miriam Ribalta ([email protected]); Assistentes de Arte: Cristina Sigaud ([email protected]) e Eduardo Kabello ([email protected]); Webdesigner: Rodolfo Mustafe ([email protected]); Webmaster: Anderson Oliveira Magalhães ([email protected]; Gerente Operacional: José dos Reis Fernandes ([email protected]); Circulação e Assinaturas: Alexandre Becsei ([email protected]); Gerente Nacional de Marketing e Vendas: Paulo César Raymundo ([email protected]); Publicidade: Executivas de Contas: Cintia Helena Avila ([email protected]) e Erika de Carvalho ([email protected]); Supervisora Comercial: Silvia Bruna; Administração: José Fernando Marino. Redação, Marketing e Publicidade: VM Comunicações – Rua Gandavo, 70 - 04023-000 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3422 - ww w.vmcom.com.brImpressão e Acabamento: Ipsis Gráfi ca e Editora. Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, bem como conteúdos publicitários inseridos na Revista ImplantNews e edições especiais, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores, empresas e instituições. Só será permitida a reprodução total ou parcial de conteúdos desta edição com a autorização dos editores.

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Avaliadores: Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima, Antônio Wilson Sallum, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio Jr., Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurélio Bianchini, Marco Antônio Brandão Pontual, Renato Mazzonetto, Ronaldo Barcellos de Santana.

Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), César Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-São Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), José Cícero Dinato (UFRGS/RS), Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mário Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-São Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/DF), Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP), Sérgio Jayme (Instituto Sérgio Jayme-São Paulo/SP).

Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-São Paulo/SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP), Cláudio Chedid (Ciodonto-São Paulo/SP), Dráuseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (São Paulo/SP), Fernando Pastor (São Paulo/SP), Geninho Thomé (Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCD-São Paulo/SP), Luiz Antonio Gomes (São Paulo/SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-São Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD/SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-São Paulo/SP), Reginaldo Migliorança (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP).

Facilitar o acesso a conteúdos baseados em pesquisas clínicas testadas e

comprovadas.

Publicar conteúdos de vanguarda, visando trazer mais perto

possibilidades futuras.

Promover a discussão de temas polêmicos e fazer consenso para

melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas

clínicas.

Incentivar a produção científi ca de jovens talentos, criando prêmios de

mérito para ampliar o número de pesquisadores no Brasil.

Crescer continuamente o volume de artigos clínicos publicados por

edição, buscando aumentar a base de informação.

Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dúvidas

em práticas clínicas seguras.

Garantir circulação da revista na data certa, evitando a quebra do fl uxo regular de atualização científi ca

neste campo.

Compromisso com nossos leitores

Publicação bimestral dirigida aos cirurgiões-dentistas,

especialistas ou com interesse em Implantodontia clínica.

Capa: perspectiva artística que expressa visão multidisciplinar.

289. Ponto de Vista Gestão de Clínicas - Implantodontia

Celso Orth

295. Editorial A Implantodontia sem fronteiras no IN 2011

297. Caderno Científi co Um registro da produção dos autores nacionais

401. Temas em Debate Preparo do leito receptor para os implantes:

o que faz a diferença?

405. TrendMarking Os lançamentos do mundo da Implantodontia

407. A Vez dos Editores Clássicos da década

408. Eventos Com quase 4.000 pré-inscritos, IN 2011

será o maior do mundo

412. Mercado In • Anthogyr - dos Alpes franceses para o Brasil

• Em junho acontece o II Congresso Internacional

da Neodent

• Livro mostra como obter melhores resultados

nas restaurações

419. Responsabilidade Civil O consentimento informado

421. Normas de Publicação

sumário

409 IN 2011 está pronto para o sucesso.

Odontologia Restauradora é tema de livro.

412Anthogyr inaugura fi lial brasileira.

409

417

297. Peri-implantite: alternativas de tratamento Peri-implantitis: treatment alternatives – a literature review Stephania Kisser Furrer, Bella Luna Colombini-Ishikiriama, Thais Marchini de Oliveira, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida,

Flávio Monteiro-Amado, Carlos Ferreira dos Santos, Caio Márcio Figueiredo

307. Infl uência das propriedades de superfícies dos implantes com as respostas dos tecidos moles e formação de biofi lme The infl uence of implant surface properties with soft tissue

response and biofi lm formation Martinna de Mendonça e Bertolini, Maristela Barbosa Portela,

Daniel de Moraes Telles, Eduardo José Veras Lourenço

315. Tratamento periodontal ou implantes? Periodontal treatment or dental implants? Eleanor Mobley Scofi eld Sardenberg

323. Opção estética na reabilitação de dentes posteriores com coroas implantossuportadas parafusadas: fechamento do canal de acesso ao parafuso protético com incrustração de porcelana

Esthetic option for posterior tooth replacement with screw-retained implant-supported crowns: sealing of the screw access role with porcelain insets

Daniel Afonso Hiramatsu, Paulo Fukash Yamaguti, Rafael Calçada Bastos Vasconcelos, Laércio Wonhrath Vasconcelos,

Paloma Gomes de Azevedo

331. Uso da prototipagem para lateralização do nervo alveolar inferior Prototyping use for lateralization of the inferior alveolar nerve Leandro de Carvalho Cardoso, Luiz Gustavo Nascimento Melo,

Egilson Rosa Oliveira, Ricardo Alexandre Zavanelli, Adérico Santana Guilherme, Adonai Peixoto Cheim Jr.

339. Aumento horizontal com osso xenógeno em bloco: alternativa viável ao uso do ósseo autógeno

Horizontal augmentation with xenogenic bone: a viable alternative to autogenous bone

Isis Carvalho Encarnação, Carolina Enith Medina Bullen, Maria Del Piñal Luna, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto,

Ernesto Barquero Cordero, Alberto Eduardo Bullen Cabrera, Ricardo de Souza Magini

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

CADERNO CIENTÍFICO

347. Osteotomia segmentar com enxerto ósseo interposicional em Implantodontia Segmental Osteotomy with interpositional bone allograft in

Implantology: clinical considerations Valdir Cabral Andrade, Cláudio Ferreira Nóia, Monokuame

M’Petelo Vemba Cidade, Rafael Ortega Lopes, Henrique Duque de Miranda Chaves Netto, Renato Mazzonetto

355. Temporização imediata associada ao enxerto particulado – quatro anos de acompanhamento

Immediate implant placement and loading associated with particulate bone graft – four-year follow-up results

Euro Luiz Elerati, Mauricéa de Paula Assis

363. Pilar de zircônia em implante unitário imediato anterior Zirconia abutment for single-tooth immediate implant

restoration: a case report Flávia Zardo Trindade, Gabriel Portela Paulo, Luis Gustavo

Oliveira de Vasconcellos, José Renato Cavalcanti de Queiroz, Renato Sussumu Nishioca

371. Personalização de pilar em zircônia por meio de cerâmica injetada: alternativa para casos estéticos

Customized zirconia abutment using pressable, injection-molded ceramics: an alternative for esthetic cases

Ivan Doche Barreiros, Duílio de Souza, Guilherme Costa Carvalho Silva, Cláudia Silami de Magalhães, Allyson Nogueira Moreira

377. Avaliação da estabilidade secundária de 370 implantes consecutivos do Sistema Conexão

Evaluation of secondary Stability of 370 dental implants – Conexão System

Luciele Boiaski da Silva, Wilson Pogere, Estevo D`Agostini Derech, Marcelo Carlos Bortoluzzi, Rafael Manfro

383. Implantes temporários em caráter defi nitivo. Uma alternativa social

Long-term use of temporary dental implants: a social alternative Marcelo Yoshimoto, Marcos Barbosa Salles, José Cássio de Almeida Magalhães, Gabriela Traldi Zaffalon

390. Avaliação clínica da integridade da superfície oclusal em próteses metalocerâmicas aparafusadas e cimentadas

Clinical evaluation of occlusal surface integrity in screwed- and cemented, implant-supported fused-to-metal prostheses

Paulo César Rodrigues Véo, Élton Gonçalvez Zenóbio, Antônio Henrique Corrêa Rodrigues, Paulo Roberto Gomes do Nascimento, Marcos Dias Lanza

295REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):295

A Implantodontia sem fronteiras no IN 2011

Em sua quarta edição, o Encontro Internacional de Leitores ImplantNews, denominado

este ano de IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress,

está mais abrangente, abrindo fronteiras para promover a integração da reabilitação oral

com implantes na América Latina.

A constante evolução na Implantodontia, uma das áreas mais promissoras da Odontolo-

gia, requer acompanhamento e aprendizado permanentes. Isto é fundamental para que

os cirurgiões-dentistas possam dominar os vários tipos de procedimentos, garantindo,

assim, segurança e satisfação aos seus pacientes.

Dessa forma, o IN 2011 reunirá um time seleto de especialistas estrangeiros e brasileiros

que discutirão a melhor prática clínica e as tendências da Implantodontia para os próximos anos.

Buscamos, com isso, proporcionar uma padronização da especialidade no âmbito latino-americano,

seguindo pedido e orientação do professor P-I Brånemark.

Serão quatro dias de uma programação científi ca de qualidade, na qual os participantes terão a

oportunidade de compartilhar experiências e vivências clínicas de destacados professores e pes-

quisadores. Além disso, poderão conferir as novidades tecnológicas que serão apresentadas na

ExpoIN 2011, que oferecerá excelentes negócios.

O IN 2011 está pronto e preparado com muito carinho para você, leitor. Não deixe de fazer parte

do evento que fi cará na história da Implantodontia mundial.

Boa leitura!

Os editores

Editorial

Os melhores implantodontistas da América Latina estarão aqui.

297

Caderno Científi co

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):297-304

Peri-implantite: alternativas de tratamento

Peri-implantitis: treatment alternatives – a literature review

Stephania Kisser Furrer*Bella Luna Colombini-Ishikiriama**Thaís Marchini Oliveira***Ana Lúcia Pompéia Fraga Almeida****Flávio Monteiro-Amado*****Carlos Ferreira Santos******Caio Márcio Figueiredo*******

*Especialista em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.**Doutoranda do Departamento de Ciências Biológicas, Disciplina Farmacologia – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.***Professora doutora do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, Disciplina de Odontopediatria – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.****Professora doutora do Departamento de Prótese, Disciplina de Prótese – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.*****Professor de Implantodontia, Seção de Reabilitação Clínica Integrada – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.******Professor associado do Departamento de Ciências Biológicas, Disciplina Farmacologia – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.*******Professor de Implantodontia e Periodontia, Seção de Reabilitação Clínica Integrada – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Univer-sidade de São Paulo.

RESUMOA peri-implantite é um processo infl amatório que ocorre nos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados e pode resultar em perda de suporte ósseo e consequentemente na perda do implante. O tratamento da peri-implantite visa eliminar a causa e restabelecer a condição original de saúde dos tecidos peri-implantares. Diversas terapias têm sido propostas com esta fi nalidade, dentre as quais se incluem debridamento mecânico, uso de antimicrobianos tópicos e/ou sistêmicos, terapias cirúrgicas, além de diferentes tipos de laser. A seleção da terapia a ser aplicada depende do tipo e do tamanho do defeito ósseo apresentado. No entanto, em virtude da variedade de morfologia, extensão e severidade das lesões peri-implantares, nenhuma terapia foi estabelecida, ainda, como alternativa totalmente segura e efi caz. Ainda que não haja um consenso de tratamento a ser estabelecido, todas as modalidades terapêuticas se mostram benéfi cas no tratamento da peri-implantite, dentro de suas limitações. Portanto, utilizadas de forma individual ou associadas, as terapias podem ser aplicadas visando o sucesso no tratamento das lesões peri-implantares. Diante disso, este trabalho teve como objetivo revisar na literatura as diversas alternativas utilizadas para o tratamento da peri-implantite.Unitermos - Implantes dentários; Peri-implantite; Tratamento.

ABSTRACT Peri-implantitis is an infl ammatory process in the adjacent tissues of osseointegrated dental implants, which can result in bone loss support and consequently in implant failure. The treatment for peri-implantitis aims to eliminate the cause and to reestablish the original health condition. Several therapies have been proposed to restore peri-implant tissues, among these mechanical debridement, conditioning with chemical agents, fl ap surgery, bone regeneration procedures, use of antiseptic agents, as well as topic and antibiotic systemic therapy, besides different laser therapies. The selection of the therapeutic technique to be employed depends on bone defect type and size. Due to the variety of peri-implant lesion morphology, measurement, and severity, none of these therapies have been established as totally safe and effi cient. The aim of this study was to review the literature on the several alternatives used for peri-implantitis treatment. Although there has not been a treatment consensus established, all therapeutic modalities showed benefi ts for peri-implantitis treatment within the limitations of each study. Therefore, either individually or associated, therapies could be applied aiming the treatment success of peri-implant lesions.Key Words - Dental implants; Peri-implantitis; Treatment.

Revisão da Literatura

298 REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):297-304

Furrer SK • Colombini-Ishikiriama BL • Oliveira TM • Almeida ALPF • Monteiro-Amado F • Santos CF • Figueiredo CM

Introdução

A utilização de implantes osseointegráveis revolu-cionou os procedimentos de reabilitação oral. Entretanto, após a instalação dos mesmos e das próteses, patologias nos tecidos peri-implantares podem colocar em risco a osseointegração e o sucesso de alguns casos¹. As doenças peri-implantares são classifi cadas em: mucosite (reação infl amatória localizada e reversível na mucosa adjacente ao implante com ausência de perda óssea, Figura 1a) e peri-implantite (processo infl amatório que ocorre nos te-cidos adjacentes aos implantes osseointegrados e resulta em perda óssea; Figura 1b)2-4.

O risco de desenvolver peri-implantite é determinado por fatores específi cos do paciente, como microbiota pato-gênica presente, padrão oclusal, resposta imune individual e qualidade e quantidade óssea ao redor do implante5. Além disso, a presença de outros fatores de risco, tais como tabagismo, preexistência de cárie, doença periodontal e

padrão de higiene inadequado estão intimamente rela-cionados ao desenvolvimento da doença e são, portanto, fundamentais para diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças peri-implantares3.

A seleção da terapia depende do tipo e do tamanho do defeito ósseo apresentado. No entanto, em virtude da variedade de morfologia, extensão e severidade das lesões peri-implantares, diferentes propostas de classifi cação das peri-implantites foram realizadas por diversos autores para auxiliar na escolha do tratamento. Uma delas considera o aumento progressivo da reabsorção óssea de Classe I a IV (Figuras 2)6. Outra, a morfologia dos defeitos e os divide em dois tipos: defeitos fechados e defeitos abertos. Os defeitos fechados possuem paredes ósseas preservadas (Figura 3a) e defeitos abertos têm ausência de no mínimo uma parede óssea, sendo que estes podem ser ainda subclassifi cados conforme o número de paredes ósseas remanescentes em: contato com o pescoço do implante em supra, intra e extraósseos (Figuras 3b a 3g)7.

Figuras 1Mucosite peri-implantar (A) e peri-implantite (B) são processos infl amatórios e infecciosos.

Diferenciam-se principalmente pela presença de perda óssea.

Figuras 2Classifi cação de Spiekermann de peri-implantites, na qual o aumento progressivo

da reabsorção óssea horizontal e/ou vertical é representado de Classe I a IV.

299



Para o tratamento destas diferentes lesões peri-implantares, diversas terapias têm sido propostas na literatura. Por este motivo, o objetivo do presente trabalho consistiu na realização de uma revisão da literatura per-tinente sobre as principais alternativas para o tratamento destes processos infl amatórios.


Diferentes terapias têm sido sugeridas, na literatura, para o tratamento das infecções dos tecidos peri-implan-tares, sendo as principais: debridamento mecânico, uso de antimicrobianos tópicos e/ou sistêmicos, terapias cirúrgi-cas, além de diferentes tipos de lasers8-11.

Debridamento mecânico das superfícies dos implantesA microbiota da peri-implantite assemelha-se a da

doença periodontal crônica, incluindo Agregatibacter ac-

tinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, dentre outros microrganismos8. Portanto, deve-se considerar o papel etiológico da placa bacteriana aderida à superfície dos implantes nos quadros de peri-implantite3,12-13. Assim, a remoção desta placa por meio de raspagens é funda-mental nos tratamentos peri-implantares cirúrgicos e não cirúrgicos (Figura 4)12. Após a raspagem, é imprescindí-

vel a descontaminação das superfícies implantares com soluções como soro fi siológico, peróxido de hidrogênio14 e ácido cítrico15.

A descontaminação total destas superfícies é difícil de ser alcançada com qualquer método de debridamento mecânico individualmente13. O uso de curetas de plástico, instrumentos sônicos, ultrassônicos e jatos de bicarbonato têm se mostrado insufi cientes na remoção completa da placa nas rugosidades dos implantes16. Alguns autores compararam o debridamento mecânico realizado com ultrassom com as curetas de fi bra de carbono e não obser-varam diferenças estatisticamente signifi cantes entre os dois métodos17. Sem superioridade de um método sobre outro, algumas alternativas associadas ao debridamento vêm sendo investigadas.

Figuras 3Classifi cação de Bogaerden: defeito ósseo fechado (A); defeito ósseo aberto supraósseo (B); subtipos de defeitos abertos intraósseos (C, D, E e F),

nos quais as setas vermelhas representam paredes ósseas em contato com pescoço do implante; defeito aberto com parte do implante extraósseo (G).

Figura 4Raspagens mecânicas

para remoção da placa bacteriana. O uso de

curetas plásticas é importante para que não haja agressão às

superfícies de titânio.




AntimicrobianosA utilização de antimicrobianos associados ao debri-

damento mecânico têm sido proposta no tratamento de peri-implantites4,8-9. Tais terapias incluem uso de antissép-ticos e/ou antibióticos (Figura 5).

Dentre os antissépticos disponíveis, a clorexidina é a mais usada como enxaguatório, em irrigações e géis tópicos subgengivais nos sítios infectados4. Sua utilização na forma de irrigação ou gel, ambas à 0,2%, reduziu a profundida-de de sondagem e obteve ganhos nos níveis de inserção clínica, nos primeiros seis meses de acompanhamento em estudo clínico10. A clorexidina associada ao debridamento mecânico foi efetiva no tratamento da mucosite, porém, não apresentou melhoras clínicas e microbiológicas quando comparada ao debridamento utilizado sozinho18.

No entanto, quando outros autores compararam a aplicação tópica subgengival de clorexidina a 1% com a de esferas de minociclina, ambas associadas ao debridamento mecânico e instruções de higiene oral, esta se mostrou capaz de reduzir o sangramento, mas não a profundidade de sondagem como a minociclina13.

Outros antibióticos tópicos também têm sido propostos para o emprego na terapia das peri-implantites, como por exemplo, as fi bras contendo tetraciclina e a doxiciclina de liberação lenta. Estudos com doxiciclina obtiveram ganhos do nível de inserção e diminuição da profundida-de de sondagem em defeitos ósseos maiores que 50% do comprimento dos implantes15,19.

Além do uso tópico, antibióticos sistêmicos também têm sido investigados para o tratamento das peri-implanti-tes. Considerando que microrganismos patogênicos como T. forsythia e P. gingivalis são encontrados nas periodon-tites e peri-implantites, a administração de antibióticos específi cos, como metronidazol e amoxicilina, podem ser empregados por via sistêmica como adjuvantes da tera-pia mecânica com a fi nalidade de otimizar o resultado terapêutico20.

LaserDiversos sistemas de luz laser (Light Amplifi cation by

Stimulated Emission of Radiation) com diferentes compri-mentos de onda têm sido experimentados na Odontologia. Graças as suas propriedades bactericidas e de descon-taminação da camada superfi cial dos implantes, estes sistemas funcionam como adjuvantes, complementando o debridamento mecânico nos tratamentos peri-implantares (Figura 6)10-11,21.

Os vários sistemas de laser diferenciam-se pelo tipo de material que os compõem, como GaAlAs, CO2, Er:YAG. Suas propriedades terapêuticas estão relacionadas a essa composição e principalmente a intensidade da energia utilizada. Assim, o laser pode ser de alta ou de baixa po-tência, sendo o primeiro usado cirurgicamente e o último na laserterapia ou biomodulação, dos quais fazem parte os utilizados no tratamento das peri-implantites22.

Segundo alguns trabalhos, a utilização de laser de

Figura 5O laser como adjuvante ao debridamento

mecânico no tratamento de peri-implantite.

Figura 6Irrigação do sulco peri-implantar é uma

das formas de utilização de compostos antimicrobianos no tratamento das peri-implantites.

301



Er:YAG, CO2 e GaAlAs pode levar à melhores resultados clínicos como adjunto ao tratamento da peri-implantite, embora não estejam totalmente esclarecidos os efeitos biológicos em função dos diferentes comprimentos de onda e níveis de energia testados10-11,21,23.

Em 2006, o laser de Er:YAG foi testado em estudo clínico de lesões de peri-implantite moderadas e avança-das, comparado ao debridamento com curetas plásticas associado com clorexidina a 0,2%. Após seis meses, ambos tratamentos foram efi cazes na redução da profundidade de sondagem (PS) e ganho de nível clínico de inserção (NI). Em contrapartida, houve maior redução do sangramento a sondagem (SS) com o uso do laser em relação ao grupo controle. Após 12 meses de acompanhamento, os valores de PS e NI para ambos os grupos não se alteraram signifi can-temente quando comparados aos valores do primeiro se-mestre, enquanto os escores de SS aumentaram levemente do 6o ao 12o mês, em lesões avançadas, sugerindo que o laser teve sua efi cácia limitada nos primeiros seis meses10.

A utilização do laser de CO2 também foi testada in

vitro, para o tratamento das peri-implantites. Quando aplicado sobre os implantes de titânio contaminados com S. sanguis e P. gingivalis, mostrou-se efetivo na eliminação dessas bactérias sem causar alterações na superfície do implante, nem danos ao tecido conjuntivo ou inibição das células de adesão na área irradiada24.

Ainda na tentativa de diminuir a contaminação su-perfi cial dos implantes, outro estudo avaliou o efeito do laser de XeCl, in vitro, sobre microrganismos aeróbios e anaeróbios e observou que não houve crescimento de ambos microrganismos, tendo sido considerado sufi ciente para descontaminação da superfície do metal21.

Uma das preocupações que o clínico deve ter com os diferentes tipos de laser é a possibilidade de danos gera-dos pelas diferentes potências nas irradiações. Em estudo in vitro com três tipos de laser (diodo, CO2 e E r:YAG), aplicados em dois tipos de superfícies de implante muito utilizadas clinicamente, a polida e a SLA (superfície tratada com jateamento e ataque ácido), os resultados apontaram que ao contrário dos de onda contínua de diodo e de CO2, o laser pulsátil de Er:YAG provocou alterações estruturais nas superfícies polida e de SLA com energias utilizadas por dez segundos acima de 500 mJ/1 0 Hz e 300 mJ/10Hz, respectivamente23.

Terapias cirúrgicasAs perdas ósseas ao redor de implantes, em forma de

crateras, com exposição de roscas e colonização microbio-lógica, difi cultam a descontaminação efetiva da superfície implantar por meio de terapia não cirúrgica10,12,16. Portanto, terapias cirúrgicas tornam-se necessárias dependendo da extensão e da morfologia da lesão peri-implantar, podendo ser de dois tipos: ressectivas e/ou regenerativas4.

Técnicas ressectivas são caracterizadas por elimina-

Figura 7Terapia cirúrgica a retalho. A conduta do debridamento

mecânico dos tecidos afetados e das superfícies contaminadas dos implantes é primordial.

Figura 8Nivelamento ósseo com cinzel de Ochsenbein pode ser necessário em

pequenos defeitos peri-implantares durante cirurgia a retalho após completa remoção de tecidos infl amados e agentes infecciosos.

ção da bolsa, debridamento em campo aberto, nivelamento dos defeitos ósseos peri-implantares e/ou posicionamento apical do retalho quando necessário (Figuras 7 e 8).

Em muitas cirurgias ressectivas, a posição fi nal do re-talho expõe as roscas do implante, que tendem a acumular placa bacteriana, difi cultando a cicatrização e o tratamento da doença peri-implantar. Desta forma, a implantoplastia, uma técnica na qual se realizam o alisamento e o polimento das roscas das superfícies implantares, torna-se mais uma alternativa no tratamento destes quadros infl amatórios. Áreas de infl amação crônica peri-implantar, com bolsas maiores que 4 mm e evidências radiográfi cas de perda ós-sea, quando submetidas à cirurgias ressectivas associadas a implantoplastia, ou a terapia ressectiva isoladamente, mostraram, após seis anos, responder melhor a combinação das terapias, indicando que quando há exposição das ros-




cas do implante ao ambiente da bolsa o alisamento destas pode ser uma terapia adjuvante efetiva a longo prazo6,25.

Cirurgias ósseas regenerativas peri-implantares são aquelas que visam formação de novo tecido ósseo sadio, eliminação de bolsas e, ainda, posicionamento coronal do retalho para recobrimento dos defeitos (Figura 9)26.

As técnicas de preenchimento do defeito ósseo podem ser realizadas utilizando osso autógeno ou material sin-tético. Vários estudos foram realizados na tentativa de se identifi car o melhor tipo de material a ser utilizado neste tipo de terapia. Segundo alguns autores, o tratamento re-generativo com osso autógeno pode ser utilizado de forma satisfatória no preenchimento, em longo prazo, de defeitos peri-implantares preexistentes4.

Como alternativa ao osso autógeno, enxertos sinté-ticos como o de fl uorhidroxiapatita associados, ou não, a membrana reabsorvível sintética, também demonstraram redução na profundidade de sondagem (PS) e um ganho de preenchimento ósseo em lesões peri-implantares mo-deradas após um ano da enxertia14,27.

Da m e sma forma, enxertos de hidroxiapatita nanocris-talina ou ainda de osso mineral natural bovino associado a membrana absorvível, também, mostraram-se efi cazes na redução da PS e no ganho de inserção clínica em lesões com defeitos ósseos apenas circunferenciais sem deiscên-cias ósseas por vestibular e em lesões ósseas moderadas

após s e i s meses e dois anos, respectivamente, das reali-zações das enxertias28-29.

Protocolos de tratamentoA padronização de protocolos de tratamento para as

doenças peri-implantares é complexa devido à variedade de morfologia das lesões, das terapias e de seus prognósti-cos. Ainda assim, algumas recomendações foram propostas na literatura. Em 2000, um autor preconizou, em seu livro, um protocolo de tratamento baseado na classifi cação dos defeitos peri-implantares, proposto também pelo mesmo autor e citada na introdução deste trabalho, como ilustrado na Tabela 16.

TABELA 2 – CIST (TERAPIA DE SUPORTE CUMULATIVO E INTERCEPTIVO)

Figura 9Cirurgias ósseas regenerativas peri-implantares podem ser

realizadas com membranas presas ao implante pelo parafuso de cobertura associadas ao material de

preenchimento (enxerto) em determinadas situações.

Classifi cação do defeito peri-implantar Terapia sugerida

Classe I Terapia inicial conservadora para eliminação dos fatores etiológicos. Sem melhora do caso: terapia cirúrgica.

Classes II, III e IV Terapia inicial + cirurgias ressectivas e/ou regenerativas + terapia antibiótica sistêmica (tetraciclina e metronidazol).

Condição clínica dos implantes Modalidade de tratamento

PS 3 mm, s/ placa e s/ sangramento Sem necessidade de tratamento.

PS 3 mm, c/ placa e c/ sangramentoA: debridamento mecânico das superfícies do implante + Polimento.

PS 4 mm, c/ sangramento e s/ perda ósseaTerapia A + B: bochechos com Clorexidina (0,2%/ 10mL/ 30s) ou irrigação com gel de clorexidina 0,2% / solução de clorexidina 0,2% (duas vezes/dia – três a quatro semanas).

PS 5 mm, c/ sangramento e c/ perda óssea 2 mm

Terapia A + Terapia B + C: terapia antibiótica sistêmica por dez dias (Ornidazol 1.000 mg/24h ou Metronidazol 250 mg/8h ou Amoxicilina 375 mg/8h + Metronidazol 250 mg/8h. Terapia antibiótica local: fi bras de tetraciclina ou microesferas de minociclina.

PS 5 mm, c/ sangramento e c/ perda óssea > 2 mmTerapia A + Terapia B + Terapia C + D: cirurgia ressectiva ou regenerativa (osso autógeno + membrana).

TABELA 1 – PROTOCOLO DE TRATAMENTO PRECONIZADO BASEANDO-SE NA CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE DEFEITO ÓSSEO APRESENTADO

303



Outra proposta terapêutica, a Cist (Terapia de Su-porte Cumulativo e Interceptivo) foi publicada por outros autores, em 2004. Esta proposta baseia-se em taxas de sobrevivência e complicações dos implantes e determina quatro modalidades de tratamento conforme extensão e morfologia das lesões, ilustrado na Tabela 24.

Discussão

O tratamento da peri-implantite visa eliminar as cau-sas e restaurar a condição de saúde dos tecidos adjacentes aos implantes osseointegrados12-13. As diferentes terapias descritas na literatura são fundamentadas em tratamentos periodontais que tentam deter a progressão da doença e ne-nhuma ainda foi estabelecida como padrão ouro. A seleção da terapia depende de tipo e tamanho do defeito ósseo6,8,29.

Estudos têm avaliado os efeitos de tratamentos não cirúrgicos utilizando ultrassom ou curetas de fi bra de carbono17, jatos de bicarbonato16, associação com terapias antimicrobianas10,13,19 e mais recentemente com laser10. Todos esses tratamentos podem ser efetivos no tratamento de lesões de mucosite4,18 e de algumas situações incipientes de peri-implantites13. Reduções de sangramento, profun-didade de sondagem e ganhos no nível de inserção foram obtidos em mucosites e peri-implantites incipientes. Por outro lado, lesões de peri-implantites moderadas e avança-das não foram sensíveis a essas terapias conservadoras10.

As antibioticoterapias sistêmica20 e tópica9 também podem ser usadas para erradicação de patógenos peri-implantares8 e descontaminação das superfícies dos im-plantes. Os antibióticos tópicos subgengivais minociclina13

e doxiclina de liberação lenta19 promoveram, respectiva-mente, diminuição do sangramento a sondagem e ganhos do nível de inserção. Ambos diminuíram as profundidades das bolsas peri-implantares tratadas. Entretanto, a indi-cação de terapias antibióticas deve ser cuidadosa, devido a variação no tipo de antibiótico testado e suas ações far-

macológicas, além da maioria dos trabalhos serem casos clínicos ou pesquisas sem grupo controle negativo de lesões tratadas com nenhuma medicação9,4.

O uso da clorexidina mostrou-se efetivo em mucosites, ainda que sem adicionar melhoras clínicas e microbioló-gicas ao debridamento mecânico utilizado sozinho18. Por outro lado, tem apresentado resultados pobres quanto à redução de sangramento e das profundidades de sonda-gem em lesões de peri-implantite de variados graus13,10. Nota-se ainda que os efeitos da clorexidina são melhores a curto prazo10,18, provavelmente, pela capacidade reduzida de agir por tempo prolongado. Neste contexto, além de enxaguatórios, são preconizadas sucessivas irrigações e aplicações tópicas subgengivais em gel4.

Até o momento, não existem estudos que utilizam somente cirurgia a retalho para o tratamento da peri-implantite30, uma vez que essa modalidade sempre vem associada à outras. O debridamento a campo aberto as-sociado às implantoplastias pode ter infl uência positiva nas taxas de sobrevivência dos implantes com superfície rugosa e melhora parâmetros clínicos como supuração, profundidade e sangramento a sondagem25.

A morfologia dos defeitos ósseos pode ou não favore-cer os procedimentos regenerativos conforme a quantidade de paredes ósseas presentes7. Enxertos ósseos com e sem o uso de membranas, após debridamento a campo aberto, resultaram em vários graus de sucesso14,27,29. Contudo, apesar de não resolverem completamente a doença, tais terapias podem ser consideradas importantes alternativas de preenchimento dos defeitos ósseos11.

Os estudos apresentados mostraram períodos de controle variados, de meses a poucos anos. Portanto, alguns estudos podem ser tendenciosos quanto a seus resultados, ainda que muitos tenham sido estatistica-mente signifi cantes mesmo com amostras pequenas de pacientes, porém, sufi cientes de acordo com a baixa ocorrência de peri-implantites e altas taxas de sucesso

O tratamento da peri-implantite visa eliminar as causas e

restaurar a condição de saúde dos tecidos adjacentes aos

implantes osseointegrados12-13. As diferentes terapias descritas

na literatura são fundamentadas em tratamentos periodontais

que tentam deter a progressão da doença e nenhuma ainda foi

estabelecida como padrão ouro. A seleção da terapia depende

de tipo e tamanho do defeito ósseo6,8,29.


304

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dos implantes1,4. Logo, os resultados dos estudos revistos no presente trabalho devem ser considerados no planeja-mento de tratamentos, que individualmente podem não ser totalmente efi cazes para a resolução total da peri-implantite, em conformidade com outras revisões. Assim, outros estudos clínicos e histológicos são necessários para determinar o sucesso, a longo prazo, das terapias e se a osseointegração conseguida com a aplicação dos diferentes métodos afeta a sobrevivência dos implantes e controla o processo de doença4,9,30.

Conclusão

Essa revisão demonstra a utilização de importantes modalidades de tratamento da peri-implantite. Ainda que não haja uma terapia estabelecida na literatura como to-

talmente efi caz, em virtude da variedade de morfologia, extensão e severidade das lesões peri-implantares, todas se mostram benéfi cas. A maioria dos trabalhos revistos, dentro de suas limitações, propõe terapias capazes de impedir a evolução clínica da doença e de devolver saúde ao tecido peri-implantar. Portanto, individuais ou associadas, as te-rapias podem ser aplicadas visando sucesso no tratamento a curto prazo das lesões peri-implantares.

Recebido em: out/2010Aprovado em: nov/2010

Endereço para correspondência:Caio Márcio FigueiredoRua Silvio Marchione, 3-2017012-900 – Bauru – SPTel.: (14) 3235-8095 – Fax: (14) 3234-7818caiofi [email protected]

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Infl uência das propriedades de superfícies dos implantes com as respostas dos tecidos moles e formação de biofi lme

The infl uence of implant surface properties with soft tissue response and biofi lm formation

Martinna de Mendonça e Bertolini*Maristela Barbosa Portela**Daniel de Moraes Telles***Eduardo José Veras Lourenço****

*Especialista em Prótese Dentária – FO-Uerj; Mestranda em Prótese Dentária – FO-Uerj.**Professora do Departamento de Odontoclínica, Disciplina de Odontopediatria – FO-UFF; Doutorado em Ciências, Microbiologia – UFRJ.***Professor adjunto do departamento de Prótese Dentária – FO-Uerj; Mestre e doutor em Reabilitação Oral – FOB-USP.****Professor adjunto do departamento de Prótese Dentária – FO-Uerj; Mestre e doutor em Periodontia – FOB-USP.

RESUMOUma conexão estável entre a superfície de titânio do implante e os tecidos bucais a sua volta é um importante pré-requisito para o seu sucesso a longo prazo. Assim, tal superfície deve possuir propriedades que minimizem a colonização por microrganismos patogênicos da cavidade oral ao mesmo tempo em que permita boa adesão dos tecidos bucais. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura que buscasse relacionar as diferentes propriedades de superfícies dos implantes e suas características com as respostas dos tecidos moles peri-implantares, bem como com a formação de biofi lme sobre sua superfície. Estudos in vitro e in vivo indicaram que a rugosidade e a textura de superfície do implante infl uenciam em adesão, orientação, proliferação, metabolismo das células epiteliais e células de tecido conjuntivo. Foi descrito também que a rugosidade superfi cial e a molhabilidade têm um impacto signifi cativo na formação de biofi lme, sendo que a infl uência da rugosidade foi dita como sendo mais signifi cativa do que a molhabilidade. Sendo assim, nota-se que a otimização das superfícies dos implantes ainda é necessária. Tornando-se importante analisar o papel das propriedades de diferentes superfícies com relação à composição química e à microestrutura, avaliando o desempenho biológico dos diferentes tratamentos de superfícies e as propriedades químicas que eles promovem na superfície dos implantes dentários.Unitermos - Superfícies de implantes; Biofi lme; Integração de tecido mole.

ABSTRACT A stable connection between the titanium surface and the oral tissue around them is an important prerequisite for long-term dental implant success. Thus, this surface should minimize the bacterial colonization while allowing a good adhesion of the oral tissues. The aim of this study was to review the literature and to relate the properties of implant surfaces and their characteristics with the responses of oral soft tissues around implants, as well as the biofi lm formation on its surface. In vitro and in vivo studies indicated that the roughness and texture of the implant surface infl uences the adhesion, orientation, proliferation, and metabolism of epithelial cells and connective tissue. It was also described that the surface roughness and wettability, have a signifi cant impact on the biofi lm formation, but the infl uence of roughness was said to be more signifi cant than the wettability. In summary, it appears that an optimization of implant surfaces is still necessary. It is therefore important to systematically evaluate the role of different surface properties (chemical composition as well as microstructure) and to assess the biological performance of different implant materials.Key Words - Surfaces implants; Biofi lm; Soft tissue integration.



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Bertolini MM • Portela MB • Telles DM • Lourenço EJV


Introdução

Atualmente, os implantes dentários estão ganhando mais importância como um método bem-sucedido para a reabilitação oral; assim, um aumento de atenção tem sido dado aos problemas que, por ventura, possam surgir após as suas instalações. Em particular, há evidências consideráveis suportando uma relação de causa e efeito entre a colonização microbiana e a patogênese das falhas dos implantes1.

Pode-se considerar que uma textura superfi cial rugosa do implante promove maior acúmulo de biofi lme, enquanto materiais altamente polidos e com reduzida rugosidade superfi cial limitam a formação inicial de biofi lme in vivo. Por outro lado, a interface entre os tecidos ósseo e conjun-tivo com a superfície do implante é, geralmente, porosa ou microtexturizada para auxiliar na osseointegração2. Assim, nos últimos anos, trabalhos vêm sendo desenvolvidos para investigar a adesão dos tecidos moles à diferentes tipos de materiais e rugosidades dos implantes dentários e a infl uência destas sobre a colonização microbiana nestas superfícies. A partir disso, tem sido relatado que diferen-tes materiais e tratamentos de superfícies de implantes promovem uma adesão seletiva durante a formação do biofi lme precoce3.

As propriedades de superfícies dos implantes mais citadas na literatura como sendo as que mais infl uenciam nas respostas teciduais e acúmulo de biofi lme são: rugosi-dade de superfície, energia livre de superfície (relacionada a molhabilidade) e características químicas do material. Considerando-se estas características supracitadas, em investigações sobre as respostas teciduais aos implantes dentários, demonstrou-se que o tratamento de superfície dos materiais de implantes têm infl uência signifi cativa na resposta dos tecidos moles peri-implantares, infl uenciando na adesão dos fi broblastos orais4 bem como das células epiteliais5.

Objetiva-se, portanto, com este estudo, realizar uma revisão da literatura que vise relacionar as propriedades de superfícies dos implantes com as respostas dos teci-dos moles e com a formação de biofi lme. Visto que isto pode levar à pesquisas futuras, tanto para a estrutura dos implantes como também para as abordagens clínicas em Implantodontia.


A previsibilidade dos implantes dentários tem sido variável em diferentes pacientes e em diferentes áreas da cavidade oral. Um exemplo disso é o menor índice de su-cesso, geralmente, mais relatado nos implantes maxilares em relação aos mandibulares6.

Deste modo, as propriedades superfi ciais dos im-plantes passaram a ser cada vez mais estudadas, uma

vez que, atualmente, elas estão relacionadas com pro-cessos relevantes para a funcionalidade do implante, tais como adsorção de proteínas, interação célula/superfície e desenvolvimento celular e tecidual na interface entre o organismo e o biomaterial7.

Com relação à integração com os tecidos moles, a parte transmucosa do implante, quando apresenta cer-ta rugosidade de superfície, tende a promover melhor adaptação entre o material e os tecidos peri-implantares, por outro lado, tal rugosidade tende a ajudar na adesão microbiana e subsequente formação de biofi lme. Portanto, uma superfície transmucosa do implante ideal deve não só minimizar a adesão de microrganismos, mas ao mesmo tempo permitir uma adesão estável dos tecidos epitelial e conjuntivo8.

Visto isso, sugere-se que uma otimização das superfí-cies dos implantes ainda é necessária. Portanto, é importan-te analisar o papel das propriedades de diferentes superfí-cies com relação à composição química e à microestrutura, avaliando o desempenho biológico de diferentes materiais utilizados para a fabricação dos implantes dentários9.

Principais propriedades de superfície dos implantesO titânio é normalmente coberto por uma fi na película

protetora de óxido, que é reconstruído em milésimos de segundos após qualquer dano. Ela determina, em grande parte, as propriedades de superfície de um implante. A película de óxido é, presumivelmente, responsável pela excelente biocompatibilidade dos implantes de titânio, como resultado de baixo nível de condutividade elétrica, alta resistência à corrosão e estado termodinamicamente estável em valores de pH fi siológico9.

Os diferentes tratamentos de superfície removem as camadas de óxido presentes na superfície e causam dife-rentes distribuições de carga abaixo da fi na camada de óxido recém-formada9. Uma vez que a adesão celular ao titânio é infl uenciada pelas propriedades do material como um todo, ela também é infl uenciada pelas propriedades de sua superfície, tais como, topografi a, molhabilidade e composição química10.

A topografi a está relacionada a rugosidade média de superfície, representada por Ra, este é o parâmetro que tem sido mais amplamente investigado11. Uma superfície minimamente áspera é aquela defi nida no intervalo de Ra 0,5 à 1,0 µm (implantes torneados), moderadamente áspera Ra 1,0 à 2,0 µm (implantes com superfície condicionada por ácido, jateamento ou anodizado) e áspero Ra > 2,0 µm (implantes tradados com spray de plasma)12.

Já a molhabilidade está relacionada com a hidrofi lia do material. Uma superfície hidrofílica apresenta maior molhabilidade superfi cial, por ter um ângulo de contato inicial com a água próximo a 0°, presente na superfície SLA hidroxilada e hidratada, a chamada superfície SLA active. Assim, as superfícies mais hidrofílicas permitem

309



maior adsorção de proteínas, células e microrganismos em sua estrutura1.

Com relação à composição química do material utili-zado para fabricar os implantes, o titânio comercialmente puro (titânio CP) e o de liga de titânio, alumínio e vanádio (Ti6Al4V) são os mais utilizados atualmente. Isso se deve, dentre outros fatores, às suas propriedades biomecânicas, possibilidades de tratamento e acabamento do implante, assim como pela facilidade para procedimentos de esterili-zação. Autores enfatizam que os métodos de preparação da superfície do implante durante a fabricação e esterilização podem afetar de forma signifi cativa as propriedades da superfície e posteriormente as respostas biológicas neces-sárias para o sucesso que se iniciam em sua superfície13.

Relação dos tecidos moles com as superfícies dos implantes

Uma vez que a superfície transmucosa do implante estabelece uma ligação entre o meio bucal e os tecidos subjacentes, observa-se que a conexão dos tecidos moles à parte transmucosa é de crucial importância no que se refere à estabilidade dos tecidos peri-implantares14.

A adesão dos tecidos moles à superfície do material é, então, um pré-requisito para o sucesso a longo prazo dos implantes dentários. E, conforme foi mostrada ante-riormente, esta adesão é dependente da topografi a, da molhabilidade e da composição química do biomaterial10.

A interface da superfície do implante e do tecido mole supracrestal, similarmente ao tecido dentogengival, é formada pelo epitélio juncional e pelo tecido conjuntivo15.

O epitélio juncional origina-se a partir do epitélio encontrado na borda da incisão cirúrgica para a instalação do implante. Devido à sua capacidade de proliferar e se mover em superfícies, ele atravessa a ponte do coágulo de fi brina/tecido de granulação que rapidamente começa a se formar após a instalação do implante/pilar. Ao atingir

a superfície do componente implantado, ele se move em direção coronoapical, dando origem ao epitélio juncional, com cerca de 2 mm de comprimento15.

Uma vez que as células do epitélio chegam à superfí-cie do implante, sua união ocorre diretamente via lâmina basal (< 200 nm) e a formação dos hemidesmossomos. Estes podem se formar durante um período de dois a três dias16.

Após a instalação do componente transmucoso, a ci-catrização do tecido conjuntivo envolve quatro processos distintos: formação e adesão de um coágulo de fi brina a superfície do implante, adsorção de proteínas de matriz extracelular e subsequentemente de células de tecido conjuntivo para a superfície do implante, transformação do coágulo em tecido de granulação, migração de células epiteliais na superfície do coágulo de fi brina/tecido de granulação5.

Com a maturação do epitélio juncional, a porção de tecido conjuntivo, localizada entre a barreira epitelial e a crista óssea, é dita como sendo pobre em células e estru-turas vasculares, mas rica em fi bras de colágeno. Esta fi na barreira com fi broblastos, próxima a superfície de titânio, provavelmente desempenha o papel de manutenção de um vedamento apropriado entre o ambiente oral e o tecido ósseo peri-implantar. Essa camada de tecido conjuntivo é estruturalmente semelhante a um tecido de cicatrização17.

Em comparação com os dentes naturais, implantes, por não possuírem cemento, têm a orientação das fi bras colágenas anexadas ao tecido conjuntivo supracrestal paralela a superfície do implante e, mais importante, elas não se inserem na superfície implantar, como as dos dentes naturais fazem no cemento18. Como consequência, a adesão do tecido conjuntivo ao implante apresenta pobre resistên-cia mecânica quando comparada à do dente natural. Em outras palavras, a gengiva no implante pode difi cilmente ser classifi cada como gengiva aderida19, como é chamada nos dentes naturais, onde as fi bras se encontram, de fato, aderidas ao cemento.

Estudos recentes apontam a existência de um espaço biológico, ao redor dos implantes, constituído por uma unidade fi siológica estável semelhante àquela encontrada ao redor dos dentes. Sugerindo, deste modo, que o tecido gengival e a mucosa peri-implantar apresentam algumas características comuns, sendo diferentes em aspectos como composição do tecido conjuntivo, direcionamento das fi bras colágenas e número de vasos sanguíneos20.

Relação da formação de biofi lme com as superfícies dos implantes

A adesão inicial e a colonização microbiana à super-fície do implante são consideradas como responsáveis por desempenhar um papel-chave na patogênese de infecções relacionadas aos biomateriais2. Isso se deve ao fato de que o acúmulo de biofi lme microbiano na superfície implan-

A interface da

superfície do

implante e do tecido

mole supracrestal,

similarmente

ao tecido

dentogengival,

é formada pelo

epitélio juncional

e pelo tecido

conjuntivo15.


310



tar pode levar a reações infl amatórias no tecido ao redor do implante, algumas vezes responsáveis pela perda do mesmo. Assim, a adesão de microrganismos à superfície do biomaterial é um passo crucial para a patogênese da infecção. Porém, a interação molecular e física que gover-nam a adesão microbiana aos biomateriais ainda não foi entendida detalhadamente21.

Um estudo in vitro, expondo diferentes materiais de implantes a comunidade microbiana oral, mostrou que o Streptococcus é o microrganismo colonizador predominan-te. De forma análoga, ao comparar estes resultados com a formação de biofi lme na superfície de dentes naturais, é sabido que o gênero Streptococcus e algumas espécies de Actinomyces são considerados os colonizadores primários de preparar o ambiente para receber os colonizadores ditos tardios que exigem condições de crescimento mais específi cas22. Dentre os colonizadores tardios destacam-se as seguintes bactérias: Fusobacterium sp, Prevotella sp e Capnocytophaga sp, que se ligam ao Streptococcus, e tam-bém são conhecidos por estarem envolvidos em infecções periodontais e serem capazes de colonizar superfícies de implantes8. Com isso, sugere-se a necessidade da formu-lação de materiais específi cos para implantes que promo-vam adesão mais seletiva durante a formação do biofi lme precoce menos patogênico3.

Muitos autores3,8,22 mostraram que parâmetros como molhabilidade e, especialmente, a topografi a da superfície dos biomateriais têm um impacto signifi cativo na formação de um biofi lme precoce.

Com relação à topografi a de superfície e sua molha-bilidade, um recente estudo demonstrou in vivo e in vitro a formação de biofi lme sobre titânio polido e sobre titânio jateado, e com condicionamento ácido (superfície SLA). Os autores observaram que os resultados corroboraram com achados anteriores, indicando que a adesão in vitro e in

vivo de bactérias ao titânio com diferentes tratamentos de superfícies da sua superfície é principalmente infl uenciada pelo grau de rugosidade da superfície. Em contrapartida, a infl uência da molhabilidade, representada pela energia livre de superfície não mostrou relevância estatística na in-dução à formação de um biofi lme sobre estas superfícies23.

Adicionalmente, de forma geral, há autores que de-monstram que o aumento na rugosidade da superfície, relacionado a sua topografi a, acima do limiar de Ra de 0,2 mm e/ou a energia livre de superfície facilitam a for-mação de biofi lme em materiais restauradores. No entanto, quando estas características de superfície foram analisadas separadamente, a rugosidade foi considerada como tendo maior infl uência na formação do biofi lme2.

Discussão

O estudo da interação das células do hospedeiro ao titânio, utilizado como material de primeira escolha para

a fabricação de implantes, é de suma importância para melhorar o entendimento do comportamento dos implantes dentários nos diferentes pacientes. Para que os implantes dentários produzam resultados positivos, é necessário que a sua superfície estimule uma resposta desejável das células humanas que formam os tecidos que circundam os implantes. Comportamentos celulares como adesão ao biomaterial, mudança morfológica, alteração funcional e proliferação estão extremamente associados as proprie-dades físicas da superfície do implante como morfologia, aspereza e energia livre24.

Propriedades de superfície versus resposta tecidualCom relação a rugosidade de superfície e a resposta

tecidual apresentada pelo tecido conjuntivo, autores mos-traram, em humanos, que na presença de uma superfície lisa forma-se um sistema predominantemente circular de fi bras colágenas ao redor do abutment. Isso foi demons-trado, após biópsia local, através de cortes histológicos e da construção de um modelo gráfi co em três dimensões da orientação das fi bras em relação à superfície do abut-

ment. No entanto, esse resultado pode estar relacionado ao fato de que a superfície utilizada neste estudo era polida. Caso esta apresentasse diferentes graus de rugosidade, tal disposição das fi bras colágenas ligadas ao titânio poderia assumir um sentido radial17.

Um estudo que buscou relacionar a topografi a do im-plante com as respostas teciduais geradas in vivo, através de uma revisão da literatura, mostrou que, dentre as super-fícies lisas (usinadas), moderadamente rugosas e rugosas, as superfícies moderadamente rugosas (Ra entre 1,0 e 2,0 µm) foram descritas como sendo as que apresentam maior vantagem clínica, quando comparadas às superfícies lisas ou rugosas, na maioria dos artigos analisados, embora não tenha havido signifi cância estatística12.

Todavia, para alguns autores, o nível de rugosidade deve ser controlado, já que as células peri-implantares necessitam de pontos de ancoragem na superfície do im-plante para iniciar sua proliferação e garantir a biofi xação. Nos casos onde a superfície apresenta rugosidade muito aquém do tamanho celular, poderá ocorrer ausência de sítios de fi xação. Por outro lado, se o implante possuir superfícies com relevo muito acidentado ou com grande extensão de superfície lisa, as células, igualmente, não poderão se fi xar25.

Com relação à composição química dos implantes, tende-se a observar que os abutments feitos de titânio CP ou cerâmica de Al2O3 altamente sintetizada induzem a formação de um tecido fi rmemente aderido que inclui porção epitelial e porção de tecido conjuntivo26.

In vitro, pesquisadores observaram que células epite-liais se aderiram a superfície de cinco materiais dentários com diferentes composições químicas (titânio CP, liga de titânio Ti6Al4V, liga de ouro dental, porcelana dental e óxi-

311



do de alumínio). No entanto, as células epiteliais animais interagiram e proliferaram mais avidamente em superfícies metálicas (titânio CP, liga de titânio Ti6Al4V, liga de ouro dental) do que em superfícies cerâmicas (porcelana dental e óxido de alumínio). Além disso, nos materiais metálicos foram encontrados pré-hemidesmossomos bem organiza-dos, fato esse não observado nas superfícies de porcelana e de óxido de alumínio27.

A infl uência da molhabilidade da superfície no pro-cesso de adesão do implante aos fi broblastos foi avaliada em um estudo que mostrou que a ligação e a proliferação dessas células foram signifi cativamente maiores nas su-perfícies hidrofílicas do que nas superfícies hidrofóbicas. Concluindo, assim, que o aumento da molhabilidade in-fl uencia de modo positivo na adesão e no espalhamento de fi broblastos28.

Recentemente, autores avaliaram adesão, prolifera-ção e crescimento de células epiteliais sobre titânio com diferentes topografi as superfi ciais. Foram utilizados titânio polido, jateado com partículas grossas, condicionamento com ácido e jateado e, também, condicionamento ácido (SLA). Os resultados demonstraram um efeito negativo do titânio rugoso sobre crescimento e espalhamento das células epiteliais, visto que o epitélio formado apresentava menor adesão focal no titânio áspero, o que sugere que as células epiteliais em superfícies ru-gosas são mais suscetíveis à remoção mecânica25.

Já ao comparar a ade-rência de células epiteliais e fi broblastos as superfícies de titânio jateadas com areia, ou-tro grupo de pesquisadores observou que houve inibição da aderência e disseminação das células epiteliais, enquanto que para os fi broblastos tais características foram reforça-das5. Com relação à adesão e proliferação dos fi broblastos, um outro estudo mostrou que os fi broblastos gengivais humanos se aderem mais a pilares de óxido de alumínio polido, porém, mostraram maior taxa de proliferação em Al2O3 rugoso4.

Propriedades de superfície versus formação de biofi lmeA adesão bacteriana ao titânio liso e ao titânio rugoso

foi avaliada in vitro e in vivo, recentemente, e mostrou que essa adesão é primariamente infl uenciada pela rugo-sidade da superfície em diferentes superfícies de titânio texturizadas. Em contraste, a infl uência da energia livre de superfície mostrou-se menos importante23.

Um estudo in vitro8 utilizou discos de titânio com

diferentes topografi as de superfícies, onde o Ra variou entre 0,14 e 1,00 µm. Alguns dos discos foram cobertos com saliva e todos receberam culturas bacterianas de Streptococcus mutans e Streptococcus sanguis. Concluiu-se que alguns dos tratamentos de superfície (coberturas de TiN e ZrN) resultam em clara redução da aderência bacteriana, independente de terem sido cobertos ou não com película de saliva.

Corroborando com estes resultados, um estudo in vivo realizado três anos depois pelos mesmos autores29, onde

foi utilizado o método de polymerase chain reaction (PCR) para analisar a adesão bacteriana em diferentes superfícies de implantes na cavidade oral, os resultados mostraram que a atividade metabólica das bactérias nas superfícies de vidro cobertas com TiN e ZrN foram aparentemente menores do que a atividade bacteriana nas superfícies cobertas por titânio. Isso mostra que o tratamento da su-perfície do implante infl uencia diretamente na colonização microbiana de sua estrutura29 e, consequentemente, no seu sucesso clínico.

Sendo assim, autores avaliaram os efeitos das caracte-rísticas do material e/ou da topografi a no desenvolvimento de biofi lme. Nesse estudo in vivo foi comparada a formação de biofi lme em superfícies rugosa (Ra = 2 µm) e lisa (Ra = 0,1 µm), onde se concluiu que a rugosidade da super-fície tem impacto signifi cativo na formação de biofi lme. A composição do biomaterial poderia também infl uenciar nesta formação. Seus dados mostraram que o aumento da rugosidade da superfície e da superfície livre de energia, associadas a molhabilidade, tem impacto importante na formação do biofi lme, aumentando o número de micror-ganismos bem como a área coberta por este2.

Conclusão

Há grande variedade de tratamentos de superfície disponíveis para implantes dentários. Esses variam em


A infl uência da molhabilidade da superfície no processo

de adesão do implante aos fi broblastos foi avaliada em um

estudo que mostrou que a ligação e a proliferação dessas

células foram signifi cativamente maiores nas superfícies

hidrofílicas do que nas superfícies hidrofóbicas. Concluindo,

assim, que o aumento da molhabilidade infl uencia de modo

positivo na adesão e no espalhamento de fi broblastos28.

312



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sua técnica de obtenção, rugosidade, características su-perfi ciais físicas e químicas.

Os implantes mais utilizados nas pesquisas de aná-lise de superfície foram os de titânio comercialmente puro. O tipo de superfície mais estudado na literatura foi a usinada (geralmente, utilizada como controle negativo de rugosidade).

As propriedades da superfície dos biomateriais apresentam infl uência no processo de adesão das células adjacentes. No entanto, sabe-se muito pouco a respeito das inúmeras características da superfície do titânio que promovem a interação entre tecido e implante.

Resultados de estudos in vitro e in vivo indicam que a rugosidade e a textura de superfície na escala micrométrica infl uenciam adesão, orientação, proliferação e metabolis-mo das células epiteliais e do tecido conjuntivo.

Algumas superfícies de titânio rugosas aparentemente

melhoram a formação de uma rede de fi brina superfi cial, o que poderia, teoricamente, ser positivo para a estabilidade inicial da interface implante/tecido mole, impedindo o crescimento apical das células epiteliais.

No entanto, alguns estudos in vitro e in vivo demons-traram que a rugosidade superfi cial e a molhabilidade, relacionada à tensão superfi cial, tem impacto signifi cativo na formação de biofi lme, sendo a infl uência da rugosidade mais signifi cativa.

Recebido em: nov/2010Aprovado em: nov/2010

Endereço para correspondência:Martinna de Mendonça e BertoliniRua Tamoios, 191 – São Francisco24360-380 – Niterói – RJTel.: (21) [email protected]

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Tratamento periodontal ou implantes?

Periodontal treatment or dental implants?

Eleanor Mobley Scofi eld Sardenberg*

*Especialista em Periodontia – Odontoclínica Central do Exército – OCEx; Especialista em Implantodontia – IBPG/Funorte.

RESUMOCom o advento dos implantes dentários, a reabilitação em pacientes desdentados parciais ou totais passou a ser uma realidade dentro dos consultórios. Entretanto, durante a fase do planejamento, nos confrontamos com um questionamento: quando devemos optar por implantes em pacientes com doença periodontal? Como se comportam os implantes a longo prazo em pacientes periodontalmente comprometidos? A dúvida paira também em relação à microbiota peri-implantar, em relação à perda óssea, à peri-implantite e quanto ao posicionamento ético dos periodontistas. O presente trabalho teve como objetivo discutir estas questões, avaliando os princípios e os resultados do tratamento reabilitador com implantes em pacientes periodontalmente comprometidos.Unitermos - Tratamento periodontal; Implantes.

ABSTRACT With the advent of dental implants, rehabilitation of partially and/or totally edentulous patients has become a reality. However, during the treatment planning phase, clinicians are faced with a challenging question: when should we use implants in patients with periodontal disease? How is the long-term implant behavior in periodontally compromised patients? Also, a lot of issues on the peri-implant microbiota in relation to bone loss, peri-implantitis, and on the ethical positioning of periodontology still prevail. This paper aims to discuss these issues, assessing the principles and results of rehabilitation of periodontally compromised patients with dental implants.Key Words - Periodontal treatment; Dental implants.




Sardenberg EMS •

Introdução

O sucesso dos implantes osseointegrados representa a grande revolução da Odontologia. A possibilidade de reabilitar pacientes total ou parcialmente desdentados, ao longo das últimas três décadas, vem aumentando a previ-sibilidade em resultados estéticos e funcionais. Entretanto, ainda nos confrontamos com um grande paradigma, pois a prática dos implantes, muitas vezes com a condenação de elementos dentários, afeta drasticamente a fi losofi a da terapia periodontal1-2.

Junto com o advento dos implantes dentários surgem muitas dúvidas em torno, justamente, do posicionamento dos periodontistas. De um lado, o paciente submetido a um tratamento periodontal severo que necessita passar por várias modalidades de procedimentos ressectivos e regenerativos, com potencial de comprometer forma, função e estética do paciente2. Com isso, consequências, antes aceitáveis para a preservação dos dentes, passam a ser um grande questionamento do paciente, gerando também uma frustração para o profi ssional. Como con-tornar os efeitos pós-tratamento como aparecimento de sensibilidade radicular, aumento dos espaços interdentais com perdas de papilas, diminuição da estética, redução na função mastigatória3-5?

Do outro lado, periodontistas com ideais de não iniciar uma geração de exterminadores de dentes, onde a solução através da colocação de implantes parece ser mais objetiva e com resultados mais rápidos, mesmo que, muitas vezes, não seja a melhor indicação4. A combinação de conhecimentos biológicos, associados com larga expe-riência cirúrgica reconstrutiva e regenerativa, possibilita aos periodontistas habilidade para prover um tratamento da mais alta qualidade a seus pacientes através, também, da opção de reabilitação por implantes dentários4,6-7.

Mas, na etapa do planejamento é que vem o grande questionamento: quando condenar um dente periodontal-mente comprometido e optar por implante? Essa questão é frequentemente debatida e a desconfi ança gera em torno de como se comportam os implantes, em longo prazo, co-locados em pacientes periodontalmente comprometidos, comparados aos pacientes considerados periodontalmente saudáveis5,8-9. A dúvida paira também em relação à mi-crobiota peri-implantar9-11, perda óssea, peri-implantite e também quanto aos resultados estéticos. Essas descon-fi anças sempre interferem na decisão fi nal nas opções de tratamento de um periodontista2,11-12.


A doença periodontal é uma doença infl amatória, associada a bactérias patogênicas específi cas, desenca-deando mecanismos que conduzem o tecido periodontal a manifestar lesões características da doença, quais sejam

infl amação, formação de bolsa periodontal, perda de tecido conjuntivo de inserção e perda de tecido ósseo alveolar de suporte9,13-14.

Para evitar uso de próteses fi xas ou removíveis, pro-cedimentos heroicos são oferecidos na tentativa de reter dentes periodontalmente comprometidos por um período mais longo4,6,8,15-16. Mesmo quando a opção é a exodontia do elemento dentário há a necessidade do tratamento pe-riodontal prévio, pois a fl ora bacteriana peri-implantar é semelhante à localizada ao redor dos dentes de pacientes parcialmente edêntulos. Além disso, bolsas residuais ao redor dos dentes adjacentes ao implante podem funcionar como depósitos ativos de microrganismos, facilmente trans-mitidos aos implantes11. Dentes afetados periodontalmente possuem perdas ósseas acentuadas e contorno gengival alterado, o que deve ser bem avaliado previamente ao tratamento reabilitador com implantes, pois, muitas ve-zes, faz-se necessário tratamentos regenerativos ósseos e enxertos gengivais para um resultado mais satisfatório7.

A maioria dos periodontistas já pratica/indica o tra-tamento com implantes. Contudo, muitas vezes, a opção por implantes se faz devido à remuneração fi nanceira1. Muitos profi ssionais demonstraram contradição entre o que consideram como fator determinante e o que, na prática, ele executa. Apesar de mencionarem a aparência estética e o fator funcional como critérios de seleção, no dia a dia,

o retorno fi nanceiro tem pesado na decisão pela eleição dos implantes.

A Academia Americana de Periodontia publicou um artigo com a intenção de orientar e informar os periodon-tistas sobre a utilização dos implantes. Foi relatado que o sucesso e a satisfação do paciente alcançam grau de 90% e poderia ser um tratamento mais interessante, quando comparado às cirurgias de hemissecção de raízes. A falha nos implantes tem sido atribuída em diabetes descompen-sado, pacientes fumantes, tratamento com radioterapias e higiene oral defi ciente. A doença periodontal e a idade não aparecem como empecilho para tratamento com implantes, porém, como qualquer outro procedimento protético ou pe-riodontal, o paciente precisa estar emocionalmente estável e consciente da importância do controle da higiene oral e da manutenção do tratamento. Os achados microbiológicos demonstram a presença de P. intermedia, P. gingivalis e F.

nucleatum associados aos casos de peri-implantite com perda dos implantes4.

A peri-implantite é uma infecção específi ca e pode estar relacionada à perda dos implantes. Em relação à mi-crobiota peri-implantar, as áreas com insucesso aparecem com grande proporção de Gram-negativos anaeróbicos, principalmente Fusobacterium spp e Bacteroides spp10. Concluiu-se que pacientes submetidos ao tratamento periodontal convencional antes da avaliação para os procedimentos com implantes, permaneceram com alto índice de patógenos anaeróbicos10, porém, nenhum Aa foi

317




detectado11. A causa-efeito do acúmulo de placa mostrou-se igualmente danoso em estudos experimentais para o tecido peri-implantar com aparecimento clínico de gengivites e mucositis12.

Avaliando os antibióticos, comumente utilizados em terapia periodontal, penicilina G, amoxicilina, amoxicilina com clavulanato e amoxicilina-metronidazol apareceram como efi cientes para diminuição de microrganismos como F. nucleatum, P. gingivalis e P. intermédia, sugerindo que o uso de antibioticoterapia poderia ser um recurso a mais para controle e tratamento das peri-implantites16. Entre-tanto, até que mais estudos comprovem sua efi cácia, o uso deve ser limitado. Isso porque, não há estudos com caso-controle e as reações adversas dos medicamentos também não foram consideradas nos estudos anteriores17.

A opção por implantes, em alguns casos, se dá em pacientes com periodontite recalcitrante, ou seja, que não respondem ao tratamento periodontal tradicional e que continuam evoluindo o percurso da doença, mesmo depois de fi nalizado o tratamento. Avaliando os resultados com implantes nesses pacientes comprometidos, a quantidade de osso não inviabilizou a instalação dos implantes, devido ao advento dos implantes curtos, porém, a reabilitação protética deverá ser bem planejada, sem muita carga de oclusão. A osseointegração aparece presente em todos os casos estudados18. Aliás, a osseointegração pode ser obser-vada em 95% dos pacientes com histórico de periodontite nos estudos em longo prazo e os autores afi rmam que a doença periodontal (tratada) não pode ser considerada con-traindicação para terapia com implantes19. Porém, no que diz respeito à perda óssea marginal e à peri-implantites, esses índices se apresentam signifi cativamente maiores nos pacientes que perderam dentes por doença periodontal5,20.

Em regiões maxilares posteriores, afetadas pela doença periodontal, muitas vezes, faz-se necessário rea-lizar cirurgias prévias de levantamento de seio. Estudos mostram que, em relação à perda óssea peri-implantar, à formação de bolsas periodontais e ao índice de sangra-mento, os resultados não apresentaram diferenças signi-

fi cativas. Avaliando em longo prazo, também são bastante satisfatórios nos pacientes comprometidos3,21. A maioria das falhas ocorreu em pacientes periodontais fumantes associados com implantes curtos (8-9 mm)3. Não devemos esquecer-nos do controle rigoroso de manutenção perio-dontal aos quais todos os pacientes foram submetidos21.

Estudo longitudinal em pacientes com histórico de doença periodontal, acompanhado por 3-5 anos, demons-traram saúde peri-implantar, porém, houve um aumento na profundidade de bolsa e perda óssea após o terceiro ano22. Esse mesmo estudo foi acompanhado por mais cinco anos, com total de dez anos de avaliação. Diferente do que aconteceu no primeiro estudo, a condição peri-implantar nos pacientes periodontalmente comprometidos aparece com um aumento signifi cativo de peri-implantite, assim como a profundidade de bolsa quando comparada ao grupo saudável. A perda óssea nos implantes (implantes, não em inserção conjuntiva, sim em perda óssea) do grupo de doença periodontal teve maior taxa de perda, assim como nos dados microbiológicos, onde apresentou maior número de cocos e motile rods e fi lamentos. O índice de sucesso ainda pode ser considerado satisfatório no grupo periodontalmente comprometido (100% nos pacientes saudáveis contra 83,33% nos pacientes periodontalmente comprometidos) sendo um tratamento reabilitador possível de ser executado23.

É frequente a questão se pacientes que perderam dentes por doença periodontal correm risco maior de perda de implantes, peri-implantites e perda óssea peri-implantar quando comparados a um paciente periodon-talmente saudável. Não há diferença signifi cativa quanto às falhas dos implantes em ambos os grupos24-25, porém, houve maior incidência de peri-implantites e perda óssea peri-implantar entre os pacientes com perda dentária as-sociada à doença periodontal10,24-25. O fumo é citado como grande fator de risco, estando relacionado diretamente à perda de implantes dentários24-25, principalmente quando associados aos implantes curtos25-26. Sua infl uência é signi-fi cativa na perda óssea marginal peri-implantar, nas peri-

A opção por implantes, em alguns casos, se dá em pacientes com periodontite

recalcitrante, ou seja, que não respondem ao tratamento periodontal

tradicional e que continuam evoluindo o percurso da doença, mesmo depois

de fi nalizado o tratamento. Avaliando os resultados com implantes nesses

pacientes comprometidos, a quantidade de osso não inviabilizou a instalação

dos implantes, devido ao advento dos implantes curtos, porém, a reabilitação

protética deverá ser bem planejada, sem muita carga de oclusão.


Sardenberg EMS •

implantites e na própria sobrevida dos implantes quando instalados em pacientes comprometidos pe-riodontalmente24-25,27. Analisando a região atingida, a maxila posterior aparece como área mais compro-metida pela perda do implante e a região anterior da mandíbula como área de maior sucesso26.

Fumo, diabetes e periodontite foram avaliados quanto a poderem, efetivamente, ser considerados fatores de risco para tratamentos com implantes. Nenhuma diferença foi apresentada entre os pacientes diabéticos e não diabéticos, assim como entre os pacientes com his-tória de periodontite e os pacientes periodontalmente saudáveis. Po-rém, os resultados apontaram para um maior índice de insucesso entre os pacientes fumantes comparados aos não fumantes2.

Discussão

A proposta desta revisão foi esclarecer dúvidas que surgem durante a fase do planejamento de um paciente periodontalmente comprometido e se a melhor opção seria o tratamento com implantes.

A doença periodontal é uma doença infl amatória que promove destruição dos tecidos de supor-te9,13-14. Para obtenção de um tra-tamento periodontal satisfatório, muitos procedimentos arrojados são oferecidos para manutenção dos elementos dentários na arcada6,16. Porém, com a chegada dos implantes, um comportamento incongruente, uma dúvida, paira entre os periodontistas, que se deparam com o confl ito da quebra de paradigmas e dos questionamentos em relação a uma situação desa-fi adora1,3,7,27.

Para incentivar os periodontistas é relatado que su-cesso e satisfação do paciente alcançam um grau de 90%, motivando esses profi ssionais para que passem a incluir os procedimentos com implantes como parte integrante da terapêutica adotada4. Porém, apesar das questões estéti-cas e funcionais serem consideradas como critérios para a recomendação de implantes, na prática, o profi ssional faz a escolha pela condição fi nanceira do paciente15 e, também, devido à remuneração fi nanceira alcançada que

mais periodontistas tem realizado este tipo de tratamento1.

A microbiota peri-implantar subgengival é caracterizada pela mesma colônia indígena anterior ao tratamento16 e não há diferenças signifi cantes na distribuição entre dentes e implantes nos pacientes com periodontite após longo pra-zo22. A placa bacteriana mostrou-se igualmente prejudicial, tanto ao redor dos dentes remanescentes quanto ao redor dos implantes12. Inclusive, bolsas residuais nos ele-mentos dentários adjacentes aos implantes devem receber redobrada atenção, pois os microrganismos nelas depositados poderiam ser transmitidos aos implantes11. Os patógenos presentes com mais frequência nos pacientes porta-dores de peri-implantites foram P.

intermedia, P. gengivalis e F. nu-

cleatum, ou seja, a microfl ora dos pacientes com histórico de doença periodontal permanece com alto índice de patógenos anaeróbi-cos11,14,16, reforçando a possibilidade da peri-implantite estar inter-rela-cionada com a perda dos implan-tes4-5,7-8,10-11,16,20,22,26. Nesses casos, geralmente, aparecem associados à perda óssea peri-implantar5,10,20,26. O uso de antibioticoterapia poderia ser um recurso a mais para controle das peri-implantites, pois penicilina G, amoxicilina, amoxicilina com clavulanato e amoxicilina associada com metronidazol têm-se mostrado efi cientes na diminuição desses mi-

crorganismos16, contudo, não existem trabalhos sufi cientes com grupo controle que comprovem a efi cácia da antibioti-coterapia, além dos efeitos adversos dessas medicações17.

Considerando a doença periodontal como fator de risco para o sucesso dos implantes, a osseointegração nos pacientes periodontalmente comprometidos aparece como satisfatória3-4,8,20-23 mesmo tratando-se de casos com periodontite recalcitrante (periodontite refratária)18 ou nos casos em que a perda do dente deu-se pela doença20. A longo prazo, parece não haver diferenças signifi cativas em relação à sobrevida dos implantes em até dez anos5, apesar dos resultados também mostrarem que o sucesso dos implantes em pacientes com histórico da doença é inferior quando comparado aos saudáveis23,25. Embora a

Fumo, diabetes e

periodontite foram

avaliados quanto a

poderem, efetivamente,

ser considerados

fatores de risco

para tratamentos

com implantes.

Nenhuma diferença

foi apresentada entre

os pacientes diabéticos

e não diabéticos,

assim como entre

os pacientes com

história de periodontite

e os pacientes

periodontalmente

saudáveis. Porém, os

resultados apontaram

para um maior índice

de insucesso entre os

pacientes fumantes

comparados aos não

fumantes2.

319




peri-implantite seja frequente, o índice de sucesso ainda é bastante elevado, o que justifi caria sua utilização com acompanhamento e manutenção periodontal7-8. Quando o paciente apresenta perda óssea acentuada, consequência de uma doença periodontal e que necessita de levantamen-to de seio prévio à reabilitação com implantes, os resultados também aparecem animadores, não contraindicando este recurso nos pacientes com história de periodontite3,21.

A infl uência do fumo aparece como fator de risco diretamente ligado a longevidade dos implantes, estando geralmente envolvido nos casos estudados com perdas de implantes2,24,26-27.

Conclusão

• A doença periodontal tratada não aparece como con-traindicação para tratamentos com implantes dentários, sendo que a osseointegração mostrou-se satisfatória nos pacientes envolvidos pela doença.

• A microfl ora peri-implantar é constituída pelos mesmos patógenos indígenas, com alto índice de anaeróbicos entre os pacientes com doença periodontal, principal-mente P. intermedia, P. gingivalis e F. nucleatum.

• A peri-implantite é uma situação frequente nos pacientes com histórico de doença periodontal, podendo ser um in-dício no comprometimento à longevidade dos implantes.

• A manutenção e o controle de placa devem fazer parte integrante do tratamento para aumento da sobrevida dos implantes, pois bolsas residuais ao redor dos dentes adjacentes ao implante podem funcionar como depósitos ativos de microrganismos, facilmente transmitidos aos implantes.

• O fumo aparece como principal fator de risco, estando relacionado diretamente à perda dos implantes.

• Detectar os fatores de risco como fumo e má higiene previamente ao tratamento e modifi cá-los poderá au-mentar a sobrevida dos implantes.

• A maioria dos profi ssionais opta pelo tratamento por questões fi nanceiras.

• Nenhum trabalho avaliou a questão psicológica do paciente em substituir seu dente por implante.

• Mais trabalhos em longo prazo são necessários para avaliarem a sobrevida dos implantes nos pacientes periodontalmente comprometidos.

Recebido em: set/2010Aprovado em: dez/2010

Endereço para correspondência:Eleanor Mobley Scofi eld SardenbergCondomínio Solar de Athenas – Módulo G – Casa 5 – Grande Colorado – Sobradinho73105-903 – Brasília – DFTel.: (61) [email protected]

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323


Opção estética na reabilitação de dentes posteriores com coroas implantossuportadas parafusadas:

fechamento do canal de acesso ao parafuso protético com incrustração de porcelana

Esthetic option for posterior tooth replacement with screw-retained implant-supported crowns: sealing of the screw access role with porcelain insets

Daniel Afonso Hiramatsu*Paulo Fukash Yamaguti**Rafael Calçada Bastos Vasconcelos***Laércio Wonhrath Vasconcelos****Paloma Gomes de Azevedo*****

*Mestre em Reabilitação Oral – FOB-USP/Bauru-SP; Membro adjunto do Brånemark Osseointegration Center – São Paulo.**Mestre em Prótese Dentária – Unesp/Araçatuba-SP; Doutor em Reabilitação Oral – FOB-USP/Bauru-SP; Membro adjunto do Brånemark Osseoin-tegration Center – São Paulo.***Especialista em Implantodontia – Impar/Londrina-PR; Membro adjunto do Brånemark Osseointegration Center – São Paulo.****Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Universidade Estadual do Rio de Janeiro/RJ; Doutor em Implantodontia – Unesp/Araçatuba-SP; Diretor do Brånemark Osseointegration Center São Paulo.*****Especialista em Prótese – Inepo/São Paulo-SP; Membro adjunto do Brånemark Osseointegration Center – São Paulo.

RESUMOEm próteses sobreimplantes, um grande problema relacionado às coroas parafusadas é a presença do orifício de acesso ao parafuso protético que compromete a estética dessas coroas. Esses orifícios, frequentemente, apresentam-se fechados com resinas compostas cuja coloração se altera com o passar do tempo devido à infi ltrações, gerando prejuízos à estética nessas regiões. Esse problema é ainda mais frequente na arcada inferior onde a oclusal dos dentes é mais evidente durante o sorriso. Os orifícios de acesso ao parafuso protético em coroas parafusadas sobreimplante infl uem grandemente na estética dessas coroas porque seu diâmetro mínimo mede 3 mm e corresponde a aproximadamente 50% da mesa oclusal de um molar e mais de 50% da mesa oclusal de um pré-molar inferior, fato que se agrava quando se utiliza implantes de plataforma larga (WP) de 5,0 mm cujo diâmetro do parafuso protético é ainda maior. Por isso, a utilização de incrustrações de porcelana para o fechamento desses canais representa uma boa alternativa para casos de grande exigência estética. Os casos clínicos a seguir mostram uma opção estética para o fechamento dos orifícios de acesso aos parafusos protéticos de coroas parafusadas com a cimentação de incrustrações (inlays) em cerâmica restabelecendo a anatomia oclusal.Unitermos – Prótese dentária fi xada por implante; Estética dentária; Prótese dentária.

ABSTRACTFor screw-retained, implant-supported prostheses, the screw-access hole (SAH) is an issue that compromises esthetic results. Frequently, those are sealed with composite resins with color changes over time due to marginal leakage resulting in poor outcomes. This problem is more evident in the mandibular arch with occlusal surfaces exposed on smiling. Its infl uence is signifi cant because the screw hole diameter reaches 3 mm corresponding to 50% of the molar occlusal table and more than 50% for lower premolars, a fact aggravated by the abutment screw of wide-platform implants (WD). Thus, the use of porcelain insets to seal the accesses represents a good option in cases of high esthetic demands. The clinical cases presented here ilustrate an esthetic way of sealing the access hole with ceramic inlay insets to reestablish occlusal anatomic characteristics. Key Words – Implant-supported dental prosthesis; Dental esthetics; Dental prosthesis.


Relato de Caso Clínico

324

Hiramatsu DA • Yamaguti PF • Vasconcelos RCB • Vasconcelos LW • de Azevedo PG


Introdução

Nas próteses sobreimplantes, a escolha do sistema de retenção (cimentada ou parafusada) está relacionada a vários fatores, tais como: passividade de assentamento, reversibilidade, oclusão e estética relacionada à presença do orifício de acesso ao parafuso nas coroas parafusadas. A ausência desses orifícios é uma grande vantagem quando se utilizam próteses cimentadas; principalmente, quando se trata de casos onde a estética é uma prioridade.

Porém, em alguns casos não é possível a confecção de coroas cimentadas, especialmente devido ao espaço intero-clusal insufi ciente na região de molares e pré-molares. Por essa razão, normalmente, opta-se pelas coroas parafusadas cuja estética, muitas vezes, é insufi ciente dependendo da exigência do caso. Assim, os orifícios de acesso ao parafuso protético frequentemente apresentam-se fechados com resinas compostas cuja coloração se altera com o passar do tempo devido à infi ltrações, gerando prejuízos à esté-tica nessas regiões (Figuras 1 e 2). Por isso, a utilização de incrustrações de porcelana para o fechamento desses canais representa boa alternativa para casos de grande exigência estética1.

Atualmente, restaurações unitárias têm sido utilizadas principalmente para manter a aparência e a função em pacientes que possuem espaços protéticos com dentes adjacentes íntegros. Além disso, o apelo estético que recai sobre as reabilitações protéticas, de maneira geral, atinge também as reabilitações sobreimplantes não só na região anterior, mas também na região de pré-molaress e molares. Assim, uma atenção maior deve ser dada às reabilitações com coroas parafusadas sobreimplantes nas regiões pos-teriores, principalmente na arcada inferior que é a mais visível durante o sorriso.

Os casos clínicos a seguir mostram uma opção estética para o fechamento dos orifícios de acesso aos parafusos protéticos de coroas parafusadas com a cimentação de incrustrações (inlays) em cerâmica, restabelecendo a anatomia oclusal dessas coroas.


Caso 1 – coroas múltiplas parafusadas sobreimplantes (moldagem dos orifícios para confecção das inlays sobre o modelo de gesso).

Quando a incrustração não é confeccionada junta-mente com as coroas sobreimplantes, existe a opção de fazê-la mesmo estando as coroas já instaladas, sem a neces-sidade de removê-las. Nestes casos (Figura 3), o material que preenche o orifício é removido (Figura 4) e é feita uma moldagem com um material de boa precisão, como as siliconas de adição. Sobre o modelo de gesso é então confeccionado o fragmento (Figura 5) que posteriormente é cimentado sobre o orifício (Figura 6).

Neste caso, além da função estética, essas incrustra-ções podem oferecer vantagens mecânicas pois ajudam a reforçar a porcelana nos locais mais frágeis da incisal de coroas anteriores, quando o orifício localiza-se muito próximo à vestibular desses dentes, como no caso dos elementos 22 e 23.

Figura 1Defi ciência estética em coroas parafusadas de molares.

Notar a pigmentação das bordas da restauração com resina composta utilizada no fechamento do orifício oclusal.

Figura 2Escurecimento da oclusal de coroas parafusadas devido a opacidade insufi ciente do material utilizado, que deixa transparecer o metal da

infraestrutura e do parafuso protético.

Figura 3Reabilitação de maxila com coroas sobredentes individualizadas e

prótese fi xa parafusada sobre os implantes 22 a 26.

325




Caso 2 – coroa unitária parafusada sobre o implante (se-gundo molar inferior).

Outra opção é confeccionar a incrustração junto com a coroa do dente. Assim, a adaptação do fragmento à coroa é favorecida já que ele é feito diretamente sobre o local onde será cimentado. Nestes casos, recomenda-se que a cimentação não seja feita no mesmo dia da instalação da coroa. É necessário ter a certeza de boa adaptação da coroa aos tecidos adjacentes antes de proceder com a cimentação do fragmento.

Na região de molares, quando se utiliza implantes de plataforma larga (5,0 mm), o maior diâmetro do parafuso protético exige um orifício maior na oclusal da coroa, sendo ainda mais indicado o fechamento com incrustração (Figuras 7 e 8).

Caso 3 – coroa unitária parafusada com infraestrutura em Zircônia (primeiro molar inferior).

Em algumas situações (como no Caso 2), mesmo após a cimentação do fragmento, consegue-se perceber um escurecimento dessa região através da translucidez da porcelana que não é sufi ciente para esconder a coloração do metal da infraestrutura e do parafuso protético.

Nesses casos, uma opção para otimizar a estética em coro-as parafusadas é a confecção de uma infraestrutura em Zircônia (Zirkonzahn) para eliminar a possibilidade de escurecimento da oclusal da coroa pela coloração do metal da infraestrutura e translucidez da porcelana (Figuras 9). Ainda assim, em casos onde a altura interoclusal é pequena, o parafuso protético da coroa fi ca muito próximo à superfície oclusal, podendo fi car aparente mesmo após a cimentação do fragmento.

Figura 4Fragmentos de porcelana confeccionados sobre o modelo após moldagem dos orifícios das coroas – notar os orifícios

oclusais nos dentes posteriores e posicionamento quase incisal do orifício das coroas 22 e 23.

Figura 5Proteção dos parafusos

protéticos com fi ta de tefl on previamente à cimentação.

Figura 6Vista oclusal dsa coroas após

cimentação dos fragmentos com cimento resinoso (Variolink).

Figura 7Coroa após instalação, torque e proteção do parafuso. Observar o

maior diâmetro do parafuso em função da utilização de implantes de plataforma larga 5,0 mm (WP).

Figura 8Vista oclusal após cimentação adesiva do fragmento,

acabamento e polimento.

326



Diante dessa situação, devemos tomar alguns cuida-dos durante a cimentação. Como no caso clínico a seguir, onde a cabeça do parafuso foi jateada com óxido de alu-mínio para criar rugosidades em sua superfície (Figura 10). Após a instalação e o torque fi nal da coroa na boca, o hexágono central do parafuso protético é protegido com algum material de fácil remoção e, então, sobre a cabeça do parafuso é aplicada uma fi na camada de opacifi cador.

Figuras 9Coroas parafusadas com estrutura em zircônia (Zirkonzahn) e inlays de porcelana.

Observar o detalhe da cabeça dos parafusos que foram jateados para melhor adesão do opaco.

A B

Figura 10Vista, no modelo, do posicionamento do orifício na oclusal da coroa.

Figura 11Fragmento em posição na coroa. Observar a uniformidade de forma e cor do fragmento e a continuidade dos sulcos na oclusal da coroa.

Depois procede-se o condicionamento da porcelana na par-te interna do orifício e no fragmento com ácido fl uorídrico, aplicação de silano e cimentação com cimento resinoso.

Nesses casos, geralmente, a incrustração tem pouca espessura (Figura 11), por isso, muito cuidado deve ser dado no ajuste oclusal para que se evite contatos excessivos nas áreas de união entre o fragmento e a coroa que são as regiões mais frágeis da restauração.

327




Caso 4 – coroas unitárias parafusadas múltiplas na região de pré-molaress e molares inferiores.

Casos de coroas unitárias multiplas parafusadas tam-bém podem ser bem resolvidas através das incrustrações de porcelana. Neste caso, a defi ciência estética causada pelos orifícios das coroas fi ca evidente quando fazemos uma análise do sorriso (Figuras 12), especialmente por se tratar da arcada inferior, normalmente, a que mais mostra a oclusal dos dentes e por ser um caso de várias coroas nos dois quadrantes da mandíbula.

A cimentação das inlays favorece a estética consi-derando que dá às coroas um aspecto de naturalidade, deixando-as muito semelhantes aos dentes naturais e imperceptíveis durante o sorriso (Figuras 13).

Discussão

Os implantes osseointegrados do sistema Brånemark foram originalmente utilizados para prover retenção de próteses dentais em pacientes edêntulos, especialmente na região anterior de mandíbula. Pesquisas sobre implantes nesta região estão bem documentadas e seu prognóstico a longo prazo tem se mostrado seguro2-4. Isto levou os cirur-

giões-dentistas a se encorajarem no sentido de utilizar este meio de suporte no edentulismo parcial e até mesmo unitá-rio em outras regiões da cavidade bucal2-6, aumentando-se então as indicações para o uso de implantes.

Quando se trata de casos onde a estética é uma priori-dade, a ausência de orifícios de acesso ao parafuso é uma grande vantagem quando se utiliza próteses cimentadas sobreimplante5. Assim, a restauração para o vedamento do orifício de acesso ao parafuso com porcelana repre-senta uma solução para a defi ciência estética das coroas parafusadas, ao mesmo tempo que mantém as vantagens desse tipo de prótese.

Uma das limitações da técnica apresentada neste ar-tigo é o custo laboratorial adicional advindo da confecção dessas inlays de porcelana. Esse custo pode variar de 20% a 30% do valor total da coroa, acréscimo que se justifi ca pelo aperfeiçoamento estético trazido pela técnica e por possibilitar estética semelhante ao das coroas cimentadas. Outro fator a ser considerado é que normalmente as coroas parafusadas unitárias já possuem um custo reduzido em relação às coroas cimentadas, porque são feitas diretamen-te sobre a plataforma do implante, sem a necessidade de confecção de um munhão, o que já diminui os custos da

Figuras 12Análise do sorriso, orifícios das coroas evidenciados durante o sorriso e a fala (A), foto oclusal das coroas parafusadas (B).

Figuras 13Sorriso após a cimentação das inlays, notar o completo mascaramento dos orifícios e naturalidade das coroas (A), vista

oclusal, notar a anatomia oclusal restabelecida e a continuidade dos sulcos oclusais (B).

A B

A B

328



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confecção desse tipo de coroa. Além disso, a indicação deve levar em conta a exigên-

cia estética de cada caso, a condição dos dentes vizinhos e da boca como um todo, por exemplo, se o paciente já pos-suir outras restaurações metálicas que não o incomodem talvez não faça diferença a utilização das inlays. Ou mesmo os anseios de cada paciente irão servir como parâmetro para o uso da técnica descrita.

Os orifícios de acesso ao parafuso protético em co-roas parafusadas sobreimplantes, infl uem grandemente na estética dessas coroas porque seu diâmetro mínimo mede 3 mm e corresponde a aproximadamente 50% da mesa oclusal de um molar e mais de 50% da mesa oclusal de um pré-molar inferior7, fato que se agrava quando se utiliza implantes de plataforma larga (WP) de 5,0 mm cujo diâmetro do parafuso protético é ainda maior.

Quando se compara as próteses implantossuportadas com relação aos seus sistemas de retenção (cimentada ou parafusada) observa-se que a presença do orifício de aces-so ao parafuso possibilita maior incidência de fraturas da porcelana2,8-10. Por isso, o ajuste desse tipo de coroa deve ser criterioso, já que além do risco de fratura da coroa, existe o risco de fratura do fragmento de porcelana utili-zado no fechamento do orifício. Daí a importância de se realizar uma cimentação adequada que envolve desde o forramento adequado do conduto e proteção do parafuso protético, até o condicionamento da porcelana, silanização e cimentação resinosa do fragmento para que não haja bo-lhas ou espaços vazios que possam fragilizar a restauração durante a oclusão.

As desvantagens relacionadas às coroas retidas por ci-mentação baseiam-se no fato de que elas não proporcionam a possibilidade de recuperação da restauração em casos de fraturas ou falhas e, também, que a impossibilidade de remoção sem destruição da coroa difi culta a manutenção no consultório visto que, por exemplo, não pode ser removida para a realização de uma profi laxia mais apurada ou uma sondagem dos tecidos peri-implantares7,11-13.

Em prótese sobreimplante, a opção entre o tipo de coroa

a ser utilizado, cimentada ou parafusada, depende de vários fatores. Cada uma possui vantagens e desvantagens que devem ser consideradas de acordo com cada situação clínica para que a escolha seja a mais adequada possível. Alguns autores descrevem que as próteses parafusadas apresenta-riam maior difi culdade para obtenção de resultados estéti-cos6,13. Em vista disso, muitos profi ssionais optam por realizar uma prótese unitária cimentada em vez de parafusada.

Além disso, alguns autores2,6,12 citam como uma van-tagem das coroas cimentadas um menor comprometimento estético e oclusal, justamente porque consideravam que o orifício de acesso ao parafuso protético das coroas pa-rafusadas comprometia a estética devido ao material, de estética inferior, utilizado para o seu vedamento. Fato este que não ocorre quando se utiliza os métodos e materiais descritos neste artigo.

Conclusão

Com a técnica descrita no presente trabalho, a de-fi ciência estética das coroas parafusadas causadas pelo orifício de acesso ao parafuso não deve mais ser um fator de contraindicação das coroas parafusadas.

Agradecimentos: Uriel de Andrade (TPD) e Francisco Farias (TPD).

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: fev/2011Aprovado em: mar/2011

Endereço para correspondência:Daniel Afonso HiramatsuRua Azevedo Sodré, 65 – Vila Rica11055-050 – Santos – [email protected]

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Uso da prototipagem para lateralização do nervo alveolar inferior

Prototyping use for lateralization of the inferior alveolar nerve

Leandro de Carvalho Cardoso*Luiz Gustavo Nascimento Melo*Egilson Rosa Oliveira**Ricardo Alexandre Zavanelli***Adérico Santana Guilherme***Adonai Peixoto Cheim Jr.****

*Professores do Curso de Especialização em Implantodontia – EAP/Goiás.**Especialista em Implantodontia – EAP/Goiás;***Professores do Curso de Especialização em Implantodontia – FO/UFG;****Estagiário do Curso de Especialização Implantodontia – EAP/Goiás.

RESUMOA reabilitação bucal com implantes osseointegrados na região posterior de mandíbula, em pacientes com atrofi a óssea em altura, torna-se limitada ou difi cultada devido à presença do nervo alveolar inferior. Uma das formas de contornar esta limitação é a realização da técnica de lateralização do nervo alveolar inferior previamente à colocação dos implantes. O propó-sito deste trabalho foi de relatar um caso clínico de lateralização do nervo alveolar inferior para a colocação dos implantes com auxílio do recurso da prototipagem. Conclui-se que a utilização do recurso da prototipagem é um exame auxiliar de importância para diagnóstico, planejamento e execução da técnica de lateralização do NAI para colocação de implante e permite ao operador ter segurança e previsibilidade à intervenção cirúrgica.Unitermos - Implantes dentários; Cirurgia bucal; Nervo mandibular.

ABSTRACT Rehabilitation with dental implants at posterior quadrants in patients with bone height atrophy is complicated due to the presence of the inferior alveolar nerve canal. One possible solution is the lateralization of the inferior alveolar nerve (Lian). The aim of this paper was to report a clinical case using prototyping technique. It was concluded that, to perform the Lian technique, the use of tomographic and prototyping techniques are essential for correct diagnosis, planning, and execution. It allows the operator to manage fi xtures with safe and predictability on surgical intervention.Key Words - Dental implants; Oral surgery; Mandibular nerve; Lateralization of the inferior alveolar nerve.



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Cardoso LC • Melo LGN • Oliveira ER • Zavanelli RA • Guilherme AS • Cheim Jr. AP


Introdução

A colocação de implantes na região posterior de man-díbula atrófi ca, em pacientes com reabsorção óssea muito acentuada no sentido vertical, torna-se uma operação complicada ou mesmo limitada pela presença do nervo alveolar inferior1.

Para a reabilitação bucal com implantes nestas áreas, algumas opções de tratamentos são relatadas na literatura, tais como: utilização de implantes curtos ou orientação de posicionamento do implante ao lado do nervo alveolar infe-rior, realização de enxertos ósseos para aumentar a altura do osso mandibular e a lateralização do nervo alveolar in-ferior (NAI)2-3. Dentre estas opções, a lateralização do NAI permite a colocação de implantes longos e com travamento bicortical, proporcionando assim boa estabilidade primária, fator este essencial para a osseointegração4-5.

Exames complementares, tais como radiografi as pe-riapicais, panorâmicas e tomografi as computadorizadas são essenciais para diagnóstico e planejamento cirúrgico da técnica de lateralização de nervo, que inclui localiza-ção e mapeamento do NAI e a relação deste com a crista óssea alveolar1.

Um importante recurso auxiliar nesta técnica é a prototipagem, cuja tecnologia possibilita a duplicação morfológica de estruturas anatômicas em escala real de 1:1, obtidas por meio de exames como tomografi a com-putadorizada (TC), produzindo os chamados biomodelos.

A utilização dos biomodelos torna o planejamento e a execução de cirurgias de implantes osseointegráveis mais precisos, ágeis e seguros, principalmente nos casos de atrofi as ósseas severas. Através dos protótipos é possível a análise da condição anatômica do paciente e a simulação real do procedimento, evitando ou diminuindo eventuais complicações durante o procedimento cirúrgico6.

O objetivo deste trabalho foi de relatar um caso clínico de lateralização do NAI para a colocação de implantes osseointegráveis, utilizando-se do recurso da prototipa-gem, como um exame complementar para diagnóstico, planejamento e execução da técnica.


Paciente do sexo feminino, 42 anos, procurou o con-sultório odontológico queixando-se da ausência dos dentes 35 e 36 (Figura 1). No exame clínico e radiográfi co a pa-ciente apresentava atrofi a óssea da região, com presença de pouco osso em altura (Figura 2). Diante da atrofi a, foi solicitada tomografi a computadorizada (cone-bean), que revelou 6 mm em altura na região do 35 e 5 mm na região do 36. Foi proposto para a paciente duas possibilidades de reabilitação da área com implantes: enxerto ósseo em altura ou lateralização do NAI. Após explanações, com vantagens e desvantagens das opções, a paciente optou pela técnica de lateralização do NAI.

Para realização do completo planejamento, incluindo localização e mapeamento do forâmen mentoniano e do canal mandibular, foi solicitada prototipagem mandibular a partir da tomografi a computadorizada (Figura 3).

Figura 3Aspecto do mapeamento sobre o protótipo.

Figura 1Aspecto clínico da ausência do dente 35 e 36.

Figura 2Aspecto radiográfi co da região posterior esquerda.

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Neste protótipo foi realizado estudo, mensurações, seccionamento da peça (Figura 4a) e simulações de al-gumas opções terapêuticas para colocação de implantes, tais como: implante curto (Figura 4b) e implante inclinado (Figura 4c).

Na fase cirúrgica, após a anestesia infi ltrativa local e troncular do NAI, realizou-se uma incisão sobre a crista do rebordo com uma relaxante na região do canino e desloca-mento do retalho com exposição do forâmen mentoniano. Osteotomias monocorticais foram realizadas iniciando-se da área distal do forâmen mentoniano, estendendo-se até a região do segundo molar. Primeiramente, realizou-se duas osteotomias horizontais, uma 2 mm acima e a outra 2 mm abaixo do canal mandibular. Ambas osteotomias foram unidas com osteotomias monocorticais verticais, formando um retângulo ou uma janela óssea. A cortical externa (retangular) foi removida (Figura 5) e o osso es-ponjoso que recobre o canal foi cuidadosamente removido, com auxílio de curetas. O feixe neurovascular foi exposto

Figura 4aMensuração da quantidade óssea em altura

após seccionamento sagital do protótipo.

Figura 4bSimulação da colocação de um implante 3,75-10 mm.

Figura 4cSimulação da colocação de um implante 3,75-13 mm inclinado.

Figura 6Exposição e lateralização do nervo com fi ta cardíaca.

Figura 5Mensuração da janela óssea osteotomizada.

em toda extensão da janela, tornando-se possível a sua liberação sem tensão. Através da fi ta cardíaca, a estrutura neurovascular foi delicadamente manipulada para a região vestibular, lateralizada, permitindo-se fresagem do osso e instalação de dois implantes da marca 3i de medidas 3,75 por 15 mm e 3,75 por 13 mm (Figuras 5 a 7). A cortical exter-na removida foi triturada e utilizada para o preenchimento do espaço entre os implantes e o nervo. Posteriormente, a janela óssea com a estrutura do feixe neurovascular ves-tibularizado foi recoberta com membrana de colágeno e o retalho mucoperiosteal suturado. Os implantes colocados apresentaram boa estabilidade primária, devido o trava-mento bicortical.

A paciente apresentou parestesia referente à área de inervação do NAI esquerdo (Figura 8). A parestesia foi tra-tada com laserterapia (DMC, São Carlos, Brasil) vermelha e infravermelha, com aplicações de 48 em 48 horas, por 15 dias, associado ao medicamento núcleo CMP, quatro comprimidos ao dia durante 15 dias. Após 30 dias, houve

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Figura 7Aspecto transcirúrgico após a instalação do implante

e o reposicionamento do nervo alveolar inferior.

Figura 8Mapeamento da parestesia no pós-operatório de três dias.

Figura 9Mapeamento da parestesia após 30 dias.

melhora signifi cativa do quadro de parestesia (Figura 9) e após 55 dias a paciente não sentia mais os sinais e os sintomas da parestesia.

Após três meses realizou-se a reabertura e a instala-ção de cicatrizadores. Decorrido o período de cicatrização gengival, iniciou-se os passos protéticos: instalação dos componentes protéticos, moldagem e instalação de duas coroas metalocerâmicas parafusadas (Figuras 10 a 13).

Discussão

Existem três diferentes abordagens terapêuticas com implantes que podem evitar a cirurgia de lateralização do feixe neurovascular na região posterior de mandíbula com defi ciência em altura óssea.

A primeira opção é o uso de implantes curtos, consi-derada a opção mais conservadora e relatada na literatura com grande sucesso7. No entanto, estes relatos restringem-se a implantes de 8, 7 e 6 mm de comprimentos8-9. Implan-tes com tamanhos inferiores, de 5 a 4 mm, têm sido apre-sentados por algumas empresas de implantes, todavia, sem estudo longitudinal. Neste caso relatado, dentre as opções de planejamento, implantes curtos não foram apresenta-dos, pois no período de realização da cirurgia não havia no mercado de Implantodontia implantes curtos de 5 mm.

Outra opção para área posterior atrófi ca é a vestibula-rização ou a inclinação dos implantes em relação ao nervo, considerada segura somente quando há utilização da cirur-gia virtual guiada através dos programas de computadores e guias cirúrgicos específi cos para tal. Esta opção não foi considerada no caso citado, pois o nervo alveolar inferior posicionava-se na porção média do corpo mandibular, exi-gindo, conforme planejamento prévio no protótipo, grande inclinação do implante e impossibilidade de reabilitação protética (Figura 4c).

Figura 10Aspecto radiográfi co dos implantes 3i, 3,75 por 15 mm

e 3,75 por 13 mm após três meses.

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Figura 13Aspecto radiográfi co fi nal após dois anos.

A terceira opção, que é a utilização de enxertos ósseos autógenos para ganho em altura, devido à morbidade pós-operatória, ao índice de sucesso baixo, com frequen-tes deiscências de sutura e exposição dos enxertos no pós-operatório, nem sempre é a opção mais aceita pelo paciente, como também relatado neste caso.

A técnica de lateralização do NAI, opção escolhida pela paciente neste trabalho, foi descrita pela primeira vez na década de 198010 e tem se apresentado como alter-nativa viável para reabilitação em regiões posteriores de mandíbulas atrófi cas1-2,11-15 apesar das possíveis compli-cações, como hemorragia intensa2, osteomielite, perda de implantes, distúrbios neurossensitivos prolongados2,15-16 e fraturas mandibulares11-18.

A melhor forma de prevenir complicações é a reali-zação de um planejamento ideal do caso com auxílio de exames específi cos como tomografi a computadorizada e prototipagem. A tomografi a computadorizada facilita o planejamento e reduz as injúrias ao NAI, porque se pode conhecer com fi delidade de imagem, o curso do canal man-dibular19. Nas tomografi as podem ser avaliadas espessura das corticais, densidade do osso medular e medidas pre-cisas da posição do canal mandibular em todo seu trajeto.

Através do estudo dos protótipos, o cirurgião pode si-mular o procedimento cirúrgico a ser realizado, vivencian-do de maneira antecipada grande parte das complicações cirúrgicas6. O uso da prototipagem associado à tomografi a computadorizada é uma grande vantagem para planeja-mento20 e execução da técnica cirúrgica, o que condiz com a abordagem do caso apresentado neste artigo.

Em vários estudos têm sido reportadas taxas de recu-perações neurossensitivas de quase 100%, como apresen-tado neste caso. Logo, com indicação correta, bom plane-jamento e execução da técnica cirúrgica, a lateralização do nervo pode ser considerada um procedimento seguro, viável e de aprovação pelos pacientes2,21-23.

Conclusão

Baseando-se no desenvolvimento do caso clínico, concluiu-se que a prototipagem é um exame auxiliar de importância para diagnóstico, planejamento e execução da técnica de lateralização do NAI para colocação de im-plante e permite ao operador segurança e previsibilidade à intervenção cirúrgica.

Recebido em: nov/2010Aprovado em: dez/2010

Endereço para correspondência:Leandro de Carvalho CardosoRua 3, 691 – Setor Oeste74115-050 – Goiânia – [email protected]

Figura 11Vista lateral das coroas defi nitivas.

Figura 12Vista oclusal das coroas defi nitivas.

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Caderno Científi coRevisão da Literatura


Aumento horizontal com osso xenógeno em bloco: alternativa viável ao uso do ósseo autógeno

Horizontal augmentation with xenogenic bone: a viable alternative to autogenous bone

Isis Carvalho Encarnação*Carolina Enith Medina Bullen**Maria Del Piñal Luna***Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto****Ernesto Barquero Cordero*****Alberto Eduardo Bullen Cabrera******Ricardo de Souza Magini*******

*Especialista em Implantodontia – ABO/SP; Mestranda em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.**Mestranda em Prótese – Universidade Federal de Santa Catarina.***Mestranda em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.****Especialista em Periodontia – FOB-USP; Mestre e doutorando em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.*****Mestre e doutorando em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina.******Especialista em Periodontia – Funbeo; Mestre em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Bauru; Doutor em Implantodontia – Uni-versidade Sagrado Coração.*******Mestre e doutor em Periodontia – FOB-USP; Coordenador do Programa da Pós-graduação em Odontologia – Universidade Federal de Santa Catarina.

RESUMOUma nova apresentação do osso xenógeno está disponível na forma de bloco para reconstruções ósseas dos rebordos alveolares. A respeito dessa técnica, pesquisas têm demonstrado bons resultados clínicos, como a integração do enxerto, a instalação dos implantes e a manutenção dos tecidos peri-implantares. Entre os estudos analisados, o enxerto ósseo xenógeno mineral em bloco mostra-se uma alternativa viável para a reconstrução horizontal dos rebordos alveolares, porém, um período de reparo maior deve ser respeitado. Diante das vantagens desse material, o objetivo desta revisão da literatura é avaliar e discutir os resultados encontrados com esse biomaterial para o aumento ósseo horizontal.Unitermos - Enxerto ósseo; Osso xenógeno; Aumento horizontal; Implante.

ABSTRACT New presentation of xenogenic graft is available in block form for bone reconstruction at alveolar ridges. Research has demonstrated good clinical results such as graft integration, implant installation, and maintenance of peri-implant tissues. Among the studies reviewed, the xenogenic bone graft mineral block appears to be a viable alternative for horizontal reconstruction of alveolar ridges, but an extended healing period must be respected. Given the advantages of this material, the purpose of this review is to evaluate and discuss the results with this biomaterial for horizontal bone augmentation.Key Words - Bone grafting; Xenogenic bone; Horizontal augmentation; Dental implants.


Encarnação IC • Bullen CEM • Luna MDP • Pereira Neto ARL • Cordero EB • Cabrera AEB • Magini RS

Introdução

O sucesso do tratamento com implantes depende de volume ósseo adequado para a sua instalação, pois o prognóstico no longo prazo é afetado negativamente por um volume ósseo inadequado1. Várias técnicas têm sido sugeridas para preparar o local para receber os implantes osseointegrados. As técnicas reconstrutivas estão relacio-nadas ao volume ósseo perdido, seja em espessura, em altura ou em ambos. Aumento ósseo horizontal é qualquer procedimento que tem como objetivo aumentar a espessura do rebordo alveolar para receber implantes de diâmetro adequado; normalmente, maior que 3,5 mm2.

O enxerto ósseo autógeno é o mais utilizado e tido como padrão ouro, devido a suas vantagens biológicas e potencial osteogênico. Porém, apresenta desvantagens, como maior período de convalescência, morbidade e susceptibilidade a infecções no sítio doador e reabsorção progressiva e contínua, motivos pelos quais se tem procu-rado alternativas de substitutos ósseos como os enxertos alógenos, xenógenos e aloplásticos. Esses materiais, que vão desde aloplásticos particulados até blocos autógenos de áreas intrabucais, possuem diferentes propriedades mecânicas e biológicas3.

Além disso, a variedade de procedimentos e produtos disponíveis constitui um problema para o cirurgião/im-plantodontista, que tem a responsabilidade de recomendar a técnica cirúrgica mais indicada e com baixos riscos de complicações e morbidade ao paciente.

Diversas pesquisas têm demonstrado, a partir de resultados promissores, que o enxerto xenógeno é uma alternativa a ser considerada em procedimentos reconstru-tivos para reabilitação de defeitos ósseos4-5. Inicialmente, o enxerto de osso bovino mineral desproteinizado parti-culado foi muito utilizado e estudado para regeneração tecidual guiada com o uso de membranas e levantamento de seio maxilar, por suas propriedades osteocondutoras e biocompatibilidade6.

Ao utilizar esse tipo de material em bloco para aumen-to ósseo horizontal, aliam-se suas propriedades biológicas anteriormente citadas à redução do tempo operatório, dos riscos de contaminação, do trauma causado na área doa-dora, além de ser um material de custo reduzido7-8.

Ante as vantagens desse material em bloco e de seus resultados promissores, o objetivo desta revisão da litera-tura foi avaliar e discutir os estudos realizados com esse biomaterial para o aumento ósseo horizontal.


O uso de materiais inorgânicos, de origem bovina, particulados para levantamento do assoalho do seio maxilar e regeneração tecidual guiada está bem documentado e utilizado6, mas, embora algumas pesquisas já demonstrem

bons resultados4-5, pouco se sabe sobre o potencial desse tipo de material como enxerto em bloco.

Em um relato de caso em humanos observou-se a formação de novo osso em contato íntimo com as partículas residuais do substituto, quando utilizadas para técnica de enxerto horizontal onlay sem o uso de membranas, ser-vindo como arcabouço osteocondutor9-10. A propriedade de osteocondução refere-se à habilidade de servir como arcabouço para migração, adesão e proliferação de células osteoprogenitoras e à maturação destas em osteoblastos para a produção de matriz extracelular11. Quando incorpo-rado ao tecido ósseo, o osso bovino inorgânico é mantido como material de preenchimento inativo e é reabsorvido quando o tecido passa por uma extensa remodelação12. Além disso, o material apresenta vantagens como fácil manuseio intraoperatório, disponibilidade em grande quantidade e custos acessíveis5.

A confi guração do osso bovino inorgânico em bloco, obviamente, tem menores propriedades osteocondutoras quando aplicada para reconstrução lateral8 ou vertical13. Em um estudo in vivo, esses blocos não mostraram alte-rações dimensionais, mas, em contraste, estavam princi-palmente preenchidos por tecido conjuntivo e somente uma quantidade mínima (26%) de novo osso formado era observada na base do enxerto8,13.

Estudos experimentais em cães, empregando osso bovino inorgânico em bloco para aumento ósseo vertical e comparando a formação óssea com ou sem o uso de bar-reiras de membrana, mostraram que houve maior formação de osso naqueles grupos nos quais foram recobertos com membrana. Porém, as amostras histológicas demonstra-ram que houve pouca formação de novo osso e que sua formação estava entre o parafuso de fi xação e a base do osso receptor, a parte mais externa do material enxertado estava preenchida com tecido conjuntivo14.

Em um relato de caso com a utilização de bloco de osso mineral bovino (Bio-oss spongiosa block, Geistlich Bioma-terials, Wolhusen, Suíça) e recobrimento com membrana de colágeno (Bio-Guide, Geistlich Biomaterials), aguardou-se um período de cicatrização de seis meses previamente à instalação do implante. Durante a instalação do implante foi observada, clinicamente, eliminação do defeito ósseo e integração do enxerto até o nível ósseo dos dentes ad-jacentes com excelente integração às margens da área receptora, tendo-se aguardado também seis meses para a cirurgia de segundo estágio e reabilitação protética. Com um ano de controle após a instalação dos implantes, houve perda óssea marginal menor que 1 mm; em dois anos de função, não foram observadas modifi cações adicionais5.

Em um relato de 12 casos, com 15 áreas receptoras utilizando bloco de osso mineral bovino (Bio-oss spon-giosa block, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suíça) e recobrimento com membrana de colágeno (Bio-Guide, Geistlich Biomaterials), aguardaram-se entre nove e dez

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meses previamente à instalação do implante e quatro meses para a cirurgia de segundo estágio. Os resultados deste estudo mostram que a combinação deste biomaterial e a membrana de colágeno é uma opção de tratamento efetivo para aumento ósseo horizontal previamente a instalação de implantes com redução da morbidade ao paciente15.

O uso de membranas absorvíveis evita uma nova ex-posição cirúrgica para remoção de membranas não absor-

víveis e também os riscos de deiscências e contaminações, que poderiam comprometer o enxerto4.

O uso do osso bovino desproteinizado mineral par-ticulado utilizado isolado ou associado a osso autógeno e/ou membranas tem mostrado baixas taxas de reabsorção. A hidroxiapatita é integrada ao novo osso formado, com contato íntimo do osso lamelar à superfície das partículas16. Um comportamento semelhante é observado no material com confi guração em bloco17.

Figura 4Reconstrução com dois blocos de osso bovino mineral desproteinizado

em bloco (OrthoGen, Genius Biomaterials, Baumer), já fi xados em posição e preenchido com osso particulado na região de 22 a 12.

Figura 1Osso bovino mineral desproteinizado

particulado (Bio-oss Spongiosa small granules, Geistlich Biomaterials, Switzerland).

Figura 2Osso bovino mineral desproteinizado em bloco

(OrthoGen, Genius Biomaterials, Baumer).

Figura 3Defeito ósseo horizontal na região de 22 a 12, observe

a espessura do rebordo alveolar, necessitando de reconstrução para a futura instalação dos implantes.


Encarnação IC • Bullen CEM • Luna MDP • Pereira Neto ARL • Cordero EB • Cabrera AEB • Magini RS

Discussão

Dentre as técnicas disponíveis para o aumento da espessura do rebordo alveolar, a utilização de blocos de osso autógeno com ou sem membranas resulta em maiores ganhos em largura de crista e menores taxas de complica-ções que o uso de materiais particulados com ou sem mem-brana3,18. As taxas de sobrevivência de implantes colocados em regiões que receberam reconstruções horizontais são elevadas2-3,5,15. Enxertos ósseos autógenos em bloco são a escolha mais comum para reconstruir rebordos defi cientes para futura reabilitação com implantes osseointegrados19. Suas propriedades de osteogênese, osteoindução e osteo-condução promovem rápida integração do material enxer-tado, entretanto, o osso é reabsorvido em uma porcentagem considerável, a quantidade da área doadora é limitada e há maiores riscos de complicações20. O comportamento ideal dos materiais de enxerto é que ocorra sua reabsor-ção e completa remodelação para o novo osso, entretanto, a taxa de reabsorção varia de um material para outro, o que pode comprometer sua utilização, principalmente em áreas estéticas20. Uma reabsorção relativamente rápida dos enxertos ósseos autógenos tem levado à procura por substitutos ósseos mais estáveis ao longo do tempo21. Po-rém, nenhum dos biomateriais disponíveis comercialmente combina todas as características defi nidas como ideais para os materiais de enxerto22.

A capacidade dos enxertos autógenos em manter seu volume original é variável, os estudos que avaliam essa variação mostram resultados contraditórios devido aos fa-tores relevantes nos períodos em que as áreas enxertadas são observadas, como: tipo e local de reconstrução; tempo de carregamento dos implantes; uso ou não de próteses totais sobre as áreas reconstruídas; área doadora escolhi-da23. Existem dados que reportam variação da reabsorção óssea horizontal do enxerto de 10% a 50%24-25. O sucesso do aumento ósseo horizontal pode também ser baseado na taxa de sucesso/sobrevivência dos implantes instalados nesses locais, porque refl ete, em último caso, o resultado do tratamento, que inclui função mastigatória, saúde e estética ao paciente26. A instalação dos implantes parece inibir a reabsorção do osso residual, assim como do osso enxertado24.

Uma característica dos biomateriais xenogênicos é ter sua estrutura tridimensional semelhante à do osso; suas partículas devem estar ausentes de proteínas, já que poderia ocasionar uma reação imune às proteínas bovinas em indivíduos sensíveis a elas20. Porém, existem dados que indicam a presença desses fatores bioativos, como TGFb e BMP-2, em algumas amostras pesquisadas10. A presen-ça dessas proteínas pode explicar a impressão clínica de que esse material é mais efetivo do que os substitutos que apresentam somente a estrutura tridimensional semelhante à do osso10. Apesar de não provocar resposta imunológica

crônica, o número de procedimentos e exposição a esse tipo de material tem aumentado; consequentemente, a antigenicidade se torna mais crítica10.

Uma preocupação com respeito ao uso desse tipo de material era o contágio de encefalopatia espongifor-me (doença da vaca-louca), mas comprovou-se que um tratamento acima de 300ºC ou com álcalis, seguido de neutralização, remove praticamente qualquer príon que porventura exista na amostra27.

O osso bovino inorgânico é um osso natural despro-teinizado com alto grau de biocompatibilidade28. Esse substituto sofre um processo lento de remodelação ao longo do tempo e se torna incorporado ao osso nativo29, o que justifi ca a manutenção do volume do enxerto, promovendo maior estabilidade da altura do osso interproximal, até que os implantes recebam cargas e a remodelação natural acon-teça5. Essa manutenção pode ser a responsável por maior previsibilidade nos tecidos peri-implantares, que é crítica em áreas estéticas e defeitos ósseos extensos.

O recobrimento dos enxertos com membranas, ab-sorvíveis ou não, está baseado no fato de isolar a área de reparo (enxerto) para evitar a migração e proliferação de cé-lulas indesejadas (nesse caso, células do tecido conjuntivo), permitindo o povoamento do enxerto com células ósseas30.

Uma preocupação

com respeito ao uso

desse tipo de material

era o contágio

de encefalopatia

espongiforme (doença

da vaca-louca), mas

comprovou-se que

um tratamento acima

de 300ºC ou com

álcalis, seguido de

neutralização, remove

praticamente qualquer

príon que porventura

exista na amostra27.

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Embora a literatura não apresente estudos comparan-do in vivo a formação óssea dos enxertos xenógenos em blo-cos associados ao uso das membranas para aumento ósseo horizontal; quando este enxerto foi testado para aumento ósseo vertical concluiu-se que eles podem ser utilizados como arcabouço, por revelar propriedades osteocondutoras e organização a um nível equivalente ao enxerto autógeno e que, além disso, a sua combinação com membranas de colágeno não mostrou diferenças signifi cativas quanto ao resultado do tratamento17.

As pesquisas apresentadas mostram resultados pro-missores, porém, utilizam tempos diferentes entre a ins-talação do enxerto e do implante e diferentes tempos de controle pós-operatório em amostras pequenas. Por isso, mais pesquisas devem ser realizadas em relação ao papel das membranas absorvíveis associadas ao enxerto, ao po-tencial de formação óssea no enxerto e ao comportamento dos implantes instalados nessas áreas no longo prazo.

Conclusão

Verifi cou-se que o uso do osso bovino mineral des-proteinizado em bloco para aumento ósseo lateral é uma opção de tratamento viável e segura para a reconstrução óssea horizontal, principalmente com relação a redução da morbidade ao paciente, porém, demanda tempo de reparo maior previamente a instalação dos implantes em relação aos enxertos autógenos.

Recebido em: dez/2010Aprovado em: mar/2011

Endereço para correspondência:Isis Carvalho EncarnaçãoRua João Pio Duarte SIlva, 180 – Apto. 203 – Bloco A88037-000 – Florianópolis – [email protected]

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Osteotomia segmentar com enxerto ósseo interposicional em Implantodontia

Segmental Osteotomy with interpositional bone allograft in Implantology: clinical considerations

Valdir Cabral Andrade*Cláudio Ferreira Nóia*Monokuame M’Petelo Vemba Cidade*Rafael Ortega Lopes**Henrique Duque de Miranda Chaves Netto***Renato Mazzonetto****

*Mestrandos em CTBMF – FOP-Unicamp.**Especialista em Implantodontia e mestrando em CTBMF – FOP-Unicamp.***Mestre e doutor em CTBMF – FOP-Unicamp.****Professor titular em CTBMF – FOP- Unicamp; Pós-doutorado em CTBMF – Carolina do Norte/USA.

RESUMOA insufi ciência óssea, tanto em altura como em espessura, é apresentada com uma difi culdade para reabilitações com implantes dentários osseointegráveis. Esta condição que normalmente ocorre após a perda dentária, por problemas periodontais, cáries, traumas e outros, proporciona uma reabsorção local que impossibilita a reabilitação com implantes endósseos. Têm sido relatadas inúmeras técnicas para aumento do rebordo alveolar. O uso de materiais autógeno, alógeno e aloplástico e regeneração óssea guiada tem sido frequentemente descrito. Apesar da necessidade de sítio doador e mobilidade cirúrgica, o enxerto ósseo autógeno continua sendo o mais previsível e com maiores índices de sucessos. Entre os procedimentos de reconstrução temos a técnica de osteotomia segmentar com enxerto ósseo interposicional, que tem se tor-nado uma opção viável de tratamento para a obtenção de altura óssea adequada. Ela constitui um procedimento seguro, com índice alto de sucesso, onde as defi ciências verticais moderadas podem ser corrigidas. No presente trabalho, relatou-se um caso clínico mostrando a técnica cirúrgica baseada na utilização da osteotomia segmentar do rebordo alveolar da região posterior de mandíbula, utilizando enxerto ósseo inter-posicional removido do ramo ascendente da mandíbula.Unitermos - Enxerto ósseo; Osteotomia segmentar; Aumento vertical.

ABSTRACT Horizontal or vertical alveolar ridge defi ciencies are a problem for placing dental implants. These conditions usually are seen after tooth extraction, periodontitis, or dental traumas, providing compromised sites for implant placement. There are several treatment options for alveolar ridge augmentation. The use of autologous, allogenic, or aloplastic materials have been described. Despite the need of a donor site, autologous bone grafts remain the most predictable material available. One of the techniques for bone reconstruction is the segmental osteotomy with interposition bone graft, being this technique safe and predicable to treat vertical bone defects. This paper reports a case of segmental osteotomy with interpositional autogenous bone graft from mandibular ramus to vertically reconstruct the posterior mandibular body.Key Words - Bone graft; Segmental osteotomy; Vertical augmentation.


Andrade VC • Nóia CF • Cidade MMV • Lopes RO • Chaves Netto HDM • Mazzonetto R

Introdução e Revisão da Literatura

Um dos problemas mais comumente encontrados na reabilitação de pacientes parcial e totalmente desdenta-dos é a quantidade insufi ciente de tecido ósseo, tanto em altura como em espessura, para permitir a instalação de implantes osseointegráveis. Esta condição ocorre após a perda dentária, proporcionando local inadequado para a instalação de implantes endósseos. Para a resolução deste problema existe uma diversidade de tratamentos propostos na literatura, como regeneração óssea guiada, utilização de materiais aloplásticos, distração osteogênica alveolar, enxertos ósseos autógenos e vascularizados1-2.

Inicialmente descrita por Schettler em 1976, com a fi nalidade de aumentar a retenção de uma prótese total inferior, a técnica de osteotomia segmentar com enxerto ósseo interposicional vem ganhando destaque entre os enxertos realizados em Implantodontia3-4.

Sua indicação inclui pacientes com reabsorções verticais moderadas (entre 4 e 8 mm) que impossibilite a reabilitação protética ou a inserção de implantes em locais edêntulos da região anterior da maxila e anterior ou posterior da mandíbula; podendo ainda ser utilizada para a correção de implantes mal posicionados e correção de deformidades dentofaciais, principalmente as isoladas da arcada superior5-6.

Esta técnica relativamente simples apresenta van-tagens e desvantagens sobre a distração osteogênica. Dentre as vantagens, podemos citar o custo mais baixo e a ausência da haste de ativação do distrator na cavidade bucal durante o período de tratamento; mas, em contrapar-tida, tem como desvantagem a necessidade de uma área doadora do próprio paciente para se obter o enxerto que fi cará interposto. O procedimento exige a presença de pelo menos 4 mm de osso acima do nervo alveolar inferior para que a osteotomia possa ser realizada3-6.

No presente trabalho, relatamos um caso clínico de-monstrando a técnica cirúrgica baseada na utilização da osteotomia segmentar do rebordo alveolar da região poste-rior de mandíbula, utilizando enxerto ósseo interposicional removido do ramo ascendente da mandíbula.


Paciente DG, 58 anos, gênero feminino, leucoderma, procurou a Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp), queixando-se de perda dentária na região posterior e difi culdade mastigatória. Ao exame clínico, apresentava perda dentária posterior bilateral de mandíbula, (pré-molares a molares), com altura da crista do rebordo à cor-tical superior do canal mandibular de 8 mm e reabsorção do processo alveolar de aproximadamente 7 mm (Figura 1). O procedimento planejado para este caso foi o enxerto interposicional, tendo como área doadora a região do ramo ascendente da mandíbula. Foi realizada anestesia local do nervo alveolar inferior e lingual, assim como do nervo bucal, mediante a utilização de lidocaína a 2% com vaso-constritor 1:100 000. Uma incisão linear localizada apro-ximadamente a 3 mm abaixo da linha mucogengival, com a utilização de uma lâmina de bisturi n° 15, foi realizada. Em seguida, realizou-se o descolamento mucoperiosteal da região, evitando o descolamento na região lingual para que a vascularização do segmento osteotomizado oriunda da mucosa lingual fosse preservada, além de evitar o des-prendimento do disco de transporte (Figura 2). Idealmente, a osteotomia deve ser realizada com serra sagital, disco diamantado, fresa carbide esférica n° 5 ou troncocônica n° 701, procurando-se realizar um corte linear e contínuo. A osteotomia deve ter um formato quadrangular com leve divergência dos lados verticais, permitindo a elevação do segmento de uma forma passiva (Figura 3).

Figura 1Vista parcial da radiografi a panorâmica mostrando a

defi ciência em altura na região posterior direita de mandíbula.

Figura 2Incisão vestibular para acesso ao corpo mandibular. Cuidado especial nesse caso é com um sensível descolamento e manipulação do nervo mentual. O descolamento deverá ser executado somente no aspecto

vestibular, preservando-se a aderência por lingual.

349




Uma vez terminadas as osteotomias com brocas na cortical vestibular, a complementação foi realizada com a utilização dos cinzeis de Wagner em todo o contorno osteotomizado até a região lingual, com cautela, para evi-tar a laceração da mucosa lingual (Figura 4). Depois da mobilização do segmento ósseo, adaptou-se o bloco ósseo previamente obtido do ramo mandibular do lado contrala-teral (Figuras 5). Neste caso foi utilizado somente um bloco ósseo, podendo ser utilizados dois blocos quando necessá-rio. Este bloco córtico-medular foi inserido com a porção

Figura 3Osteotomia composta por um componente horizontal e dois verticais,

realizada no sentido de mobilizar o segmento ósseo no sentido cervical. Cuidado especial em manter uma distância segura de 2 mm

da raiz do dente adjacente ao defeito.

Figura 4 Segmento ósseo mobilizado com cinzel e somente mantido por adesão

do tecido mole lingual.

Figuras 5Enxerto ósseo autógeno removido do ramo mandibular do mesmo lado da área a ser reconstruída. A espessura do enxerto deve ser aproximadamente ao ganho ósseo planejado, caso contrário, o enxerto deverá ser dividido em dois segmentos.

Figura 6Enxerto ósseo autógeno posicionado, tendo-se o cuidado de posicionar a porção cortical para vestibular.



cortical voltada para vestibular. A presença da cortical nessa direção diminui a reabsorção do enxerto e a porção medular interposta entre eles permite vascularização e incorporação adequada (Figura 6). Depois da adaptação do enxerto ósseo procedeu-se sua fi xação, recomenda-se a uti-lização de placas e parafusos de titânio dos sistemas 1,5 ou 1,2 mm. Estes permitem estabilidade sufi ciente ao conjunto para que ocorra reparo ósseo adequado e incorporação do enxerto (Figura 7). Para fi nalizar o procedimento realizou-se a colocação de uma membrana de colágeno absorvível (Figura 8) e sutura por meio de pontos simples com fi o de sutura reabsorvível. Após 15 dias, a paciente retornou com uma radiografi a panorâmica, onde se evidenciou um excelente ganho em altura (Figura 9).

Decorrido o período de cinco meses da cirurgia, a paciente foi submetida a novo procedimento cirúrgico vi-sando a instalação dos implantes dentários. Após cuidadoso descolamento mucoperiosteal, foi evidenciado o sistema de

Figura 7Conjunto contendo o enxerto ósseo autógeno e o segmento ósseo

mobilizado foram fi xados por meio de placas e parafusos do sistema 1,5 mm, dando estabilidade ao conjunto.

Figura 8Aspecto clínico após a colocação de uma membrana de colágeno

reabsorvível, estando a área apta para ser suturada.

Figura 9Vista parcial da radiografi a panorâmica mostrando o enxerto

interposicional fi xado com placas e parafusos, em um pós-operatório de 15 dias.

Figura 10Pós-operatório de cinco meses, momento este onde serão

inseridos os implantes. Nota-se a incorporação do enxerto nos segmentos ósseos nativos.

Figura 11Implantes já instalados na região enxertada.

fi xação em posição, bem como uma incorporação do bloco ósseo interposto e o excelente ganho em altura alcançado (Figura 10). O sistema de fi xação foi removido e procedeu-se com a instalação de três implantes dentários (Ankylos, Dentisply-Friadent) de acordo com o guia cirúrgico e o planejamento reverso (Figuras 11 e 12).

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Figura 12Vista parcial da radiografi a panorâmica mostrando os implantes posicionados sobre a área previamente enxertada.

Discussão

As atrofi as que acometem o rebordo alveolar em pacientes desdentados é uma situação clínica corriqueira na prática implantodôntica. A técnica da osteotomia seg-mentar com enxerto ósseo interposicional, descrita por Schettler em 1976, foi inicialmente proposta com o intuito de aumentar a retenção de uma prótese total inferior, mas com o passar dos anos, o avanço das tecnologias e prin-cipalmente os bons resultados obtidos com essa técnica, possibilitaram o manejo desta técnica em Implantodontia para os pacientes com defeitos ósseos verticais1,3,7.

E studos demonstram que a técnica de osteotomia segmentar com enxerto ósseo interposicional tem apre-sentado resultados clínicos previsíveis, podendo estes serem confi rmados4 em estudo com dez pacientes, os quais foram acompanhados em um período de cinco anos, apre-sentando resultados satisfatórios em termos de estética e estabilidade4,8.

No presente relato apresentamos uma técnica cirúr-gica baseada na utilização da osteotomia segmentar do rebordo alveolar, utilizando um enxerto ósseo interposi-cional removido do ramo ascendente da mandíbula com a fi nalidade de restabelecer a dimensão vertical e possibilitar a instalação de implantes osseointegrados5.

Este procedimento cirúrgico tem sua utilização indi-cada tanto na região anterior da maxila como na região anterior/posterior da mandíbula, entretanto, sua princi-pal indicação é a região anterior da maxila, onde sem a realização desta técnica, teríamos implantes colocados apicalmente e dentes com coroas clínicas longas, o que acarretaria problemas estéticos e biomecânicos da futura reabilitação. Para a região anterior de maxila, o movimento vertical máximo para o enxerto interposicional é de aproxi-madamente 5 mm. Deslocamentos maiores possuem risco de prejudicar a fonte de suprimento sanguíneo periosteal interferindo no suprimento vascular, além do comprome-timento estético devido a projeção gengival4.

De acordo com estudos realizados com a presente técnica, há maior fonte vascular quando comparada ao enxerto inlay/onlay, uma vez que a fonte do suprimento sanguíneo é mantida. Porém, a principal vantagem desta técnica ocorre em relação à distração osteogênica, pois a mesma apresenta menor incidência de infecções e deiscên-cia de sutura, além de permitir o uso da prótese por parte do paciente no período pós-operatório3,9-10.

No entanto, existem algumas desvantagens relatadas na literatura em relação a esta técnica, como a necessidade de uma área doadora, uma vez que o osso autógeno é usado como material interposicional11-12. Outra intercorrência é a possibilidade do paciente fi car com um vestíbulo raso e de ocorrer injúrias ao nervo alveolar inferior. Diante disso, ressalta-se a importância de planejamento adequado para maior previsibilidade quando a técnica de osteotomia seg-mentar com enxerto ósseo interposicional está indicada3-5.

Conclusão

1. Os exames radiográfi cos são fundamentais para avalia-ção, planejamento e execução da técnica da osteotomia segmentar com enxerto ósseo interposicional como forma de tratamento.

2. O procedimento cirúrgico deve ser realizado respei-tando os limites biológicos, com o uso de instrumentais adequados de modo a evitar lesões as estruturas nobres.

3. Esta técnica permitiu ganho vertical satisfatório que possibilitou a instalação dos implantes osseointegráveis, bem como a reabilitação do paciente.

Recebido em: ago/2010Aprovado em: dez/2010

Endereço para correspondência:Valdir Cabral AndradeAvenida Limeira, 901 – Caixa Postal 5213414-903 – Piracicaba – SPTel.: (19) [email protected]


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Caderno Científi coRelato de Caso Clínico

Temporização imediata associada ao enxerto particulado – quatro anos de acompanhamento

Immediate implant placement and loading associated with particulate bone graft – four-year follow-up results

Euro Luiz Elerati*Mauricéa de Paula Assis**

*Mestre em Reabilitação Oral e especialista em Implantodontia – Universidade Veiga de Almeida/RJ.**Aluna de graduação em Odontologia – Universidade Federal de Juiz de Fora/MG.

RESUMOA reabilitação unitária com implantes é hoje uma realidade, com melhora na estética e redução do tempo de tratamento graças ao protocolo de instalação e carregamento imediato, sem prejuízo no resultado fi nal da restauração, desde que o planejamento adequado seja realizado. Este trabalho demonstra um caso clínico onde a implantação em alvéolo fresco é utilizada seguida de enxerto ósseo e carga imediata, com controle clínico de quatro anos. Conclui-se que os procedimentos cirúrgicos e protéticos podem ser realizados simultaneamente com sucesso, mediante correto planejamento e técnica cirúrgica apurada.Unitermos – Implantes dentários; Enxerto ósseo; Carga imediata.

ABSTRACTSingle-tooth implant rehabilitation is a reality, improving aesthetics and reducing treatment under immediate placement and loading, without jeopardizing the fi nal result provided that proper planning is made. This paper demonstrates the four-year follow-up results of a case where the implant was placed in a fresh extraction socket with a bone graft and immediate loaded. We conclude that surgical and prosthetic procedures can be simultaneous successfully through proper planning and accurate surgical technique.Key Words – Dental implants; Bone grafting; Immediate placement; Immediate loading.


356

Elerati EL • Assis MP


Introdução

Na Odontologia atual busca-se a simplifi cação dos protocolos clínicos, especialmente na Implantodontia, para redução do número de intervenções cirúrgicas e da duração total do tempo de tratamento, melhorando assim a aceitação do paciente. Assim, numerosos estudos têm de-monstrado a viabilidade e a previsibilidade dos implantes imediatos com carga ou restauração imediatas. Em geral, os resultados publicados indicam que o desempenho glo-bal pode ser semelhante ao documentado para o implante tradicional1.

Após a exodontia, o padrão natural de reabsorção ós-sea geralmente resulta em cristas defi cientes, o que pode ser um problema para a colocação do implante futuro. A colocação de implantes em alvéolos frescos, imediatamente após a extração do dente, é considerada um tratamento previsível e aceitável2, inclusive em locais onde a perda dentária decorreu de complicação endodôntica e fratura radicular3.

Para protocolos de carga imediata, o estabelecimento de uma boa estabilidade primária do implante é fundamen-tal. O grau de estabilidade primária alcançada depende de vários fatores, incluindo a densidade e a qualidade óssea, a forma, o design e as características da superfície do implante, além da técnica cirúrgica4. A reabsorção óssea marginal nos implantes carregados imediatamente, geral-mente, é igual ou ligeiramente reduzida quando compara-do às mudanças do nível ósseo ao redor de implantes com carregamento tardio5. Após um ano de função, os níveis ósseos marginais de implantes carregados imediatamente são melhores que dos convencionais6. Em ossos macios, a aplicação imediata de carga através de implante cônico com superfície tratada é um tratamento bem-sucedido a longo prazo1.

Com a seleção cuidadosa do paciente e o planejamen-to adequado do tratamento, a colocação de implantes e/ou restauração imediata têm mostrado resultados promissores na prestação de reconstrução do complexo dentoalveolar em uma abordagem de estágio único. Estes protocolos be-nefi ciam os pacientes através da redução de procedimentos cirúrgicos e do período de cura, evitando a condição de desdentado e aumentando a aceitação do paciente quanto a reabilitação após a extração do dente7.

O objetivo do presente estudo foi discutir a colocação de implante imediato em alvéolo fresco, onde a perda dentária foi decorrente de fratura radicular, com carre-gamento imediato, e ilustrar um caso clínico onde estes procedimentos foram realizados.


Paciente do sexo feminino, 47 anos, buscou atendi-mento para reposição de coroa no elemento 14 (Figuras 1

e 2). Ao exame clínico-radiográfi co, foi constatada fratura longitudinal da raiz do primeiro pré-molar superior direito, sendo este portador de tratamento endodôntico e núcleo metálico fundido intrarradicular (Figuras 3 e 4). Procedeu-se a exodontia da raiz fraturada e a fi xação de implante imediato de desenho cônico, plataforma 4.3, hexágono interno Conexão Sistemas de Prótese (Figuras 5 e 6). Uma excelente estabilidade primária foi alcançada, apesar da ausência da tábua óssea vestibular, onde foi realizado enxerto ósseo autógeno particulado, com osso removido com coletor da região de fossa canina (Figuras 7, 8, 9 e 12), coberto por membrana de colágeno (Figuras 13 e 14). Anteriormente ao enxerto, instalação de coroa provisória em resina acrílica, sobre pilar do tipo Ucla, parafusada sobre o implante (Figuras 10 e 11). O retalho foi suturado (Figura 15) e a paciente acompanhada periodicamente por oito meses (Figuras 16 e 17), momento em que a restaura-ção defi nitiva foi confeccionada. Para otimizar a estética, a coroa sobreimplante em Empress foi cimentada sobre pilar de zircônia preparado (Figuras 18 e 19). O caso está em conrole clínico semestral há cinco anos, mostrando boas condições funcionais, estéticas e de saúde peri-implantar (Figuras 20 e 21).

Figura 1Caso inicial.

Figura 2Radiografi a inicial.

357




Figura 3Raiz fraturada.

Figura 4Fratura longitudinal da raiz.

Figura 5Preparo do

sítio.

Figura 6Implante colocado.

Figura 7Coletor de osso.

Figura 8Coleta do enxerto.

Figura 9Osso autógeno

congelado.

Figura 10Coroa provisória imediata.



Figura 11Coroa provisória parafusada instalada.

Figura 12Enxerto colocado.

Figuras 13 e 14 Cobertura com membrana de colágeno.

Figura 15Sutura.

Figura 16Controle após três meses.

Figura 17Controle após oito meses.

359




Figura 21Radiografi a de controle de cinco anos.

Discussão

O tratamento com implantes dentários objetiva reabi-litar o paciente de forma segura e previsível8. Tradicional-mente, quando um dente é extraído, após um período de cura, segue-se a colocação de um implante. Porém, durante este período, ocorre remodelação óssea e consequente mu-dança no contorno do tecido gengival9. Relata-se a perda de 40% a 60% do osso alveolar remanescente e afi namento da crista óssea, difi cultando o posicionamento do implante10.

A colocação de um implante imediatamente após a extração dentária modifi ca o padrão da remodelação ao ní-vel da crista óssea e a instalação de restauração provisória imediata favorece a manutenção da papila e do contorno da margem gengival, otimizando os resultados estéticos da reabilitação11. Além disso, a colocação imediata de um implante dentário após a extração mantém a dimensão ho-rizontal e vertical do tecido ósseo e mantém os implantes na angulação do dente natural preexistente12, diminui o risco de necrose óssea e favorece a cicatrização, pois o alvéolo fresco é rico em células periodontais. Em casos onde há fratura radicular é recomendada a instalação de implante imediato. A instalação de implantes imediatos em sítios frescos de extração com uma lesão perirradicular e defeito

ósseo pode ser bem-sucedida, desde que seja realizado desbridamento e limpeza completa13.

Para a correção de defeitos ósseos em cirurgias de implantes imediatos, o osso autógeno promove melhores resultados que o osso sintético2. No caso ilustrado, a fossa canina foi utilizada como área doadora, pela proximidade do local da cirurgia, evitando maior invasão cirúrgica. A membrana de colágeno pode ser utilizada com sucesso para cobertura de material de enxertia, elas tendem a induzir a formação de uma espessa camada de tecido conjuntivo abaixo da barreira e acima da regeneração óssea, não com-prometendo o resultado fi nal14, além da vantagem de ser reabsorvível e não necessitar de ato cirúrgico para remoção.

Há uma resposta biológica signifi cativa pelos tecidos moles e duros para o carregamento imediato de implantes dentários. É evidente que a questão central para observar é o estabelecimento de boa estabilidade primária do im-plante4. Em alvéolos frescos, a carga imediata pode ser realizada com sucesso6,15. As características do implante podem infl uenciar na aquisição de estabilidade primária e na tensão na crista óssea peri-implantar4. Implantes cilíndricos parecem ser contraindicados para protocolos de carga imediata, devido à diminuição da estabilidade primária e menor resistência para movimento vertical e

Figura 18Pilar estético.

Figura 19Caso fi nalizado.

Figura 20Controle de cinco anos.



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tensão de cisalhamento16. Os implantes cônicos foram inicialmente projetados, principalmente, para instalação logo após a extração do dente. Estes fornecem maior grau de compactação do osso cortical em regiões de osso pobre17. A osseointegração ocorre pela mineralização gradual do tecido ósseo em torno do titânio18. O tratamento de superfí-cie dado ao implante minimiza o tempo de mineralização19 e melhora o contato entre osso e implante, favorecendo a estabilidade1. No presente caso, o implante cônico com superfície tratada foi utilizado com a aquisição de excelente padrão de estabilidade primária.

A utilização das cerâmicas odontológicas livres de metal em procedimentos restauradores apresenta uma excelente alternativa à infraestrutura metálica por suas propriedades estéticas e mecânicas20. Com a evolução do design das fi xações, melhorias consideráveis têm ocorrido na retenção dos parafusos dos intermediários e das coroas, especialmente nos implantes de hexágono interno. Assim, a prótese cimentada pode ser a opção de escolha em casos onde a estética é relevante, além de apresentarem melhor assentamento passivo, em detrimento da reversibilidade, e maior vantagem das próteses parafusadas21. No caso apresentado, uma coroa metal free no sistema Empress foi cimentada sobre pilar estético em zirconia, favorecendo a estética fi nal da prótese.

Conclusão

De acordo com o caso apresentado e a literatura consultada, podemos concluir que a instalação de im-plantes em alvéolos frescos é um procedimento viável e previsível, assim como a aplicação de carga imediata, que pode favorecer a estética pela manutenção do contorno do tecido gengival. Quando há necessidade de enxerto ósseo simultâneo, o osso autógeno pode ser utilizado com me-lhor prognóstico. Os procedimentos cirúrgicos e protéticos podem ser realizados simultaneamente com sucesso, me-diante correto planejamento e técnica cirúrgica apurada.

Nota de esclarecimento: Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: fev/2011Aprovado em: fev/2011

Endereço para correspondência:Euro Luiz EleratiAv. Barão do Rio Branco, 2.588 – Sala 1405 – Centro36016-311 – Juiz de Fora – MGTel.: (32) [email protected]

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Pilar de zircônia em implante unitário imediato anterior

Zirconia abutment for single-tooth immediate implant restoration: a case report

Flávia Zardo Trindade*Gabriel Portela Paulo**Luis Gustavo Oliveira de Vasconcellos***José Renato Cavalcanti de Queiroz****Renato Sussumu Nishioca*****

*Mestre em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Universidade Estadual Paulista – Araraquara/SP; Doutoranda em Odontologia Restauradora – Especialidade Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Universidade Estadual Paulista – São José dos Campos/SP.**Mestrando em Odontologia Restauradora – Especialidade Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Universidade Estadual Paulista – São José dos Campos/SP.***Mestre e doutorando em Odontologia Restauradora – Especialidade Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Univer-sidade Estadual Paulista – São José dos Campos/SP.****Doutorando em Odontologia Restauradora – Especialidade Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Universidade Estadual Paulista – São José dos Campos/SP.*****Prof. adjunto da disciplina de Prótese Parcial Fixa – Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – Unesp.

RESUMOCom a crescente busca pela estética, uma integração fi nal invisível entre tecido, implante e coroa tem sido um dos principais desafi os da Implantodontia atual. Uma alternativa re-cente é a utilização do pilar protético de zircônia, que permite ao cirurgião-dentista realizar reabilitações protéticas totalmente cerâmicas, pilar protético e coroa, combinando fatores como resistência, excelente estética e satisfação do paciente. Este artigo relata um caso clínico na região anterossuperior, envolvendo o dente 22, no qual uma fratura radicular inviabilizou a manutenção do dente na arcada dentária. O tratamento reabilitador consistiu na realização da cirurgia de extração do dente 22 e de colocação de implante imediato, seguido de instalação de coroa provisória imediata na região. Em seguida, o tratamento protético foi realizado por meio da confecção de coroa unitária implantossuportada sobre pilar de zircônia, utilizando-se o sistema In-ceram Alumina. Clinicamente, observou-se que o uso do pilar de zircônia associado a coroa também livre de metal permitiu ao cirurgião-dentista alcançar o resultado estético e funcional desejado, com perfeita integração entre tecido gengival e coroa, além de adequada performance mecânica. Além disso, pode-se constatar que em condições clínicas favoráveis a instalação de implante imediato, seguida de instalação de coroa provisória imediata, representa uma opção de tratamento viável.Unitermos - Implante dentário; Cerâmica; Estética; Prótese dentária.

ABSTRACT With the increasing quest for aesthetics, a perfect integration between tissue, dental implant, and restorations have been the challenge of current Implant Dentistry. An alternative is the use of high-strength ceramic abutments, such as zirconia, which combines factors such as resistance and aesthetics. This article reports a clinical case in where an anterior tooth loss was reestablished with an immediate implant, followed by immediate temporary implant-supported zirconia abutment, using the In-Ceram alumina system. The authors observed that treatment with zirconia abutment provided the desired functional and aesthetic outcomes.Key Words - Dental esthetics; Dental prosthesis; Implant-supported dental prosthesis; Ceramics.

364

Trindade FZ • Paulo GP • de Vasconcellos LGO • de Queiroz JRC • Nishioca RS


Introdução

A ocorrência de fraturas radiculares representa uma das principais causas das perdas dentárias1. Com a cres-cente busca pela estética, a realização de uma réplica exata da dentição natural para a reposição de um único elemento dentário, com manutenção de uma arquitetura harmoniosa dos tecidos2-3 e uma integração fi nal invisível entre tecido, implante e coroa tornou-se um dos principais desafi os para implantodontistas e protesistas4. Nesses casos, em que o dente não oferece mais condições para permanecer em função, exodontia e posterior reposição do elemento dentário por meio de implante, tem sido uma abordagem amplamente empregada5-9. Recentemente, a instalação de implantes unitários imediatamente após a exodontia associada a colocação de coroa provisória ime-diata tem sido uma modalidade de tratamento viável10-11. Esta conduta oferece ao paciente não só uma redução do tempo de tratamento e do número de abordagens cirúrgicas, como também condição estética e funcional mais satisfatória durante a execução do tratamento e na fi nalização do caso12.

Considerando a estética como um dos aspectos mais importantes para a obtenção da satisfação do paciente, deve-se ressaltar que os pilares de titânio, apesar de pro-piciarem subestruturas biocompatíveis. São confi áveis6 e apresentam excelente estabilidade e resistência9, podem prejudicar a estética em regiões anteriores, pois sua cor cinza metálico, muitas vezes, leva a colorações azulada ou acinzentada dos tecidos circundantes. Além disso, possíveis recessões dos tecidos moles peri-implantares podem conduzir à exposição do pilar de metal, compro-metendo seriamente a aparência esteticamente agradável da restauração6.

Visando contornar tais problemas inerentes aos pilares metálicos e obter melhores resultados estéticos das restau-

rações implantossuportadas, pilares protéticos cerâmicos foram introduzidos no mercado13. Em contraste às ligas metálicas, a cerâmica apresenta características inerentes de translucidez com melhores propriedades óticas e capa-cidade de mimetização com os dentes naturais14. Dentre os materiais cerâmicos, a zircônia é uma excelente alternativa para a confecção de pilares em cerâmica pura15, pois exibe maior resistência a fratura dentre as cerâmicas dentais13. Estudos clínicos têm relatado excelentes taxas de sobrevi-vência para os pilares de zircônia após um16, três9 e quatro anos de função8. Por apresentar propriedades mecânicas superiores, a zircônia permite ampla variedade de aplica-ções clínicas, tais como coroa total, próteses parciais fi xas e pilares de implante8. Além disso, sua biocompatibilidade e capacidade de proporcionar excelente estética tem feito da zircônia um material cerâmico popular, oferecendo a combinação de resistência adequada a estética ideal13.

Dessa forma, a promessa de boa performance clíni-ca da zircônia como material para confecção de pilares protéticos em reabilitações implantossuportadas tem sido suportada por alguns estudos13, entretanto, poucos são os casos clínicos publicados17-18. Este artigo relatou um caso clínico em que a perda de um dente anterior foi restabele-cida com a instalação de implante imediato associado ao uso de pilar de zircônia e coroa livre de metal.


Paciente do sexo feminino, 35 anos, apresentou-se com suspeita de fratura radicular no elemento 22. Exames clínico e radiográfi co foram realizados, constatando-se a fratura e indicando a remoção desse elemento dentário (Figuras 1).

Para a reposição do elemento 22, foi planejada a insta-lação de implante imediato na região, seguido de colocação de coroa provisória imediata e coroa unitária implantossu-

Figuras 1Exame clínico e radiográfi co demonstrando a fratura do elemento 22.

A

B C

365




portada sobre pilar de zircônia, utilizando-se o sistema In-Ceram Alumina. Dessa forma, durante a exodontia do dente 22, tomou-se o cuidado de manter a integridade do alvéolo, a qual foi aferida por meio de uma sonda periodontal e de curetas (Figuras 2). Em seguida, uma loja cirúrgica foi rea-lizada no alvéolo com a fi nalidade de instalar um implante hexágono externo de 15 mm de comprimento, por 3,75 mm de diâmetro (Máster Porous, Conexão Sistema de Prótese), que foi inserido com auxílio de catraca manual e obtendo-se torque acima de 45 Ncm (Figuras 3).

Após a instalação do implante, um pilar provisório Ucla Hex. MS 3,75 (Conexão Sistema de Prótese) foi se-lecionado, usinado e posicionado sobre o implante, com torque de 20 Ncm. Sobre este, foi confeccionada uma coroa provisória pela técnica do dente de estoque, sendo ela parafusada, e contatos oclusais uniformes foram esta-belecidos (Figuras 4).

Após um período de seis meses para cicatrização e osseointegração do implante, observou-se que a gengiva

ao redor do implante apresentava-se com um contorno adequado, para que os procedimentos de moldagem fossem realizados (Figuras 5). Sendo assim, o modelo de trabalho foi obtido, por meio de moldagem com moldeira aberta associada a silicone de adição (Elite H-D, Zhermack), e sobre ele foram realizadas todas as fases laboratoriais necessárias para a obtenção da coroa defi nitiva. Devido a angulação do implante e, consequentemente, pelo orifício de entrada do parafuso de retenção, o pilar de Zircônia (Conexão Sistema de Prótese) selecionado foi usinado, em seguida, optou-se pela confecção de coroa cimentada, sendo utilizada uma infraestrutura de In-Ceram Alumina (Figuras 6). As provas funcionais do pilar de Zircônia (Co-nexão Sistema de Prótese) e da infraestrutura de In-Ceram Alumina foram realizadas, conforme as Figuras 7. Após a seleção da cor, foi realizada a aplicação da cerâmica de cobertura. As provas funcionais e os ajustes oclusais foram realizados previamente a cimentação convencional da coroa. O resultado fi nal pode ser observado nas Figuras 8.

Figuras 2Integridade do alvéolo demonstrada em vista frontal e oclusal.

Figuras 3Implante hexágono externo (15 mm x 3,75 mm) instalado no alvéolo em vista frontal (A) e oclusal (B).

A B

A B

366



A B

C D

E

E

Figuras 4Pilar provisório Ucla Hex. MS 3,75 posicionado sobre o implante em vista frontal (A) e oclusal (B). Coroa provisória instalada em vista frontal (C) e oclusal (D) e exame radiográfi co com a provisória em posição (E).

A

B

C D

Figuras 5Coroa provisória posicionada (A e B) e removida (C e D). Observe a saúde periodontal peri-implantar após seis meses de cicatrização.

367




A B

C D

Figuras 6Modelo de trabalho obtido (A) e pilar de Zircônia selecionado (B) e usinado (C).

Infraestrutura de In-Ceram Alumina confeccionada sobre o pilar (D).

A B

C D

Figuras 7Provas funcionais do pilar de Zircônia e da infraestrutura de In-Ceram Alumina.

368



Discussão

A instalação de implantes imediatamente após a ex-tração de dentes tem apresentado alto índice de sucesso funcional e estético19. A extração dentária induz reabsorção de 23% da crista óssea, após um período de seis meses, ocorrendo severa modifi cação da arquitetura dos tecidos duro e mole20. Dessa forma, para preservar o nível ósseo durante o processo de cicatrização e manter um excelente perfi l estético dos tecidos ao redor da prótese sobreimplan-te, alguns autores7,21-22 têm proposto implantes imediatos, em alvéolos onde os dentes foram recém-extraídos, e com carga imediata (carga oclusal aplicada em coroas provi-sórias posicionadas imediatamente após a inserção do implante) na região de pré-molar a pré-molar. Estes autores relataram uma taxa de sobrevivência de 100% dos implan-tes com resultados clínicos e radiográfi cos semelhantes ao protocolo padrão. Entretanto, para que a instalação de im-plantes unitários imediatamente após a exodontia seja uma modalidade de tratamento com sucesso previsível23, alguns fatores devem ser considerados no diagnóstico e no plano de tratamento. Ausência de infecção, boa higiene bucal e ausência do hábito de fumar são os principais aspectos a

Figuras 8Aspecto fi nal da infraestrutura de zircônia e da coroa de In-Ceram Alumina. Observe a mimetização desse tipo de restauração com os dentes adjacentes.

serem observados. Além disto, verifi car a presença de al-véolo intacto, com presença de cortical vestibular e de boa estabilidade inicial do implante propiciam um prognóstico favorável para o restabelecimento da função e da estética24.

Outro aspecto a ser considerado para ideal resta-belecimento da estética e da função no tratamento com implantes refere-se à seleção adequada do pilar protético e da, subsequente, coroa protética. Pilares cerâmicos as-sociados a coroas em cerâmica pura têm contribuído para a obtenção de um melhor resultado estético, quando com-parados aos pilares de titânio; visto que as propriedades ópticas favoráveis da cerâmica, tais como a transmissão de luz, juntamente com a cor semelhante a dos dentes natu-rais, promovem uma performance estética excelente nos casos de reabilitações unitárias24. Quanto ao desempenho mecânico da cerâmica, estudos clínicos têm demonstrado que a zircônia apresenta bom sucesso clínico, podendo ser utilizada tanto em infraestrutura sobredentes como sobreimplantes8-9. Um estudo prospectivo utilizando pilares de zircônia em implantes unitários nas regiões anterior e de pré-molares demonstrou total ausência de fratura nesses pilares durante um período de quatro anos de uso8. Além disso, outro estudo prospectivo (três a cinco anos), utili-

zando a zircônia como infraestru-tura de próteses fi xas, demonstrou excelente taxa de sobrevivência de 97,8% a 100%9 das restaurações, comprovando o excelente desem-penho mecânico da zircônia.

Outra vantagem observada na zircônia refere-se a sua bio-compatibilidade, pois apresenta uma resposta favorável dos tecidos moles, semelhante a do titânio8. Um estudo recente mostrou que a orientação das fi bras colágenas

A B

Ausência de infecção, boa higiene bucal e ausência

do hábito de fumar são os principais aspectos a serem

observados. Além disto, verifi car a presença de alvéolo

intacto, com presença de cortical vestibular e de boa

estabilidade inicial do implante propiciam um prognóstico

favorável para o restabelecimento da função e da estética24.

369




ao redor do pilar de titânio e de zircônia é semelhante25. Além disso, os autores observaram semelhante adesão do tecido conjuntivo tanto para a superfície de titânio quanto a de zircônia. Tais aspectos comprovam que a zircônia se equipara ao titânio, material comprovadamente biocompa-tível, no que se refere a biocompatibilidade. Entretanto, a zircônia apresenta-se superior ao titânio quanto a formação de placa bacteriana na superfície dos pilares protéticos, por propiciar menor acúmulo de placa sobre os mesmos6.

Além dos aspectos já relatados para a realização de reabilitações implantossuportadas com o resultado dese-jado, a seleção do tipo de retenção da coroa ao implante também é um importante fator a ser considerado, pois pode ser um aspecto determinante na estética fi nal. A localização adequada dos implantes nem sempre é possível e as coroas quando cimentadas proporcionam maior liberdade para localização e alinhamento do implante. Dessa forma, o mal posicionamento do implante não irá interferir no resultado estético fi nal, quando coroas cimentadas são a opção de tratamento. Já a prótese implantossuportada parafusada possui a vantagem de reversibilidade da restauração, além de ser facilmente fi xada ao implante. Contudo, este tipo de retenção pode interferir no resultado estético e no es-quema oclusal devido a presença do orifício de entrada do parafuso de retenção16. No presente caso clínico, devido a posição e angulação do implante não estar adequada para a realização de coroa parafusada, optou-se pela retenção

por cimentação da coroa sobre o pilar protético de zircônia, promovendo excelente resultado estético.

A reabilitação com implantes imediatos associados a pilares e coroas protéticas livres de metal apresentam algumas vantagens estéticas, como anteriormente relatado. Entretanto, tais vantagens não garantem que uma estética ideal seja alcançada no resultado fi nal. Para isso, um pro-tocolo de tratamento apropriado e adequado domínio de técnica são importantes fatores a serem considerados para que o emprego da técnica seja bem-sucedida.

Conclusão

Pode-se concluir que a estratégia de instalação de im-plante imediato, seguido de colocação de coroa provisória imediata, representa uma opção de tratamento viável em áreas em que a estética é exigida. Além disso, o uso do pilar de zircônia, associado a coroa também livre de metal, pôde proporcionar a excelente estética e a função desejada.

Recebido em: ago/2010Aprovado em: nov/2010

Endereço para correspondência:Flávia Zardo TrindadeRua Engenheiro Franscisco José Longo, 777 – Jardim São Dimas12245-000 – São José dos Campos – SPTel.: (12) 3307-7753fl [email protected]

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371




Personalização de pilar em zircônia por meio de cerâmica injetada: alternativa para casos estéticos

Customized zirconia abutment using pressable, injection-molded ceramics: an alternative for esthetic cases

Ivan Doche Barreiros*Duílio de Souza**Guilherme Costa Carvalho Silva***Cláudia Silami de Magalhães****Allyson Nogueira Moreira*****

*Mestre e doutor em Dentística – FOB-USP; Professor adjunto, Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia – FO-UFMG.**Professor convidado do Curso de Aperfeiçoamento em Prótese sobre Implantes – FO-UFMG; Major do Quadro da Saúde da Polícia Militar de Minas Gerais.***Especialista e mestre em Implantodontia – FO-PUC-MG; Doutorando em Clínica Odontológica – FO-UFMG.****Mestre e doutora em Clínica Odontológica – FOP-Unicamp; Professora associada do Departamento de Odontologia Restauradora – FO-UFMG.*****Especialista em Dentística – FOB-USP; Doutor em Periodontia – Universidad de Buenos Aires; Professor associado do Departamento de Odontologia Restauradora – FO-UFMG.

RESUMOA utilização de pilares personalizados em zircônia permite a possibilidade da reabilitação implantossuportada funcional e estética, principalmente na região anterior. No entanto, o custo de tais pilares protéticos pode limitar sua aplicação rotineira na clínica. O objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico onde a reanatomização de um pilar pré-fabricado em zircônia foi realizado por meio de cerâmica injetada. Buscando perfi l emergente adequado e margens subgengivais que permitissem acesso à higienização, um pilar em zircônia foi sobre-encerado e posteriormente incluído para injeção de cerâmica prensada. Com isto, os princípios biológicos, mecânicos e estético foram alcançados para a resolução do caso, com custo reduzido.Unitermos - Prótese dentária suportada por implantes; Zircônia; Implantes dentários; Cerâmica prensada.

ABSTRACT The use of zirconia customized abutments allows the possibility of the esthetic rehabilitation on implant-supported restorations. However, considerable costs of such custom zirconia abutments may limit their daily clinical use. The aim of this paper was to report a clinical case in which recontouring of a standard zirconia abutment was performed using pressable, injection-molded ceramic. Aiming for an adequate emergence profi le and fi nishing margins that provide hygiene access, a standard zirconia abutment was waxed-up and then pressed with fl uorapatite glass-ceramic ingot. Then, the clinical case could be fi nalized, and the biological, mechanical, and esthetic principles reached.Key Words - Implant-supported prosthesis; Zirconia; Dental implants; Pressable ceramics.

372

Barreiros ID • de Souza D • Silva GCC • de Magalhães CS • Moreira AN


Introdução

A exigência estética dos pacientes que buscam a reprodução fi el das estruturas dentais e gengivais faz com que a reabilitação da região anterior com o uso de implantes osseointegrados seja desafi adora. A integração harmônica da estrutura protética junto aos tecidos mole e duro, algumas vezes, pode ser difi cultada pelo pilar protético metálico. A presença da estrutura metálica in-terna à prótese pode deixar evidente um sombreado cinza em pacientes com fenótipo gengival fi no, como também difi culta a reprodução na prótese de translucidez e opa-lescência natural do dente1-3. Devido a isto, desenvolvi-mento e utilização de pilares cerâmicos para confecção de próteses implantossuportadas livres de metal são uma realidade atual4-7.

Desde a disponibilização do pilar em alumina CerAdapt (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia)8 no iní-cio dos anos 1990, diversos sistemas emergiram, sendo ultimamente os pilares em zircônia (óxido ou dióxido de zircônio estabilizado por ítrio) os mais populares6,9. Tais pilares protéticos podem ser pré-fabricados, ou seja, são disponibilizados pelos fabricantes em dimensões estan-dardizadas, sendo passíveis de adequação ao caso por desgaste por meio de fresas ou abrasivos. Também estão disponíveis os pilares personalizados, confeccionados de acordo com a especifi cidade de cada caso por meio das tecnologias CAD-CAM (computer aided design – computer

aided manufacturing) ou MAD-MAM (manually aided

design – manually aided manufacturing). Os pilares em zircônia apresentam alta resistência mecânica, proprie-dades ópticas adequadas, como também compatibilidade biológica excelente6-7,10, tornando-se uma alternativa viável aos pilares tradicionais em ligas metálicas, principalmente nos casos unitários anteriores11.

Entretanto, o custo dos pilares em zircônia, especial-mente dos personalizados, pode ser um fator limitante ao seu uso. Apesar de indicado para restaurações implantos-suportadas anteriores, onde a estética é fator primordial, muitas vezes a reabilitação com componentes metálicos acaba sendo a escolhida por motivos fi nanceiros. Portanto, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso de personali-zação de pilar pré-fabricado em zircônia, sendo este rea-natomizado com acréscimo de cerâmica prensada/injetada. Com isto, os objetivos funcional, estético e biológico da restauração foram alcançados, com custo reduzido.


Paciente do gênero feminino, 28 anos, apresentou-se na Faculdade de Odontologia da UFMG para reabilitação protética sobre um implante de conexão externa e pla-taforma estreita de 3,3 mm de diâmetro (Master Porous, Conexão Sistemas de Próteses Ltda., São Paulo, SP) na

região do dente 22. O implante fora instalado previamente na mesma instituição, permanecendo submerso durante o processo cicatricial por quatro meses. Após cirurgia para reabertura e instalação do pilar cicatrizador, aguardou-se três semanas para o início do procedimento restaurador (Figura 1). Planejou-se a confecção de uma coroa livre de metal, buscado a máxima mimetização dos dentes adja-centes da jovem paciente.

Inicialmente, foi preparada uma restauração provisó-ria parafusada (Figura 2), utilizando-se de pilar em titânio preparável tipo Ucla (Conexão Sistemas de Próteses Ltda., São Paulo/SP), revestido diretamente por resina acrílica autopolimerizável, visando o condicionamento dos tecidos moles peri-implantares. Sucessivos acréscimos de resina acrílica na região do perfi l emergente da coroa foram reali-zados até se alcançar uma arquitetura gengival satisfatória.

Após estabilização e manutenção do contorno gengi-val, que se deu em quatro meses, realizou-se a moldagem de transferência para obtenção do modelo de trabalho. Utilizou-se a coroa provisória como o transferente, a fi m de se obter a precisa reprodução da gengiva peri-implantar. Um pilar cicatrizador foi aparafusado ao implante durante o período de presa do gesso. No modelo de trabalho, veri-fi cou-se a necessidade da utilização de uma coroa do tipo cimentada, uma vez que o acesso ao parafuso de fi xação da coroa se posicionaria próximo à região incisal, o que deixaria a cerâmica na região sem suporte adequado no caso da opção por uma prótese aparafusada. Em seguida, adaptou-se ao modelo um pilar estético pré-fabricado em zircônia (Conexão Sistemas de Próteses Ltda., São Paulo/SP) que permite a personalização, normalmente, por desgaste. Na oportunidade, observou-se que o término do pilar encontrava-se em posição extremamente subgen-gival (Figura 3) demandando, portanto, o uso de um pilar personalizado, adequando-se aos princípios biológicos e mecânicos dos preparos cavitários. Opções de pilares proté-ticos personalizados fabricados por meio de CAD-CAM ou MAD-MAM foram descartadas pela paciente por questões de custo. Como alternativa, considerou-se a personalização do pilar pré-fabricado em zircônia utilizando-se a injeção de uma cerâmica pela técnica da cera perdida.

O pilar em zircônia foi então preparado por desgaste na região incisal e sobre-encerado (Figura 4), estando pronto para inclusão e injeção da cerâmica. A pastilha vitro/cerâmica de fl uorapatita selecionada (IPS e.max Zir-Press, Ivoclar Vivadent Ltda., São Paulo/SP) se adequava às propriedades físico-químicas da zircônia do pilar, sendo esta desenvolvida para a injeção sobre as estruturas em zircônia, resultando em uma estrutura com alta resistência mecânica. Por fi m, obteve-se um pilar personalizado em zircônia (Figuras 5 e 6) respeitando todos os princípios biológicos e mecânicos. Sobre o mesmo, uma coroa ce-râmica livre de metal estratifi cada foi confeccionada e cimentada (Figura 7).

373




Figura 7Coroa cerâmica livre de metal cimentada sobre o pilar personalizado.

Figura 1Aspecto clínico do tecido mole peri-implantar

após remoção de pilar cicatrizador.

Figura 2Condicionamento gengival por meio de restauração provisória em resina acrílica. Notar suave isquemia

na margem gengival, que deve cessar em até cinco minutos.

Figura 3Término do pilar pré-fabricado em posição muito

subgengival, desrespeitando princípios biológicos.

Figura 4Pilar desgastado e término reanatomizado com cera, preparado para inclusão e prensagem.

Figura 5Pilar personalizado,

com as paredes interproximais

acompanhando a anatomia das papilas.

Figura 6Pilar personalizado em boca, evidenciando

adequada posição do término.

374

Barreiros ID • de Souza D • Silva GCC • de Magalhães CS • Moreira AN


Discussão

A reabilitação de perdas dentárias na região anterior com uso de implantes osseointegrados tem se mostrado altamente previsível em longo prazo12. Entretanto, atual-mente, não se mensura a taxa de sucesso apenas pela so-brevivência do complexo implante/prótese, como também se consideram os aspectos estéticos13. Do ponto de vista estético, um fator crucial para se alcançar a naturalidade da restauração é o perfi l emergente. Como os níveis da plataforma do implante e da junção amelocementária dos dentes adjacentes diferem em relação à margem gengival, a transformação da plataforma do implante circular em um perfi l emergente natural será estabelecido pelo pilar ou pela coroa protética. Este perfi l começa a se desenhar logo na plataforma do implante, em posição subgengival, respeitando a arquitetura gengival e atentando-se à gengi-va interproximal, que preferencialmente estará mais para coronal. Em próteses cimentadas, o término do preparo do pilar protético deve se posicionar em uma profundidade gengival compatível com a capacidade de higienização do paciente, também possibilitando a remoção dos excessos

de cimento14. Portanto, em algumas situações, a persona-lização do pilar torna-se obrigatória para se alcançar um perfi l adequado, com margens em posições biologicamente favoráveis nas próteses cimentadas. Outro aspecto estético importante é a necessidade de se mimetizar cor e textura dos dentes adjacentes na coroa protética. Um pilar protético metálico pode provocar sombras na gengiva marginal em pacientes com fenótipo fi no, como também pode afetar as propriedades ópticas da restauração1. Embora esta percepção estética possa parecer subjetiva, um estudo clínico controlado randomizado concluiu que restaurações implantossuportadas livres de metal apresentaram cor mais semelhante aos dentes adjacentes quando comparadas às restaurações metalocerâmicas2. Portanto, um pilar protéti-co não metálico e da cor do dente seria interessante para

minimizar estes fatores complicadores à estética. Os pilares em zircônia personalizados têm sido utiliza-

dos largamente nos casos em que a estética é fundamental, com resultados satisfatórios. Estudos clínicos avaliando co-roas sobre pilares personalizados em zircônia, inclusive em regiões posteriores, não reportaram fraturas, como também foi observada ótima saúde gengival peri-implantar11,15-16. Em termos de propriedades mecânicas, ensaios laborato-riais demonstraram resistência à fratura superior às forças fi siológicas da mastigação na região anterior5,10,17-18. A zircônia apresenta uma característica única descrita como active crack resistance (resistência à propagação de trin-cas). Tensões externas podem causar trincas na estrutura cerâmica, modifi cando a estrutura cristalina tetragonal parcialmente estabilizada em uma forma monoclínica. Esta nova forma monoclínica possui uma expansão volumétrica (3% a 5%), gerando uma tensão de compressão que retarda a propagação das trincas. Com isto, há um aumento na resistência à fratura do material4,7. Cuidados devem ser tomados na utilização e na personalização de pilares em zircônia. As paredes axiais e ao redor do orifício de acesso ao parafuso devem apresentar espessura mínima entre 0,5

e 0,7 mm, para resistir ao assentamento e ao torque do parafuso7,19. O torque reco-mendado do parafusamento deve ser respeitado, uma vez que o atrito gerado entre a superfície de zircônia e a plataforma metálica do im-plante pode induzir trincas no pilar19. Se necessário o desgaste, pontas diaman-tadas com altíssimo poder de corte, preferencialmente com micropartículas de dia-mante fundidas à base metá-lica, e com intensa irrigação devem ser utilizadas20.

O custo pode ser um limitante para o uso de um pilar personalizado em zircô-nia. Uma alternativa simples para a personalização seria com acréscimo de uma cerâmica feldspática de cobertura. Trata-se de prática relativamente comum; sobretudo, sobre pilares metálicos, mas também com relatos de personali-zação em pilares de zircônia pré-fabricada21. Contudo, a cerâmica feldspática possui resistência fl exural limitada para agir como base de pilar quando aplicada em grandes volumes. No presente relato, optou-se pela personalização por meio do acréscimo de cerâmica prensada de fl uorapa-tita, cujos valores de resistência mecânica são superiores aos da cerâmica feldspática, devido à homogeneidade e baixíssima porosidade em sua forma de pastilha. Um estudo revelou que pilares metálicos personalizados com

A reabilitação de perdas dentárias na região anterior com uso de

implantes osseointegrados tem se mostrado altamente previsível

em longo prazo12. Entretanto, atualmente, não se mensura a taxa

de sucesso apenas pela sobrevivência do complexo implante/

prótese, como também se consideram os aspectos estéticos13.

Do ponto de vista estético, um fator crucial para se alcançar a

naturalidade da restauração é o perfi l emergente.

375




cerâmica prensada alcançaram níveis de resistência à fra-tura signifi cativamente maiores que pilares em zircônia, sendo que em nenhum espécime houve fratura prematura entre o metal e a cerâmica injetada22. Somando-se o custo do pilar pré-fabricado ao procedimento laboratorial de des-gaste, sobre-enceramento e injeção da cerâmica, chega-se a um valor aproximadamente 40% e 25% menor quando comparado, por exemplo, a um pilar personalizado pelo sistema CAD-CAM Lava (3M Espe do Brasil Ltda., Sumaré/SP) ou MAD-MAM Zirkonzahn (Zirkonzahn GmbH, Gais, Itália), respectivamente. Salienta-se ainda que alguns sistemas CAD-CAM necessitam de uma base (adaptador) metálica que é silicatizada e cimentada adesivamente ao pilar cerâmico. O sistema MAD-MAM é extremamente sensível à técnica, sendo dependente de qualidade e trei-namento do técnico.

Apesar dos pilares personalizados em zircônia apre-sentarem vantagens estéticas sobre os pilares protéticos metálicos, o planejamento cirúrgico-protético de cada caso ainda é o fator mais fundamental para o sucesso clínico e estético na terapia com implantes.

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Conclusão

A personalização do pilar pré-fabricado em zircônia por meio de acréscimo de cerâmica prensada proporcionou a resolução protética do presente caso clínico, respeitando os princípios mecânicos, biológicos e de estética, com custo reduzido quando comparado aos pilares personalizados pelo sistema CAD-CAM.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: jan/2011Aprovado em: mar/2011

Endereço para correspondência: Allyson Nogueira Moreira (Faculdade de Odontologia UFMG)Av. Antonio Carlos, 6.62731270-901 – Belo Horizonte – MGTel.: (31) [email protected]

377



Trabalho de Pesquisa

Avaliação da estabilidade secundária de 370 implantes consecutivos do Sistema Conexão

Evaluation of secondary Stability of 370 dental implants – Conexão System

Luciele Boiaski da Silva*Wilson Pogere**Estevo D`Agostini Derech***Marcelo Carlos Bortoluzzi****Rafael Manfro*****

*Especialista em Implantodontia – Funorte/Soebrás/Passo Fundo/RS.**Especialista em Implantodontia – Unoesc/Joaçaba/SC.***Especialista em Implantodontia – PUC/RS; Professor dos cursos de especialização em Implantodontia – Soebrás Funorte/Florianópolis/SC, Lages/SC e Passo Fundo/RS.****Coordenador das disciplinas de Cirurgia Bucomaxilofacial e Patologia Bucal do Curso de Graduação em Odontologia – Unoesc/SC; Doutor em Estomatologia – PUC/RS.*****Coordenador dos cursos de especialização em Implantodontia – Soebrás Funorte/Florianópolis/SC, Lages/SC e Passo Fundo/RS; Mestre em Im-plantodontia – Unisa/SP; Doutorando em Implantodontia – SLMandic/SP.

RESUMOA estabilização dos implantes osseointegrados no momento de instalação cirúrgica, deno-minada de estabilidade primária, representa um dos mais importantes fatores para que os mecanismos de reparação óssea sejam processados, alcançando-se assim a estabilidade se-cundária e, como consequência desse processo, seja alcançada a osseointegração. O presente trabalho visou avaliar a presença de estabilidade secundária em 370 implantes instalados nos Cursos de Especialização em Implantodontia (Unoesc/JBA e Soebrás-Funorte/Passo Fundo), através de contratorque de 25 Ncm2 no momento da cirurgia de reabertura para colocação de cicatrizadores. Dos 370 implantes, nove apresentaram ausência de osseointegração resultando em um índice de sucesso de 97,57%.Unitermos – Implantes osseointegrados; Osseointegração; Estabilidade secundária.

ABSTRACTDental implant stabilization at the time of surgical placement, called primary stability, represents one of the most important factors for bone repair mechanism, thereby later achieving the secondary stability as a consequence of the osseointegration process. This study aimed to evaluate the presence of secondary stability of 370 implants placed in the postgraduation course of Implantology, Unoesc/ Joaçaba/SC and Funorte-Soebrás/Passo Fundo/RS. Success evaluation was made through the counter-torque movement of 25 Ncm. The implants that could stand the movement were considered osseointegrated. Nine of the 370 implants showed no osteointegration resulting in a success rate of 97.57%.Key Words – Dental implants; Osseointegration; Secondary stability.

378

da Silva LB • Pogere W • Derech ED • Bortoluzzi MC • Manfro R


Introdução

A estabilidade primária e a secundária são resultados da primeira fase do tratamento com implantes osseoin-tegrados e, portanto, fundamentais para a realização da reabilitação protética1.

A estabilidade primária depende fundamentalmente da qualidade óssea, da técnica cirúrgica e do implante1-3. A secundária depende da estabilidade primária, da remo-delação óssea e da superfície dos implantes1,4-7.

Diversos fatores devem ser levados em consideração para obtenção do sucesso destas fases de trata-mento8. A qualidade óssea parece ser o principal, já que diversos trabalhos mostram índices de sucesso inferiores em osso Tipo IV1-2,4,9-10. Isto se deve ao fato que este osso permite menor esta-bilidade primária. Cerca de 32% dos implantes que mostraram estabilidade inicial baixa não apresentaram osseointegração, portanto, ausên-cia de estabilidade secundária11.

Este trabalho teve como objetivo avaliar a estabilidade secundária dos implantes do Sis-tema Conexão instalados pelos alunos de dois cursos de especialização em Implantodontia, um deles realizado na Unoesc em Joaçaba/SC e outro na Funorte/Soebrás em Passo Fundo/RS, além de discutir fatores como comprimento e diâmetro dos implantes, localização da instalação das fi xações, qualidade óssea e suas repercussões nos resultados.

Metodologia

Seleção dos pacientesEntre março de 2007 e fevereiro de 2010,

pacientes que procuraram o Curso de Especialização em Implantodontia no Instituto da Ciência e da Saúde – ICS – Funorte/Soebrás, núcleo Passo Fundo, e o Curso de Especialização em Implantodontia da Unoesc/Joaçaba/SC e que apresentavam perdas dentárias com indicação para reabilitação com implantes osseointegrados foram incluídos no estudo. Pacientes que apresentavam contrain-dicação absoluta ao tratamento, fumantes de mais de 20 cigarros/dia e diabéticos descompensados foram excluídos da pesquisa.

Procedimentos cirúrgicos e protéticosApós avaliação sistêmica foram requisitados modelos

e exames por imagens. Após enceramento progressivo foi realizado um planejamento cirúrgico-protético. Casos que necessitavam reconstrução em bloco foram realizados com enxertos autógenos e casos que necessitavam de levantamento de seio maxilar foi utilizado hidroxiapatita reabsorvível (Osteogen - Impladent - EUA) como material

de preenchimento. Os implantes foram selecionados ba-seados na disponibilidade óssea de cada caso e no espaço mésiodistal para realizar a reabilitação.

Os implantes aguardaram o período de osseointegra-ção que variou de 60 a 180 dias dependendo da superfície do implante, da região a ser reabilitada e da estabilidade primária. Após este período foi realizada a reabertura e os implantes submetidos a um contratorque de 25 Ncm2. Implantes que suportaram a força foram considerados portadores de estabilidade secundária e, portanto, com sucesso. Os que não suportaram o torque foram removi-

dos e submetidos a um novo tratamento de acordo com as necessidades de cada caso.

Avaliação dos resultadosOs resultados tiveram

como objetivo avaliar a estabili-dade secundária dos implantes osseointegrados. Para avaliar esta estabilidade, clinicamen-te, observou-se presença ou ausência de mobilidade do implante através de torque de 25 Ncm2 com torquímetro protético e chave de catraca para instalação dos implantes. Sinais clínicos como dor e in-fecção relacionadas ao implan-te também foram avaliadas. Foram realizadas radiografi as periapicais de todos os implan-tes previamente a reabertura.

Análise estatísticaOs resultados foram avaliados com o programa Bio-

estat 5-0, utilizando o Teste do Qui-quadrado Partição, seguida da análise de resíduos.

Resultados

Dos pacientes que realizaram cirurgia para colocação de implantes nos Cursos de Especialização em Implanto-dontia, 151 retornaram para a realização das próteses sobre os implantes. Destes pacientes, 108 eram do sexo feminino e 43 do masculino. O paciente mais idoso apresentava 77 anos e o mais jovem 19 anos.

Estes pacientes foram submetidos a 370 implantes, sendo que nove não apresentaram osseointegração durante a reabertura; 46 implantes foram instalados com auxílio de técnicas de levantamento de seio maxilar e 32 foram instalados após reconstruções com enxerto em bloco. Ne-nhum destes implantes foi perdidos.

Das nove perdas, sete ocorreram em pacientes do

Dos pacientes

que realizaram

cirurgia para

colocação

de implantes

nos Cursos de

Especialização em

Implantodontia,

151 retornaram

para a realização

das próteses sobre

os implantes.

379




gênero feminino e duas no gênero masculino. Quanto a idade, todos os implantes que falharam foram instalados em pacientes entre 37 e 43 anos.

A Tabela 1 apresenta a descrição dos implantes refe-rentes ao diâmetro e seus respectivos números de perdas. A Tabela 2 apresenta os resultados referentes aos implan-tes e a qualidade óssea durante a instalação cirúrgica. A Tabela 3 apresenta os resultados de acordo com o local de instalação dos implantes.

Discussão

Com relação aos pacientes atendidos, 151 retorna-ram para realizar a prótese permitindo assim a avaliação da osseointegração secundária durante a reabertura. Os pacientes foram classifi cados quanto a idade e o gênero; enquanto que os implantes foram classifi cados por diâme-tro e comprimento, região de instalação e qualidade óssea.

Em relação aos tamanhos, há diâmetros pequeno (3,3 mm), regular (3,75, 4,0 e 4,3 mm) e largo (5,0 mm), foram classifi cados também em curtos (8,5 mm de com-primento), convencionais (10, 11,5 e 13 mm) e longos (15 e 18 mm). Quanto à localização, os implantes foram classifi cados pelas regiões de instalação (maxila anterior, maxila posterior, mandíbula anterior e mandíbula poste-rior). Foram também classifi cados quanto a qualidade óssea em Tipo I, II, III e IV.

O principal critério para avaliação da estabilida-de secundaria foi a aplicação de um contratorque de 25 Ncm2 com auxílio de torquímetro protético. Este critério foi utilizado, pois se o implante resiste a um torque dessa magnitude ele poderá receber uma reabilitação protéti-ca. A ausência de dor e infecção, além de radiolucidez peri-implantar, também foram utilizadas como critérios de sucesso.

A estabilidade primária, que é exclusivamente mecâ-nica4, é dependente da qualidade óssea, técnica cirúrgica e desenho do implante1-4,6. A estabilidade secundária, que é composta por uma sucessão de eventos biológicos, é determinada pela formação, calcifi cação e remodelação

óssea, que por sua vez é infl uenciada pelos fatores locais e sistêmicos inerentes ao paciente, e pela superfície do implante, que pode aumentar a interface osso/implante1,4.

Vários autores afi rmam que para se obter estabilidade secundária é determinante que se tenha estabilidade pri-mária e o sucesso de ambas é a condição necessária para a realização da reabilitação protética1-2,4,6. A estabilidade primária e a secundária são o resultado da primeira fase do tratamento com implantes osseointegrados.

Os implantes avaliados apresentavam superfície tra-tada por ataque ácido e por anodização (Poruos e Vulcano Active, respectivamente), tinham conexões de hexágono externo, hexágono interno, cone-morse, formatos cilíndri-cos e cônicos e apresentaram sucesso de 97,57%.

Atualmente, a literatura apresenta implantes curtos com índice de sucesso semelhante aos de maior compri-mento12-16. Este fato deve-se principalmente a evolução da geometria e da superfície dos implantes. Neste trabalho foram instalados 23 implantes de 8,5 mm de comprimento com apenas uma perda, resultando em índice de sucesso de 95,66%. Os implantes convencionais e longos apresen-taram índice de sucesso de 97,87%.

No momento em que foi analisado o diâmetro dos im-plantes, tanto os de diâmetro reduzido quanto de diâmetro largo apresentaram 100% de sucesso. Deve-se levar em consideração o pequeno número instalado em cada um dos diâmetros; implantes de diâmetro reduzido foram apenas cinco, enquanto que os de diâmetro largo foram 11. A li-

Região posterior da maxila apresentou perda signifi cantemente maior que as demais regiões (Teste do Qui-quadrado Partição p = 0,005, seguida da análise de resíduos).

Diâmetro do implante Colocados Perdidos Índice de sucesso

3,3 5 0 100%

3,75 256 7 97,27%

4,0 90 2 97,78%

4,3 8 0 100%

5,0 11 0 100%

TABELA 1 – DESCRIÇÃO DOS IMPLANTES POR TAMANHO E DIÂMETRO ALÉM DO NÚMERO DE PERDAS, SEPARADOS PELO DIÂMETRO DOS IMPLANTES

Tipo I 24 1 95,84%

Tipo II 179 2 98,89%

Tipo III 147 2 98,64%

Tipo IV 20 4 80,00%

Total 370 9 97,57%

TABELA 2 – DESCRIÇÃO DOS IMPLANTES POR QUALIDADE ÓSSEA E SEU RESPECTIVO ÍNDICE DE SUCESSO

Diferença signifi cativa do osso Tipo IV em relação aos demais grupos (Teste do Qui-quadrado Partição p < 0,001, seguida da análise de resíduos).

R iã t i d il t d i ifi t t i d i iõ

Maxila anterior 98 1 98,98%

Maxila posterior 94 7 92,56%

Mandíbula anterior 46 0 100%

Mandíbula posterior 132 1 99,25%

Total 370 9 97,57%

TABELA 3 – IMPLANTES LOCALIZADOS POR REGIÃO E SEUS ÍNDICES DE SUCESSO

380

da Silva LB • Pogere W • Derech ED • Bortoluzzi MC • Manfro R


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teratura demonstra índices de sucesso entre 97 e 99%17-20, enquanto que outros trabalhos relatam que implantes de diâmetro largo apresentam índices entre 73% e 99%19,21-22.

A região posterior da maxila apresentou índice de sucesso menor que as demais regiões. Esse fato deve-se a uma qualidade óssea inferior nesta região. Se compa-rarmos os maxilares, na maxila, o índice de sucesso foi de 95,84%; enquanto que na mandíbula foi de 99,44%. Estes resultados são compatíveis com os relatados por outros autores8,23-25.

A qualidade óssea também demonstrou resultados semelhantes aos observados na literatura. Implantes ins-talados em osso Tipo IV apresentaram índice de sucesso de 80%, bastante inferior quando comparado com os de melhor qualidade. Além do pequeno número de implantes, deve-se considerar que três dos quatro implantes perdidos foram no mesmo paciente e na mesma região posterior da maxila. Estes implantes apresentaram estabilidade primá-ria entre 10 e 15 Ncm2.

Defi nir com precisão as causas das perdas é quase impossível, pois na maioria das vezes as perdas são mul-tifatoriais. Analisando os dados pode-se observar que se o paciente em que foi perdido três implantes fosse descon-

siderado do estudo, os índices de sucesso teriam mudado, principalmente no que se refere a qualidade óssea e a localização. Apesar da pequena estabilidade inicial obtida durante a instalação dos implantes, fatores individuais per-tencentes ao paciente podem ter interferido no resultado.

Conclusão

Este estudo permitiu concluir que os implantes Cone-xão permitiram um índice de osseointegração semelhante aos descritos na literatura. Também permitiu concluir que tamanho e diâmetro dos implantes não infl uenciam no sucesso, enquanto que osso de baixa qualidade apresentou o maior índice de perda.

Recebido em: set/2010Aprovado em: mar/2011

Endereço para correspondência:Rafael ManfroAv. XV de novembro, 371-1.00189600-000 – Joaçaba – SCTel.: (49) [email protected]

383




Implantes temporários em caráter defi nitivo. Uma alternativa social

Long-term use of temporary dental implants: a social alternative

Marcelo Yoshimoto*Marcos Barbosa Salles**José Cássio de Almeida Magalhães***Gabriela Traldi Zaffalon****

*Pós-doutorado em Biomateriais – Centro de Ciências e Tecnologia de Materiais do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares – Ipen-USP; Mestre e doutor em Ciências – ICB/USP; Professor do Mestrado em Bioodontologia – Unib; Professor coordenador dos cursos de Especialização em Implan-todontia – Unicastelo, São Leopoldo Mandic e Unib/SP.**Mestre e doutor em Ciências – ICB/USP; Professor do Curso de Especialização em Implantodontia – Unicastelo, São Leopoldo Mandic e Unib/SP.***Doutor em Radiologia – Fousp; Professor coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia – Unicastelo/SP.****Mestre em Periodontia – SLMandic; Professora de Periodontia – Unicastelo e Universidade São Francisco/Bragança Paulista; Professora Coorde-nadora do Curso de Especialização em Implantodontia – Unicastelo/SP.

RESUMOA Implantodontia experimentou grandes avanços ao longo de mais de 40 anos quando o professor Brånemark orientou a primeira cirurgia em paciente, defi nindo o conceito da Osseointegração. Desde então, observou-se novas metodologias como carga imediata, all on four, implantes zigomáticos, cirurgias guiadas por computador e outras inovações. Entretanto, o procedimento cirúrgico em si continua cirurgicamente traumático e economicamente inacessível para certas camadas da população. Neste contexto, este trabalho objetivou relatar três casos clínicos com a utilização de implantes temporários em caráter defi nitivo para estabilização imediata de prótese total inferior, diminuindo o trauma cirúrgico e o custo do tratamento, devolvendo a segurança e a confi ança de pacientes totalmente edêntulos imediatamente após a instalação dos implantes. Unitermos – Implantes dentais temporários; Edentulismo; Cirurgia atraumática; Carga imediata.

ABSTRACTImplantology has experienced a great technological advance in the latest 40 years since Professor Brånemark oriented the fi rst surgical procedure in a patient defi ning the concept of Osseointegration. Since then, new methodologies as immediate loading, the “All-on-four” concept, zygomatic fi xations, computer-guided surgery and other innovations have been presented. However, the surgical procedure itself remains traumatic and economically not available to certain patients. This article aims to relate three clinical situations with temporary implants used as long-term implants for immediate stabilization of inferior full denture prostheses, diminishing surgical trauma and treatment costs, reestablishing confi dence to completely edentulous patients immediately after the implant placement. Key Words – Temporary dental implants; Edentulous patients; Atraumatic surgery; Immediate loading.

384

Yoshimoto M • Salles MB • Magalhães JCA • Zaffalon GT


Introdução e Proposição

No contexto atual da Implantodontia, as maiores difi culdades enfrentadas pelos pacientes continuam sen-do a morbidade do procedimento cirúrgico e o custo do tratamento1-3.

Os implantes de carga imediata4 trouxeram uma nova perspectiva para os pacientes, diminuindo o número de consultas e consequentemente o tempo de espera nos consultórios1, mas tal procedimento continua apresentando certo grau de morbidade e é fi nanceiramente inacessível para as camadas mais pobres da população.

O paciente totalmente edêntulo, especialmente aque-le portador de uma prótese total mucossuportada inferior, se depara com a falta de estabilidade que o leva a buscar alternativas pouco efi cazes, como o uso de adesivos e reembasamentos na tentativa de obter maior conforto e segurança na utilização de sua prótese3.

A melhor opção para o quadro clínico destes pacien-tes é a utilização de implantes que vão assegurar maior e melhor estabilidade das reabilitações protéticas, sejam elas fi xas ou removíveis. Entretanto, a instalação de implantes para a reabilitação oral por meio de uma prótese fi xa tipo protocolo ou uma sobredentadura, na maior parte das vezes, requer a abertura de retalho5-6; o que torna o procedimento mais traumático e o custo dos im-plantes e da estrutura protética são igualmente elevadas, impossibilitando o acesso ao paciente, especialmente se este for idoso e aposentado.

Os implantes temporários desenvolvidos na década de 19907 têm recebido a autoriza-ção de entidades reguladoras de biomateriais para serem utilizados em períodos mais prolongados2. Desta forma, estes implantes se apresentam como uma alternativa menos invasiva, pois na maior parte das vezes não requer incisões no tecido mole e seu diâmetro é menor do que a maioria dos implantes dis-poníveis no mercado.

O custo de sua execução é menor, por se tratar de um implante de corpo único, sendo desnecessária a utilização de componentes protéticos e consequentemente não requer uma supraestrutura metálica, tornando este tipo de implante extremamente atrativo à população de baixa renda.

O objetivo deste trabalho foi apresentar três casos clínicos onde os mini-implantes tem-porários foram utilizados em caráter defi nitivo como pilares de estabilização de sobredenta-duras inferiores.

Este trabalho obedece às normas do Comitê de Ética em pesquisas da Unicastelo segundo o protocolo Nº 2130-2350/08.


Caso clínico 1Paciente AGO, 81 anos, leucoderma, sexo feminino,

com saúde estável de acordo com anamnese e exames complementares, portadora de edentulismo total superior e inferior, descontente com a estabilidade de sua prótese total inferior, compareceu a clínica munida de uma radiografi a panorâmica. Após avaliação clínica e radiográfi ca, foram ofertadas à paciente três possibilidades de tratamento: 1) implantes em protocolo de carga imediata; 2) implantes em protocolo de carga tardia; 3) implantes temporários em caráter defi nitivo oferecendo estabilidade imediata à prótese total inferior da paciente.

A paciente fez opção pelos implantes temporários em caráter defi nitivo pelo menor trauma cirúrgico, menor custo e rapidez em se obter estabilização da prótese. Foram insta-lados cinco implantes MDL (Intra-lock) medindo Ø 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento entre os forâmenes mentuais (Figuras 1 e 2), conferindo estabilidade imediata da prótese total inferior e, consequentemente, a satisfação da paciente. O pós-operatório transcorreu satisfatoriamente sem dor ou edema, aumentando o índice de satisfação da paciente.

Figura 1Nesta fi gura observam-se os mini-implantes instalados

na cavidade oral da paciente. Notar o bom aspecto do tecido mole ao redor dos implantes.

Figura 2Radiografi a panorâmica de cinco implantes MDL (Intra-lock) medindo

Ø 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento entre os forâmenes mentuais.

385




Caso clínico 2Paciente DP, 82 anos, leucoderma, sexo feminino,

com saúde estável, ansiosa com relação aos tratamentos Odontológicos, descontente com a estabilidade de sua prótese total inferior, porém, satisfeita com sua prótese total superior, compareceu com uma radiografi a panorâ-mica (Figura 3) à clínica, onde lhe foram apresentadas

as possibilidades de tratamento: a) protocolo de carga imediata inferior; b) protocolo inferior com carga tardia; c) implantes temporários em caráter defi nitivo, com carga imediata. A opção da paciente foi pelos implantes tempo-rários em caráter defi nitivo, em primeiro lugar pelo menor custo, em segundo pelo fato de ser menos invasivo pela não necessidade de incisões e suturas, em terceiro, por ser um procedimento rápido com a utilização de uma única fresa de Ø 1,2 mm, para a instalação de quatro implantes (Figura 4) de Ø 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento MDL (Intra-lock).

Caso clínico 3Paciente EMGF, 60 anos, leucoderma, sexo feminino,

com saúde estável, ansiosa com relação aos tratamentos Odontológicos, descontente com a estabilidade de sua prótese total inferior, porém, satisfeita com sua prótese total superior, compareceu à clínica munida de radiografi a panorâmica, onde lhe foram apresentadas as possibilidades

de tratamento: a) protocolo de carga imediata inferior; b) protocolo inferior com carga tardia; c) implantes temporários em caráter defi nitivo, com carga imediata. A paciente optou pelos implantes temporários em caráter defi nitivo, em primeiro lugar pelo menor custo, em segundo pelo fato de ser menos traumático pela não ne-cessidade de incisões e suturas, procedimento rápido com a utilização de uma única fresa de Ø 1,2 mm, para a instalação de quatro implantes (Figura 5) de Ø 2,5 mm x 13,0 mm de compri-mento MDL (Intra-lock).

Descrição da técnicaApós anamnese, exame clínico auxiliado

por radiografi as panorâmicas, confecção de novas próteses totais superiores e inferiores e medicação pré-operatória dos pacientes, é agendado o procedimento cirúrgico.

Após a antissepsia, realiza-se a técnica anestésica de bloqueio na emergência dos forâmenes mentuais, infi ltrações complemen-tares em vestíbulo e sobre a crista da margem óssea, utilizando articaína 4% com epinefrina 1:100.000 (DFL).

Procede-se a confecção do nicho ci-rúrgico dos implantes, transmucoso a “céu fecha-do” (sem incisão), por meio de uma fresa única Ø 1,2 mm (Sistema MDL, Intra-lock). Os nichos são reali-zados inicialmente pelos implantes distais, seguidos pelos implantes medianos, para uma melhor distribuição dos mesmos entre os forâmenes mentuais; sempre observando o paralelismo entre os pilares, o que se mostra de funda-mental importância para garantir a manutenção do eixo de inserção da prótese e a axialidade das forças mastigatórias.

Os implantes apresentam corpo único maciço com

Figura 3Segundo caso. Radiografi a Panorâmica inicial da paciente

denotando boa altura óssea.

Figura 4Quatro implantes instalados de Ø 2,5 mm x 13,0 mm

de comprimento MDL(Intra-lock).

Figura 5Instalação de quatro implantes

de Ø 2,5 mm x 13,0 mm de comprimento MDL

(Intra-lock).

386

Yoshimoto M • Salles MB • Magalhães JCA • Zaffalon GT


tratamento de superfície e conexão protética do tipo “bola” para próteses removíveis com retenção em o’rings.

Uma vez instalados os implantes e, verifi cada a esta-bilidade inicial dos mesmos, realiza-se a prova da prótese inferior para se verifi car a posição exata dos implantes e desgaste da área chapeável da prótese total, de forma a permitir a inserção dos implantes e a captura das cápsu-las metálicas contendo os anéis de borracha, o’rings, de estabilização da prótese.

A captura das cápsulas pode ser realizada por meio de resina acrílica quimicamente ativada do tipo Duralay (Figu-ra 6). É importante que durante a captura das cápsulas seja realizado um isolamento da mucosa por meio de lençol de borracha, para que não haja extravasamento da resina para a ferida cirúrgica que muito embora não tenha sido incisada ainda assim apresenta uma solução de continuidade.

Outro passo importante durante a captura das cáp-sulas metálicas é a utilização da prótese superior para garantir, na captura, o correto posicionamento em oclusão de ambas as próteses (Figura 7).

Discussão

A Implantodontia tem caminhado a passos largos em termos de desenvolvimento tecnológico e científi co. Inova-ções têm ocorrido em termos de tratamentos de superfície, conferindo uma topografi a de superfície dos implantes que propiciam melhor e mais rápida interação do tecido ósseo em relação à superfície dos implantes8-10, diminuindo o tempo de permanência na cadeira do cirurgião-dentista4.

As cirurgias guiadas por programas de computador6

conferem maior precisão na instalação de implantes, mas muito embora algumas técnicas preconi-zem a não necessidade de se realizar um retalho6, estes procedimentos são caros e estão fora do alcance socioeconômico de pacientes das classes mais pobres que são, na maior parte das vezes, aqueles que mais sofrem com próteses totais sem estabilidade.

Neste aspecto, os mini-implantes temporários podem ser apresentados como uma alternativa segura11, que ofe-rece vantagens sobre as outras técnicas por dispensar retalhos cirúrgicos6. O fato de ser um implante de corpo único com uma cabeça portando uma conexão tipo attachment bola dispensa o uso de outros componentes protéticos e a confecção de uma estrutura de prótese, barateando desta forma o tratamento do paciente.

Na instalação dos implantes dos casos ilustrados, todas as cirurgias foram realizadas sem maiores intercorrências. Todos os implantes tiveram boa estabi-lidade clínica durante sua instalação. A simplicidade da técnica deste tipo de implantes resulta em pós-operatório tran-quilo, sem dor, sem edema ou ocorrência de hemorragias, relatado pelos pacientes.

O caso supracitado tem acompa-nhamento médio de três anos onde os pacientes têm apresentado boa evolução clínica com a manutenção da estabilidade de suas próteses.

É importante ressaltar que a maior indicação para este tipo de terapia se dá na região anterior da mandíbula sendo que a experiência obtida, em casos de maxilas edêntulas, não apresenta bom

Figura 7Estética obtida pela prótese, porém, retida por implantes,

devolvendo maior confi ança ao paciente.

Figura 6Captura das cápsulas metálicas contendo os o’ rings,

por meio de resina acrílica quimicamente ativada.

387


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Conclusão

Conclui-se através deste trabalho que os mini-implan-tes temporários, quando utilizados em caráter defi nitivo, oferecem boa retenção e estabilidade de próteses totais acrílicas na mandíbula, devolvendo confi ança e segurança para pacientes totalmente edêntulos, e se apresentam como uma alternativa socialmente viável, por apresentar menor

custo quando comparados com alternativas de tratamento do edentulismo inferior.

Recebido em: jun/2010Aprovado em: dez/2010

Endereço para correspondênciaMarcelo YoshimotoAv. Marechal Fiúza de Castro, 280 – Jd. Pinheiros05596-000 – São Paulo – SPTel.: (11) [email protected]

390

Véo PCR • Zenóbio EG • Rodrigues AHC • do Nascimento PRG • Lanza MD


Avaliação clínica da integridade da superfície oclusal em próteses metalocerâmicas aparafusadas e cimentadas

Clinical evaluation of occlusal surface integrity in screwed- and cemented, implant-supported fused-to-metal prostheses

Paulo César Rodrigues Véo*Élton Gonçalvez Zenóbio**Antônio Henrique Corrêa Rodrigues***Paulo Roberto Gomes do Nascimento****Marcos Dias Lanza*****

* Mestrando em Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.** Professor adjunto III e coordenador do Mestrado em Implantodontia – PUC/MG.*** Mestrado em Odontologia – Boston University/USA; Professor adjunto II – PUC/MG.**** Professor coordenador do Curso de Especialização em Prótese Dentária – PUC/MG; Mestre em Materiais Dentários – FO/UFMG.***** Doutor em Reabilitação Oral – USP/Bauru; Professor adjunto de Pós-graduação – FO-PUC/MG.

RESUMOClinicamente, tanto as próteses aparafusadas quanto as cimentadas apresentam sucesso comprovado, embora trabalhos in vitro demonstrem a superioridade das próteses cimentadas, sobretudo, no que diz respeito à resistência a fratura. Este estudo avaliou 43 pacientes com um total de 116 próteses sobreimplantes (54 aparafusadas e 62 cimentadas) por um período de quatro meses a nove anos, objetivando-se: identifi car a prevalência (número e tipo) de alterações ocorridas na superfície oclusal das próteses analisadas, determinar se houve alguma relação entre a localização do orifício de acesso ao parafuso protético(OAPP) e o tipo de contato oclusal no que se refere à resistência da coroa, determinar se o tipo de material existente na superfície oclusal do antagonista infl uenciou na ocorrência de alterações das próteses aparafusadas, comparar os achados clínicos com os resultados dos testes laboratoriais revisados, determinando se existe concordância entre os mesmos. Os resultados obtidos nesta investigação indicaram: não haver diferença estatística entre as alterações ocorridas na superfície oclusal das próteses aparafusadas e cimentadas, não haver correlação entre localização do OAPP, tipo de contato oclusal e tipo de material da superfície do antagonista com a ocorrência de alterações oclusais em próteses aparafusadas, clara divergência entre os resultados deste estudo e aqueles apresentados em estudos in vitro revisados. Necessitam-se investigações futuras para determinarmos se a presença de irregularidades na superfície oclusal das próteses aparafusadas poderiam evoluir para alterações maiores comprometendo a longevidade dessas restaurações, a médio e longo prazos.Unitermos – Implantes dentários; Próteses e implantes; Retenção em prótese dentária.

ABSTRACTClinically, screwed and cemented prostheses have their proven success, although some authors report in in vitro studies the superiority of cemented prosthesis, especially regarding its resistance to fracture. This study evaluated 43 patients with a total of 116 prostheses (54 screwed and 62 cemented) during a period of 4 months to 9 years, aiming to: identify and compare the prevalence (number and type) of changes in the occlusal surfaces of the analyzed prostheses, determine if there was any relationship between the location of the accesses hole of prosthetic screw (AHPS) and type of occlusal contact regarding the strength of the crown, determine whether the type of occlusal material surface of the antagonist had any infl uence on the occurrence of changes in the occlusal surface of the screwed-prosthesis, compare ours clinical fi ndings with the results of laboratory tests, and determine if there is agreement among those questions. The results of this investigation indicated: no statistical difference between the changes in the occlusal surfaces of the analyzed prostheses, no correlation between the location of AHPS, the type of occlusal contact and the type of surface material antagonist with the occurrence of changes in screwed prostheses, clear divergence between our results and those presented in vitro studies reviewed. Future investigations are necessary to determine whether the presence of irregularities in the occlusal surface of screwed implant-supported restorations could evolve to greater changes and compromise the longevity of these restorations at medium or long-term periods.Key Words – Dental implants; Prostheses and implants; Dental prostheses retention.

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Introdução

Os altos índices de sucesso e previsibilidade das pró-teses aparafusadas e cimentadas1-2 fi zeram da utilização desses dois tipos de restaurações opções confi áveis para a substituição de dentes ausentes. Embora ambas as formas de retenção apresentassem bom desempenho, resultados de estudos in vitro3-5 indicam a superioridade das próteses cimentadas quando comparadas com as aparafusadas. Tal superioridade, ainda segundo os autores mencionados an-teriormente, deve-se ao fato de próteses cimentadas terem a superfície oclusal íntegra, ao passo que a presença do orifício de acesso ao parafuso protético (OAPP) na superfí-cie oclusal das aparafusadas tem sido associada a fraturas e considerada como um ponto fraco dessa modalidade. Por esse motivo, um dos principais problemas relacionados às próteses aparafusadas passa a ser o orifício de acesso ao parafuso protético já que, segundo alguns autores6, as fraturas em próteses metalocerâmicas apresentam-se como a segunda maior causa de complicações pós-reabilitação protética em Implantodontia.

Apesar dos resultados dos testes laboratoriais mencio-nados acima, estudos in vivo demonstram um desempenho similar quanto aos dois tipos de próteses1-2. Sendo assim, acredita-se que somente a presença do OAPP pode não ser o sufi ciente para ocasionar problemas na integridade da superfície oclusal das próteses aparafusadas.

Sabe-se que são vários os motivos que podem contri-buir para a fratura da porcelana no sistema metalocerâmica em geral, seja em próteses convencionais ou sobreimplan-tes. As características químicas e físicas da metalocerâmica são amplamente conhecidas. Porcelanas odontológicas são utilizadas como materiais restauradores em Odontologia devido à excelente qualidade estética, alta resistência à compressão, boa estabilidade química e biocompatibili-dade7. Contudo, esse material apresenta, como principal desvantagem, baixa resistência a forças de tração e cisa-lhamento e isso, associado a presença de irregularidades (frinchas) na superfície, acelera o processo de fratura7. Essas características explicam a grande preocupação com o padrão oclusal, no qual a ponta da cúspide do dente antagonista pode vir a ocluir no bordo do OAPP, causando fratura nessa região. Todavia, a despeito de todos esses argumentos, fi ca clara a presença de divergência entre resultados de testes laboratoriais e as análises de estudos clínicos. Esse aspecto é de grande relevância clínica, pois pode infl uenciar de forma signifi cativa os conceitos básicos de indicações e contraindicações, vantagens e desvanta-gens das próteses aparafusadas e cimentadas.

Este trabalho teve os seguintes objetivos: identifi car e comparar a prevalência (número e tipo) de alterações ocorridas na superfície oclusal das próteses aparafusadas e cimentadas, determinar se houve alguma relação entre a localização do OAPP e o tipo de contato oclusal existen-

te entre o dente antagonista e a prótese aparafusada no que refere à resistência da coroa, determinar se o tipo de material existente na superfície oclusal do dente antago-nista infl uenciou ou não na ocorrência de alterações na superfície oclusal das próteses aparafusadas, comparar os achados clínicos dessa avaliação com os resultados dos testes laboratoriais revisados neste estudo e determinar se existe concordância ou divergência entre os mesmos.


O uso de implantes dentários em titânio foi descrito inicialmente em 1969 através de estudo realizado em cães8. O primeiro ser humano recebeu implantes na clínica do professor Per Ingvar Brånemark em Gotemburgo, na Suécia, no ano de 19659. A partir de então, teve início a utilização de implantes dentários para suporte de próteses totais inferiores. Com sucesso clínico comprovado, tornou-se necessário o conhecimento microscópico da interface osso/implante capaz de elucidar a efetividade da técnica. Estudos pioneiros realizados na Suíça, em meados de 1970, culminaram com a comprovação histológica da osseoin-tegração e tornaram a utilização de implantes em titânio cientifi camente aceitável10.

A partir da comprovação da viabilidade dos implan-tes osseointegráveis, novos desafios apresentavam-se relacionados à necessidade de reabilitação protética em Implantodontia. Evolutivamente, até a década de 1980, houve grande opção por próteses implantossuportadas do tipo aparafusada, já que esse era o sistema de retenção preferencialmente demonstrado em cursos oferecidos por empresas pioneiras dos principais centros de pesquisa eu-ropeus (Nobelpharma e IMZ)9. Autores9 afi rmam também que a apresentação do sistema de retenção por parafusos em reuniões científi cas mundialmente reconhecidas, como a Conferência de Toronto no Canadá em 1982, contribuiu sumariamente para a utilização majoritária desses com-ponentes durante longo período. No início dos anos 1990, com a introdução dos implantes ITI (Straumann, Waltham, Mass) no mercado norte-americano e dos componentes tipo cera-one produzidos pela companhia sueca Nobel Biocare, encontramos as primeiras alternativas de retenção por cimentação no mercado mundial, em contraposição ao único sistema de retenção existente até esse momento (retenção por parafusos). Desde então, dois sistemas de união protética sobreimplantes encontravam-se dispo-níveis no mercado, com particularidades relacionadas a indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens pertinentes a cada tipo9.

A utilização de próteses retidas por parafusos apre-senta, historicamente, maior sucesso clínico em pacientes totalmente edêntulos11. Com o passar dos anos e mediante a necessidade de reabilitações orais em pacientes par-cialmente desdentados, novos conceitos restauradores

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sobreimplante foram implementados, incluindo, dessa forma, a utilização de próteses cimentadas12-13. Devido à introdução posterior do sistema de retenção por cimenta-ção, as próteses cimentadas apresentam documentação científi ca relativamente pequena, quando comparadas às próteses aparafusadas1.

Como vantagens do sis-tema de cimentação, po-demos citar: facilidade de fabricação de componentes, melhores contatos oclusais e melhor estética12. Outros fatores, tais como menor nú-mero de consultas clínicas, presença de custos com-parativamente menores na obtenção de elementos, além de melhor passividade de encaixe3, sobretudo, pela pre-sença da película de cimento agindo de forma a anular as discrepâncias entre as super-fícies protéticas superpostas, também são citados como pontos positivos em próteses cimentadas.

Estudos in vitro14 de-monstraram a capacidade de absorção de tensões pela camada de cimento em que os abutments cimentados

apresentavam melhor capacidade de dissipação de forças axiais através do longo eixo do implante. No entanto, alguns autores12 salientam que a difi culdade de remoção da prótese para possíveis reparos representa a principal desvantagem, o que pode comprometer grandemente o sucesso de tal sistema. Por fi m, pesquisadores afi rmam que a capacidade de remoção encontrada nos sistemas protéticos retidos por parafusos proporciona grande vantagem no processo de manutenção das subestruturas, porém, a falta de passividade entre os componentes e a presença do orifício de acesso podem causar problemas estéticos, mecânicos e oclusais, comprometendo grandemente o bom prognóstico3.

Pesquisas laboratoriais avaliaram o desempenho das duas modalidades protéticas no que se refere à integridade oclusal. Em estudo auxiliado por técnicas de computação foi demonstrada a grande interferência na mesa oclusal causada pela presença dos orifícios dos parafusos proté-ticos, já que esses chegam a ocupar dimensão superior a 50% de toda superfície oclusal3. Nesse estudo, observou-se a interferência ocorrida nos contatos cêntricos, laterais e protrusivos quando estão presentes irregularidades na superfície oclusal em razão da existência dos orifícios de acesso ao parafuso. Sobre esse aspecto, confi rma-se grande

superioridade das próteses cimentadas, proporcionando retenção ideal sem comprometimento dos princípios oclu-sais. Dessa forma, mantém-se uma correta distribuição de forças paralelas ao longo do eixo do implante, suavizando problemas biológicos na interface osso/implante3.

Outros autores15, através de análises clínicas, relatam a difi culdade na manutenção dos contatos oclusais ideais em próteses aparafusadas devido ao desgaste dos com-pósitos utilizados no selamento do OAPP, especialmente quando a porcelana é o material de contato oposto.

Além de interferências oclusais, a presença do OAPP, segundo trabalhos in vitro, é responsável pelo decréscimo na resistência estrutural da prótese aparafusada causando dúvidas quanto à durabilidade e confi abilidade clínica relativa à utilização deste tipo de retenção protética em Implantodontia4-5.

Em estudo laboratorial4, pesquisadores utilizaram 40 espécimes divididos em quatro grupos. O primeiro grupo possuía próteses aparafusadas com orifício de acesso loca-lizado na fossa central; o segundo, próteses aparafusadas com orifício de acesso ao parafuso 1 mm lingualmente a essa fossa; o terceiro apresentava próteses cimentadas e coroa com mesa oclusal de 5 mm; o último grupo, próte-ses cimentadas e mesa oclusal de 4 mm. Cada grupo foi submetido à carga axial e os valores máximos no momento da fratura protética foram obtidos. Tendo em vista os re-sultados, os pesquisadores concluíram que os grupos 1 e 2 (próteses aparafusadas) apresentaram valores máximos de fratura muito menores do que aqueles encontrados nos grupos 3 e 4 (próteses cimentadas). Não houve correlação signifi cativa entre a posição do orifício e o diâmetro protéti-co com a resistência à fratura dos dois sistemas de retenção.

Outras pesquisas5 testaram dois grupos de próteses parciais fi xas (PPF) com cinco elementos suportados por três implantes (um grupo de dez próteses utilizando reten-ção por parafusos e o outro retido por cimentação). Cada PPF foi submetida a 20 mil ciclos de carga axial. Após a promoção dos ciclos, os espécimes foram analisados através de observação microscópica e de forma tátil mediante o uso de sonda exploradora. Como resultado, foram claramente observados maiores índices de fratura em espécimes cuja retenção era realizada por parafusos. Assim, como afi rmam os autores dessas pesquisas, a presença do orifício de aces-so é um ponto de fragilidade oclusal e está diretamente correlacionado com o maior número de fratura ocorrido em próteses aparafusadas.

Devido as necessidades estéticas e as vantagens rela-cionadas à integridade da superfície oclusal, a utilização de próteses cimentadas vem crescendo e tornando-se, tendenciosamente, opção de reabilitação de elementos unitários, em detrimento das próteses aparafusadas. As próteses aparafusadas seriam preferíveis ao se reabilitarem arcos totais, por proporcionarem menor desconforto ao paciente, caso seja necessária a sua remoção16.

Como

vantagens do

sistema de

cimentação,

podemos citar:

facilidade de

fabricação de

componentes,

melhores

contatos

oclusais

e melhor

estética12.

393




Material e Métodos

Os pacientes do Departamento de Odontologia da Pon-tifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC/MG), tratados com próteses sobreimplantes, foram chamados para terem a integridade da superfície oclusal de suas próteses avaliadas. Os seguintes critérios foram adotados para a seleção desses pacientes e de suas respectivas próteses:

1 - Critérios utilizados para inclusão de pacientesPacientes com pelo menos um arco na região poste-

rior da boca parcialmente edêntulo, tratados com próteses implantossuportadas fi xas em metalocerâmica (unitárias e/ou parciais) e retidas por meio de parafuso e/ou cimento.

2 - Critérios utilizados para exclusão de pacientesPacientes apresentando arco(s) totalmente edêntulo(s)

(superior e/ou inferior), portadores de próteses de arco completo.

3 - Critérios utilizados para a seleção das prótesesForam selecionadas próteses fixas (unitária e/ou

parcial), sendo que elas poderiam estar no mesmo arco ou em arcos opostos.

Consideraram-se somente as restaurações cujos OAPP foram obturados com resina composta fotopolimerizável encontradas na região posterior da boca (molares e pré-molares) e, na eventualidade das próteses parciais englo-barem coroas no quadrante anterior, somente as posteriores foram incluídas na avaliação.

4 - Critérios utilizados para a exclusão de prótesesTodas as restaurações que tiveram instabilidade na

interface implante/intermediário (afrouxamento de parafu-sos), com ausência de dente(s) antagonista(s) ou apresen-tando perda da osseointegração não foram consideradas.

Todos os pacientes receberam um termo de consen-timento livre, esclarecido de acordo com a aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP (CAAE-00380213000009), da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Nesse termo constaram, de forma clara, todos os esclarecimentos relativos a esta pesquisa, sendo que uma cópia fi cou de posse do paciente e outra com o pesquisador.

5 - Avaliação dos pacientes e suas respectivas prótesesTomando como base os critérios de inclusão e exclu-

são citados anteriormente, 43 pacientes (17 homens e 26 mulheres), com idade variando entre 29 e 66 anos, foram triados para terem suas próteses avaliadas. O exame dos pacientes foi realizado na clínica de mestrado em Implan-todontia do Departamento de Odontologia da PUC/MG, sendo conduzido por meio de avaliação clínica intraoral e

preenchimento de formulário. Os pacientes foram cadas-trados (dados referentes a sexo e a idade) e numerados de acordo com a sequência com que foram examinados e classifi cados, conforme o número de próteses existentes. A classifi cação dos pacientes adotou o seguinte critério: pacientes apresentando uma prótese (CL1), pacientes apresentando duas próteses (CL2), pacientes apresentando três próteses (CL3) e assim por diante.

Todas as próteses foram numeradas e avaliadas in-dividualmente, ou seja, na eventualidade de um mesmo paciente ter mais de uma restauração no mesmo arco e/ou restaurações tanto no arco superior como no inferior, as informações foram coletadas individualmente para cada prótese. Todo o processo de avaliação foi feito por um único avaliador e os seguintes materiais foram utilizados:• Instrumental clínico: sonda exploradora nº 5 (SSWhite/

Dufl ex, RJ, Brasil), pinça Müller (Golgran, SP, Brasil) para carbono e espelho clínico.

• Material clínico: papel carbono interoclusal, dupla face, 21 micra de espessura (AccuFilm, Parkell.inc, NY,USA), fi o-dental (Johnson-Johnson, SP, Brasil).

6 - Parâmetros utilizados para exame e avaliação dos pacientes

Os seguintes parâmetros foram utilizados para exame e avaliação dos pacientes:• Arco tratado: as próteses existentes foram classifi cadas

de acordo com o arco na qual as mesmas foram insta-ladas (superior ou inferior).

• Localização da(s) prótese(s) no(s) arco(s): a localização das próteses no arco foi determinada de acordo com a região na qual se encontravam, a saber: molares e/ou pré-molares. Caso um mesmo paciente possuísse mais de uma prótese, as informações eram coletadas indivi-dualmente para cada prótese.

• Modalidade protética: os seguintes critérios foram uti-lizados para a classifi cação da modalidade protética: prótese unitária e prótese parcial fi xa (PPF). Na even-tualidade de uma prótese parcial apresentar diferenças na análise dos dados clínicos (localização do orifício de acesso ao parafuso protético, padrão oclusal e/ou material da superfície dos antagonistas) entre seus ele-mentos, essa prótese será considerada e desmembrada em elementos unitários.

• Modalidade de retenção da prótese: a modalidade de retenção foi identifi cada como sendo aparafusada ou cimentada.

• Localização do orifício de acesso ao parafuso protético: a localização do OAPP foi classifi cada de acordo com o seguinte critério: coincidindo com o sulco central (Figura 1) ou fora do sulco central (Figura 2).

• Padrão de contato oclusal: a localização dos contatos oclusais foi avaliada com base nos seguintes critérios: cúspide antagonista ocluindo diretamente sobre o ori-

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fício de acesso ao parafuso protético (Tipo 1 – Figura 3) e cúspide do dente antagonista ocluindo fora do orifício de acesso ao parafuso protético (Tipo 2 – Figura 4). Na eventualidade do ponto de contato encontrar-se no limite de transição porcelana/material selador (resina), esse foi considerado como Tipo 1, ou seja, dentro do OAPP (Figura 5).

• Integridade da superfície oclusal da prótese: a avalia-ção da integridade da superfície oclusal das próteses foi feita deslizando-se a ponta da sonda exploradora sobre a superfície oclusal das mesmas e os seguintes critérios foram adotados para a coleta das informações: superfície inalterada (situação na qual a ponta da sonda desliza livremente sobre a interface porcelana/resina), superfície alterada (situação na qual a ponta da sonda detecta um desnível entre a superfície da porcelana e a superfície da resina e/ou qualquer tipo de alteração su-gerindo modifi cação na anatomia da coroa). Na ocorrên-cia de alterações, as mesmas foram classifi cadas como: presença de irregularidades (critério utilizado somente para a avaliação das próteses aparafusadas) e presença de fratura (próteses aparafusadas e cimentadas).

a) Presença de irregularidades: foram classifi cadas como irregularidades a presença de qualquer tipo de desgaste (abrasão), Figura 6, ou alterações que provoquem um desnível (afundamento) do material

utilizado para vedar o orifício de acesso ao parafuso protético, quando comparado com o restante da superfície oclusal (Figura 7). Alterações na cor ou percolação não foram consideradas como irregula-ridades.

Figura 1Prótese aparafusada com orifício de acesso ao parafuso protético no sulco central.

Figura 2Prótese aparafusada com orifício de acesso ao parafuso protético fora do sulco central.

Figura 3Padrão de contato oclusal sobre o orifício de acesso ao parafuso protético.

Figura 4Padrão de contato oclusal fora do orifício de acesso ao parafuso protético.

Figura 5Padrão de contato oclusal na transição porcelana/resina.

Figura 6Orifício de acesso ao parafuso protético apresentando abrasão na superfície da resina seladora.

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b) Presença de fratura: entendeu-se por fraturas as alterações da anatomia da coroa devido ao despren-dimento de material que reveste a superfície oclusal.

Para as próteses aparafusadas foi especifi cada a região de ocorrência das fraturas, a saber: associada ao orifício de acesso ao parafuso (F1 – Figura 8), fora do orifício de acesso ao parafuso (F2 – Figura 9).

Para o registro de fraturas nas próteses cimentadas foi adotado o código F3.• Material presente na superfície oclusal do antagonista:

o tipo de material presente na superfície oclusal do antagonista foi classifi cado da seguinte forma: dente natural (1), metal (2), porcelana (3), resina acrílica (4) e outros (5).

• Tempo de utilização da prótese (data de inserção da pró-tese): o tempo foi especifi cado de acordo com o número de meses em que as próteses se encontravam em função.

• Presença de parafunção: todos os pacientes foram ava-

Figura 9Fratura fora do orifício de acesso ao parafuso protético.

Figura 7Orifício de acesso ao parafuso protético apresentando perda parcial de material selador.

Figura 8Fratura relacionada com o orifício de acesso ao parafuso protético.

liados quanto à presença de hábitos parafuncionais. Aqueles que apresentaram parafunção foram divididos em dois grupos: paciente utilizando placa (G1) e pa-cientes sem placa miorrelaxante (G2).

7 - Análise estatísticaO teste Exato de Fischer foi utilizado para se avaliar

a existência de diferença em relação à presença ou ausên-cia de fratura entre os grupos (prótese parafusada versus prótese cimentada). O teste G foi utilizado para avaliar a existência de diferença em relação à presença ou ausência de alterações na superfície oclusal entre os subgrupos de próteses aparafusadas, divididos de acordo com o material da superfície oclusal do antagonista e respectivos pontos de contato oclusal.

Os testes estatísticos foram executados pelo software BioEstat versão 5.0 (Belém, Brasil).

Resultados

Foram examinados 43 pacientes, com 120 próteses em função, por um período variando entre quatro meses e nove anos. Quatro próteses foram excluídas por não pos-suírem dente antagonista. Um total de 116 próteses (54 aparafusadas e 62 cimentadas) foi avaliado.

Alterações ocorridas na superfície oclusal das próteses aparafusadas e cimentadas

Do total das 116 próteses examinadas, 105 tiveram a superfície oclusal sem modifi cações e 11 próteses (dez apa-rafusadas e uma cimentada), apresentaram alterações na superfície oclusal (Tabela 1). Das dez próteses aparafusadas com alterações, sete foram classifi cadas como sendo do tipo irregularidade (três coroas com abrasão e quatro com perda de parte do material obturador ou afundamento do mesmo) e três apresentaram fraturas. Nenhuma das fraturas estava relacionada com o OAPP. Apenas uma prótese cimentada teve fratura em sua superfície oclusal (Tabela 2). Todas as fraturas identifi cadas, tanto nas próteses aparafusadas como nas cimentadas, ocorreram na porcelana em si e em nenhum caso a estrutura metálica foi exposta.

Infl uência da localização do orifício de acesso ao para-fuso protético e padrão de contato oclusal na resistência das próteses aparafusadas

A avaliação da localização do orifício de acesso ao parafuso protético na superfície oclusal das próteses apa-rafusadas mostrou que, das 54 próteses aparafusadas, 39 possuíam o orifício de acesso localizado no sulco central e 15 apresentaram esse orifício fora da região central da coroa. Já no que se refere ao padrão oclusal, das 54 próte-ses aparafusadas, dez apresentaram o padrão oclusal do Tipo 1 (contatos diretos no OAPP) e 44 do Tipo 2 (contatos fora do OAPP).

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Das 39 próteses cujo orifício de acesso localizava-se no sulco central, oito apresentaram o padrão oclusal do Tipo 1 (contatos diretos no orifício) e nessa categoria ocor-reu apenas uma alteração (irregularidade) na superfície oclusal. Nas 31 próteses restantes com OAPP centralizado e padrão oclusal Tipo 2 (contatos fora do orifício) foram observadas seis alterações (quatro do tipo irregularidade e duas do tipo fratura).

Nas 15 próteses em que o orifício de acesso estava localizado fora do sulco central, duas apresentaram o pa-drão oclusal do Tipo 1 (contatos diretos no orifício) e não foi observada nenhuma alteração nessa categoria. Nas 13 próteses restantes com padrão oclusal Tipo 2 (fora do OAPP) foram observadas três alterações (duas alterações do tipo irregularidade e uma fratura). Conforme mencio-nado anteriormente, não foi observada irregularidade do tipo fratura associada ao OAPP em nenhuma das próteses aparafusadas (Tabela 3).

Estatisticamente, não houve diferença entre os gru-pos, confi rmando, dessa forma, a inexistência de correlação entre a localização do OAPP e o padrão de contato oclusal com a presença de alteração de superfície protética.

Infl uência do tipo de material existente na superfície oclusal do dente antagonista e as alterações ocorridas na superfície oclusal das próteses aparafusadas

A Tabela 4 resume os tipos de próteses avaliadas e as características da superfície oclusal dos dentes antago-

nistas juntamente com o número de alterações ocorridas nas próteses aparafusadas e cimentadas. Observa-se uma ausência de correlação estatisticamente signifi cativa entre o número de alterações oclusais e os materiais presentes na superfície dos dentes antagonistas.

Desempenho das próteses aparafusadas avaliadas nesta investigação quando comparadas com os resultados de testes laboratoriais

Ao se comparar o desempenho (presença de fraturas associadas ao OAPP) das próteses aparafusadas avaliadas nesta investigação com os resultados de estudos labo-ratoriais, pode-se constatar clara divergência entre os resultados deste estudo com os referidos testes laborato-riais. Tal fato pode ser explicado pela ausência de fraturas relacionadas ao OAPP.

* Valor de p obtido através do teste G.

Modalidade protéticaSuperfície oclusal

Inalterada (105) Alterada (11)

Aparafusadas (54) 44 10

Cimentadas (62) 61 1

Modalidade protética

Tipo de alteração oclusal

IrregularidadesFraturas

F1 F2 F3

Aparafusadas (10) 7 0 3 -

Cimentadas (1) - - - 1

Localização do OAPPPadrão de contato oclusal

Tipo 1 (10) Tipo 2 (44)

Cêntrico (39) 8 – alterações ocorridas: uma

31 – alterações ocorridas: seis

Excêntrico (15) 2 – alterações ocorridas: zero

13 – alterações ocorridas: três

Tipo de prótese e material da superfície oclusal

Alterações oclusais

Ausência de alterações oclusais

Prótese aparafusada 10 44

Dente natural 2 8

Metal 5 24

Porcelana 3 14

Outros 0 1

Prótese cimentada 1 61

Dente natural 0 8

Metal 0 26

Porcelana 1 25

Outros 0 0

TABELA 1 – MODALIDADE PROTÉTICA E CARACTERÍSTICA DA SUPERFÍCIE OCLUSAL

* Teste Exato de Fischer p > 0,05.

TABELA 2 - MODALIDADE PROTÉTICA E TIPO DE ALTERAÇÃO OCLUSAL

F1: fratura relacionada ao orifício de acesso ao parafuso protético; F2: fratura não relacionada ao orifício de acesso ao parafuso protético; F3: fratura ocorrida em qualquer região da superfície oclusal de próteses cimentadas.

TABELA 3 – PRÓTESES APARAFUSADAS / LOCALIZAÇÃO OAPP E PADRÃO DE CONTATO OCLUSAL

OAPP: orifício de acesso ao parafuso protético; Tipo 1: padrão de contato oclusal diretamente sobre o OAPP; Tipo 2: padrão de contato oclusal fora do OAPP.* Valor de p obtido através do teste exato de Fisher; p > 0,05.

TABELA 4 – MATERIAL DA SUPERFÍCIE OCLUSAL DO DENTE ANTAGONISTA E ALTERAÇÕES NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DAS PRÓTESES APARAFUSADAS E CIMENTADAS

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Discussão

A ocorrência de alterações na superfície oclusal das próteses aparafusadas tem sido uma das principais preocupações dessa modalidade protética. Sabe-se que a presença de fraturas na porcelana que reveste a estrutura metálica no sistema metalocerâmica está relacionada com três fatores: características relacionadas ao processo de produção da porcelana17-20; diferenças no módulo de expansão do material de suporte (metal)21; presença de forças externas incidentes. Além desses fatores, o desenho da estrutura metálica também exerce grande infl uência na resistência do sistema como um todo, pois a porcelana apresenta baixa resistência às forças de cisalhamento e, caso o desenho não proporcione suporte adequado para a cerâmica, as chances de fratura desse material aumentam signifi cativamente.

Diante desses fatos, é compreensível a grande apre-ensão com o OAPP, sobretudo, quando o material utilizado para vedar este acesso não resiste às forças da mastigação ocasionando, assim, um desnível entre a superfície oclusal e o material obturador. Tal situação faz com que a porcelana na borda do orifício oclusal fi que vulnerável e com risco de ser fraturada quando as forças da mastigação incidirem nessa região. Esse aspecto torna-se bastante relevante principalmente devido à carência de estudos clínicos nas regiões posteriores da boca22, onde forças oclusais podem atingir níveis máximos de até 652 N23. Justamente por esse motivo, foi dada uma ênfase especial na avaliação das pró-teses localizadas nas regiões posteriores da cavidade bucal. Além das forças oclusais normais, são também motivo de preocupação aqueles pacientes que apresentam parafun-ção. Sabe-se que a presença desse hábito pode infl uir na incidência de fraturas na porcelana devido ao possível

aumento da intensidade de forças oclusais24.Pesquisadores24 analisaram 2.181 próteses metaloce-

râmicas por um período de sete anos e constataram falha em 2,38% na amostra avaliada, com maiores taxas de in-sucesso concentradas no primeiro ano após a instalação da prótese. O bruxismo foi o fator de maior importância relacionado ao fracasso protético, correspondendo ao insucesso de 42% de todas as falhas encontradas. Outras comparações25 entre próteses parciais fi xas (PPF) metalo-cerâmicas convencionais (dentossuportadas), PPF mistas (dentoimplantossuportadas) e PPF implantossuportadas demonstraram índices de fracasso semelhantes, sendo o bruxismo, novamente, correlacionado com o maior índice de fraturas. Além de hábitos parafuncionais, o gênero também deve ser considerado, já que existem diferenças na aplicação de forças oclusais entre homens e mulheres, sendo que o sexo masculino apresenta valores maiores23,26. Nesta pesquisa, o período de tempo decorrido entre a ins-talação da prótese e o exame clínico no qual as próteses foram avaliadas parece não ter infl uenciado o número de alterações ocorridas. Sabe-se que as maiores taxas de insucesso concentram-se, sobretudo, no primeiro ano após a instalação da prótese24. No corrente trabalho, 75% das próteses analisadas tiveram tempo de estresse clínico superior a 12 meses.

Com base nos resultados obtidos nesta investigação, observou-se que, do total de 54 próteses aparafusadas, dez coroas (18,5%) apresentaram alterações em suas su-perfícies oclusais. Embora o procedimento adotado para a avaliação de irregularidades na superfície oclusal (uti-lização da sonda exploradora) possa ser considerado um tanto quanto subjetivo, o fato de toda a avaliação ter sido conduzida por apenas um investigador facilita a padro-nização desse procedimento. Cabe também salientar que

A ocorrência de alterações na superfície oclusal das próteses

aparafusadas tem sido uma das principais preocupações dessa

modalidade protética. Sabe-se que a presença de fraturas

na porcelana que reveste a estrutura metálica no sistema

metalocerâmica está relacionada com três fatores: características

relacionadas ao processo de produção da porcelana17-20;

diferenças no módulo de expansão do material de suporte

(metal)21; presença de forças externas incidentes.

398



não foi constatada a presença de fraturas associadas ao OAPP em nenhuma das próteses, inclusive em pacientes que apresentavam parafunção. Entretanto, apesar de não terem sido observadas fraturas associadas ao OAPP, fi ca difícil prever como essas irregularidades se comportariam a médio e longo prazos e, também, até que ponto a longe-vidade das próteses aparafusadas fi caria comprometida.

Estudos27 relatam enfraquecimento da porcelana dental no meio úmido, principalmente quando a camada de glaze superfi cial é removida. Esse fato pode ocorrer na presença de irregularidades ou microabrasões ocorridas na borda do orifício durante a incidência de forças da masti-gação. De acordo com essas considerações, a técnica e a resistência dos materiais utilizados para o vedamento do orifício oclusal passam a desempenhar um papel extrema-mente importante, pois, caso todos os outros fatores este-jam sob controle, o ponto fraco das próteses aparafusadas concentra-se na interface porcelana e material obturador. Por esse motivo, quanto mais efi caz for a técnica utilizada para o vedamento do orifício oclusal, maiores serão as chances de sucesso clínico. Esse tipo de preocupação fez com que alguns autores28 recomendassem a utilização da superfície metálica nas próteses aparafusadas ou a modifi cação do desenho da estrutura no local do orifício, de forma que houvesse uma cinta metálica na borda. No corrente estudo, todos os orifícios foram obturados com resina composta obedecendo aos critérios estabelecidos pelo departamento de dentística da PUC/MG.

Ao se avaliar a possível infl uência da localização do OAPP e o tipo de padrão oclusal na resistência das coroas aparafusadas, observou-se que, das 54 próteses apara-fusadas, 44 possuíam padrão oclusal do Tipo 2 (contato oclusal não coincidente com o OAPP). Os dados obtidos nessa avaliação indicam a ocorrência de maior número de alterações em situações de padrão oclusal Tipo 2 e suge-rem, também, que a localização do orifício no sulco central não foi um fator determinante para a resistência das coroas metalocerâmicas. Embora não tenha sido objetivo principal deste trabalho, pode-se observar ainda a ausência de cor-relação entre bruxismo e alterações na superfície oclusal.

O motivo da menor ocorrência do padrão oclusal Tipo 1 pode estar relacionado à infl uência que os resulta-dos de trabalhos in vitro4-5 exercem sobre os profi ssionais em geral, ou seja, na tentativa de não causar danos à porcelana na borda do orifício, os contatos oclusais foram direcionados para fora dessa região.

Outro fator de grande importância no estudo da resistência em próteses metalocerâmicas aparafusadas tem relação com o material presente na superfície do dente antagonista. Neste trabalho não houve correlação

estatisticamente signifi cativa entre este fator e a presen-ça de alterações na superfície de próteses aparafusadas e cimentadas, sendo que o maior número de alterações encontradas possuía metal (cinco próteses), seguido de porcelana (quatro próteses) e dentes naturais (duas pró-teses), como antagônico. O maior número de dentes anta-gônicos analisados apresentava metal em sua superfície (55 dentes), fato que poderia explicar a maior quantidade das alterações ocorridas.

Ao se comparar esta investigação clínica com testes laboratoriais4-5 fi ca bastante evidente a divergência exis-tente entre os resultados das duas modalidades de estudo, pois nesta investigação não foi constatada nenhuma dife-rença entre o desempenho das próteses aparafusadas e cimentadas. Logo, recomenda-se cautela na extrapolação direta de resultados obtidos em estudos in vitro4-5 já que em algumas situações tais resultados podem não refl etir o desempenho observado clinicamente.

Conclusão

Dentro das limitações deste estudo, pode-se concluir que:1. De forma geral, o número de alterações ocorridas na

superfície oclusal das próteses aparafusadas foi maior quando comparado com as cimentadas.

2. Em relação à ocorrência de fraturas, ambas modalida-des tiveram desempenho similar, não sendo observada nenhuma fratura associada ao OAPP.

3. Não foi possível estabelecer uma relação direta entre localização do OAPP, tipo de padrão oclusal e material da superfície do antagonista, no que se refere à resistência das próteses aparafusadas.

4. Ficou evidente a divergência entre os resultados deste estudo e aqueles apresentados em estudos in vitro re-visados.

5. Tornam-se necessárias investigações futuras para de-terminar se a presença de irregularidades na superfície oclusal das próteses aparafusadas pode vir a evoluir para alterações maiores comprometendo, assim, a longevi-dade dessas restaurações a médio e longo prazos.

Recebido em: out/2010Aprovado em: dez/2010

Endereço para correspondência:Paulo César Rodrigues VéoRua Timbiras, 2.163 – Apto. 703 – Funcionários30140-061 – Belo Horizonte – MGTel.: (31) [email protected]

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Referências1. Singer A, Serfaty V. Cement-retained implant-suppoted fi xed partial dentures: A 6 month

to 3 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(5):645-9.2. Levine RA, Clem D, Beagle J, Ganeles J, Johnson P, Solnit G et al. Multicenter

retrospective analysis of the solid-screw ITI implant for posterior single-tooth replacements. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(4):550-6.

3. Hebel KS, Gajjar RC. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Den 1997;77(1):28-35.

4. Torrado E, Ercoli C, Mardini MA, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-retained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Den 2004;91(6):532-7.

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12. Michalakis KX, Hirayama H, Garefi s PD. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(5):719-28.

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Preparo do leito receptor para os implantes: o que faz a diferença?

Dois professores especialistas em Implantodontia e Periodontia

falam de suas experiências e seus conhecimentos no assunto.

Para que a técnica cirúrgica de preparo do leito receptor para a instalação de implantes osseointegráveis seja adequada, é importante que haja o diagnóstico da qualidade óssea antes de defi nir a sequência de fresagem. Tanto a alta como a baixa densidade, informadas pela radiografi a/tomografi a ou pela clínica, têm sido duas possíveis razões de perda de implantes1-2. O objetivo de identifi car a qualidade óssea antes da fresagem tem por objetivo avaliar o risco do paciente, como também: otimizar a estabilidade inicial, determinar a dimensão do implante e o período de reparo necessário para a osseointegração3. Nos casos de osso de baixa densidade é preconizado usar a técni-ca da subfresagem4. Entretanto, esta técnica requer experiência clínica signifi cante para não gerar forças compressivas excessivas no osso adjacente ao implante, o que poderá provocar osteocompressão e necrose óssea4.Com relação a densidade óssea, autores3 avaliaram em mandíbulas e maxilas de ca-dáveres a resistência que as fresas tinham ao corte em várias regiões de mandíbula e maxila. Concluíram que a resistência ao corte na mandíbula foi, em média, 1/3 maior em comparação à maxila e que havia a tendência de diminuir a resistência ao corte, tanto na mandíbula como na maxila, à medida que a osteotomia era realizada nas regiões posteriores.Muito embora os exames de imagem possam oferecer dados para a determinação da qualidade óssea e a literatura científi ca mostre resultados de estudos relacionan-do didaticamente as diferentes regiões da cavidade bucal com a densidade óssea, a sensibilidade do profi ssional durante a fresagem é soberana para a defi nição da sequência de fresas do desenho do implante e, até mesmo, na seleção do tipo de tratamento superfi cial.Assim, a diferença que faz um adequado preparo do leito receptor associado à seleção do design e do tratamento superfi cial do implante é otimizar a estabilidade primária, que é um dos pré-requisitos para a obtenção da osseointegração5.

Paulo Sérgio Perri de CarvalhoProfessor titular – Unesp/Araçatuba e USP/Bauru; Coordenador do Mestrado Profi ssionalizante em Implantodontia – Faculdade São Leopoldo Mandic de [email protected]

Temas em Debate

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):401-2 401

Referências1. Engquist B, Bergendal T, Kallus T, Lindén U. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting over-

dentures. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1988;2:129-34.2. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4.641 consecutively placed Branemark dental implants: a study from stage 1 to the

connection of completed prostheses. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1991;6:142-6.3. Friberg B, Sennerby L, Roos J, Johansson P, Strid CG, Lekholm U. Evaluation of bone density using resistance measurements and

microradiography. An study in pig ribs. Clin Oral Impl Res 1995;6:164-71.4. Ueda M, Matsuki M, Jacobsson M, Tjellstrom A. Relationship between insertion torque and removal torque analysed in fresh

temporal bone. International Journal os Oral and Maxillofacial Implants 1991;6:442-7.5. Meredith N. Assesment of implant stability as a prognostic determinant. Int J Prosthodont 1998;11:491-501.


No preparo do leito receptor para os implantes, vários são os fatores a serem conside-rados para se fazer a diferença que se traduz em sucesso.Partindo-se do suposto que todo o planejamento multidisciplinar foi minuciosamente estudado, considerando-se inclusive as expectativas do paciente, pode-se então partir especifi camente para o preparo do leito cirúrgico.A primeira consideração de relevância é a utilização do recurso de tomografi a compu-tadorizada que auxilia o cirurgião e o protesista à visualização das imagens dos cortes vestíbulo-linguais de maxila e mandíbula. Isto possibilita verifi car a disponibilidade óssea para seleção adequada de diâmetro e comprimento do implante a ser instalado, se o plano de tratamento protético é compa-tível com o osso residual da maxila ou mandíbula. Essas imagens são perpendiculares ao longo eixo do rebordo alveolar com uma precisão de 95%.As radiografi as periapicais e panorâmicas não oferecem informações relativas à anatomia interna (altura, densidade) do processo alveolar ou rebordo residual.Adicionalmente, estas radiografi as não permitem um posicionamento preciso tridimen-sional de uma matriz radiopaca, que pode ser utilizado como guia cirúrgico no momento da instalação do implante.A sequência de brocas utilizadas no preparo do leito cirúrgico (receptor) para implan-tes, é um dos fatores onde talvez se encontre bom número de respostas aos problemas decorrentes da não estabilidade inicial e de perdas precoces. O profi ssional deve ter conhecimento não somente específi co da técnica cirúrgica, assim como ter alternativas às difi culdades inerentes ao procedimento. As brocas utilizadas devem ser novas, específi cas ao formato do implante e ao sistema.O que acontece é que temos no mercado opções que não são adequadas àquele sistema que estamos utilizando. Há sistemas que suprimem certos passos, que não podem ser generalizados aos outros sistemas.Encontram-se no mercado implantes com alto travamento que requerem a utilização, por recomendação técnica do macho de rosca. Quando da sua utilização, deve-se ter o cuidado de reduzir a velocidade indicada; para a sua remoção (reverso), precaução deve ser tomada, permitindo que o mesmo saia espontaneamente para não romper as roscas feitas.Estes cuidados são importantes para instalação dos implantes que sabemos que são de alto travamento, com isto, evitamos torque elevado de instalação.A utilização das brocas novas deve-se ao fato de encontrar-se na literatura – evidências de que mesmo com irrigação profusa e constante, nas porções mais apicais a histologia – mostras em experimentos com animais, osso com osteoplastos (cavidades que abrigam os osteócitos) vazios, ou seja, as células morrem em função do aquecimento. Para evitar o superaquecimento, a novidade é a cirurgia ultrassônica; no entanto, mais pesquisas são necessárias para se tornar uma rotina na clínica diária.Para que a osseointegração ocorra, o implante deve estar posicionado em uma quanti-dade de osso para promover estabilidade durante a cicatrização e, assim, enfatizarmos o papel da estabilidade inicial.

Paulo Martins FerreiraMestre em Periodontia – Boston University; Doutor em Reabilitação Oral – FOB-USP; Professor adjunto – Departamento de Prótese, [email protected]

TrendMarking

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):405 405

Os lançamentos do mundo da Implantodontia

Orientações de mercado para a melhor prática da Implantodontia.

Protemp plus temporization material

É um material resinoso com nanotecnologia que inclui uma nova geração de cargas sofi sticadas, oferecendo fácil manuseio e elimi-nando a necessidade de polimento. Fornece excelente tenacidade e alta resistência à fratura, estética otimizada e estabilidade de cor. O material oferece cinco matizes luminescentes. Ainda, permite que a placa seja facilmente removida auxiliando na higiene bucal e oferece bastante conforto aos pacientes contra o desgaste.

Disponível em: http://www.solutions.3m.com.

Tru-align

É um dispositivo criado para auxiliar na realiza-ção de radiografi as. A diferença está na colima-ção retangular, reduzindo a exposição à radiação em até 60-70%. Possui um sistema LED lase para alinhamento, travando magneticamente o feixe de raios X na fonte de aquisição, eliminando halos e repetições.

Disponível em: http://www.idixray.com.

Isolite

Sistema de isolamento para realização de res-taurações em ambos os quadrantes, reduzindo os tempos operatórios em até 30%. Possui cinco tamanhos de isolamento que são muito fl exíveis. Ainda, acompanha um iluminador e uma ponta para manutenção do campo seco. Este produto realmente pode substituir o uso do lençol de borracha e do rolete de algodão.

Disponível em: http://www.isolitesystems.com.

Dia-pen cordless warm vertical compaction instrument

Este é um dispositivo desenhado para compactar e selar todos os canais, incluindo os canais laterais. Seu design sem fi o, ergonômico e leve torna fácil o manuseio, a limpeza e o armazenamento. O Dia-pen possui três intervalos de temperatura: baixa, média, alta (170oC, 200oC e 220oC) e um ponto que atinge aquecimento rápido em um segundo. As pontas codifi -cadas por cores estão disponíveis em cinco tamanhos.

Disponível em: DiaDent Group International.

Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions adjacent to titanium

implants subjected to static load. A study in the dog (I). Clin Oral Implants

Res 2001;12:2-8.

Gotfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Bone reactions adjacent to titanium im-

plants with different surface characteristics subjected to static load. A study in

the dog (II). Clin Oral Implants Res 2001;12:196-201.

Nesta edição, apresentamos dois trabalhos pioneiros envolvendo o pro-blema das forças laterais e a perda óssea peri-implantar, trazendo a hipótese da sobrecarga como o motivo principal de falha do implante após o período de osseointegração.

Na primeira parte, os autores selecionaram cães beagle, extraindo o terceiro e o quarto pré-molares inferiores, aguardando 12 semanas para ci-catrização e, posteriormente, colocando quatro implantes (diâmetro 3,3 mm x comprimento 8,0 mm) tipo parafuso oco e superfície tratada com plasma de titânio. Os implantes possuíam distância de 10 mm entre si. As coroas defi ni-tivas sobre os implantes foram esplintadas por meio de parafusos expansores, ativados sequencialmente em incrementos de 0,2 mm a cada quatro semanas. Após análise dos cortes histológicos, concluíram que a densidade óssea e o contato osso/implante foram maiores em áreas adjacentes aos implantes com carga lateral estática do que nos sítios controle não ativados, sugerindo uma adaptação estrutural do osso peri-implantar e não a perda óssea catastrófi ca como se esperava.

Na segunda parte, utilizando o mesmo modelo em cães labradores, os autores adicionaram implantes com mesmo formato e diâmetro e, também, um grupo sem tratamento superfi cial (usinado). As análises histológicas mostraram que o nível ósseo nos implantes tratados estava próximo da área de transição lisa/rugosa; já nos implantes usinados, o nível ósseo estava na primeira rosca. Ao fi nal do experimento, as densidades ósseas foram de 73% para os implantes tratados e 63% para os implantes usinados. Aqui, apenas os implantes usinados mostraram defeitos ósseos angulares quando submetidos às forças de expansão lateral.

Atualmente, parte deste mecanismo de remodelagem óssea é usado para ancoragem ortodôntica, na qual, na maioria dos casos, os dentes não mais exercem esta função. Entretanto, desde aquela época, os pesquisadores ainda não têm a explicação exata sobre os mecanismos que levam à perda óssea pós-osseointegração. Ainda, não existem estudos em seres humanos, com amostras consideráveis, induzindo sobrecarga nos implantes e verifi cando as possíveis reações (em grande parte pela necessidade de um comitê de ética que aprove estes estudos).

A Vez dos Editores


Clássicos da década

Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que

os mais experientes recordem) os princípios que consagraram a Implantodontia

como ciência que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.

Com quase 4.000 pré-inscritos, IN 2011 será o maior do mundo

Julho está chegando e, com ele, a maior realização sobre Implantodontia no âmbito da América Latina.

Em 30 de março, cerca de 4.000 especialistas, de 27 estados do Brasil e de outros nove países, já haviam re-gistrado a participação no IN 2011. Seguindo orientação do professor Per Ingvar Brånemark para a integração de protocolos no campo latino-americano, o IN 2011 – Latin American Osseointegration Congress, trará a visão in-ternacional e nacional de grandes mestres para a melhor prática da Implantodontia. O evento, que acontece de 2 a 5 de julho próximo, no Expo Center Norte, em São Paulo, é o terceiro da trilogia orientada por Brånemark, que se iniciou com os 40 anos da Osseointegração, em 2005, e depois os 20 anos da Osseointegração no Brasil, em 2009.

A grandiosidade do evento pode ser expressa pelos números do IN 2011, que está estruturado para receber até 6.000 participantes. A programação contará com 16 cursos internacionais de imersão, 19 cursos nacionais de imersão, oito mesas-redondas consensus, 70 conferências especiais, 100 painéis clínicos e científi cos, Corporate Session – ciclo de palestras, workshops, mesas-redondas e minicursos so-bre Tecnologia Aplicada, com 70 atividades, CPP – Centro de Planejamento Protético e 80 estandes na ExpoIN 2011.


Prof. Dr. P-I BrånemarkPresidente de Honra

Eventos


Expo Center Norte - sede do IN 2011.

e SIN. Confi ra no site do evento a programação completa por empresa: www.implantnews.com.br/in2011.

No IN 2011 serão lançados mais de 15 livros de au-tores, entre eles Biomanipulação tecidual – procedimentos

estéticos reconstrutivos em Periodontia e Implantodontia, de autoria de Zulene Alves Ferreira e colaboradores.

No evento – e com o apoio da Driller – haverá um espaço destinado à degustação de vinhos produzidos com a uva Carmenère, da vinícula Mayu do Chile. No local, o congressista poderá também participar de palestras sobre enologia e comprar embalagens de vinhos por preço de atacado, cuja renda será destinada à assistência de mora-dores de rua da Aliança de Misericórdia.

A solenidade de abertura ofi cial acontecerá no dia 2 de julho, no Auditório Expo Center Norte, seguida de um coquetel de confraternização. No dia 4 de julho será reali-zado o Jantar Ofi cial IN 2011, um momento de integração e congraçamento entre os participantes, e que terá lugar no Buffet Rosa Rosarum, em Pinheiros.

A comissão organizadora do evento é composta por Hugo Nary Filho (presidente), Waldyr Janson (patrono), Laércio W. Vasconcelos (presidente da comissão científi -ca), Paulo Rossetti (coordenador da programação científi ca internacional), Elcio Marcantonio Jr. (coordenador da pro-gramação científi ca nacional), Carlos Eduardo Francischone e Paulo Perri de Carvalho (coordenadores de mesas-redon-das), Sérgio Jayme (coordenador de conferências especiais) e Frederico Nigro (coordenador de atividades paralelas).

Mais informações e adesões: VM Eventos – Tel.: (11) 2168-3400 – www.implantnews.com.br/in2011 – [email protected].

O grande destaque da edição são os cursos de imersão, atividades essenciais com 4 h/aula cada. São 35 cursos, entre nacionais e internacionais, que cobrem os mais diversos campos da Implantodontia. Eles reúnem, pela primeira vez, um grupo de especialistas que passarão em detalhes o fruto de suas experiências clínicas.

Dos palestrantes internacionais, encontram-se importantes expoentes de pesquisa na área, como Ann Wennerberg (Suécia), Franck Renouard (França), Joseph Kan (EUA), Sascha Jovanovic (EUA) e Tomas Albrektsson (Suécia). Entre os nacionais, o evento já conta com mais de 90 ministradores confi rmados, reunindo alguns dos principais pesquisadores e clínicos do país (veja no box da

página a seguir, os ministradores confi rmados).

OUTRAS ATIVIDADES

O Corporate Session – Ciclo de Conferências sobre Tecnologia Aplicada, que mostrará como as empresas pensam e formatam produtos e quais as indicações clínicas ideais de seus sistemas cirúrgico-protéticos, é outro desta-que da programação. Esta atividade acontecerá no primeiro dia do evento e terá apresentações com três, quatro e oito horas de programação.

O Corporate Session contará com apresentações da Biomet 3i, Conexão, INP, Dabi Atlante, Dentofl ex, Neodent, P-I Brånemark Philosophy, ITI, Driller, Emfi ls, Implacil De Bortoli, Intra-Lock, Nobel Biocare, Baumer, Dentsply


• Adilson dos Santos Torreão • Alber B. Barbara • Alberto

Consolaro • André Luís Vilela • André Luís Zétola • André Vilela

• Antonio Carlos Cardoso • Antonio Vicente S. Pinto • Antonio

Wilson Sallum • Arthur Belém Novaes Júnior • Aziz Constantino

• Carlos Eduardo de Almeida Ferreira • Carlos Eduardo

Francischone • Carlos Nelson Elias • Carolina Martinelli •

Cassiano Kuchenbecker Rösing • Cássio Edvard Sverzut • César

A. Arita • Cintia Mussi Milani Contar • Clarindo Mitiyoshi Yao

• Cláudio Luiz Sendyk • Daniel Afonso Hiramatsu • Daniela

Palioto • Darceny Zanetta Barbosa • Darcymar Martins da Rosa

• Dario Augusto O. Miranda • Eduardo A. Ayub • Eduardo Dias

de Andrade • Eduardo Hochuli Vieira • Eduardo Miyashita •

Eduardo Piza Pellizzer • Élcio Marcantonio • Élcio Marcantonio

Junior • Elton G. Zenóbio • Enilson Antonio Sallum • Estevam

Augusto Bonfante • Fábio Gastaldo • Glécio Vaz de Campos

• Guaracilei Maciel Vidigal Jr. • Hiron Andreaza • Humberto

Schwartz • Israel Chilvarquer • Jamil A. Shibli • Jan Peter Ilg •

José Alfredo Gomes de Mendonça • José Carlos Martins da Rosa

• José Cícero Dinato • José Flávio R. Torezan • José Geraldo

Malaguti • José Ranali • Julio César Joly • Julio Cezar Sá

Ferreira • Laura Guimarães P. Paleckis • Leopoldino Capelozza

Filho • Luís Antonio Violin • Luís Guilherme Scavone de Macedo

• Luiz Antonio Salata • Luiz Fernando Martins André • Marcelo

Abla • Márcio Borges Rosa • Marco A. Vasco • Marco Antonio

Bottino • Marco Antonio Compagnoni • Marco Aurélio Bianchini

• Marcos Alexandre Fadanelli • Marcos Motta • Mário Francisco

Real Gabrielli • Mário Groisman • Maurício Motta • Mauro

Pedrine Santamaria • Milton E. Miranda • Nilton de Bortoli Jr.

• Oswaldo Scopin • Paulo Fukashi Yamaguti • Paulo Martins

Ferreira • Pedro Velasco • Reginaldo Migliorança • Renata Faria

• Ricardo Magini • Roberto Elias Villela Miguel • Roberto Sales

e Pessoa • Rogério G.Velasco • Ronaldo Hirata • Rubens Spin

Neto • Samy Tunchel • Sebastião Alves Ribeiro Filho • Sérgio

J. Jayme • Valdir A. Muglia • Vitório Campos da Silva • Wagner

de Oliveira • Waldemar Daudt Polido • Wellington C. Bonachela

• Wilson R. Sendyk • Zulene Alves Ferreira

Min

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411

Caderno Científi coEventos


• Alejandro Maddalena (Argentina) • Ann Wennerberg (Suécia) •

Arturo Meijueiro (México) • Carlos Aparício Magallón (Espanha)

• César Guerrero (Venezuela) • Drauseo Speratti (EUA) •

Esther Flores Mubarak (Peru) • Franck Renouard (França) •

Guilhermo Cagnone (Argentina) • Héctor Cantoni (Argentina) •

John Schulte (EUA) • Jorge Luis Garcia (Argentina) • José Luis

Calvo (Espanha) • José Valdívia (Chile) • Joseph Kan (EUA)

• Juan Carlos Abarno (Uruguai) • Julio Garcia (Argentina) •

Luigi Canullo (Itália) • Luis Guillermo Peredo-Paz (Bolívia) •

Luiz A. Meirelles (EUA) • Mario Roccuzzo (Itália) • Markus

Hürzeler (Alemanha) • Massimo Del Fabbro (Itália) • Maurício

Tinajero (Equador) • Michael A. Pikos (EUA) • Moshe Goldstein

(Israel) • Paolo Trisi (Itália) • Paulo G. Coelho (EUA) • Sascha

A. Jovanovic (EUA) • Sergio Luis Gotta (Argentina) • Stephen

J. Chu (EUA) • Tomas Albrektsson (Suécia) • Ulf Wikesjö (EUA)

• Zvi Artzi (Israel)

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• 3M ESPE • Activeware • Anthogyr • Arti-Dente • Baumer

• Bicon • Bio Art • Biomet 3i • Bitufo • Colgate • Conexão

• Cubo • Dental Aragão • Dental Press • Dent-Flex • Dentofl ex

• Dentscler • Dentsply • DFL • DMC • Durr Dental • Eionco

Bio • Emfi ls • ERO Prótese • Geistlich Biomateriais • Globtek

• Hospital de Ensino e Pesquisa Centrinho – USP • ICE

• Implacil De Bortoli • INP • Instituto Velasco • Intra-Lock

System • Ivoclar Vivadent • JHS Laboratório Químico • Komet

• Kopp • Kota • Labordental • Lafaiete Decorações • Lumindent

• M Plus Surgical • Maximus-DhPro • Micro Imagem •

Nacional Ossos • Neodent • Nobel Biocare • Norbi • Nova IM3

• Odonto Atual • Olsen • Osseocon • Pec Lab • P-I Brånemark

Philosophy • Pross-Dabi Atlante • Q2 Tec • Sedcare Fashion

• Serson Implant • Signo Vinces • SIN • Sirona • Sispack • SP

Odonto • Straumann Brasil • Systhex • Talladium Internacional

Implantologia • Titaniumfi x • Tri Hawk • Unioss • VK Driller

• Welfare • Wilcos • Zimmer

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Anthogyr: dos Alpes franceses para o Brasil


A Anthogyr, fabricante dos contra-ângulos Mont Blanc, inaugura

fi lial brasileira e traz o seu sistema de implantes Axiom.

A Anthogyr, empresa especialista em design, fabrica-ção e comercialização de soluções para implantes dentários há mais de 60 anos, chegou ao Brasil. No início deste ano foi inaugurada a fi lial brasileira na cidade de São Bernardo do Campo, na grande São Paulo, consolidando assim a participação em 85 países.

E, em breve, a Anthogyr deverá lançar toda a sua linha de implantes Axiom no Brasil, cujo destaque são os implan-tes de diâmetro 2,8 mm (segundo a empresa, o primeiro implante nestas dimensões já fabricado no planeta), ideais para a região de incisivos inferiores e laterais superiores.

Empresa familiar e independente, a Anthogyr foi fun-

dada em 1947, em Sallanches, no sudeste da França, aos pés do Mont Blanc, a mais alta montanha dos Alpes franceses e um dos picos mais altos da Europa. E, desde então, vem apresentando crescimento contínuo que culminou com a implantação de uma nova e moderna planta industrial.

A fábrica atual possui 8.000 metros quadrados, onde funcionam os departamentos estratégicos, industriais e operacionais, design de produto, pesquisa e desenvolvi-mento, linhas de produção, sala limpa de esterilização, departamentos científi cos e clínicos, departamento de marketing e um centro de formação para profi ssionais. No local trabalham 220 funcionários.

Vista panorâmica do parque industrial da Anthogyr, em Sallanches na França, com 8.000 metros quadrados.Fo

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ção.

413

Caderno Científi coMercado In


Treinamentos

A empresa organiza continuamente trainning sessions

na França e em todo o mundo, por meio do Anthogyr Im-plants Institute, garantindo aos clientes atingir a excelência em suas práticas. Com uma abordagem inovadora, projeta-da especifi camente para os iniciantes em Implantodontia, o instituto conta com o apoio da CITC – Clinical Implant Training Concept – e o trabalho do Pr. Jean-Pierre Bernard, da Universidade de Genebra, na Suíça.

O corpo docente internacional do Anthogyr Implants Institute é composto por 40 especialistas em Implantodon-tia. Em Sallanches é feito um treinamento on-site, com infraestrutura adequada, composto por sala de reuniões, dois consultórios, sala de aula, recepção e sala de relaxa-mento, que podem comportar 50 pessoas.

Na linha de produtos, encontra-se o sistema Axiom, que trata-se de uma fi losofi a inteligente, simples e de alta previsibilidade cirúrgico-protética, com apenas três fresas para a instalação do implante. Dentro da linha de implan-tes Axiom, além dos implantes de diâmetro 2,8 mm, há também implantes para alvéolos frescos, casos clássicos e exemplares curtos de 6,5 mm de comprimento, ideais para regiões de pouca altura óssea.

Vista panorâmica interna da fábrica

de implantes e equipamentos da

Anthogyr.

Equipe da fi lial brasileira: Filemon Oliveira (coordenador de vendas), Valéria Roma (consultora comercial) e João Bosco (gerente comercial).

A preocupação com o controle de qualidade dos produtos Anthogyr é prioridade na empresa.

Alta tecnologia e máquinas de última geração presentes no processo de fabricação dos produtos.


Para Éric Genève, CEO da An-thogyr, investir no Brasil é acom-panhar uma tendência, hoje mundial. “Além do mais, acredi-tamos no país como um futuro promissor para o nosso negócio de implantes. Acreditamos no Brasil, nas pessoas e no trabalho que desenvolvemos ao longo dos

últimos 15 anos com presença marcante. Nós, da An-thogyr, temos muito orgulho em estar presente em um país como o Brasil”, ressalta.

Vitor Troncoso, diretor geral da fi lial Brasil e consultor científi co nacional e internacional da An-thogyr, destaca que a empresa conta com mais de 20 anos de experiência na fabricação de im-plantes e todos os seus compo-nentes, além de equipamentos para Odontologia, oferecendo o

que chamamos de Solução Global. “Isso possibilita maturidade para inovar com segurança e responsabi-lidade. A visão da empresa prima por qualidade e respeito ao cliente; por isso, a nossa equipe está de-senvolvida por meio de um RH estratégico para ser líder do mercado nacional e latino-americano nos próximos cinco anos. Uma frase resume nosso empre-endimento: Anthogyr do Brasil – nós entendemos nossos clientes e buscamos as melhores soluções!”, acrescenta.

Conforme Carlos Eduardo Fran-cischone, professor titular de Dentística, Endodontia e Mate-riais Dentários – FOB, Universi-dade de São Paulo – e professor titular de Implantologia – Univer-sidade Sagrado Coração/Bauru, “a Anthogyr é uma empresa fran-cesa de renome internacional,

consagrada principalmente pela excelência dos ins-trumentos e motores utilizados na Endodontia, sempre respaldada por investigações científi cas e clínicas de altíssimo nível. Iniciou há pouco a fabricação de im-plantes osseointegráveis, que também está chegando ao Brasil. Desejamos sucesso nessa nova empreitada, que certamente premiará os cirurgiões-dentistas e os pacientes com mais uma opção de implantes de pro-cedência séria e de ótima qualidade”, afi rma.

Segundo Carlos Eduardo Fran-cischone Junior, mestre e doutor em Implantologia USC/Bauru e consultor técnico nacional e inter-nacional da Anthogyr, “a equipe Francischone sente-se honrada em participar e trabalhar, há qua-se dois anos, como os primeiros implantologistas da América La-

tina, com o sistema. Trata-se de uma fi losofi a inteli-gente, simples e de alta previsibilidade cirúrgico-protética, a começar pelo kit cirúrgico compacto (um dos menores do mercado), apenas três fresas possibi-litam a instalação do implante. Devido às suas carac-terísticas geométricas, proporciona estabilidade inicial elevada, garantindo uma Osseointegração segura e previsível. Dentro da linha de implantes Axiom encon-tramos os de diâmetros 2,8 mm, ideais para a região de incisivos inferiores e laterais superiores. Podemos ainda encontrar implantes para alvéolos frescos, casos clássicos e exemplares curtos de 6,5 mm de compri-mento, ideais para regiões de pouca altura óssea. Nos últimos dois anos, pudemos realizar vários tratamentos baseados na fi losofi a Axiom, ressaltando sua alta qua-lidade e, até o momento, com índices de sucesso de 100%”, reforça.

Qualidade comprovada

A Anthogyr acumula uma experiência de mais de 60 anos na fabricação de instrumentais

para Odontologia e 25 anos em Implantodontia. A abertura da fi lial brasileira é refl exo

dessa vivência que vem se intensifi cando no decorrer dos anos. Veja opiniões sobre a Anthogyr:

Mercado In


Para Renato Savi de Carvalho, mes-tre e doutor em Implantologia – USP/Bauru – e professor – Universidade Sagrado Coração USC/Bauru, sente-se satisfeito de ter participado do de-senvolvimento de um produto como o novo implante Axiom. “Nos últimos anos, a partir de cooperação e inter-câmbio de nossa equipe junto à An-

thogyr – empresa consagrada na Implantologia mundial pelos ideais de modernidade e qualidade – adquirimos a certeza de que este sistema muito acrescentará à Odonto-logia. Simplicidade, segurança e credibilidade alicerçam este novo e surpreendente conceito de reabilitação implan-tossuportada”, garante.

Já Glauco Velloso, mestre em Implan-todontia e professor do curso de Im-plantodontia – SL Mandic/RJ e Clíni-ca Integrada-UFF/RJ, lembra que o grande desafi o das reabilitações orais com implantes osseointegrados, que outrora era obter e criar protocolos defi nidos e reprodutíveis para se al-cançar a osseointegração, hoje é fazer

com que estas reabilitações tenham caráter estético e fun-

cional assemelhando estas à dentição natural. “Dentro do estágio atual da ciência, o projeto dos implantes da Antho-gyr da linha Axiom representa uma ferramenta muito importante nesta busca pela excelência estética. Em casos onde a limitação de espaço fi ca mais evidente, como em incisivos inferiores e incisivos laterais superiores, a utili-zação de implantes de dois estágios com diâmetros redu-zidos, como o Axiom 2,8, representa um grande avanço, permitindo melhores resultados em casos limítrofes”, pondera.

Finalmente, Marcelo Abla, especia-lista, mestre e doutorando em Implan-todontia e coordenador dos cursos de Especialização em Implantodontia, Cirurgia Avançada e Pós em Implan-todontia pelo Cetao, destaca as quali-dades do Sistema Axiom: roscas de implante retangulares e progressivas, conexão morse e componentes proté-

ticos que permitem trabalhar de forma simplifi cada. “En-tretanto, os maiores atrativos foram, para mim, dois pro-dutos que difi cilmente vemos em linhas comerciais de empresas: o implante de 6,5 mm cone-morse e o implante de 2,8 mm locker tapped. Isso comprova a capacidade da empresa em desenvolver usinagens de precisão, caracte-rística presente em seus produtos desde 1947”, fi naliza.

1947 Criação da empresa e a fabricação do primeiro

contra-ângulo.

1980 Equipe de 40 funcionários; exporta para 20 países.

1995 Lançamento do primeiro implante sob a marca Anthogyr.

2000 Primeiro centro de formação Anthogyr Implant Institute.

2007 Aniversário dos 60 anos: novo site de 8.000 metros

quadrados industrial, um investimento de 20 milhões de euros.

2009 Lançamento da linha Axiom.

2010 Mais de 220 funcionários, presença em 85 países.

Lançamento do Axiom 2,8 mm.

2011 Chegada ofi cial ao Brasil com equipe de vendas local própria e

com sua linha de implantes Axiom.

Linha do

tempo da

Anthogyr

Mais informações sobre a empresa em: www.anthogyr.com.br.

Mercado In


Em junho acontece o II Congresso Internacional da Neodent

A Editora Santos/Grupo Gen lançou o livro Restaurações cerâmicas e metalocerâmicas – de-

talhes para obtenção da estética e previsibilidade, de autoria de Luzi Ramos Junior e Milton Edson Miranda.

Com 244 páginas e ricamente ilustrado, o livro é direcionado ao clínico geral e aos especialistas em prótese e tem como objetivo principal relatar as principais difi culdades encontradas pelos clí-nicos nas etapas (preparos, moldagens, confecção de provisórios e escolha de cor) e como contornar estes problemas, tendo como meta a obtenção de resultados previsíveis e trabalhos duradouros.

Como é um livro voltado para a clínica de Odontologia Restauradora, vários casos clínicos e situações no dia a dia do consultório são eviden-ciadas com fotografi as coloridas de alta defi nição.

Entre os dias 16 e 18 de junho, a Neodent es-pera receber 2,5 mil participantes para a segunda edição do seu Congresso Internacional, que será realizado no Expo Unimed, em Curitiba/PR. O evento terá extensa e diversifi cada programação científi ca, além de uma feira comercial reunindo algumas das principais empresas do setor odon-tológico.

“O nosso primeiro Congresso, realizado em 2009, foi um grande sucesso. Estamos trabalhando para que esta edição seja ainda melhor. Renoma-dos conferencistas nacionais e internacionais vão abordar os temas mais atuais da Odontologia, em atividades teórica e prática. Também, tivemos a preocupação de oferecer aos congressistas maior conforto, comodidade e entretenimento. Um requintado jantar festivo de confraternização terá como cenário o Complexo Industrial”, informa Geninho Thomé, presi-dente do grupo Neodent.

O tema central do Congresso será “Recursos tecnoló-gicos atuais na Odontologia”. De acordo com Ivete Sartori,

presidente da Comissão Científi ca, a grade científi ca reúne profi ssionais do mais alto gabarito e que estão fazendo a tecnologia de ponta acon-tecer. ”Selecionamos temas que são relevantes, mas que fazem parte da rotina profi ssional. Outro diferencial que considero bastante importante é que estamos cuidando para que o congressista tenha um atendimento voltado para sua comodidade e con-forto”, destaca.

Estão previstas nove conferên-cias internacionais, 65 conferências nacionais, três simpósios, duas mesas-

redondas, quatro OBC (Odontologia Baseada em Evidência Científi ca), 15 plantões de dúvidas teórico, 12 workshops, 50 Neodent Experience, 50 Programas de Apoio ao Pes-quisador, 30 painéis científi cos, dez atividades para TPD, dez atividades para graduandos em Odontologia, atividade para secretárias e Simpósio Neoortho.

Livro mostra como obter melhores resultados nas restaurações

Geninho Thomé: “edição ainda melhor”.


Responsabilidade Civil

O consentimento informado

Dra. Regina Célia Dalle Nogare é advogada e atua há mais de

19 anos em orientação, assessoramento e defesa dos cirurgiões-

dentistas nas questões profi ssionais de ordem judicial.

Ainda na linha do texto anterior, no qual discorremos sobre a questão da documentação odontológica, cuidaremos em específi co do termo de consentimento informado.

Comumente utilizado na área de atuação médica, como dever de cuidado ético do profi s-sional, o termo tem, em síntese, o objetivo de dar conhecimento ao paciente sobre a indicação e a natureza do tratamento e os riscos a ele inerentes.

De indiscutível importância para a área odontológica, em particular cirúrgica, não se pode afastar a sua relevância nas demais espe-cialidades, conquanto expressa manifestação de vontade do paciente relativamente quanto à terapêutica a ser utilizada.

Aspecto que deve ser considerado, com relação ao termo propriamente dito, é a clareza do conteúdo, visto ser dirigido ao paciente quase sempre leigo. Assim, o termo deve conter informações que permitam ao paciente entender quais os procedi-mentos em que será submetido, em linguagem clara e objetiva a ele acessível, sem o uso de expressões altamente técnicas que possam levar a eventual alegação de que, embora lido e assinado, o paciente não entendeu o real sentido do que estava escrito.

Outro aspecto de grande importância a ser ressaltado é que não se pode atribuir valor absoluto ao termo, já que não afasta o dever profi ssional de diligência.

A ciência, em particular nos dias de hoje, é extremamente dinâmi-ca, como também é extensa a literatura relacionada a eventuais inter-corrências clínicas que poderão advir dos procedimentos, envolvendo especialmente implantes. Nossa casuística tem apontado que o funda-mento primordial das discussões judiciais relacionadas às reabilitações dessa natureza diz respeito à falta de osseointegração dos implantes, seguido dos mais variados questionamentos, como parestesia, comu-nicação bucosinusal, migração do pino para o seio maxilar, fratura, exposição das espiras, sintomatologia dolorosa, edema etc.

Considerando que qualquer procedimento envolve riscos, daí reputar-se relevante o termo, não só do ponto de vista legal, mas tam-bém ético, a fi m de orientar o paciente.

Dúvidas e orientações enviar

e-mail à dra. Regina Célia

Dalle Nogare

([email protected]).

421

Normas de Publicação

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. OBJETIVOA revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão da literatura na área de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam.

2. NORMAS2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico.2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com informações para contato (endereço, telefone e e-mail do autor responsável).2.2.1. O CD deve estar com a identifi cação do autor responsável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será devolvido.2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado.2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação trabalhos

redigidos em português.2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à aprecia-ção do Conselho Científi co, que decidirá sobre a sua aceitação. Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsável.2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais:[Local e data]Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho inti-tulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste sufi ciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as informações do formulário de Confl ito de Interesse. No caso de não aceitação para publicação, essa ces-são de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução defi nitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofício específi co para esse fi m. [Assinatura(s)]

Como enviar seus trabalhos

[Assinatura]

Importante: autores e coautores deverão preencher individual-mente o formulário com informações próprias. Estas deverão ser acrescentadas ao fi nal do artigo, em forma de texto, como Nota de Esclarecimento.2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores.2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições ofi ciais de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à aprovação pelo Comitê de Ética.

Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.

A revista ImplantNews é um periódico científi co que adota o sistema de revisão por pares para seleção dos trabalhos a serem

publicados e segue em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização

universal de expressões científi cas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos deverão ser enviados

com o formulário de Confl ito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cessão de Direitos Autorais.

Importante:Envie seu trabalho apenas pelo correio, para:ImplantNewsAtt. Cecilia Felippe Nery (Editora)Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino04023-000 – São Paulo – SP

ATENÇÃO: para o envio de Notas Prévias, indique por fora do envelope “Seção Nota Prévia”.Contendo CD identifi cado (com todo o material do artigo), impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de Cessão de Direitos Autorais/Formulário de Confl ito de Interesse

devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do Paciente, quando necessário.

Em caso de dúvida, entre em contato com a redação: (11) 2168-3400 – <[email protected]>.

421REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3):421-2

APRESENTAÇÃOA Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês, nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract, uni-termos/key words, introdução e/ou proposição, material e métodos, discussão, conclusão e referências bibliográfi cas. O autor deverá enviar o Termo de Cessão de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a publicação deverão ser observados os itens das “Normas de Publicação”.Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com espa-ços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena e 5 referências bibliográfi cas.Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo editor científi co e um parecerista do Conselho Científi co, especialista na área do artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e compreensão dos leitores.

Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não preparados de acordo com as normas serão devolvidos aos autores antes do processo de revisão.Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo, forne-cendo apenas as referências pertinentes. Mostre claramente a hipótese testada.Material e métodos: apresente detalhes sufi cientes para permitir a confi rmação das observações. Métodos publicados deverão ser referenciados e discutidos brevemente, à menos que hajam modifi cações. Indique os métodos estatísticos, quando aplicável.Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas e ilustrações; enfatize apenas observações importantes.Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e as

conclusões que se seguem. Não repita em detalhes dados ou outro material fornecido na Introdução ou nos Resultados. Compare suas observações com outros estudos relevantes; aponte as implicações e limitações.Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais ao trabalho. Especifi que patrocinadores, agências de fomento (citando número do processo). Inclua uma declaração se existe ou não interesse ou vínculo comercial dos autores com o trabalho.Referências bibliográfi cas: siga rigorosamente as normas de citação numérica Vancouver; as referências são de inteira responsabilidade dos autores.

NOTAS PRÉVIAS

Confl ito de Interesse Sim NãoEu recebi apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, possuímos ações ou investimentos em organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu recebi honorários de apresentações vindos de organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoVocê está empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo?Você possui patentes ou royalties, trabalhou como testemunha especializada, ou realizou atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área? (forneça uma descrição resumida)

422

2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios, dentes, faces etc., com identifi cação ou não, deverão conter cópia do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este.

3. APRESENTAÇÃO3.1. Estrutura3.1.1. Trabalhos científi cos (pesquisas, artigos e teses) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros, 4 gráfi cos e 16 fi guras/imagens.3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros, 4 gráfi cos e 16 fi guras.3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com espaços), 2 tabelas ou quadros, 2 gráfi cos e 32 fi guras.3.2. Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justifi cado e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas3.3. Formatação de texto:a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteresd. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principaise. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cadaf. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)3.4 Citações de referências bibliográfi casa. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Exemplos:Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”; “Outros autores1-3 concordam...”

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi cas por trabalho.4.2. A exatidão das referências bibliográfi cas é de responsabi-lidade única e exclusiva dos autores.4.3. A apresentação das referências bibliográfi cas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações for-necidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. 4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado.4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico. Exemplo:“1. Lorato DC. Infl uence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Perio-dontal 1994;65:545-50.3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, traba-lhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.4.7. Exemplos4.7.1. Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.4.7.2. Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.4.7.4. Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.4.7.5. Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9.4.7.6. Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22.4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fl owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.4.7.9. Dissertação e tese:

Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997.4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p. 18.4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.

5. TABELAS OU QUADROS5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo.5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numeração. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda.

6. FIGURAS/ IMAGENS6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser nume-radas com algarismos arábicos.6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte.6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração.6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identifi cado ou estar reconhecível em fotografi as, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera fotográfi ca.6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm.6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorpora-das a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel).

7. GRÁFICOS7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfi co”, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.7.2. A legenda deve acompanhar o gráfi co e ser posicionada abaixo deste.7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numeração.7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda.7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfi ca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.


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