ÍNDICEÍNDICEI – OBJETO DO CONTRATO .............................................................................................. 3 II- CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DOS BENEFICIÁRIOS .............................................. 4 III- PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO ........................................................ 5 IV – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ............................................ 6

CLÁUSULA SÉTIMA – O plano de saúde Plus Serv custeará a cobertura assistencial para todas as doenças do CID 10, constante no rol de procedimentos vigente da ANS em todas as especialidades relacionadas abaixo: ............................................................................................................. 7

ESPECIALIDADES MÉDICAS ................................................................................ 7 CLÁUSULA NONA - COBERTURA ODONTOLÓGICA ................................... 13 CLÁUSULA DÉCIMA - COBERTURAS ADICIONAIS ....................................... 17

V – MECANISMOS DE REGULACÃO ........................................................................... 17 VI- EXCLUSÕES ................................................................................................................. 19 VII- VIGÊNCIA ................................................................................................................... 21 VIII- RESCISÃO ................................................................................................................. 21 1X- PERÍODOS DE CARÊNCIA ....................................................................................... 22 X - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .................................................................................... 22 XI- REMOÇÃO ................................................................................................................... 23 XII – REEMBOLSO ............................................................................................................ 24 XIII- CO-PARTICIPAÇÃO E FRANQUIA ....................................................................... 26 XIV – FONTES DE CUSTEIO ........................................................................................... 27 XV - REAJUSTE .................................................................................................................. 29 XVII- REDE CREDENCIADA .......................................................................................... 29 XVIII – DOCUMENTAÇÃO ............................................................................................... 30 XIX– RESSARCIMENTO PELO USO INDEVIDO ......................................................... 31 XXI – DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA TÉCNICA ...................................................... 31 XXII – DISPOSIÇÕES FINAIS ......................................................................................... 32 XXIII- FORO ....................................................................................................................... 32

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CONTRATO DE COBERTURA DAS DESPESAS COM ASSISTÊNCIA MÉDICA, AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA QUE ENTRE SI FAZEM A FUNDAÇÃO ASSEFAZ, COM SEDE NO SETOR COMERCIAL SUL, QUADRA 04, BLOCO A, EDIFÍCIO ASSEFAZ, BRASÍLIA, DISTRITO FEDERAL, INSCRITA NO CNPJ/MF SOB O NÚMERO 00.628.107/0001-89, REGISTRO ANS Nº 34.692-6, DORAVANTE DENOMINADA ASSEFAZ, E, COMO CONTRATANTE, O TITULAR DO PLANO DE SAÚDE DENOMINADO PLUS SERV, REGISTRADO NA ANS SOB O Nº 456.291/07-7

CONDIÇÕES GERAIS

I – OBJETO DO CONTRATO

CLÁUSULA PRIMEIRA – O presente contrato tem por objeto garantir, dentro dos limites estabelecidos nestas Condições Gerais, em seus aditivos e anexos, com fulcro no art. 230 da Lei 8.112/90, com redação dada pela Lei nº 11.302/06, e demais disposições legais pertinentes, observando o disposto no Decreto nº 4.978, de 03 de fevereiro de 2004, alterado pelo Decreto nº 5.010, de 09 de março de 2004 da Presidência da República, sujeitando-se especialmente aos parâmetros estabelecidos pela Lei nº 9.656, de 03/06/98, e seus regulamentos, bem como à Lei nº 8.666/93, no que couber, e à Resolução Normativa/ANS/nº 137/06 e Portaria/MP/SRH/nº 1.983/06 e aos Regulamentos da ASSEFAZ, a cobertura de despesas com assistência médica, ambulatorial, hospitalar, odontológica,fisioterápica, psicológica , compreendendo partos e tratamentos, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, ao TITULAR e aos seus DEPENDENTES devidamente ,incluídos e qualificados na proposta de adesão, que passam a fazer parte integrante deste contrato coletivo por adesão, com validade exclusivamente no Brasil.

Parágrafo primeiro – A ASSEFAZ se obriga, nos termos deste contrato, seus aditivos e anexos, à cobertura de despesas com procedimentos realizados na rede

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credenciada, em instituições reconhecidas pelos Conselhos Regionais de Medicina e/ou Odontologia.

II- CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DOS BENEFICIÁRIOS

CLÁUSULA SEGUNDA - Para efeito deste contrato são considerados beneficiários os Titulares, Dependentes e Pensionistas.

Parágrafo primeiro – Podem aderir ao Plano de Saúde PLUS SERV como Titulares:

I- servidor ou empregado ativo, enquanto durar o vínculo funcional ou empregatício com a CONVENENTE;II- servidor ou empregado inativo, constante da folha de pagamento da CONVENENTE;III- ocupante de cargo em comissão, sem vínculo efetivo com a CONVENENTE, enquanto permanecer no exercício do respectivo cargo;IV- pensionista, constante da folha de pagamento da CONVENENTE.

Parágrafo segundo - Poderão ser inscritos como DEPENDENTES do Titular do Plano de Saúde PLUS SERV:

I- cônjuge, companheiro ou companheira de união estável; II- companheiro ou companheira de união homo afetiva, comprovada co-habitação por período igual ou superior a dois anos; III- pessoa desquitada, separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;IV- filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;V- filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24(vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do titular e estudantes de curso regular reconhecido pelo MEC; VI- menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nos incisos “IV” e “V”.

Parágrafo terceiro - A existência de dependente constante nos incisos I e II do parágrafo segundo impossibilita a inclusão de dependente caracterizado no seu inciso III.

Parágrafo quarto - Os beneficiários pensionistas poderão permanecer no Plano de Saúde PLUS SERV, mediante opção, a ser efetivada junto ao CONTRATANTE, e estarão isentos do cumprimento de carência se a inscrição for efetivada no prazo de 30(trinta) dias do óbito do titular.Parágrafo quinto – Os agregados dos titulares, limitados ao terceiro grau de parentesco, consanguíneo ou afim, poderão aderir aos planos oferecidos pela

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ASSEFAZ, exceto o PLUS SERV, desde que assumam integralmente o respectivo custeio da mensalidade.

CLÁUSULA TERCEIRA – O TITULAR e DEPENDENTES são considerados os assim indicados na Proposta de Adesão e aceitos pela ASSEFAZ.

Parágrafo primeiro – O TITULAR assumirá todas as responsabilidades previstas neste contrato, referentes ao pagamento das mensalidades, prestação de informações e apresentação de declarações sempre que requeridas pela ASSEFAZ.

Parágrafo segundo – As inclusões de DEPENDENTES será feita mediante preenchimento do Termo de Inclusão, junto ao CONVENENTE e sua validade está condicionada à expressa aceitação pela ASSEFAZ.

Parágrafo terceiro – Os DEPENDENTES incluídos ficarão individualmente sujeitos aos prazos de carência previstos nestas Condições Gerais, em seus aditivos e anexos.

Parágrafo quarto – É assegurada a inclusão do recém nascido, filho natural ou adotivo do titular, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30(trinta) dias após o nascimento ou adoção.

III- PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

CLÁUSULA QUARTA – As exclusões dos planos de assistência a saúde ocorrerão nas seguintes situações:

I-Suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;II-Exoneração ou dispensa do cargo ou emprego;III-Remoção ou redistribuição;IV-Licença sem remuneração;V-Deslocamento para outro órgão ou entidade não coberto pelo respectivo plano;VI-Exercício provisório;VII-Decisão administrativa ou judicial;VIII-Fraude;IX-Inadimplência de participação ou contribuição, por período superior a 60(sessenta) dias; eX-o cônjuge:

a) pela anulação do casamento, pelo divorcio e pela separação judicial, quando sem direito a percepção de alimentos, ressalvadas as disposições legais em cartório;

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b) pelo abandono do lar, desde que reconhecida essa situação por decisão judicial;

XI-o companheiro (a) pela dissolução da união,XII-os filhos e os eles equiparados:

a) pela maioridade aos 21 anos;b) entre 21 e 24 anos de idade, desde que não inscrito em curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;c) pela emancipação;d) pelo casamento ou união estavel.

Parágrafo primeiro – A exclusão de DEPENDENTES deverá ser solicitada pelo TITULAR mediante aviso prévio, por escrito, e só poderá ser efetivada após quitação de eventuais débitos de participação e contribuição.

Parágrafo segundo - As exclusões cadastrais implicam na perda do direito ao atendimento no último dia de cobertura já paga pelo TITULAR, sendo de exclusiva responsabilidade deste o ônus decorrente do prosseguimento do atendimento após essa data.

CLÁUSULA QUINTA – A transferência de plano poderá ser solicitada pelo TITULAR, constituindo-se causa para novo contrato.

Parágrafo primeiro – A transferência de plano somente poderá ser solicitada desde que não haja restrições contratuais e/ou débitos de qualquer natureza.

Parágrafo segundo – Na transferência de plano, serão exigidos os períodos de carência para os procedimentos não cobertos pelo plano de origem.

Parágrafo terceiro - Não será exigida qualquer forma de carência se a inscrição do beneficiário ocorrer dentro de 30 (trinta) dias da data de início de vigência de um novo convênio, inclusive por motivo de migração de carteira.

IV – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

CLÁUSULA SEXTA – O Plano de Saúde PLUS SERV contemplará a assistência médica hospitalar, ambulatorial, odontológica, fisioterápica, psicológica, compreendendo partos e tratamentos, com padrão enfermaria, realizados exclusivamente no país, acomodação em centros de terapia intensiva ou similar, quando necessária à internação hospitalar, resultante de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Parágrafo primeiro - Respeitados os prazos de carência e os limites estabelecidos neste instrumento jurídico e em seus aditivos, o Plano de Saúde PLUS SERV custeará, os atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares,

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incluindo atendimentos obstétricos e odontológicos, previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente, incluindo-se os procedimentos abaixo listados e relacionados às doenças listadas na CID-10.

Parágrafo segundo – Os procedimentos cobertos por este contrato estão discriminados no Rol de Procedimentos da ANS, respeitados os limites e as exclusões especificadas nas Condições Gerais, em seus aditivos e anexos.

Parágrafo terceiro – O Rol de Procedimentos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

CLÁUSULA SÉTIMA – O plano de saúde Plus Serv custeará a cobertura assistencial para todas as doenças do CID 10, constante no rol de procedimentos vigente da ANS em todas as especialidades relacionadas abaixo:

ESPECIALIDADES MÉDICAS

ACUPUNTURAALERGIA E IMUNOLOGIAANESTESIOLOGIAANGIOLOGIACANCEROLOGIACANCEROLOGIA/CANCEROLOGIA CIRÚRGICACANCEROLOGIA/CANCEROLOGIA CLÍNICACANCEROLOGIA/CANCEROLOGIA PEDIÁTRICACARDIOLOGIACIRURGIA CARDIOVASCULARCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIA DA MÃOCIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVOCIRURGIA GERALCIRURGIA PEDIÁTRICACIRURGIA PLÁSTICACIRURGIA TORÁCICACIRURGIA VASCULARCLÍNICA MÉDICACOLOPROCTOLOGIADERMATOLOGIADIAGNÓSTICO POR IMAGEM (com atuação exclusiva)DIAGNÓSTICO POR IMAGEMENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIAENDOSCOPIAGASTROENTEROLOGIAGENÉTICA MÉDICAGERIATRIAGINECOLOGIA E OBSTRTRÍCIA

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HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIAHOMEOPATIAINFECTOLOGIAMASTOLOGIAMEDICINA INTENSIVAMEDICINA NUCLEARNEFROLOGIANEUROLOGIANUTROLOGIAOFTALMOLOGIAORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIAPATOLOGIAPATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIALPEDIATRIAPNEUMOLOGIAPSIQUIATRIARADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEMRADIOTERAPIAREUMATOLOGIAUROLOGIA

ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS:

DIAGNÓSTICOURGÊNCIA/EMERGÊNCIARADIOLOGIA PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCALDENTÍSTICAPERIODONTIAENDODONTIACIRURGIA ORAL MENOR

CLÁUSULA OITAVA- COBERTURAS MÉDICAS

Parágrafo primeiro - A cobertura abrangerá, ainda, os procedimentos abaixo relacionados, constantes do Rol de Procedimentos da ANS, com as respectivas indicações técnicas

I-Colecistectomia videolaparoscópica;II-Coledocolitotripsia;III-Ressecção videolaparoscópica de próstata

Parágrafo segundo - A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, observadas as seguintes coberturas:

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I-Consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstetrícia para pré-natal,nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;II-Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo consultas com nutricionistas e fisioterapeutas, procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;III-Atendimentos caracterizados como de urgência ou de emergência por período de 12(doze) horas;

Parágrafo terceiro – Está coberto pelo Plano de Saúde PLUS SERV o tratamento dos transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11/1998 e suas normas complementares, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, abrangendo:

I-atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem risco de morte ou de danos físicos para o próprio paciente ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto- agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

II-psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12(doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, sendo limitadas a 12(doze) sessões para cada ano de contrato/convênio, não cumulativas;

III-tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

IV-São considerados exames complementares básicos os seguintes procedimentos:

a)Análises clínicas e Patologia clínica;

b)Anatomopatologia;

c)Citopatologia;

d)Eletrocardiografia;

e)Radiologia simples não contrastada;

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f)Teste alérgico.

V- O PLUS SERV terá sua cobertura para os exames complementares especiais listados abaixo:

a) Angiografia e arteriografia;

b) Audiometria e demais exames complementares em Otorrinolaringologia;

c)Cardiotocografia, amniocentese, avaliações genéticas e demais procedimentos que visem à avaliação e acompanhamento da gestação;

d)Ecocardiografia, ergometria e demais exames complementares em Cardiologia, exceto ECG;e)Eletroencefalograma e demais exames complementares em Neurofisiologia clínica;f)Endoscopias diagnósticas e terapêuticas (digestiva, ginecológica, respiratória, urológica e laparoscópica);g)Exames oftalmológicos;h)Hemodinâmica – cineangiocoronariografia, cateterismo cardíaco, estudo eletrofisiológico, etc.;i)Mamografia, densitometria óssea e exames radiológicos contrastados;j)Medicina nuclear;k)Provas de função pulmonar;l)Radiologia intervencionista, inclusive Angio-radiologia e Neuro-radiologia;m)Ressonância nuclear magnética;n)Tomografia computadorizada;o)Ultra-sonografia;p)Outros exames não considerados exames complementares básicos neste contrato.

VI- O Plus Serv terá cobertura para os seguintes procedimentos especiais:

a)Terapia renal substitutiva – Hemodiálise, diálise peritonial, CAPD;b)Quimioterapia ambulatorial;c)Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, braquiterapia);d)Hemoterapia ambulatorial;e)Litotripsia;

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f)Cirurgias ambulatoriais – oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dermatológicas, ortopédicas, urológicas, etc.;g)Acupuntura;h)Acompanhamento clínico, no pós-operatório imediato e tardio, dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, não incluindo medicação de manutenção.

VII-São considerados serviços auxiliares para o plano PLUS SERV:

a) Fisioterapia;

b) Remoção, dentro das condições estabelecidas nos itens 5 e 6 desta cláusula.

Parágrafo quarto – A cobertura hospitalar será oferecida em acomodação coletiva(Enfermaria) em regime de internação, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pré-natal, da assistência ao parto, e os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, e inclui:

a.internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, relacionadas ás especialidades reconhecidas pelo CFM;b.internação hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;c.diária de internação hospitalar;d.despesa referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação;e.exames complementares indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;f.taxas, incluindo materiais utilizados durante o período de internação e relacionadas com o evento médico;g.acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do beneficiário menor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta) anos, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar, quando não for possível o acompanhamento;h.cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração das funções em órgãos, membros e regiões que estejam causando problemas funcionais;i.cirurgia buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente ambulatorial ou hospitalar;

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j.órteses e próteses nacionais, registradas na ANVISA inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico;k.órteses e próteses nacionalizadas, registradas na ANVISA inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico;l. procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto;m.assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do CONTRATANTE/TITULAR, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto;n.procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação e prescritos pelo médico assistente, na forma estabelecida no Rol de Procedimentos Médicos da ANS:

i.hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;ii.quimioterapia ambulatorial;iii.radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia de alta dosagem;iv. hemoterapia;v.nutrição enteral e parenteral;vi.procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;vii.embolizações e radiologia intervencionista;viii.consulta prévia com anestesista e exames decorrentes;ix.fisioterapia;x.acompanhamento clínico no pós-operatório dos pacientes submetidos a transplante de coração, córnea, fígado, rim, exceto a medicação de manutenção;

o.cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer;p.tratamento dos transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11/1998 e normas complementares, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, compreendendo:

a) o custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

b) o custeio integral de até 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato/convênio não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;

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c) a cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na CID-10.

q- Cobertura de despesa com transplantes de coração, córnea, fígado, e

de rim e de seus procedimentos vinculados, abaixo relacionados:

a) as despesas assistenciais com doadores vivos;b) os medicamentos utilizados durante a internação;c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Parágrafo quinto- O beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção, nos termos previstos na Resolução do CONSU nº 12/1998;

Parágrafo sexto - Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos contratados pela ASSEFAZ, na acomodação coletiva, a ele será garantido o acesso à acomodação em nível superior prevista, sem ônus adicional, na rede ASSEFAZ, até que haja disponibilidade de leito, quando Serpa providenciada a transferência.

Parágrafo sétimo - Não havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos contratados ou credenciados pela ASSEFAZ, o ônus da internação em outro hospital fora da rede de serviço é de responsabilidade da operadora.

Parágrafo oitavo - Está excluída do presente contrato a cobertura parcial temporária em casos de Doenças ou lesões preexistentes.

CLÁUSULA NONA - COBERTURA ODONTOLÓGICA

Parágrafo primeiro – A assistência odontológica cobrirá o rol de procedimentos definidos pela ANS na Resolução Normativa/ANS/n,º 09/02, e normas supervenientes, abrangendo a prestação dos seguintes serviços:

I-DIAGNÓSTICO:

a)consulta inicial.

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b)Exame histopatologico

II-URGÊNCIA/EMERGÊNCIA:

a)curativo em caso de hemorragia bucalb)curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrosec)imobilização dentária temporáriad)recimentação de peça protéticae)tratamento de alveolitef)colagem de fragmentosg)incisão e drenagem de abscesso extra-oralh)incisão e drenagem de abscesso intra-orali)reimplante de dente avulsionado

III-RADIOLOGIA:

a)radiografia periapicalb)radiografia bite-wingc)radiografia oclusal

IV-PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL:

a)orientação de higiene bucalb)evidenciação de placa bacterianac)aplicação tópica profissional de flúord)aplicação de selantee)profilaxia – polimento coronário

V – DENTÍSTICA:

a) restauração de 1(uma) faceb) restauração de 2(duas) facesc) restauração de 3(três) facesd) restauração de 4(quatro) facese) restauração de ângulof) restauração a pinog) restauração de superfície radicular

h) aplicação de cariostatico i) adequação do meio bucal

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j) núcleo de preenchimento l) ajuste oclusal

VI – PERIODONTIA:

a) raspagem supra-gengival, alisamento e polimento coronário b) raspagem, supra e sub-gengival alisamento e polimento radicular c) curetagem de bolsa periodontal d) imobilização dentária temporária e) gengivectomia/gengivoplastia f) aumento de coroa clinica g) cunha distal h) cirurgica periodontal a retalho i) sepultamento radicular

VII-ENDODONTIA:

a)pupoltomiab)remoção de obturação radicularc)remoção de núcleo intrarradiculard)tratamento de perfuração radiculare)tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01(um) condutof)tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02(dois) condutosg)tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03(três) condutosh)tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04(quatro) condutosi)tratamento endodôntico em dentes decíduosj)retratamento de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molaresk)capeamento pulpar direto – excluindo restauração finall)tratamento endodontico em dente com rizogenese incompleta

VIII-CIRURGIA ORAL MENOR:

a)alveoloplastiab)apicectomia unirradicularc)apicectomia birradiculard)apicectomia trirradicular

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e)apicectomia unirradicular com obturação retrógradaf)apicectomia birradicular com obturação retrógradag)apicectomia trirradicular com obturação retrógradah)biopsiai)cirurgia de torus mandibular bilateralj)cirurgia de torus palatinok)cirurgia de torus unilaterall)cirurgia de torus bilateralm)correção de bridas muscularesn)excisão de mucoceleo)excisão de rânulap)exodontia a retalhoq)exodontia de raiz residualr)exodontia simpless)redução cruenta ( fratura alvéolo-dentária)t)redução incruenta( fratura alvéolo-dentária)u)frenectomia labialv)frenectomia lingualw)remoção de dentes retidos(inclusos ou impactados)x)sulcoplastiay) ulectomiaz) ulotomiaaa) excisão de mucocelebb) exodontia de dente deciduocc) hemissecção com ou sem amputação radicular

Parágrafo segundo – As atividades periciais serão executadas pela Perícia Interna ou Externa da ASSEFAZ.

Parágrafo terceiro – A Perícia Interna será executada por dentistas membros da equipe própria da ASSEFAZ e a Perícia Externa por peritos credenciados, para os casos de divergência quanto aos procedimentos odontológicos.

Parágrafo quarto - As cirurgias Periodontais estão isentas de perícia inicial, sendo imprescindível a perícia final, incluindo as radiografias - inicial e final - para análise clínica e comprovação da execução dos procedimentos indicados na Ficha Odontológicas e no Plano de Tratamento.

Parágrafo quinto – Os atendimentos de Emergência estão isentos de perícia inicial.

Parágrafo sexto – As exodontias e demais procedimentos cirúrgicos, limitados e especificados neste contrato radiograficamente comparados, estão isentos de perícia inicial, sendo imprescindível a apresentação das radiografias pré e pós operatórias.

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Parágrafo sétimo – Para os tratamentos endodônticos isentos de perícia, é imprescindível anexar as radiografias inicial e final á Ficha Odontológica, para avaliação do tratamento executado.

Parágrafo oitavo – Os procedimentos isentos de Perícia serão fiscalizados, quando da revisão técnica, pelos dentistas auditores da ASSEFAZ.

CLÁUSULA DÉCIMA - COBERTURAS ADICIONAIS

São consideradas coberturas adicionais do plano Plus Serv:

I-Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante cardíaco;II-Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de fígado;III-Acompanhamento clínico de transplante cardíaco no período de internação do receptor e do doador (pós- operatório até 15 dias);IV-Escleroterapia reparadora;V-Estudo eletro-fisiológico invasivo;VI-Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos ou de bifurcação com implante de stent quimicamente tratado, a critério médico;VII-Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 ou mais vasos);VIII-Cintiligrafia do miocárdio perfusão –repouso e estresse -com técnica tomográfica;IX-Holter de 24 horas – 3 canais – digital;X-Ecodopplercardiograma transtorácico com mapeamento de fluxo em cores;XI-Laqueadura em caso de patologia materna com risco vida;XII-vasectomia;XIII-Acompanhamento Nutricional;XIV-Custeio parcial a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com participação do beneficiário titular no percentual de 30%.XV-Custeio parcial a partir do 16º (décimo sexto) dia de internação por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, com co-participação do beneficiário titular no percentual de 30%.

V – MECANISMOS DE REGULACÃO

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – A ASSEFAZ adotará, como mecanismo de regulação, a autorização prévia para os seguintes procedimentos:

I-Diálise, Hemodiálise e procedimentos correlatos;

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II-Eletroencefalograma digital, mapeamento cerebral e procedimentos correlatos;III-Endoscopias;IV-Hemoterapia ambulatorial;V-Assistência ambulatorial em psiquiatria;VI-Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;VII-Procedimentos em Hospital/Dia e Clínica/Dia;VIII-Nutrição parenteral/enteral;IX-Prova imunoalérgicas;X-Procedimentos diagnósticos e terapêutica homodinâmica;XI-Procedimentos que exijam anestesia local, sedação ou bloqueio;XII-Imobolização e radiologia intervencionista;XIII-Quimioterapia;XIV-Radioterapia;XV-Angiografia;XVI-Cintilografia;XVII-Ultra-sonografia;XVIII-TomografiaXIX-Densiometria óssea;XX-Ressonância Magnética;XXI-Mamografia;XXII-Doopler;XXIII-Internações clínicas;XXIV-Internações cirúrgicas;XXV-Órteses, próteses e materiais especiais;XXVI-Procedimentos Odontológicos;XXVII-Psicoterapia;XXVIII-Fisioterapia;XXIX-Remoção inter-hospitalar; eXXX-Transplantes.

Parágrafo primeiro – A avaliação da autorização dos procedimentos que exigem autorização prévia deverá ocorrer no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência e emergência, sendo facultada à ASSEFAZ a solicitação de laudos e documentos equivalentes que justifiquem o procedimento.

Parágrafo segundo – Os procedimentos descritos no parágrafo anterior deverão ser submetidos, com antecedência de 48 horas da data da sua realização, a autorização prévia da ASSEFAZ.

Parágrafo terceiro – O prazo estabelecido no Parágrafo primeiro passará a contar a partir do recebimento, pela ASSEFAZ, dos laudos e documentos solicitados.

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Parágrafo quarto – Em caso de divergência médica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse ocorrerá, no prazo máximo de 48(quarenta e oito) horas, por meio de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da ASSEFAZ e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da ASSEFAZ, exceto quando o profissional eleito pelo beneficiário não pertencer a rede credenciada, quando seus honorários ficarão sob sua responsabilidade.

VI- EXCLUSÕES

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – Estão excluídas da cobertura do presente contrato as despesas médicas referentes a:

I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental;II-atendimentos prestados antes do início do período de vigência ou do cumprimento das carência;III-Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;IV-Cirurgia plástica estética de qualquer natureza;V-Inseminação artificial;VI-Tratamentos de rejuvenescimento ou em clínicas de emagrecimento com finalidade estética;VII-Tratamento em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais e clínicas de idosos;VIII-Transplantes, com exceção dos de coração, córnea, fígado e rim;IX-Medicamentos e materiais utilizados para tratamento em regime domiciliar;X-Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;XI-Fornecimento de Próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato e técnica cirúrgica indicados;XII- Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;XII-Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;XIII-Aplicação de vacinas preventivas;XIV-Procedimentos não discriminados no item das coberturasXV-Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;XVI-Aparelhos ortopédicos;XVII-Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;XVIII-Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano;XIX-Medicina de família e comunidade;XX-Medicina do trabalho;XXI-Medicina do trafego;XXII-medicina esportiva;XXIII-medicina legal;XXIV-Especialidades médicas não reconhecidas pelo CFM.

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Parágrafo primeiro – Não estão cobertos os exames admissionais, periódicos, demissionais ou equivalentes, e os procedimentos decorrentes de acidente em serviço ou do trabalho, de responsabilidade do contratante. Caso esses procedimentos sejam realizados por entidades e/ou profissionais contratados pela ASSEFAZ, o TITULAR se compromete a ressarcir as despesas correspondentes.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA– Estão excluídas da cobertura do presente contrato as despesas ODONTOLÓGICAS referentes a:

1.Próteses:

•Planejamento (modelos de estudo, montagem em articulador);•Encerramento de diagnóstico;•Ajuste oclusal;•Restauração metálica fundida;•Restauração inlay onlay de porcelana ou resina (aartiglass, solidex);•Núcleo metálico fundido;•Coroa provisória;•Coroas de jaqueta acrílica, metaloplástico, metalocerâmica, cerâmica pura, venner, total metálica, 3/4 (três quartos) e 4/5 (quatro quintos);•Facetas laminadas de porcelana ou resina;•Próteses fixas;•Próteses parciais removíveis provisórias ou definitivas;•Prótese total;•Casquete de moldagem;•Guia cirúrgico para prótese total imediata;•Placa de mordida miorrelaxante;•Conserto de próteses total ou parcial (inclusive substituição de dentes).

2.Ortodontia:

•Aparelho extrabucal;•Palatino ou arco lingual;•Placa labial ativa;•Disjuntor palatino;•Quadri-hélice;•Grade palatina fixa;•Grade palatina móvel;•Placa de howley e aparelho para pequenos movimentos;•Mentoneira;•Ortopedia funcional dos maxilares;•Bionato de balters – monoblocos planos, bimeter frankei ou similares;•Aparelho ortodôntico fixo ou total ou parcial;•Manutenção mensal de aparelho móvel ou fixo;

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•Implantodontia.

3.Implantes osteointegrados de qualquer espécie.

4.Estética:

•Clareamento dental total ou parcial;•Clareamento de um elemento dentário por escurecimento endodôntico.

5.Tratamento experimental.

6.Procedimentos para fins estéticos.

7.Medicamentos importados não nacionalizados, ainda que necessários aos procedimentos odontológicos previstos neste contrato.

8.Próteses e seus acessórios, ainda que necessários aos procedimentos odontológicos.

9.Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.

10.Atendimentos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando assim declarados pelas autoridades competentes.11.Todo e qualquer procedimento executado fora do território nacional, sob qualquer pretexto ou justificativa.

VII- VIGÊNCIA

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA– A vigência deste contrato corresponde à vigência do Convênio firmado entre o CONVENENTE e a ASSEFAZ.

VIII- RESCISÃO

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – As exclusões dos planos de assistência à saúde de ocorrerão nas seguintes situações:

I- suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;II- exoneração ou dispensa do cargo ou emprego;III- remoção ou redistribuição;IV- licença sem remuneração;V- deslocamento para outro órgão ou entidade não coberto pelo respectivo plano;VI- exercício provisório;VII- decisão administrativa ou judicial; VIII- fraude;

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IX- inadimplência de participação ou contribuição, por período superior a 60 (sessenta) dias; eX- outras situações previstas em Lei e no regulamento do plano.

Parágrafo primeiro: No caso de licença sem remuneração, o TITULAR poderá optar por permanecer no plano, devendo assumir integralmente, durante o período da licença, o respectivo custeio das despesas.

Parágrafo segundo: O reingresso de beneficiários nos planos obedecerá aos procedimentos e exigências documentais descritos da ASSEFAZ.

1X- PERÍODOS DE CARÊNCIA

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – Os beneficiários que se inscreverem no plano de saúde PLUS SERV cumprirão os seguintes períodos de carência médica:

- para urgências e emergências:24 horas;- para consultas médicas e exames complementares básicos: 30 (trinta) dias- para as demais coberturas: 180 (cento e oitenta) dias;- para partos a termo:300(trezentos) dias.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – Os beneficiários que se inscreverem nos plano de saúde PLUS SERV cumprirão os seguintes períodos de carência odontológica:

- atendimento de emergência: 24 horas- assistência preventiva: 60 dias- dentistíca restauradora e odontopediatria: 90 dias- cirurgia oral menor: 120 dias- endodontia e periodontia: 180 dias

CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA - Estarão isentos do período de carência o recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

Parágrafo primeiro- Na hipótese de inscrição de filho adotivo menor de 12(doze) anos ou de filho natural, dentro de 30(trinta) dias após a expedição da certidão de adoção ou após o parto, será aproveitado o período de carência já cumprido pelo titular.

X - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

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CLÁUSULA DÉCIMA NONA - Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.

Parágrafo primeiro – Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Parágrafo segundo – O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições ao tipo de acidente, inclusive para internação, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência da adesão do beneficiário ao plano.

Parágrafo terceiro – Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão do beneficiário ao Plano de Saúde PLUS SERV, inclusive se decorrente de complicações da gestação, cuidando inicialmente da execução das atividades e procedimentos destinados á preservação da vida, órgãos e funções do beneficiário, incluindo eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente, observando-se o seguinte:

I-Quando o atendimento de emergência for efetuado no período de carência, e limitado a 12(doze) horas de atendimento, nos moldes da cobertura ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação;II-Quando o atendimento de urgência for decorrente de complicações no processo gestacional e efetuado no período de carência, é limitado a 12(doze) horas de atendimento, nas mesmas condições estabelecidas na cobertura ambulatorial;III-O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, inclusive para internação, após decorridas 24(vinte e quatro) do início de vigência da adesão do beneficiário ao plano.IV-Serão reembolsadas as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência a saúde, em caso de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados da Assefaz de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano.

XI- REMOÇÃO

CLÁUSULA VIGÉSIMA– Estará garantida a remoção inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o de destino), comprovadamente necessária, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano.

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Parágrafo primeiro – Nos casos de urgência e de emergência, durante o período de carência de 24 horas, estará garantida a remoção inter-hospitalar (do hospital de origem para o de destino), em ambulância terrestre, dentro da área de abrangência geográfica do plano, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade de internação, observando-se que:

I-Quando impossibilitada a remoção por risco de morte, o paciente ou seu responsável e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Assefaz do ônus financeiro da continuidade da assistência médica;II-Caberá a ASSEFAZ o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantia da continuidade do atendimento;III-A ASSEFAZ deverá disponibilizar ambulância terrestre com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade hospitalar que o receber;IV-Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no inciso II deste Parágrafo, a ASSEFAZ estará desobrigada do ônus financeiro da remoção.

XII – REEMBOLSO

CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA- Será assegurado o reembolso dos atendimentos prestados em território nacional ao beneficiário do Plano de Saúde PLUS SERV quando não for possível a utilização de serviços na rede de atendimento do PLUS SERV, de acordo com os valores estabelecidos nas tabelas praticadas pela ASSEFAZ, nas seguintes situações:

I-O serviço for realizado em localidade, pertencente à área de abrangência geográfica do Plano, onde não houver profissional da rede de serviço habilitado para prestar o atendimento;II-Quando se configurar urgência/emergência devidamente justificado em relatório pelo profissional que o executou;III-Na hipótese de paralisação do atendimento pela rede de serviços ou interrupção do atendimento em determinadas especialidades.

Parágrafo primeiro – O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores praticados pelo plano, vigente à data do evento, no prazo máximo de 30(trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais a serem devolvidos em caso de reembolso parcial:

1.Conta discriminada das despesas, incluindo relação de materiais, medicamentos e exames realizados, com os respectivos preços por unidade, juntamente com as

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faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais.

2.Vias originais dos recibos e/ou notas fiscais de pagamento dos honorários profissionais, onde devem constar as seguintes informações sobre cada um dos profissionais envolvidos no atendimento:

•Nome do paciente;•Nome do profissional;•Número de inscrição no Conselho Profissional;•Especialidade;•CPF ou CNPJ;•Discriminação do serviço prestado;•Data da ocorrência do evento; e•Valor pago.

3.Relatório do profissional médico responsável justificando o tratamento e o tempo de permanência do beneficiário no hospital.

4.Autorização prévia da ASSEFAZ, quando for o caso.

5.Laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.

6.Pedido médico, em se tratando de exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento.

7.Cópia do boletim anestésico, quando se tratar de procedimento cirúrgico sob anestesia diferente de anestesia local.

Parágrafo segundo – Para fins de reembolso, o beneficiário, deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de 90 (noventa) dias, contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.

Parágrafo terceiro – O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência, vigente á data do evento no prazo máximo 30 (trinta) dias após o recebimento da solicitação de reembolso, desde que apresentada toda a documentação e obedecidas às especificações desta cláusula.

Parágrafo quarto – As solicitações de reembolso serão analisadas técnica e administrativamente pela ASSEFAZ, que efetuará, dentro do prazo previsto no parágrafo terceiro desta cláusula, o pagamento da parte do processo considerado pertinente.

Parágrafo quinto - Havendo indeferimento total ou parcial, será emitido documento ao TITULAR informando sobre os motivos da glosa.

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Parágrafo sexto – O TITULAR terá o direito de recorrer da glosa, para tanto, deverá apresentar novos argumentos ou documentos que possam alterar a análise do processo ou esclarecer as dúvidas existentes.

Parágrafo sétimo- O TITULAR terá 30 dias corridos para apresentar o recurso de glosa, a contar do recebimento do documento citado no parágrafo sexto desta cláusula, findo este período sem que tenha sido apresentado recurso, as glosas serão consideradas aceitas, não cabendo mais recurso.

Parágrafo oitavo – Recebido o recurso de glosa, a ASSEFAZ terá 30 dias corridos para reavaliar o processo à luz dos novos argumentos e/ou da nova documentação apresentada pelo beneficiário, dentro desse prazo, efetuar o pagamento da parte no processo considerada pertinente e/ou disponibilizar ao TITULAR novo relatório de indeferimento, findo este período sem que tenha sido apreciado o recurso, este será considerado integralmente acatado, devendo ser quitado durante a semana subseqüente.

Parágrafo nono – Todos os documentos deverão ser apresentados em vias originais (exceto o boletim anestésico) e serão analisados pela Auditoria Técnica da ASSEFAZ.

XIII- CO-PARTICIPAÇÃO E FRANQUIA

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA – Será cobrada co-participação pelo uso dos serviços pelo titular, pelos dependentes, e pelos pensionistas inscritos no plano de saúde PLUS SERV, observando-se a seguinte tabela:

I – Programas de Assistência Ambulatorial______________________________________________________________Consulta médica e procedimentos ambulatoriais Até R$ 150,00 15% Acima desse valor 10% ______________________________________________________________Procedimentos Odontológicos 50%______________________________________________________________

CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA – Será cobrada franquia, variável de acordo com o valor total da internação hospitalar, seguindo as faixas abaixo:____________________________________________Franquia para internação____________________________________________Até R$ 1.000,00 R$ 100,00____________________________________________R$ 1.000,01 –R$ 2.000,00 R$ 200,00____________________________________________

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R$ 2.000,01 – R$ 3.000,00 R$ 300,00____________________________________________Acima de R$ 3.000,01 R$ 400,00____________________________________________

Parágrafo primeiro – Os valores referidos acima serão reajustados anualmente com base nos mesmos percentuais de reajuste das mensalidades.

Parágrafo segundo – A co-participação sobre a utilização dos serviços será faturada e cobrada juntamente com a mensalidade paga pelo titular ou pensionista.

XIV – FONTES DE CUSTEIO

CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA - Caberá ao titular o pagamento da diferença entre a contribuição do CONVENENTE e a soma das mensalidades calculadas com base na distribuição etária para seu grupo familiar, prevista abaixo:

1.0 a 18 anos; 2.19 a 23 anos;3.24 a 28 anos;4.29 a 33 anos;5.34 a 38 anos;6.39 a 43 anos;7.44 a 48 anos;8.49 a 53 anos;9.54 a 58 anos;10.59 anos ou mais.

Parágrafo primeiro – O TITULAR responsabilizar-se-á pela verificação mensal do pagamento da mensalidade e, não tendo sido debitados os respectivos valores, deverá procurar as unidades do CONVENENTE para quitação.

Parágrafo segundo – O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência estabelecidos neste contrato.

Parágrafo terceiro – A contribuição será em valores expressos em moeda corrente, por beneficiário inscrito, de acordo com a Cláusula décima do convênio de adesão de responsabilidade do CONVENENTE.

Parágrafo quarto – A co-participação e franquia serão cobradas de acordo com as cláusulas vigésima terceira e vigésima quarta do presente contrato.

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Parágrafo quinto - Cabe ao CONVENENTE o recolhimento e repasse das contribuições mensais, conforme descrito na cláusula décima do convênio de adesão.

Parágrafo sexto – O valor da participação financeira e seus limites poderão ser revistos sempre que a avaliação atuarial recomendar.

CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA- Em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, não impedirá a manutenção dos beneficiários no plano de saúde PLUS SERV, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral, observando-se:

I-O período de manutenção a que se refere este parágrafo será de no mínimo 6 (seis) e no máximo 24 (vinte e quatro) meses, e extensivo, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando do cancelamento do Titular no Plano, não sendo permitidas novas inscrições de Dependentes ou Agregados, exceto recém-nascido filho natural ou adotivo do Titular;II-Em caso de morte do Titular, o direito de permanência é assegurado aos Dependentes e Agregados cobertos pelo Plano, nos termos do disposto no inciso I deste parágrafo.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA – Sempre que ocorrer alteração na idade do TITULAR e/ou de seus DEPENDENTES que implique deslocamento para outra faixa etária, novos valores serão cobrados mensalmente, a partir do mês seguinte ao da ocorrência da alteração, de acordo com a tabela em vigor.

Parágrafo primeiro – As readequações de mensalidade decorrentes de mudança de faixa etária serão praticadas aplicando-se os percentuais abaixo e de acordo com a respectiva faixa:

Faixa etária Percentual de reajuste0 a 18 anos -19 a 23 anos 54,57 %24 a 28 anos 8,00 %29 a 33 anos 9,00 %34 a 38 anos 14,00 %39 a 43 anos 10,00 %44 a 48 anos 8,00 %49 a 53 anos 50,00 %54 a 58 anos 33,00 %59 anos ou mais 22,04 %

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XV - REAJUSTE

CLAÚSULA VIGÉSIMA SÉTIMA – O valor da mensalidade será reajustado com base em estudos atuariais tendo em vista a manutenção do equilíbrio econômico- financeiro-atuarial do plano.

CLÁUSULA VIGÉSIMA OITAVA – Os valores das mensalidades poderão ser reajustados a qualquer tempo, uma vez verificada elevação dos custos que comprometam o equilíbrio financeiro-atuarial do plano.

CLÁUSULA VIGÉSIMA NONA – O percentual de reajuste para o re-estabelecimento da solvência do plano será informado à ANS.

Pagamento da Mensalidade

O valor da contrapartida é de responsabilidade do contratante. Terá como base o número de beneficiários regularmente inscritos no plano de assistência à saúde e será repassada à operadora na data estabelecida no respectivo convênio ou contrato. Quando não creditados na data pactuada, sob os valores das contribuições devidas incidirão a multa de 2% e juros de 1% ao mês.

XVI–ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DA COBERTURA

CLÁUSULA TRIGÉSIMA– A prestação dos serviços objeto deste contrato será feita exclusivamente em território nacional.

XVII- REDE CREDENCIADA

CLÁUSULA TRIGÉSIMA SEGUNDA- A ASSEFAZ reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecidos aos tramites existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei 9.656/98.

Parágrafo primeiro – É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra similar mediante comunicação ao Titular e ao Pensionista do Plano e à ANS, com 30(trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor.

Parágrafo segundo – Na hipótese de a substituição de entidade hospitalar ocorrer por vontade da ASSEFAZ durante período de internação de algum beneficiário, será garantido o pagamento das despesas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração

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às normas sanitárias, quando a operadora providenciará, a suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência.

Parágrafo terceiro – Nenhuma responsabilidade caberá à ASSEFAZ por atos culposos, dolosos ou acidentais causadores de dano à saúde do Titular ou de seus dependentes, provocados por profissionais ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares de livre escolha do titular.

Parágrafo quarto – A ASSEFAZ não se responsabiliza pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da disposta no presente contrato de Adesão.

Parágrafo quinto – Os beneficiários do Plano PLUS SERV terão acesso à rede de serviços ASSEFAZ pela ASSEFAZ para a realização dos procedimentos cobertos pelo plano, cuja divulgação dos prestadores de serviços contratados será feita da forma seguinte:

I-Será disponibilizada por meio da Internet o site da ASSEFAZ: www.assefaz.org.br e na central de atendimento 24 horas (0800 703 4545) e no ato da adesão no plano ao plano em que será entregue a lista dos credenciados. A rede de serviços garantidos especificamente para o Plano PLUS SERV, terá atualização periódica, sempre que sofrer alteração;II-Em caso de rescisão de contrato com prestador de serviço da rede hospitalar vinculado ao Plano, na forma do artigo 17 da Lei 9.656/98, a ASSEFAZ comunicará aos titulares e pensionistas;III-A ASSEFAZ não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados em rede credenciada diversa da prevista para o plano PLUS SERV, mesmo sendo prestadores ou serviços vinculados e disponibilizados a outros Planos de Saúde da ASSEFAZ.

XVIII – DOCUMENTAÇÃO

CLÁUSULA TRIGÉSIMA TERCEIRA – Fazem parte integrante do presente contrato seus aditivos e anexos, a Proposta de Adesão, a Declaração de Saúde, o Formulário de Carências, as carteiras de identificação, os comprovantes de pagamento, a tabela de preços de mensalidades vigente .

Parágrafo primeiro – Qualquer alteração nos documentos citados no caput desta cláusula e neste contrato que implique em alteração contratual só será válida se feita por escrito, de modo a expressar a concordância das partes contratantes, salvo determinação legal em contrário.

Parágrafo segundo – Não será admitida a presunção de que as partes contratantes possam não ter conhecimento de circunstâncias que constem expressamente das Condições Gerais e de seus aditivos e anexos, da respectiva

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legislação citada, da Proposta de Adesão ou de quaisquer outros documentos que façam parte integrante deste contrato.

XIX– RESSARCIMENTO PELO USO INDEVIDO

CLÁUSULA TRIGÉSIMA QUARTA – Quando detectado o uso irregular dos serviços por parte do TITULAR ou de seu DEPENDENTE, ficará a ASSEFAZ ISENTA Do pagamento integral do valor das despesas assistenciais, em conformidade com as tabelas adotadas pela ASSEFAZ para remuneração à rede de serviços credenciada, acrescido de 20% a título de ressarcimento de custos administrativos.

XX – CANCELAMENTO

CLÁUSULA TRIGÉSIMA QUINTA – Em caso de falecimento do TITULAR, havendo DEPENDENTES que optem por permanecer no plano de saúde, estes deverão informar por escrito à ASSEFAZ, dentro do prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data do óbito, o nome do novo responsável pelo plano, para fins de continuidade da prestação da assistência médica.

Parágrafo primeiro – Na situação prevista no parágrafo anterior desta cláusula, o novo responsável pelo plano assumirá, integralmente, a responsabilidade por débitos eventualmente existentes até aquela data, uma vez que não se trata de novação contratual e sim da perpetuação de um mesmo contrato.

Parágrafo segundo – Em caso de cancelamento do plano, o TITULAR se obriga a devolver todos os documentos de identificação emitidos pela ASSEFAZ e destinados à utilização dos procedimentos cobertos por este contrato, pertencentes a si e/ou aos seus DEPENDENTES excluídos, ficando a ASSEFAZ autorizada a cobrar do TITULAR todos os valores correspondentes ao uso indevido dessa documentação, acrescidos de 20% a título de ressarcimento das despesas administrativas.

XXI – DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA TÉCNICA

CLÁUSULA TRIGÉSIMA SEXTA – As divergências de natureza técnica relacionadas com os serviços objeto deste contrato, inclusive no que se refere à terminologia nele utilizada, serão dirimidas por uma comissão constituída por 3 (três) médicos ou dentistas, conforme o caso, dos quais um nomeado pela ASSEFAZ, outro pelo TITULAR e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da ASSEFAZ exceto quando o profissional eleito pelo beneficiário não pertencer a rede credenciada, quando seus honorários ficarão sob sua responsabilidade.

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XXII – DISPOSIÇÕES FINAIS

CLÁUSULA TRIGÉSIMA SÉTIMA – Nenhuma responsabilidade caberá à ASSEFAZ por atos profissionais dolosos, culposos ou acidentais, danosos ao TITULAR ou a qualquer de seus DEPENDENTES, resultantes de procedimentos médicos ambulatoriais, hospitalares ou odontológicos, no serviço prestado pela rede credenciada.

Parágrafo único – Não obstante o disposto no caput, caso a ASSEFAZ venha a ressarcir o TITULAR por qualquer ato de terceiro que, por ação, omissão, imperícia, dolo ou culpa, lhe tenha causado dano, ficará sub-rogada em todos os direitos deste, a fim de se ressarcir dos valores pagos em reparação do dano.

CLÁUSULA TRIGÉSIMA OITAVA − O presente contrato obriga as partes contratantes por si, seus herdeiros e sucessores.

CLÁUSULA TRISÉSIMA NONA − O TITULAR deverá manter atualizados seus dados cadastrais, inclusive o endereço para correspondência.

CLÁUSULA QUADRAGÉSIMA − Faz parte integrante do presente contrato o Rol de Procedimentos de que trata a RDC n° 67, de 07/05/2001 para o plano referência e a Resolução RN n° 09, de 26/06/2002 para o plano Odontológico, e suas atualizações.

CLÁUSULA QUADRAGÉSIMA PRIMEIRA – Os casos omissos nestes contratos serão decididos pela ASSEFAZ com fundamento na Lei nº 9.656/98.

XXIII- FORO

CLÁUSULA QUADRAGÉSIMA SEGUNDA – Para dirimir eventuais questões decorrentes dos termos deste contrato, fica eleito o foro da comarca de domicílio do CONTRATANTE.

XXIV – GLOSSÁRIO

CLÁUSULA QUADRAGÉSIMA TERCEIRA – Para os efeitos deste contrato, os termos abaixo relacionados, expressos nestas Condições Gerais, em seus aditivos e anexos, têm as seguintes definições:

•Abrangência geográfica – É a área geográfica onde o CONTRATANTE e seus DEPENDENTES utilizarão os serviços prestados pelo plano de saúde.

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•Acidente pessoal – Acontecimento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data de ocorrência perfeitamente caracterizada, causador de lesão física e que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessário o atendimento médico ou odontológico, excluídos os casos sísmicos de qualquer modalidade.

•Aditivo – Documento que expressa alteração no contrato.

•Aniversário – Data-base ou data de renovação do contrato.

•Carência – Período de tempo, iniciado com a vigência do contrato, durante o qual o usuário encontra-se incluso no plano, mas, mesmo pagando as mensalidades, permanece sem acesso total ou parcial a determinadas coberturas.

•Cobertura – É a oferta de custeio das despesas médico-hospitalares decorrentes de eventos cobertos por este contrato, que é dada ao CONTRATANTE e seus DEPENDENTES.

•Condições gerais – São o conjunto de cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos tanto da ASSEFAZ quanto do CONTRATANTE.

•Contratante – É o servidor, ativo ou inativo, do Ministério da Fazenda e os que forem equiparados aos ativos, os pensionistas dos servidores do Ministério da Fazenda e outros servidores da administração pública direta, indireta e fundacional, mediante convênio firmado com a ASSEFAZ pelos órgãos ou entidades a que pertençam ou por organizações representativas das respectivas categorias funcionais.

•Contrato – Documento que contém os termos do ajuste firmado entre o CONTRATANTE e a ASSEFAZ para um determinado fim, mediante contraprestação pecuniária, estabelecendo direitos e obrigações recíprocos.

•Data de adesão – Data da assinatura da Proposta de Adesão.

•Declaração de saúde – Documento legal e formal, anexo à Proposta de Adesão, pelo qual o CONTRATANTE informa à ASSEFAZ suas condições de saúde e as dos seus DEPENDENTES que integram a Proposta de Adesão, inclusive as doenças e lesões preexistentes. Qualquer omissão nesse documento que seja do conhecimento prévio do CONTRATANTE poderá caracterizar comportamento fraudulento.

•Dependentes – São as pessoas efetivamente incluídas neste contrato pelo CONTRATANTE, observando o que dispõem as normas da ASSEFAZ, estas Condições Gerais, seus aditivos e anexos.

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•Doença aguda – Doença de instalação súbita, causadora de morbidade provisória e, na maioria dos casos, reversível com tratamento.

•Doença crônica – Doença de caráter progressivo, com lesão anatomopatológica irreversível, sem apresentar expectativa de cura, que exige tratamento ou acompanhamento médico por período superior a 6 (seis) meses contínuos ou intermitentes, sujeita ao aparecimento de complicações em longo prazo e a períodos de manifestação aguda de sinais e sintomas.

•Doenças e lesões preexistentes – Patologias de que o CONTRATANTE e/ou seus DEPENDENTES saibam ser portadores à época da assinatura da Proposta de Adesão, assim como as patologias congênitas e aquelas cujos sintomas são de seu conhecimento, independentemente de diagnóstico médico.

•Doenças congênitas – Doenças ou anomalias que existem desde o nascimento, podendo ser hereditárias ou resultantes de alguma influência ou circunstância verificada durante a gestação ou por ocasião do parto, independentemente da época do seu diagnóstico ou de suas manifestações clínicas.

•Evento coberto – Todo o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médico-hospitalares verificados após o início da cobertura e depois de cumpridos os prazos de carência previstos nestas Condições Gerais, em seus aditivos e anexos.

•Exame complementar – Procedimento de pesquisa que complementa o diagnóstico e/ou acompanhamento de uma doença ou lesão e que, de acordo com as Condições Gerais deste contrato, seus aditivos e anexos, só pode ser executados quando indispensáveis ao tratamento clínico ou cirúrgico.•Internação – É o tratamento que exige ambiente hospitalar, cujo atendimento implica na utilização de enfermaria, apartamento ou UTI.

•Livre escolha – Direito que tem o usuário de escolher qualquer prestador de serviço legalmente habilitado, mesmo que não integrante da rede credenciada da ASSEFAZ. Neste caso, o usuário arcará com os custos decorrentes do atendimento prestado e poderá, a seu critério, solicitar à ASSEFAZ o reembolso das despesas efetuadas, dentro dos limites de cobertura e de valor previstos por este contrato.

•Mensalidade ou Contraprestação pecuniária – Importância paga pelo CONTRATANTE à ASSEFAZ, com periodicidade mensal prevista no contrato, em contrapartida às garantias oferecidas.

•Obesidade grave – É a obesidade caracterizada por Índice de Massa Corpórea (IMC) maior ou igual a 30 kg/m2. Esse índice é calculado dividindo-se o peso do indivíduo, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros.

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•Obesidade mórbida – É a obesidade muito grave, caracterizada por Índice de Massa Corpórea (IMC) maior ou igual a 40 kg/m2.

•Órgãos reguladores – Órgãos responsáveis pela regulamentação, fiscalização e controle dos planos de saúde, dentre os quais destaca-se a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

•Órtese – É o material ou equipamento que tem como objetivo auxiliar na função de um órgão ou sistema. São exemplos de órteses: óculos (auxiliam os olhos em sua função de enxergar), bengalas e andadores (auxiliam a função das pernas, que é a locomoção), aparelhos auditivos (auxiliam os ouvidos em sua função de ouvir), marcapassos (auxiliam no correto funcionamento do coração), etc.

•Patologia ou doença – Distúrbio de causa não acidental dos órgãos, sistemas ou funções do organismo, que altera o estado físico do paciente.

•Procedimento ou intervenção ambulatorial – Procedimento médico que não exige internação hospitalar.

•Procedimento eletivo – É o procedimento que não se reveste das características de urgência ou emergência, ou seja, aquele que pode ser postergado para realização em data programada.

•Procedimento estético – É todo procedimento clínico ou cirúrgico que não vise à recuperação funcional de um órgão e/ou sistema e que, portanto, não se enquadre na definição de procedimento reconstrutivo constante desta cláusula.

•Procedimento reconstrutivo – É o procedimento clínico ou cirúrgico efetuado com vistas à recuperação da função normal de um órgão e/ou sistema que tenha sofrido alguma lesão que prejudique sua função.

•Proposta de adesão – É o documento pelo qual o CONTRATANTE expressa intenção de contratar o plano de saúde, manifestando pleno conhecimento de seus direitos e deveres estabelecidos nas normas da ASSEFAZ e nas Condições Gerais deste contrato.

•Prótese – É o material ou equipamento que tem como objetivo substituir a função de um órgão ou sistema. São exemplos de próteses: lentes intra-oculares (substituem o cristalino removido pela cirurgia de catarata), braços e pernas artificiais (substituem o membro amputado), etc.

•Reajuste – É a atualização do valor da mensalidade em função da variação dos custos médico-hospitalares.

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•Rede credenciada – Rede de atendimento composta por prestadores de serviços, pessoas físicas ou jurídicas habilitadas a atender qualquer evento coberto pelo presente contrato, remunerado diretamente pela ASSEFAZ, em nome, por ordem e conta do usuário, em virtude dos serviços médicos ou odontológicos e a este prestado.

•Reembolso – Pagamento efetuado pela ASSEFAZ ao usuário, com o objetivo de ressarci-lo das despesas para pagamento de serviços cobertos por este contrato efetuados por profissionais legalmente habilitados, mas não integrantes da rede credenciada da ASSEFAZ, dentro dos limites das obrigações contratuais e dos valores de tabela praticados pela ASSEFAZ para sua própria rede credenciada.

•Rescisão contratual – É o desfazimento do contrato entre as partes, podendo ocorrer por iniciativa do CONTRATANTE ou da ASSEFAZ, observado o disposto nas Condições Gerais deste contrato.

•Segmento – Cada um dos tipos de planos previstos na Lei nº 9.656/98.

•Serviço auxiliar ou Serviço complementar – Procedimento solicitado pelo médico assistente, e realizado por profissionais não médicos, com o objetivo de facilitar a recuperação da saúde do paciente.•Tabela de honorários médicos – Relação de procedimentos médicos e seus respectivos valores adotada pela ASSEFAZ para efeito de cálculo do pagamento a ser efetuado aos prestadores de serviço credenciados ou ao usuário, quando do reembolso das despesas com eventos ocorridos.

•Tabela hospitalar – Relação de itens componentes da conta hospitalar, como diárias e taxas, bem como seus respectivos valores, adotada pela ASSEFAZ para efeito de cálculo do pagamento a ser efetuado aos prestadores de serviço credenciados ou ao usuário, quando do reembolso das despesas com eventos ocorridos.

•Tratamento – Medidas destinadas à recuperação da saúde do paciente.

•Urgência/Emergência – Alteração súbita do estado de saúde que resulte em risco de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

•Usuário – É o beneficiário deste contrato, ou seja, a pessoa física que, devidamente inscrita na Proposta de Adesão como CONTRATANTE ou como DEPENDENTE, tem o direito de usufruir as garantias aqui oferecidas em troca do pagamento das mensalidades.

•Vigência do contrato – Período de tempo compreendido entre a data de assinatura do contrato e seu término.

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