INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO FEMININA: UMA … · Colocação dos cones vaginais ... ABC...

GICELLY MARIA LORENZI ZANATTA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO FEMININA: UMA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA

Cascavel

2003



Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à Universidade Estadual do

Oeste do Paraná - Campus Cascavel,

como pré-requisito para a obtenção do

Título de graduado em Fisioterapia.

Orientadora: Juliana Cristina Frare.

Cascavel 2003

TERMO DE APROVAÇÃO



Trabalho de Conclusão do Curso aprovado como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade

Estadual do Oeste do Paraná.

_______________________________________

Prof. Juliana Cristina Frare - UNIOESTE (orientadora)

_______________________________________

Prof. Ceres Giacometti - UNIOESTE

_______________________________________

Prof. Joseane Rodrigues da Silva - UNIOESTE

Cascavel, 16 de abril de 2003.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais,

Orestes e Laiz, por terem me dado o

bem mais preciso, a vida. E por, apesar

da distância, estarem sempre comigo me

incentivando e me apoiando em todos os

momentos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, pois sem Ele nada seria possível.

Agradeço aos meus pais, pelos exemplos de vida.

Agradeço aos meus irmãos, Lucas, Felipe e Rafael, pela força e carinho

que me deram.

Agradeço ao meu namorado, Vinícius, por seu carinho e dedicação.

Agradeço às minhas amigas de vida acadêmica: Cristiani, Grasieli,

Josyane e Katren, pelos momentos juntas e que hoje deixam imensa

saudade.

Agradeço também aos professores que auxiliaram na minha formação

acadêmica, em especial à Juliana C. Frare pelo carinho e dedicação na

orientação deste trabalho.

Agradeço também aos demais formandos pela conquista e

resultados alcançados.

RESUMO

A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é uma situação bastante comum na

população feminina e traz repercussões físicas, psicológicas e sociais às mulheres

por ela acometidas. A incontinência urinária de esforço é a perda involuntária de

urina resultante de qualquer atividade que leve a um aumento da pressão intra-

abdominal excedendo a pressão de fechamento uretral, na ausência da contração

da musculatura detrusora. Este estudo teve por objetivos: esclarecer os mecanismos

da continência e da incontinência urinária; justificar e demonstrar a eficácia da

abordagem fisioterapêutica na Incontinência Urinária de Esforço em mulheres, bem

como proporcionar uma forma de consulta e pesquisa sobre o assunto. Através

deste estudo pôde-se verificar que o tratamento cirúrgico, embora ainda seja o

tratamento padrão, apresenta altas taxas de insucesso e recidivas. De acordo com

vários estudos, foi demonstrada a eficácia da Fisioterapia no tratamento da

Incontinência Urinária de Esforço feminina de leve a moderada com taxas de

melhora variando de 50 a 90%.

Palavras-chaves: Incontinência Urinária de Esforço; Tratamento e

Fisioterapia.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS...................................................................... 09

LISTA DE TABELAS..................................................................... 10

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...................................

11

1 INTRODUÇÃO................................................................................ 12

2 BASES ANATÔMICAS................................................................. 14

2.1 CONEXÕES NERVOSAS................................................................... 19

3 FISIOLOGIA DA CONTINÊNCIA E DA MICÇÃO............... 20

4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU).............................................. 27

5 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE)............. 31

5.1 INCIDÊNCIA........................................................................................ 31

5.2 CLASSIFICAÇÃO............................................................................... 32

5.3 FISIOPATOLOGIA.............................................................................. 34

5.4 DIAGNÓSTICO................................................................................... 36

5.4.1 HISTÓRIA............................................................................................... 37

5.4.2 EXAME FÍSICO....................................................................................... 38

5.4.3 PROPEDÊUTICA SUBSIDIÁRIA.................................................................. 39

5.4.3.1 URINA I.................................................................................................. 39

5.4.3.2 UROCULTURA........................................................................................

.... 40

5.4.3.3 ULTRA-SONOGRAFIA DO COLO

VESICAL........................................................... 40

5.4.3.4 TESTE DO ABSORVENTE OU “PAD-TEST” OU TESTE DA

ALMOFADA.................... 41

5.4.3.5 TESTE DO COTONETE OU “Q-TIP TEST” OU TESTE DE CHRYSTLE................ 42

5.4.3.6 TESTE DE ESTRESSE EM PÉ..................................................................... 42

5.4.3.7 TESTE DE BONNEY................................................................................. 43

5.4.4 URODINÂMICA....................................................................................... 44

5.4.4.1 UROFLUXOMETRIA.................................................................................. 44

5.4.4.2 CISTOMETRIA......................................................................................... 45

5.4.4.3 RESIDUAL PÓS-MICÇÃO........................................................................... 47

5.4.4.4 PERFIL URETRAL.................................................................................... 47

5.4.4.5 TESTES DE PRESSÃO DE PERDA.............................................................. 48

5.5 TRATAMENTO.................................................................................... 48

5.5.1 TRATAMENTO CIRÚRGICO....................................................................... 49

5.5.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO............................................................. 51

5.5.2.1 ALFA-AGONISTAS................................................................................... 51

5.5.2.2 ESTRÓGENOS........................................................................................ 52

5.5.2.3 TERAPIA COMBINADA.............................................................................. 53

5.5.3 TRATAMENTO CONSERVADOR................................................................. 53

6 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA IUE....................... 55

6.1 AVALIAÇÃO....................................................................................... 55

6.1.1 DIÁRIO MICCIONAL................................................................................. 56

6.1.2 EXAME FÍSICO....................................................................................... 56

6.1.3 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA.................................................. 59

6.2 OBJETIVOS GERAIS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO.... 60

6.3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO............................................... 60

6.3.1 TERAPIA COMPORTAMENTAL................................................................... 61

6.3.2 CINESIOTERAPIA.................................................................................... 63

6.3.3 CONES VAGINAIS.................................................................................. 68

6.3.4 ELETROESTIMULAÇÃO............................................................................ 70

6.3.5 BIOFEEDBACK (BFK)............................................................................. 72

7 MATERIAIS E MÉTODOS........................................................... 77

8 CONCLUSÕES............................................................................... 78

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................... 79

ANEXO 01 – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PARA IUE........... 84

ANEXO 02 – QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA............... 88

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 Vista inferior do assoalho pélvico feminino................................ 14

Figura 02 Esfíncter interno e externo......................................................... 17

Figura 03 Coaptação da mucosa uretral.................................................... 18

Figura 04 Função da bexiga...................................................................... 25

Figura 05 Teste de estresse em pé........................................................... 43

Figura 06 Colocação dos cones vaginais.................................................. 68

Figura 07 Procedimento fisioterapêutico com eletroestimulação perineal. 71

Figura 08 Procedimento fisioterapêutico com biofeedback de pressão

em paciente em posição ginecológica modificada..................... 76

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 PREVALÊNCIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES DE ACORDO

COM A IDADE.................................................................................... 28

Tabela 02 CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO................. 33

Tabela 03 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A IUE.............................................. 37

Tabela 04 PARÂMETROS FLUXOMÉTRICOS NORMAIS........................................... 45

Tabela 05 PARÂMETROS CISTOMÉTRICOS NORMAIS............................................ 46

Tabela 06 GRADUAÇÃO DE FORÇA DO ASSOALHO PÉLVICO.................................. 57

Tabela 07 ESCALA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA FORÇA DE CONTRAÇÃO DA

MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO.............................................. 58

Quadro 01 ABC DAS ORIENTAÇÕES SOBRE OS EXERCÍCIOS PERINEAIS................. 66

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVC – acidente vascular cerebral

BFK – biofeedback

cm – centímetros

cmH2O – centímetros de água

DBPOC – doença broncopulmonar obstrutiva crônica

ECA – enzima de conversão de angiotensina

F – fluxo urinário

HDA – história da doença atual

Hz – hertz

ICC – insuficiência cardíaca congestiva

ICS – Sociedade Internacional de Continência

IU – incontinência urinária

IUE – incontinência urinária de esforço

m. – músculo

ml – mililitros

ml/cmH2O – mililitros por centímetros de água

ml/s – mililitros por segundo

mm – milímetros

mmHg – mililitros de mercúrio

OMS – Organização Mundial da Saúde

p. – página

Pabd – pressão advinda de fontes extravesicais

Pdet – pressão gerada por eventos da parede vesical

Pves – pressão vesical

VLPP – pressão de perda abdominal

1 INTRODUÇÃO

A expressão Incontinência Urinária de Esforço é utilizada para denominar a

perda involuntária e inconsciente de urina através da uretra intacta, a qualquer

esforço, sem que haja a contração da musculatura lisa da bexiga, sendo uma

condição freqüente na população feminina (SILVEIRA e SILVEIRA, 2002).

A incontinência, segundo os mesmos autores, está usualmente associada ao

envelhecimento da mulher e ao número de partos, muito embora é possível observar

mulheres jovens, nulíparas, queixando-se de perdas urinárias.

Inadequação psicossocial, familiar ou individual está relacionada à

Incontinência Urinária de Esforço, resultando na perda da auto-estima e diminuição

da interação social, predispondo ao isolamento pessoal, tendo, portanto, efeito

negativo sobre a qualidade de vida das pacientes (GLASHAN et al, 2002).

O diagnóstico clínico correto da Incontinência Urinária de Esforço é

imprescindível para o sucesso terapêutico.

O tratamento padrão para a Incontinência Urinária de Esforço feminina tem

sido a cirurgia (MARTINS, 2000).

No entanto, desde 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda

a assistência fisioterapêutica em pacientes com Incontinência Urinária de Esforço de

leve a moderada como primeiro tratamento, sendo que após a intervenção

fisioterapêutica, por aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a

necessidade das alternativas cirúrgica ou farmacológicas (O COFFITO, 2002).

De acordo com Thompson et al (1994), o tratamento efetivo requer uma

abordagem sensível que considera a mulher como um todo. O fisioterapeuta precisa

ter consciência dos aspectos sociais e emocionais da feminilidade, assim como ter

um conhecimento sólido da anatomia e fisiologia.

A musculatura do períneo assume papel relevante no mecanismo da

continência urinária (RIBEIRO e ROSSI, 2000a), o que justifica o seu “treinamento”

através de técnicas de estimulação e fortalecimento desta musculatura.

As principais intervenções fisioterapêuticas estão relacionadas a mudanças

de comportamento (terapia comportamental), cinesioterapia específica e global,

cones vaginais, eletroestimulação e biofeedback.

Objetivos deste estudo:

1. Esclarecer os mecanismos da continência e da incontinência urinária.

2. Justificar e demonstrar a eficácia da abordagem fisioterapêutica na incontinência

urinária de esforço em mulheres.

3. Proporcionar uma forma de consulta e pesquisa sobre o assunto.

2 BASES ANATÔMICAS

O assoalho pélvico (figura 01) pode ser visto de cima como um diamante, com

a sínfise púbica e o sacro nos ápices anterior e posterior, e as espinhas isquiáticas

como âncoras laterais do suporte ligamentar. Utiliza-se uma linha traçada entre as

espinhas isquiáticas para dividir o assoalho pélvico em segmentos anterior e

posterior (WEI et al., 1999).

Figura 01 – Vista inferior do assoalho pélvico feminino. Fonte: PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta – Atlas de Anatomia Humana. 20 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. p. 221.

Para Lacerda (1999), o assoalho pélvico é composto pelos diafragmas pélvico

e urogenital e pela fáscia endopélvica. A musculatura estriada do assoalho pélvico,

juntamente com a fáscia endopélvica, exerce papel fundamental no suporte dos

órgãos pélvicos e na manutenção da continência urinária (RIBEIRO e ROSSI,

2000a).

Diafragma pélvico é a denominação do conjunto anatômico formado pelos

músculos elevador do ânus e coccígeo, que limitam caudalmente a cavidade pélvica

(LACERDA, 1999).

O diafragma pélvico tem forma de tenda invertida ou de funil inserindo-se,

lateralmente, num nível mais elevado que a porção central, que é mais baixa. Na

mulher, essa porção central tem fibras musculares afastadas nos pontos onde é

atravessada pela uretra (ventral), pela vagina (intermediário) e pelo reto (dorsal)

(LACERDA, 1999). O grupo muscular do elevador do ânus e a sua fáscia, também

denominada fáscia endopélvica, juntamente com o músculo coccígeo constituem

esse diafragma (WEI et al., 1999).

O músculo elevador do ânus é par, apresenta simetria bilateral e é composto

por três feixes: pubo-coccígeo, pubo-retal e ílio-coccígeo (LACERDA, 1999). Esse

músculo é talvez melhor compreendido se considerado como uma ampla faixa

integrada de músculo que se extende da superfície interna do púbis lateral à sínfise

anteriormente, até a superfície pélvica das espinhas isquiáticas posteriormente (WEI

et al., 1999).

As fibras do elevador do ânus, segundo os mesmos autores, se extendem em

sentido póstero-medial do seu ponto de origem e conseqüentemente se juntam com

as fibras correspondentes do lado contralateral entre o reto e o cóccix em uma rafe

mediana, e também à parte lateral da ponta do cóccix. As fibras mais mediais e

inferiores, que são parte da sua porção pubo-coccígea, caminham em sentido

posterior ao longo da uretra, da vagina e do reto para se fundirem anterior e

lateralmente ao reto, fornecendo suporte perineal.

O músculo coccígeo complementa, dorsalmente, o elevador do ânus no

fechamento da cavidade pélvica (LACERDA, 1999). Esse músculo passa entre as

espinhas isquiáticas e a parte lateral do sacro e cóccix, sobre os ligamentos sacro-

espinhosos (WEI et al., 1999).

O diafragma urogenital é, de acordo com Lacerda (1999), uma estrutura

músculo-fascial formada principalmente pelos músculos transversos superficial e

profundo do períneo e situada caudalmente ao diafragma pélvico, no períneo ventral

ou trígono urogenital, atravessado, na mulher, pela uretra e pela vagina. Recebe

ramos da artéria pudenda interna e do nervo pudendo.

A musculatura do assoalho pélvico é constituída por dois tipos de fibras: as

fibras Tipo I de contração lenta, cujas células são ricas em mitocôndrias e

resistentes à fadiga, portanto, importantes na manutenção da continência ao

repouso, e as fibras Tipo II de contração rápida caracterizando-se por alta

concentração de glicogênio e fadiga rápida, permitindo, assim, uma resposta

imediata a mudanças súbitas de pressão (FIGUEIREDO, 2000).

A contração do elevador do ânus (especialmente do feixe pubo-coccígeo)

move o reto, vagina e uretra anteriormente, determinando a oclusão destas

estruturas. Isto pode ser observado durante a contração reflexa em manobras de

esforço com aumento da pressão abdominal (tosse ou espirro, por exemplo) para

manter a continência e a estática dos órgãos pélvicos (RIBEIRO e ROSSI, 2000a).

Segundo Lacerda (1999), apoiado sobre o diafragma pélvico existe um

conteúdo de tecido conjuntivo que funciona como um coxim entre o peritônio e esse

músculo. Este tecido conjuntivo, também chamado de fáscia endopélvica, é

altamente organizado, tem simetria bilateral e apresenta espessamentos que

interligam as vísceras pélvicas entre si e essas às paredes pélvicas. É o denominado

retináculo do útero sendo composto por vários ligamentos: pubo-vesical, redondo do

útero, uterossacro e ligamento cervical transverso.

Estes ligamentos constituem o aparelho de sustentação pélvica e são

importantes para manter as estruturas pélvicas em suas posições normais. No

entanto, desempenham um papel de suporte secundário, uma vez que o tecido

conjuntivo pode alongar-se quando submetido à tensão constante (RIBEIRO e

ROSSI, 2000a).

De acordo com os mesmos autores, as fáscias são também constituídas por

tecido conjuntivo com elastina e fibras colágenas. Várias condições podem afetar

sua integridade, uma vez que sua remodelação é constante. Entre elas, destacam-

se a idade, alterações hormonais, paridade, estado nutricional e exercícios físicos.

A bexiga é o reservatório incumbido de armazenar temporariamente a urina.

Sua capacidade normal gira em torno de 300 ml, mas há indivíduos que suportam

bem 1 litro ou 1litro e meio de urina antes da sensação de repleção (CASTRO,

1985). Localiza-se atrás da sínfise púbica e posteriormente relaciona-se ao colo e à

parede da vagina, lateral e inferiormente ao assoalho pélvico (THOMPSON et al.,

1994).

A bexiga feminina é um órgão oco composto pelo músculo detrusor que tem

arranjo interligado de fibras que podem correr em todas as direções e quando

contraídas podem aumentar a pressão em até 40 ou 60 mmHg. É constituída de

duas partes principais: o corpo, porção maior na qual a urina se acumula; e o colo,

extensão em forma de funil que se direciona, inferior e anteriormente, para o

triângulo urogenital e se conecta com a uretra. A parte inferior do colo também é

chamada de uretra posterior devido à sua relação com a uretra (GUYTON e HALL,

1997).

De acordo com os mesmos autores, o colo tem cerca de 2 a 3 cm de

comprimento e sua parede é composta pelo músculo detrusor entrelaçado com

grande quantidade de tecido elástico. O músculo nesta área é chamado de esfíncter

interno e seu tônus normalmente mantém o colo da bexiga e a uretra posterior

vazios de urina e, portanto, impede o esvaziamento da bexiga até que a pressão na

porção principal desta suba acima de um limiar crítico. Segundo Castro (1985), a uretra feminina apresenta em média quatro

centímetros de comprimento e também é composta por fibras musculares lisas.

Estas fibras musculares, de acordo com Thompson et al. (1994), têm pouca

variedade de contração espasmódica, possibilitando que se mantenha uma pressão

de fechamento e, assim, a continência urinária por período prolongado sem fadiga.

Depois do colo, a uretra passa através do diafragma urogenital, que contém

uma camada de fibras musculares esqueléticas chamada de esfíncter externo (figura

02), o qual está sob o controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para

impedir conscientemente a micção, mesmo quando controles involuntários estão

tentando esvaziar a bexiga (GUYTON e HALL, 1997).

Figura 02 – Esfíncter interno e externo. Fonte: RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia, vol. 47, n. 3, p. 04, 1995.

Além dos esfíncteres interno e externo, a vasculatura submucosa da uretra se

considera parte do mecanismo de continência. Este complexo arteriovenoso localiza-

se entre a camada de musculatura lisa da uretra e seu revestimento epitelial. O

enchimento desta vasculatura com sangue melhora a coaptação da mucosa,

causando um colabamento das paredes da uretra, aumentando assim a pressão

uretral de repouso prevenindo a perda da urina involuntária. O plexo submucoso e o

epitélio da uretra são sensíveis ao estrógeno (figura 03) e, durante a menopausa,

onde a falta de estrógeno causa redução da vascularização e conseqüente atrofia

desta musculatura, a terapia de reposição hormonal pode melhorar o fluxo

sangüíneo nessa área (RETZKY e ROGERS, 1995).

Figura 03– Coaptação da mucosa uretral. Fonte: RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia, vol. 47, n. 3, p. 05, 1995.

2.1 CONEXÕES NERVOSAS

O músculo elevador do ânus é inervado pelo ramo S3-S4 e o músculo

coccígeo pelo ramo S4-S5, enquanto que os músculos do diafragma urogenital são

inervados pelo nervo pudendo (PUTZ e PABST, 1993).

A inervação parassimpática da musculatura lisa tanto da bexiga quanto da

uretra ocorre por meio dos nervos esplâncnicos pélvicos (nervos eretores) das

divisões anteriores primárias do segundo, terceiro e quarto nervos sacros. A

inervação simpática provém do plexo hipogástrico superior e do tronco simpático

sacro. Ambos os sistemas nutrem a bexiga e uretra como fibras do plexo vesical,

uma das divisões do plexo pélvico visceral. Os músculos estriados da uretra

recebem inervação do plexo pudendo. As fibras aferentes trafegam com os nervos

viscerais ou autônomos e com ramos do nervo pudendo, e ambos alcançam o

sistema nervoso central através das raízes espinhais posteriores (BURNETT, 1990).

De acordo com o mesmo autor, a inervação parassimpática está concentrada

em grande parte na bexiga, e o neurotransmissor acetilcolina é responsável pela

contração do músculo detrusor. As fibras simpáticas são distribuídas ao músculo liso

tanto da bexiga como da uretra; o sistema alfa-adrenérgico é predominante na uretra

e os impulsos produzem contração, já o sistema beta-adrenérgico é predominante

na bexiga e os impulsos produzem relaxamento.

O controle consciente da função vesical aparece na primeira infância através

de um complexo sistema de arcos reflexos no cérebro e na medula raquiana

(BURNETT, 1990).

3 FISIOLOGIA DA CONTINÊNCIA E DA MICÇÃO

A palavra continência é usada para descrever a capacidade normal de uma

pessoa para acumular urina, com controle consciente sobre o tempo e lugar para

urinar. Os bebês não têm tal controle, mas desenvolvem a maturidade neurológica e

formam os hábitos necessários por volta dos três anos de idade (POLDEN e

MANTLE, 2002).

De acordo com Storthers1 et al. apud Rubinstein e Rubinstein (1999), a

continência na mulher, normalmente, existe pelo equilíbrio de quatro fatores: a

posição anatômica do colo vesical e da uretra; o comprimento funcional da uretra; a

transmissão da pressão intra-abdominal à uretra; a pressão de fechamento uretral,

que depende da sua musculatura lisa, da coaptação da mucosa e do esfíncter

externo.

Segundo Polden e Mantle (2002), a urina está sendo continuamente

produzida e passa, por meio de peristaltismo, para a bexiga em quantidades

variáveis – mais durante o dia e menos à noite – vinda dos rins através dos ureteres.

A bexiga “estável” normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido

que chega. A pressão atual na bexiga é uma mistura de pressão intra-abdominal na

bexiga vinda de fora e a pressão exercida pela elasticidade do músculo detrusor. A

capacidade elástica da bexiga para conter um volume crescente de líquido é

chamada de admissão, sendo medida de modo objetivo em ml/cmH2O usando-se a

seguinte fórmula:

Admissão = Mudança de volume

Mudança na pressão de detrusor

As ondas peristálticas de contração muscular, de acordo com os mesmos

autores, descem às paredes dos ureteres, e a sua entrada oblíqua na bexiga que as

obstrui quando o detrusor se contrai, impede o refluxo da urina. A urina é também

impedida de sair pela uretra por uma pressão de fechamento considerável, cerca de

1 STOTHERS, L.; CHOPRA, A.; RAZ, S. Vaginal reconstructive sugery for female incontinence and anterior vaginal-wall prolapse. Urol Clin North Am. vol 22, p. 641, 1995.

50 a 70 cmH2O nas mulheres antes da menstruação, e 40 a 50 cmH2O nas mulheres

após a menstruação.

Eventualmente, à medida em que continua o enchimento, o limite de

distensibilidade da parede da bexiga é atingido e então a pressão começa a subir. A

continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior à pressão de

fechamento da uretra; mesmo em uma pessoa normal e sadia, há um ponto, na

medida em que sobe a pressão da bexiga, em que o controle da uretra pode ser

superado e ocorrer um vazamento (POLDEN e MANTLE, 2002).

Ainda de acordo com os mesmos autores, o ciclo da micção é a alternância

das fases de enchimento com o esvaziamento da bexiga. Durante a fase de

enchimento, a pressão do detrusor é geralmente menor que 15 cmH2O; no volume

de 150 a 200 ml, o primeiro leve desejo de esvaziar é comumente sentido. Este

desejo pode ser adiado por um tempo suficiente para a conclusão dos requisitos

necessários para a micção como, por exemplo ter privacidade, pois a falta desta

pode resultar em descargas do nervo simpático que favorecem o armazenamento

em vez do esvaziamento.

Durante a fase de esvaziamento, a bexiga libera seu conteúdo sob controle

voluntário. Os distúrbios que afetam o armazenamento da bexiga causam

incontinência urinária, enquanto que os distúrbios da fase de esvaziamento

provocam retenção urinária parcial ou completa (RETZKY e ROGERS, 1995).

Segundo Canalini (1999), tanto o armazenamento eficiente quanto o

esvaziamento adequado são condições necessárias para que haja continência

urinária.

A continência é controlada neurologicamente a nível espinhal, pontino e

cerebral, os quais interagem harmoniosamente através de uma combinação de vias

autônomas e somáticas (BORGES et al., 1997-1998).

Durante o armazenamento urinário verifica-se fraca atividade parassimpática

associada à estimulação simpática. No esvaziamento, a atividade parassimpática é

ativa, associada e secundária à inibição simpática. O sistema nervoso central

modula a atuação do sistema nervoso autônomo e periférico. Nesta fase, atuam

mecanismos ativos e passivos propiciando adequada drenagem uretral e continência

urinária (FIGUEIREDO, 2000).

De acordo com Retzky e Rogers (1995), durante a fase de enchimento, o

músculo detrusor está em repouso, em estado não contrátil. A bexiga tem

capacidade de segurar volumes crescentes de urina (acomodação), sem um

aumento concomitante da sua pressão interna.

A acomodação, segundo Figueiredo (2000), decorre da composição

anatômica da musculatura lisa envolta por elastina e colágeno, associada à

integração neural. Com o gradativo enchimento, a musculatura vesical vai se

alongando e a bexiga assume forma esférica. Os meatos ureterais pela sua

conformação anatômica alongam-se, aumentando a resistência ao refluxo vésico-

ureteral, tanto passivo como ativo. O fenômeno da acomodação é traduzido como

complacência e definida como a manutenção da pressão intravesical com o aumento

do volume urinário. Por sua vez, a continência urinária durante o enchimento é

mantida através do aumento da pressão intra-uretral, suplantando a pressão

intravesical.

A essa diferença denomina-se pressão de fechamento uretral, sendo o

mecanismo ainda não totalmente elucidado, pois a uretra em repouso apresenta

pressões oscilando de 40 a 80 cmH2O, mas acredita-se que seja decorrente do

tônus da musculatura lisa, dos músculos estriados e da musculatura estriada

periuretral do diafragma pélvico e também das fibras elásticas e colágenas da

parede uretral (ZINNER et al.2 apud FIGUEIREDO, 2000).

Segundo Rud3 apud Figueiredo (2000), nos aumentos agudos da pressão

intra-abdominal, como ocorre na tosse, espirro e atividade física aumentada, esta

pressão é transmitida igualmente à bexiga e uretra, fazendo com que a sua

diferença não seja alterada.

Quando a acomodação é perdida ou prejudicada, as contrações vesicais

espontâneas involuntárias, conhecidas como hiperatividade do detrusor, podem

acontecer levando à perda involuntária de urina (RETZKY e ROGERS, 1995).

Segundo os mesmos autores, a fase de enchimento é produzida pela

estimulação simpática de receptores adrenérgicos dentro da parede vesical,

causando o relaxamento do detrusor. Ao mesmo tempo, a atividade nervosa

simpática inibe a atividade parassimpática, promovendo, ainda mais, um estado de

relaxamento. O relaxamento do detrusor, nesta fase, é o componente-chave da

2 ZINNER, N. R..; STERLING, A. M.; RITTER, R. C. Role of inner wall softeness in urinary continence. Urology, vol. 16, p. 115, 1980. 3 RUD, T. Urethral pressure profile in continent women from childhood to old age. Acta Obsttet Gynecolol. Scand, vol. 59, p. 331, 1980.

acomodação vesical. A estimulação simpática dos receptores adrenérgicos nos

músculos do esfíncter interno causa a constrição, com concomitante aumento da

pressão uretral. O esfíncter uretral externo e os músculos do assoalho pélvico

servem de suporte ao mecanismo da continência.

Com sensibilidade preservada pode-se perceber quando a bexiga está

repleta, evitando que ocorra a hiperdistensão de sua parede, o que prejudicaria a

contração do detrusor, além de provocar, a longo prazo, lesão irreversível desta

musculatura (CANALINI, 1999).

Para Polden e Mantle (2002), a parede da bexiga é ricamente suprida com

receptor de estiramento cuja descarga é proporcional à tensão intramural. À medida

que a bexiga começa a encher, as fibras aferentes parassimpáticas levam esses

impulsos até o centro sacral da micção (S2-S4) de onde ascendem pelos tratos

espinotalâmicos laterais, e são então enviados de volta até a ponte, onde existem

áreas capazes de excitar ou inibir o centro sacral.

Nos primeiros estágios do enchimento da bexiga, a contração do detrusor é

inibida pela descida de impulsos inibidores até o centro sacral. À medida que

aumenta o volume de urina acumulada, o mesmo acontece com as descargas do

receptor da parede da bexiga, sendo transmitidos a várias áreas do córtex cerebral,

de modo que o desejo de esvaziar possa ser percebido de modo consciente. Se a

micção não se realizar, é geralmente possível suprimir a urgência e adiar o

esvaziamento da bexiga (BORGES et al., 1997-1998).

Além disso, a entrada aferente simpática através dos nervos hipogástricos

(T11-L3) da parede da bexiga, trígono e músculo liso da uretra é capaz de estimular

impulsos eferentes simpáticos para reduzir a contratilidade da bexiga e aumentar a

pressão uretral, segundo Polden e Mantle (2002).

Uma vez que a bexiga atinja sua capacidade funcional, os receptores no

interior do detrusor emitem sinais aos centros corticais cerebrais para iniciar a fase

de esvaziamento (RETZKY e ROGERS, 1995).

A fase de esvaziamento é desencadeada pelo reflexo da micção, iniciando-se

pelo relaxamento dos músculos estriados uretrais e periuretrais, com queda na sua

pressão basal, seguida de contração detrusora e aumento da pressão intravesical

(BLAIVAS4 apud FIGUEIREDO, 2000).

4 BLAIVAS, J. G. The neurophysiology of micturition. A clinical study of 550 patients. J. Urol., vol. 127, p. 958, 1982.

O reflexo miccional requer integração neurológica ao nível do centro pontino

da micção. A neurofisiologia da estimulação do reflexo miccional parece não ser um

simples estímulo, mas sim, uma sucessão de eventos neurológicos iniciados no

córtex cerebral, passando pelo hipotálamo, ponte e medula (FIGUEIREDO, 2000).

Segundo Retzky e Rogers (1995), a inibição dos nervos eferentes pudendos e

sacrais produz relaxamento do esfíncter uretral externo e dos músculos do assoalho

pélvico, enquanto o córtex inibe o relaxamento simpático da bexiga. A uretra se

encurta, o que diminui a resistência ao fluxo. O relaxamento dos músculos do

assoalho permite um posterior relaxamento da rede fascial. A ativação dos

receptores colinérgicos parassimpáticos no músculo detrusor estimula a contração

da bexiga e a micção começa (figura 04).

No caso de mulheres jovens, a micção terá a velocidade de pelo menos 25

ml/s, mas pode ser inferior nas mulheres idosas (ABRAMS e TORRENS5 apud

POLDEN e MANTLE, 2002).

A contração eficiente do detrusor, que depende da integridade desse músculo

e de sua inervação, será responsável pela eliminação de todo o volume urinário,

sem a presença de resíduo pós-miccional (CANALINI, 1999).

Com a micção há uma queda acentuada na pressão do detrusor e no fluxo da

urina. Uma vez completado o esvaziamento, os impulsos iniciados pela tensão na

parede da bexiga não são mais produzidos, o assoalho pélvico e os músculos do

esfíncter externo se contraem e o detrusor relaxa, e a seqüência toda começa

novamente (POLDEN e MANTLE, 2002).

Mahony et al.6 (apud POLDEN e MANTLE, 2002) descreveram ser o reflexo

inibidor períneo-detrusor o meio pelo qual a contratilidade da bexiga pode ser inibida

em resposta a uma crescente tensão voluntária nos músculos do assoalho pélvico e

do períneo.

O modelo descrito não ocorre sempre, podendo haver contração do detrusor

antes da queda da pressão uretral ou, então, pode-se ter a micção por aumento da

pressão intra-abdominal sem contração do músculo detrusor (BORGES et al, 1997-

1998).

5 ABRAMS, P. H.; TORRENS, M. J. Urine flow studies. Urol. Clin. N. America, vol. 6, p. 71-79, 1979. 6 MAHONY, D. T.; LAFERTE, R. O.; BLAISE, J. D. Integral storage and voinding reflexes. Urology, vol. 9, p. 95-106, 1977.

Figura 04 – Função da bexiga. Fonte: RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia, vol. 47, n. 3, p. 08, 1995.

Efeitos hormonais, segundo Batra e Iosif7 (apud FIGUEIREDO, 2000),

também ocorrem na fisiologia do trato urinário inferior. Estudos químicos

demonstraram a presença de receptores estrogênicos e progesterogênicos no

trígono e uretra. O detrusor apresenta receptores sensitivos ao estrógeno. A mucosa

uretral atrofia e afina após a menopausa. A administração de estrógeno pós-

menopausa produz aumento da vascularização local e da pressão uretral e aumenta

a densidade dos receptores alfa-sensitivos e a sensibilidade dos alfa-agonistas,

favorecendo a coaptação da mucosa, auxiliando no mecanismo de continência.

7 BATRA, S. C.; IOSIF, C. S. Female urethra: a target for strogen action. J. Urol., vol. 129, p.418, 1983.

4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)

A incontinência urinária na mulher está relacionada com alterações funcionais

da bexiga e/ou uretra. Considera-se a incontinência urinária um sinal e um sintoma,

não uma doença (D’ANCONA, 1999).

De acordo com a definição da Sociedade Internacional de Continência (ICS),

entende-se por incontinência o estado no qual a eliminação involuntária de urina se

constitui em problema social ou de higiene, podendo ser demonstrada de forma

objetiva (TATA, 2002).

A incontinência urinária é uma condição comum, é um sintoma que tem

implicação social, causando desconforto, vergonha, perda da autoconfiança, e que

pode ter efeito negativo na qualidade de vida (D’ANCONA, 1999).

Milsom et al.8 (apud PRAUN Jr e BUSATO Jr, 1999) realizaram um estudo na

Suécia, no qual avaliaram, através de um questionário, 14818 mulheres com idades

entre 46 e 86 anos.

Nesse estudo, verificou-se uma prevalência de incontinência elevando-se

proporcionalmente com a idade. Sendo que mulheres na faixa dos 46 anos

apresentavam prevalência de 12,1% e mulheres com 86 anos de 24,6%.

Também pode ser verificado nesse estudo, que houve, de modo semelhante,

um aumento similar com relação à história de incontinência relatada pelas pacientes.

Estes dados podem ser melhor observados através da tabela 01.

A incontinência urinária na mulher é muito freqüente e não necessariamente

patológica. Em torno de 50% das mulheres nulíparas e jovens já experimentaram

algum tipo de incontinência em uma ou mais situações. Multíparas entre 30 e 40

anos referem incontinência com mais freqüência (BORGES et al., 1997-1998).

8 MILSOM, I.; EKELUND, P.; MOLANDER, U. ARVIDSSON, A. ARESKOUG, B. The influence of age, party, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J. Urol., vol. 149, p. 1459-1462, 1993.

TABELA 01 – PREVALÊNCIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES DE ACORDO COM A IDADE

Idade (anos)

% prevalência de IU (7421 mulheres)

% história de IU (7397 mulheres)

86 24,6 28,8 81 22,1 26,7 76 17,5 23,2 71 15,1 20,7 66 13,9 20,9 56 12,1 19,3 46 12,1 18,9

Fonte: The influence of age, party, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women, por Milson et al8 apud PRAUN Jr, O. H.; BUSATO Jr, W. F. S. Epidemiologia da Incontinência Urinária de Esforço. In: In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999. p. 163.

De acordo com Chalker e Whitmore9 (apud PALMA e RICCETTO, 1999),

existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária.

Dentre as situações transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de

incontinência urinária nas mulheres idosas, pode-se citar:

Fármacos

Existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na

uretral. Alguns fármacos para a hipertensão arterial, por exemplo, podem levar à IU.

Problemas mentais

Alterações mentais graves nas quais o indivíduo perde o sentido da

orientação podem levar à perda da consciência da plenitude vesical.

Infecção urinária

As cistites agudas são muito comuns nas idosas e podem levar à

incontinência urinária somada à urgência.

Deficiência hormonal

A função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente

relacionada à produção hormonal ovariana (estrógeno), que é também fundamental

para a menstruação. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui e, em

algumas mulheres, o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções.

9 CHALKER, R.; WHITMORE, K. E. Overcoming bladder disorders. New York: Harper Perennial, 1991. p. 3.

Imobilidade no leito

Doenças graves, como fratura de fêmur e doenças cardíacas, que confinam

as pacientes ao leito, muitas vezes impedem que apresentem um hábito urinário

normal.

Ainda de acordo com os mesmos autores, dentre as situações definitivas que

levam à incontinência pode-se citar:

Gravidez

A gestação aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve feminina. Além

disso, durante o parto pode haver estiramento e ruptura das fibras musculares do

períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais e causando

incontinência.

Cirurgias abdominais ou pélvicas

Destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e as

cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do reto, dentre outras.

Acidente vascular cerebral (AVC), traumas e tumores medulares

São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema

nervoso sobre a micção.

Doença de Parkinson, doença de Alzheimer, esclerose múltipla e diabete

Tais doenças podem lesar as fibras nervosas que controlam a função

uretrovesical, além de eventualmente determinarem uma alteração da consciência

do desejo miccional.

Obesidade

Nas mulheres obesas existe acúmulo de gordura no interior do abdome,

causando aumento da pressão intra-abdominal, que é transmitida à bexiga.

Defeitos congênitos

A mielomeningocele pode determinar alterações da função vesical e

incontinência.

Rubinstein e Rubinstein (1999) acrescentam outras causas como: a

diminuição da síntese de colágeno tipo III e anomalias como a epispádia, por

exemplo.

De acordo com McGuire et al.10 (apud D’ANCONA, 1999), a incontinência

urinária pode ser graduada segundo os sintomas da paciente em:

10 McGUIRE, E. J.; FITZPATRICK, C. C.; WAN, J.; BLOOM, D.; SANVORDENKER, A.; RITCHEY, M.; et al. Clinical assesment of urethral sphincter function. J. Urol., vol. 150, p. 1452-1454, 1993.

Grau 0 – continente.

Grau I – incontinência somente após esforço vigoroso e em pé.

Grau II – incontinência com esforço relativo.

Grau III – incontinência não relacionada ao esforço, posição ou atividade.

A incontinência urinária pode ser classificada de acordo com diversos

critérios, como: idade, etiologia ou pelo estudo urodinâmico (D’ANCONA, 1999).

Segundo Abrams et al.11 apud D’Ancona (1999), a Sociedade Internacional de

Continência baseando-se nos sintomas e em alguns parâmetros urodinâmicos

classifica a incontinência urinária em:

Incontinência urinária de esforço (IUE)

É a perda involuntária de urina quando a pressão vesical excede a pressão

uretral máxima, na ausência de contração do detrusor. O aumento da pressão

vesical está relacionado ao esforço.

Urge-incontinência

É a perda involuntária de urina associada com intenso desejo miccional.

Incontinência reflexa

É a perda involuntária de urina devido à hiperreflexia do detrusor e/ou

relaxamento involuntário do esfíncter uretral na ausência de sensibilidade,

geralmente associado com desejo miccional. Essa condição é observada somente

em pacientes com alterações neurológicas da bexiga e/ou uretra.

Incontinência por transbordamento

É a perda involuntária de urina associada com hiperdistensão vesical, mas na

ausência de contração do detrusor.

Incontinência paradoxal

A paciente apresenta retenção urinária crônica associada com contração

involuntária do detrusor, levando à incontinência urinária.

11 ABRAMS, P.; BLAIVAS, J. G.; STATON, S. L.; ANDERSEN, J. T. The standardisation of terminology of urinary tract function. Scand J. Urol. Neprhol., vol. 114, p. 5-19, 1988.

5 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE)

A incontinência urinária de esforço é uma situação bastante comum, entre

mulheres, particularmente durante e após as gestações. Ao contrário do que

popularmente se acredita, a incontinência urinária não é incomum entre a população

feminina com menos de 40 anos (WROCLAWSKI et al., 1999).

A incontinência urinária de esforço é a perda involuntária da urina resultante

de qualquer atividade que leve a um aumento da pressão intra-abdominal

excedendo a pressão de fechamento uretral. O termo incontinência de “esforço” foi

cunhado inicialmente por Sir Eardley, o qual definiu essa condição como “perda de

urina através da uretra intacta, sob certas condições que causam aumento da

pressão intra-abdominal” (WEI et al., 1999).

Atualmente, esse termo é empregado para descrever tanto um sintoma

quanto um diagnóstico. Como sintoma, se refere meramente à perda da urina

associada a qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, tais como

tosse, espirro ou realização de esforços. Quando se refere a um diagnóstico, pode

significar qualquer tipo de disfunção miccional, incluindo a incontinência urinária de

esforço verdadeira, a instabilidade do detrusor, a incontinência por transbordamento,

a hipotonicidade do detrusor e a instabilidade uretral. O termo incontinência urinária

de esforço verdadeira é utilizado nos casos em que existe dificuldade de enchimento

da bexiga, cuja etiologia é unicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga é

impedido pela falha no mecanismo de fechamento uretral (WEI et al., 1999).

5.1 INCIDÊNCIA

A incontinência urinária de esforço é a causa mais freqüente de incontinência

urinária, com incidência variando de 14 a 52% (LOCHER e BURGIO12 apud

RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

12 LOCHER, J. L.; BURGIO, K. L. Epidemiology of incontinence. In: OSTERGARD, D. R.; BENT, A. E. Urogynecology and Urodynamics – Theory and Practice. 4 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. p. 69.

Thomas et al.13 (apud SAMPAIO et al., 1995) estimam que 50% das mulheres

multíparas têm incontinência urinária a grandes esforços. Segundo Jeffcoate14 (apud

SAMPAIO et al., 1995), a incontinência urinária de esforço ocorreria em 30 a 50%

das mulheres.

Segundo Freitas et al. (1993), estima-se que cerca de 40% da população

feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária. Dentre estas, cerca de 50%

tem incontinência urinária de esforço.

A prevalência de incontinência urinária de esforço aumenta com a idade e

paridade de forma independente, e diversos fatores podem contribuir para agravar o

quadro, segundo Ribeiro e Rossi (2000b).

As condições que produzem aumento crônico na pressão intra-abdominal

predispõem a todas as formas de distúrbio do assoalho pélvico, sobrecarregando os

tecidos já danificados. Os fatores de risco incluem constipação, tosse crônica do

fumante ou doença pulmonar, obesidade e ocupações que exigem levantamento

crônico de peso (RETZKY e ROGERS, 1995).

Outro fator causador da incontinência urinária de esforço que tem sido

proposto é a presença de um defeito genético no tecido conjuntivo (MENDONÇA et

al., 1997). Mushkat et al.15 (apud MENDONÇA et al., 1997) avaliaram a prevalência

urinária entre parentes de pacientes com incontinência urinária de esforço.

Encontraram ser a incontinência urinária de esforço três vezes mais prevalente entre

parentes de primeiro grau.

5.2 CLASSIFICAÇÃO

Segundo Wei et al. (1999), a incontinência urinária de esforço, historicamente,

era classificada em duas categorias: congênita e adquirida. A grande maioria das

pacientes se encaixava na última categoria, dentro de subgrupos tais como pós-

parto, pós-menopausa e pós-operatória. As causas congênitas da incontinência

urinária de esforço são constituídas pelas raras deformidades uretrais. Mais

13 THOMAS, T. M.; PLYMAT, K. R.; BLANNIN, J.; MEAD, T. S. Prevalence of urinary incontinence. Br. Med. J., vol. 281, p. 1243-1245, 1980. 14 JEFFCOATE, T. N. A. urgence incontinence in the female. Am. J. Obstet. Gynaecol., vol. 94, n. 5, p. 604-618, march 1966. 15 MUSHKAT, Y.; BUKOVSKY, I.; LANGER, R. Female urinary stress incontinence – Does it have familial prevalence? Am. J. Obstet. Gynaecol., vol. 174, n. 2, p. 617-619, 1996.

recentemente, na tentativa de se criar uma classificação mais quantitativa e passível

de reprodução, incorporaram-se os achados urodinâmicos a esses esquemas, como

é o visto nas classificações de McGuire e de Blaivas e Olsson (ver tabela 02).

TABELA 02 – CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Tipo McGuire Blaivas e Olsson Tipo 0 Ausência de IUE verdadeira. Colo vesical e uretra abertos sem

evidências objetivas de IUE.

Tipo I IUE com mínima hipermobilidade da uretra, pressão de fechamento uretral >20 cmH2O na posição supina em repouso, com ou sem a coexistência de cistocele.

IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abertos, que sofrem um prolapso de menos de 2 cm durante o esforço, cistocele mínima ou ausente.

Tipo II IUE com marcante hipermobilidade uretral, com prolapso e rotação, resultando em posicionamento horizontal da uretra durante o esforço, pressão de fechamento uretral >20 cmH2O na posição supina em repouso.

a) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abertos, que sofrem um prolapso de mais de 2 cm durante o esforço, com cistocele. b) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abaixo da sínfise em repouso, que podem ou não sofrer maior com o esforço.

Tipo III Incapacidade prévia de suspensão do colo vesical, ou pressão de fechamento uretral <20 cmH2O na posição supina em repouso.

IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abertos, em repouso e sem esforço.

Fonte: WEI, J.; RAZ, S.; YOUNG, G. P. H. Fisiopatologia da Incontinência Urinária de Esforço. In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999. p. 169.

Raz et al.16 (apud WEI et al., 1999) propuseram uma classificação mais

clinicamente relevante para a incontinência urinária de esforço. Consiste de duas

categorias: alterações anatômicas e disfunção esfincteriana intrínseca. No grupo

anatômico estão as pacientes que apresentam mau posicionamento de uma unidade

esfincteriana intacta, e no grupo da disfunção esfincteriana intrínseca estão as

pacientes com disfunção do esfíncter, que pode ou não ser acompanhada de

hipermobilidade.

Para Wei et al. (1999), todas as pacientes apresentam algum componente de

alteração anatômica e de disfunção esfincteriana intrínseca, mas alguns casos

16 RAZ, S.; STOTHERS, L.; YOUNG, G. P. H., SHORT, J.; MARKS, B.; CHOPRA, A.; WAHLE, G. R. Vaginal wall sling for anaomical incontinence and intrinsic sphincter dysfunction – efficacy and outcome analysis. Journal of Urology, vol. 156, n. 1, p. 166-170, 1996.

possuem predomínio do primeiro mecanismo e outros, do segundo. Toma-se como

exemplo uma mulher que sofreu uma lesão pélvica inicial durante o parto. Na época,

ela adquiriu essa alteração anatômica devido ao enfraquecimento pélvico, mas pôde

não manifestar incontinência urinária de esforço durante várias décadas. Ocorrerá

incontinência urinária de esforço quando houver progressão do componente de

disfunção esfincteriana intrínseca.

5.3 FISIOPATOLOGIA

Várias manobras de esforço, como a tosse, levantar peso ou subir escada,

levam ao aumento da pressão intra-abdominal e, por continuidade anatômica, ao

aumento da pressão na bexiga. Nestas situações de estresse, o aumento súbito e

momentâneo da pressão do conteúdo vesical tem que ser correspondido por

aumento concomitante e proporcional da pressão de fechamento uretral. Quando

isso não ocorre, há perda involuntária de urina. Um dos mecanismos pelo qual a

uretra procura compensar esse aumento pressórico súbito é com a rápida contração

da musculatura estriada de seu esfíncter externo, porém na mulher esse mecanismo

não tem tanta eficiência quanto no homem. A mulher se vale de outros mecanismos,

dentre eles a transmissão da pressão intra-abdominal também à uretra, transmissão

essa facilitada pela localização relativamente intra-abdominal da uretra. Dessa forma

equilibram-se as pressões intravesical e de fechamento uretral, não permitindo a

saída da urina (RUBINSTEIN e RUBINSTEIN, 1999).

Quando esses mecanismos de compensação uretral não funcionam, segundo

os mesmos autores, há desequilíbrio entre as pressões, permitindo haver escape da

urina pela uretra e devido ao seu mecanismo esfincteriano uretral, a mulher é mais

sujeita a ter esse tipo de disfunção do que o homem.

A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas,

segundo Blaivas e Olsson17 apud Palma e Riccetto (1999). Na primeira situação, que

corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a função de esfíncter.

Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mantendo a

17 BLAIVAS, J. G.; OLSSON, C. A. Stress incontinence: classification and surgical approach. J. Urol., vol. 139, p. 727-730, 1988.

continência. No entanto, durante os esforços ocorre um aumento da pressão intra-

abdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de

maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo

perda urinária. A transmissão desigual da pressão intra-abdominal ocorre devido à

hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do

assoalho pélvico ou defeitos do suporte pélvico.

Ainda de acordo com os mesmos autores, na segunda condição, ocorre a

lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é

constantemente baixa e a perda da urinária ocorre geralmente aos mínimos

esforços. Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em

geral se encontra fixo com a uretra fibrosada.

De acordo com Ribeiro e Rossi (2000b), essa condição caracteriza-se por

uma alteração no fechamento uretral, que pode ser diagnosticada por pressão de

perda inferior a 60 cmH2O (ou pressão máxima de fechamento uretral inferior a 20

cmH2O). Várias condições podem determinar insuficiência esfincteriana: fibrose por

cirurgias para correção de incontinência urinária de esforço, trauma, radiação, lesão

congênita (meningomielocele, epispádias) e deficiência estrogênica.

A hipermobilidade do colo vesical é a causa de incontinência urinária de

esforço em 90% dos casos e o restante decorre da insuficiência esfincteriana

associada ou não à hipermobilidade (RIBEIRO e ROSSI, 2000).

A fonte mais comum de deficiência do suporte pélvico parece estar

relacionada ao trauma na infância e/ou histerectomia (WEI et al., 1999). O parto está

associado a 2-6% da taxa de incontinência de esforço a longo prazo de acordo com

Meyer et al.18 e Dimpfl et al.19 (apud WEI et al., 1999), e o parto vaginal está

relacionado a uma incidência significativamente maior de incontinência urinária de

esforço em comparação ao parto cesáreo (SKONER et al.20 apud WEI et al., 1999).

Do mesmo modo, as mulheres que apresentam rupturas de períneo e episiotomias

possuem chances 3,8 vezes maiores de desenvolver incontinência (WEI et al.,

1999).

18 MEYER, S.; GRANDI, P.; KUNTZER, T.; HURLIMANN, P.; SCHMIDT, N. Birth trauma: its effect on the urine continence mechanisms. Gynakologish-Geburtshilfliche Rundschau, vol. 33, n. 4, p. 236-242, 1993. 19 DIMPFL, T.; HESSE, U.; SCHUSSLER, B. Incidence and cause of postpartum urinary stress incontinence. European Journal of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Biology, vol. 43, n. 1, p. 29-33, 1992. 20 SKONER, M. M.; THOMPSON, W. D.; CARON, V.A. Factors associated with risk of stress urinary incontinence in women. Nursing Research, vol. 43, n. 5, p. 301-306, 1994.

A cirurgia ginecológica e a cirurgia pélvica radical podem levar ao prolapso

dos órgãos pélvicos ou à denervação da unidade esfincteriana (WEI et al., 1999).

Snooks et al.21 (apud WEI et al., 1999) enfatizaram a importância da denervação da

musculatura do assoalho pélvico na gênese do relaxamento pélvico.

De acordo com os estudos de Hebert et al22 (apud WEI et al., 1999), tem-se

atribuído a IUE à ausência de pulsações vasculares uretrais em um pequeno grupo

de pacientes. Essa explicação é adicionalmente comprovada pelo achado de que o

uso de estrogênio aumenta o diâmetro do lúmen vascular uretral e suas pulsações e

esse pode ser em parte o mecanismo pelo qual esse hormônio pode diminuir a

incontinência em algumas pacientes (FABER e HEIDENREICH23 apud WEI et al.,

1999).

As mulheres nulíparas podem apresentar sintomas gênito-urinários

relacionados ao relaxamento do assoalho pélvico devido à atrofia tecidual pós-

menopausa. O fato de a incontinência urinária de esforço e outras manifestações do

comprometimento do suporte pélvico ocorrerem com maior freqüência durante ou

após a menopausa, ao invés de na época do trauma obstétrico ou ginecológico,

implica adicionalmente alterações tróficas advindas de mudanças hormonais na

perda do suporte pélvico (WEI et al., 1999).

O reparo cirúrgico dos problemas uretrais pode por si só resultar em lesão do

mecanismo esfincteriano. A uretrotomia interna e a uretroplastia são procedimentos

que podem levar à incontinência (WEI et al., 1999).

5.4 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da incontinência urinária de esforço é fundamentalmente

clínico. Além da anamnese detalhada procura-se também demonstrar objetivamente

a perda urinária (PALMA e RICCETTO, 1999).

21 SNOOKS, S. J.; SWASH, M.; HENRY, M. M.; SETCHELL, M. E. Injury to innervation of the pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet, vol. 2, p. 546, 1984. 22 HEBERT, D. B.; FRANCIS, L. N.; OSTERGARD, D. R. Significance of urethral vascular pulsations in genuine stress urinary incontinence. American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 144, n. 7, p. 828-835, 1982. 23 FABER, P.; HEIDENREICH, J. Treatment of stress incontinence with estrogen in postmenopausal women. Urologia Internationalis, vol. 32, n. 2, p. 221-223, 1977.

Os critérios diagnósticos para a incontinência urinária de esforço estão

demonstrados na tabela 03.

TABELA 03 – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A IUE • Urina I e urocultura normais • Ausência de alterações neurológicas • Perda objetiva de urina (ao exame físico, “pad test” ou

urodinâmica) • Hipermobilidade do colo vesical (teste do cotonete ou ultra-

som) • Detrusor estável, capacidade e sensibilidade vesicais

mantidas; ausência de urina residual significativa (estudo urodinâmico – cistometria)

Fonte: RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Incontinência urinária de esforço. In: HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia. 3 ed. São Paulo: Roca, 2000b. p. 671. 1 v.

5.4.1 História

Segundo Ribeiro e Rossi (2000b), por ocasião da anamnese, os seguintes

aspectos devem ser considerados: informação detalhada da perda urinária em

relação a duração, freqüência, fatores de melhora ou piora e impacto na qualidade

de vida. Doenças associadas como: diabetes melitus, insuficiência cardíaca

congestiva (ICC), insuficiência vascular periférica, doenças broncopulmonares

obstrutivas crônicas (DBPOC) e neuropatias centrais e/ou periféricas. Tratamentos

prévios: cirurgias uroginecológicas, fisioterapia, medicamentos como os inibidores da

ECA (enzima de conversão de angiotensina) e os alfa-bloqueadores (anti-

hipertensivos).

Para Retzky e Rogers (1995), a entrevista também inclui a revisão do estado

estrogênico da paciente e a revisão de seus hábitos intestinais (número de

evacuações por semana e período de tempo para evacuar), pois a constipação (para

mulheres, geralmente menor que três evacuações por semana) é provavelmente a

segunda causa mais importante, após o parto vaginal, entre os fatores

predisponentes da IUE.

De acordo com Burnett (1990), a incontinência urinária de esforço caracteriza-

se geralmente por uma história clínica com os seguintes aspectos: perda de urina

com tosse, riso ou espirro; perda de urina com a marcha, corrida ou outra atividade

física; a perda de urina é breve, quase sempre por surtos, e corresponde

exatamente ao período de pressão intra-abdominal aumentada; a perda de urina é,

via de regra, limitada à posição ereta ou sentada; em geral, a perda de urina não

está associada com desejo de urinar; a perda de urina é rara em decúbito dorsal ou

durante o sono.

O diário miccional é uma anotação, ao longo de um período preestabelecido,

geralmente um a três dias, das perdas urinárias, ingestão de líquidos e sintomas

como urgência, dor à repleção, dificuldade miccional, etc. São descritos o horário e o

volume do líquido ingerido ou urinado, bem como a relação com as atividades

diárias, como sensação de urgência com perda de urina. As micções noturnas e

episódios de enurese também devem ser relatados. O volume urinário médio por

micção é calculado pela relação entre o volume total por micções (RIBEIRO e

ROSSI, 2000b).

Uma mulher com controle normal não urina geralmente mais do que seis a

oito vezes em 24 horas, e não acorda durante a noite para urinar. Os volumes

normais urinados são de 350 a 450 ml, sendo o primeiro volume do dia em geral o

maior (WARRELL24 apud POLDEN e MANTLE, 2002).

O diário miccional é barato, fácil de se manter e de interpretar. Permite a

paciente registrar as características sobre sua incontinência no ambiente diário.

Além disso, a freqüência dos sintomas proporciona uma visão da severidade da

doença e seus efeitos sobre a qualidade de vida (RETZKY e ROGERS, 1995).

5.4.2 Exame físico

O exame físico geral, de acordo com Ribeiro e Rossi (2000a), tem particular

importância para se excluir tumorações abdominais, hérnias e outros fatores que

possam alterar a pressão intra-abdominal, além de condições clínicas como ICC,

DBPOC ou doenças neurológicas.

Deve-se observar também: obesidade, presença de cicatrizes abdominais

devido a cirurgias anteriores e a marcha da paciente (RUBINSTEIN e RUBINSTEIN,

1999).

24 WARRELL, D. W. Prolapse and urinary incontinence. In: DEWHURST, D.; et al. Integrated Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. Oxford: Blackwell, 1986.

O exame neurológico tem como objetivo avaliar a força muscular, reflexos e

sensibilidade dos membros inferiores e períneo (parte sensitiva S2 a S4; nervo

pudendo); testar a integridade do arco reflexo sacral (componente motor do nervo

pudendo) através dos reflexos: bulbocavernoso: estimulando o clitóris ocorre

contração do músculo bulbocavernoso; cutâneoanal: estimulação da pele adjacente

ao esfíncter externo do ânus promove sua contração; e reflexo de tosse: a tosse leva

à contração do assoalho pélvico (RIBEIRO; ROSSI, 2000a).

O exame físico ginecológico da mulher incontinente está centrado na

avaliação da pelve (RETZKY e ROGERS, 1995). O exame ginecológico é

extremamente importante, principalmente nos casos em que se quer excluir perda

urinária por via vaginal por uma fístula de baixo débito (RUBISNTEIN e

RUBINSTEIN, 1999).

De acordo com Ribeiro e Rossi (2000a), deve-se dar especial atenção aos

seguintes aspectos: meato uretral externo (presença de carúncula, ectopia da

mucosa, estenose e saída de secreções); observar a presença de cistocele,

retocele, prolapso uterino e rotura perineal, trofismo das mucosas, e seqüelas de

cirurgias anteriores; pelo exame especular avaliar o trofismo da mucosa vaginal,

lesões, fibrose, distopias e fístulas; ao toque vaginal observar alterações que

possam comprometer a bexiga ou a uretra, como miomas, abscessos, cistos,

divertículos e neoplasias; deve se verificar também a presença de secreções na

uretra.

Algum grau de relaxamento pélvico é o achado mais comum afetando mais

amiúde a parede vaginal anterior com uretrocele e cistocele (BURNETT, 1999).

5.4.3 Propedêutica subsidiária 5.4.3.1 Urina I

O exame de urina I detecta elementos anormais como glicosúria (diabetes

melitus), alterações na densidade (diabetes insípido), hematúria e leucocitúria

(RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

5.4.3.2 Urocultura

A urocultura é fundamental para o diagnóstico de infecção do trato urinário


5.4.3.3 Ultra- sonografia do colo vesical

O procedimento é um método prático e não invasivo que permite o estudo das

relações anatômicas da bexiga e da uretra no repouso e no esforço. A avaliação do

grau de mobilidade dessas estruturas pode ser facilmente realizada por via

abdominal, perineal, vaginal ou retal. O exame por via vaginal proporciona mínimo

desconforto para a paciente e não requer material ou preparo especial além do

transdutor apropriado (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

Ribeiro25 (apud RIBEIRO e ROSSI, 2000b) padronizou o exame na seguinte

seqüência:

- Ingestão de aproximadamente 250 ml de água, para promover o

enchimento vesical.

- Na posição ortostática, a paciente deve manter ligeira abdução das coxas.

- Colocação, pela própria paciente, de transdutor coberto por preservativo

lubrificado com gel de contato, até 2 cm do intróito vaginal.

- Identificação da uretra, bexiga, colo vesical e sínfise púbica.

- Medida em milímetros da distância do colo vesical à borda da sínfise

púbica no eixo vertical, tanto no repouso como no esforço, determinando

sua amplitude.

- Uma amplitude de deslocamento acima de 10 mm configura

hipermobilidade do colo vesical.

25 RIBEIRO, R. M. Mobilidade do colo vesical em portadoras de incontinência urinária de esforço – estudo ultra-sonográfico. Tese de Livre-Docência – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, p. 58, 1992.

5.4.3.4 Teste do absorvente ou “Pad-test” ou teste da almofada

Este teste consiste na utilização de absorventes para demonstrar e quantificar

a perda urinária. A paciente, após a micção, coloca um absorvente com fundo

impermeável, previamente pesado, e ingere 500 ml de líquido em um período de até

15 minutos. Após 15 minutos sentada, deve andar, subir e descer degraus por 15

minutos. No tempo restante, deve sentar e levantar-se 10 vezes, tossir 10 vezes,

correr no mesmo lugar por um minuto, pegar objetos no solo e lavar as mãos em

água corrente por um minuto para observar sensação de urgência com este estímulo

sensorial. Ao final de uma hora de teste, o absorvente é pesado novamente e a

paciente urina espontaneamente, com medida da urina residual (RIBEIRO e ROSSI,

2000a).

Um acréscimo de até duas gramas no peso final do absorvente é considerado

normal, podendo ser causado por transpiração ou secreção vaginal. Perdas urinárias

de 2 a 10 gramas são consideradas leves a moderadas, 10 a 50 gramas severas e

acima de 50 muito severas (RIBEIRO e ROSSI, 2000a).

Os críticos deste teste destacam que ele é fatigante e artificial. Versi et al.26

(apud POLDEN e MANTLE, 2002) mostraram que é insatisfatório como um teste de

seleção, pois apresentou resultado falso-positivo em 32% de 311 mulheres que se

apresentaram em uma clínica urodinâmica e quase dois terços destas mostraram ter

depois uma verdadeira incontinência urinária de esforço.

Bo et al.27 apud Polden e Mantle (2002) aumentaram o teste para 90 minutos,

encheram a bexiga em um volume fixo e variaram as atividades.

Recentemente, um teste de almofada de 24 e 48 horas foi concebido no qual

a paciente usa almofadas perineais previamente pesadas continuamente por 24 a 48

horas, retirando-se somente para urinar ou trocá-las. As almofadas descartadas são

colocadas diretamente em sacos de plástico autovedantes individuais, e estes

podem ser pesados imediatamente pela paciente usando-se uma balança de molas

ou ser levados à clínica. A paciente pode também ser solicitada a manter um diário

miccional. Fora isto, a paciente prossegue em suas atividades normais. Este teste

26 VERSI, E.; CARDOZO, L.; ANAND, D. The use of pad test in the investigation of female urinary incontinence. Brit. J. Obstet. Gynaec., vol. 8, p. 270-273, 1988. 27 BO, K.; HAGEN, R.; JORGENSON, J.; et al. The effect of two different pelvic floor muscle exercise programs in treatment of urinary stress incontinence in women. J. Neurourology and Urodynamics, vol. 8 n. 4, p. 355-356, 1989.

tem algumas vantagens ao medir a paciente em circunstâncias mais normais e sobre

um longo período de tempo (POLDEN e MANTLE, 2002).

5.4.3.5 Teste do cotonete ou “Q-tip test” ou teste de Chrystle

Permite a avaliação do grau de mobilidade do colo vesical. A sua realização

obedece às seguintes seqüência e padronização: paciente em posição ginecológica;

anti-sepsia dos órgãos genitais externos, principalmente o meato uretral; introdução

da extremidade de cotonete estéril, lubrificado com gel anestésico, no meato uretral

externo até ultrapassar o colo vesical; medida do ângulo de inclinação da haste em

relação ao plano horizontal; manobra de esforço realizada pela paciente,

observando-se a mudança do ângulo aferida em graus (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

Não há uma referência para a interpretação do resultado, porém considera-

se, de acordo com os mesmos autores, que um ângulo inferior a 30o em

repouso/esforço sugere integridade do suporte anatômico e superior a 30o

hipermobilidade do colo vesical.

Para D’Ancona (1999), um ângulo maior de 20o indica hipermobilidade. Nos

casos normais o ângulo é inferior a 20 graus.

Estes valores devem ser analisados em conjunto aos dados clínicos, uma vez

que o teste tem 20 a 30% de resultados falsos-positivos, ou seja, mulheres

continentes com hipermobilidade (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

5.4.3.6 Teste de estresse em pé

A paciente deve estar com a bexiga completamente repleta (RIBEIRO e

ROSSI, 2000b). Em pé, sobre uma folha de papel ou toalha, com os pés afastados

como a distância entre os ombros, a paciente é solicitada a tossir repetidamente, a

fazer força como numa evacuação e a realizar movimentos únicos e fortes de tosse,

ver figura 05 (RETZKY e ROGERS, 1995).

Figura 05 – Teste de estresse em pé. Fonte: RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia, vol. 47, n. 3, 1995. p. 25.

Uma perda imediata de urina confirma o diagnóstico de incontinência genuína

por estresse, na ausência de contração vesical. Se nenhum vazamento de urina for

observado, a bexiga da paciente pode não estar suficientemente cheia. O atraso no

vazamento e o vazamento prolongado sugerem um tipo de instabilidade do detrusor

provocada pela tosse e a paciente deve fazer testes mais complexos (RETZKY e

ROGERS, 1995).

5.4.3.7 Teste de Bonney

Consiste na elevação digital do colo vesical, através de toque vaginal,

estando a paciente com a bexiga cheia. Se, durante o esforço, a manobra impedir a

perda da urina, o teste é positivo (RIBEIRO e ROSSI, 2000a).

No entanto, Bathia e Bergman28 (apud RIBEIRO e ROSSI, 2000a)

contestaram a eficiência deste teste. Com o objetivo de determinar a validade do

28 BATHIA, N. N.; BERGMAN, A. Urodynamic appraisal of the Bonney test in women with stress urinary incontinence. Obstet. Gynecol., vol. 62, p. 696-699, 1983.

teste na IUE, estes autores estudaram as funções uretral e uretrovesical em repouso

e esforço. Os resultados obtidos foram semelhantes quando a paciente se sujeitava

ao teste ou a uma oclusão uretral intencional. Depreende-se que a perda não ocorria

pela oclusão da uretra durante o toque vaginal.

5.4.4 Urodinâmica

A urodinâmica é definida como o estudo dos fatores normais e anormais na

armazenagem, transporte e esvaziamento de urina da bexiga e uretra por meio de

qualquer método apropriado (LINSENMEYER e STONE, 2002).

A avaliação urodinâmica serve primordialmente para distinguir a incontinência

de esforço pura de outras variedades associadas com contrações do detrusor

(BURNETT, 1999).

5.4.4.1 Urofluxometria

A urofluxometria mede o volume de urina eliminado por unidade de tempo

(fluxo urinário), sendo geralmente expresso em ml/s. O fluxo urinário (F) depende da

pressão vesical e da resistência uretral. A pressão vesical pode ser afetada por

contração detrusora e/ou elevação da pressão intra-abdominal. Na mulher, a

resistência uretral depende basicamente do calibre e da extensão da zona de

resistência uretral ao fluxo, o colo vesical e a uretra (GOMES et al., 2000).

A urofluxometria é uma maneira simples e não invasiva de integrar a atividade

vesical e uretral na fase de esvaziamento. Na avaliação específica de queixa de

incontinência, esse exame, por si só, tem pouco valor, podendo indicar alguma

anormalidade miccional coexistente ou causadora da incontinência (GOMES et al.,

2000).

As pacientes devem se apresentar para o exame com a bexiga

confortavelmente cheia. Os valores de fluxo variam com o volume vesical, de tal

forma que, em adultas, volumes de 200 a 400 ml resultam em valores mais

confiáveis. Quando o enchimento vesical é inferior a 150 ml, o valor do exame é

reduzido (GOMES et al., 2000).

Na tabela 04, relacionam-se parâmetros normais fluxométricos normais.

TABELA 04 – PARÂMETROS FLUXOMÉTRICOS NORMAIS

Fluxo urinário > 15 ml/s

Pressão de micção < 50 cmH2O

Urina residual < 50 ml

Contração voluntária e mantida do detrusor


De um modo geral, o fluxo urinário é normal e contínuo até a bexiga estar

vazia; a velocidade máxima do fluxo deve exceder de 15 ml/s. Mesmo com a

verdadeira incontinência urinária de esforço, pode existir alguma variação, e a

interpretação deve ser feita considerando-se todos os dados físicos. Por exemplo, a

presença de uma cistocele pode interferir com o esvaziamento normal da bexiga, e

produzir velocidades diminuídas do fluxo (BURNETT, 1999).

5.4.4.2 Cistometria

De acordo com Gomes et al. (1999), a cistometria é a modalidade

urodinâmica mais importante em pacientes com incontinência urinária, examinando a

fase de enchimento/reservatório vesical. Consiste na medição simultânea da

pressão vesical (Pves) e do volume infundido, gerando curvas pressão-volume

vesical. A Pves é a pressão total dentro da bexiga, e corresponde à soma da

pressão gerada por eventos da parede vesical (Pdet) à pressão advinda de fontes

extravesicais (Pabd).

A Pdet é influenciada por mecanismos ativos (contração detrusora) e passivos

(resultantes da elasticidade da parede vesical), nem sempre facilmente

diferenciados, já que alterações da elasticidade vesical podem ocorrer em virtude da

contração detrusora (GOMES et al., 2000).

As técnicas da cistometria compreendem desde um exame simples à beira do

leito a sofisticados estudos videourodinâmicos com medição simultânea em múltiplos

canais (GOMES et al., 2000).

A cistometria feita no leito, após a micção, envolve encher a bexiga com água

através de uma sonda de Foley. Esta é geralmente presa por meio de um conector Y

a um manômetro, que é usado para avaliar a elevação na pressão da água

(LINSENMEYER e STONE, 2002).

Durante o enchimento vesical, a paciente é orientada para não urinar nem

tentar inibir a micção (GOMES et al., 2000).

Na tabela 05 podem ser observados os valores normais dos parâmetros

cistométricos.

TABELA 05 – PARÂMETROS CISTOMÉTRICOS NORMAIS

Primeiro desejo 150 – 250 ml

Forte desejo Somente após 250 ml

Capacidade cistométrica máxima 400 – 600 ml

Complacência 20 – 100 cmH2O

Ausência de contrações não inibidas

Ausência de perda aos esforços

Ausência de perda por urgência

Às manobras

provocativas


De regra, a prova de função do detrusor é normal, e se caracterizará por um

ajuste ao volume vesical crescente, enquanto mantém baixa a pressão intravesical,

a ausência de contrações involuntárias do detrusor e a capacidade para iniciar

voluntariamente a micção pela contração do detrusor; durante a micção a pressão

verdadeira do detrusor aumentará para 40-50 cmH2O (BURNETT, 1999).

A sensibilidade da bexiga também deve ser normal, segundo os mesmos

autores. A paciente será capaz de perceber alterações da temperatura intravesical, o

primeiro desejo de urinar ocorrerá quase sempre com cerca de 150 ml, e uma forte

premência para urinar ocorrerá quando a capacidade da bexiga alcançar mais ou

menos 450 ml.

A verdadeira pressão do detrusor deve permanecer baixa durante o

enchimento da bexiga, e qualquer atividade do detrusor que ocorra à medida que a

bexiga alcança sua capacidade deve ser voluntariamente suprimida (BURNETT,

1999).

5.4.4.3 Residual pós-micção

Um dos testes de análise mais simples para avaliar o esvaziamento da bexiga

é o residual pós-micção; contudo, não deve ser usado para caracterizar um tipo

específico de disfunção de micção. O teste de urina residual pode ser determinado

com cateterização ou ultra-som de bexiga (LINSENMEYER e STONE, 2002).

O esvaziamento da bexiga é quase sempre normal, e a urina residual

geralmente é pouca ou nula. Por outro lado, mesmo entre as pacientes com

verdadeira incontinência de esforço, a presença de uma grande cistocele pode estar

associada com um esvaziamento vesical deficiente e uma elevada urina residual

(BURNETT, 1999).

5.4.4.4 Perfil uretral

O comprimento total da uretra e sobretudo o comprimento funcional é

caracteristicamente diminuído na verdadeira incontinência de esforço, em geral bem

abaixo de 3 cm. A pressão uretral máxima estará diminuída não só na posição de

decúbito dorsal como ereta (BURNETT, 1999).

O exame é realizado por tração mecânica contínua do cateter de pressão da

bexiga através da uretra, com velocidade constante de 1 mm/s, mantendo-se uma

infusão mínima de líquido pelo cateter, para que a pressão seja transmitida

adequadamente. O estudo é repetido durante a manobra de esforço, observando se

ocorre um reforço da pressão. A resposta fisiológica do aumento da pressão intra-

abdominal é o aumento da pressão uretral (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

Como teste isolado seu valor é pequeno, uma vez que a pressão uretral

diminui após a menopausa, não necessariamente levando a incontinência urinária

de esforço. O perfil uretral é um exame estático, enquanto que a incontinência

urinária de esforço é uma alteração dinâmica, apresentando baixa especificidade no

diagnóstico de incontinência urinária de esforço. Quando a pressão uretral máxima é

muito baixa (< 20 – 30 cmH2O) pode auxiliar no diagnóstico de insuficiência

intrínseca do esfíncter (D’ANCONA, 1999).

5.4.4.5 Testes de pressão de perda

O estudo da pressão de perda fundamenta-se num aspecto prático:

quantificar a mínima pressão necessária para determinar a perda urinária. Baixos

valores de pressão se associam a quadros mais severos de incontinência urinária de

esforço por lesão do mecanismo esfincteriano intrínseco (RIBEIRO e ROSSI,

2000b).

A pressão de perda abdominal, também denominada “Valsalva Leak Point

Pressure” (VLPP), é medida com enchimento vesical parcial (150 a 250 ml), sendo

realizada durante a cistometria. Para tanto, solicita-se à paciente executar uma

manobra de esforço e observa-se em que momento ocorre a perda urinária. O

menor valor de pressão intra-abdominal que provoca a perda é denominado VLPP.

Se não ocorrer perda com esta manobra, são realizadas manobras de altas

pressões, como salvas de tosse. A pressão intra-abdominal pode ultrapassar 100

cmH2O e, se nesta situação não se observar perdas, o valor máximo alcançado é

registrado como sem perdas (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

De acordo com os mesmos autores, os valores de referência para VLPP

ainda não estão padronizados, porém se considera o seguinte:

VLPP < 60 cmH2O (baixas pressões) = insuficiência esfincteriana intrínseca

VLPP > 90 cmH2O (altas pressões) = integridade do mecanismo esfincteriano

intrínseco

VLPP 60 a 90 cmH2O = valores intermediários

Os valores intermediários devem ser correlacionados com a avaliação clínica

e ultra-sonografia do colo vesical (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

5.5 TRATAMENTO

O tratamento da incontinência urinária de esforço compreende o tratamento

cirúrgico, medicamentoso e o fisioterapêutico, além da correção de fatores

agravantes (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

O tratamento da incontinência urinária de esforço é geralmente cirúrgico.

Porém, em incontinência leve ou moderada e situações nas quais não se permitam a

realização da cirurgia, o tratamento conservador tem sido de grande valia

(PACETTA et al.29 apud MOREIRA et al., 2000-2001).

5.5.1 Tratamento cirúrgico

A presença de incontinência urinária de esforço recidivante, obesidade, tosse

paroxística crônica e acentuado relaxamento vaginal anterior apresentam maior

dificuldade de se curar, portanto, a seleção cuidadosa da técnica cirúrgica torna-se

muito importante (BURNETT, 1990).

As cirurgias para o tratamento da incontinência urinária de esforço, de acordo

com Ribeiro e Rossi (2000b), podem ser divididas em dois grupos: cirurgias para

correção da hipermobilidade do colo vesical (uretrocistopexias por via vaginal,

retropubianas ou combinadas) e cirurgias para correção da insuficiência

esfincteriana intrínseca uretral (que compreendem as cirurgias tipo “sling ou faixa e

as injeções periuretrais).

Uretrocistopexias por via vaginal

A colporrafia anterior (cirurgia de Kelly Kennedy) foi a primeira cirurgia

descrita para o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço, manteve-se

como tratamento padrão até o desenvolvimento das técnicas retropubianas, na

década de 50. O fundamento desta cirurgia seria impedir o deslocamento excessivo

do colo vesical durante o esforço, pela plicatura da fáscia periuretral com os pontos

de Kelly. Apesar de evitar uma incisão abdominal e permitir a correção concomitante

de distopias genitais, o suporte utilizado é muito fraco. Isso explica as taxas de

insucesso terapêutico a curto prazo ao redor de 35 a 65% (RIBEIRO e ROSSI,

2000b).

Uretrocistoprexias retropubianas

As principais cirurgias retropubianas são a cirurgia de Burch e a de Marshall,

Marchetti e Krantz (MMK). O fundamento dessas técnicas é a correção da

29 PACETTA, A. M.; et al. Tratamento não cirúrgico da incontinência urinária de esforço. Revista do Centro de Referência, vol. 1, n. 2, p. 22-26, 1996.

hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, por fixação da fáscia periuretral

em estruturas de maior suporte, na pelve. As cirurgias são por via abdominal e têm

taxa de cura de 80 a 90%, a longo prazo. O acesso é feito por meio de uma incisão

na parede abdominal. Mais comumente, é utilizada a incisão longitudinal mediana

infra-umbilical. O acesso, portanto é extraperitoneal (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

Apesar da alta eficácia, os procedimentos retropubianos podem apresentar

algumas complicações como: instabilidade vesical; hipercorreção; fibrose periuretral,

e predisposição para prolapso genital, principalmente enterocele, prolapso uterino ou

da cúpula vaginal, por mudança no eixo da vagina, situado mais anteriormente


Uretrocistoprexias combinadas

São técnicas alternativas às cirurgias retropubianas, distinguindo-se pela

menor incisão abdominal associada a uma abordagem por via vaginal, fixação dos

pontos na aponeurose do reto abdominal e uso de agulhas longas especiais

(agulhas de Stamey). Apesar de execução mais rápida, não são tão efetivas para

curar a incontinência urinária de esforço. Os índices de sucesso, a longo prazo, são

inferiores a 50%, segundo Ribeiro e Rossi (2000b).

Cirurgias tipo “sling” ou faixa

Consistem em técnicas de caráter obstrutivo, com o objetivo de ocluir o lúmen

uretral durante manobras de esforço. Vários materiais podem ser utilizados para a

confecção da faixa, destacando-se, atualmente, a aponeurose do reto abdominal e

fáscia lata de cadáver. A própria mucosa vaginal pode fornecer um retalho para esse

fim, sendo a cirurgia denominada “sling” vaginal. A técnica cirúrgica utiliza acesso

combinado abdominal e vaginal. O principal aspecto no sucesso dessa cirurgia

reside na tensão da fáscia fixada na aponeurose. Se não houver tensão adequada

ou suficiente, o quadro pode persistir. Em caso de tensão maior que o necessário,

pode acarretar obstrução, requerendo até autocateterização intermitente, por algum

período ou definitivamente (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

Injeções periuretrais

São alternativas menos invasivas que as cirurgias tipo “sling”, no tratamento

da insuficiência esfincteriana intrínseca uretral, segundo Ribeiro e Rossi (2000b),

porém não estão indicadas para pacientes que também apresentem hipermobilidade

do colo vesical. A técnica consiste na injeção de substâncias no tecido periuretral,

com objetivo oclusivo.

Os materiais mais utilizados, de acordo com os mesmos autores, são:

colágeno bovino purificado (Contigen), pasta de politetrafluoroetileno (Teflon) e

gordura autóloga. O colágeno bovino tem custo elevado e pode causar alergia em

até 3% das pacientes. O Teflon provoca uma reação local semelhante a corpo

estranho, com formação de granulomas. A gordura autóloga é de fácil obtenção,

porém de maior taxa de reabsorção e também induz à formação de fibrose

periuretral.

A paciente deve ser reavaliada quinze dias após o procedimento. Novas

injeções podem ser repetidas depois de um mês. A médio prazo, podem ser

necessárias novas injeções para se obter melhora da perda urinária. As taxas de

sucesso terapêutico oscilam entre 50 e 70% (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

5.5.2 Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso na incontinência urinária de esforço é uma

alternativa à cirurgia (PALMA e RICCETTO, 1999).

5.5.2.1 Alfa-agonistas

São fármacos usados para tratar incontinência urinária de esforço de leve

intensidade. Pertencem ao grupo dos alfa-adrenégicos, substâncias freqüentes nos

descongestionantes nasais, dentre elas a efedrina, a pseudoefedrina e a

fenilpropanolamina (PALMA e RICCETTO, 1999).

Segundo Linsenmeyer e Stone (2002), os alfa-adrenérgicos podem ser úteis

na melhora da incontinência urinária de esforço moderada também.

As drogas alfa-agonistas atuam contraindo a musculatura lisa uretral,

promovendo aumento da resistência uretral (WROCLAWSKI et al., 1999).

Os efeitos colaterais mais freqüentes são a palpitação, hipertensão arterial e

cefaléia, que muitas vezes impedem a continuação do tratamento (PALMA e

RICCETTO, 1999). Mas podem ocorrer sintomas psiquiátricos e acidente vascular

cerebral, principalmente em pacientes com hipotireoidismo e doenças

cardiovasculares (WROCLAWSKI et al., 1999).

5.5.2.1 Estrógenos

A uretra e parte da bexiga das mulheres são estruturas que sofrem influência

dos estrógenos. A carência hormonal que ocorre após a menopausa pode levar à

atrofia da uretra, produzindo sintomas irritativos, como urgência, aumento do número

de micções e incontinência urinária de esforço. Muitos estudos mostraram melhora

significativa dos sintomas irritativos após o início da reposição hormonal (PALMA e

RICCETTO, 1999).

Apesar de uma base teórica consistente, seu emprego clínico no tratamento

da incontinência urinária de esforço, que vem desde 1941, não apresenta consenso

no tocante risco/benefício (WROCLAWSKI et al., 1999).

Raz et al.30 (apud WROCLAWSKI et al., 1999) submeteram um grupo de

mulheres menopausadas à terapia estrogênica, observando 65% de bons

resultados. Atribuiu-se este fato ao efeito trófico do hormônio, melhorando a

coaptação da mucosa bem como o efeito sobre a resposta contrátil da musculatura

lisa uretral através do estímulo de receptores alfa-adrenérgicos. O resultado obtido

foi paralelo ao aumento da pressão máxima de fechamento uretral.

Em 1994, Fantl et al.31 (apud WROCLAWSKI et al., 1999) submeteram a

literatura disponível sobre a terapêutica estrogênica na incontinência urinária de

esforço em mulheres na menopausa à metanálise, concluindo que há, em geral,

melhora no aspecto subjetivo. Por outro lado, não encontraram evidências

consistentes mostrando que a estrogenoterapia para a incontinência urinária de

esforço promova melhora dos parâmetros objetivos nas mulheres pós-menopausa.

30 RAZ, S.; ZIEGLER, M.; CAINE, M. The role of female hormones in stress incontinence. In: Proceedings of 16th Congress of Societé International d’Urologie, Paris, vol. 1, p. 397, 1973. 31 FANTL, J. A.; CARDOZO, L.; McCLISH, D. K.; et al. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First Report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol., vol. 83, p. 12, 1994.

5.5.2.3 Terapia combinada

Walter et al.32 apud Wroclawski et al. (1999) em um estudo randomizado,

duplo-cego, com controle placebo, trataram 28 mulheres pós-menopausa portadoras

de incontinência urinária de esforço, administrando inicialmente droga-placebo por 4

semanas. Nenhuma das pacientes referiu melhora. Posteriormente, dividiram as

pacientes em 2 grupos que receberam por mais 4 semanas estrógeno (estriol) no

grupo I por via oral ou alfa-agonista (fenilpropanolamina) para o grupo II. Ao final do

período, nenhuma paciente do grupo I referiu cura e 14% referiu melhora. No grupo

II, os índices de cura e melhora foram de 13% e 13%, respectivamente. Por fim, por

mais 4 semanas, cada um dos grupos que havia recebido uma das drogas,

estrógeno ou alfa-agonista, manteve essa droga na mesma posologia e passou a

receber, também, a outra medicação. O grupo I apresentou resultados bastante

superiores ao grupo II, em torno de 70% de cura contra cerca de 23%.

A terapêutica combinada, iniciando-se com o emprego de estrógeno, em

casos selecionados, parece ser a melhor escolha entre as opções terapêuticas

farmacológicas (WROCLAWSKI et al., 1999).

5.5.3 Tratamento conservador

Em 1996, o Departamento de Saúde Norte-Americano de normas para o

tratamento da incontinência urinária de esforço feminina33 (apud MARTINS, 2000),

recomendou-o “como primeira escolha o tratamento menos invasivo e com menor

potencial de complicações adversas”.

Diokno e Yuchico34 (apud WROCLAWSKI et al., 1999) mostraram que ao dar-

se o direito de escolha às pacientes com incontinência urinária de esforço entre

técnicas fisioterapêuticas (exercícios, biofeedback e eletroestimulação), emprego de

32 WALTER, S.; KJAERGAARD, B.; LOSE, G.; et al. Stress urinary incontinence in post menopausal women treated with oral estogen (estriol) and na alpha adrenergic stimulating agent (phenylpropanolamine): a randomized double-blind placebo controlled study. International Urogynecol. J., vol 1, p. 74, 1990. 33 Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. Clinical practice guidelines. Publication n. 96-0682, march 1996. 34 DIOKNO, A. C.; YUCHICO, M. JR. Preference, compliance and initial outcome of therapeutic options chosen by female patients with urinary incontinence. J. Urol., vol. 154, p. 1727, 1995.

agentes farmacológicos e cirurgia, 67% dessas escolheram como opção inicial a

terapêutica não-cirúrgica.

O tratamento conservador (não cirúrgico, não farmacológico) da incontinência

urinária de esforço feminina ainda não ganhou aceitação no meio urológico, embora

já exista um grande número de artigos científicos comprovando sua eficácia

(MARTINS, 2000).

Além do que, a tentativa de tratamento conservador não causa problemas na

saúde da paciente e não invalida uma eventual e necessária cirurgia no futuro,

podendo até melhorar o resultado final desta, segundo Martins (2000).

6 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA IUE

6.1 AVALIAÇÃO

De acordo com Thomson et al. (1994), o fisioterapeuta é reconhecido como

um profissional de saúde para o qual outros profissionais de saúde encaminham

pacientes para avaliação e aconselhamento.

A paciente que apresenta incontinência urinária costuma ser encaminhada ao

fisioterapeuta pelo médico da família, pelo urologista, pelo ginecologista ou pelo

geriatra. No entanto, a legislação vigente na Austrália, no Canadá, na Grã-Bretanha

e nos Estados Unidos prevê que a paciente se dirija diretamente ao fisioterapeuta

para fins diagnósticos ou de tratamento (TATA, 2002).

O fisioterapeuta nesses países tem a responsabilidade de submeter a

paciente a um exame completo, dentro das normas legais e do domínio da

fisioterapia clínica. A legislação tocante às medidas que são da alçada do

fisioterapeuta varia, em certos lugares o exame vaginal só é permitido quando

solicitado pelo médico que encaminhou a paciente (TATA, 2002).

A paciente deve ser entrevistada e examinada em um ambiente calmo,

particular e sem pressa. A prioridade inicial é obter uma visão do problema, à

medida que a paciente passa por ele, e de como este estado está afetando a sua

vida (POLDEN e MANTLE, 2002).

Vale a pena lembrar de duas coisas: em primeiro lugar, a memória

retrospectiva é notoriamente imprecisa, e assim as descrições da infância devem ser

tratadas com cautela; e, em segundo lugar, a impressão da paciente de tais

detalhes, como o volume e a freqüência do vazamento urinário, pode ser errônea. A

primeira pode ser comparada com um registro por escrito, se for possível; a última,

salienta a importância de medir com objetividade o presente estado, se isso ainda

não foi feito (POLDEN e MANTLE, 2002).

Durante a entrevista, o fisioterapeuta observa a função cognitiva da paciente

e sua capacidade para responder às perguntas. É interessante que a pessoa com

problemas mentais venha acompanhada por alguém capaz de transmitir as suas

respostas, explicando-as caso sejam escassas ou destituídas de informação (TATA,

2002).

A avaliação inicial deve incluir uma detalhada descrição das características da

incontinência, verificação do estado funcional da paciente, identificação de outras

alterações e um inventário completo das medições utilizadas. Quanto mais completa

for a história, melhor a visão do problema e de como este vem afetando a vida da

paciente (BORGES et al., 1997-1998).

A avaliação fisioterapêutica para a incontinência urinária de esforço deve

incluir os dados pessoais da paciente, diagnóstico clínico, achados urodinâmicos,

prática de atividade/exercícios, história do estado atual, início da incontinência,

circunstâncias de perda (espirro, tosse, riso, peso, etc.), freqüência e quantidade de

perda, sintomas urinários gerais, diário miccional, exame físico, história obstétrica,

além da avaliação subjetiva da paciente frente à sua condição emocional e social

(BORGES et al., 1997-1998).

6.1.1 Diário miccional

A paciente é solicitada a anotar a hora do dia e a medir o volume de urina que

sai cada vez que ela vai ao toalhete. Isso é registrado em um diário miccional. Esse

processo exige agilidade e alguma destreza, e portanto não é adequado para todas

as pacientes (POLDEN e MANTLE, 2002).

Através do diário miccional, de acordo com os mesmos autores, é possível

determinar: a freqüência real da micção comparada com a impressão subjetiva da

paciente; os volumes que estão sendo esvaziados comparados com a capacidade

da bexiga, se for conhecida; a incidência dos acidentes urinários; o volume ingerido,

e quantas bebidas contendo cafeína estão sendo tomadas por dia.

6.1.2 Exame físico

Para o exame do períneo e do assoalho pélvico deve ser dada uma

explicação para a mulher sobre o processo do exame e suas finalidades. Segundo

Polden e Mantle (2002), isto tem, em primeiro lugar, a finalidade de permitir que o

fisioterapeuta tenha um conhecimento preciso do estado do períneo, e, em segundo

lugar, para estabelecer a resistência dos músculos do assoalho pélvico. Pode ser útil

usar um desenho simples ou modelo da pelve e seus conteúdos na explicação.

A inspeção da vagina tem por finalidade verificar se a capacidade funcional do

assoalho pélvico é satisfatória e descobrir eventuais problemas, como a presença de

prolapso, o qual pode constituir indicação de cirurgia (TATA, 2002).

A mulher pode ser portadora de cistocele ou retrocele que se projetam na luz

da vagina. Para verificar a posição do colo da bexiga que normalmente se encontra

acima do bordo inferior do púbis, o fisioterapeuta, usando luvas e um lubrificante,

coloca a paciente deitada com as pernas em flexão; a seguir, palpa-se o colo da

bexiga, introduzindo dois dedos superpostos no interior da vagina, com a palma da

mão voltada para cima, girando em seguida os dedos, no momento em que a

paciente tosse. Simultaneamente observa-se o vazamento de urina (TATA, 2002).

O toque vaginal permite verificar o tônus do esfíncter. Para avaliar a força dos

músculos do assoalho pélvico solicita-se à paciente que contraia o músculo ou que

“puxe para cima e para diante como se procurasse interromper o fluxo da urina”. A

intensidade da contração é classificada de acordo com uma escala de 0 a 5, ver

tabela 06 (TATA, 2002).

TABELA 06 – GRADUAÇÃO DE FORÇA DO ASSOALHO PÉLVICO

Grau 0 Nenhuma contração Grau 1 Contração ultraleve, incapaz de ser mantida Grau 2 Contração fraca, sem resistência, mantida por < 3 s Grau 3 Contração moderada contra fraca resistência, mantida por 3-6 s Grau 4 Boa contração contra resistência moderada, mantida por 6-10 s Grau 5 Contração vigorosa contra resistência, mantida por > 10 s

Fonte: TATA, G. E. Incontinência. In: PICKLES, B.; COMPTON, A.; COTT, C.; SIMPSON, J.; VANDERVOORT, A. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos, 2002. p. 240.

Pode-se aplicar resistência e avaliar o grau de simetria, para isto separa-se

ligeiramente os dois dedos e aplica-se pressão sobre a face posterior externa das

paredes vaginais. Para a classificação manual das contrações do assoalho pélvico

não existem padrões rígidos; as definições dos diversos graus variam de um

fisioterapeuta para outro, particularmente no que diz respeito à resistência oposta e

à duração da contração. A contração do assoalho pélvico leva à compressão da

uretra e à elevação do colo da bexiga (TATA, 2002).

O poder contrátil pode ser medido através do auxílio do perineômetro vaginal

sensível à pressão, enquanto que o perineômetro eletromiográfico fornece um perfil

da atividade muscular do assoalho pélvico, através de eletrodos aplicados no

períneo (TATA, 2002).

O perineômetro além de graduar a força muscular do períneo, é utilizado para

verificar a capacidade da paciente de contraí-lo voluntariamente isolando a

musculatura abdominal (BORGES et al., 1997-1998).

O perineômetro também pode ser usado para avaliar o progresso da força

muscular. O calibrador requer certa experiência para ser usado adequadamente,

uma vez que a contração glútea ou abdominal pode ser uma leitura errônea, por isso

devem ser realizadas três leituras (THOMPSON et al., 1994).

Para DiFiore (2000), a interrupção do jato médio de urina pode dar uma boa

indicação da força do assoalho pélvico. Também é um bom método para realmente

localizar os músculos e reforçar a sensação que deve ser sentida durante a

execução dos exercícios. Entretanto, salienta que “é essencial que esse método seja

usado apenas como um teste”, e não repetido regularmente. A razão para isto é que

o assoalho pélvico precisa relaxar para que a bexiga possa se contrair e para a urina

passar, e vice-versa; interrompendo e recomeçando o fluxo, os relaxamentos da

bexiga e do assoalho pélvico podem ser confundidos.

Wroclawski et al. (1999) propõem uma escala de avaliação funcional da força

de contração da musculatura do assoalho pélvico que verifica o grau de

comprometimento muscular do elevador do ânus (tabela 07) e isto é feito avaliando a

capacidade de alterar e/ou interromper o jato urinário durante a micção.

TABELA 07 – ESCALA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA FORÇA DE CONTRAÇÃO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO

Grau IV Interrompe o jato e não perde com o esforço Grau III Interrompe o jato, mas perde aos esforços Grau II Capacidade de alterar o jato de maneira mantida Grau I Capacidade de alterar o jato momentaneamente Grau 0 Incapacidade inclusive de alterar o jato

Fonte: WROCLAWSKI, E. R.; BORELLI Jr, M.; BORELLI, M. Tratamento não-cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço. In: In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999. p. 193.

Uma medida útil da gravidade dos sintomas de incontinência na proporção em

que afetam a paciente pode ser verificada em um escala análoga visual. Essa

técnica tem sido usada amplamente para a verificação da dor, sendo útil em outros

campos. Tal abordagem dá margem para a variação com que os indivíduos aceitam

como normal ou tolerável e propicia uma visão sobre a percepção da paciente sobre

qualquer problema (POLDEN e MANTLE, 2002).

Solicita-se, de acordo com os mesmos autores, à paciente colocar um cruz no

ponto adequado sobre uma linha de 10 cm, estando marcado num extremo, por

exemplo, “sem vazamento”, “sem incontinência” ou “nenhum problema” e no outro,

“sempre molhada”, “totalmente incontinente” ou “problema grave”.

O anexo 01 apresenta uma ficha adaptada de Polden e Mantle (2002) para a

avaliação de uma paciente com incontinência urinária de esforço.

6.1.3 Questionário de qualidade de vida

Patrick et al.35 (apud GEO et al., 2002) validaram um questionário de

qualidade de vida o qual tinha por finalidade avaliar o impacto na qualidade de vida

das pacientes com queixa de incontinência urinária. O questionário era composto por

22 itens, onde a paciente classificava cada um deles de acordo com a escala abaixo:

1 ponto = quando a situação ocorria muito freqüentemente

2 pontos = quando a situação ocorria com moderada freqüência

3 pontos = quando a situação ocorria com pouca freqüência

4 pontos = quando a situação não se aplicava à paciente

Assim, quanto maior o escore, melhor é a qualidade de vida da paciente. Geo

et al. (2002) dividiram o questionário em 3 sub-escalas (anexo 02), fornecendo os

escores para as limitações do comportamento e da ação e o impacto psicológico

causado pela incontinência urinária, além do embaraço social. Além de ser útil na

abordagem da mulher incontinente, o questionário de qualidade de vida tem sido

utilizado e até mesmo padronizado para a avaliação de eficácia do tratamento da

incontinência urinária, por isso deve ser incluído tanto na avaliação quanto na

reavaliação da paciente.

35 Patrick, D. L.; Martin, M. L.; Bushnell, D. M.; Yalcin, I.; Wagner, T. H.; Buesching, D. P. Quality of life of women with urinary incontinence: further development of the incontinence quality of life instrument (I-QOL). Urology, vol. 53, p. 71-76, 1999.

6.2 OBJETIVOS GERAIS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

No caso ideal, o tratamento deve ser primeiro preventivo e depois de

reabilitação. Enquanto preventivo, o objetivo é promover a continência e prevenir a

incontinência e diz respeito às pessoas que correm o risco de evoluir para a

incontinência principalmente da terceira idade (TATA, 2002).

Para o mesmo autor, os objetivos da fisioterapia no tratamento reabilitativo da

incontinência urinária de esforço são os seguintes:

• Informar a paciente sobre os fatores capazes de provocar ou agravar a

incontinência;

• Promover os melhores resultados possíveis quanto à continência;

• Melhorar a coordenação e a força dos músculos do assoalho pélvico;

• Aumentar a pressão de fechamento uretral;

• Aumentar a capacidade da paciente para contrair os músculos do

assoalho pélvico diante do aumento súbito da pressão intra-abdominal;

• Informar a paciente sobre as possibilidades terapêuticas e encaminhá-la

para exame e tratamento sempre que os problemas fugirem da alçada do

fisioterapeuta.

As metas individuais devem ser específicas e personalizadas atendendo as

particularidades que cada paciente apresenta (TATA, 2002).

6.3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Nas décadas de 40 e 50, os fisioterapeutas em alguns centros do Reino

Unido estiveram regularmente empenhados no tratamento da incontinência urinária.

Eles usavam os exercícios do assoalho pélvico tratando as pacientes geralmente em

grupos, além da utilização da eletroestimulação promovida, principalmente, por

corrente farádica (POLDEN e MANTLE, 2002).

Durante as décadas de 60 e 70, os médicos se voltaram cada vez mais para a

cirurgia como tratamento de escolha para a incontinência urinária de esforço. Porém

na última década foi dada cada vez mais atenção à morbidez ligada com a cirurgia, e

assim mais uma vez alguns urologistas e ginecologistas mostraram interesse em

terapias conservadoras (POLDEN e MANTLE, 2002).

Entre as modalidades de tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária

de esforço encontram-se a terapia comportamental, a cinesioterapia, os cones

vaginais, a eletroestimulação perineal e o biofeedback (PALMA e RICCETTO, 1999).

6.3.1 Terapia comportamental

A terapia comportamental é um importante tratamento para algumas formas

leves de incontinência urinária de esforço. Entretanto, as pacientes precisam estar

motivadas e intactas do ponto de vista cognitivo. A maioria das pacientes pode

atingir melhoras de 50 a 90% em seus sintomas (RETZKY e ROGERS, 1995).

A abordagem inicial seria o que se pode chamar de modificações

comportamentais, ou seja, mudança dos hábitos da paciente que podem contribuir

para piorar ou causar os episódios de incontinência urinária. Este método tem sido

mais utilizado em pacientes com urge-incontinência, porém sua eficácia em

incontinência urinária de esforço também foi demonstrada no estudo de Payne36

(apud MARTINS, 2000).

Os primeiros passos desta terapia consistem em manter um diário miccional e

realizar micções de horário. Pode-se entender que, em um exame de urodinâmica,

uma paciente tem incontinência à tosse quando a bexiga está com 300 ml de

volume, porém não perde com um volume mais baixo em torno de 150 ml

(MARTINS, 2000).

A paciente deverá então “treinar” a urinar antes de alcançar um volume maior,

em que poderá haver perda por esforço. Observa-se no diário miccional quando se

dá o maior número de perdas urinárias e inicia-se um programa de micções de

horário, com micções a cada 1 ou 2 horas, aumentando este tempo conforme a

capacidade da paciente. A paciente deve ser instruída a urinar nas horas marcadas,

mesmo se não estiver com muita vontade e evitar ao máximo urinar antes da hora

(MARTINS, 2000).

36 PAYNE, C. K. Conservative therapy for female urinary incontinence. AUA Update Series, vol. 15, lesson 34, 1996.

O diário miccional é uma importante ferramenta no controle da incontinência,

pois permite à própria paciente descobrir as causas e situações dos episódios de

incontinência, possibilitando modificações em seu comportamento para prevenir o

problema (MARTINS, 2000).

Além da micção em horários, o fisioterapeuta deve discutir com a paciente

sobre os fatores capazes de desencadear os episódios de perda involuntária de

urina. Pode-se lançar mão de ilustrações para melhor explicar os fatores que

perturbam os padrões normais de micção, com atenção especial para a situação da

própria paciente (TATA, 2002).

Tabagismo

O tabagismo pode agravar a incontinência por vários mecanismos como, por

exemplo, danos às sustentações uretrais e vaginais pela tosse crônica e efeitos

antiestrogênicos que diminuem a atividade do receptor alfa-adrenérgico no esfíncter

uretral interno (RETZKY e ROGERS, 1995).

A tosse crônica devida ao fumo ou qualquer outra patologia do aparelho

respiratório agrava a incontinência provocada pelo esforço. A paciente precisa

esforçar-se para deixar de fumar. A única coisa que o fisioterapeuta pode fazer neste

sentido é chamar-lhe a atenção para o fato de ser o fumo o fator que desencadeia a

incontinência, incentivando-a a renunciar ao hábito (TATA, 2002).

Constipação intestinal

A constipação crônica tem sido associada à incontinência urinária. A

regularização do hábito intestinal teria provável efeito benéfico sobre a continência

urinária de acordo com o estudo de Burgio et al.37 (apud WROCLAWSKI et al.,

1999).

Obesidade

A obesidade influi negativamente sobre o controle da micção, uma vez que

eleva a pressão exercida sobre o conteúdo vesical, potencializando ainda mais a

ineficiência dos mecanismos de compensação do assoalho pélvico. Solicitar que a

paciente emagreça apresenta efeito positivo não só no sentido já referido, como

facilitará a realização dos exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica

(WROCLAWSKI et al., 1999).

37 BURGIO, K. L.; PEARCE, K. L.; LUCIO, A. J. Staying dry – A practical guide to bladder control. Baltimore: The Jonhs Hopkins University Press, 1991.

Medicamentos

O uso de fármacos como os diuréticos e alfa-bloqueadores podem precipitar a

incontinência, uma vez que os diuréticos aumentam a produção de urina pelos rins e

os alfa-bloqueadores inibem a ação dos alfa-agonistas promovendo, assim, uma

diminuição da pressão uretral (WROCLAWSKI et al., 1999).

É necessário que a paciente e o médico reconsiderem o emprego destes

medicamentos. Pode-se suspender o medicamento, modificar a dosagem, substituí-

lo por outro isento de efeitos colaterais desagradáveis ou alterar o horário das

tomadas (TATA, 2002).

Ingestão de quantidade excessiva de líquidos

A ingestão de líquido em quantidade excessiva é capaz de agravar a

incontinência. O organismo humano necessita de aproximadamente 2 litros de água

por dia; metade desta quantidade está contida nos alimentos, desde que o regime

alimentar seja saudável. Recomenda-se geralmente a ingestão de até 2 litros de

bebidas por dia, mas o melhor é guiar-se pela sensação de sede (TATA, 2002).

A paciente deve ainda controlar o seu consumo de cafeína, pois grande

quantidade de bebidas cafeinizadas é capaz de agravar os sintomas (TATA, 2002).

6.3.2 Cinesioterapia

O exercício terapêutico é uma das ferramentas-chave que um fisioterapeuta

usa para restaurar e melhorar o bem-estar musculoesquelético ou cardiopulmonar

do paciente. Uma meta importante que pode ser alcançada através do exercício

terapêutico é o desenvolvimento, melhora ou manutenção da força, que é a

habilidade que tem um músculo ou grupo muscular para desenvolver tensão e força

resultantes em um esforço máximo, tanto dinâmica quanto estaticamente, em

relação às demandas feitas a ele (KISNER e COLBY, 1998).

A resistência do músculo à fadiga, que é a capacidade de um músculo de

contrair-se repetidamente ou gerar tensão e sustentar aquela tensão em um período

prolongado de tempo, pode também ser melhorada ou mantida com o exercício

terapêutico. À medida que a resistência aumenta, um músculo estará apto a

desempenhar um número maior de contrações ou sustentações contra carga em um

período extenso de tempo (KISNER e COLBY, 1998).

Os exercícios devem fazer parte de um programa de tratamento com

prescrição apropriada e que resulte em melhora da função muscular. Os exercícios

utilizados como terapia baseiam-se na hipótese de que os músculos se adaptam as

sobrecargas a que são submetidos. Desta forma, para que ocorra um aumento na

força, este músculo deve ser requisitado repetidamente contra uma resistência cada

vez maior, sem produzir trauma. O propósito final de um programa de exercícios é

melhorar a função ou atuação de um músculo ou grupo muscular (JOYNT, 1992).

A mais antiga menção da cinesioterapia para o tratamento da incontinência

urinária ocorreu num texto médico na Swedish Work publicado em 1861, mas não

eram descritos os exercícios utilizados (MOREIRA e AMARO, 1999).

Henriksen38 (apud MOREIRA e AMARO, 1999) observou que o ato de iniciar

e interromper o fluxo urinário durante a micção, levava ao fortalecimento

esfincteriano e, conseqüentemente, à diminuição da perda urinária.

Arnold Kegel39 (apud MOREIRA et al., 2000-2001) foi o primeiro a descrever,

de modo sistemático, um método de avaliação e um programa de exercícios para o

fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico.

Os exercícios perineais, também conhecidos como exercícios de Kegel,

constituem em uma opção simples e barata, porém é preciso salientar a

necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados (PALMA e

RICCETTO, 1999).

Kegel39 (apud MOREIRA et al., 2000-2001) acreditando que a musculatura do

assoalho pélvico era responsiva a medidas que promovessem sua contração,

estudou e aplicou clinicamente por 17 anos o que denominou de terapia fisiológica.

Esta consistia em exercícios para o fortalecimento dessa musculatura.

Kegel ainda enfatizava a importância da motivação da paciente devido à

necessidade dos exercícios serem realizados diariamente. Para isso, utilizava o

perineômetro por este fornecer resultados visíveis do esforço realizado pela paciente

durante o exercício. A paciente era orientada a realizar os exercícios diariamente

durante vinte minutos, três vezes ao dia e a manter anotações diárias dos períodos

de exercícios e dos valores registrados no manômetro. Segundo ele, um aumento de

38 HENRIKSEN, E. The nonsurgical management of urinary incontinence. Obstet. Gynicol., vol. 20, p. 887, 1962. 39 KEGEL, A. H. Progressive resistance exercise in the functional restration of the museles. Am. J. Obstet. Gynicol., vol.56, p.238-249, 1948.

2 a 5 mm na leitura do manômetro era indicativo de um excelente progresso. A

paciente deveria ser bem orientada e adquirir consciência da musculatura perineal,

para evitar contrações acessórias de músculos abdominais, adutores de quadril e

glúteos.

Bo et al.40 (apud AMARO e GAMEIRO, 2002) demonstraram que uma

supervisão adequada pode melhorar os resultados obtidos pelos exercícios

perineais; já que existe, segundo eles, uma relação de dependência entre os

exercícios perineais e a continência urinária, ou seja, os insucessos são maiores nas

pacientes que não seguem adequadamente o protocolo dos exercícios.

O primeiro passo para realizar os exercícios perineais é a identificação dos

músculos responsáveis pela interrupção do jato urinário. A maneira de ensinar esse

passo à paciente consiste em orientá-la a sentar no vaso sanitário, iniciar a micção e

contrair os músculos para interrompê-la. Caso não consiga da primeira vez, a

paciente deve ser estimulada a tentar novamente, até obter sucesso. O erro mais

comum nesses exercícios é a contração dos músculos errados, geralmente os

abdominais, os adutores ou glúteos. Para evitá-lo, a paciente pode ser orientada a

introduzir um ou dois dedos na vagina e contrair os músculos perineais, percebendo

que eles estão “apertando” seus dedos. A outra mão deve ser colocada sobre o

abdome para ajudar a mantê-lo relaxado (PALMA e RICCETTO, 1999).

Quando não for possível interromper o jato ou quando a paciente não sentir a

contração dos músculos ao redor dos dedos introduzidos na vagina, provavelmente

a musculatura encontra-se muito enfraquecida. Portanto, a paciente precisará

exercitar-se por um período mais prolongado até obter os resultados esperados

(PALMA e RICCETTO, 1999).

A orientação verbal, na primeira sessão, deve ser seguida por

acompanhamento freqüente, além da monitorização do uso do grupo muscular certo,

pois em até 30% das pacientes a contração é feita de forma incorreta,

caracterizando a manobra contrária – Valsalva (RIBEIRO e ROSSI, 2000b).

O quadro 01 apresenta uma outra forma para a orientação das pacientes

sobre os exercícios perineais.

40 BO, K.; KVARSTEIN, B.; HAGEN, R. et al. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of female stress urinary incontinence: I. reability of vaginal pressure measurements of pelvic floor muscle strength. Neurology and Urodynamics, vol.90, p. 471, 1990.

QUADRO 01 – ABC DAS ORIENTAÇÕES SOBRE OS EXERCÍCIOS PERINEAIS

A – Identifique a musculatura abdominal. Para tanto, deite-se no chão e coloque a

mão sobre a parte inferior do abdome e a seguir realize as seguintes manobras:

- Tossir. Note como a sua mão é movimentada pela musculatura abdominal.

- Contrair todos os músculos da pelve e do abdome. Note como sua mão se

movimenta.

- Relaxar. Para realizar os exercícios perineais, sua musculatura abdominal deve

estar completamente relaxada e, portanto, sua mão deve permanecer imóvel.

B – Identifique a musculatura perineal. Continue deitada e faça o seguinte:

- Contraia os músculos ao redor do ânus como se você estivesse segurando gazes

ou interrompendo a saída das fezes.

- Contraia os músculos ao redor da vagina e da uretra como se estivesse cortando

o jato de urina. Se você estiver em dúvida nesta fase, pratique de verdade

interrompendo a micção quando for urinar. Quando você conseguir interromper a

micção mantenha a contração por 10 segundos e repita por 10 vezes.

C – Ação. Faça os exercícios deitada, respirando profundamente, porém sem

segurar a respiração, com a bexiga vazia.

- Contraia os músculos do ânus puxando para cima e para baixo.

- Contraia a musculatura da vagina tracionando para dentro e para fora.

- Mantenha a contração contando lentamente até 10, respirando pausadamente e

depois relaxe.

- Mantenha a mão sobre o abdome para verificar se ela não se move durante as

contrações perineais.

- Para facilitar a memorização da série de exercícios, pratique 10 repetições de 10

segundos 10 vezes ao dia.

- Após o aprendizado, os exercícios podem ser realizados em qualquer lugar e em

qualquer posição, como, por exemplo, sentada assistindo televisão ou no

trabalho.

Fonte: PALMA, P. C. R.; RICCETTO, C. L. Z. Incontinência urinária na mulher. In: BARATA, H. S.; CARVALHAL, G. F. Urologia princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 1999. p. 213. 3 v.

A continência geralmente melhora após 6 a 12 semanas de tratamento,

porém pode haver ainda melhora lentamente progressiva ao longo de até 6 meses

(BOUCIER e JURAS41 apud MARTINS, 2000).

41 BOUCIER, A. P; JURAS, J. C. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urol Clin North Amer, vol. 22, p. 613-627, 1995.

A eficácia desta terapia já foi demonstrada tanto no estudo de Boucier e Juras

já citado, quanto no estudo de Sampaio et al.42 (apud MARTINS, 2000), com

melhora em 70 a 80% das pacientes, 40 a 50% de satisfação com os resultados e

20 % das pacientes relatando ter ficado completamente “secas”.

Finckenhagen e Bo43 (apud AMARO e GAMEIRO, 2002) trataram 36

mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço com um programa de

exercícios de assoalho pélvico supervisionado durante seis meses, e obtiveram 67%

de cura ou melhora significativa.

Cammu e Van Nylen44 (apud BORGES et al., 1997-1998) realizaram um

estudo com 48 mulheres, que tinham incontinência urinária de esforço, cinco anos

após o tratamento fisioterapêutico com exercícios do assoalho pélvico e concluiu que

um certo nível de incontinência é estabilizado com os exercícios e que o nível se

mantém por mais de cinco anos.

Os exercícios para o assoalho pélvico, aprendidos e praticados isoladamente,

podem ser adicionados ao trabalho abdominal depois que se tenha adquirindo

prática (DiFIORE, 2000).

Amaro et al. (1997) utilizaram diferentes tipos de exercícios que visavam

reforçar os seguintes grupos musculares: reto-abdominal, oblíquos interno e externo,

abdutores, adutores e glúteos. Estes exercícios por aumentarem a pressão intra-

abdominal devem ser evitados inicialmente, pois podem causar perdas urinárias e

desestimular a paciente para prosseguir o tratamento. Tais exercícios foram

indicados após a consolidação do fortalecimento do assoalho pélvico, o que ocorreu

por volta da décima quarta semana de tratamento. Os exercícios deveriam ser

realizados diariamente em três séries de dez repetições cada.

42 SAMPAIO, F. J. B.; AMARO, J. L.; WROCLAWSKI, E. R. Tratamento não-cirúrgico da incontinência de esforço da mulher. I Consenso Brasileiro - Incontinência Urinária, Uroneurologia, Disfunções Miccionais, São Paulo: BG Cultural, 1999. 43 FINCKENHAGEN, H. B; BO, K. The effect on pelvic floor exercise on stress urinary incontinence. Tidsskr Nor Laeg., vol. 118, p. 2015-2017, 1998. 44 CAMMU, H.; VAN NYLEN, M. Pelvic floor exercises: 5 years later. Urology, vol. 45, n. 1, p. 113-118, 1995.

6.3.3 Cones vaginais

Na reabilitação muscular, a resistência na forma de pesos tem sido há muito

tempo usada para aumentar a força e a resistência. As tentativas para achar um

meio de aplicar resistência gradual à musculatura do assoalho pélvico levou à

criação e comercialização de cones em 1988 (POLDEN e MANTLE, 2002).

Os fabricantes (FEMINA45 apud POLDEN e MANTLE, 2002) alegam que “o

cone age forçando para baixo os músculos do assoalho pélvico, e esse sentimento

de soltar o cone faz o músculo se contrair ao redor dele, para retê-lo”.

Os cones vaginais existem em conjunto de cinco que apresentam mesmo

formato e tamanho, mas cujo peso varia de 20 a 100 gramas (MOREIRA et al.,

1997). E são confeccionados com diferentes proporções de perpex e aço inoxidável

e contém um fio de nylon para facilitar a remoção (PEATTIE et al., 1988).

Os cones vaginais melhoram os resultados dos exercícios perineais não só

pelo aumento da carga (peso), mas também aumentando a motivação. O princípio é

o mesmo utilizado pelos halterofilistas para aumentar a massa muscular, ou seja,

trabalhar progressivamente um grupo muscular aumentando a carga usada (PALMA

e RICCETTO, 1999).

Inicialmente, são realizados testes para definir o cone a ser utilizado no

tratamento. A paciente é orientada a inserir o cone no canal vaginal como um

absorvente interno alojando-se no assoalho pélvico, deixando apenas o fio

externamente, como observado na figura 06 (MOREIRA et al., 1997).

Figura 06 – Colocação dos cones vaginais. Fonte: PALMA, P. C. R.; RICCETTO, C. L. Z. Incontinência urinária na mulher. In: BARATA, H. S.; CARVALHAL, G. F. Urologia princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 1999. p. 213. 3 v.

45 FEMINA. Instruction leaflet. Colgate Medical Ltd, Dedworth Road, Windsor, Berks, 1988.

Com a paciente deambulando, cada cone é avaliado durante o período de um

minuto. O maior peso retido sem esforço voluntário é denominado peso passivo e

considerado o tônus do assoalho pélvico em repouso. O maior peso retido com

esforço voluntário é denominado peso ativo. A paciente, a partir do peso passivo, é

instruída a reter o cone por quinze minutos duas vezes ao dia. Após dois êxitos

consecutivos deve mudar para o próximo cone mais pesado (PEATTIE et al., 1988).

O cone quando alojado no assoalho pélvico provoca um aumento na pressão

intra-abdominal que tende a expulsá-lo do canal, promovendo assim um feedback

sensorial que faz com que os músculos se contraiam, ao redor do cone, na tentativa

de retê-lo (MOREIRA et al., 1997). Provocando, dessa forma, aumento da força de

contração dos músculos pélvicos, além de aumentar a propriocepção muscular

desejada nos momentos de provável perda urinária (BOUCIER e JURAS46 apud

MARTINS, 2000). Além disso, os cones evitam contrações excessivas indesejáveis

da musculatura abdominal e glútea (MOREIRA et al., 2000-2001).

Os cones devem ser esterilizados pela usuária, lavados com água e sabão e

enxagüados abundantemente antes e após o uso individual (BORGES et al., 1997-

1998).

Há algumas limitações para o uso dos cones como, por exemplo, o fato de

que mulheres muito obesas com intróito pequeno, geralmente, têm dificuldade em

reter cones mais pesados, enquanto que mulheres com intróito largo podem achar

dificuldade em reter, até mesmo, cones mais leves. Além disso, os cones não devem

ser utilizados em presença de infecção vaginal, durante gestação ou período

menstrual (MOREIRA et al., 1997).

Wrigley47 (apud BORGES et al., 1997-1998), em um estudo usando cones

vaginais como tratamento conservador de mulheres com incontinência urinária de

esforço, concluiu ser este um método efetivo, de baixo custo e pouco invasivo.

O uso de cones vaginais é um método com eficácia variando de 68 a 80%,

com melhora ou cura da incontinência, porém na maior parte dos estudos também

eram utilizados concomitantemente exercícios pélvicos; além disso, o índice de

desistência do tratamento é alto (entre 20 e 40%) e pacientes mais idosas são mais

46 BOUCIER, A. P.; JURAS, J. C. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urol. Clin. North Amer., vol. 22, p. 613-627, 1995. 47 WRIGLEY, T. The use of vaginal weighted cones in the tratmente of genuine stress incontinence. Physiotherapy, vol. 76, n. 8, p. 430-432, 1990.

relutantes no uso de equipamentos intra-vaginais de acordo com Sampaio et al.48

(apud MARTINS, 2000).

Não há evidência que o uso de cones vaginais tenha resultados superiores ao

exercício pélvico, quando este é realizado de maneira apropriada (BO et al.49 apud

MARTINS, 2000).

6.3.4 Eletroestimulação

A eletroestimulação por meio de um eletrodo implantável foi utilizado pela

primeira vez no tratamento da incontinência urinária de esforço em 1963 por

Caldwel50 (apud AMARO et al., 1997), pois anteriormente eram utilizados eletrodos

em regiões proximais, como, por exemplo, nos adutores do quadril.

A eletroestimulação é um meio utilizado para propiciar a contração passiva da

musculatura perineal, também apresenta grande importância na conscientização da

contração desta musculatura em pacientes que têm dificuldade de identificar a

mesma (MOREIRA et al., 2000-2001).

Pode ser realizada através de eletrodos endovaginais conectados a um

gerador de impulsos elétricos os quais promovem a contração perineal (ver figura

07). Existem modelos portáteis que permitem que a paciente realize atividades

diversas enquanto faz uso deste método (MOREIRA et al., 2000-2001).

Por meio dessa técnica a musculatura pode ser estimulada involuntariamente,

até que as fibras musculares recuperem o trofismo suficiente para restabelecer a

continência (MOREIRA et al., 2000-2001).

A eletroestimulação aumenta a força de contração do músculo elevador do

ânus, o comprimento funcional da uretra e melhora a transmissão da pressão

abdominal (PÉLISSIER et al.51 apud AMARO et al., 1997).

48 SAMPAIO, F. J. B.; AMARO, J. L.; WROCLAWSKI, E. R. Tratamento não-cirúrgico da incontinência de esforço da mulher. I Consenso Brasileiro - Incontinência Urinária, Uroneurologia, Disfunções Miccionais. São Paulo: BG Cultural, 1999. 49 BO, K; TALSETH, T.; HOLME. Single blind, randomized controled trial of pelvic floor exercises, eletrical stimulation, vaginal cones and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. Brit. Med. J., vol. 318, p. 487-495, 1999. 50 CALDWELL, R. P. S. The electrical control of sphincter incompetence. Lancet, vol. 2, p. 174, 1963. 51 PÉLISSIER, J.; LOPEZ, S.; COSTA, P.; MARÈS, P. Rééducation vésico-sphinctérienne et ano-rectale. Paris: Massn, 1992. p. 103.

Figura 07 – Procedimento fisioterapêutico com eletroestimulação perineal. Fonte: O COFFITO. São Paulo: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, n. 14, p. 32, março/ 2002.

As contra-indicações são: gravidez, infecções vaginais, diminuição da

percepção sensorial da vagina, infecção urinária, arritmia cardíaca e menstruação

(AMARO et al., 1997).

A corrente elétrica deve ser ajustada a um nível em que esta possa ser

sentida, mas não ser desagradável para a paciente, deve ser suficiente para que

seja percebida a contração da musculatura pélvica durante a estimulação

(MARTINS, 2000).

Estudos sobre este método variam sobre tipo e colocação dos eletrodos,

freqüência, duração e amplitude da voltagem empregada e se a estimulação deve

ser fásica, intermitente ou contínua. Em grande parte dos estudos, são utilizados

eletrodos vaginais com estimulação elétrica de freqüência entre 10 e 50 Hz, sendo

as maiores freqüências utilizadas no tratamento da incontinência urinária de esforço

e as freqüências mais baixas no tratamento da urge-incontinência (FALL e

LINDSTROM52 apud MARTINS, 2000).

O período de estimulação varia segundo cada autor, entre 15 a 30 minutos

diários e 2 a 3 vezes por semana, com duração do tratamento de 4 a 20 semanas.

Os resultados dos trabalhos sobre eletroestimulação relatam cura ou melhora em 54

52 FALL, M.; LINDSTROM, S. Electrical stimulation: a physiologic approach to the treatment of urinary incontinence. Urol. Clin. North Amer., vol. 18, p. 393-407,1991.

a 77% das pacientes, com mínimos efeitos colaterais relatados, segundo os estudos

de Smith53 e Siegel et al.54 (apud MARTINS, 2000).

Amaro et al. (1997) trataram através da eletroestimulação sete pacientes com

média de idade de 66 anos (variando de 56 a 81 anos) com seguimento médio de 10

meses. O protocolo de tratamento desenvolvido constava de três sessões semanais

de eletroestimulação durante quatorze semanas.

Nas primeiras semanas utilizavam-se cinco minutos de estímulo com dez

minutos de repouso (5/10) com duração de quinze minutos. Na terceira e quarta

semanas utilizava-se estímulo de cinco minutos com cinco minutos de repouso (5/5),

com duração de quinze minutos. Na quinta e sexta semanas, cinco minutos de

estímulo com dez minutos de repouso (5/10) por trinta minutos. A partir da sétima

semana realizavam-se cinco minutos de estímulo com cinco minutos de repouso

(5/5), com duração de trinta minutos até completar as quatorze semanas (AMARO et

al., 1997).

Esses autores notaram 50% de bons resultados, sendo que em 33% dos

casos houve desaparecimento das perdas urinárias e em 17% persistiram apenas

perdas eventuais.

No entanto, é necessário que haja uma padronização dos parâmetros das

técnicas de eletroestimulação para permitir futuras comparações dos resultados

obtidos com este tratamento (MARTINS, 2000).

6.3.5 Biofeedback (BFB)

O termo inglês feedback (retroalimentação) significa o acoplamento entre a

saída de um processo fisiológicos e os impulsos que chegam até ele. A palavra foi

definida por Wiener55 (apud LOW e REED, 2001) como um “método para controle do

sistema, reinserindo nele os resultados de seu desempenho prévio”. Essa idéia está

envolvida em muitos sistemas fisiológicos (LOW e REED, 2001).

53 SMITH, J.J. Intravaginal stimulation randomized trial. J. Urol., vol. 155, p.127-130, 1996. 54 SIEGEL, S. W.; RICHARDSON, D. A.; MILLER, K. L.; KARRAM, M. M.; BLACHWOOD, N. B; SAND, P. K.; STASKIN, D. R.; TUTTLE, J. P. Pelvic floor electrical stimulation for the treatment of urge and mixed urinary incontinence in women. Urology, vol. 50, p. 934-940, 1997. 55 WIENER, N. Cybernetics or control and communication in the animal and the machine. New York: Wiley, 1948.

O conceito de feedback é amplamente conhecido nos mecanismos

fisiológicos como “feedback negativo”, onde um impulso promove a correção de um

desvio do sistema. O biofeedback refere-se à aplicação do feedback negativo nos

sistemas biológicos, especificamente para o controle consciente de alguns destes

sistemas que em geral são considerados como regulados autonomicamente (LOW e

REED, 2001).

Em uma boa revisão sobre incontinência, Tries56 (apud CORCOS, 1997)

estabelece provas de que o poder do biofeedback reside em sua capacidade para

treinar as pacientes no desenvolvimento de maior sensação de controle e domínio

da bexiga, reduzindo significativamente, desta forma, o medo, a ansiedade, o

isolamento e a desesperança das pacientes.

Segundo Wroclawski et al. (1999), é como se a paciente “redescobrisse” o

comando de seu músculo e, ao fazê-lo, ganhasse a possibilidade de,

voluntariamente, exercitá-lo.

A utilização de aparelhos que informam à paciente por meio de sinais visuais

ou sonoros (biofeedback) qual músculo ou grupos musculares são utilizados em

cada exercício, permite a conscientização de um músculo pouco utilizado como o

elevador do ânus. O aparelho de biofeedback leva à aprendizagem, pela auto-

correção, de uma maneira natural. Pode ser ativa, comandado pela paciente, onde o

ponto de partida no sistema nervoso central é o lobo frontal, ou ainda passivo onde o

ponto de partida é o assoalho pélvico, pela eletroestimulação. Previamente ao uso

do BFB a paciente deve ser informada sobre noções anatômicas básicas, da função

do assoalho pélvico e do equilíbrio vésico-esfincteriano (AMARO e GAMEIRO,

2002).

Um recente relatório do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos

Estados Unidos, Agência para Política de Cuidados de Saúde e Pesquisa em

Incontinência Urinária57 (apud CORCOS, 1997), recomenda que procedimentos

comportamentais como biofeedback, sejam tentados antes da consideração de

técnicas invasivas, cirúrgicas ou outras.

56 TRIES, J. Kegel exercises enhanced by biofeedback. Jour. of Enterosomal Ther., vol. 17, n. 2, p. 67-76, 1990. 57 Agency for Health Care Policy and Research, US Dept. of Health and Human Services. Urinary Incontinence in Adults: Clinical Practice Guideline. AHCPR, n. 920038, mar 1992.

Os benefícios financeiros do biofeedback foram enfatizados, em 1984, por

Rodin58 do Serviço de Saúde Pública Norte-Americana (apud CORCOS, 1997) que

declarou que se técnicas de biofeedback fossem usadas para tratar incontinência

em idosos, poder-se-ia economizar até treze bilhões de dólares por ano.

A técnica de biofeedback para tratar incontinência urinária foi iniciada por

Arnold Kegel nos anos 40, que utilizava o perinômetro como biofeedback em sua

pacientes (CORCOS, 1997).

O biofeedback associado aos exercícios de Kegel reforça a atividade do

centro cortical da continência, possibilitando inclusive, a antecipação da contração

do esfíncter periuretral em situações de aumento de pressão intra-abdominal

(MOREIRA et al., 2000-2001).

Diferentes autores tem utilizado exercícios do assoalho pélvico usando ou não

biofeedback. Em 1983, Storddard59 apud Moreira e Amaro (1999), utilizando um

programa de exercícios supervisionado, durante 10 semanas, com um perineômetro,

em 34 mulheres com incontinência urinária de esforço, notou melhora subjetiva em

91% das pacientes, das quais 38% tinham-se tornado continentes, 32%

apresentaram melhora importante e 21% melhora leve.

Castlenden et al.60 (apud MOREIRA e AMARO, 1999) estudando 19 mulheres

incontinentes, realizaram, em um grupo, somente exercícios supervisionados e em

outro grupo exercícios com biofeedback, com o auxílio de um perineômetro. Os

autores referiram melhores resultados nas pacientes que utilizaram exercícios com

biofeedback.

Shepherd e Montgomery61 (apud AMARO e GAMERIO, 2002) realizaram um

estudo preliminar semelhante em 22 mulheres. Em dez das 11 mulheres que usaram

biofeedback houve melhora subjetiva, comparada com 6 das 11 utilizando somente

o programa de exercícios.

Burgio et al.62 (apud MOREIRA e AMARO, 1999) usando exercícios com

biofeedback para reabilitação do assoalho pélvico observaram média de redução de

58 RODIN, J. Interview with Faye Abdellah. American Psychologist, vol. 39, p. 67-70, 1984. 59 STODDARD, G. D. Research project into the effect of pelvic floor exercises on genuine stress incontinence. Physiotherapy, vol. 69, p. 148, 1983. 60 CASTLENDEN, C. M.; DUFFIN, H. M.; MITCHELL, E. P. The effect of physiotherapy on stress incontinence. Age Ageing, vol. 13, p. 235, 1984. 61 SHEPHERD, A. M.; MONTGOMERY, E. Treatment of genuine stress incontinence with a new perineometer. Physiotherapy, vol. 69, p. 113, 1983. 62 BURGIO, K. L.; WHITEHEAD, W. E.; ENGEL, B. T. Urinary incontinence in the olderly: bladder-sphincter biofeedback and tailiting skills straining. Ann l. Med., vol. 104, p. 507, 1985.

82% nos episódios de incontinência. Realizaram uma nova avaliação no 6º e 12º

meses após o tratamento, e notaram que os resultados foram mantidos.

Berghmans et al.63 (apud AMARO e GAMEIRO, 2002) realizaram técnicas

comparativas de tratamento para incontinência de esforço verdadeira, sendo um

programa de treinamento do assoalho pélvico e o mesmo programa associado ao

biofeedback, durante 20 sessões. Observaram que no grupo que fez uso do

biofeedback a melhora foi mais rápida, porém não houve diferença significativa entre

os grupos, ambos apresentaram 55% de melhora.

Gordon et al64 (apud AMARO e GAMEIRO, 2002) trataram 30 mulheres

incontinentes com exercícios do assoalho pélvico e biofeedback e observaram

46,7% de cura completa e 50% de melhora, em 3% não houve melhora.

Dessa forma, pode-se afirmar que os exercícios perineais quando associados

ao biofeedback parecem produzir os melhores resultados no que concerne a

continência urinária (AMARO e GAMEIRO, 2002).

No mercado existem vários equipamentos de biofeedback sendo a

eletromiografia da musculatura pélvica obtida por sensores intra-vaginais, intra-retais

ou por eletrodos de superfície, com registro em gráficos na tela de computador para

o acompanhamento detalhado dos exercícios (MARTINS, 2000).

Alguns aparelhos podem também analisar múltiplos grupos musculares que

podem interferir na continência urinária, auxiliando no aumento da atividade na

musculatura agonista do assoalho pélvico, enquanto inibe a ação dos músculos

antagonistas, ou seja, dos abdominais, glúteos e adutores (MARTINS, 2000).

Já existem aparelhos de biofeedback portáteis para a realização de exercícios

em casa, que podem ser programados, individualizando o tratamento de acordo com

a paciente e permitindo a gravação das sessões que podem ser checadas na

unidade de biofeedback do consultório (MARTINS, 2000).

A figura 08 demonstra uma aplicação de um biofeedback de pressão.

63 BERGHMANS, L. C.; FREDERIKS, C. M; DEBIE, R. A.; WEIL, E. H.; SMEETS, L. W.; VANWAALWI, J. K.; VANDOORN, E. S.; JANKNEGT, R. A. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurourol. Urodyn., vol. 15, n. 1, p. 37- 52, 1996. 64 GORDON, D.; LUXMAN, D.; SARIG, Y.; GROUTZ, A. Pelvic floor exercise and biofeedback in women with urinary stress incontinence. Harefuah, vol. 136, n. 8, p. 593-660, 1999.

Figura 08 – Procedimento fisioterapêutico com biofeedback de pressão em paciente em posição ginecológica modificada. Fonte: O COFFITO. São Paulo: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, n. 14, p. 32, março/ 2002.

O uso de biofeedback combinado com outros métodos de terapia

comportamental podem oferecer uma melhora de 55-87% na incontinência, sendo os

melhores resultados obtidos com a monitorização conjunta da musculatura

abdominal (PAYNE65 e SUSSET et al.66 apud MARTINS, 2000).

65 PAYNE, C. K. Biofeedback for community dwelling individuals with urinary incontinence. Urology, vol. 51, p. 35-39, 1998. 66 SUSSET, J. G.; GALEA, G.; READ, L. Biofeedback therapy for female incontinence due to low urethral resistence. J. Urol., vol. 143, p. 1205-1208, 1990.

7 MATERIAIS E MÉTODOS

Com relação a coleta de materiais, foi realizado um levantamento

bibliográfico, no acervo da Biblioteca da Universidade Estadual do Oeste do Paraná

– UNIOESTE, em acervos particulares de profissionais relacionados à área e uma

busca no sistema Medline e Google, utilizando os seguintes descritores: Fisioterapia,

Incontinência Urinária de Esforço, Cones vaginais, Eletroestimulação, Biofeedback e

Tratamento Conservador, para os últimos 10 anos.

Vale ressaltar que houve grande dificuldade na coleta de dados, porém este

fato não inviabilizou o desenvolvimento do trabalho.

8 CONCLUSÕES

A Incontinência Urinária de Esforço resulta da transmissão desigual da

pressão intra-abdominal durante os esforços para a bexiga e a uretra, de maneira

que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo a perda

urinária. Este fato ocorre devido à hipermobilidade do colo vesical e da uretra

proximal, que decorre do relaxamento do assoalho pélvico.

É uma desordem muito freqüente entre mulheres e apresenta grande

implicação social, podendo ter efeito negativo na qualidade de vida.

O tratamento cirúrgico na Incontinência Urinária de Esforço apresenta altas

taxas de insucesso e de recidivas.

A fisioterapia, embora não tenha ainda grande aceitação no meio

uroginecológico, é uma alternativa eficaz de tratamento para pacientes com IUE leve

ou moderada, sendo que a maioria das pacientes pode atingir melhoras de 50 a 90%

em seus sintomas com o tratamento conservador.

Entretanto, as pacientes precisam estar motivadas e colaborativas com o

tratamento, uma vez que se trata de um método a longo prazo e que pode se tornar

repetitivo e maçante, além de exigir disciplina tanto para a obtenção quanto para a

manutenção dos resultados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMARO, J. L.; AGOSTINHO, A. D.; TRINDADE, J. C. S.; LAUTENSCHLAGER, M. F.

M.; GAMEIRO, M. O. O. Eletroestimulação endovaginal e cinesioterapia no

tratamento da incontinência urinária de esforço. Jornal Brasileiro de Ginecologia,

vol. 107, n. 6, p. 189-195, 1997.

AMARO, J. L.; GAMEIRO, M. O. O. Tratamento não cirúrgico da incontinência

urinária de esforço. Jornal da Incontinência Urinária Feminina, vol. 5, jan/jul 2002.

BORGES, F. D.; FRARE, J. C.; MOREIRA, E. C. H. Fisioterapia na incontinência

urinária. Fisioterapia em movimento, vol. 10, n. 2, p. 102-111, out/1997-mar/1998.

BURNETT, L. S. Relaxamentos, distopias, fístulas e incontinência. In: JONES III,

H. W.; WENTZ, A. C.; BURNETT, L. S. Novak – Tratado de Ginecologia. 11 ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990. p. 341-348.

CANALINI, A. Neurofisiologia da Micção. In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina.

São Paulo: BYK, 1999. p. 33-37.

CASTRO, S. V. Anatomia fundamental. 2 ed. São Paulo: Mcgraw-Hill do Brasil,

1985. p. 527-528.

CORCOS, J.; DAVIS, M. B.; DREW, S.; WEST, L. incontinência urinária e fecal: O

uso de Biofeedback Eletromiográfico para treinar a musculatura do chão pélvico. The Biofeedback Foundation of Europe, 1997.

D’ANCONA, C. A. Urodinâmica – indicações e aplicações na incontinência urinária.

In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999. p. 49-58.

DiFIORE, J. O programa oficial da YMCA Central. O guia completo para a boa forma física pós-natal. Barueri: Manole, 2000. p. 29-34; 165-168.

FIGUEIREDO, J. A. Fisiologia vésico-esfincteriana. In: MONTELLATO, N.;

BARACAT, F.; ARAP, S. Uroginecologia. São Paulo: Roca, 2000. p. 14-23.

FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 2 ed. Porto

Alegre: Artes Médicas, 1993.

GÉO, M. S.; MENEZES, A. C.; LIMA, R. S. B. C; COTA, A. M. M.; ABRÃO, J. L.;

SOARES, C. L. Impacto da incontinência urinária na qualidade de vida. Jornal da Incontinência Urinária Feminina, vol. 6, ago/dez 2002.

GLASHAN, R. Q.; LELIS, M. A. S.; FERA, P.; BRUSCHINI, H. Intervenções

comportamentais e exercícios perineais no manejo da incontinência urinária em

mulheres idosas. Sinopse de Urologia, vol. 6, n. 5, p. 102-106, 2002.

GOMES, C. M.; FALCI Jr, R.; TRIGO-ROCHA, F. Avaliação Urodinâmica em

Uroginecologia. In: MONTELLATO, N.; BARACAT, F.; ARAP, S. Uroginecologia.

São Paulo: Roca, 2000. p. 65-101.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia médica. 9 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 1997. p. 371-373.

JOYNT, R. L. Exercícios terapêuticos. In: DeLISA, J. A. Medicina de Reabilitação.

São Paulo: Manole, 1992. p. 401-430, 1 v.

KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 3 ed.

São Paulo: Manole, 1998. p. IX; 14-17.

LACERDA, C. A. M. Estrutura anatômica do assoalho pélvico feminino. In:

RUBINSTEIN, I. Urologia feminina. São Paulo: BYK, 1999. p. 17-27.

LINSENMEYER, T. A.; STONE, J. M. Bexiga e intestino neurogênicos. In: DeLISA,

J.; GANS, B. M. Tratado de Medicina de Reabilitação Princípios e Prática. 3 ed.

Barueri: Manole, 2002. p. 1129-1164. 2 v.

LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicativa princípios e prática. 3 ed. São Paulo:

Manole, 2001. p. 171-186.

MARTINS, F. G. Tratamento conservador da incontinência urinária feminina.

Urologia Contemporânea – Órgão Oficial do Departamento de Urologia da Associação Paulista de Medicina, vol. 6, n. 1, jan/mar 2000.

MENDONÇA, Y.; REIS, R. V.; MACEDO, C. B. M. S.; BARBOSA, K. S. R.

Prevalência da queixa de incontinência urinária de esforço em pacientes atendidas

no serviço de ginecologia do Hospital Júlia Kubitschek. Jornal Brasileiro de Ginecologia, vol. 107, n. 5, p. 153-155, maio 1997.

MOREIRA, E. C. H.; AMARO, J. L. Cinesioterapia no tratamento da incontinência

urinária da mulher. Mito ou verdade? Jornal da Incontinência Urinária Feminina,

vol. 1, mar/ago 1999.

MOREIRA, E. C. H.; BORGES, F. D.; COLUNA, J. M. M.; FRARE, J. C. Avaliação e

tratamento fisioterápico da incontinência urinária de esforço: estudo de caso. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, vol. 4, n. 2, p. 101-107, jul/dez 1997.

MOREIRA, E. C. H.; YASUDA, E. K.; KIMURA, F. R. Tratamento cirúrgico e

conservador da Incontinência Urinária de Esforço. Fisioterapia em movimento, vol.

13, n. 2, p. 9-14, out/2000-mar/2001.

O COFFITO. São Paulo: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, n.

14, p. 28-32, março/ 2002. Trimestral.

PALMA, P. C. R.; RICCETTO, C. L. Z. Incontinência urinária na mulher. In: BARATA,

H. S.; CARVALHAL, G. F. Urologia princípios e prática. Porto Alegre: Artmed,

1999. p. 209-220. 3 v.

PEATTIE, A. B.; PLEVNIK, S.; STANTON, S. L. Cones vaginais: um método

conservador de tratar a verdadeira incontinência de esforço. Bristish Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 95, p. 1049-1053, outubro 1988.

POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo:

Santos, 2002. p. 335-385.

PRAUN Jr, O. H.; BUSATO Jr, W. F. S. Epidemiologia da Incontinência Urinária de

Esforço. In: In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999. p. 161-

165.

PUTZ, R.; PABST, R. Sobotta – Atlas de Anatomia Humana. 20 ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. p. 220-229.

RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia, vol. 47, n. 3, 1995.

RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Diagnóstico clínico e radiológico da incontinência

urinária de esforço. In: MONTELLATO, N.; BARACAT, F.; ARAP, S.

Uroginecologia. São Paulo: Roca, 2000. p. 55-64. (a)

RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Incontinência urinária de esforço. In: HALBE, H. W.

Tratado de Ginecologia. 3 ed. São Paulo: Roca, 2000. p. 662-678. 1 v. (b)

RUBINSTEIN, I.; RUBINSTEIN, M. Avaliação diagnóstica e classificação da

Incontinência Urinária de Esforço. In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São

Paulo: BYK, 1999. p. 179-188.

SAMPAIO, M. C. F.; BITU, C. F. M.; LUCENA, A. C. T.; BRANDT, F. T. Fisioterapia

como tratamento de escolha da disfunção vesical feminina. Na. Fac. Med. Univ. Fed. Pernambuco, Recife, vol. 40, n. 1, p. 36-39, 1995.

SLIVEIRA, J. G.; SILVEIRA, G. P. G. Ginecopatias de causa obstétrica. In:

REZENDE, J. Obstetrícia. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, 1195 p.

TATA, G. E. Incontinência. In: PICKLES, B.; COMPTON, A.; COTT, C.; SIMPSON,

J.; VANDERVOORT, A. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos, 2002. p.

230-254.

THOMSON, A.; SKINNER, A., PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12 ed. São Paulo:

Santos, 1994. p. 2; 403-407.

WEI, J.; RAZ, S.; YOUNG, G. P. H. Fisiopatologia da Incontinência Urinária de

Esforço. In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São Paulo: BYK, 1999. p. 167-178.

WROCLAWSKI, E. R.; BORELLI Jr, M.; BORELLI, M. Tratamento não-cirúrgico da

Incontinência Urinária de Esforço. In: In: RUBINSTEIN, I. Urologia Feminina. São

Paulo: BYK, 1999. p. 189-201.

ANEXO 01 – FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PARA IUE

Nome:

Idade: Data de Nascimento:

Endereço:

Telefone: Estado Civil:

Ocupação:

Altura: Peso:

Diagnóstico Clínico:

Achados Urodinâmicos:

Queixa Principal:

História da Doença Atual (HDA):

Início da Incontinência:

Circunstâncias da Perda:

Tosse Mexer com água

Espirro Correr Evacuar Coito Riso Subir escadas Outras (especificar)

Freqüência de Acidentes:

Uso de Absorventes e/ou Troca de Peças Íntimas:

Número de Trocas/Dia:

Quantidade Perdida:

Gotas Jato Completa Outras

Tipo de Perda

Contínua Intermitente Em estresse Outras

Hábitos Urinários

Freqüência de Micção: Dia Noite

Ingestão de Líquidos:

Tipo de bebidas Quantidade/Dia

Diário Miccional

Hora Micção Quantidade Vazamento Tipo de Bebida

Quantidade Troca Obs.

6:00 7:00 8:00 9:00

10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00

Totais História Ginecológica

Menstruação:

Extensão do Ciclo:

Número de Dias:

Medidas Anticoncepcionais:

Menopausa:

Dispareunia:

Coito:

Orgasmo:

Cirurgia Anterior:

História Obstétrica

Gestações:

Partos Normais:

Cesáreas:

Abortos:

Duração das Gestações:

Intervalo entre Gestações:

Pesos dos Recém-Nascidos:

Intercorrências nos Partos:

Período Expulsivo Prolongado:

História Médica

Outra Cirurgia:

Medicamentos Utilizados:

Alergias:

Diabetes:

Obesidade:

Tabagismo: Início: Maços/Dia:

Atividade Física

Hábitos Intestinais

Exame Postural

Sinergismo Lombo-Pélvico

Exame físico

Observação:

Períneo

Intróito vaginal

Efeito da tosse

Adaptado de POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Santos, 2002. p. 355-357.

Inspeção da vagina:

Presença de prolapso

Higiene

Odor

Secreção

Coloração

Contração do Assoalho pélvico: ciente não ciente

Sensação do períneo

Teste de força muscular do períneo:

Manual

Grau de 0 a 5:

Perineômetro:

Primeira leitura:

Segunda leitura:

Terceira leitura:

Avaliação subjetiva da paciente

Quanto à sensação de umidade:

Seco Molhado Constantemente

Quanto à sensação de incômodo na vida diária e atividade social:

Muito Incômodo/ Alteração Ausência de Incômodo Atividade Social

Teste da Parada:

Consegue Interromper Não Consegue Totalmente Interromper

ANEXO B – QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA

Fonte: GÉO, M. S.; MENEZES, A. C.; LIMA, R. S. B. C; COTA, A. M. M.; ABRÃO, J. L.; SOARES, C. L. Impacto da incontinência urinária na qualidade de vida. Jornal da Incontinência Urinária Feminina, vol. 6, ago/dez 2002.

1. Eu me preocupo em me molhar pela perda da urina

2. Eu fico preocupada de perder urina quando ao tossir ou espirrar

3. Eu tenho que ter cuidado em me levantar por causa da perda da urina

4. Sempre me preocupo em saber onde é o banheiro quando vou a lugares novos

5. Me sinto deprimida por perder urina

6. Como perco urina, me preocupo em não sair de casa durante longos períodos de tempo

7. Me sinto frustrada porque a perda de urina me impede de fazer o que eu gostaria de

fazer

8. Eu fico preocupada dos outros sentirem o cheiro de urina em mim

9. O fato de perder urina está sempre na minha cabeça

10. Tenho que ir sempre ao banheiro

11. Por causa da perda de urina devo sempre planejar as coisas com antecedência e

detalhes

12. Eu fico preocupada da perda de urina piorar a medida que eu for envelhecendo

13. Eu durmo mal por causa da perda da urina

14. Eu tenho medo de passar vergonha ou ser humilhada por causa da perda de urina

15. A perda de urina me faz sentir que eu não tenho boa saúde

16. A perda da urina me faz sentir sem esperança

17. Eu sinto que aproveito menos a vida por causa da perda de urina

18. Fico preocupada de não chegar a tempo ao banheiro

19. Eu sinto como se tivesse perdido o controle de minha bexiga

20. Eu tenho que tomar cuidado com o tanto de líquido que eu bebo por causa da perda de

urina

21. A perda de urina limita o modo como eu me visto

22. Fico preocupada de perder urina nas relações sexuais

Legenda:

• Limitantes do comportamento ou limitantes da ação

• Impacto psicológico • Embaraço social

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