INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Dra. Laís J. Y. YamakamiDr. Jorge M. Haddad 2009
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Conceito
IU- condição onde ocorre perda involuntáriade urina
IUE- toda perda de urina decorrente de algum esforço físico
Abrams e colab, 2002
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MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA TEORIA INTEGRAL
Ulmsten & Petrus,1990
- ligamentos pubo-uretrais - rede vaginal sub-uretral (fáscia e parede vaginal) - mm. estriada
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Arco Tendíneo da Fáscia Pélvica
Ligamento Pubouretral
Ligamento Uretral Externo
Bexiga
Ùtero
Vagi
na
Reto
Sacro
Púbe
Corpo Perineal
Ligamentos Útero Sacros
Fáscia Retovaginal
Membrana Perineal
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico
QUEIXA CLÍNICA: perda aos esforços urgência urge-incontinência noctúria dor
ANTECEDENTES: “status menstrual” paridade cirurgia anterior
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico
• EXAME GINECOLÓGICO : perda de urina prolapso genital inervação periférica
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico
- Função dos músculos do assoalho pélvico
Posição ginecológica/ contração voluntária
Visibilização da contração (função perineal objetiva)
sensibilidadetoque bidigital
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico
- Função dos músculos do assoalho pélvico
Posição ginecológica/ contração voluntária
Visibilização da contração (função perineal objetiva)
sensibilidadetoque bidigital
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico
• Grau 0: f. perineal objetiva ausente, nem ao toque
• Grau 1: f. perineal objetiva ausente, reconhecível
• Grau 2: f. perineal objetiva presente, resistência não opositora
• Grau 3: f. perineal objetiva presente, resistência opositora não mantida 5”
• Grau 4: f. perineal objetiva presente, resistência opositora mantida 5”
Ortiz e colab., 1996
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Diagnóstico
Incontinência urinária
Hiperatividade do detrusor IUE
Hiperat- idiop. /Hiperat.-N. Hipermobilidade DEI
Mista
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Estudo Urodinâmico
Estudo da função de armazenamento e Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior.esvaziamento do trato urinário inferior.
fluxometriafluxometria
cistometria cistometria
estudo miccional (fluxo/pressão)estudo miccional (fluxo/pressão)
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Estudo Urodinâmico
Cistometria
1.desejo - 150-250ml CCM - 400- 600ml complac.- 30- 100cmH2O
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Estudo Urodinâmico
Cistometria – Bexiga Hiperativa
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Estudo Urodinâmico
Cistometria – “ VLPP”
ValsalvaValsalva
< 60 cmH2O > 90 cm H2O
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento
Hipermobilidade AFA bom Fisioterapia
Cirurgia
* Cirurgia minimamente invasiva
* Desejo da paciente
DEI Prolapso genital severo AFA ruim
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento não cirúrgico
Cinesioterapia
Biofeedbach
Cones vaginais
Eletroestimulação
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento cirúrgico
Hipermobilidade “Burch”
ObesidadeDEI “Sling” IUM
• Estudo Urodinâmico prévio/ Corrigir distopias
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Uretropexia retropúbica (Cirurgia de
“Burch”)
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• Giordano, em 1907-- dobra do m. grácil• Material orgânico( Autólogo/ heterólogo)ou sintético • Baixo índice de rejeição, erosão uretral e infecção• Adequada força de tensão
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cirurgia de “Sling”
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”
* Cistoscopia
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TRATAMENTO CIRÚRGICO Teoria integral/ faixas sem tensão
• Ulmsten, U., em 1996.• Faixa de polipropileno Monofilamentar
• Mecanismo de ação: - faixa no terço médio da uretra - uretra não levantada/ sustentada - reforçar os ligamentos pubo- uretrais e a rede sub-uretral
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TRATAMENTO CIRÚRGICO “ TVT “
* Cistoscopia
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TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”
RESULTADOS
85 pacientes com IUE – 5 anos após “TVT”
- Avaliação queixa clínica, urodinâmica e “pad test” 24 hs- 84,7% curadas- 10,6% melhoradas significativamente- 4,7% insucesso
Nilsson, CG; Ulmsten,U,; 2002
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TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”
Estudo de 50 pacientes com IUE (74% DEI)----- 3 anos
•Complicações: intra- operatória perfuração vesical - 1( 2%) pós- operatória retenção - 4 (8%) disf. miccional - 3 (6%) • 1 ano QC: curadas - 44 (88%) melhoradas - 5 (10%) inalteradas - 1 ( 2%)
EU: normal - 40 (80%) IUE - 10 (20%) --- 1caso DEI
Haddad e colab., 2007
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TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”
COMPLICAÇÕES
• Revisão dos trabalhos sobre “TVT”( Boustead, GB, 2002)
urgência ----- 2,5 a 25% retenção ----- 1,5 a 12,9% hematoma --- 0,8 a 3,3% descrição de lesão vascular e intestinal• Lesão intestinal em paciente de 71 anos pós “Burch” (Fourie; Cohen,2003)
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TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVT “
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TRATAMENTO CIRÚRGICO Transobturador (“TOT”)
Delorme,2001
Ulmsten,1996
• Menor dano da bexiga, < hemorragia• Não lesar estruturas como grandes vasos ou intestino
Delorme,2001
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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”
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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”
![Page 32: INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061415/56814476550346895db10c64/html5/thumbnails/32.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICO/” TOT”
COMPLICAÇÕES
1 perfuração de bexiga• Estudo de 183 pacientes 2 perfurações uretrais 3 extrusões vaginais
• Primeiro caso de perfuração de bexiga descrito por Hermieu,2003
Costa e colab.,2004
• Necessidade de cistoscopia
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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT”-Obturador
• Mínima dissecção < extrusão• sem cistoscopia
De Leval, 2003
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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”
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TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVTO “
![Page 36: INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061415/56814476550346895db10c64/html5/thumbnails/36.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estudo randomizado 56 pacientes- 1 ano
TVT (29) x TOT (27)
Tempo 27` 15`Lesão vesical 9,7% 0,0%Cura 83,0% 90,0%Melhora 9,7% 3,3%Falha 6,5% 6,7%
Tayrac e colab., 2004
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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”
27 pacientes com DEI 1 ano
• Complicações: intra- operatória nenhuma pós- operatória dor em MMII - 14.8% BH - 7.4% • 1 ano QC: curadas - 18 (66.6%) melhoradas- 7 (25.9%) inalteradas – 2 ( 7.4%)
EU: normal - 18 (66.6%) IUE - 8 (29.6%) --- 1caso DEI ( 22 p/ 53cmH2O) BH - 1 (3.7%)
Haddad e colab.,2007
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tratamento
HD/ IUM
IUE
Anticolinérgico/ eletroestimulação
p.perda >90cm H2O /AFA bom Fisioterapia
p.perda > 90cmH2O/ não obesas “Burch” falha – fisiot. p.perda < 60cmH2O e/ ou obesas “Sling”
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CASO CLINICO
ID: APC, 45 anos, branca, casada, natural e procedente de São Paulo
QD: perda urinária há 2 anos
HPMA: Paciente queixa-se de perda urinária há 2 anos, com piora progressiva. Atualmente apresenta perda ao tossir, espirrar e dar risada. Relata ter necessidade de usar absorvente quando sai de casa e esta situação tem limitado sua rotina social. Nega disúria, urgência ou noctúria.
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CASO CLINICO
AG: menarca aos 13 anos. DUM: 02/04/09. Ciclos regulares.
AO: 4G3Pn1A. Maior RN: 4000g.
AS: Ativa sexualmente.
MAC: Inserção de DIU há 5 anos.
AP: HAS em uso de Captopril e Hidroclorotiazida. Nega cirurgias.
Hábitos: tabagista. Fuma 1 maço por dia.
AF: Mãe hipertensa e diabética.
ISDA: ndn
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CASO CLINICO
EXAME FISICO
Geral: BEG, corada, hidratada, PA: 130x80, IMC: 33,62
Ginecológico: Mamas: sem alterações `a inspeção estática ou dinâmica e `a palpação. Expressão negativa. Axila negativa. Abdômen: globoso, flácido, indolor, DB negativo, RHA presente OGE: Valsalva negativa, rotura perineal 2º grau, AFA 3 Especular: colo epitelizado, conteúdo fisiológico Toque: útero em AVF, de tamanho normal. Anexos não palpados. Sem dor `a mobilização do colo. Colo impérvio.
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CASO CLINICO
HIPOTESES DIAGNOSTICAS
![Page 43: INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061415/56814476550346895db10c64/html5/thumbnails/43.jpg)
CASO CLINICO
HIPOTESES DIAGNOSTICAS
-Incontinência Urinária de Esforço por hipermobilidade do colo vesical
-Rotura perineal 2º grau
-HAS
-Obesidade
-Tabagismo
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CASO CLINICO
EXAMES COMPLEMENTARES
![Page 45: INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061415/56814476550346895db10c64/html5/thumbnails/45.jpg)
CASO CLINICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Urina tipo I: sem alterações
Urocultura: não houve crescimento bacteriano
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CASO CLINICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Urodinâmica
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Vur100ml/Div
Flux10ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35"
F
V
V ur=4 3 6
Qma x=3 7 .2
Volume urinado (ml)
Flu
xo m
áxim
o (m
l/s)
Nomograma de fluxo máximo - Feminino
0 100 200 300 400 500 6000
10
20
30
40
50
60 95% 90%
75%
50%
25%
10%5%
Volume urinado (ml)
Flu
xo m
édio
(m
l/s)
Nomograma de fluxo médio - Feminino
0 100 200 300 400 500 6000
10
20
30
40
95%
90%
75%
50%
25%
10%5%
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Pves40cmH²O/Div
Pabd40cmH²O/Div
Pdet40cmH²O/Div
Vur100ml/Div
Flux5ml/s/Div
Vinf100ml/Div
Ev entos:
Tempo: 5'5'' 5'10'' 5'15'' 5'20'' 5'25'' 5'30'' 5'35'' 5'40'' 5'45'' 5'50'' 5'55'' 6' 6'5'' 6'10'' 6'15'' 6'20'' 6'25'' 6'30'' 6'35''
F
1 3 6 .61 2 2 .4 1 1 5 .9
![Page 49: INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061415/56814476550346895db10c64/html5/thumbnails/49.jpg)
Pves40cmH²O/Div
Pabd40cmH²O/Div
Pdet40cmH²O/Div
Vur100ml/Div
Flux6ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 13' 13'5'' 13'10'' 13'15'' 13'20'' 13'25'' 13'30'' 13'35'' 13'40'' 13'45''
V
Pfim=-4 .0
V
Pe r=-0
B
F F
VVur=3 5 5
Pabe=16.0
Pabe=0.0
Pabe=16.0
Qabe=0.6
Pqmax=14.7
Pqmax=0.0
Pqmax=14.7
Qmax=27.6
Pf ec=10.7
Pf ec=6.2
Pf ec=4.5
Qf ec=0.2
Estudo
miccional
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CASO CLINICO
CONDUTA
![Page 51: INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022061415/56814476550346895db10c64/html5/thumbnails/51.jpg)
CASO CLINICO
CONDUTA
Fisioterapia – não teve melhora
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CASO CLINICO
CONDUTA
Cirurgia – Sling transobturador