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INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES CRÍTICOS CARDIOPATAS DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DA REDE PÚBLICA

DO DISTRITO FEDERAL

RESUMO

Devido aos riscos de intercorrências e complicações inerentes à terapia nutricional, o monitoramento sistemático assim como a aplicação de indicadores de qualidade é extremamente importante para o suporte nutricional. O objetivo deste trabalho foi avaliar a adequação da terapia nutricional de pacientes críticos cardiopatas da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de um hospital terciário do Distrito Federal por meio dos indicadores de qualidade em terapia nutricional. O presente estudo tem caráter prospectivo. Baseando-se na literatura disponível foram selecionados 6 indicadores e 1 indicador teste foi criado de acordo com a necessidade do serviço. Foram analisados 114 prontuários de pacientes cardiopatas em terapia nutricional, em um período de 26 dias, sendo 55,3% do sexo feminino e 44,7% do sexo masculino, a grande maioria 86% foi representada por pacientes idosos. O estudo revelou que a constipação foi frequente neste pacientes, assim como a diarreia, porém esta em menor frequência do que a constipação. A hiperglicemia também esteve presente nos pacientes críticos cardiopatas da unidade com uma frequência baixa em relação à meta prevista em literatura. Métodos de triagem e avaliação nutricional estiveram acima da meta, demonstrando que os pacientes estão sendo bem atendidos quanto a esses indicadores. Para a estimativa da meta nutricional esteve abaixo do indicador, e apenas 62,3% dos pacientes atingiram sua meta nutricional. Os indicadores de qualidade podem ser medidas eficazes para rastreio de serviços em unidades de terapia nutricional, podendo indicar falhas para que medidas possam ser adotadas com intuito de melhorar o suporte nutricional de pacientes graves. Descritores: Unidade de Terapia Intensiva. Indicadores de qualidade. Terapia Nutricional.

Trabalho de Conclusão de Residência apresentado como requisito à obtenção do grau de Especialista em Nutrição Clínica, Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital de Base do Distrito Federal, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.

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ROSELLY CARVALHO DA COSTA

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1. INTRODUÇÃO

Os indicadores de qualidade são unidades de medidas usadas para

determinar o desempenho de funções, processos e resultados de uma instituição e

avaliar o quão próximo está do objetivo final (PROJETO DIRETRIZES TNIQ, 2011).

O Ministério da Saúde do Brasil define “qualidade” como o grau de

atendimento a padrões determinados, frente às normas e protocolos que regem as

ações práticas assim como conhecimentos técnico-científicos atuais (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2006).

A gestão da qualidade implica cinco procedimentos em terapia nutricional

(TN): a elaboração e padronização dos guias de manipulação; elaboração dos

controles de registro; ações preventivas e corretivas; monitoramento de incidentes e

eventos adversos; revisão e ajuste dos processos e objetivos do serviço de TN

(WAITZBERG, 2010).

Assim os hospitais tem se tornado alvo de reflexão para ajuste a novas

demandas, sendo estruturas complexas e dispendiosas (GARCIA, 2006). Estudos

envolvendo 1.327 pacientes adultos hospitalizados nos Estados Unidos, 12%

estavam severamente desnutridos e entre 40% e 55% encontravam-se desnutridos

ou em risco para a desnutrição (GALLAGHER-ALLRED et al, 1996).

No Brasil no ano de 1996 foi realizado um grande estudo envolvendo 4.000

pacientes internados em hospitais públicos do país, e revelou através do inquérito

brasileiro de avaliação nutricional hospitalar – IBRANUTRI que 12,5% dos pacientes

estavam gravemente desnutridos e quase metade dos pacientes 48,1%

apresentavam algum grau de desnutrição (WAITZBERG, CAIAFFA e CORREIA,

2001).

Na unidade de terapia intensiva (UTI) a depleção nutricional é característica

nos pacientes graves, envolvendo intenso catabolismo, mobilização de proteínas

para reparo de tecidos lesados, resposta metabólica ao “stress”, intolerância a

glicose, sobrecarga fluida, entre outras alterações (ARANJUES et. al, 2008). Tem se

discutido cada vez mais sobre o controle de qualidade dos cuidados em terapia

intensiva (CARTOLANO, CARUSO e SORIANO, 2009).

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A partir dos indicadores é possível medir qualidade e quantidade dos serviços

e programas de saúde, indispensável no planejamento, organização, coordenação e

avaliação/controle das atividades desenvolvidas (BITTAR, 2001).

Portanto, definir qualidade no ambiente de terapia intensiva, envolve além do

atendimento com uma equipe multidisciplinar comprometida, protocolos, efetividade

e inovação. Mas, uma definição de objetivos, possibilita um conjunto de benefícios

para os pacientes, que mostre como se encaixam os elementos das atividades da

unidade e em longo prazo, gere uma continuidade de direção, com sustentação de

valor (FERNANDES, JUNIOR e FILHO, 2010).

Diante disso o objetivo deste trabalho foi avaliar a adequação da terapia

nutricional de pacientes críticos cardiopatas da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de

um hospital terciário do Distrito Federal por meio dos indicadores de qualidade em

terapia nutricional (IQTN).

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Desnutrição Hospitalar

A desnutrição está associada ao prognóstico ruim no paciente grave, é

considerada consequência e não causa, porém, subestimá-la ou ignorá-la pode

trazer graves consequências ao paciente (PROJETO DIRETRIZES, 2011). Os

pacientes desnutridos exigem maiores cuidados intensivos, são mais susceptíveis a

infecções, apresentam o processo de cicatrização comprometido, além de aumentar

o tempo de internação e na unidade de terapia intensiva (FERREIRA, 2007).

Os pacientes cardiopatas com desnutrição calórica moderada ou grave

apresentam duas vezes mais risco de mortalidade. No grau mais leve da

insuficiência cardíaca é encontrada a anorexia e nos pacientes com insuficiência

cardíaca congestiva (ICC) mais grave é mais frequente a caquexia (YAMAUTI et al,

2006).

Segundo Logan e Hildebrandt a desnutrição proteica afeta entre 30% a 60%

dos pacientes, tornando um problema prevalente nos hospitais. McWhirter e

Pennington relataram que 40% dos pacientes são desnutridos quando de seu

ingresso no hospital e que 78% desses pacientes perdem peso durante a

internação.

A desnutrição é um dos principais contribuintes para o aumento da morbidade

e mortalidade, além do aumento da frequência e tempo de internação hospitalar e

maiores custo em saúde (WHITE et al, 2012).

2.2. Terapia Nutricional

Pacientes em estado crítico necessitam de terapia nutricional (TN) intensiva e

requerem uma necessidade nutricional mais complexa. A resposta metabólica frente

ao trauma, doença de fase aguda ou sepse pode elevar o gasto energético basal

gerando um catabolismo intenso. Alterações como hiperglicemia com resistência a

insulina, lipólise acentuada, perda progressiva de massa corpórea magra, retenção

de líquidos, mudanças nos níveis de minerais e redução da síntese de proteínas

viscerais como albumina, podem ocorrer. A associação destas alterações

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metabólicas, a imobilização prolongada e o suporte nutricional inadequado

perpetuam na rápida progressão da depleção da massa magra corpórea e por fim a

“desnutrição”, podendo ser intensificada com fatores coexistentes: idade avançada,

desnutrição preexistente e baixa condição socioeconômica (DIESTEL et al, 2013).

O suporte nutricional adequado é um importante componente do cuidado com

pacientes hospitalizados, uma vez que a desnutrição atinge parte desta população

(MOTA et al, 2009).

Nos últimos 20 anos a terapia nutricional tem ganhado considerável atenção,

tornando-se peça-chave nos cuidados ao paciente crítico com evidências científicas

de que o estado nutricional do paciente interfere na sua evolução clínica, como na

redução da resposta catabólica, incremento do sistema imune, manutenção da

integridade funcional do trato gastrointestinal, menor morbimortalidade, além de

ajudar para um menor tempo de internação e redução no custo do tratamento

(DIESTEL et. al, 2013).

Nos pacientes graves com diagnóstico de desnutrição e/ou catabolismo

intenso decorrente do quadro patológico, a terapia nutricional deve ser instituída logo

nas primeiras 24-48hs, e quando não houver previsão de ingestão adequada em 3 a

5 dias (PROJETO DIRETRIZES, 2011).

Tem-se recomendado o uso de nutrição enteral preferencialmente a nutrição

parenteral total (NPT), nos pacientes requerendo TN, devido ao menor risco de

complicações, na prevenção de atrofia intestinal e translocação bacteriana, além de

atenuar na resposta inflamatória (VASCONCELOS e TIRAPEGUI, 2002).

A terapia nutricional enteral (TNE) visa à manutenção ou recuperação do

estado nutricional do paciente, através do controle da ingestão de nutrientes

(FUJINO e NOGUEIRA, 2007). Segundo a definição da Resolução RCD n° 63 da

Agencia Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 6/7/00, nutrição

enteral:

“ (...) alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma

isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada

e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada

exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em

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pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime

hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,

órgãos ou sistemas” .

As comunidades internacionais representadas pela sociedade americana

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) e europeia

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (E.S.P.E.N.) de nutrição

fazem menção às recomendações recente de apoio a nutrição em pacientes adultos

em estado crítico. A ASPEN recomenda o suporte nutricional enteral em pacientes

críticos quando estes são incapazes de manter a ingestão normal. A alimentação

enteral deve ser logo instituída após sua admissão nas primeiras 24-48h em direção

ao alvo nas próximas 48-72h (MCCLAVE et al, 2009).

Orientações da ESPEN nos cuidados intensivos, recomendam a nutrição

enteral a todos pacientes de UTI que não se espera retomar a nutrição oral normal

dentro de 3 dias. O fornecimento de energia entre 20 – 25 kcal / kg peso corporal/

dia na fase inicial da doença ou fase aguda, já na fase de recuperação/ anabólica

valores entre 25-30 kcal /kg peso/ dia podem ser ofertados, este com recomendação

de grau C de evidência. Quando a nutrição enteral não atinge valores alvo

prescritos, a nutrição parenteral suplementar está indicada (KREYMANN et al,

2006).

A nutrição parenteral é uma opção alternativa ou adicional de terapia

nutricional quando não é possível a utilização de outras rotas ou mesmo quando

outras vias não estão tendo sucesso. Quando a nutrição normal não é esperada

dentro de três dias, a nutrição parenteral deve ser almejada dentro de 24-48h, e em

casos que a NE não é bem aceita ou está contraindicada. Os pacientes internados

na UTI devem receber 25 kcal / kg / dia, na ausência de calorimetria indireta,

aumentando a meta para os próximos 2-3 dias (SINGER et al, 2009).

No pré-operatório a nutrição parenteral é indicada em pacientes gravemente

desnutridos que não podem ser adequadamente alimentados por via oral ou enteral;

já no pós-operatório a nutrição parenteral está indicada nos pacientes desnutridos

em que NE não é tolerada ou não é viável e em pacientes com complicações que

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comprometa a função gastrointestinal e são incapazes de receber nos primeiros 7

dias quantidades adequadas por via oral ou enteral (BRAGA et al, 2009).

2.3. Indicadores de Qualidade

A mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas

organizações hospitalares tem sido observada em vários países há vários anos, com

o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços

(CAMACHO, 1998).

Os indicadores de qualidade são ferramentas que irão trazer informações

palpáveis do andamento de um determinado processo para busca de meta e

melhoria contínua (PROJETO E DIRETRIZES TNIQ, 2011).

Um programa de garantia da qualidade em Terapia Nutricional (TN) procura

aplicar triagem e avaliação nutricional, oferecer a TN ótima com eficiência e

segurança, possuir critérios de indicação de TN enteral e parenteral, evitar as

complicações e efeitos adversos e, finalmente, avaliar o resultado final

(WAITZBERG, 2010).

A aplicação de métodos para avaliar o estado nutricional e o monitoramento

durante a internação ou no acompanhamento de pacientes crônicos passou a ser

uma indicação para a redução de complicações clínicas e custos hospitalares

(MCMAHON, DECKER, OTTERY, 1998).

Existem vários protocolos na literatura para avaliar o estado nutricional de

pacientes com risco nutricional ou em desnutrição, dos quais: a NRS-2002 é um

sistema de triagem nutricional que identifica a presença de desnutrição e o risco

de desenvolver a desnutrição no ambiente hospitalar. Sendo um sistema que

inclui quatro perguntas como pré-seleção para as categorias, e também inclui a

idade avançada como um fator de risco. Contém três variáveis que são utilizadas

na maioria das ferramentas de rastreio: IMC, percentual de perda de peso

recente e alteração no consumo de alimentos, além disso, uma classificação da

gravidade da doença como um reflexo do aumento das exigências nutricionais.

Dada a gravidade da doença com os protótipos, destina-se a cobrir todas as

possíveis categorias de pacientes em um ambiente hospitalar (KONDRUP et al,

2003).

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A avaliação subjetiva global (ASG) é um método simples de avaliação

nutricional, considerada padrão ouro, pode ser realizado a beira do leito em poucos

minutos, permite a coleta da história clínica, dietética e exame físico, além de

identificar a presença de sintomas gastrointestinais, capacidade funcional

relacionada ao estado nutricional e presença de edema resultante da desnutrição. A

ASG pode identificar risco de complicações associadas ao estado nutricional durante

a internação, não sendo apenas um instrumento de diagnóstico. Entretanto este

método depende da experiência do examinador para a precisão diagnóstica

(DETSKY et al.,1987).

Um novo método de avaliação nutricional foi proposto por White (2012) é

utilizado para o diagnóstico de desnutrição no paciente adulto. O diagnóstico é feito

identificando duas ou mais das seis características: ingestão energética insuficiente,

a perda de peso, perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea, acúmulo

de líquido localizado ou generalizado, diminuição da capacidade funcional;

distinguido quanto a sua gravidade em desnutrição grave e não grave. A definição

da doença aguda ou crônica é baseada no tempo, onde a doença crônica ou

condição que perdura por três meses ou mais, esse método deve ser rotineiramente

avaliado durante toda a permanência do paciente no ambiente hospitalar (WHITE et

al., 2012). É necessário empregar diferentes parâmetros que visem à avaliação do

estado nutricional de pacientes críticos para um diagnóstico mais preciso

(ESCRIBANO, TELLO e SANTANA, 2005).

Um estudo que selecionou a lista dos dez indicadores de qualidade em

terapia nutricional (IQTN) mais importante na opinião dos especialistas, a frequência

de diarreia ocupou a segunda posição em pacientes usando TNE. Comumente a

diarreia é definida como três ou mais evacuações líquidas em 24horas, estando

associada ao aumento significativo do tempo de internação e custos hospitalares.

Há relação significativa entre diarreia intra-hospitalar, medicações, idade avançada,

estado clínico do paciente, números de dias de hospitalização, infecções, níveis de

albumina e uso de TNE, que pode ter causas variadas, entre elas, o uso de fórmulas

hiperosmolar, contaminação bacteriana e a infusão rápida da dieta. Sua frequência

pode variar de 5% a 70% (VEROTTI, 2012; TRABAL et al., 2008).

Em contrapartida, a obstipação intestinal obteve a classificação em 11° dos

IQTNs no mesmo estudo. Caracterizada como a ocorrência de menos de uma

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evacuação em três dias; podendo afetar os pacientes em TNE, devido sua

associação com a distensão abdominal, obstrução intestinal, vômitos e perfuração

intestinal. Sua frequência varia de 15,7 a 29,7%, com alta incidência (85%) em

paciente de UTI. Os medicamentos (benzodiazepínicos e opióides) e a desidratação

são as principais causas da obstipação nos pacientes recebendo nutrição enteral

(NE). Além disso, a constipação esteve associada a maior tempo de internação em

UTI, a ausência de fibras na dieta enteral e necessidade de ventilação mecânica

(VEROTTI, 2012), (MOSTAFA et al., 2003). Os pacientes críticos são propensos

devido a vários fatores: limitação ao leito, bloqueadores neuromusculares, uso de

sedativos e opióides, choque, mediadores inflamatórios, drogas vasopressoras,

desidratação e distúrbios eletrolíticos, entre outros (AZEVEDO et al, 2009).

Com relação à hiperglicemia, estudos tem demonstrado associação com a

disfunção imunológica e endotelial, assim como a alterações de coagulação e

distúrbios hidroeletrolíticos, sendo uma resposta metabólica comum em pacientes

críticos e atribuída à resposta fisiológica ao trauma (ZAUNER et.al., 2007), (SILVA,

2013). A associação entre a hiperglicemia e a mortalidade tem sido claramente

mostrada em varias condições clínicas críticas entre elas o infarto agudo do

miocárdio, trauma, cirurgia cardíaca e sepse (GABBANELLI et al., 2005),

(KRINSLEY, 2003).

Também foi demonstrado aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar,

insuficiência cardíaca congestiva ou choque cardiogênico em pacientes com infarto

agudo do miocárdio apresentando hiperglicemia (CAPES et al., 2000).

A hiperglicemia em pacientes críticos pode ser causada pela resposta ao

stress, devido a uma interação complexa entre hormônios contra-reguladores,

citoquinas, e as alterações na sensibilidade a insulina. Doença/ infecção,

superalimentação, medicamentos (como ex.: corticosteroides), soluções dialíticas,

imunossupressores, insulina insuficiente, podem ser contribuintes adicionais.

(KOVALASKE e GANDHI, 2009).

Quanto à adequação da oferta energética, esta representa um importante

desafio ao paciente crítico. A primeira opção de alimentação quando a via oral não

é possível, tem sido a terapia nutricional enteral (TNE), comumente a TNE resulta

em oferta insuficiente de energia e proteína, visto que fatores podem limitar o

fornecimento adequado da fórmula enteral, tais como disfunção gastrointestinal

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(dada, por exemplo, distensão abdominal, vômitos, diarreia, estase gástrica), jejuns

para procedimentos médicos e exames (HEIDEGGER, DARMON e PICHARD,

2008). Sendo assim é possível que os pacientes em TNE não atendam 100% da

prescrição dietética feita com base na estimativa das suas necessidades

nutricionais, na literatura descrevem valores de 50% a 87% da energia administrada

com base na meta prescrita (VAN DEN BROEK et al, 2009), (O’MEARA et al., 2008).

A monitoração diária da oferta nutricional real permite que sejam

estabelecidas estratégias para aumentar a eficiência da terapia nutricional e

melhorar a qualidade na assistência, sendo assim um instrumento para identificação

das causas responsáveis pela administração abaixo do planejado (ARANJUES et

al., 2008).

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3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral

Avaliar a adequação da terapia nutricional de pacientes críticos cardiopatas

da UTI cirúrgica cardíaca / coronária de um hospital terciário do Distrito Federal por

meio dos indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN).

3.2. Objetivos Específicos

o Selecionar os IQTN a serem coletados de acordo com opinião de

nutricionistas com experiência em terapia nutricional;

o Elaborar o instrumento de coleta dos IQTN;

o Elencar as limitações do método de coleta;

o Avaliar a adequação de cada IQTN dentro da unidade estudada;

o Comparar as prevalências de adequação obtidas dos IQTN com as metas de

qualidade recomendadas pela literatura;

o Verificar possíveis correlações entre os IQTN.

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4. MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo de caráter prospectivo, descritivo e analítico, abrangendo todos os

pacientes em terapia nutricional, internados na unidade de terapia intensiva da

cirurgia cardíaca e coronária de um hospital terciário do Distrito Federal.

Dos IQTN utilizados e/ou sugeridos por Waitzberg (2010), foram selecionados

seis de acordo com a rotina de nutricionistas com experiência em terapia nutricional.

Um indicador teste foi criado baseado na especificidade e necessidade do serviço

onde foi realizado o estudo. Para o indicador B2 (Freqüência da aplicação da

avaliação subjetiva global em pacientes em TN) o instrumento de avaliação

nutricional utilizado foi o método proposto por White (2012), pois é o instrumento de

avaliação adotado pela unidade. O indicador G7 (Frequência de pacientes com

alteração da glicemia em terapia nutricional enteral e parenteral) sofreu uma

adaptação para população do estudo, utilizando apenas os dados da hiperglicemia.

Os indicadores coletados foram (Anexo 1):

Categoria B) Avaliação Nutricional:

-B2. Frequência de aplicação de avaliação subjetiva global em pacientes em

TN;

-B5. Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes

hospitalizados;

-B6. Frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade

protéica em pacientes em TN;

Categoria G) Controle Clínico e Laboratorial:

-G1. Frequência de diarreia em pacientes em TNE;

-G3. Frequência de episódios de obstipação em pacientes em TNE;

-G7. Frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia

nutricional enteral e parenteral (TNE e TNP).

Indicador Teste: Porcentagem de pacientes em TN que atingiram a meta de

energia e proteína.

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A meta nutricional utilizada no estudo seguiu as recomendações de proteínas

da ASPEN, 2009 de 1,2 a 2,0g/kg de peso para pacientes com IMC < 30kg /m2, para

obesos críticos grau I e II (IMC 30 a 40) foram usados proteína ≥ 2g/kg peso ideal e

≥2.5g /kg peso ideal por dia para grau III (IMC ≥ 40), e o fornecimento de energia

para obeso com IMC >30kcal/m2 de 11 a 14kcal por peso real ou 22 a 25kcal/kg

peso ideal. E seguiu a recomendação da ESPEN, 2006 para calorias de 20 a

25kcal/kg inicialmente e de 25 a 30kcal/kg peso corporal na fase de recuperação.

4.1. Desenho do estudo

Os dados foram coletados pela nutricionista responsável pela população em

estudo através da análise do prontuário e/ou ficha de acompanhamento individual

dos pacientes. Foi utilizado um instrumento de coleta elaborado na forma de planilha

de dados do programa Excel. A coleta de dados foi realizada durante um período de

4 meses (julho a novembro de 2014), com a frequência de duas a três vezes por

semana em dias aleatórios, com um total de 26 dias de coleta e iniciada após um

estudo de teste piloto. Para critério de inclusão da amostra os pacientes deveriam

estar em terapia nutricional.

4.2. Análise Estatística

A análise dos dados foi realizada primeiramente em forma descritiva, por meio

de medidas de posição (média, mediana, mínimo e máximo) e medida de dispersão

(desvios padrão). Após a análise descritiva realizou-se o teste t de student, a fim de

comparar os valores encontrados com aqueles preditos na literatura Waitzberg

(2010). Também se verificou a correlação entre os indicadores através do

coeficiente de correlação linear de Pearson.

As análises foram feitas utilizando os softwares Microsoft Excel 2007 e

Statistical Package for The Social Science versão 18.0. Consideraram-se

significativos os testes com p-valor inferior a 5% (p<0,05).

4.3. Critérios Éticos

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Esse trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) para sua

aprovação. Os dados foram coletados após a autorização do hospital de origem e a

aprovação pelo CEP. Foi solicitada a dispensa da assinatura do Termo de

Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), pois os pacientes foram decodificados,

não sendo possível a identificação pessoal, portanto, coletados apenas dados

pontuais relacionados à TN.

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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

No período de 26 dias foram analisados no total 114 prontuários de pacientes

internados na UTI cirúrgica cardíaca e coronária, destes 55,3% (n= 63) eram do

sexo feminino e 44,7% (n= 51) do sexo masculino. Na tabela 1 é caracterizado o

perfil dos pacientes.

TABELA 1 – Caracterização da população (n=114)

Características Resultado (%)

Faixa Etária

18 a 30 anos 0,0

30 a 40 anos 6,1

40 a 50 anos 2,6

50 a 60 anos 5,3

Maior que 60 anos 86,0

Sexo

Masculino 44,7

Feminino 55,3

IMC Adulto

Desnutrido 12,5

Eutrófico 31,3

Sobrepeso 50,0

Obesidade I 6,3

Obesidade II 0,0

Obesidade III 0,0

IMC Idoso

Baixo peso 19,4

Eutrófico 55,1

Excesso de peso 25,5

Nota-se que a grande maioria da população é caracterizada por pacientes

idosos (86% n=98), seguido de um menor percentual de pacientes adultos na faixa

etária intermediária 30 a 40 anos e 50 a 60 anos 6,1% e 5,3% respectivamente.

Com relação ao IMC a desnutrição foi mais frequente nos pacientes idosos

(19,4%) do que em pacientes adultos (12,5%), porém mais da metade desta

população estava na faixa de eutrofia. Os pacientes adultos estiveram com metade

na faixa de sobrepeso, tendo um percentual na faixa de obesidade grau I (6,3%),

graus maiores de obesidade não foram observados. Analisando a amostra em sua

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totalidade observou-se 18,4% de desnutridos ou baixo peso, 51,7% de eutróficos,

29% de excesso de peso/sobrepeso e apenas 0,9% de obesidade.

Comparando com um estudo transversal realizado em uma unidade hospitalar

com 100 pacientes adultos internados recebendo TNE exclusiva, 31% apresentavam

o diagnóstico de doença cardiovascular, e foi avaliado o estado nutricional pelo IMC,

revelando 29% desnutridos, 53% eutróficos e 18% obesos (MERHI, MORETE e

OLIVEIRA, 2009).

Dos pacientes que estiveram durante o período do estudo presente, 157

foram excluídos, pois não estavam em terapia nutricional. A via de alimentação

mais utilizada nestes pacientes em terapia nutricional da UTI cardíaca e coronária no

estudo foi à nutrição enteral exclusiva com 77,2%, o uso da terapia nutricional

enteral por via oral foi a segunda mais utilizada 19,3% nos pacientes cardíacos da

unidade (Figura 1).

A nutrição enteral exclusiva em um estudo descrito por Lasierra et. al (2013),

também foi a forma mais utilizada de suporte nutricional em 89% dos 37 pacientes

internados em uma UTI de pós-cirurgia cardíaca, nesse estudo a nutrição enteral foi

iniciada no segundo dia de internação na UTI em 36 (97,3%) dos pacientes

internados.

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Figura 1. Percentual de pacientes em terapia nutricional com a distribuição segundo a via de alimentação. Legenda: terapia nutricional oral TNO; terapia nutricional parenteral TNP; terapia nutricional enteral TNE.

A tabela 2 apresenta os indicadores avaliados no presente estudo, a meta de

cada indicador conforme Waitzberg (2010), o valor observado nos dias analisados e

o p-valor da comparação entre ambos os valores.

TABELA 2 - Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional

Indicadores

Meta do

Indicador

(%)

Valor

encontrado

(%)

Dp *p-

valor

Frequência de aplicação de avaliação nutricional

em pacientes em terapia nutricional (TN)

> que

75%

98,20% 6,89 0,001

Frequência de realização de triagem nutricional

em pacientes hospitalizados.

≥ 80% 97,90% 7,73 0,001

Frequência de medida ou estimativa de gasto

energético e necessidade proteica em pacientes

em terapia nutricional (TN)

≥80% 78,80% 22,49 0,795

Frequência de diarréia em pacientes em terapia

nutricional enteral (TNE)

≤10% 15,60% 38,91 0,637

Frequência de episódios de obstipação em

pacientes em terapia nutricional enteral (TNE)

<20% 21% 29,61 0,866

Frequência de pacientes com alteração da

glicemia em terapia nutricional enteral e

parenteral (TNE e TNP)

<70% 32,00% 23,26 0,001

Porcentagem de pacientes em terapia nutricional

(TN) que atingiram a meta de energia e proteína.

80% 62,3 32,05 0,009

*nível de significância p<0,05

Dos indicadores avaliados, nota-se um percentual elevado (97,9%) de

aplicação de triagem nos pacientes da UTI cirúrgica cardíaca/ coronária.

Provavelmente este dado pode ser verificado por se tratar de um hospital escola,

com programa de residência, o que favoreceu a assistência nutricional pelo maior

25

número de profissionais atuantes, além de ser a rotina na unidade realizar a triagem

nutricional na admissão do paciente. Dos pacientes que foram triados, 90,1%

apresentaram risco nutricional pela NRS 2002, verificado por ser um método de

triagem que inclui protótipos como a idade avançada e cirurgia de grande porte,

atingindo a maioria dos pacientes nesta UTI. O indicador proposto pela literatura

sugere que a triagem seja realizada em até 24h após admissão do paciente, no

entanto, para a coleta dos dados não foi possível identificar o tempo em que foi

realizada a triagem, visto apenas se os pacientes eram triados ou não, podendo ter

influenciado para essa frequência maior de pacientes triados.

Aquino (2011) também verificou um alto percentual de risco nutricional (71%)

em pacientes hospitalizados. A triagem deve ser realizada no momento da

internação hospitalar para adequada intervenção e consequentemente, melhorar o

prognóstico nutricional.

Um estudo transversal que utilizou a mesma ferramenta de triagem NRS 2002

para triagem nutricional, (n= 386) com pacientes adultos e idosos hospitalizados nas

unidades de internação clínica, verificou que 57 (14,8%) dos pacientes tiveram o

escore ≥ 3, caracterizando risco nutricional (GABBARDO e BOSCAINI, 2014). Esse

percentual baixo de paciente com risco nutricional encontrado nesse estudo talvez

possa ser inferido por se tratar de pacientes não atendidos em UTI.

Um trabalho realizado em um hospital base em Israel mostrou que dos 504

pacientes avaliados na admissão hospitalar, 159 (31,5%) estavam com alto risco de

desnutrição, quando verificado em departamentos cirúrgicos observou que o risco

triplicou (13,8% vs. 40,9%, P <0,0001) (GIRYES et al, 2012).

Estudos de grupos de pacientes considerados nutricionalmente em risco

possuem maior probabilidade do efeito positivo da intervenção nutricional

(KONDRUP et al, 2003).

No presente estudo houve uma correlação significativa entre os indicadores

de frequência de pacientes que foram triados e a frequência de pacientes que

realizaram avaliação nutricional (p-valor < 0,001 e correlação de pearson de 0,957).

A relação é diretamente proporcional, isto é, quanto maior o percentual de pacientes

26

triados maior tende a ser o percentual de pacientes em que fizeram a avaliação

nutricional. A utilização de método de triagem pode indicar os pacientes que devem

ser avaliados nutricionalmente.

A avaliação nutricional em pacientes em terapia nutricional no presente

estudo obteve valores acima da meta (>75%) com 98,2%. A avaliação nutricional na

unidade observada é realizada com frequência; o estudo revelou que estes

pacientes estão sendo bem atendidos quanto a esse indicador, e o número de

profissionais contribuiu para a obtenção da avaliação nutricional destes pacientes.

Neste estudo não foi avaliado o diagnóstico nutricional dos pacientes, não sendo

possível comparar com outros estudos.

Quanto aos episódios de obstipação, alcançaram a média de 21%,

apresentando-se um pouco acima da meta (<20%), esse dado encontrado pode ser

visto por atingir a maioria dos pacientes internados na UTI cirúrgica cardíaca e

coronária, e talvez indique a necessidade de tratamento preventivo para estes

pacientes.

Percentuais maiores de obstipação também foram achados em estudo com

pacientes cirúrgicos cardíacos, evidenciada em 46% dos pacientes (LASIERRA et al,

2013). Mostafa et al., 2003 verificou a ocorrência de 83% de constipação em

pacientes de UTI, em seu estudo a mediana da proporção de pacientes que não

conseguiram se alimentar por via entérica e o tempo de permanência na UTI foram

maiores em pacientes constipados.

Verificou-se no presente estudo a correlação significativa de quanto maior a

frequência de pacientes com obstipação maior tende ser a porcentagem de

pacientes que atingiram a meta nutricional (p-valor 0,027), foi observada que nas

UTI’s em geral a constipação não é considerado um problema para os profissionais

que lidam de perto com esses pacientes e geralmente as dietas não são suspensas

e nem interrompidas por esta complicação. Em um estudo prospectivo, realizado na

UTI com 26 pacientes em uso de dieta enteral de forma exclusiva, por no mínimo 3

dias durante a internação na UTI, foi revelado que os pacientes constipados

atingiram sua meta nutricional prescrita em um tempo maior, porém, receberam mais

27

calorias, proteínas e fibras do que os pacientes não constipados (COSTA et al,

2013).

A obstipação no presente estudo também foi associada com um maior

percentual de pacientes com alteração da glicemia, se mostrando bastante

significativo (p-valor 0,001), este achado embora interessante, deve ser interpretado

com cautela, pois o estudo não foi desenhado para analisar isto e deve ser

confirmado com outros estudos.

A constipação intestinal entre os pacientes graves é uma complicação

comumente identificada. A carência de uma definição aplicável a estes pacientes faz

com que sua incidência seja bastante variável, e pode estar relacionada ao pior

prognóstico de pacientes críticos (AZEVEDO et al., 2009).

Em relação á frequência de episódios de diarreia foi um dado revelador dentro

da unidade, se mostrando acima (15,6%) da meta estimada pela literatura (≤10%),

porém visto em menor frequência do que a constipação.

Outros estudos também encontraram percentuais semelhantes ao do

presente estudo, como o de um trabalho com pacientes adultos internados em um

hospital universitário terciário de cuidados gerais, em unidades clínicas ou cirúrgicas,

com 302 pacientes tratados com a nutrição enteral e utilizando igual numero de

pacientes não tratados para comparação, houve a incidência de 18% de diarréia

para os pacientes que receberam nutrição enteral e 6% para os pacientes não

tratados (p<0,01). Na análise multivariada a nutrição enteral foi independentemente

associada com a diarreia com 95% de intervalo de confiança (LUFT et al, 2008).

Bittencourt et al., 2012, observou em seu estudo 13% de diarreia nos

pacientes internados alimentados exclusivamente com a nutrição enteral. A diarreia

também foi associada ao consumo de antibióticos, e a combinação de dois ou mais

antibióticos esteve associada a uma maior incidência (TRABAL et al, 2008).

Estratégias voltadas para a melhoria da qualidade das práticas de nutrição

enteral e no tratamento dos pacientes críticos devem ser avaliadas para minimizar

este resultado clínico deletério encontrado na amostra estudada, já que estudos têm

28

demonstrado que a maior frequência de diarreia esta associada com o aumento

significativo do tempo de internação e custos hospitalares.

A hiperglicemia foi avaliada nos pacientes com nutrição enteral e parenteral,

revelando uma frequência média baixa de 32%, mostrando-se significativamente (p-

valor 0,001) em relação à meta (<70%) esperada para esta população, podendo ser

inferido que a medida de controle adotada na unidade para os cuidados da

hiperglicemia nestes pacientes (uso de insulinoterapia para manter níveis glicêmicos

abaixo de 180mg/dl) está sendo eficaz.

A mortalidade em pacientes críticos associada a níveis glicêmicos, foi

reportada por Krinsley em 2003, apresentando em seu estudo um percentual de

9,6%, quando a glicemia foi mantida entre valores médios de 80 e 99mg/dl, quando

a glicemia aumentou para valores médios superiores a 300mg/dl o percentual de

mortalidade atingiu 42,5%.

Van den Berghe et al, no ano de 2001 comparou-se um protocolo de

insulinoterapia (manutenção de glicose no sangue em um nível entre 80 e 110

mg/dl) com um grupo-controle com tratamento convencional (infusão de insulina

somente se o nível de glicose no sangue ultrapassasse 215 mg/dl) e depois mantida

com níveis de glicose entre 180 e 200 mg/dl. A mortalidade foi significativamente

mais baixa no grupo estrito 4,6% (P <0,04, com ajuste para análises sequenciais)

comparado com o grupo convencional 8%. Mais tarde vários estudos entraram em

discussão quanto a este método restrito de glicemia em pacientes críticos devido o

risco de hipoglicemia e mortalidade aumentada, meta-análise de estudos

randomizados controlados sugere que não há nenhum benefício para o controle

restrito da glicemia aos níveis normais em relação a uma meta razoável e exequível

de 140 a 180 mg/dl (KOVALASKE e GANDHI, 2009).

Com relação à estimativa do gasto energético e necessidade proteica para

cálculo de meta nutricional, apresentou-se abaixo com 78,8%, sendo a meta

indicada ≥80%. Cabe ressaltar que a meta calculada foi individualizada para cada

paciente de acordo com suas condições clínicas e com o peso previamente

estabelecido pela avaliação nutricional, seguindo as recomendações das sociedades

29

internacionais de nutrição para paciente crítico, além disso, foi observada que os

pacientes em terapia nutricional enteral por via oral não tinham meta nutricional

descrita no seu prontuário ou ficha de acompanhamento individual, o que pode

explicar o alto desvio padrão e o percentual abaixo do indicador. Cartolano e

colaboradores (2009) em seu estudo com pacientes em TNE na UTI demonstrou

que é possível que esse indicador seja atendido, verificou que 100% dos pacientes

tiveram a estimativa do gasto energético e necessidade proteica realizados nos anos

de 2005 a 2008.

No presente estudo este indicador revelou uma correlação significativa para o

alcance em atingir a meta nutricional, mostrando que quanto maior a frequência de

pacientes que tiveram a meta traçada, maior tende a ser porcentagem de pacientes

que atingem a meta de energia e proteína (p valor 0,001 e correlação de pearson

0,796). Logo, o indicador em questão revela ainda a necessidade de treinamentos

com a equipe, no intuito de reforçar a importância de traçar metas energéticas e

proteicas para um melhor direcionamento durante a progressão da TN.

Em relação à meta de energia e proteína atingida o percentual encontrado de

62,3% foi abaixo da meta do indicador (80%). Geralmente os pacientes levam em

torno de 48 a 72h para atingirem a sua meta traçada e esses dias de progressão

também foram contabilizados e identificava o paciente fora da meta, isso poderia

justificar esse percentual tão abaixo do esperado. Outros motivos que podem

justificar os pacientes não terem atingido a meta são descritos na literatura:

instabilidade hemodinâmica, jejum para exames e procedimentos de enfermagem,

intolerâncias gastrointestinais (vômitos, alto volume de resíduo gástrico), problemas

mecânicos com a SNE e intervenções cirúrgicas (CARTOLANO, CARUSO e

SORIANO, 2009).

Lasierra, et. al (2013) em um estudo recente verificou um déficit alto de

energia acumulada, a meta foi alcançada em apenas 40% dos pacientes estudados

e atribuiu o resultado a cautelosa abordagem para atingir o objetivo de energia

predefinido e as tentativas de estimulação da alimentação por via oral, sendo tais

tentativas frequentemente uma fonte ineficiente de calorias nos pacientes cirúrgicos

cardíacos.

30

Em contra partida Van den Broek e colaboradores (2009) verificaram haver

maior adequação entre o volume de NE prescrito e o administrado em UTI com 99%,

nas enfermarias de medicina interna receberam em média 87% do prescrito.

Cartolano et al. (2009) acompanhou os anos de 2005 a 2008 e verificou que

no primeiro ano de acompanhamento foi encontrada uma adequação do

administrado frente ao prescrito em torno de 74% tanto para calorias quanto pra

proteínas, esta adequação aumentou para 89% em 2008.

Em um estudo prospectivo com pacientes de UTI ou de unidade de cuidados

cardíacos, Spain et al., 1999 descobriu que os pacientes críticos receberam apenas

52% de sua meta nutricional.

Um perfil encontrado semelhante ao do estudo presente foi analisado, dado

de 63 pacientes de UTI, com idade média de 58 anos e uma frequência maior de

pacientes femininos 51%, 17% eram pacientes cardiológicos. Este estudo

demonstrou maiores adequações da oferta calórica onde 47,6% receberam mais de

90% da energia prescrita, 44,4% receberam entre 70 e 90% e somente 7,9% dos

pacientes receberam menos de 70% da energia prescrita (OLIVEIRA et al, 2011).

Uma das limitações apresentadas neste presente estudo foi quanto ao

tamanho da amostra, que foi pequena para a representação da população de

pacientes críticos cardiopatas em terapia nutricional de hospitais do Distrito Federal,

além do que a unidade amostral é referência em trauma, podendo assim ter limitado

o número de pacientes críticos da unidade da cirurgia cardíaca e coronária. E ainda

o período curto de dias em que foi analisado o estudo. Outro ponto importante é a

falha de dados pendentes em prontuários e fichas incompletas que podem ter

subestimado dados da amostra. O estudo também encontrou limitações para

comparar com dados da literatura, devidos a poucos estudos relacionados à IQTN.

31

6. CONCLUSÃO

Os indicadores de qualidade revelaram serem medidas eficazes para o

rastreio de serviços em unidades de terapia nutricional, podendo indicar falhas para

que medidas possam ser adotadas com intuito de melhorar o suporte nutricional de

pacientes graves. Revelando ainda a necessidade de inserção de outros indicadores

para que possam auxiliar na identificação das causas dos pontos que apresentaram

limitações neste estudo.

Alguns indicadores tiveram destaque por atingirem a meta proposta em

literatura, são eles a frequência de aplicação de avaliação subjetiva global em

pacientes em TN; frequência de realização de triagem nutricional em pacientes

hospitalizados e a frequência de pacientes com alteração da glicemia em terapia

nutricional enteral e parenteral, esse fato pode ser justificado pela existência de um

protocolo de alteração da glicemia na unidade e pela maior assistência nutricional

prestada com o programa de residência.

Entretanto foram encontrados indicadores abaixo da meta proposta como a

frequência de medida ou estimativa de gasto energético e necessidade proteica em

pacientes em TN e a porcentagem de pacientes em TN que atingiram a meta de

energia e proteína. Diante desse achado este indicador revelou a necessidade de

outros indicadores que possam avaliar melhor o porquê da limitação desses

pacientes em atingir suas metas nutricionais, tendo como exemplo: avaliação do

tempo de jejum, resíduo gástrico, perda de SNE, entre outros, e a implementação de

treinamentos com os profissionais que lidam com a TN para realizarem a estimativa

da meta nutricional destes pacientes e mostrar a importância desse indicador.

Esta população merece atenção especial, pois apresentam risco nutricional e

devem ser cuidadosamente monitorados. Dessa forma sugere-se método de

comparação de levantamentos periódicos de monitoração da terapia nutricional

nestes pacientes para confirmar dados e correlações encontradas, e ainda ampliar a

monitorização desses pacientes para verificar se realmente estes estão sendo

atendidos com uma assistência nutricional de qualidade, além de contribuir para a

redução de custos hospitalares.

32

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36

ANEXO

37

IQTN coletados de acordo com Waitzberg (2010)

B2 - FREQUÊNCIA DE APLICAÇÃO DE AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL (TN)

Objetivo estratégico Verificar o estado nutricional de pacientes em TN

Descrição Mensurar a frequência da aplicação da ASG em pacientes

em TN

Propósito/justificativa Identificar e classificar desnutrição hospitalar em

pacientes em TN

Fórmula Nº de pacientes em TN em que ASG foi feita x 100

Nº total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem

Fonte dos dados Ficha de avaliação nutricional

Frequência Duas a três vezes por semana

Meta > que 75%

Responsável pela

informação

Nutricionista

Responsável pela tomada

de decisão

Nutricionista e EMTN

B5 - FREQUÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS.

Objetivo estratégico Conhecer a frequência da realização de triagem nutricional* no primeiro dia da hospitalização

Descrição Frequência da prática de triagem nutricional até 48h da admissão hospitalar

Propósito/justificativa Conhecer o risco nutricional do paciente até 48h da admissão hospitalar

Fórmula Nº de triagens nutricionais em 24h x 100 Nº de internações hospitalares em 24h

Unidade de medida Porcentagem

38

Fonte dos dados Registro de internação hospitalar, ficha de triagem

nutricional

Frequência Duas a três vezes por semana

Meta ≥ 80%

Responsável pela

informação

Nutricionista, EMTN

Responsável pela tomada

de decisão

Nutricionista

* Recomenda-se, para realização de triagem nutricional, o uso das seguintes ferramentas: NRS2002 e MAN. B6 - FREQUÊNCIA DE MEDIDA OU ESTIMATIVA DE GASTO ENERGÉTICO E NECESSIDADE PROTEICA EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL (TN)

Objetivo estratégico Conhecer o valor dos gastos energético e proteico em

pacientes em TN

Descrição Frequência do número de pacientes em TN que tiveram

seus gastos energético e proteico avaliados*

Propósito/justificativa Verificar se foi realizada avaliação dos gastos energético e

proteico dos pacientes em TN

Fórmula Nº de pacientes em TN que fizeram avaliação dos gastos

energético e proteico x100

Nº total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem

Fonte dos dados Prontuário do paciente, ficha de acompanhamento

nutricional

Frequência Duas a três vezes por semana

Meta ≥80%

Responsável pela

informação

Nutricionista e EMTN

Responsável pela tomada

de decisão

Nutricionista

*De acordo com equações preditivas ou medidas.

39

G1 - FREQUÊNCIA DE DIARREIA EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

Objetivo estratégico Conhecer a frequência de pacientes em TNE que

apresentam diarreia

Descrição Mensurar o número de pacientes em TNE que

apresentam diarreia (três ou mais evacuações líquidas por

dia)

Propósito/justificativa Conhecer a frequência de diarreia em pacientes em TNE,

visando à prevenção e ao tratamento desta complicação.

Fórmula Nº de pacientes em TNE que apresentam diarreia x100

Nº total de pacientes em TNE

Unidade de medida Porcentagem

Fonte dos dados Prontuário do paciente, ficha de acompanhamento

nutricional

Frequência Duas a três vezes por semana

Meta ≤10%

Responsável pela

informação

EMTN, enfermeiro, nutricionista, médico

Responsável pela tomada

de decisão

Nutricionista, EMTN e médico

G3 - FREQUÊNCIA DE EPISÓDIOS DE OBSTIPAÇÃO EM PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

Objetivo estratégico Controle dos episódios de obstipação em pacientes em

TNE

Descrição Mensurar a taxa de ocorrência de obstipação (menos de

três evacuações por semana) em pacientes sob TNE

Propósito/justificativa Conhecer a incidência de obstipação em pacientes que

fazem uso de TNE e tomar medidas preventivas e

terapêuticas para diminuir esta complicação

Fórmula Nº de pacientes em TNE que apresentam obstipação x100

Nº de pacientes em TN

40

Unidade de medida Porcentagem

Fonte dos dados Prontuário do paciente, ficha de acompanhamento

nutricional

Frequência Duas a três vezes por semana

Meta <20%

Responsável pela

informação

EMTN, enfermeiro, nutricionista

Responsável pela tomada

de decisão

Nutricionista e EMTN

G7 - FREQUÊNCIA DE PACIENTES COM ALTERAÇÃO DA GLICEMIA EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (TNE e TNP)

Objetivo estratégico Controlar a frequência de complicações metabólicas glicêmicas em TNE e TNP

Descrição Identificar e medir a frequência de alteração da glicemia em paciente em TNE e TNP. A alteração da glicemia mais frequente é a hiperglicemia. A monitorização rigorosa é fundamental para maior eficácia da terapêutica

Propósito/justificativa Conhecer a incidência de hipo e hiperglicemia em pacientes em uso de TNE e TNP e implementar medidas de controle, visando à diminuição destas complicações

Fórmula Nº de pacientes com hiperglicemia x 100 Nº total de pacientes em TNE, TNP ou ambas

Unidade de medida Porcentagem

Fonte dos dados Ficha de seguimento da TN, prontuário do paciente e exames laboratoriais

Frequência Duas a três vezes por semana

Meta HIPERGLICEMIA pacientes críticos <70% Manter glicemia <180 mg/dL*

Responsável pela

informação

Médico, enfermeiro e EMTN

41

Responsável pela tomada

de decisão

Nutricionista, médico e enfermeiro

IQTN Teste – criado para o presente estudo.

A. PORCENTAGEM DE PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL (TN) QUE

ATINGIRAM A META DE ENERGIA E PROTEINA.

Objetivo estratégico Conhecer a freqüência de pacientes que atingiram as

metas estimadas de energia e proteína

Descrição Mensurar se as necessidades energéticas e proteicas

estimadas aos pacientes em TN estão sendo atingidas

Propósito/justificativa Verificar se os pacientes estão recebendo as suas metas

energético-proteicas por meio da TN para que essa seja

efetiva.

Fórmula Nº de pacientes em TN que atingiram as metas de energia

e proteína x100

Nº total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem

Fonte dos dados Ficha individual de acompanhamento nutricional,

anotações dos registros da enfermagem

Frequência Duas a três vezes por semana

Meta 80%

Responsável pela

informação

Nutricionista, enfermeiro

Responsável pela tomada

de decisão

Nutricionista, enfermeiro

42

APÊNDICES

43

R E Q U E R I M E N T O

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Eu, Roselly Carvalho da Costa, Nutricionista Residente do Hospital de Base do

Distrito Federal, CPF:007.145.091-24, Telefone: (61) 8289-4428, pesquisadora

responsável pelo Projeto Titulado “ INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA

NUTRICIONAL EM PACIENTES CRÍTICOS CARDIOPATAS DE UM HOSPITAL

TERCIÁRIO DA REDE PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL”, vem requerer a

___________________________________________________________________

a utilização para fins de pesquisa dos dados registrados em prontuário eletrônico.

Cabe mencionar que os nomes dos pacientes serão mantidos em sigilo, sendo

utilizados apenas os dados referentes ao tratamento e terapia nutricional, sem

revelar a identidade destes. O projeto acima mencionado será desenvolvido no

Hospital de Base do Distrito Federal, no período de dezembro de 2013 a março de

2015.

Nestes termos,

Pede deferimento.

Brasília, 03 de fevereiro de 2014.

_______________________________________

________________________________________

Pesquisadora Responsável – Roselly Carvalho da Costa CRN6293

44

PLANILHA DE COLETA DE DADOS DOS IQTN

MÊS/ANO:______________

Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) - Dados

Data de coleta: Total

Sexo:

Masculino

Feminino

Faixa Etária:

18-30anos

30-40anos

40-50anos

50-60anos

>60anos

IMC Adulto

Eutrofia 18,5 a 24,9

Sobrepeso 25 a 29,9

Obesidade I 30 a 34,9

Obesidade II 35 a 39,9

IMC Idoso

Baixo peso <22

Eutrofia 22 a 27

Excesso peso >27

NRS >3 com risco

NRS <3 sem risco

Número de paciente internado na UTI da cirurgia cardíaca e coronária

Número de pacientes em TNE exclusiva

Número de pacientes em TNE e TNO

Número de pacientes em TNE e TNP

Número de pacientes em TNP exclusiva

Número de pacientes com TNO e com suplemento/complemento

Número total de pacientes da cirurgia cardíaca e coronária em TN

Número de pacientes com avaliação nutricional

Número de paciente em TN com estimativa de gasto energético e PTN calculado

Número de pacientes em TN com meta calórica e proteica atingida

Número de paciente recebendo TNE com obstipação intestinal

Número de paciente recebendo TNE com diarréia

Número de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados

Número de pacientes com alteração da glicemia em TNE e TNP

Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) - Frequências (%)

Datas de coleta Total

Fequência da aplicação de avaliação nutricional (ANC e/ou ANSG)em pacientes em TN - B2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Fequência da medida ou estimativa de gasto energético e necessidade proteica em pacientes em TN - B6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Frequência de diarréia em pacientes em TNE - G1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados - B5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Número de pacientes com alteração da glicemia em TNE e TNP -G7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Frequência de epsódios obstipação em pacientes em TNE - G3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Frequência de pacientes em TN que atingiram as metas calórica e proteica - teste #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Nutricionista Responsável:______________________________________________________

Local: UTI Cirúrgica Cardíaca e Coronária