Nutrição enteral e parenteral no doente crítico
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Qual o papel da nutrição enteral e parenteral no paciente crítico?
Eduardo Henrique Costa TibaliR2 Clínica Médica
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Introdução
Suporte nutricional no paciente crítico Provisão de calorias, aminoácidos,
eletrólitos, vitaminas, minerais, oligoelementos e líquidos por via enteral ou parenteral.
A via oral não é uma opção
Metas
Satisfazer as necessidades metabólicas
Alterar o desfecho da doença Considerar as fases da doença
Fase aguda: predomínio do catabolismo. ▪ CARBOIDRATOS
Recuperação: predomínio do anabolismo.▪ Correção da hipoproteinemia▪ Reparo da perda muscular▪ Recuperação das reservas nutricionais
Desfechos
Nutrição enteral Menor incidência de infecções Introdução precoce (< 48 horas)?
Nutrição parenteral Introdução precoce pode aumentar a
chance de infecções Prejudicial se introduzida concomitante à
nutrição enteral
Desfechos
Enteral vs. Parenteral Enteral é preferível
Estado nutricional dos doentes Avaliar antes de prescrever a dieta Problema: estudos excluem os pacientes
desnutridos. O jejum prolongado é prejudicial
para todos os doentes
Indicações
A) Ausência de contraindicações para a nutrição enteral Início precoce (nas primeiras 48 horas)
B) Bom estado nutricional e contraindicações para a dieta enteral Não iniciar a nutrição parenteral total
precoce C) Pacientes malnutridos com
contraindicações para a nutrição enteral Iniciar NPT
Contraindicações
Nutrição enteral Instabilidade hemodinâmica + falta de
ressuscitação volêmica Obstrução intestinal Íleo paralítico prolongado HDA Vômitos ou diarreia refratários Instabilidade hemodinâmica grave Isquemia gastrintestinal Fístula de alto débito
Não são contraindicações!
Nutrição enteral Hiperêmese gravídica Ausência de RHA ou de flatos após
cirurgia abdominal▪ Cirurgia colorretal de rotina▪ Abdome agudo perfurativo
Contraindicações
Nutrição parenteral Hiperosmolaridade Hiperglicemia grave Grandes anormalidades hidroeletrolíticas Sobrecarga de volume Tentativas inadequadas para a
alimentação enteral SIRS ou sepse: contraindicação relativa
Necessidades nutricionais
IMC < 18,5 Considerar o peso atual
18,5 < IMC < 30 Considerar o peso atual e subtrair o peso
do edema periférico IMC > 30: ajustar o peso
Cálculos...
Necessidades nutricionais
... Cálculos 1) Peso ideal▪ H: 51,65 + [1,85.(h-60)]▪ M: 48,67 + [1,65.(h-60)]
2) Peso considerado (“dosing weight”)▪ A) Peso = peso ideal + 0,25.(peso real –
peso ideal)▪ B) Peso = 1,1 . peso ideal
Necessidades calóricas
Iniciar com 18 kcal/kg por dia Alvo: 25-30 kcal/kg por dia em 7
dias. Ganho de peso
Alvo: 35 kcal/kg por dia Paciente instável: não estabelecer o
ganho de peso como objetivo! Extubação iminente
Alvo: 25 kcal/kg por dia ou menos.
Necessidades proteicas
Doenças leves a moderadas 0,8-1,2 g/kg por dia
Doentes críticos 1,2-1,5 g/kg por dia
Queimaduras graves 2 g/kg por dia
Nutrição enteral
Acesso apropriado
Sonda nasoenteral
Mais útil se: Baixa tolerância à via gástrica Obstrução da saída do estômago Obstrução duodenal RGE grave Incapacidade de deixar a sonda no
estômago por aspectos anatômicos
Formulações da dieta enteral Padrão
Calorias: ~1 kcal/mL Proteínas não hidrolisadas na
concentração de 40 g/1000 mL Ácidos graxos de cadeia longa Vitaminas essenciais, minerais e
micronutrientes. Iniciar com 18 kcal/g por dia Isotônica ao plasma Sem lactose
Formulações da dieta enteral
Concentrada Para pacientes com restrição de volume Hiperosmolar ao plasma Calorias: 1.2, 1.5 ou 2.0 kcal/mL Melhor tolerada se a infusão for pós-
pilórica Infusão rápida: sintomas similares à
síndrome de Dumping. Semelhante à dieta padrão
Formulações da dieta enteral Pré-digerida
Proteínas hidrolisadas Carboidratos menos complexos Densidade calórica: 1-1,5 kcal/mL Pode haver progressão para dieta enteral
padrão Indicações▪ Vazamento do ducto torácico, quilotórax ou
ascite quilosa.▪ Síndromes de má absorção que não respondem
à suplementação de enzimas pancreáticas.▪ Falha na tolerância à nutrição enteral padrão
Composição
Calorias (dieta padrão) 49-53% na forma de carboidratos 29-30% na forma de gorduras Composição variável▪ Sem evidências de alteração da mortalidade
Composição
Proteínas Conteúdo: 15-35 g/1000 mL Doença renal▪ Baixa concentração não tem evidência de
redução da mortalidade▪ Terapia de substituição renal▪ Tolerância de até 2,5 kg/g por dia durante a fase
aguda
▪ O uso das dietas hipoproteicas não deve ser rotineiro!▪ As dietas são úteis para os doentes com
sobrecarga de volume, hipercalemia e hiperfosfatemia.
Composição
Ácidos graxos ômega-3 Propriedades anti-inflamatórias nos
pulmões Lesão pulmonar aguda e SARA Dados conflitantes na literatura▪ Aumento da mortalidade?▪ Redução da mortalidade?▪ Menor tempo de ventilação mecânica?
Composição
Fibras Correção da diarreia ou da constipação Dados conflitantes sobre a prevenção da
diarreia Pode ter benefícios nos pacientes
constipados Evitar se a peristalse estiver prejudicada▪ Bezoar de fibras
Composição
Vitaminas e oligoelementos Não há formulação padrão Redução da mortalidade nos doentes
críticos Reduz o tempo de ventilação mecânica Não altera a incidência de infecções
Composição
Líquidos Alimentos: 70-80% de água Nutrição enteral de 25 kcal/kg = média
de 20 mL/kg de água▪ Importante consideração nos pacientes com
restrição de volume A maioria dos pacientes necessita de
outras fontes
Composição
Sem evidências Glutamina Ornitina cetoglutarato Arginina Probióticos
Administração
Infusão Contínua x Bolus
Quantidade e intervalo Aumento gradativo do volume▪ Menos efeitos colaterais
Sugestão▪ Infusão de 30 mL/h com aumento gradativo
Monitorização
Checar o volume residual gástrico > 150-250 mL: reduzir a infusão Prevenção de acúmulo de líquidos no
estômago e dos episódios de vômitos. Não é rotina, exceto se:▪ Piora hemodinâmica▪ Alteração na avaliação do abdome▪ Piora do estado geral
Complicações
Aspiração Há maior incidência de
broncoaspiração Sondas gástricas x pós-pilóricas Prevenção▪ Cabeceira elevada 45 graus▪ Não administrar pró-cinéticos de rotina
A questão da pneumonia hospitalar
Complicações
Diarreia 15-18% dos pacientes críticos com dieta
enteral 6% dos pacientes sem dieta enteral Mecanismo desconhecido▪ Alimentos concentrados podem ser
hipertônicos▪ Uso concomitante de medicamentos
Considerar▪ Eliminar as causas▪ Associação de fibras
Complicações
Efeitos metabólicos Hiperglicemia Deficiência de micronutrientes Síndrome de realimentação▪ Pacientes desnutridos que reiniciam a
alimentação por qualquer via.▪ Rápidas mudanças em líquidos e eletrólitos▪ Hipofosfatemia grave▪ Hipocalemia▪ Hipomagnesemia
Complicações
Mecânicas Constipação▪ Impactação das fezes▪ Distensão abdominal▪ Perfuração intestinal▪ Óbito
Inserção da sonda na via respiratória
Protocolos
Não existem!
A decisão sobre as características da dieta depende da decisão da equipe assistente.
Nutrição parenteral
Acesso
Acesso venoso central Lúmen simples: dedicação exclusiva Múltiplos lúmens: uma via com
dedicação exclusiva Medidas gerais de higiene com o cateter
Prescrição
Equipe multidisciplinar Não deve ser feita pela maioria dos
clínicos Composição
Dextrose Aminoácidos Eletrólitos Vitaminas Minerais Oligoelementos Emulsão lipídica*
Prescrição
Bases para a individualização da dieta: Gravidade da doença Tolerância aos componentes Volume
Componentes Dextrose▪ Concentrações variadas: 40, 50 e 70%.▪ Conteúdo calórico = 3,4 kcal/g
Prescrição
Componentes Aminoácidos e eletrólitos▪ AA essenciais e não essenciais▪ Exceção: arginina e glutamina▪ Contribuição calórica: 4 kcal/g▪ Eletrólitos estão presentes em pequena
quantidade▪ Concentração de AA: 5,5 a 15%▪ AA de cadeias ramificadas*
Prescrição
Glutamina Precursor da síntese de nucleotídeos “Combustível” para células que têm
rápida divisão▪ Exemplo: epitélio gastrintestinal
Benéfica para todos os pacientes em nutrição parenteral▪ O porém: apenas disponível como pó não
estéril nos EUA.
Prescrição
Lipídeos Podem ser infundidos em via
separada Contribuição calórica▪ Emulsão a 10%: 1,1 kcal/mL▪ Emulsão a 20%: 2 kcal/mL
Triglicerídeos ômega-6 de cadeia longa derivados de soja e óleo de cártamo que são emulsificados em fosfolipídeos de ovo e de glicerina.
Prescrição
Vitaminas e oligoelementos Associados com redução da
mortalidade Menos complicações infecciosas Menor tempo na UTI e no hospital A mistura ideal não está
estabelecida Devem ser fornecidos a TODOS OS
DOENTES
Monitorização
Balanço hídrico rigoroso Exames laboratoriais diariamente
Eletrólitos Glicose
Exames laboratoriais semanais AST e ALT. BT, BD e BI. Triglicerídeos.
Outros exames são solicitados de acordo com as necessidades dos pacientes
Complicações
Infecção da corrente sanguínea Fungos! Fatores predisponentes▪ Higiene pobre do paciente▪ Inserção do cateter central em situações de
emergência▪ Gravidade da doença▪ Tempo de permanência do acesso central
Menos infecções de corrente sanguínea se:▪ Adequada higiene das mãos para inserção do
cateter▪ Máximas precauções de barreira
Complicações
Efeitos metabólicos Hiperglicemia Alterações nos eletrólitos Excesso ou deficiência de micro ou
macronutrientes Síndrome de realimentação Encefalopatia de Wernicke Disfunção hepática
Complicações
Acesso venoso central Sangramentos Dano vascular Pneumotórax Trombose venosa Arritmias Embolia gasosa
Nutrição parenteral periférica
Acesso venoso periférico Menor osmolaridade Para a adequação dos nutrientes
Maior volume infundido Alta concentração de lipídeos
Perda do acesso frequente Ainda é hiperosmolar em relação ao
plasma! Irritação nas veias periféricas
Benefício discutível
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http://www.uptodate.com/contents/nutrition-support-in-critically-ill-patients-parenteral-nutrition?source=search_result&search=parenteral+nutrition&selectedTitle=4~150
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