INDUÇÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE - ANS...INDUÇÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE Dezembro/ 2019...
106
INDUÇÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE Dezembro/ 2019 Encontro ANS Nordeste Ana Paula Silva Cavalcante Gerente de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial Diretoria de Desenvolvimento Setorial
Transcript of INDUÇÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE - ANS...INDUÇÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE Dezembro/ 2019...
INDUÇÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Dezembro/ 2019
Encontro ANS Nordeste
Ana Paula Silva CavalcanteGerente de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial
Diretoria de Desenvolvimento Setorial
AgendaContexto Atual
• Dados do Setor
• Transição Demográfica e Transição Epidemiológica
Saúde Baseada em Valor
•Qualidade e Segurança do Paciente
Programa de Indução da Qualidade em Saúde
• Atenção Primária à Saúde APS
• Modelos de Remuneração Baseados em Valor
Programas de Avaliação da Qualidade do Setor
• Programa de Acreditação Operadoras
• IDSS
AgendaContexto Atual
• Dados do Setor
• Transição Demográfica e Transição Epidemiológica
Saúde Baseada em Valor
•Qualidade e Segurança do Paciente
Programa de Indução da Qualidade em Saúde
• Atenção Primária à Saúde APS
• Modelos de Remuneração Baseados em Valor
Programas de Avaliação da Qualidade do Setor
• Programa de Acreditação Operadoras
• IDSS
DADOS DO SETOR
5
Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil (2000-2019)
Fonte: SIB/ANS/MS –06/2019
30,9 31,3 31,4 31,733,1 34,4
36,1 37,940,4
41,743,7 45,7
47,0 48,550,0 50,1 48,3
47,3 47,2 47,3
2,3 2,8 3,4 3,9 4,7 5,8
6,7 7,99,9
11,913,9
15,817,7 18,5
19,6 20,4 20,7 21,723,5
24,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16 jun/17 jun/18 jun/19
(milh
ões)
Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico
6
Receita de contraprestações e despesa assistencial de todas as operadoras
(Brasil – 2008-2018)
Fontes: DIOPS/ANS/MS - 04/06/2019
60,4
65,774,3
84,4
95,2
109,0
126,6
143,3
161,6
179,3
195,6
48,2 54,159,7
68,9 80,190,9
106,5
120,1137,1
150,6
161,5
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
(R$ b
ilhões)
Receita de contraprestações Despesa assistencial
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
Fonte: Pieroni, 2018 com base em OMS (2015)
1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 2040 2060
França Suécia Reino Unido Estados Unidos Japão China Brasil Índia
10%
20%
Tempo requerido para a população de idosos passar de 10% para 20% da população total do país
Transição Demográfica de Rápida Evolução
Transição Demográfica
❖ Estima-se que a população idosa do Brasil mais do que duplique, passando de 29 milhões em 2019 para cerca de 66 milhões em 2050.
❖ O contingente de idosos, que em 2019 representa 14% da população, deverá chegar a 28% em 2050.
Pirâmide da estrutura etária da população brasileira (2012) e dos beneficiários de planos privados de
assistência médica (junho/2018)
15,7
18,5
18,3
15,5
12,9
9,3
5,6
2,9
1,2
14,5
17,3
17,7
15,6
13,2
9,9
6,2
3,6
1,8
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
Homens Mulheres
(%)
15,38
11,99
15,15
20,28
14,69
10,81
6,65
3,37
1,68
12,8
10,4
15,3
20,6
14,6
11,1
7,6
4,5
3,0
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
Homens Mulheres
(%)
Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012Beneficiários, 2018
A população idosa corresponde a 13,7% dos beneficiários de planos de saúde com assistência médica.Entre as beneficiárias, 15,3% são idosas, enquanto 11,9% dos beneficiários do sexo masculino são idosos.
Brasil, 2012
Série histórica da participação da população idosa na carteira das operadoras por modalidade – Brasil (2011 a 2018)
Fonte:ANS Tabnet http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_br.def
19,0%19,5%
20,7% 20,8%
21,8%
22,9%
23,7%
24,7%
11,6% 11,4%11,7% 11,8%
12,3%
13,0%13,4%
13,8%
18,6% 18,5% 18,4% 18,5%18,7%
19,1%18,8%
18,5%
10,0% 10,1% 10,1%
10,8%11,3%
11,7%12,0%
12,3%
6,4% 6,3% 6,4% 6,5%
7,1%
7,9%8,4% 8,5%
11,4% 11,4% 11,5%11,8%
12,4%
13,0%13,4%
13,7%
11,0%11,3%
11,6%12,0%
12,3%12,7%
13,1%13,4%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
jan/11
Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Total Brasil
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
* Até 1970, os dados referem-se apenas às capitais
Fonte: Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde, 2003 pp. 293. Atualizado por
CGIAE/DASIS/SVS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas
Aparelho circulatório Outras doenças
Transição Epidemiológica no Brasil
A queda vertiginosa das doençasinfecciosas e parasitárias no Brasil em 80anos, em particular, a partir da década de1980 e o aumento das DCNT.
Mortalidade Proporcional, 1930 - 2009 Distribuição do impacto das doenças por grupos de países membros da ONU*, de acordo com a classe de renda
Classes de renda (PIB per capita em USD):
Renda baixa: ≤ 1.025
Renda média-baixa: de 1.023 a 3.995
Renda média-alta: de 3.996 a 12.375
Renda alta: ≥ 12.376
Fonte: Organização Mundial da Saúde (2015); modificada de Pieroni, 2018
* 186 países membros da ONU com população acima de 90 mil habitantes – Global Health Estimates, 2016: Deaths by cause, age, sex, bycountry and by region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization; 2018.
Mortalidade Proporcional por Causas, Brasil - 2017
Neoplasias17,8%
Doenças do aparelho circulatório
28,9%
Doenças respiratórias
3,9%
Doenças digestivas
2,4%Diabetes
5,1%
Outras DCNT8,3%Doenças
Infecciosas e Parasitárias
11,1%
Causas Externas12,8%
Doenças Perinatais e
Gravidez1,9%
Outras Doenças7,7%
Doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
66,4%
Causas de Morte no Brasil - 2017
Fonte: MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
0
5
10
15
20
25
30
35
Ano 1996Ano 1997Ano 1998Ano 1999Ano 2000Ano 2001Ano 2002Ano 2003Ano 2004Ano 2005Ano 2006Ano 2007Ano 2008Ano 2009Ano 2010
Mortalidade proporcional por doenças
cardiovasculares mantém-se em torno de
31%
Aumento progressivo da mortalidade proporcional
por neoplasiasNeoplasias
Causas externas
D Ap Respiratório
D Infecciosas e Parasitárias
D Originárias Período Perinatal
Fonte: Seminário: aspectos
operacionais dos programas de controle
de câncer do colo do útero e mama.
Coordenação do Programa de Atenção
à Saúde Indígena. Centro de Estudos
do IPC. Fortaleza, julho de 2017
Transição Epidemiológica no BrasilMortalidade Proporcional por Causas, 1996 a 2010
D Ap Cardiovascular
Consequências das Transições Demográfica e Epidemiológica
Predomínio crescente das
doenças crônicas, mudando o
paradigma da cura para o cuidado
(from cure to care)
Aumento das pessoas em uso
contínuo de serviços de saúde
Aumento das necessidades de
cuidados multiprofissionais
Aumento de idosos levando à
necessidade de espaços
institucionais de longa permanência
e cuidados paliativos
Fonte: Noronha, J.C. Brasil Saúde Amanhã, Apresentação ENSP, 2017
Tendências preocupantes
• Violência
• Obesidade
• Neoplasias
• Persistência (tuberculose, HIV/AIDS, dengue) ou Ressurgência (febre amarela, sarampo) de algumas doenças infecciosas.
Fonte: Bousquat, A. & Martins, C.L. 2018
CONSUMO EM SAÚDE
132
119107
91
81
77
75
70
68
61
60
53
52
51
50
50
46
45
45
40
36
3531
30
28
26
23
22
16
130 25 50 75 100 125
Brasil SS
Turquia
Estados Unidos
França
Luxemburgo
Bélgica
Islândia
Espanha
Grécia
Suíça
Dinamarca
Canadá
Média OCDE
Estônia
Áustria
Países Baixos
Eslováquia
Finlândia
República Tcheca
Reino Unido
Eslovênia
Hungria
Israel
Portugal
Austrália
Coreia
Polônia
Alemanha
Irlanda
Chile
240202
193
181
179
173
145
145
142
141
141
135
134
132
123
120
110
96
96
92
90
76
71
71
62
59
55
55
320 50 100 150 200 250
Estados Unidos
Luxemburgo
França
Grécia
Bélgica
Islândia
Coreia
Turquia
Dinamarca
Israel
Portugal
Brasil SS
Áustria
Canadá
Eslováquia
Média OCDE
Austrália
Espanha
República Tcheca
Hungria
Suíça
Reino Unido
Países Baixos
Chile
Alemanha
Irlanda
Polônia
Eslovênia
Finlândia
Uso Excessivo de Tecnologias
Exames de Ressonância Magnética por 1 000 habitantes, 2013 (ou ano mais recente) Exames de Tomografia Computadorizada por 1 000 habitantes, 2013 (ou ano mais recente)
Fonte: OCDE - Estatísticas em Saúde 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.
Obs: "Brasil SS" foi incluído pela ANS no ranking dos países divulgado pela OCDE e representa o número exames de ressonância magnética
por 1 000 beneficiários da saúde suplementar (Fonte: SIP/ANS 2015 e SIB/ANS Jun/2015).
Fonte: OCDE - Estatísticas em Saúde 2015,
http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.
Obs: "Brasil SS" foi incluído pela ANS no ranking dos países divulgado pela OCDE e representa o número exames de tomografia
computadorizada por 1 000 beneficiários da saúde suplementar (Fonte: SIP/ANS 2015 e SIB/ANS Jun/2015).
Taxa de Sinistralidade
70,0%
75,0%
80,0%
85,0%
90,0%
95,0%
100,0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Taxa de sinistralidade das operadoras médico-hospitalares, por modalidade de operadora(Brasil - 2009-2018)
Operadoras Médico-Hospitalares Autogestão Cooperativa Médica
Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde
AgendaContexto Atual
• Dados do Setor
• Transição Demográfica e Epidemiológica
Saúde Baseada em Valor
•Qualidade e Segurança do Paciente
Programa de Indução da Qualidade em Saúde
• Atenção Primária à Saúde APS
• Modelos de Remuneração Baseados em Valor
Programas de Avaliação da Qualidade do Setor
• Programa de Acreditação Operadoras
• IDSS
Saúde Baseada em Valor – por que discutir?
Cuidado baseado em volume Cuidado baseado em valor
Tratamentos excessivos gerados por incentivos indevidos.
Alternativa para substituir o modelo baseado em serviços: leva em conta a qualidade e não a quantidade.
Custos e orçamentos descontrolados.
Prestadores são pagos de acordo com os resultados que proporcionam para os pacientes:
✓ medicina baseada em evidências ✓ envolvimento no tratamento✓ correspondência de incentivos entre todos da cadeia.
Dados desorganizados
Impulsionado por dados: prestadores precisam reportar métricas específicas e demonstrar melhorias, tanto em termos clínicos, quanto em experiência do usuário.
Falta de acompanhamento longitudinal do paciente.
O valor move a cadeia a realizar decisões responsáveis e realizar de fato um gerenciamento clínico, com iniciativas que promovam a saúde do indivíduo.
Fonte: Congresso Healthcare Innovation Show, 2018
Conceito de Valor em Saúde
• A relação entre os resultados que realmente importam para os pacientes (desfechos clínicos) e os custos para atingir esses resultados.
• Esse conceito pode ser resumido na seguinte fórmula:
Valor = desfechos/custos
(Porter e Teisberg, 2007).
Fonte: Modificado de Swensen, Pugh, McMullan, Kabcenell. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health
of Populations & Reduce Costs. Institute for Healthcare Improvement; 2013.
Transição para a Saúde Baseada em Valor
Satisfação do paciente
Paciente participa do seu cuidado
Aumentar receitas de primeira linha
Redução contínua do desperdício e do custo
por unidade
Cuidados complexos e centrados no hospital
Coordenação do cuidado, diversos prestadores de serviços e menor custo
Departamento de qualidade e centros de
especialidades
Melhoria da qualidade progressiva no trabalho diário
em todos os setores
VOLUME VALOR
Qualidade em Saúde como fator integrador
SEGUROCENTRADO
NO PACIENTEEFETIVO
OPORTUNO EFICIENTE EQUITATIVO
Qualidade em saúde como conceito multidimensional:
➢Os Programas da GEEIQ/DIDES têm como principal objetivo induzir
➢a melhoria da Qualidade em Saúde:➢Parto Adequado
➢APS
➢Modelos de Remuneração
➢Qualidade do cuidado em saúde é o grau em que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (IOM, 1999).
➢ A melhoria da qualidade consiste em fazer com que o cuidado de saúde seja:
IHI Triple Aim
Fonte: IHI - http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx
❖ O “Triple Aim” do Institute for Healthcare Improvement (IHI) é um Framework que descreve uma abordagem para otimizar o desempenho do sistema de saúde.
❖ Organizações e comunidades que atingirem o Triple Aim terão populações mais saudáveis:
✓ Projetos que melhor identifiquem problemas e soluções mais globais, fora dos cuidados de saúde agudos
✓ Indivíduos poderão receber esperar cuidados menos complexos e mais coordenados
✓ O ônus da doença diminuirá
❖ A estabilização ou a redução do custo per capita dos cuidados:✓ Gera maior competitividade✓ Diminui a pressão sobre os orçamentos de saúde✓ Proporciona às comunidades maior flexibilidade para investir
em atividades que aumentam o bem-estar econômico de seus habitantes.
Melhorar a experiência do paciente no cuidado (incluindo qualidade e satisfação)
Melhorar a saúde das populações
Reduzir o custo per capita dos cuidados de saúde
Novas estratégias para buscar simultaneamente três dimensões
AgendaContexto Atual
• Dados do Setor
• Transição Demográfica e Epidemiológica
Saúde Baseada em Valor
•Qualidade e Segurança do Paciente
Programa de Indução da Qualidade em Saúde
• Atenção Primária à Saúde APS
• Modelos de Remuneração Baseados em Valor
Programas de Avaliação da Qualidade do Setor
• Programa de Acreditação Operadoras
• IDSS
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)ESTRUTURAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PARA ATINGIR UM
CUIDADO INTEGRAL E COORDENADO PARA O CONJUNTO DA POPULAÇÃO BENEFICIÁRIA
Principais Problemas Identificados no Cuidado à Saúde no Setor Suplementar
Modelo de Cuidado à Saúde Atual: Itinerário Terapêutico
Realidade da Saúde Suplementar
Realidade da Saúde Suplementar
Rede de Atenção à Saúde fragmentada
FONTE: Mendes, 2010; Moraes, 2012; modificada de Coelho, 2013
APS
Atenção Primária à Saúde
Os estudos internacionais mostram que:• Os sistemas de atenção à saúde baseados numa APS bem
estruturada e de boa qualidade técnica são mais eficientese equitativos, têm melhores desfechos e menores custos eproduzem mais satisfação para os usuários (STARFIELD, B.;SHI, L.; MACINKO, J. 2005.)
• Os usuários que têm um suporte regular de APS durantesua vida apresentam menos hospitalizações e utilizammenos as unidades de emergência (MACINKO, J. et al.2010).
• Os sistemas baseados na APS, que asseguram acesso aoprimeiro contato, permitem reduzir as hospitalizações porcondições sensíveis à atenção ambulatorial (KRINGOS, D. S.et al. 2013).
A coordenação do cuidado é um dos atributos essenciaisda APS e está relacionada com a articulação entre osdiversos serviços e ações referentes à atenção em saúdede modo que, independente do local onde sejamprestados, estejam sincronizados e visem um objetivocomum (ALMEIDA et al., 2010).
➢Internacionalmente, a Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada como uma estratégia de organização da
atenção à saúde voltada para responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das
necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas e a atenção a indivíduos e
comunidades. Matta e Morosini, 2008. Atenção Primária à Saúde. Dicionário da Educação Profissional em Saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio.
Disponível em: < http://www.sites.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/ateprisau.html>; Acesso em: 28/11/2019
Conceito de APS na Saúde Suplementar
A APS na Saúde Suplementar deve ser a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, de modo a responder à maior parte das necessidades de saúde de forma sistêmica, contínua, coordenada,
abrangente, acessível e centrada no paciente e em seu contexto familiar, comunitário e sociocultural , estimulando a autonomia e autocuidado apoiado.
A APS deve abranger a promoção da saúde, a prevenção de doenças e agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, os cuidados paliativos e a redução de danos. A atenção deve ser oferecida em tempo oportuno, buscando a resolutividade das condições de saúde mais frequentes e relevantes, com foco na qualidade, incluindo a relação custo-efetividade, baseada em financiamento sustentável.
ANS, 2019
A APS é forma de organização da atenção à saúde mais eficiente e equitativa, que, portanto, as Operadoras devem oferecer preferencialmente aos seus beneficiários na saúde suplementar.
Programa de APS
O Programa é uma iniciativa desenvolvida pela ANS,
que propõe estimular a implantação de um modelo
ainda pouco disseminado na saúde suplementar para
reorganização da porta de entrada do sistema com
base em cuidados primários em saúde.
Visão: Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de
Remuneração para geração de valor.
Os atributos essenciais e derivados da APS
Fonte: Starfield, 2002
O primeiro contato
A longitudinalidade
A coordenação do Cuidado
A integralidade
A focalização na família
A orientação comunitária
A competência cultural
A Metáfora da Casa na Construção dos Cuidados Primários em Saúde
Fonte: Mendes (CONASS, 2015). A Construção Social da Atenção Primária à Saúde.
Programa de APS: O Modelo de Cuidado Integral
Prioridade aos cuidados ambulatoriais e domiciliares
Equipes multiprofissionais e multidisciplinares
Cuidado abrangente, continuado e coordenado
Organização da rede assistencial - APS porta de entrada preferencial
Promoção, prevenção, cura, reabilitação e cuidados paliativos
Avaliação das ações realizadas
Incorporação de tecnologias em saúde baseada em evidências
Adoção de protocolos e diretrizes clínicas baseada em evidências
Remuneração dos serviços baseada em valor
Utilização de ferramentas de TI
Fonte: Starfield, 2002; Mendes, 2009; Almeida et al., 2011; Rodrigues et al., 2014; AHRQ, 2015; Damaceno et al., 2016; Ramos, 2016
Organização Poliárquica, com a APS comoordenadora da rede de atenção à saúde ecoordenadora do cuidado
APS: ordenadora da Rede de Atenção à Saúde
Fonte: Adaptado de Mendes, 2010
Conjunto de prestadores de
serviços vinculados entre
si
Atenção integral à saúde dos
beneficiários (adultos e idosos, obrigatoriamente)
Coordenação pela Atenção
Primária à Saúde (APS)
FONTE: Mendes, 2010; Kuschnir & Chorny , 2010; modificada de Coelho, 2013
Certificação de Boas Práticas em
Atenção à Saúde - Programa de APS
36
Certificação de Boas Práticas em APS: o 1º PCBP
Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde – PCBP
Certificação de Boas Práticas em Atenção
à Saúde*
Certificação em APSCertificação em
Atenção Oncológica (em elaboração)
Certificação Parto Adequado
(em elaboração)
*Processo voluntário realizado por Entidade Acreditadora em Saúde reconhecida pela ANS
37
Objetivos Gerais
Programa de Atenção Primária à Saúde - APS na Saúde Suplementar
Promover a coordenação do cuidado em saúde, tendo a APS como porta de entrada principal e eixo organizativo da rede assistencial;
Fomentar a adoção de boas práticas em APS na Saúde Suplementar;
Monitorar os cuidados primários em saúde por meio de indicadores, em conformidade com evidências;
Estimular a implementação de modelos de remuneração inovadores para melhora da qualidade assistencial e sustentabilidade do setor.
Objetivos Específicos
Programa de Certificação de Boas Práticas em APS
Certificação APS1. O Programa de Certificação conta com um Manual com
requisitos e itens de verificação.
2. A Certificação é realizada por Entidades Acreditadoras em Saúde
independentes, reconhecidas pela ANS.
3. O Programa deve ter uma cobertura populacional mínima.
4. Há três níveis de Certificação, conforme a nota obtida e a
abrangência da APS.
5. A Certificação terá duração máxima de 3 anos.
✓ Nível III (Certificação Básica) – igual ou
maior que 70 e menor que 80 (2 anos)
✓ Nível II (Certificação Intermediária) – igual
ou maior que 80 e menor que 90 (2 anos)
✓ Nível I (Certificação Plena) – igual ou maior
que 90 (3 anos)
Equipe mínima e Cobertura populacional mínima
MÉDICO
Médico de Família e Comunidade ou
Clínico com capacitação em APS
ENFERMEIRO
Generalista ou
Especialista em Saúde da Família
OUTRO PROFISSIONAL DE SAÚDE
Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Nutricionista, Psicólogo, Fisioterapeuta, etc.
DENTISTA
Saúde Bucal
PEDIATRA
Quando incluir crianças (Níveis I e II)
TÉCNICO DE ENFERMAGEM
Procedimentos na Carteira de Serviços
Cobertura populacional mínima para Certificação em APS
Faixas de
Beneficiários*Cobertura APS
Nº mínimo de
beneficiários
cobertos
Número
de
Equipes
Igual ou inferior a
3.572 beneficiários
Mínimo de 70% dos
beneficiários
De 1
beneficiário até
2.500
beneficiários
1 equipe
APS
Entre 3.573 e 16 mil
beneficiários
Cobertura entre 70%
e 15,5%
Função linear
decrescente
2.500
beneficiários
1 equipe
APS
Acima de 16 mil
beneficiários(50% da meta no 1º ano; 100%
no 2º ano)
Cobertura entre
15,5% e 10%
Função logarítmica
decrescente
De 5 mil a 352
mil
beneficiários
2 a 141
equipes
de APS
Função
crescente Para cada 2,5 mil beneficiários: 1 equipe de APS
*Excluídos os beneficiários em planos exclusivamente odontológicos.
Requisitos da Certificação em APS
Requisitos 1- Planejamento e estruturação técnica
2 - Ampliação e qualificação do acesso
3 - Qualidade e continuidade do cuidado
4- Interações centradas no paciente
5 - Monitoramento e avaliação da qualidade
6 - Educação Continuada
7- Modelos de Remuneração centrado em valor
Classificação dos Itens de Verificação
Manual completo: Anexo IV da RN nº 440/2018
..\Anexo_IV_APS_13_12_2018_sem_marcações.pdf
Certificação em APS: informações no Portal da ANS na internet
Certificação em APS
http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/certificacao-de-boas-praticas
Manual APS
http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/RN_440/Anexo_IV_APS_13_12_2018_sem_marca%C3%A7%C3%B5es.pdf
Entidades acreditadoras reconhecidas pela ANS
http://www.ans.gov.br/images/stories/gestao_em_saude/boas-praticas/boas-praticas-acreditadoras.pdf
Projetos-Piloto
1. Entidades responsáveis: ANS, Institute for Healthcare Improvement – IHI, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, e
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC.
2. Objetivos: melhoria, no setor suplementar:
I. Do acesso à rede prestadora de serviços de saúde;
II. Da qualidade da atenção à saúde; e
III. Da experiência do beneficiário.
3. Metodologia: Modelo de Melhoria do IHI
4. Fases:
I. Planejamento e ações colaborativas dos Projetos-Piloto;
II. Expansão do conhecimento e trabalho preparatório para a Certificação.
Projetos-Piloto em APS
POR QUE DISCUTIR MODELOS DE REMUNERAÇÃO?BREVE HISTÓRICO E CONTEXTO
46
❖ Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde pode ter
denominações variadas na literatura como: política de
pagamento; sistema de reembolso ou forma de alocação
de recursos para prestadores de serviços.
❖ É a maneira pela qual o recurso financeiro é alocado ao
prestador de serviços de saúde pelas fontes pagadoras
(por exemplo, governos, empresas de planos de saúde
ou pacientes) (AAS, 1995; JEGERS, 2002).
❖ Desse modo, diferencia-se o modelo de remuneração
dos valores efetivamente pagos, seja por meio de
tabelas ou por “pacotes”.
Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde
Definição
CONTEXTO
No mundo a implementação de modelos alternativos de pagamento
de prestadores e do cuidado em saúde está associada à:
i. busca pelo aumento da qualidade assistencial
ii. necessidade de redução dos elevados custos envolvidos na prestação dos serviços de saúde.
Os custos em saúde têm sido crescentes em decorrência de
diversos fatores comuns em diversos países, o que resulta em
procedimentos cada vez mais complexos e onerosos:
(MENDES, 2009; ALMEIDA et al, 2011; OMS, 2010; OMS, 2015).
i. a maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis
ii. o aumento da expectativa de vida
iii. a incorporação de tecnologias em saúde
Modelo de Remuneração - Contexto Mundial
Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde
CONTEXTO
Atual Modelo de prestação de serviços:(Santos et. al., 2008; Quill, 2013).
Insuficiente para responder às demandas atuais
Necessidade de redesenho do modelo assistencial
Necessidade de desenhar modelos alternativos de remuneração baseados em valor
O Brasil ainda utiliza hegemonicamente o Fee For Service, especialmente no setor privado(UGÁ, 2012; BOACHIE et al 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2018).
Baseada em volume de procedimentos
Induz a produção excessiva e desnecessária de procedimentos
Não avalia nem considera os resultados em saúde
Outras formas de remuneração representam apenas 4% do que é praticado pelo setor de saúde suplementar (TISS, 2018)
Modelos de Remuneração – Contexto Brasileiro
Modelo de pagamento focado
em volume de procedimentos e
custos
Envelhecimento da População e
Aumento das DCNT
Custos Crescentes e Elevados
Cuidado Descoordenado
Fragmentação da Rede
Fragilidade da mensuração da
qualidade em saúde
O GRUPO TÉCNICO (GT) DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO
INICIATIVA INOVADORA DA ANS
Visão: Geração de Valor e Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Negócio.
Início em Set/2016 – Vigente
GT de Modelos de Remuneração - ANS FA
SE I
–2
01
6 e
2
01
7:
Discutir os Principais Modelos de Remuneração, focalizando na Experiência Internacional
Comparar os diferentes modelos identificados
Compartilhar Experiências Exitosas com o Setor
FASE
II -
20
18
:
Avaliar a viabilidade de implementação prática de cada modelo de remuneração discutido, destacando riscos e vulnerabilidade em cada contexto.
FASE
III –
20
19
:
Testar a implementação de métodos estudados na fase II por meio de projetos piloto de adesão voluntária.
Início: 29 de Agosto de 2019
O Guia para a implementação de modelos de remuneração baseados em valor
❖ Premissas:
❖ As formas de pagamento são indutoras de mudança do modelo de prestação de serviço, impactando em toda a cadeia de produção em saúde, inclusive nas relações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde
❖ Foco no incremento da qualidade da assistência à saúde da população da saúde suplementar
❖ Objetivos:
❖ Servir como um guia para a elaboração de projetos que busquem implementar modelos inovadores de remuneração na saúde suplementar;
❖ Apresentar novas formas de remunerar os prestadores de serviço em substituição ao Fee For Service exclusivo;
❖ Expor a perspectiva da ANS em relação aos modelos de remuneração de forma a induzir o setor para busca de alternativas e que os novos modelos assegurem a qualidade dos serviço prestados e não se baseiem exclusivamente na redução dos custos;
❖ Apresentar os conceitos de valor e qualidade em saúde expor e um resumo de cada modelo de remuneração descrito na literatura, bem como os elementos necessários à sua implementação, vantagens, desvantagens e modulações possíveis para evitar as limitações.
http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/2016_gt_remuneracao/guia_modelos_remuneracao_baseados_valor.pdf
Visão da ANS - Remuneração Baseada em Valor
O foco dos modelos de remuneração baseados em valor deve seralcançar bons resultados em saúde para os pacientes com um
custo mais acessível tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde, evitando-se focar somente na simples redução
dos gastos
(MILLER, 2017)
Premissas para modelos de remuneração bem-sucedidos
Envolver os prestadores na elaboração do Projeto
Padronizar projetos e medidas, que cubram os custos assistenciais e permitam alguma flexibilidade.
Permitir aos prestadores acessar dados apurados pela operadora, relativos aos cuidados assistenciais
Implementar o novo modelo de forma gradual permitindo melhor adaptação
Reduzir os riscos financeiros mais elevados para os prestadores durante o período inicial
Revisão dos dispositivos contratuais necessários, de forma negociada entre operadoras e prestadores
FASE III DO GT DE MODELOS DE REMUNERAÇÃO: TESTAR A IMPLEMENTAÇÃO DOS MODELOS BASEADOS EM VALOR ATRAVÉS DE PROJETOS-PILOTO
Fase III do GT de Remuneração – Fase de Testes
Objetivos específicos
Contribuir com iniciativas voltadas a superar os desafios da implementação de modelos de remuneração alternativos ao Fee For Service.
Apoiar estratégias para viabilizar a implementação efetiva de novos modelos de remuneração inovadores, centrados na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em saúde e da sustentabilidade no âmbito da saúde suplementar.
Utilizando a estratégia de melhoria da qualidade, a Fase III terá inicio com um número pequeno de experiências, a partir das quais o Projeto poderá ser ampliado em uma próxima fase.
Fase III – Projetos de Piloto do Programa de Modelos de Remuneração
Lançado o edital para a participação das
Operadoras
• O responsável legal pela operadora assume compromisso com os critérios estabelecidos.
Inscrição dos Projetos via formsus
• Obrigatoriedade de vincular prestadores de serviços que integram a sua rede assistencial).
Seleção do projetos para aprovação
• O Projeto será avaliado quanto à qualidade, consistência e amplitude.
Escolha dos dez Projetos Pilotos que serão
acompanhados pela ANS
Critérios para a seleção de projetos-piloto
Justificar a escolha do modelo de pagamento adequado ao contexto
clínico escolhido (atenção primária em saúde,
atenção hospitalar, etc.)
Especificar o grupo de procedimentos ou situações clínicas
abordadas no Projeto
Estimar o número e o percentual de beneficiários a serem contemplados no projeto em um período de
um ano
Descrever aspectos demográficos e
epidemiológicos da população a ser abrangida
pelo Projeto
Especificar quais ferramentas e/ou recursos humanos serão
utilizadas para assegurar centralidade no paciente e realizar a coordenação do
cuidado
Descrever quais protocolos e diretrizes clínicas,
baseados em evidências, serão utilizados
Descrever quais modulações para os
possíveis vieses serão implementadas
Descrever e justificar a melhoria da qualidade para o sistema de saúde com a implementação do novo
modelo
Descrever e justificar a melhoria da qualidade do cuidado para o paciente a
serem alcançadas com novo modelo
Descrever como serão realizados o monitoramento e a avaliação dos resultados em saúde, incluindo os
indicadores a serem utilizados e sua periodicidade
Demonstrar qual será a forma de divulgação do Projeto e de seus
resultados para os beneficiários da Operadora e para a sociedade em
geral
❖ TOTAL DE OPERADORAS INSCRITAS - 40 OPERADORAS
❖ TOTAL DE PROJETOS INSCRITOS – 61 PROJETOS
❖ PRINCIPAIS MODALIDADES DOS PROJETOS INSCRITOS :
➢ P4P; FFS+P4P; Assalariamento + P4P;
➢ Capitation; Capitation + P4P; Capitation + Assalariamento + P4P;
➢ Pagamento Per Diem (Global);
➢ Orçamentação; Orçamentação + Capitation + P4P;
➢ DRG-Brasil;
➢ Shared Savings; Shared Savings + P4P;
➢ Bundles Payment.
RESULTADOS DAS INSCRIÇÕES
PONTUAÇÃO NO IDSS
Pontuação no IDSS ano-base 2019
Os projetos aprovados pela ANS terão pontuação extra na
Dimensão de Qualidade em Atenção à Saúde - IDQS do Índice
de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS.
Mesmo aqueles projetos que não sejam selecionados entre
os dez projetos que serão acompanhados pela ANS
A ficha técnica indicador 1.12 - Participação no Projeto de Modelos de Remuneração
Baseados em Valor publicada no Portal da ANS
AgendaContexto Atual
• Dados do Setor
• Transição Demográfica e Epidemiológica
Saúde Baseada em Valor
•Qualidade e Segurança do Paciente
Programa de Indução da Qualidade em Saúde
• Atenção Primária à Saúde APS
• Modelos de Remuneração Baseados em Valor
Programas de Avaliação da Qualidade do Setor
• Programa de Acreditação Operadoras
• IDSS
PROGRAMA DE ACREDITAÇÃO DE OPERADORAS
IMPORTÂNCIA DO PROGRAMA ACREDITAÇÃO OPERADORAS
Objetivos da Acreditação de Operadoras
▪ Aprimorar o seu papel de indutor de qualidade das operadoras
▪ Desenvolver no setor condições para a competição facilitando a escolha qualificada
ANS
▪ Adoção das melhores práticas por parte das operadoras
▪ Evidência da competência técnica
▪ Reconhecimento e aceitação de suas atividades
▪ Aumento da confiança dos clientes
OPERADORA
▪ Redução da Assimetria de Informação
▪ Aumento na confiança ao escolher uma operadora
BENEFICIÁRIO
Por que o Programa de Acreditação é necessário?
Falhas de mercado persistentes
(Silva, 2003).
A incerteza
O risco
A Assimetria de Informações
Assimetria de Informação
(Sanchez & Ciconelli, 2012).
Desigualdade na distribuição de informação entre os atores
Uma das partes do sistema de saúde detém informações
significativas, enquanto que a outra parte não possui informações
suficientes
Não há como fazer uso do sistema de forma adequada ou
suficiente
O Sistema de Saúde é um “bem credencial”
(Lopes, 2009).
Quando o consumidor não consegue avaliar com
suficiência todos os atributos de qualidade
relacionados a esse serviço, mesmo após sua
utilização, necessitando de amparo de especialistas
Falta de empoderamento (Sanchez e Ciconelli, 2012)
O conhecimento precário ou ausente impede o
indivíduo de realizar as escolhas mais adequadas para a sua necessidade
A Lei 9.656, de 1998 e a criação da ANS por meio da Lei 9.961, de 2000, foram importantes marcos para regular o setor, reduzindo falhas de mercado importantes, como a assimetria de informação.
Por que o programa de acreditação é necessário?
Baixa Cultura de Qualidade Setor
Qualidade é tudo aquilo que atende às expectativas dos clientes e está direcionado à sua
satisfação (Coutinho, 2014).
Como qualquer organização, as operadoras devem buscar a qualidade e a satisfação de seus
beneficiários
No Brasil, a cultura da qualidade ainda precisa ser ampliada.
O número de prestadores de serviços de saúde acreditados ainda é baixo frente ao número total
de prestadores de serviços existentes
Mercado Potencial para Acreditação
Apenas 58 OPS MH acreditadas = 26% do Total de Beneficiários
Potencial em torno de 700 operadoras médico-hospitalares
Potencial em torno de 300 operadoras exclusivamente odontológicas
Fonte: Portal da ANS - Planos e Operadoras \ Informações e Avaliações de Operadoras \Acreditação de Operadoras e CADOP/ANS/MS - 02/2019 e SIB/ANS/MS -02/2019. Consulta realizada em 02 de maio de 2019
PROGRAMA ACREDITAÇÃO OPERADORAS VIGENTE RN 277/2011
Programa de Acreditação de Operadoras
Operacionalização
▪ Processo realizado por EntidadesAcreditadoras reconhecidas peloINMETRO e homologadas pela ANS apartir de requisitos estabelecidos (RN277/2011).
Operadoras Acreditadas
▪ Atualmente existem 58 operadoras MHacreditadas
Entidades Acreditadoras
▪ O Programa conta com 06 E.Areconhecidas pelo INMETRO ehomologadas pela ANS
▪ A Certidão de Acreditação pode ser conferida
em 3 níveis:
▪ Prazo de Validade:
▪ Nível I : Validade de no mínimo 3 anos e no
Máximo 4 anos
▪ Nível II e III : Mínimo 2 anos e no Máximo 3 anos
70
Por que atualizar o programa?
A norma atual não contempla as operadoras exclusivamente odontológicas
A forma de pontuação dos itens permite critérios imprecisos e subjetividade na avaliação
O Programa não conta com Manual que estabeleça a interpretação dos itens de verificação, possibilitando heterogeneidade de avaliação entre as diferentes EA
O Programa não conta com a descrição das formas de obtenção das evidências de cada item
Os itens de verificação muitas vezes estão superpostos, necessitado de maior diferenciação e clareza
Ausência de critérios de manutenção e suspensão da acreditação das OPS pela ANS
71
Por que atualizar o programa?
As EA constroem livremente seus próprios manuais, estabelecendo diferentes interpretações para avaliação das OPS, reduzindo a equidade nas avaliações
Ausência de procedimentos e obrigações específicos para manutenção e suspensão do reconhecimento das EA
Ausência de critérios de qualificação de auditores das EA
A norma não estabelece um padrão mínimo para os relatórios de avaliação emitidos pelas EA
O prazo máximo para expiração da acreditação é muito longo, 4 anos, gera incerteza na permanência do status inicialmente verificado na avaliação original
REFORMULAÇÃO DO PROGRAMA DE ACREDITAÇÃO OPERADORAS
Conceito e Dimensões
RN 277, de 2011
Processo voluntário de avaliação da adequação e eficiência dos serviços disponibilizados pelas OPS,
realizado por entidades acreditadoras.
1. PMQ
2. Dinâmica da Qualidade e Desempenho Rede Prestadora
3. Sistemáticas de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde
4. Satisfação dos Beneficiários
5. Programa de Gerenciamento de Doenças e Promoção da Saúde
6. Estrutura e Operação
7. Gestão
Nova Minuta
A Acreditação de Operadoras é uma Certificação de Boas Práticas em Gestão Organizacional e em
Gestão em Saúde, de caráter voluntário, realizado por Entidades Acreditadoras, cujo objetivo é a qualificação da prestação dos
serviços, induzindo a mudança no modelo de atenção à saúde existente, propiciando uma
melhor experiência para o beneficiário.
1. Gestão Organizacional
2. Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
3. Gestão em Saúde
4. Experiência do Beneficiário
74
Reformulação do Programa de Acreditação de Operadoras
Dimensões
Alterada de 7 para 4
As 4 abrangem todo o escopo da operação da empresa
Criada separadamente a Dimensão Gestão Organizacional
Mesma ponderação para as 4 dimensões
Pontuação
Média dos requisitos na dimensão
Zero ou um (ao invés de 0, 5 ou 10)
12 meses de implantação (ao invés de períodos quebrados)
Nível I – pontuar 80% dos itens de Excelência
Para pontuar no requisito todos os itens essenciais devem estar
conformes
Tempo de Validade da Acreditação
Uniformização dos Prazos
Nível II e III – De: 3 a 2 anos
Para: 2 anos
Nível I – De: 3 a 4 anos Para: 3 anos
Exigências para Homologação da Entidade Acreditadora
Termo de Responsabilidade
Termo de Ausência de conflitos de Interesse
75
Reformulação do Programa de Acreditação de Operadoras
Regras de Transição
A norma entrará em vigor na data de sua publicação
A partir da publicação, as OPS já podem ser acreditadas pela nova norma
Durante 180 dias, as OPS poderão ainda obter o certificado cumprindo os requisitos da RN
277/11
A partir da publicação, acreditação pela RN 277/11 - validade máxima 18 meses
As acreditações já vigentes na data de publicação da norma manterão o prazo
previsto na certidão
Odontologia e
Autogestão
Criada lista de itens não aplicáveis à OPS do segmento Odontológico e Autogestão
Manual
Interpretação dos itens
Exemplos de formas de obtenção de evidências
Glossário
Referências Bibliográficas
Qualificação das Auditorias
1 auditor na área de Gestão em Saúde
1 auditor da área de Gestão de Negócios
Diretrizes para relatório de Acreditação
Novos Pré-requisitos para Acreditação de Operadoras
I – Ter Registro ativo como OPS na ANS;
II – Não estar em uma das seguintes situações:
a) Plano de Recuperação Assistencial;
b) Plano de Adequação Econômico-Financeira;
c) Regime Especial de Direção Técnica;
d) Regime Especial de Direção Fiscal;
e) Processo de Liquidação Extrajudicial;
f) Intervenção Fiscalizatória; e
g) Faixas gravosa da Garantia de Atendimento.
III - Possuir Índice de Desempenho da Saúde
Suplementar (IDSS) e dimensões igual ou maior a
0,6;
IV - Não possuir Auditoria Independente das
demonstrações financeiras com parecer adverso
ou com abstenção de opinião do último exercício
disponível.
As operadoras de planos privados de assistência à saúde perderão o certificado de
acreditação a qualquer tempo caso descumpram quaisquer dos requisitos previstos.
1
Gestão Organizacional
4
Experiência do Beneficiário
3
Gestão em Saúde
2
Gestão da Rede Prestadora de
Serviços de Saúde
Acreditação de Operadoras
Atualização do Programa de Acreditação OPS
Busca avaliar a gestão das OPS considerando aspectos relativos a estrutura organizacional, a processos de trabalho, agovernança corporativa, a gestão de riscos corporativos, a sua sustentabilidade e a melhoria da qualidade.
Busca avaliar a gestão da rede assistencial das OPS, considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários.
Busca avaliar a gestão do cuidado em saúde pelas OPS, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede prestadora de serviços de saúde.
Busca avaliar o resultado da interação entre a OPS, seus beneficiários e a sociedade, incluído potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela OPS com foco na melhoria da qualidade dos serviços prestados.
Dimensões do Novo Programa
Novo Programa: Novas Dimensões e Requisitos I –
Ge
stão
Org
aniz
acio
nal 1. Planejamento e Gestão
Estratégica
2. Sistema de Governança Corporativa
3. Política de Gestão de Pessoas e Desenvolvimento de Lideranças
4. Tecnologia da Informação
5. Política de Segurança e Privacidade das Informações
6. Gestão de Riscos Corporativos
7. Sustentabilidade da Operadora
8. Programa de Melhoria da Qualidade
II –
Ge
stão
da
Re
de
Pre
stad
ora 1. Acesso do Beneficiário à
Rede Prestadora de Serviços de Saúde
2. Estrutura da Rede Prestadora com base em APS
3. Relação e Contratualização com a Rede Prestadora de Serviços
4. Mecanismos de Regulação
III –
Ge
stão
em
Saú
de 1. Política de Qualidade e
Segurança do Paciente
2.Coordenação e Integração do cuidado
3. Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde
4. Assistência Farmacêutica
5. Modelos de Remuneração Baseado em Valor
IV -
Exp
eri
ên
cia
do
Be
nef
iciá
rio 1. Disponibilização de
Informações à Sociedade
2. Canais de Comunicação com Beneficiário –Resposta à Demandas (reativo)
3. Canais de Comunicação dom o Beneficiário –Disponibilização de Informações Essenciais (proativo)
4. Pesquisa de Satisfação de Beneficiários
78 itens 21 itens 40 itens 28 itens
Total de 21 Requisitos e 167 itens de verificação
Total de itens por requisito/dimensão
Dimensão Dimensão e RequisitosQuantidade de
RequisitosItens
Total de
Itens
Itens
Essenciais
Itens
Complementa
res
Itens de
Excelên
cia
1. Gestão Organizacional
8 R
eq
uis
ito
s
1.1 Planejamento e Gestão Estratégica
8
7
78
4 2 1
1.2 Sistema de Governança Corporativa 17 8 4 5
1.3 Política de gestão de pessoas e desenvolvimento de lideranças 10 5 2 31.4 Tecnologia da Informação 9 3 4 21.5 Política de segurança e privacidade das informações 4 4 0 01.6 Gestão de Riscos Corporativos 10 2 5 31.7 Sustentabilidade da Operadora 13 4 6 31.8 Programa de Melhoria da Qualidade - PMQ 8 4 3 1
2. Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
4 R
eq
uis
ito
s 2.1 Acesso do beneficiário à rede prestadora de serviços de saúde
4
6
21
3 2 1
2.2 Estrutura da Rede Prestadora com base na Atenção Primária à Saúde - APS 5 2 1 2
2.3 Relação e contratualização com a Rede Prestadora de Serviços 7 3 2 22.4 Mecanismos de Regulação 3 2 1 0
3. Gestão em Saúde
5 R
eq
uis
ito
s 3.1 Política de Qualidade e Segurança do Paciente
5
7
40
4 0 33.2 Coordenação e Integração do cuidado 5 2 1 2
3.3 Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde 17 8 5 4
3.4 Assistência Farmacêutica 4 1 1 23.5 Modelos de Remuneração Baseado em Valor 7 2 2 3
4. Experiência do Beneficiário
4 R
eq
uis
ito
s 4.1 Disponibilização de Informações à sociedade
4
7
28
4 2 1
4.2 Canais de Comunicação com Beneficiário - resposta à demandas (reativo) 6 2 2 2
4.3 Canais de Comunicação com Beneficiário - disponibilização de informações essenciais
(proativo) 6 3 1 24.4 Pesquisa de Satisfação de Beneficiários 9 4 2 3
Total Total Geral 21 167 167 74 48 45
81
Critérios para ClassificaçãoNível de Certificação
Nível IIIBronze
Nível II Prata
Nível IOuro
1 - Nota final 70 -80 80-90 ≥ 902 – Conformidade
- -80%
dos itens de EX3 - Pontuação mínima no IDSS 0,6 0,6 0,84- Não zerar nenhum dos indicadores obrigatórios do IDSS
- - ✓
5 -Validade Máxima da Certidão 2 anos 2 anos 3 anos
Reformulação do Programa de Acreditação OPS
RESULTADOS - CONSULTA PÚBLICA 71
Consulta Pública 71 – Estatísticas
CP 71
Acatada 220
Acatada Parcialmente 95
Não Acatada 249
Total 564
Acatadas + Acatadas Parcialmente: 315
CP 71
Entidade Representante de OPS 334
Operadora 191
Entidade Acreditadora 6
Consumidor 0
Prestador 5
Órgão Governamental 12
Outros 16
Total 564
Entidade Representante de
OPS59%
Operadora34%
Entidade Acreditadora
1%Consumidor
0%
Prestador1%
Orgão Governamental
2%
Outros3%
Acatada39,01%
Acatada Parcialmente
16,84%
Não Acatada44,15%
Total e distribuição das contribuições pelos segmentos da sociedade civil e dos agentes regulados
Período da Consulta Pública nº 71:
Início: 06/09/2018
Término: 05/10/2018
84
Consulta Pública 71 - Estatísticas
Análises das contribuições recebidas, de acordo com trecho da norma
Analise RN Dimensão 1 Dimensão 2 Dimensão 3 Dimensão 4 Anexo II a V Total
Acatada 59 78 23 28 15 17 220
Acatada Parcialmente 15 32 19 22 5 2 95
Não Acatada 39 77 28 67 22 16 249
Total 113 187 70 117 42 35 564
IDSS - TISSÍNDICE DE DESEMPENHO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
IDSS
Programa obrigatório da ANS instituído
desde 2006
Avalia o desempenho
das Operadoras de planos de
saúde por meio de indicadores
Calculado retroativamente
a partir dos dados
consolidados relativos ao ano
anterior.
O resultado varia de Zero a
1, sendo 1 o melhor
desempenho.
Índice composto: vários indicadores
agregados em medida final
Mede o desempenho em 4 dimensões básicas:
• I – Qualidade na Atenção à Saúde (IDQS);
• II – Garantia do Acesso (IDGA);
• III - Sustentabilidade no Mercado (IDSM);
• IV - Gestão e Regulação (IDGR).
Propostas:
I- incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde;
II – incentivar os prestadores a atuar como produtores do cuidado de saúde;
III – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; e
IV - aprimorar sua capacidade regulatória.
IDSS do setor: calculado a partir dos IDSS das
operadoras, ponderados pelo número de beneficiários da
modalidade correspondente, podendo
ser agregados por segmento, modalidade assistencial e porte da
operadora.
IDSS Objetivos
• Avaliar o desempenho das OPS por meio de indicadores com vistas a dar transparência
• Reduzir a assimetria de informação entre o consumidore as OPS, oferecendo maior poder de escolha
• Estimular a Qualidade Setorial
• Benchmarking entre as OPS
• Induzir o setor no sentido da consecução das diretrizesda ANS e atingimento de melhores resultados
• Subsidiar ações regulatórias da ANS
Diagnóstico do Programa em 2016
• Estudo Estatístico de Indicadores Correlacionados, pormeio da Metodologia de Análise Multivariada (Matriz deCorrelações) e efeito dos Indicadores na diferenciação degrupos de operadoras, verificou-se muitos indicadorescorrelacionados.
• Estudo de Concentração de Indicadores - verificou-se que vários indicadores possuíam um baixo grau de diferenciação; e
• Retirada de Indicadores Inespecíficos - não mensuravam qualidade ou não traziam informações relevantes.
Restruturação do IDSS ( RN 423/2017)
✓Todo o escopo do programa foi revisto;
✓Mudança das Dimensões;
✓Adoção do Padrão TISS como fonte de dados;
✓Ampla revisão dos indicadores – metas, pontuação,
críticas;
✓Integração com os demais projetos da ANS, em
particular Acreditação OPS ;
✓Avaliação do desempenho da OPS para subsidiar as
políticas regulatórias; e
✓Inclusão da Pesquisa de Satisfação
peso da Dimensão IDGR.
Restruturação do IDSS
Reformulação das Dimensões
RN nº282/2011
Desde 2006
RN nº386/2015
RN nº282/ 2011
Pesos
RN nº 386/2015
Pesos
RN nº 423/2017
Pesos
Atenção à SaúdeQualidade na Atenção à
Saúde (IDQS)40% 25% 30%
Estrutura e Operação Garantia do Acesso (IDGA) 20% 25% 30%
Econômico -Financeira
Sustentabilidade no Mercado (IDSM)
20% 25% 30%
Satisfação dos Beneficiários
Gestão e Regulação (IDGR) 20% 25% 10%
Dados imprescindíveis para cálculo dos indicadores
CNS nas Guias TISS
As guias TISS que não tiveremidentificação do beneficiário pelo CNS, oucujo CNS não sela localizado no SIB, serãodesconsideradas para apuração de 9indicadores assistenciais (pois não serápossível identificar o beneficiário, ou suaidade, através de batimento com o SIB).
São indicadores com identificação unívocado beneficiário, ou que usam a idade dobeneficiário
CNS no SIB
Se mais de 30% do total de CNSinformados no TISS pelaoperadora não forem encontradosno SIB ou não forem válidos, aoperadora obterá nota igual a zeroem 3 indicadores assistenciais
CBO nas Guias TISS
A falta ou mau preenchimento doCBO (Código da ClassificaçãoBrasileira de Ocupações) doPrestador, nas Guias TISS afetam 4indicadores assistências
(o código 999999 só deve serpreenchido, em casosexcepcionais, para o CBO dosolicitante nas guias de SP/SADT)
CNPJ / CPF do Prestador Guias TISS, RPS e CNES
A falta ou mau preenchimento doCNPJ / CPF do Prestador nossistemas TISS (Guias); RPS e CNESafeta 2 indicadores de dispersão
Código TUSS - Tabela TUSS 22
11 Indicadores são afetados pelo enviodas Guia TISS com código deprocedimento TUSS em Tabela diferenteda TUSS 22
SIB - CNS ou CPF
1 Indicador afetado pelo cadastrode beneficiários com mais de 5%de CNS ou CPF repetidos
Padronizações Estatísticas
população mais envelhecida
concentração de beneficiários do sexo feminino ou masculino
carteiras muito pequenas
Algumas operadoras possuem características diversas na composição de seus beneficiários:
Ignorar estas diferenças pode afetar o cálculo dos indicadores
Quando a variável estudada tem estreita relaçãocom a idade, com o sexo, ou outras variáveis, énecessário realizar a técnica de padronizaçãopara remover os efeitos desses fatores quepodem impedir uma comparação equilibradaentre as populações das diversas operadoras.
As padronizações Estatísticas servem para:
• comparar taxas entre populações• eliminar distorções de idade e sexo entre as
populações
Taxas padronizadas só tem validade para efeito de comparação
Consulta ao Setor e Transparência
IDSS
ANO-BASE 2017
A informação de que os dados disponíveis na base do Padrão TISS seriam utilizados no IDSS ano-base 2017 para o cálculo dos indicadores foi amplamente divulgada e discutida – 08 reuniões com o setor;
As Fichas Técnicas dos indicadores foram disponibilizadas no portal da ANS junho de 2017;
O Documento “Perguntas e respostas Frequentes” - (FAQ) foi disponibilizado em agosto de 2018;
Como forma de oportunizar a eventual correção de dados ou problemas de informação, foramdisponibilizados para as operadoras os arquivos de conferência dos dados do padrão TISS;
A data de corte do Programa foi adiada em dois meses, de 30/04 para 30/06 - maior prazo paracorreção de suas informações de modo a garantir dados mais fidedignos; e
Após a divulgação dos resultados preliminares, a pedido do setor, a data de corte foi adiada para 28de fevereiro de 2019.
Resultados IDSS – TISS Ano-base 2017
Segmento Total de Beneficiários
ano-base 2017
Nº de OPSano-base 2017
IDSS do Setorano-base 2017
IDSSS do setor ano-base 2016
MH 54.178.431 736 0,7368 0,7980
OD 14.975.769 272 0,7028 0,8306
Total Geral 69.154.201 1.008 0,7295 0,8051
IDSS do Setor e por segmento
IDSS do Setor por porte
Porte (beneficiários) Total de Beneficiáriosano-base 2017
Nº de OPSano-base
2017
IDSS ano-base 2017
IDSS ano-base 2016
Pequeno (1 a 19.999) 4.392.233 617 0,5727 0,7527
Médio (20.000 a 99.999) 13.726.038 297 0,6389 0,7579
Grande (mais que 100.000) 51.035.929 94 0,7673 0,8232
Total Geral 69.154.201 1.008 0,7295 0,8051
Resultados IDSS – TISS Ano-base 2017
Modalidade Total de Beneficiário
s
Nº de OPSano-base 2017
IDSSano-base 2017
IDSSano-base 2016
Autogestão 3.823.161 121 0,6009 0,7606
Autogestão por RH 1.112.790 34 0,4766 0,7496
Cooperativa Médica 17.940.432 289 0,7685 0,8062
Cooperativa odontológica
3.118.889 105 0,6853 0,8172
Filantropia 1.035.660 39 0,7018 0,7791
Medicina de Grupo 23.123.630 244 0,7128 0,7772
Odontologia de Grupo
11.856.880 167 0,7074 0,8343
Seguradora Especializada em
Saúde7.142.759 9 0,8534 0,8655
Total Geral 69.154.201 1.008 0,7295 0,8051
IDSS do Setor por modalidade
PESQUISA DE SATISFAÇÃO DO BENEFICIÁRIO IDSS ANO-BASE 2017
• Material técnico divulgado no site da ANS + Perguntas e Respostas
• 89 Operadoras realizaram Pesquisas de Satisfação de acordo estabelecidos e enviaram os dados
• Equivalem a 42,19% dos beneficiários do setor
Modalidade Total de beneficiários
Total de operadoras
% de benef. % de OPS
Autogestão 1.091.587 13 28,55% 10,74%
Cooperativa Médica 8.643.156 47 48,18% 16,26%
Filantropia 314.833 3 30,40% 7,69%
Medicina de Grupo 11.411.991 20 49,35% 8,20%
Odontologia de Grupo 1.619.106 3 13,66% 1,80%
Seguradora Especializada em Saúde
6.098.432 3 85,38% 33,33%
TOTAL 29.179.105 89 42,19% 8,83%
Divulgação dos Resultados do IDSS-TISS
Reformulação da Área Fixa
Destaque para a nova metodologia IDSS - TISS
Informação Resultados do IDSS e IDSS X TISS não podem ser diretamente comparados
Centralidade para o Buscador – permite detalhamento dos resultados e comparação de duas operadoras na mesma tela
Destaque para a pesquisa de Satisfação dos Beneficiários
Lista de Indicadores com nomenclatura “amigável” ao beneficiário.
O Portal do Governo Federal: reúne, em um só lugar, informações para o cidadão tem um link para a área do IDSS: https://www.gov.br/pt-br
As operadoras deverão divulgar obrigatoriamente os Resultados do IDSS no seu Portal em até 30 dias após a divulgação da ANS
Principais Alterações para os Indicadores do IDSS ano-base 2018
IDQS
1.11 – Projetos de Induçãoda Qualidade:
Incluída Certificação em APS
Nível I: 0,30
Nível II: 0,23
Nível III 0,15
IDGA
2.8 – Efetiva Comercialização de Planos Individuais:
incluído indicador Bônus
IDSS– Acreditação de Operadoras
Aumento da pontuaçãoNível I: 0,30Nível II: 0,23Nível III: 0,15
IDSM
3.4 Pesquisa de Satisfação deBeneficiários: Aprimoramento doDocumento Técnico da Pesquisa:
Ex: margem de erro de 5%.
3.6 Índice de Reajuste MédioPonderado Aplicado aos PlanosColetivos : Incluído com peso zero
IDGR
Mantido
IDSS ANO-BASE 2018
• Material técnico divulgado no site da ANS + Perguntas e Respostas
• Foram encaminhadas 185 Pesquisas de Satisfação (48,7%)
• Principais problemas detectados na Pesquisa de Satisfação dos Beneficiários:
o Questionário: troca de ordem das opções de respostaso Planejamento: Não informação dos erros amostrais, erros não
amostrais e Intervalo de Confiança; o Não informação do nº total de beneficiários e de beneficiários
maiores de 18 anoso Resultados: Falta de análise descritiva dos resultados; o Respostas em branco; o Falta observação a respeito das respostas “Não se aplica”o Auditoria: Falta de assinatura/envio do termo de
responsabilidade pela pesquisa pelo Estatístico e/ou pelo Representante legal da OPS
o Divulgação: link que não funciona; o Arquivo da pesquisa em local de difícil acesso no portal da OPS
ou sem acesso direto (formato ZIP ou Nuvem)
• 150 aprovadas - Equivalem a 34% dos beneficiários do setor
IDSS ano-base 2019
Dimensão Indicador Ano-base 2018 Ajuste no ano-base 2019
IDQS 1.2 Taxa de Consulta de Pré-Natal
Havia apenas a previsão de Planos que contivessem a segmentação “ambulatoriais e hospitalar com obstetrícia”.
Inclusão no cômputo do indicador dos planos hospitalares com obstetrícia
IDQS1.11 Participação em Projetos de Indução da Qualidade da ANS (Parto Adequado)
O critério era exclusivamente a participação no Programa sem avaliar o desempenho por meio da proporção de partos cesáreos realizados.
Inclusão de critério de redução da proporção de parto cesáreo em relação ao ano anterior maior do que 5% ou proporção de parto cesáreo menor ou igual a 45%.
IDQS
1.12 Participação no Projeto de Modelos de Remuneração Baseados em Valor (PONTUAÇÃO BASE de 0,10)
Não existia.
Inclusão do indicador, para estimular as operadoras a adotarem novos modelos de remuneração, baseados em valor, de acordo com o documento técnico disponibilizado pela ANS
IDSS ano-base 2019Dimensão Indicador Ano-base 2018 Ajuste no ano-base 2019
IDGA 2.4 – Taxa de Primeira Consulta ao Dentista por Beneficiário por ano
A Meta era 0,8 consultas por beneficiário/ano.
Redução da Meta, de 0,8 consultas para cada 1 beneficiário, para 0,5 consultas, de forma a adequar à realidade do setor odontológico.
IDGR 4.4 – Proporção de glosas de pagamentos a prestadores de serviços de saúde
A meta para que a operadora obtivesse nota máxima no indicador era: zero glosas.
Mudança na meta: Nota máxima para operadoras com glosas abaixo do percentil 15, ao invés de zero glosas e e Descrição dos critérios de Exclusão de cálculo do indicador: serão desconsideradas as guias com “Origem de Guia 4 – Reembolso”, e as guias em aberto.
IDGR e IDGA 2.1 Taxa de Sessões de Hemodiálise Crônica por Beneficiário
4.2 Taxa de utilização do SUS
4.3 Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS (Razão TISS) (PESO 2)
A cada ano as ABI’s e as fórmulas devem prever o ano-base em análise. Em 2018 a ficha técnica previa o ano-base 2018.
A cada alteração das Contas de Despesas do DIOPS, o indicador deve ser atualizado, já que utiliza o DIOPS vigente.
Atualização do ano de referência nas fórmulas (2019), e do número de ABI’s de 2019.
Atualização das contas de despesas do DIOPS (valor em reais dos eventos/ sinistros conhecidos ou avisados de assistência à saúde hospitalar e odontológica) para comparação com o valor informado no TISS.
Próximos Passos Previstos
IDSS -TISS
ano-base 2018
• 27/novembro/2019: divulgação dos resultados preliminares
• 27/novembro/2019 a 22/dezembro/2019: questionamentos das OPS
• dezembro/2019: eventuais ajustes de deferimentos
• janeiro/2020: divulgação dos resultados finais
IDSS-TISS
ano-base 2019
• Fichas técnicas e documento técnico para realização da pesquisa já disponíveis no portal da ANS:http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/qualificacao-
ans
• 30/04/2020: Data de Corte
Obrigada!
