INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS … · MINI – Mini Entrevista Neuropsiquiátrica...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)

INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM

BOMBEIROS MILITARES

Geórgia de Oliveira Moura

NATAL

2013

II

Geórgia de Oliveira Moura

INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM

BOMBEIROS MILITARES

Dissertação elaborada sob orientação do

Prof. Dr. João Carlos Alchieri e

apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Psicologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, como

requisito parcial à obtenção do título de

Mestre em Psicologia.

Natal

2013

III

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes

Departamento de Psicologia


Este exemplar corresponde à redação final da dissertação de mestrado “Indicadores de

Transtorno de Estresse Pós-Traumático em Bombeiros Militares”, defendida por

Georgia de Oliveira Moura sob a orientação do Prof. Dr. João Carlos Alchieri e

aprovada pela comissão examinadora.

Natal – RN, abril de 2013

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________________________

Prof. Dr. João Carlos Alchieri (Presidente da Banca)

Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ UFRN

______________________________________________________________________

João Paulo Maia de Oliveira (Examinador interno)

Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN

______________________________________________________________________

Prof. Dr. Bernardino F. Calvo (Examinador externo)

Universidade Federal da Paraíba/UFPB

Natal/RN, Brasil

IV

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Marilene e Adavinaldo, e meu irmão Gustavo pelo apoio e incentivo, e

por sempre mostrarem que família é a base para tudo em nossa vida.

V

AGRADECIMENTOS

A Deus, que me deu fé e perseverança pra continuar até o fim, todo o percurso dessa

jornada.

A minha família, e em especial aos meus pais Marilene e Adavinaldo Moura, e meus

pais de coração, João e Marlete, que se apoiaram incondicionalmente e tentaram

entender todas as minhas ausências durante esses dois anos em reuniões da família, pois

era para um bem maior.

A meu irmão Gustavo, por todas as idas e vindas pra me buscar, e aguentar meus

abusos, ou nem tanto, quando chegava cansada de viagem. E junto com ele, Paulinha

pela companhia nas viagens pelos interiores aguentando a fome e com muita paciência

enquanto eu fazia as entrevistas dos Bombeiros Magias (Né Paulinha?).

À Heloisa, Rosa Carmen, Cibele e Olivia, pro me mostrar que tenho amigos pra vida

toda por onde eu chegar, e sempre vai ter o dia do filme pra dar um tempo nas labutas

das intermináveis dissertações.

À Mari Carla, por e ensinar, com muita paciência, sempre e sempre mesmo, todos os

caminhos necessários para o sucesso em uma pesquisa e na vida acadêmica.

À todas as meninas da base, Adriana, Andressa, Brenda, Fernanda pela ajuda em

correções de coisas que eu nem percebia mais.

Ao orientador João, por me mostrar que também existe gente que assim como eu tem as

melhores (ou não) piadas, pelas orientações que me ajudaram muito em todos os

sentidos.

VI

Aos integrantes dos Bombeiros dos Estados do RN e Paraíba que foram fundamentais

para esta pesquisa.

Ao Cel-RN Elizeu Dantas pelo apoio incondicional, e a pessoa do Tenente Andrade,

que sempre esteve disponível às necessidades desta pesquisa.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, pela bolsa

investida.

Ao leitor, dos Seminários de Dissertação, prof. Fernando Martín Poó, por ter sido tão

elegante em suas contribuições, e da banca de defesa, prof. João Paulo Maia de Oliveira

e prof. Bernardino F. Calvo, é uma honra tê-los como avaliadores desse trabalho.

VII

SUMÁRIO

Índice de Siglas ........................................................................................................... IX

Índice de Tabelas ......................................................................................................... X

Resumo ....................................................................................................................... XI

Abstract ..................................................................................................................... XII

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13

1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos ......................... 13

1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores ......................... 29

2. OBJETIVOS ........................................................................................................... 36

2.1 Geral ................................................................................................................. 39

2.2 Específicos ........................................................................................................ 39

3. JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 36

4. METODO ............................................................................................................... 40

4.1 Participantes ...................................................................................................... 40

4.2 Instrumentos ...................................................................................................... 41

4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III) ................................ 41

4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg ................................................... 44

4.2.3 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) ............................. 45

4.3 Aspectos Éticos e procedimentos da pesquisa .................................................... 45

5. RESULTADOS ...................................................................................................... 47

5.1 Caracterização da Amostra ............................................................................... 47

5.2 Aspectos Fatoriais da Escala R .......................................................................... 49

5.3 Comparação entre os instrumentos ..................................................................... 55

6. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 59

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 69

8. ANEXOS E APÊNDICES ...................................................................................... 71

VIII

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................................. 71

Carta Convite .............................................................................................................. 72

9. REFERÊNCIAS...................................................................................................... 73

IX

Índice de Siglas

BOPE – Batalhão de Atividades Policiais Especiais

DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MCMI-III – Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III

MINI – Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional

NFPA – National Fire Protection Association

QSG – Questionário de Saúde Geral de Golberg

TEPT – Transtorno de Estresse Pós-traumático

X

Índice de Tabelas

Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-

Traumático.......................................................................................................................20

Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-

Traumático.......................................................................................................................22

Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-

Traumático.......................................................................................................................24

Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático.....................................42

Tabela 5. Caracterização da amostra...............................................................................48

Tabela 6. Estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do

MCMI-III.........................................................................................................................51

Tabela 7. Comparação entre as médias da escala R de acordo com o padrão de

resposta............................................................................................................................53

Tabela 8. Frequências dos instrumentos a partir do local do teste..................................55

Tabela 9. Comparação das médias dos fatores do QSG com a classificação da

MINI............................................................................................................................. ...57

Tabela 10. Comparações das médias quanto o nível de

escolarização....................................................................................................................58

Tabela 11. Coeficientes de correlação (r) entre os

instrumentos.....................................................................................................................58

XI

Resumo

O presente estudo objetiva verificar a presença de indicadores de Transtorno de Estresse

Pós-Traumático – TEPT em Bombeiros Militares de dois estados do nordeste, visto que

essa população lida com eventos traumáticos em seu cotidiano. Por ser um trabalho

complexo que lhes demanda técnica e habilidades específicas para a situação, faz-se

necessário e relevante, para a área de segurança pública, investigações num contexto da

avaliação psicológica. Assim, foram avaliados 216 sujeitos com idades de 18 a 70 anos,

do sexo masculino, de diferentes graduações, residentes e domiciliados nos Estados do

Rio Grande do Norte e da Paraíba, vinculados à corporação do Corpo de Bombeiros

Militares. Os instrumentos utilizados foram: formulário sociodemográfico, para

caracterização da amostra, Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III (MCMI-III),

Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) e Mini Entrevista Neuropsiquiátrica

Internacional (MINI). Os resultados demonstraram que o grupo com traços do TEPT

apresentou diferenças significativas entre as médias com relação ao grupo sem os traços

do transtorno. Os participantes apresentaram valores elevados para risco de transtorno

ou mesmo a presença dele, no que se refere à saúde geral. Desenvolveram-se estudos

quanto à obtenção de validade convergente da escala R – Transtorno de Estresse Pós-

Traumático do MCMI-III, cujos resultados apontaram o instrumento tem apropriada

sensibilidade em distinguir pessoas que apresentam ou não o transtorno. Contudo,

ainda são necessários estudos posteriores para verificação da avaliação e

acompanhamento psicológico continuado desses profissionais.

Palavras-chave: transtorno de estresse pós-traumático, bombeiros, inventário de

personalidade, saúde geral.

XII

Abstract

The present study aims to verify the presence of indicators of Post-Traumatic Stress

Disorder (PTSD) in Military Firefighters from two northeastern states, since this

population deals with traumatic events in their daily lives. Because it is a complex job

that demands techniques and skills specific to the situation, it is necessary and relevant

to the area of public safety investigations in the context of psychological assessment.

Thus, we evaluated 216 subjects aged 18-70 years old, male, of different grades,

resident and domiciled in the states of Rio Grande do Norte and Paraíba, linked to the

Military Fire Brigade corporation. The instruments used were: sociodemographic form,

to characterize the sample, Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III),

Goldeberg’s Questionnaire of General Health (GHQ) and the Mini International

Neuropsychiatric Interview (MINI). Results showed that the group with traces of PTSD

showed significant differences between the means concerning those without the disorder

traits. The participants had high risk for disorder or even the presence of it, related to

general health. Studies were developed regarding to obtain convergent validity of the

scale R - Post-traumatic Stress Disorder of the MCMI-III whose results showed the

instrument has adequate sensitivity to distinguish between people who have the disorder

or not. However, further studies are still needed to verify the continued evaluation and

counseling these professionals.

Keywords: post-traumatic stress disorder, firefighters, personality inventory, general

health.

13

1. INTRODUÇÃO

1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos

Os fenômenos traumáticos caracterizam-se, na historia das teorias

etiopatogênicas dos transtornos psiquiátricos, como fatores de extrema importância para

a fundamentação das bases diagnósticas, visto que muitos dos transtornos estão

relacionados a elementos externos. Entretanto, como dependem de fatores políticos,

sociais, econômicos e culturais, os fenômenos traumáticos e seus sintomas foram por

muito tempo desvalorizados. O foco maior se deve a situações de traumas generalizados

decorrentes de eventos como guerras, atentados terroristas e acidentes naturais (Herman,

1992).

Estudos relacionados a traumas psíquicos datam de 1889, a partir de pesquisas

realizadas pelo neurologista alemão Herman Oppenheim. Contudo, Figueira e

Mendlowicz (2003) afirmam que as primeiras investigações mais sistemáticas acerca de

doenças psiquiátricas foram conduzidas pelo neurologista Jean-Martin Charcot (1887).

Segundo Schestatsky, Shansis, Ceitlin, Abreu e Hauck (2003), um dos discípulos de

Charcot, Pierre Janet, aprofundou seus estudos nos componentes emocionais das

situações traumáticas. Ele percebeu que quando as pessoas experienciavam “emoções

veementes”, suas mentes se mostravam incapazes de parear as experiências

aterrorizantes com os esquemas cognitivos prévios, “subconscientes”. Ellenberger

(1970) e Van der Hart e Friedman (1989) corroboram com a ideia de que a pessoa não

tem o controle de suas experiências traumáticas por não conseguir integrá-las à

consciência. Destaca-se, assim, a ideia de que os traumas estão diretamente ligados a

fatores ambientais relacionados às condições sociais, econômicas, culturais e políticas.

14

Ruiz, Neto, Schoedl e Mello (2007), afirmam que a pessoa não consegue

elaborar a experiência traumática, pois ela não é incorporada pelo Self. Dessa forma,

sente-se impotente para realizar atividades corriqueiras no intuito de evitar o trauma

imaginário, que poderia se repetir a qualquer momento. Ela não confia em sua

capacidade de agir ou de deliberar sobre a real situação e passa a apresentar uma

percepção distorcida da realidade e do tempo presente (Janet, 1898; Peres, Mercante, &

Nasello, 2005).

Mobilizado pelos seus achados clínicos durante a Segunda Guerra Mundial

Kardiner (1941) embasou seus estudos sobre traumas a partir da situação de

sobreviventes de guerra. O autor parte de quadros de sintomas semelhantes entre

indivíduos, em comum entre seus pacientes observa que sofriam de “neuroses

traumáticas” desenvolviam hipervigilância e sensibilidade às situações de seu cotidiano,

revivenciando a situação de guerra a que esteve exposto. Sugerindo que os mesmo não

tinham o controle por estas emoções, revivendo a situação do campo de batalha, assim,

descreve inicialmente o que seria o Transtorno de Estresse Pós- Traumático - TEPT.

(Schestatsky et al, 2003; Sher, 2004; Van der Kolk, Weisaeth & Van der Hart, 1996).

Após o fim da Segunda Guerra Mundial, outros estudos foram realizados

objetivando uma descrição mais detalhada e precisa de TEPT e seu tratamento. Estudos

epidemiológicos demonstraram impactos significativos desse transtorno na população

geral, a partir de estudos sobre sua prevalência, atingindo em torno de 6,8% da

população (Kessler, et al, 2005; Sbardelloto, Schaefer, Justo, & Kristensen, 2011),

sendo assim, estes estudos basearam-se no contexto histórico e social dos indivíduos

que sofrem de TEPT, como também nas estratégias de enfrentamento utilizadas por eles

e não apenas pelos tipos de eventos estressores traumáticos mais frequentemente

15

experienciados (Archer, Buffington-Vollum, Stredny & Handel, 2006; Sbardelloto, et

al, 2011).

Estudos neuropsicológicos também foram realizados para entender como seria o

funcionamento do sujeito com TEPT, e os achados apontaram, portanto, que a resposta

ao estresse pode resultar na formação de redes neuronais que provocam memórias

intrusivas e sintomas associados de hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada,

labilidade afetiva, ansiedade, disforia e hiper-reatividade do sistema nervoso

autonômico (Quevedo, Feier, Agostinho, & Martins, 2003). Estudos revelam que as

memórias emocionais se consolidam através da amídala e são resistentes à extinção e ao

esquecimento (Briere, 1997; Cahill, 1995; Gilbertson, et al, 2007; Ledoux, 1992;

Quevedo et al., 2003). Imanaka, Morinobu, Toki, e Yamawaki (2006) realizaram

estudos epidemiológicos sobre o TEPT e sugerem que experiências na infância, como

abuso físico ou psicológico, são um fator de risco para tal desordem, confirmando em

estudo com modelo animal o mesmo fenômeno.

Verifica-se que a dificuldade em organizar, sintetizar, categorizar e associar a

memória traumática em uma memória narrativa pode estar relacionada ao volume

diminuído do hipocampo, à relativa diminuição na ativação do hemisfério esquerdo e à

diminuição na atividade do córtex pré-frontal, do cíngulo anterior e da área de Broca

(Bremner, 2002; Gilbertson, Williston, Paulus, Lasko, Gurvits, et al., 2007; Hull, 2002).

Níveis baixos de cortisol podem ter influência direta na organização de memórias

traumáticas, de modo que o sujeito passar a apresentar uma elaboração diferente frente à

uma situação estressora (Yehuda, 2004). A exposição precoce a situações de estresse

podem afetar aspectos neuroimunopsicobiológicos desenvolvimentais, desencadeando

futuras psicopatologias (Shonkoff, Boyce & McEwen, 2009).

16

Gonsalves e Paller (2002) identificaram que o armazenamento dos fatos pelo

cérebro não é registrado de modo minucioso fato a fato, mas partes do que ocorreu de

modo que, para reconstruir a memória, o encéfalo ativa diferentes partes para recuperar

e reconstruir a memória passada. No caso do evento traumático, o sujeito relembra mais

da sensação do que da situação exatamente como ocorreu. A partir da neuroplasticidade

do cérebro é possível que o evento seja recuperado, mas pode haver nesse processo uma

mudança cognitiva e emocional.

Para explicar o processo de armazenamento das memórias pelo cérebro é preciso

entender que há uma variância no processamento da memória interindividual de

situações cotidianas e emoções básicas. Desta maneira, não se pode considerar o

conceito de “reação universal ao trauma”, ou seja, cada pessoa apresenta uma reação

única e pessoal de eventos que ocorrem em sua vida (Eugene, Levesque, Mensour,

Leroux, Beaudoin, et al, 2003; Hull, 2002; Jones, et al 2003). O desenvolvimento do

TEPT ocorre devido a diversos fatores e não apenas ao evento estressor, quais sejam:

experiência de traumas passados, levando em consideração sua intensidade e natureza;

história pregressa de quadro psiquiátrico; história familiar; fatores neuroendócrinos; a

presença de dissociação no momento do trauma; e atitudes frente ao evento. Nesse

sentido, é preciso conhecer a história da pessoa para um melhor entendimento do quadro

de TEPT, o que justifica o fato de algumas desenvolverem o transtorno e outras não

(Hageman, Andersen, & Jorgensen, 2001; Heinrichs, Wagner, Schoch, Soravia,

Hellhammer, et al, 2005; Maes, Mylle & Altamura, 2001; Vianna, 2008).

Para tornar o diagnóstico mais contextualizado diante das diferentes situações

nas quais o TEPT possa ser inserido, e dimensionar a amplitude do transtorno, os

critérios diagnósticos do TEPT foram sendo modificados nas diferentes versões do

17

Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM (APA, 1980; 1987;

1994; 2002). No diagnóstico é necessário entender que os desencadeantes típicos são

eventos relativamente comuns na vida das pessoas. (Van der Kolk et al, 1996). Milet e

Sougey (2010) destacam que a relação causal entre a situação ocorrida no ambiente e a

reação da pessoa exposta ao evento estressante é possível de ser identificada por se

desenvolver como forma de resposta a eventos repletos de medo e pânico aos quais,

uma pessoa pode ser submetida, ou mesmo nos quais a própria pessoa sente estar

perdendo o controle. Estes mesmos autores apontam que estudos realizados com a

população dos bombeiros, que tratam do impacto de sua exposição a situações

traumáticas, são escassos mostrando a necessidade de aprofundamento na área. Os

autores defendem que a sintomatologia de destaque é a aflição da impotência diante de

uma situação fora de seu controle, na qual a pessoa está á mercê das consequências do

evento (Milet e Sougey, 2010).

Descrito inicialmente no DSM-III, a partir de estudos realizados com veteranos

de guerra, vitimas do holocausto e de acidentes de trânsito, estudos apontaram que

alguns eventos estressores poderiam ser desencadeados por situações da vida cotidiana e

produzir efeitos comparáveis ao estresse gerado pelas vivências de guerra (Lifton &

Olson, 1976). Contudo, até chegar a esses critérios diagnósticos foram necessárias

várias reformulações no DSM, objetivando apresentar uma real dimensão do TEPT.

Mostrou-se necessário, então, um diagnóstico que incluísse essa categoria de sujeitos

previamente saudáveis que desenvolviam reações sintomáticas particulares e

persistentes após a vivência de um determinado evento estressor (Kristensen, Parente &

Kaszniak, 2005; Sbardelloto et al., 2011), necessidade esta apontada em estudos que

evidenciaram o TEPT como um transtorno prevalente, atingindo em torno de 6,8% da

população (Kessler, et al, 2005; Sbardelloto et al., 2011). Para tanto, a partir dos

18

achados de estudos acerca desse novo transtorno, foram listados 27 sintomas mais

comuns para “neuroses traumáticas”. Na classificação foram incluídas síndromes como

a do “trauma do estupro”, da “mulher espancada”, dos “veteranos do Vietnã” e a da

“criança abusada” (Schestatsky et al, 2003). Sendo então incluído o novo transtorno de

estresse pós-traumático e seus critérios diagnósticos na 3ª versão do Manual

Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-III). Quando foi proposto no

DSM-III o TEPT era caracterizado por apenas 12 sintomas, agrupados em três grupos,

apresentando 135 combinações no qual um indivíduo poderia apresentar de critério

mínimo exigido (APA, 1980; Saight & Bremmer, 1999; Sbardelloto et al., 2011;

Schestatsky et al, 2003; Schnurr, Friedman & Bernardy, 2002 ).

O diagnóstico de TEPT é caracterizado no DSM-III, a partir de apenas um

sintoma de reexperimentação de um evento altamente ameaçador à vida ou à integridade

física do indivíduo de forma severa para produzir sintomas de sofrimento, embotamento

emocional, dois sintomas de uma lista de sintomas inespecíficos (APA, 1980;

Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003). Em estudos com os critérios do

DSM-III, a prevalência do TEPT para toda vida aponta desde 1,0% (Helzer, Robins &

McEvoy, 1987) a 1,3% (Davidson, Hughes, Blazer & George, 1991).

Na edição revisada o DSM-III-R, passou-se a considerar a experiência de um

evento estressor pessoal direta ou indiretamente de um evento real, distinguindo-se da

sua versão anterior, porém mantendo a necessidade de que o evento estressor estivesse

fora do conceito de normalidade de experiências humanas (APA, 1987). Para

comprovar estes conceitos foram realizados estudos utilizando critérios do DSM-III-R,

nos quais foi possível identificar uma prevalência ao longo da vida de 11% para

mulheres e 5,5% para os homens do TEPT (Schestatsky et al., 2003). Outros estudos

19

corroboram com esses dados apontando que as taxas variavam de 10,4% (Freedman,

Gluck, Tuval-Mashiach, Brandes, Peri, & Shalev, 2002; Kessler, Sonnega, Bromet,

Hughes & Nelson 1995; Nemeroff, et al., 2006) a 12,3% (Resnick, Kilpatrick, Dansky,

Saunders &, Best, 1993) nas mulheres, e de 5% (Kessler et al, 1995; Nemeroff et al.,

2006) a 6% nos homens (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991).

Confirmando que o transtorno é altamente prevalente, dependendo da

vulnerabilidade do indivíduo, comprovou-se que o TEPT poderia ser causado por

eventos traumáticos relativamente comuns na comunidade, já que 61% dos homens e

51% das mulheres haviam reportado pelo menos um evento traumático ao longo da vida

(Schestatsky et al., 2003). Apesar da maioria dos sujeitos expostos a situações

traumáticas não desenvolverem TEPT (O’Donnell, Creamer, McFarlane, Silove &

Bryant, 2010; Sher, 2004; Yehuda & McFarlane, 1995), ainda assim, ele é considerado,

entre os transtornos de ansiedade, o terceiro mais prevalente ao longo da vida no estudo

National Comorbidity Survey-NCS-R (De Quervain & Margraf, 2008; Kessler et al,

2005), após Fobia Específica (12,5%) e Fobia Social (12,1%). Consequentemente, de

forma negativa, este resultado está relacionado a consequências sociais e econômicas

bastante significativas (Ballenger, Davidson, Lecrubier, Nutt, & Marshall, 2004).

Os critérios do TEPT foram reavaliados na 4ª edição do DSM, sendo levado em

conta que a resposta ao estresse é variável (Chertoff, 1998; McFarlane & Yehuda, 1996;

Viola, Schiavon, Renner, & Grassi-oliveira, 2011). Na nova edição a exposição ao

evento estressor foi ampliada, englobando tanto características descritivas do estressor,

como respostas subjetivas do indivíduo ao evento (APA, 1994; Corcoran, Green,

Goodman & Krinsley, 2000; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003; Solomon

& Horesh, 2007; Viola et al., 2011). O maior diferencial da 4ª edição do DSM para

20

suas anteriores é de que o evento pode ser uma situação comum ao sujeito, contudo

caracteriza-se como trauma a partir de o quão ameaçador aquele evento se apresentou

para o sujeito, sem mencionar a “anormalidade” do evento, assim como outros critérios

foram eliminados devido à variabilidade de possíveis respostas entre os sujeitos (Briere,

1997; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003).

No DSM-IV, aumentaram-se para 17 os sintomas que foram dispostos nos

mesmos três grupos anteriores, com critérios mínimos produzindo 1.750 combinações

(APA, 2002). Conforme apresentada na tabela 1 o primeiro critério diagnóstico - A, do

DSM-IV, define a etiologia do TEPT, apresentando dois elementos principais: um

definindo as características da vivência traumática (critério A1) e outro assinalando a

resposta da vítima a tal evento (critério A2) (Andreasen, 2004; Viola et al, 2011). O

critério A é fundamental na definição etiológica do transtorno, ou seja, os sintomas

devem estar associados ao evento traumático estressor (Grassi-Oliveira, 2007).

Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-

Traumático*.

Critério Descritores

A Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos

estiveram presentes:

A1 A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais

eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou

uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;

A2 A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.

Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento

desorganizado ou agitado.

*(DSM-IV, 2002)

21

Quanto aos sintomas, os mais comuns são agrupados em três conjuntos distintos

apontados na tabela 2: sintomas de revivecência do evento traumático (Critério B),

esquiva de estímulos associados ao trauma e entorpecimento da reatividade geral

(Critério C) e sintomas de excitabilidade aumentada (Critério D) (APA, 2002). Em

relação à esquiva, outro sintoma característico do TEPT, acontece pela necessidade que

o indivíduo tem de evitar situações que relembrem a situação traumática, levando-o a se

proteger do afeto negativo e da excitabilidade associada à revivência da experiência.

Assim como o embotamento afetivo que é caracterizado como um déficit seletivo do

processamento emocional, associado ou não ao medo de perder o controle, visto que a

deficiência emocional provoca reatividade elevada aos eventos negativos (Calhoun &

Resick, 1999). Outros sintomas presentes no TEPT como medo extremo, pânico,

impotência e revivência constante do evento traumático através de pesadelos e/ou

recordações recorrentes atingem diretamente o cotidiano da pessoa, seja no espetro

social e psicológico do sujeito seja no seu caráter funcional (APA, 2002). O DSM-IV

procura fazer uso de critérios que auxiliam na definição do diagnóstico de TEPT que

devem ser claramente identificados. Além dos sintomas supracitados é possível

constatar no sujeito diminuição do interesse por atividades que provoquem recordações

do evento, embotamento afetivo, excitabilidade exacerbada, problemas de sono,

irritabilidade, dificuldade em se concentrar e hipervigilância.

22

Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-

Traumático*


B O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das

seguintes maneiras:

B1 Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens,

pensamentos ou percepções.

Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão

de temas ou aspectos do trauma;

B2 Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.

Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo

identificável;

B3 Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente

(inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e

episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao

despertar ou quando intoxicado).

Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma;

B4 Sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou

externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático;

B5 Reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que

simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.

C Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e

entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma),

indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:

Conti.

23

C1 Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas

associadas com o trauma;

C2 Esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem

recordações do trauma;

C3 Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;

C4 Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades

significativas;

C5 Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;

C6 Faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho);

C7 Sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira

profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).

*(DSM-IV, 2002)

O DSM-IV considera o diagnóstico de TEPT caso o quadro sintomático esteja

presente por mais de um mês exposto na tabela 3 (Critério E) e a perturbação esteja

causando prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes

da vida do indivíduo (Critério F). É necessário cuidado no diagnóstico, pois estudos

apontam que há uma comorbidade do TEPT com outros transtornos como depressão,

ansiedade e abuso e dependência de álcool e outras drogas (Kessler, et al, 1995;

McFarlane, 2000; Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005; Margis, 2003; Sousa, 2010;

Stewart, Grant, Ouimette, & Brown, 2006,). Margis (2003) aponta a existência prévia

de outras doenças psiquiátricas como potenciais desencadeadores do desenvolvimento

de TEPT, assim como apresenta estudos que justificam a comorbidade no qual o TEPT

é descrito como fator desencadeante de outros transtornos, sendo entendido como uma

via de mão dupla. O que se propõe, como a autora refere, é que “o TEPT e suas

24

comorbidades devam ser entendidos como um “complexo efeito somático-cognitivo-

afetivo-comportamental de um trauma psicológico” (Margis, 2003, p.18).

Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-

Traumático*


E A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a

1 mês.

F A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo

no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes

da vida do indivíduo.

D Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes

do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:

D1 Dificuldade em conciliar ou manter o sono

D2 Irritabilidade ou surtos de raiva;

D3 Dificuldade em concentrar-se;

D4 Hipervigilância;

D5 Resposta de sobressalto exagerada.

*(DSM-IV-TR, 2002)

Estudo realizado por Breslau e Alvarado (2007), demonstra que o critério de

prejuízo clínico significativo para o diagnóstico de TEPT apresenta falhas quanto à

dificuldade de sua avaliação devido à amplitude que apresenta. Essa pesquisa concluiu

que, se o critério de prejuízo clínico significativo não fosse necessário para o

diagnóstico de TEPT, as taxas de indivíduos com esse diagnóstico seriam,

provavelmente, 30% mais altas. É possível verificar que ainda há controvérsias sobre

25

quão bem descritos estão os critérios para o diagnóstico do TEPT (Breslau & Alvarado,

2007). Na revisão dos critérios diagnósticos do TEPT para o DSM-V, as propostas

preliminares sugerem modificações conceituais ( APA, 2010; Kilpatrick, Resnick, &

Acierno, 2009), distinção de eventos traumáticos para eventos estressores mais comuns

(Weathers & Keane, 2007), bem como sugestão da eliminação completa do critério A

dos diagnósticos (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder, & Galea, 2009). O critério A1

pode sofrer algumas modificações no que tange ao conceito de trauma. O grupo revisor

do comitê do DSM que tratou de questões forenses considerou, a partir de seus achados,

que o conceito de trauma é muito amplo, ambíguo, e facilmente manipulado em

processos de tribunal por incapacidade (Friedman, 2010). O comitê percebe a

necessidade de se especificar que o fato de presenciar situações via televisão ou em

filmes não se qualifica como um eventos estressores (Rosen, Lilienfeld, Frueh,

McHugh, & Spitzer, 2010).

O critério B1 é questionado em relação a sua sobreposição com outros

transtornos, visto que qualquer tipo de memória, imagem ou pensamento intrusivo são

comuns também em outros transtornos, tais como depressão. Do mesmo modo a

hiperexcitação emocional e fisiológica provocada por situações específicas, e a

tendência a evitar essas situações, são também parte de fobias (Brewin et al., 2009;

Forbes et al., 2010; Rosen, Spitzer, & McHugh, 2008). Assim como, insônia,

irritabilidade e problemas de concentração são comuns tanto em depressão quando em

ansiedade generalizada (Brewin et al., 2009). Os sintomas mais característicos do TEPT

são os flashbacks e pesadelos recorrentes do que a mera exposição a eventos

traumáticos (Brewin, 2007; Duke, Allen, Rozee, & Bommaritto, 2008), os primeiros são

centrais visto que envolvem especificamente o conteúdo relacionado ao evento

26

traumático (McNally, 2009). Em relação aos pesadelos recorrentes, estudos apontam

que 70% dos sujeitos apresentam tal sintoma (Lamarche & De Koninck, 2007).

A revisão do DSM abre a possibilidade de discussão de inclusão de outros

sintomas dentro do quadro de TEPT, dentre eles uma alternativa mais fora dos padrões,

até o presente momento descritos, sugere que o TEPT muitas vezes resulta de emoções

como culpa, raiva e vergonha, e, portanto, não é exclusivamente uma condição de medo

ou ansiedade (Resick & Miller, 2009). Os membros da comissão revisora do DSM-V

propõem uma lista de 21 sintomas e comportamentos agrupados em quatro grupos, ao

invés de três como anteriormente, quais sejam, sintomas intrusivos, evitação,

sentimentos negativos e hipervigilância (APA, 2010). Rosen et al. (2010) faz uma

crítica a essa nova conjuntura do modelo diagnóstico do TEPT justificando que para o

sujeito apresentar os critérios mínimos necessários encontraremos um leque de 10500

maneiras de diagnóstico. Demonstrando que os critérios diagnósticos para o TEPT,

mostram-se pouco claros.

Em alguns casos clínicos os sintomas do TEPT não são muitos claros de serem

identificados a partir dos critérios diagnósticos do DSM, podendo ser apresentados

como síndrome parcial do transtorno de estresse pós-traumático. Ela pode ser

caracterizada pela existência de pelo menos um item de cada categoria dos critérios

diagnósticos do DSM (Marshall, et al., 2001). Porém para verificar o comprometimento

referente ao TEPT parcial não são conclusivos os achados em relação à comorbidade

com depressão, ansiedade, transtornos de humor, abuso de álcool e outras drogas,

apontando que esse comprometimento não é devido exclusivamente ao TEPT.

(Blanchard, et al., 1996; Schutzwohl & Maercker, 1999). Estudos revelam altas taxas de

comorbidade para esse transtorno, tornando ainda mais inconclusivo seu diagnóstico

27

(Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991; Helzer et al., 1987; Kessler et al., 1995;

Margis, 2003).

Cabe citar que existe o subtipo do TEPT de inicio tardio, cujos sintomas se

instalam pelo menos seis meses após o evento traumático, apesar de estudos apontarem

que esse subtipo se configura como muito raro na população civil. Sua prevalência é

extremamente variável, acometendo de 0% até 68% dos pacientes com TEPT em geral.

Levantando controvérsias no meio cientifico, visto que ele poderia ser resultado de um

exame do estado mental superficial. (Andrews, Brewin, Philpott & Stewart, 2007).

Foi possível identificar que eventos estressantes mais recentes contribuiriam de

forma mais significativa para a variância na idade de início do TEPT, sugerindo que um

TEPT “latente” pode ser iniciado por fatores ambientais mais recentes (Horesh,

Solomon, Zerach & Ein-Dor, 2010). Freitas, Passos e Fontenelle (2011) ao realizar um

estudo de caso para verificar o possível desenvolvimento de TEPT de inicio tardio,

verificaram que a alta frequência com que eventos traumáticos ocorrem ao longo da

vida pode resultar em elementos relacionados à idade de início do TEPT.

A terapêutica farmacológica para o TEPT inclui o tratamento de sinais e

sintomas da desordem e de comorbidades. São utilizados atualmente no tratamento

antidepressivos, com destaque para os inibidores da recaptação da serotonina - ISRS,

ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, e drogas estabilizadoras do humor (Vieweg et

al., 2006), em outros casos foi possível identificar um resultado positivo utilizando o

propanolol no tratamento (Pitman et al., 2002; Vaiva et al., 2003), embora menos de

um terço dos pacientes tratados respondam adequadamente à medicação (Zohar et al.,

2002). Após um evento estressante adrenalina e noradrenalina são liberadas no

organismo e evidências demonstram que o sistema adrenérgico desempenha um papel

28

na memória, agindo sobre a consolidação de uma memória aversiva (Berlau &

McGaugh, 2006).

O tratamento do TEPT torna-se difícil pois a situação traumática pode levar a

pessoa a reavaliar seu sistema de valores, cuidados e segurança construído e que lhe

confere proteção no sentido de propiciar o necessário senso de controle, identidade e

significado à própria vida. Assim como também é possível identificar sintomas como

estresse psíquico, desconfiança no desempenho, distúrbios do sono e distúrbios

psicossomáticos (Câmara-Filho & Sougey, 2001).

Craig e Olson (1997) sugerem que para avaliar esses traços existem dois tipos de

instrumentos psicométricos que podem auxiliar no diagnóstico, os multifásicos e os

específicos. Os testes multifásicos geralmente avaliam diferentes transtornos a partir de

relatórios de auto-percepção, tais como o Inventário Clínico Multiaxial de Millon –

MCMI-III (Millon, 1994), já os instrumentos de única escala são específicos para um

único transtorno como a Escala Mississippi (Keane, Malloy & Fairbank, 1984).

Por apresentar-se como um instrumento que avalia diversos fatores o MCMI-III

é uma boa ferramenta para verificar também tipos de comorbidades existentes. Em

estudo transversal com 139 policiais em inicio de carreira na África do Sul o MCMI-III

foi utilizado para verificar a associação entre os perfis psicológicos, a exposição ao

trauma anterior e sintomas depressivos. Os resultados sugeriram que 99,3% dos sujeitos

apresentaram exposição a eventos traumáticos, altos níveis de ansiedade e abuso de

álcool, porém não houve associação significativa com sintomas depressivos

(Subramaney, Libhaber, Pitts & Vorster, 2012).

É interessante verificar entre as profissões com exposição a eventos traumáticos

quais recursos são utilizados para lidar com esse tipo de situação, e avaliar se seus

29

comportamentos são decorrentes de uma resposta ao dever e/ou relacionada a exposição

traumática ao longo do tempo.

1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores

Conforme classifica Schiraldi (1999), os eventos traumáticos podem ser

divididos em três grandes categorias: a) eventos intencionais provocados pelo homem,

b) eventos não intencionais provocados pelo homem e, c) eventos provocados pela

natureza. Entre os eventos do primeiro grupo encontram-se: incesto, estupro, alcoolismo

e uso de drogas, crime violento sofrido pela própria pessoa ou por pessoas afetivamente

significativas, assalto, guerra civil, tortura física ou emocional, terrorismo, participação

em atrocidades violentas, suicídio, mutilação por acidente ou provocada por outra

pessoa. O segundo tipo, ainda de acordo com este autor, inclui os acidentes

automobilísticos, aéreos e aquáticos e perda de parte do corpo em ambiente de trabalho,

incêndios, explosões, queda de pontes e viadutos. E por ultimo, entre os eventos

provocados pela natureza, compreendem-se ataques de animais, tornados, enchentes e

epidemias, avalanches, erupções vulcânicas, terremotos.

Os profissionais de segurança pública e profissionais de emergência

caracterizam-se como o público que apresenta maiores incidências de sujeitos expostos

por atuarem diretamente nestes três fatores de risco em eventos traumáticos, visto que

atuam em contextos que exigem respostas rápidas visando à eficácia dos atendimentos

(Lima & Assunção, 2011; Perrin et al, 2007). Contudo, em alguns casos, essa

necessidade de muita atenção acarreta elevados índices de estresse (Hagh-Shenas,

Goodarzi, Dehbozorgi, & Farashbandi, 2005; McEwen, 2002). O organismo pode

apresentar uma resposta aguda e momentânea ou pode ser crônica, quando está em

estado contínuo de ativação frente às demandas do ambiente percebidas como sendo

30

superiores aos recursos internos e externos disponíveis. O organismo precisa estar

constantemente pronto para a situação de perigo na qual foi ou continua sendo

submetido e interpreta como ameaçadores (Gerrig & Zimbardo, 2005; McEwen &

Lashley, 2004; Sbardelloto et al., 2011; Yehuda & LeDoux, 2007). Profissionais de

emergência e segurança pública, por estarem inseridos em contextos específicos,

apresentam características distintas daquelas enfocadas na população em geral, tais

como, o treinamento recebido, a duração e a frequência da exposição aos eventos

traumáticos e a influência de variáveis organizacionais (Clohessy & Ehlers, 1999; Lima

& Assunção, 2011; Regehr & Bober, 2005; Sterud, Ekeberg & Hem, 2006). Policiais

brasileiros avaliados para definir os fatores de risco no desenvolvimento de sintomas de

TEPT expressaram respostas tais como afeto negativo, tempo de trabalho, frequência de

exposição a eventos traumáticos, dissociação peritraumática e apoio social diminuído, a

partir de um modelo de regressão linear hierárquica em análise transversal, explicaram

55% das variações dos sintomas de TEPT, o que prejudica gravemente a qualidade de

vida e o cotidiano de trabalho (Maia et al., 2011).

Lindauer, Olff, van Meijel, Carlier e Gersons (2006) pesquisaram 24

policiais holandeses, sendo destes, 12 apresentando diagnóstico de TEPT e 12 expostos

à violência, mas que não desenvolveram TEPT para examinar mudanças e associações

entre níveis de cortisol, aprendizagem, memória, atenção e volume hipocampal para

sujeitos com TEPT. Os resultados deste estudo refutaram achados de outras pesquisas

apontando que, em um grupo específico de indivíduos, policiais com TEPT, foram

encontrados aumento no cortisol, que os autores vincularam ao prejuízo no hipocampo e

na memória, assim como estes sujeitos eram propensos a ter mais intrusões e pior

memória de trabalho. O estudo apontou ainda que hipocampos menores, níveis mais

31

altos de cortisol e deficiências de memória estão associados ao TEPT, mas não foram

diretamente correlacionados uns com os outros, sugerindo que perda de memória no

TEPT não parece ser uma consequência direta do tamanho do hipocampo (Lindauer et

al, 2006). Em estudo com policiais do Batalhão de Atividades Policiais Especiais

(BOPE), da Polícia Militar do Rio Grande do Norte, os resultados apresentaram valores

elevados para risco de distúrbio ou mesmo a presença de distúrbio, no que se refere à

saúde geral (Oliveira Júnior, 2013).

Assim como os policiais, os trabalhadores da corporação de Bombeiros Militar,

que vivenciam ações de guerra, desastres, e violência em geral necessitam estar em

constante vigilância e preparados psicologicamente para lidar com situações de extremo

desconforto emocional (Berninger et al., 2010; Corrigan et al., 2009; Farnsworth &

Sewell, 2011; Stellman et al., 2008). A atividade do Bombeiro Militar, muito estimada

pela população civil como um trabalho heroico, comporta a exposição a eventos que

põem a sua vida e dos demais colegas de trabalho em risco, e a qualidade de sua atuação

está diretamente ligada a suas condições física, psicológica e motivacional. Essa atuação

pode gerar no sujeito altos índices de estresse, o que pode interferir na sua qualidade de

vida e seu desempenho profissional. O serviço desse profissional está intrinsecamente

relacionado à sua reação individual e suas experiências de trabalho, envolvendo vários

itens como motivação, satisfação no trabalho, fatores ambientais, ergonômicos, dentre

outros. (Bezerra, 2011; Farnsworth & Sewell, 2011; Lima & Assunção, 2011).

Estudos que investigaram as relações entre variáveis sociodemográficas (idade,

sexo, etnia, estado civil, tempo de relacionamento conjugal, número de filhos e

escolaridade) e o surgimento de sintomas de TEPT apontaram que o trabalho como

bombeiro, apesar de muitas adversidades, ainda é visto como um emprego estável e que

32

lhe traz um status de segurança na sociedade (Del Ben, Scotti, Chen &Fortson, 2006;

Witteveen et al., 2007). Associações significativas e positivas foram encontradas entre

TEPT e idade, e estado civil solteiro, demonstrando que esse público aparentemente é

mais vulnerável à ocorrência do transtorno (Witteveen et al., 2007).

A investigação do cotidiano de trabalho dessa profissão pode contribuir, de

maneira significativa, para os estudos acerca do transtorno de estresse pós-traumático

visto que essa população está inserida no contexto do grupo de risco. Nesse contexto, a

realização de estudos sobre o TEPT pode auxiliar para um melhor entendimento do

desenvolvimento do transtorno e proporcionar assim, melhorias no tratamento. Os

bombeiros são alvo de diversos estudos científicos já que se inserem na população de

risco elevado de desenvolvimento do TEPT, por estarem em constantes situações

traumáticas. A carreira de bombeiro é reconhecida como uma das carreiras de maior

perigo, visto que ele se encontra constantemente em situações de risco para si e para

outras pessoas. Em seu cotidiano são expostos a consequências de mortes violentas,

vítimas feridas ou mortas dentre estas, crianças, atendimento aos queimados,

proporcionar atendimento médico a vítimas de acidentes de veículos, e realizar suporte

básico de vida (Perrin et al, 2007). Mc Farlane e Papay (1992), em pesquisa com

bombeiros expostos à situação de incêndio, identificaram que 56% desses profissionais

apresentavam sintomas do TEPT logo após o incidente. Após oito anos, a porcentagem

de profissionais que preenchiam os critérios de TEPT era de 4%, o que mostra a

flutuação dos sintomas com a passagem do tempo.

Guthrie & Bryant (2005) avaliaram medidas psicofisiológicas com bombeiros

australianos recém-formados, sendo divididos entre sujeitos que não foram expostos a

evento traumático, e outro grupo que foi exposto a eventos traumáticos, a resistência

galvânica da pele como aparece como preditora do TEPT, explicando 18% da variância.

33

Estes mesmos autores realizaram outras pesquisas com bombeiros para verificar fatores

como personalidade, autoeficácia, avaliação sobre si mesmo e sobre o mundo, e

sentimentos de culpa sobre acontecimentos passados. Em um primeiro estudo os autores

avaliaram 68 profissionais em fase de treinamento (Bryant & Guthrie, 2005), e outro

estudo foi realizado com a mesma amostra quatro anos mais tarde (Bryant & Guthrie,

2007).

Os primeiros achados apontam que o valor preditivo para a ocorrência de

sintomas de TEPT, ou seja, padrões disfuncionais de avaliação da realidade presentes

antes da exposição a eventos traumáticos apresentou 24% da variância, significando

uma associação positiva significativa entre a autoavaliação negativa e sintomas de

TEPT seis meses (tempo 2) e três anos (tempo 3) após o início da atividade profissional.

Os dados subsequentes apontam que 12% da amostra preencheu os critérios para TEPT.

Avaliações negativas sobre si mesmo são fator de risco para o desenvolvimento de

TEPT, sendo responsáveis por 20% da variância em gravidade TEPT em

acompanhamento (Bryant & Guthrie, 2005b).

Por sua vez, Berger et al. (2007) avaliou a prevalência de TEPT e investigou a

relação entre a doença e variáveis sociodemográficas, funcionamento psicossocial,

saúde física e mental e qualidade de vida. Seus achados apontaram que houve maior

frequência no grupo subclínico de problemas emocionais autorrelatados e maior número

de consultas médicas no ano anterior comparados aos participantes saudáveis. Mitani

(2008), em pesquisa realizada com bombeiros japoneses, divididos entre grupos de

sujeitos expostos com alto risco para TEPT (n = 14) e expostos com baixo risco para

TEPT, a partir dos escores na Japanese-Language Version of Impact Event Scale (IES-

R-J) identificou que os sujeitos com maior chance de apresentarem TEPT relataram

maior comprometimento da saúde e registros de sintomas de estresse. Sugere uma

34

associação positiva entre baixo suporte social e sintomas de TEPT na amostra estudada.

Outro estudo com bombeiros japoneses observou que o trabalho em turnos e o mau

aproveitamento do sono podem gerar nesses sujeitos sintomas de estresse e depressão

(Saijo & Ueno, 2008). Conforme sugere Drake, Roehrs, Richardson e Walsh (2004), o

trabalho em turnos influencia diretamente na saúde mental do trabalhador, alterando

todo o ritmo circadiano.

Devido ao ataque ao World Trade Center, o governo norte americano financiou

uma pesquisa para acompanhamento dos trabalhadores envolvidos no resgate,

recuperação e de limpeza no incidente. Os dados obtidos na pesquisa de Stellman et al.

(2008) indicaram que dentre os sujeitos que completaram o questionário, 11,1%

preencheram os critérios para transtorno de estresse pós-traumático provável (TEPT),

8,8% preencheram os critérios para depressão provável, 5,0% preencheram os critérios

para transtorno de pânico provável, e 62% preencheram os critérios para reação de

estresse substancial. A prevalência de TEPT era comparável ao observado nos veteranos

da Guerra retornando Afeganistão (Hoge et al., 2004) sendo muito mais elevada do que

na população geral. Sugerindo que o ponto de prevalência caiu de 13,5% para 9,7% ao

longo dos cinco anos de observação. Observou-se também alta taxa de comorbidade

demonstrando riscos extremamente elevados para comprometimento da função social.

O TEPT foi significativamente associado com a perda de familiares e amigos, a

interrupção da família, trabalhar, e a vida social, e maiores taxas de sintomas

comportamentais nos filhos desses trabalhadores. Berninger et al., (2010) refutaram

esses dados em seu estudo com bombeiros também envolvidos com o incidente do

World Trade Center, sugerindo que a prevalência aumentou ao longo do tempo, a partir

de 9,8% primeiro ano a 10,6% no ultimo ano do estudo, quatro anos depois. Diante

disso, Farnsworth e Sewell (2011) desenvolveram um estudo para verificar que

35

emoções eram mais significativas para o desenvolvimento de TEPT, encontrando que o

medo surgiu como o preditor individual mais significativo de TEPT e um moderador da

relação entre as interações sociais e sintomas de TEPT. Seus achados corroboram com

outros estudos que relatam que apoio social é associado negativamente com sintomas de

TEPT, na medida em que essas interações venham a estimular os estados emocionais

semelhantes ao trauma (Varvel et al., 2007).

Em países como os Estados Unidos, a profissão dos bombeiros figura como uma

das carreiras de alto risco entre a população civil, visto que apresenta altas taxas de

mortalidade. Por se tratar de um cotidiano de exposição a mortes violentas, o

atendimento para vítimas de queimaduras, dentre outras situações, o profissional

bombeiro necessita estar preparado para situações de combate ao fogo, salvamento

marítimo, busca e resgate, dentre outros.

A alta prevalência de sintomas de TEPT entre profissionais de segurança pública

nos faz questionar que tipo de avaliação é estabelecida para esses sujeitos, como eles

lidam com a tensão e a violência a que estão expostos constantemente, em destaque para

a profissão de bombeiros que apresenta como lema “uma vida por uma vida”. Indicando

que seu treinamento os prepara para abdicar de sua própria vida para salvar o próximo.

36

2. JUSTIFICATIVA

No ano de 2011, a Previdência Social concedeu 4,8 milhões de benefícios, dos

quais, 42,5% do total, caracterizavam o auxílio-doença previdenciário. Neste ano foram

registrados 198.743 casos em todo o país para transtornos mentais e comportamentais,

dentre os quais o estresse grave e transtornos de adaptação comportam os quadros de

transtornos mentais mais frequentes na população brasileira que busca esse tipo de

auxilio (MPS-INSS, 2011). Essa elevada prevalência em trabalhadores brasileiros

suscita uma investigação mais apurada dos fatores condicionantes para o

desenvolvimento do estresse e consequentemente do TEPT. Estudos demonstram que há

uma prevalência significativa do TEPT em profissionais envolvidos em eventos

traumáticos (Alden, Regambal & Laposa, 2008; Chen et al., 2007; Mitani, 2008; Su et

al. 2007; Van der Velden et al., 2006; Witteveen et al., 2007). Os dados estatísticos

demonstram que o desenvolvimento do TEPT é constante entre os continentes, variando

entre os tipos de eventos traumáticos e o gênero, indicando ser um transtorno prevalente

em mulheres (Freedman et al., 2002; Wittchen, Gloster, Beesdo, Schoenfeld &

Perkonigg, 2009).

Os dados da previdência social sugerem que a exposição a eventos ocupacionais

adversos pode afetar diretamente na saúde do trabalhador (Lima & Assunção, 2011).

Trata-se de um transtorno que interfere diretamente no cotidiano de trabalho, já que o

trabalhador passa a apresentar altos níveis de ansiedade, insônia, desatenção, dentre

outros (Bezerra, 2011). Em dimensão semelhante podemos apontar o TEPT, visto que

os sintomas apresentados acarretam em um déficit no rendimento do trabalhador. Por

37

tratar-se de eventos específicos, traumáticos para o sujeito, a escolha por uma profissão

que lida diariamente com esse tipo de evento torna-se pertinente.

Diante disso, a profissão de bombeiro figura, dentre as profissões de segurança

pública, aquela que tem uma relevância alta visto que lida com esse tipo de situação

constantemente, e que pode acarretar em intenso sofrimento psíquico para o trabalhador.

Dessa maneira, torna-se relevante um estudo que possa caracterizar a dimensão do

TEPT entre esses profissionais. Assim como a evidência de que para ingressar na

Corporação o candidato se submete a uma única avaliação física e psicológica, que é

exigida pelo concurso público. Observando a não existência na corporação de uma

avaliação psicológica periódica objetivando identificar ou minimizar os problemas

decorrentes da prática profissional.

Para tanto, a escolha de um instrumento já conceituado internacionalmente é

primordial para o auxílio da avaliação desses profissionais de forma periódica e objetiva

ao longo de sua carreira profissional, viabilizando um possível declínio em sintomas de

estresse e consequentemente do estresse pós-traumático. É notória a necessidade de

assistência à saúde desses profissionais que necessitam do acompanhamento de uma

equipe multiprofissional para atender as demandas físicas e psicológicas.

Na avaliação psicológica, a partir de inventários de personalidade é possível

traçar um perfil dos sujeitos de maneira objetiva visto que, em sua maioria, são

representados por testes de auto-relatos (Crespo, 2002). Segundo Alchieri (2004), a

utilização de procedimentos metodológicos, aliados ao avanço da informática e de

métodos estatísticos mais eficientes, tornou possível o desenvolvimento desses

inventários. Salientando que o termo teste informatizado só pode ser usado quando sua

organização e administração é feita por computador ou via Internet. (Adánez, 1999).

38

É consenso no meio acadêmico e clínico a necessidade de atualizações dos

processos de avaliação psicológica devido a mudanças socioculturais presentes

(Noronha, Primi & Alchieri 2004), visto que a utilização de testes psicológicos

atualmente não acompanha um padrão de normas e padronizações elaboradas

especificamente para os contextos socioculturais em que estão inseridas, além de serem

utilizadas comumente técnicas ultrapassadas e sem nenhum estudo de validade

atualizado (Calejon, 2007).

Os avanços em pesquisas referentes à validade dos testes atualmente utilizados

tem apontado significativa melhoria na qualidade dos testes atuais, contudo a ausência

de instrumentos desenvolvidos a partir de teorias recentes no contexto da avaliação da

personalidade leva muitos pesquisadores dar prioridade a estudos com instrumentos

avaliados e utilizados na comunidade internacional, objetivando a sua validação na

realidade nacional em contrapartida ao estudo de construção de instrumentos nacionais

novos (Alchieri & Nunes, 2006).

No contexto da avaliação de transtornos da personalidade, apesar da grande

incidência de transtornos de personalidade e síndromes clínicas na conjuntura brasileira,

poucos são os avanços em estudos de validade para a avaliação de aspectos

psicopatológicos da personalidade (Carvalho, 2008). Diante desse contexto, esta

pesquisa se justifica por apresentar-se necessária e importante a inserção de um

processo de avaliação psicológica desses sujeitos, de modo a lhes promover uma

qualidade de vida, por meio de um tratamento focado em suas necessidades específicas,

em tratar da sua dificuldade em lidar com situações estressoras. Para tanto, a presente

pesquisa objetiva verificar indicação de sintomas de TEPT no cotidiano de trabalho da

Corporação dos Bombeiros Militares, de modo que a identificação possa vir a tornar-se

uma ferramenta de tratamento e prevenção para o TEPT.

39

3. OBJETIVOS

3.1 Geral

O objetivo geral da presente pesquisa é verificar a presença de indicações de

sintomas de transtorno de estresse pós-traumático em Bombeiros Militares de dois

estados do Nordeste.

3.2 Específicos

a) Identificar e caracterizar a dimensão e formas de expressão do transtorno nos

trabalhadores acometidos por TEPT;

b) Averiguar o uso da escala R do Inventario Clínico Multiaxial de Millon – III (MCMI

III) na avaliação da TEPT;

c) Identificar evidências de validade no uso da escala R-Transtorno de Estresse Pós

Traumático.

40

4. METODO

4.1 Participantes

Os participantes do estudo caracterizam-se como trabalhadores militares dos

sexos feminino e masculino, cujas idades variam de 18 a 70 anos. Residentes e

domiciliados no estado do Rio Grande do Norte e do estado da Paraíba. Que

apresentassem nível de escolaridades dentre Ensino Fundamental à Superior com Pós-

Graduação.

Para a realização da pesquisa, inicialmente foram contatadas as unidades do

Corpo de Bombeiros das duas unidades federativas para explanação dos objetivos e

realizar convite de participação na pesquisa. A posteriori foram realizadas reuniões com

cada unidade dessas corporações em Natal, Mossoró, Caicó e Pau dos Ferros, no Rio

Grande do Norte e nas cidades de João Pessoa, Campina Grande, Guarabira, Patos,

Sousa e Cajazeiras na Paraíba, sendo realizado o mesmo procedimento de convite e

exposição da pesquisa com os sujeitos interessados em participar. Dessa maneira,

durante as reuniões, cada sujeito recebeu um envelope contendo o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, uma folha de respostas, o MCMI-III, o

Questionário de Saúde Geral de Goldberg – QSG e a Escala I – Estresse Pós-

Traumático do MINI – (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional). Sendo

orientados sobre procedimentos e tempo de aplicação destes.

O cálculo amostral foi realizado, baseado em um dos instrumentos utilizados na

pesquisa, o Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III), que de acordo com

sugestão de Pasquali (1999; 2003; 2007), tendo 10 respondentes para cada item da

escala utilizada, sendo 160 sujeitos para a escala R de Estresse Pós-Traumático do

41

MCMI-III. Foi tomado por base esse instrumento visto que um dos objetivos do estudo

é verificar evidências de validade da escala R do MCMI-III.

A escolha dessa população se justificou pelo fato de estarem em contato

constante com situações de risco. O fato das frequências maiores terem ocorrido no

estado do Rio Grande do Norte se deve à coleta ter sido feita inicialmente em regiões

próximas à cidade-sede da pesquisa (Natal/RN), bem como facilidade de acesso às

outras corporações de bombeiros dessa unidade federativa e ao contato com as outras

regiões ser mais restrito. Apesar de João Pessoa ser a capital do Estado da Paraíba, o

contato com a unidade dos bombeiros daquela localidade não foi possibilitado, não

apresentando representatividade na amostra desse estudo.

4.2 Instrumentos

Todos os participantes receberam um questionário sociodemográfico

especificamente elaborado para os fins desta pesquisa, além dos demais instrumentos

MCMI-III, do QSG e da MINI.

4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III)

Em um estudo que visa avaliar formas de diagnosticar e tratar o TEPT o Millon

Clinical Multiaxial Inventory- III (MCMI-III), criado em 1997 por Theodore Millon, é

um instrumento com 175 itens que avalia 14 tipos de personalidades e 10 síndromes

clínicas. A sua primeira versão teve o objetivo de avaliar desordens de personalidade

descritas na teoria de Millon, a partir de vários itens de auto-relato (Millon & Millon,

1997). O autor realizou o estudo com mais de 1500 pacientes psiquiátricos e verificou

que as escalas construídas estavam em consonância com sua teoria. A segunda versão

deste instrumento só surgiu dez anos após a publicação da primeira, sendo então

42

realizadas alterações no instrumento devido às mudanças sociais e culturais ocorridas

durante este período, além de adequá-lo com a 3ª edição do DSM-III-R) (Craig, 2008).

Nesta ultima adaptação, dos 175 itens, 45 foram substituídos e 2 novos

transtornos foram acrescentados (depressão e transtorno de estresse pós-traumático),

além da construção de uma escala de Validade e índices de variação e sua consistência

encontra-se entre 0,57 e 0,9 (Craig, 2008; Millon, Davis, Millon & Grossman, 2006).

Para esta pesquisa foram realizados estudos de evidências de validade da

Escala R - Síndrome do Estresse Pós-traumático, uma das novas escalas desse

instrumento que possui 16 itens que avaliam memória e pesadelos dolorosos que

remetem a traumas. De forma que independente da vontade evocam lembranças de

eventos passados tidas como traumáticas e que parecem ser revividos no presente.

A escala R do MCMI-III conta com 16 itens apresentados na tabela 4.

Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático

Item Sentença

62 Há um ou dois anos fiquei bastante triste e desencorajado com a vida

76 Com frequência tenho pensamentos estranhos que gostaria de não ter

83 O meu humor Parece mudar muito de um dia para o outro

109ª A lembrança de algo muito ruim que aconteceu volta sempre e me assombra

123 Sempre tive muita dificuldade para deixar de me sentir triste e infeliz

129ª Ainda tenho pesadelos com alguma coisa que pôs a minha vida em perigo há

muitos anos

133 Mesmo quando as coisas andam bem, fico com medo que logo comecem a

dar mal

Cont.

43

142 Frequentemente, penso que não tenho nada dentro de mim, é como se

estivesse vazio(a) ou oco(a)

147 Alguns pensamentos me ocorrem repetidamente

148 Poucas coisas na vida me dão prazer

149ª Sinto-me assustado(a) e tenho dificuldade para dormir, porque algumas

recordações dolorosas do passado continuam voltando à minha cabeça

151 Nunca pude me livrar do sentimento de que não tenho valor para os outros

154 Já tentei suicídio

160ª Minha vida ainda é perturbada por recordações de algo terrível que me

aconteceu

164 Algumas situações terríveis do meu passado me vem a mente repetidamente

e perturbam meus pensamentos e meus sonhos

173ª Ainda me sinto apavorado(a) quando penso numa experiência traumática que

tive anos atrás

ªitens prototípicos

Os itens não-prototípicos (62, 76, 83, 123, 133, 142, 147, 148, 151, 154 e 164)

são sentenças sutis e indiretas, de modo a identificar indivíduos que não admitem

prontamente ter um problema relacionado a essa escala. Os itens prototípicos (109, 129,

149, 160 e 173) são itens mais diretos e evidentes quanto à identificação de um

problema relacionado à algum trauma que tenha deixado sequelas e contribuem mais

significativamente para a pontuação na escala R (Jankowski, 2002).

O MCMI-III é constituído por 175 itens nos quais o sujeito pode optar por

responder entre verdadeiro (V) ou falso (F) sendo dividido em 24 escalas clínicas e 4

escalas de verificação que servem para identificar tendências de se ocultar patologias ou

exagerá-las, bem como obliquidades de respostas socialmente desejadas, possibilitando

44

assim a aprovação apenas das respostas que são altamente sugestivas de patologia. Em

seguida as escalas de padrões clínicos de personalidade representam patologias da

personalidade, que são: esquizoide, evitativo, depressivo, dependentes, histriônico,

narcisista, antissocial, agressivas (sádico), compulsivo, negativista e masoquista. Sendo

consideradas como graves patologias apenas as personalidades esquizotípicas, boderline

e paranóide. Dando destaque nas três escalas seguintes para elas. As últimas dez escalas

são dedicadas ao Eixo I do DSM-IV e outras síndromes clínicas, que são: ansiedade,

distúrbio somatoforme, transtorno bipolar, transtorno distímico, dependência de álcool,

toxicodependência, estresse pós-traumático, pensamento desorganizado, depressão

maior e desordem delirante. Os escores variam de zero a cento e quinze em cada escala,

resultados acima de oitenta e cinco indicam presença de patologia. Este instrumento foi

traduzido e adaptado para uso no Brasil a partir de um grupo clínico e um grupo não

clínico e verificou-se que é possível a validade do mesmo quanto ao seu referencial

teórico (Rocha, Sousa, Alchieri, Sales, Alencar, 2010).

4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg

O Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) (Pasquali, Gouveia, Andriola,

& Ramos, 1996) é um questionário de saúde física e psíquica, validado em 1972 e

adaptado para a população brasileira no ano de 1996. O mesmo é composto por 60

questões a serem respondidos em escalas tipo Likert de quatro pontos, objetivando

detectar doenças psiquiátricas não-severas (não-psicóticas). Nesse instrumento, quando

o item é formulado como sintoma, a escala tem o seguinte sentido: 1= "Menos do que

de costume" a 4= "Muito mais do que de costume", com graus intermediários; porém, se

o item expressa o sintoma através de comportamento normal, a escala é invertida,

ficando 1= "Muito mais do que de costume" a 4= "Menos do que de costume", também

45

com graus entre estes dois pontos (a inversão já consta no próprio questionário). Por

meio dele é possível avaliar os seguintes fatores: Fator I - Estresse; Fator II - Desejo de

Morte; Fator III - Preocupação com o Próprio Desempenho; Fator IV - Distúrbios do

Sono; e Fator V - Distúrbios Psicossomáticos. Tais fatores visam avaliar o índice de

depressão, o nível de estresse cognitivo e físico, as características psicossomáticas, o

índice de auto eficácia, desejo de morte e os distúrbios do sono. Somando esses cinco

escores, obtemos um escore de saúde geral.

4.2.3 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)

A MINI é uma entrevista diagnóstica breve padronizada, com duração de 15-30

minutos, compatível com os critérios do DSM-IV e do CID-10, destinado à

administração na prática clínica e na pesquisa em atenção primária e em psiquiatria.

Utilizou-se da versão Plus do MINI, mais detalhada, destinado principalmente à

utilização em cuidados primários e em ensaios clínicos, a MINI compreende 19

módulos que exploram 17 transtornos do eixo I do DSM-IV, o risco de suicídio e o

transtorno da personalidade anti-social. Explora sistematicamente todos os critérios de

inclusão e de exclusão e a cronologia (data do início e duração dos transtornos, número

de episódios) de 23 categorias diagnósticas do DSM-IV. No entanto, para esta pesquisa,

foi utilizada apenas o módulo I – Transtorno de Estresse Pós-Traumático, com 5 itens

de (sim ou não).

4.3 Aspectos Éticos e procedimentos da pesquisa

A presente proposta de pesquisa foi apresentada ao Comitê de ética em Pesquisa

da Universidade Federal do Rio Grande do Norte aprovado sob nº CAAE

0327.0.051.000-11 (Anexo I). Diante da disponibilidade em participar da pesquisa, os

46

sujeitos recebiam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II) para

maiores esclarecimentos quanto ao sigilo das informações, visto que este se apresentou

como um dado que preocupou a muitos dos participantes.

Foram convidados todos os oficiais e soldados da corporação que convivessem

em constante atividade no trabalho. Foi realizado contato prévio com os comandantes

de cada unidade, para marcar dia e horário que fosse mais conveniente aos sujeitos para

administração da pesquisa, visto que foi necessário se deslocar a cada uma das

localidades onde houvesse uma unidade da Corporação para a coleta dos dados.

Concomitantemente, foi administrado o Inventário Clínico Multiaxial de Millon

– MCMI-III, o Questionário de Saúde Mental de Goldberg – QSG, o MINI e protocolos

de entrevista sociodemográficos. Para a administração dos instrumentos foi possível

reuni-los em um único encontro em cada uma das unidades, para aplicação coletiva.

À medida que os dados foram sendo coletados, foi desenvolvido um banco de

dados simultaneamente para utilização nos procedimentos de análises dos resultados das

escalas do MCMI-III. Foi utilizado um aplicativo de avaliação e correção informatizado

em formato de planilha eletrônica, já construído anteriormente para utilização de

estudos de tradução e adaptação do MCMI-III para a realidade social brasileira (Rocha,

2011; Sousa, 2011; Rocha, Sousa, Alchieri, Sales, & Alencar, 2010). Uma vez que as

escalas são compostas de uma variedade de pontuações e valores para os itens,

inviabilizando sua utilização em formato tradicional de papel em uma amostra tão

extensa. Sendo posteriormente realizados testes estatísticos paramétricos, como o teste t

de Student e a ANOVA. Objetivando-se verificar a possível presença ou não de

sintomas de estresse pós-traumático na população dos bombeiros militares.

47

5. RESULTADOS

5.1 Caracterização da Amostra

Inicialmente objetivou-se definir uma amostra que contemplasse variáveis que

caracterizassem a população brasileira em seus diversos contrastes para uma verificação

apropriada das qualidades psicométricas do MCMI-III. Assim, em um modelo ideal, a

amostra deveria ter uma distribuição dos participantes em função de variáveis

biosociodemográficas tais como, sexo, idade, região do país, nível de escolaridade,

estado civil, etc. A amostra foi composta por 242 participantes a partir da administração

dos instrumentos em formato de papel e lápis (presencial). Destes, 23 foram descartados

da análise de dados por terem número de itens respondidos com omissão de resposta

superior ao recomendado internacionalmente (acima de 11 omissões) ou ausência de

respostas em outros instrumentos. Mais quatro foram excluídos por serem do sexo

feminino e não representarem um número significativo para comparação na amostra

total, dessas, uma também se incluiu no grupo que não respondeu ao QSG e MINI.

Desses, foram selecionados 216 sujeitos para análise, considerando que a

amostra caracterizou-se a partir de uma totalidade de 100% de participantes do sexo

masculino visto que a população feminina não mostrou representatividade. Percebe-se a

seguinte distribuição sociodemográfica conforme demonstra a tabela 5:

48

Tabela 5. Caracterização da amostra

Localidade N

216

%

100

Natal

Mossoró

Caicó

Pau dos Ferros

Campina Grande

Guarabira

Patos

Cajazeiras

Sousa

58

23

20

11

46

16

12

17

13

26,9

10,6

9,3

5,1

21,3

7,4

5,6

7,9

6,0

Ensino Fundamental

Ensino Médio

Ensino Técnico

Ensino Superior

Pós-Graduação

8

90

2

101

15

3,7

41,7

0,9

46,8

6,9

Solteiro

Casado

Divorciado

União Estável

49

126

6

35

22,7

58,3

2,8

16,2

Constatou-se que a maioria situa-se na faixa jovem adulta (21-40 anos), com

moda 29 anos, média de 34,81 anos (desvio padrão = 7,52 anos). Em relação à possível

realização de acompanhamento psicológico anterior, 89,8% dos participantes relatou

49

não ter realizado acompanhamento e apenas 4,6% afirmaram ter feito acompanhamento

entre um ano a cinco anos, mas não deixando claro se o mesmo aconteceu dentro da

corporação; 92,6% afirmaram não ter feito uso de psicofármacos prescritos. Dos

respondentes, 84,3% afirmaram não ter feito uso abusivo de álcool nos últimos seis

meses, apenas 14,4% responderam afirmativamente para esta questão.

5.2 Aspectos Fatoriais da Escala R

Com o objetivo de avaliar a estrutura fatorial da escala R – Transtorno de

Estresse Pós-traumático do MCMI-III foi realizada análise fatorial exploratória. A

determinação do número de fatores a serem retidos foi conduzida utilizando o método

da análise paralela (AP) em uma matriz de correlações tetracórica, com implementação

específica para dados dicotômicos (Lorenzo-Seva & Ferrando, 2006; Timmerman &

Lorenzo-Seva, 2011). A análise paralela é um procedimento de simulação Monte-Carlo

que tem por objetivo indicar o número de fatores a serem retidos. Por ser um

procedimento de simulação, utilizando um número elevado de reamostragens aleatórias

(neste estudo, especificamente, adotou-se o critério de 500 reamostragens), o erro

amostral é fortemente reduzido, sendo considerado como um dos métodos mais

fidedignos para retenção fatorial (Damásio, 2012; Hayton, Allen, & Scarpello, 2004).

Após a determinação do número de fatores a serem retidos, análises fatoriais

exploratórias foram conduzidas utilizando o método de estimação Weighted Least

Squares Mean and Variance – Adjusted (WLSMV), específico para dados dicotômicos

(Muthén & Muthén, 1999; 2010). Concomitantemente, foi utilizado o procedimento de

Exploratory Structural Equation Modeling (ESEM), que permite apresentar os índices

de adequação de ajuste (Goodness-of-fit indices) para a estrutura exploratória

50

(Asparouhov & Muthén, 2009). Para a rotação fatorial, foi utilizado o método oblíquo

Geomin, permitindo correlações entre os fatores.

Para avaliação da qualidade da estrutura fatorial, foram utilizados os seguintes

índices de ajuste: Razão qui-quadrado por graus de liberdade (²/gl); Comparative fit

index (CFI); Tucker-Lewis Index (TLI) e Standardized Root-Mean Residual (SRMR).

Para o ²/g.l, valores menores que 3 indicam modelos ajustados a amostra; para o CFI e

TLI, valores acima de 0,90 indicam ajuste; Para o SRMR, valores menores que 0,10

indicam que os níveis residuais do modelo são adequados.

Para a escala de Transtorno de Estresse Pós-traumático, a Análise Paralela sugeriu

um fator como o mais representativo para os dados. Os resultados das análises fatoriais

apresentaram escores do Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0.56 para transtorno de

estresse pós-traumático. O Teste de Esfericidade de Bartlett foi significativo para o fator

TEPT (X²=4712.9, df = 120, p<0,001) e Alpha de Cronbach = 0,863. O valor de KMO

embora possa inicialmente ser considerado inaceitável, pode estar enviesado, devido ao

fato de o banco de dados ser de uma matriz dicotômica (1 2). O KMO foi desenvolvido

para ser um teste utilizado em matrizes escalares (1 2 3 4 5), então provavelmente os

resultados foram subestimados aí. Já o teste de esfericidade de Bartlett sugere que os

dados podem ser fatoráveis. O procedimento de Exploratory Structural Equation

Modeling (ESEM) apresentou a seguinte solução fatorial na Tabela 6:

51

Tabela 6. Estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do

MCMI-III

Item Carga

Fatorial

I62

I76

I83

I109

I123

I129

I133

I142

I147

I148

I149

I151

I154

I160

I164

I173

0.600

0.718

0.734

0.856

0.809

0.807

0.838

0.832

0.669

0.731

0.913

0.771

0.445

0.856

0.853

0.872

Modelo

testado

Índices de adequação de ajuste

1 Fator ² (df) ²/df RMSEA (90% I.C) CFI TLI SRM

R

110.828 (110) 1.0 0,017 (0,000 –

0,040)

.99 .99 0,099

52

A confiabilidade da escala R do MCMI-III foi dimensionada por meio do

coeficiente Alpha de Cronbach onde obteve-se α = 0,86, demonstrando uma

consistência interna satisfatória (alfa > 0,70). Os resultados indicam a fidedignidade da

escala R – Estresse Pós-Traumático para a presente amostra, demonstrando a

capacidade desta escala na medição de indicadores do transtorno.

De acordo com pressupostos iniciais da teoria de Millon, os itens prototípicos da

escala de Transtorno de Estresse Pós-Traumático possuem peso dois ou zero na soma

final do escore bruto para a escala, enquanto que os itens característicos possuem peso

um ou zero. Foram realizados teste t com as médias das respostas dos itens prototípicos

e característicos da escala de Transtorno de Estresse pós-traumático, caracterizada na

tabela 7:

53

Tabela 7. Comparação entre as médias da escala R de acordo com o padrão de

resposta

N Verdadeiro N Falso

Item Sentença M Dp M Dp

62* Há um ou dois anos fiquei bastante triste

e desencorajado com a vida

34 7,5 5,6 182 2,2 3,2

76* Com frequência tenho pensamentos

estranhos que gostaria de não ter

47 7,5 5,4 169 1,8 2,5

83* O meu humor Parece mudar muito de um

dia para o outro

64 6,6 5,2 152 1,5 2,2

109* A lembrança de algo muito ruim que

aconteceu volta sempre e me assombram

41 9,3 4,8 175 1,5 2,0

123* Sempre tive muita dificuldade para deixar

de me sentir triste e infeliz

18 10,8 6,5 198 2,3 3,0

129* Ainda tenho pesadelos com alguma coisa

que pôs a minha vida em perigo há

muitos anos

19 11,5 6,2 197 2,2 2,7

133* Mesmo quando as coisas andam bem,

fico com medo que logo comecem a dar

mal

62 7,4 5,1 154 1,2 1,7

142* Frequentemente, penso que não tenho

nada dentro de mim, é como se estivesse

vazio(a) ou oco(a)

13 12,1 6,6 203 2,4 3,1

147* Alguns pensamentos me ocorrem

repetidamente

116 4,9 4,6 100 0,8 1,7

54

148* Poucas coisas na vida me dão prazer 31 8,5 5,9 185 2,9 2,1

149* Sinto-me assustado(a) e tenho dificuldade

para dormir, porque algumas recordações

dolorosas do passado continuam voltando

à minha cabeça

17 12,9 5,2 199 2,2 2,7

151* Nunca pude me livrar do sentimento de

que não tenho valor para os outros

15 11,4 6,2 201 2,4 3,1

154** Já tentei suicídio 4 9,0 7,0 212 2,9 4,0

160* Minha vida ainda é perturbada por

recordações de algo terrível que me

aconteceu

18 12,3 5,8 198 2,2 2,7

164* Algumas situações terríveis do meu

passado me vem a mente repetidamente e

perturbam meus pensamentos e meus

sonhos

19 11,5 6,1 197 2,2 2,7

173* Ainda me sinto apavodado(a) quando

penso numa experiência traumática que

tive anos atrás

23 11,3 5,0 193 2,0 2,6

*p<0,001 **p<0,05

Assim, como se pode observar as médias foram maiores nas alternativas em que

o peso da pontuação era maior para o resultado do escore bruto final correspondendo ao

preconizado na teoria de Millon.

55

5.3 Comparação entre os instrumentos

Ao analisar a frequência de participantes que apresentavam ou não traços de

TEPT e suas respectivas médias nos fatores do QSG e na MINI a partir dos locais de

teste obteve-se a tabela 8:

Tabela 8. Frequências dos instrumentos a partir do local do teste

MINI Stress Morte Desempenho Sono Psicossomático Saúde R-

TEPT

sem com M M M M M M M

Natal 43 15 1,73 1,32 1,80 1,79 1,77 1,72 2

Mossoró 21 2 1,66 1,27 1,75 1,82 1,63 1,64 3

Caicó 18 2 1,60 1,34 1,66 1,54 1,52 1,58 3

Pau dos

Ferros

5 6 1,90 1,60 1,97 2,02 1,80 1,88 6

Campina

Grande

44 2 1,75 1,34 1,83 1,80 1,76 1,74 3

Guarabira 13 3 1,78 1,53 1,85 1,81 1,70 1,77 3

Patos 12 0 1,72 1,30 1,81 1,85 1,71 1,71 3

Cajazeiras 14 3 1,76 1,39 1,84 1,87 1,71 1,75 5

Sousa 12 1 1,60 1,34 1,64 1,65 1,65 1,59 1

Nota. M= Média.

Para este estudo foram utilizados dois instrumentos como padrão de

comparação, devido à inacessibilidade quanto a um diagnóstico médico. Para tanto

foram realizados Test t de Student e Análise de Variância - ANOVA para comparação

das médias dos escores em cada escala entre grupos independentes. Nos casos aos quais

não foram encontradas homogeneidade de variâncias através do teste de Levene, foi

utilizado o valor corrigido para igualdade de variâncias não assumida. Os grupos

56

comparados foram os de participantes caracterizados com traços de Transtorno de

Estresse Pós-Traumático-TEPT e sem traços de TEPT a partir dos resultados obtidos

pela classificação na MINI, objetivando caracterizar a amostra a partir de um teste já

validado.

Dessa forma, para obter esses resultados foi realizado O Test t com os escores

brutos da MINI e sua classificação. Obteve-se significância (p< 0,05), com a diferença

de médias entre as condições de 8,35, o intervalo de confiança de 95% nos mostra que

para a diferença estimada das médias populacionais é 7,5 a 9,3. O Teste t também foi

realizado a fim de obter comparação das médias entre a classificação obtida da MINI e

os escores brutos obtidos dos fatores do QSG. O teste revelou que para todos os fatores

as médias dos sujeitos com traços de transtorno mostraram-se maior que a de sujeitos

sem o transtorno, conforme demonstrado na tabela 9:

Tabela 9. Comparação das médias dos fatores do QSG com a classificação da MINI

Com traços de TEPT Sem traços de TEPT

Fatores QSG Média Dp Média Dp t

Estresse 2,2 0,5 1,6 0,3 21,2*

Morte 1,8 0,7 1,3 0,3 56,2*

Desempenho 2,3 0,5 1,7 0,3 15,3*

Sono 2,4 0,7 1,7 0,4 13,5*

Somáticos 2,1 0,5 1,6 0,4 10,5*

Saúde 2,2 0,5 1,6 0,3 21,1*

*p<0,001

Observam-se diferenças significativas (p<0,001) entre as médias dos escores

brutos pontuados no QSG, onde as médias mais altas foram representativas no grupo

57

com traços de TEPT, os desvios padrão foram menores para o grupo sem traços em

todos os fatores, indicando que os escores do grupo variam menos em torno da média se

tomada como referência o grupo com traços de TEPT, evidenciando menor

variabilidade entre o grupo sem traços de TEPT.

O mesmo teste foi realizado para fazer a comparação das médias entre a

classificação da MINI e os dados brutos da escala R do MCMI-III. Observou-se que o

grupo que apresentou traços de TEPT obteve média superior (t(214) = 7,3, desvio

padrão = 5,9) do que os sujeitos que não apresentaram esses traços (t(214) = 2,3, desvio

padrão = 3,2). A diferença de médias entre as condições foi de 5,1, com t = 31,1 e

significância de p<0,001.

Para comparação das médias nos cinco grupos de escolaridade e escores do QSG

foi realizado o teste Análise de Variância - ANOVA com post hoc de Bonferroni.

Notou-se que há apenas dois destaques estatisticamente significativos, presentes nas

variáveis, escolaridade, no fator Sono [F(4, 211) = 4,244; p= 0,003] e no fator Somático

[F(4, 211) = 3,219; p= 0,014], considerando significância (p <0,05). O teste de post hoc

realizado demonstrou índices de significância adequados apenas para esses dois fatores

(intervalo de confiança ajustado: Bonferroni; p<0,05) para as diferenças de média

encontradas. A tabela 10 descreve as médias e desvio padrão para cada grau de

escolaridade em relação aos fatores que foram significativos:

Tabela 10. Comparações das médias quanto o nível de escolarização

ANOVA

EF EM ET ES EPS F

M Dp M Dp M Dp M Dp M Dp

58

Sono 1,35 0,34 1,72 0,47 1,90 0,70 1,80 0,53 2,2 1,78 4,24**

Somático 1,34 0,22 1,66 0,41 2,03 0,57 1,73 0,42 2 0,65 3,21**

Notas: ANOVA = análise de variância univariada; **p<0,05; Notas: EF: Ensino fundamental, EM: E. Médio, ET: E. Técnico, ES: E. Superior, EPS: Pós-graduação.

Para conhecer a associação linear entre as diferentes variáveis foi calculado o

coeficiente de correlação de Pearson entre a escala R do MCMI-III, os fatores do QSG e

a MINI para verificar possível relação entre a escala R e os outros instrumentos. Como

pode ser observado na tabela 11, foram caracterizadas correlações moderadas positivas

e significativas entre as variáveis.

Tabela 11. Coeficientes de correlação (r) entre os instrumentos

MINI Estresse Morte Desempenho Sono Somático Saúde

Escala R 0,44* 0,71* 0,65* 0,70* 0,59* 0,57* 0,71*

P<0,001

59

6. DISCUSSÃO

Esse estudo buscou identificar e entender a expressão de TEPT e os fatores

associados aos aspectos de comportamentos desadaptados diante de sinais que

pudessem caracterizar o transtorno em trabalhadores de uma atividade profissional

específica, bombeiros. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE

(IBGE, 2010) apontam que no país atualmente só 14% dos municípios têm Corpo de

Bombeiros, e nesses locais o efetivo é muito reduzido em relação à quantidade de

habitantes. Isso se justifica pela legislação brasileira que limita os recursos do Estado

devido à lei de responsabilidade fiscal, que não permite que mais de 46% do orçamento

do Estado seja gasto com recursos humanos (Brasil, 2000).

Com essa tomada de decisão das administrações do Estado quem sofre é a

população que é coberta por um efetivo de bombeiros cinco vezes menor do que os

padrões determinados pela entidade norte-americana NFPA – National Fire Protection

Association (0,5 a 2,7 bombeiros para cada mil habitantes). No Brasil, em relação ao

efetivo, apenas o Distrito Federal, Amapá e Rio de Janeiro seguem os padrões

internacionais de segurança. Nos dois Estados avaliados, PB E RN, foi possível

identificar que em ambos, o efetivo está consideravelmente abaixo dos padrões

estabelecidos pelo NFPA (NFPA, 2011). Na Paraíba constavam apenas 0,31 do efetivo

por mil habitantes e no Rio Grande do Norte apenas 0,21 (IBGE, 2010).

Pode-se entender que essas limitações sobrecarregam o trabalho do efetivo

existente atualmente, pois não existe um limite mínimo de efetivo nem de gasto

estipulado do orçamento direcionado para essas corporações, deixando as corporações

desguarnecidas de efetivo e material necessário de trabalho. Em matéria veiculada em

60

rede nacional, discutiram-se as condições de precariedade do serviço desses

profissionais em todo o país, que em sua grande maioria não dispõe de um corpo de

bombeiros na cidade, ou quando tem, os equipamentos de trabalho estão em condições

inviáveis para o uso. Conforme reportagem ocorre uma média de 200 mil incêndios por

ano, sendo mais de 500 por dia, e o que se verifica entre os estados brasileiros é a

alocação mínima de apenas cinco corpo de bombeiros por Estado, estando grande parte

do território desguarnecida pelos bombeiros. No Estado de Minas Gerais criou-se a lei

estadual de 2003 para a taxa de incêndio com o objetivo de reforçar o orçamento dos

bombeiros, contudo há mais de 25 municípios desse Estado sem Corpo de Bombeiros.

Esta taxa é cobrada de donos de indústrias e de comércios que apresentam alto risco de

incêndios em todo o país (Ferreira, Tavares, & Ferraz, 2013). Em matéria veiculada

pelo RNTV, da emissora Globo RN, verifica-se essa falta de material e efetivo para

ações rotineiras de verificação e liberação do Habite-se em escolas filantrópicas da

capital potiguar (Globo, 2013a), e atraso na entrega do documento para boates desta

cidade (Globo, 2013b).

As tomadas de decisão são mais uma medida política que mesmo de produção e

necessidades do território, não há nenhuma base de informações sobre as necessidades

de cada local. Essa sobrecarga pode afetar direta e significativamente a saúde do

profissional, que em sua grande maioria evita buscar ajuda, gerando altos índices de

estresse e doenças psicossomáticas (IBGE, 2010). A partir dos resultados obtidos é

possível levantar questões acerca dos cuidados de prevenção para essa população, como

são abordados ao ingressarem na corporação e se há algum acompanhamento ao longo

de sua carreira que possa dar suporte, ou mesmo sugerir esse suporte.

61

Ao se observar os dados sobre escolaridade na amostra utilizada, foi possível

identificar que o maior número dos sujeitos da amostra já havia concluído ou estava

concluindo o Ensino Médio ou Superior. Infere-se que os sujeitos que ingressaram na

corporação dos bombeiros, o fizeram via vestibular o curso de formação de oficiais com

o objetivo de seguir carreira militar integralmente, ou buscaram outra formação superior

na área civil, visto que as condições de trabalho desta profissão não lhes dão a

estabilidade financeira almejada, que pode ser um fator a se considerar visto que a

instabilidade pode levar ao estresse. Bezerra (2011) sugere que a qualidade do serviço

do bombeiro é inerente as suas condições de trabalho, desse modo é preciso estar atento

sempre às respostas comportamentais desses profissionais a fim de prevenir posteriores

danos à saúde destes.

A parcela representativa dos participantes encontrava-se na faixa dos 21 a 40

anos, podemos inferir desses resultados que a amostra participativa do estudo é uma

população mais jovem que pode ter ingressado recentemente na corporação por meio de

concursos e/ou curso de formação mais aberta a participações em pesquisas.

Diferentemente dos participantes de faixa da meia idade (41-60 anos) que podem ter

ingressado em um momento anterior a desvinculação dos bombeiros da corporação da

polícia militar, tendo assim, uma experiência maior em relação a seus colegas de

trabalho. O primeiro grupo possivelmente busca conhecimento de sua reação individual

e em grupo e de suas experiências de trabalho, meios de motivação e satisfação no

trabalho (Bezerra, 2011; Farnsworth & Sewell, 2011; Lima & Assunção, 2011).

Foi possível observar, a partir das variáveis sociodemográficas, que na

população estudada há uma maior quantidade de sujeitos com um nível de escolaridade

alto, que já estão casados e apresentam-se numa faixa etária de jovens adultos.

62

Demonstrando que se busca uma estabilidade encontrada ao ingressar na corporação dos

bombeiros, porém, como outras instituições públicas há também suas limitações

financeiras, isso faz com que apesar de toda estabilidade, o bombeiro busque

alternativas para ter uma qualidade de vida digna (Del Ben et al., 2006; Witteveen et al.,

2007). A busca por essa qualidade de vida leva o profissional a aceitar outros trabalhos,

em conjunto com a sua profissão de bombeiro, bem como aceitar ofertas de horas extras

a mais em sua carga horária habitual. Isso acarreta em sobrecarga de trabalho,

profissionais insatisfeitos com as condições de seu trabalho, fadiga física e psicológica e

estresse (Bezerra, 2011). Ao sobrecarregar-se o bombeiro está mais propenso a adquirir

sintomas de estresse e ansiedade diante da impotência frente a uma situação fora de seu

controle e de suas limitações, exigindo para além de suas potencialidades.

Os resultados demonstraram que a representatividade do TEPT na amostra

utilizada foi significativa, evidenciando taxas de prevalência que corroboram com

outros estudos da área que apontam uma prevalência do TEPT na população de 5% a

6% para os homens (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991; De Quervain &

Margraf, 2008; Kessler et al, 1995; Kessler et al, 2005; Nemeroff et al., 2006;

Schestatsky et al., 2003). O que demonstra ser algo preocupante visto que, dessa

amostra, apenas 4,6% dos sujeitos afirmaram ter feito algum tipo de acompanhamento

psicológico ao longo de suas vidas. Evidenciando que não há um acompanhamento

psicológico desses profissionais ao longo de sua carreira militar.

Na corporação de Bombeiros do Rio Grande do Norte observou-se ausência de

acompanhamento psicológico e psiquiátrico. Não havendo qualquer substituição do

mesmo, ou a regularidade de um atendimento psicológico. A porcentagem da amostra

que afirmou ter realizado acompanhamento psicológico, não informou o período nem se

63

foi dentro da corporação esse acompanhamento. Assim como os bombeiros ficou

evidenciado na Polícia Militar do Rio Grande do Norte a existência de apenas um (01)

psiquiatra para mais de 9.000 mil integrantes (Oliveira Júnior, 2013). Nessas duas

instituições, a avaliação psicológica ocorre só na fase de seleção do concurso público

para ingresso na corporação, ou no início do CFO, não havendo, a partir daí, o

acompanhamento psicológico que é de fundamental importância pela falta de

profissional na área de psicologia no quadro de saúde da instituição.

É notório dentre os resultados obtidos que há um alto índice de participantes

com TEPT no Estado do Rio Grande do Norte, principalmente na cidade de Pau dos

Ferros, onde se obteve um número maior de sujeitos com sintomas do transtorno que

sujeitos sem os sintomas. Nessa mesma cidade observaram-se as maiores médias em

todos os instrumentos utilizados, podemos inferir disso que as condições de trabalho

precárias daquela localidade em conjunto com a grande distância da capital, a falta de

um acompanhamento multiprofissional de saúde e um trabalho em turno diferenciado

das demais corporações pode contribuir para valores elevados para risco de transtorno

ou mesmo a presença do transtorno, no que se refere à saúde geral desses profissionais.

Autores levantam a hipótese de que profissionais como bombeiros e socorristas

não são grupos comparáveis a população geral. Estudos realizados com essa amostra

poderiam diferiria significativamente de amostras com a população envolvida em um

mesmo evento estressor, visto que a experiência profissional e a construção de

estratégias coletivas de enfrentamento são pontos explicativos para essas diferenças

observadas (Hagh-Shenas, Goodarzi, Dehbozorgi & Farashbandi, 2005). Esses mesmos

autores sugerem que a formação desses profissionais os prepararia e auxiliaria a

enfrentar eventos estressores sem que haja efeitos secundários negativos. Outros autores

64

corroboram com essas hipóteses sugerindo que esses profissionais apresentam

características diferentes, tais como, o treinamento recebido, a duração e a frequência da

exposição aos eventos traumáticos e a influência de variáveis organizacionais que

poderiam auxiliá-los no enfrentamento de tais situações (Clohessy & Ehlers, 1999;

Lima & Assunção, 2011; Regehr & Bober, 2005; Sterud, Ekeberg & Hem, 2006)

Os dados desse estudo demonstram que apesar da experiência profissional e de

diferentes estratégias de enfrentamento, os sujeitos ainda apresentam aspectos

desadaptados de seu comportamento diante de eventos traumáticos, e que tendem a uma

progressão exponencial negativa ao longo do tempo, sem o tratamento adequado,

sugerindo que esses fatores não são conclusivos para sugerir a presença ou não do

transtorno. Cabe apontar que é preciso levar em consideração características de

personalidade e capacidade de adaptação ao ambiente. A resposta a eventos traumáticos

é dada a partir de fatores diversificados e é necessário levá-los em consideração para

prevenir respostas desadaptadas (Ballenger, Davidson, Lecrubier, Nutt, & Marshall,

2004; Heinrichs, Wagner, Schoch, Soravia & Ehlert, 2005;).

Os resultados referentes às análises entre os instrumentos QSG e MINI

demonstraram que as médias maiores encontravam-se nos participantes que

apresentavam sintomas de TEPT, isso pode sugerir que esses sujeitos tem maiores

propensões a desenvolver problemas de saúde mental. Dentre os fatores, as maiores

médias foram no fator Desempenho, que se refere à consciência da capacidade de

realizar as tarefas do cotidiano de forma satisfatória; e, no fator Sono, representado

pelos distúrbios do sono, ou seja, problemas referentes ao sono, como pesadelos ou

insônia (Pasquali et al., 1996). Com quadros sintomáticos de redução do desempenho e

sono prejudicado, a qualidade do serviço desses profissionais decai, assim como passam

65

a desenvolver o TEPT (APA, 2002; Calhoun & Resick, 1999; Milet e Sougey, 2010;

Quevedo et al, 2003), também há a possibilidade de desenvolverem outros transtornos

em comorbidade é algo muito comum de acontecer em conjunto com o

desenvolvimento de TEPT (Kessler et al., 1995; Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005;

Margis, 2003; McFarlane, 2000; Sousa, 2010; Stewart, et al, 2006).

Ao analisar os resultados referentes ao desempenho, entende-se que por estarem

submetidos a um regime hierárquico, a tendência dos bombeiros segue para unificação

do grupo. Porém percebe-se que há uma maior crítica pessoal do sujeito à medida que

sua escolarização aumenta, exigindo mais de si e também de seus companheiros. Torna-

se mais vulnerável a críticas, a característica militar influencia nessa cobrança por um

melhor desempenho sempre em seu serviço (Câmara-Filho & Sougey, 2001). Dentro da

realidade militar, o profissional é orientado a alcançar o mais alto grau de expressão

técnica e profissional, cujas exigências se tornam respaldadas pelo grupo de pares e

constantemente expressas, o que pode caracterizar o incremento de auto exigência e

percepções isoladas de incapacidades (Oliveira Júnior, 2013)

Verificou-se com relação ao Fator Sono, ser necessário levar em consideração

que essa população trabalha em condições de turnos para a realização das ações e tem o

aquartelamento como uma atividade comum ao regime militar, assim, as mudanças de

hábitos de sono não se apresentam como idênticas à população geral, e tornam-se mais

frequentemente expressivas, o que pode explicar esses resultados (Saijo & Ueno, 2008;

Drake et al., 2004). Já em relação ao Fator Psicossomático, que muitos participantes

com grau de escolaridade alto pontuaram significativamente, podemos sugerir que há

nesses sujeitos uma melhor capacidade de percepção simbólica, ou seja, melhor

capacidade de leitura de si e compreensão interna, tornando-os mais exigentes no

66

trabalho, e relacionando quando algum problema físico é diretamente de ordem

psicológica.

Ao ser realizado análise dos dados da Escala R e a MINI, verificou-se evidências

de validade do primeiro instrumento. Os resultados demonstraram que, as médias

maiores eram dos participantes que apresentaram sintomas de TEPT. Tal achado pode

indicar que o instrumento tem apropriada sensibilidade em distinguir pessoas que

apresentam ou não o transtorno. Os resultados do Alpha de Conbach e correlações com

os outros instrumentos demonstraram a fidedignidade da escala R. Em investigações

recentes apresentaram-se evidências de que a escala é sensível em identificar pessoas

com grupos de contrastes não diretamente relacionadas ao TEPT (Alencar, Sousa,

Rocha, & Alchieri, 2012; Rocha, 2011; Sousa, 2011).

Os resultados da análise fatorial exploratória indicaram que para os resultados

obtidos na escala demonstraram ser mais adequada e correta em termos estatísticos para

o modelo unifatorial. A escala apresentou uma estrutura relativamente diferente da

estrutura original, contudo isso era esperado, por causa de questões amostrais, e por

causa da qualidade do instrumento. Uma característica importante levando-se em conta

o modelo original foi que muitos itens apresentaram cargas cruzadas, aparecendo em

vários fatores e em várias dimensões, quando analisadas no conjunto do instrumento

(Damásio, 2012; Hayton, Allen, & Scarpello, 2004).

Uma propriedade do modelo original, visto que um mesmo item pode avaliar

diferentes transtornos. (Millon, 1997). Essa característica do MCMI-II é um problema

comum em instrumentos com grandes quantidades de itens, ainda mais quando eles são

dicotômicos, pois apresentam pouca variabilidade. Quanto menor o número de cargas

cruzadas melhor, pois os fatores apresentam maior validade discriminante, ou seja, cada

67

fator avalia claramente o que ele quer medir, se diferenciando de outros construtos

(Hair, Anderson, Tatham & Black, 2005). Analises fatoriais anteriores, realizadas com

esse mesmo instrumento, porém com escalas diferentes demonstraram resultados

favoráveis para a fatoração dos itens, podendo indicar correta tradução e adaptação da

escala para a o país (Rocha, 2011; Sousa, 2011).

O Inventário Clínico Multiaxial de Millon - III (MCMI-III) é baseado na Teoria

de Personalidade de Millon. Segundo Alchieri et. al. (2005), essa teoria apresenta-se

como uma ligação entre avaliação e intervenção, tornando as investigações cientificas

de grande importância para aplicação na clínica psicológica. Tal teoria é baseada em

estabelecimento de categorias da personalidade através de deduções formais (Aiken,

1997), ela relaciona características de personalidade, principalmente no

desenvolvimento de inventários que tinham como principal enfoque a avaliação de

personalidades e traços de personalidade normal e patológica que eram desenvolvidos

ao longo da experiência de vida do sujeito, de um modo como este percebia a realidade

em seu meio e como aprendia a lidar com ela.

Segundo Kirchener et.al. 1998 (citado por Alchieri et.al., 2005) Millon, em seus

estudos apontou que os estilos de personalidade são resultantes de experiências de

aprendizagem desenvolvidas nos meios comuns ao individuo como a família e a escola,

como também todos os eventos que se apresentam importantes desde o nascimento.

Quando tais condutas se mostram insuficientes para dar conta da adaptação do

indivíduo, podem levar ao surgimento de ações mal adaptadas que se apresentam das

seguintes formas: em momentos que o sujeito é exposto a situações ansiogênicas e ainda

não possui capacidades adaptadas e ajustadas para lidar com a situação, como

sentimentos de segurança e controle, podendo vir a desenvolver estratégias defensivas

68

globais que dificultam uma forma sadia de desenvolvimento. Em condições

emocionalmente neutras que promovam a aprendizagem de formas de conduta não

adaptativas, que por sua vão ensinar ou reforçar estilos de comportamentos pouco

adaptativos ao ambiente. E ainda experiências insuficientes na forma de estimulação

adequada, que irão produzir déficits de aprendizagem em condutas mais adaptativas.

Este tipo de aprendizagem ocorre desde o inicio do desenvolvimento e podem

ser avaliadas em termos de intensidade, frequência e sensibilidade biológica. As

experiências mais precoces afetam as subseqüentes e tendem a repetir e fixar seu

próprio ritmo de ocorrência (Alchieri et, al., 2005). Conforme Casullo (2000), os modos

de adaptação representam a necessidade do sujeito de estar de acordo com as regras do

meio em que vive, podendo ser de modo passivo, no qual ele busca abrigo, proteção e

segurança, ou de forma ativa, o qual ele procura adaptar o ambiente às suas

necessidades pessoais. Entendendo assim que um funcionamento psicológico normal é

representado pela manifestação de equilíbrio entre a atividade e passividade.

Estudos indicam que o MCMI-III é o segundo instrumento objetivo mais usado

para avaliação da personalidade em civis e criminais, seu uso é relatado em mais de

55% dos casos avaliados por peritos forenses e mais de 63% dos casos avaliados por

peritos para avaliação de custódia de crianças (Archer, Buffington-Vollum, Stredny &

Handel, 2006; Bow, Flens & Gould, 2010). Estudos sugerem que o MCMI-III se mostra

mais adequado para uso em uma população clínica, tal como recomendado no original.

Nesse estudo, foi possível identificar aspectos de transtornos mesmo em uma população

não clínica. Indicando que esse instrumento é uma ferramenta que pode auxiliar na

medida de possíveis sintomas de transtornos de personalidade.

69

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presente pesquisa teve seus objetivos alcançados no que tange à identificação

de indicadores de transtorno de estresse pós-traumático em Bombeiros Militares de dois

estados do Nordeste, assim como evidências de validade de um instrumento que pode

vir a tornar-se ferramenta de avaliação contínua desses profissionais. Entendendo que o

desenvolvimento de conhecimento científico nessa área pode contribuir para estudos

posteriores e mudanças quanto à avaliação psicológica dos bombeiros.

Percebeu-se com os resultados desse estudo, e também através de outros estudos

nessa área, que a profissão de bombeiro apresenta características de trabalho específicas

que demandam do profissional um preparo técnico, físico e psicológico para enfrentar e

resolver conflitos caracterizados como estressores. Contudo, situações como estas

geram alta vulnerabilidade, pois não existe um suporte psicológico que os auxilie a lidar

com esses eventos. É notório que há pouco ou nenhum treinamento contínuo e

acompanhamento de uma equipe multiprofissional para esses sujeitos e os indicadores

internacionais sugerem a necessidade desse acompanhamento contínuo.

Esta pesquisa possibilitou entender melhor o funcionamento psíquico e o perfil

do bombeiro que apresenta sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático,

tomando como base a avaliação através de instrumentos objetivos e de auto-relato.

Podendo ser útil no meio acadêmico e também dentro do cenário militar, visto que pode

possibilitar discussões aprofundadas referentes às condições de saúde e trabalho de

bombeiros por todo o país, não se restringindo apenas a região estudada.

Entende-se que apesar de apresentar dados significativos para esta população,

existiram várias limitações para o nosso estudo, que estudos posteriores podem levar em

70

consideração. Uma destas limitações foi o número de participação em relação ao efetivo

total das duas corporações, percebeu-se resistência dos profissionais em participar da

pesquisa, e em conversas informais, quando questionados, os mesmos referiam medo de

represália de superiores, de divulgação de seus resultados, apesar da garantia dos

pesquisadores em não divulgar tais dados, ou mesmo medo de descobrir-se com algum

transtorno que pudesse afastá-los de suas funções.

Outra limitação foi a realização da pesquisa apenas em dois Estados dessa

unidade federativa, inicialmente para esta pesquisa pensou-se na realização em todos os

Estados do Nordeste, por apresentar-se como melhor representativo da região, contudo,

percebeu-se a inviabilidade desse procedimento, visto que havia aí demanda de

orçamento fora do contexto possibilitado pela pesquisadora, tornando-se assim, uma

amostragem por conveniência.

Um fator importante na pesquisa, mas que por não ter representatividade

significativa na amostra foram excluídos, são os dados do gênero feminino. Estudos

sobre prevalência apontam que a frequência do TEPT em mulheres é maior que em

homens, contudo isso se mostrou outra limitação para este estudo, visto que o número

pequeno de indivíduos do sexo feminino restringiu possíveis análises específicas de

gênero.

Outro ponto que deve ser levantado nesse estudo foi a falta de diagnósticos

psiquiátricos precisos e fidedignos referentes ao transtorno estudado, assim como

ausência de padrão-ouro para o estudo referente à validade da Escala R – Transtorno de

Estresse Pós-Traumático do MCMI-III, dessa forma foi necessário a utilização de

instrumentos equivalentes que pudessem realizar tal função.

71

8. ANEXOS E APÊNDICES

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa “Indicadores do Transtorno do Estresse Pós-Traumático em Bombeiros Militares” que é coordenada pelo Prof. Dr. João Carlos Alchieri.

Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura verificar o risco do desenvolvimento da síndrome de estresse pós-traumático no contexto do cotidiano de trabalho da Corporação dos

Bombeiros Militares. A possível utilização da Escala R de transtorno de estresse pós-traumático do Inventário Clínico Multiaxial de Millon– III poderá identificar sinais de comportamentos, características de personalidade como também indícios psiquiátricos que possam comprometer o trabalho desses profissionais, a utilização do Inventário Clínico Multiaxial de Millon– III se justifica pela razão deste instrumento poder vir a ser uma boa alternativa de avaliação psicológica para profissionais, que necessitem de auxílio psicológico. Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: administração do Inventário Clínico Multiaxial de Millon– III, além do Questionário de Saúde Mental de Goldberg e protocolos de entrevista biopsicosocial. Destacando que os pacientes serão divididos em grupos para a administração dos instrumentos. Os riscos envolvidos com sua participação são

mínimos. Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: apresentação de um diagnóstico prévio assim como lhe é assegurado acompanhamento e assistência profissional, que são de responsabilidade dos pesquisadores. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para o Prof. Dr. João Carlos Alchieri ou Georgia de Oliveira Moura no endereço Universidade Federal do

Rio Grande do Norte – UFRN, Programa de Pós Graduação em Psicologia, Campus Universitário Natal, RN Brasil ou pelo telefone Fone: 55 84 32153590 R:230. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN (CEP-UFRN), no endereço Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666, Natal, 59.078-970,Brasil, e-mail [email protected]; telefone:+55–84-3215-3135, Página na Internet: www.etica.ufrn.br

Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e

concordo em participar voluntariamente da pesquisa Indicadores do Transtorno do Estresse Pós-traumático Bombeiros Militares.

Participante da pesquisa:

Nome: _______________________________

Assinatura

Pesquisador responsável:

Dr. João Carlos Alchieri Prof. Adjunto do Departamento de Psicologia Programa de Pós-Graduação em Psicologia Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Fone: 55 84 32153590 R:230 Campus Universitário Natal, RN Brasil CEP: 59078-970 Caixa Postal:1622

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-UFRN)

Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666,

Natal, 59.078-970,Brasil, e-mail [email protected]; telefone:+55–84-3215-3135, Página na Internet: www.etica.ufrn

72

Carta Convite

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO


CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA


Natal, 26 de Setembro de 2011

Ilmo,

Sr Cel-RN Elizeu Dantas,

Venho através desta, apresentar para sua apreciação a pesquisa intitulada “Indicadores

do Transtorno de Estresse Pós-traumático em Bombeiros Militares”, cujo pesquisador

responsável é o Prof. Dr. João Carlos Alchieri, do Departamento de Psicologia da

UFRN e Georgia de Oliveira Moura, mestranda do Programa de Pós-graduação em

Psicologia da UFRN. O objetivo geral da presente pesquisa é verificar indicadores de

transtorno de estresse pós-traumático no contexto do cotidiano de trabalho na

Corporação dos Bombeiros Militares.

Sendo assim, solicitamos sua anuência da participação de seu comando no presente

trabalho de forma a qualificarmos e ampararmos os serviços de atenção ao profissional

bombeiro. Cabe esclarecer que nenhum resultado identificará individuo ou unidade e em

contrapartida, nos dispomos a apresentar os resultados ao senhor quando finalizados.

Cordialmente,

Prof. Dr. João Carlos Alchieri

73

9. REFERÊNCIAS

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