IN"FC>R1VI:ES TÉCN"ICC>S

Ministério da SaúdeCoordenação Nacional de DST/AIOS

MANUAL:TESTES DE SENSIBILIDADE À PENICILINA

Setembro/1997

METE SEVCIOVIC GRUMACH\ ÂNGELA TAYRA2, HELOISA HELENA SOUZA MARQUES3,

LUIZA IlARUNARI MAnDA 4, MARIA GoMES VALENTE5

I. APRESENTAÇÃO

o recrudescimento da Sífilis Ad-quirida, observado nas últimas dé-cadas, tem como conseqüência oaumento do número de casos deSífilis Congênita. E esta é umadoença perfeitamente prevenível,bastando diagnosticar e tratar todagestante de forma oportuna,adequada e impedir que ela sereinfecte, isto é, tratando tambémadequadamente o(s) seu(s) par-ceiro(s) .

Em 1992, o Programa Nacionalde DST/ AIOS estabelece como prio-ridade a "eliminação da Sífilis Con-gênita". Em função desta prioridade,foram iniciadas várias atividades des-

1 - Chefe da Unidade de Alergia e Imunologiado Instituto da Criança da Departamenta dsPefliatria- FMI ISP; Cnillite de uia eImunologia da Soc/etdade Paulista Pediatria.2 - Grupo de Epidemiologia ProgramaEstadual de DST/AIDS Paulo.3 - Chefe do Grupo de Doenças Infecciosas - 'Instituto da Criança FMUSP; Comitê deInfectologia da Sociedade Paulista de Pediatriae de Brasileira de Pediatria.4 - Grupo de Epidemiologia - ProgramaEstadual de DST/AIDS São Paulo.5 - Centro de Vigilancia Sanitária- DivisãoTécnica de Serviços de Saúde (DT-SERSA).

A elaboração deste manual foi baseado no:Documento informativo: "Penicilina x SífiJisPrograma Estadual deDST/AlDS de São Paulo, 1996.

tinadas à avaliação e ao controle daSífilis Congênita. Em um levanta-mento realizado pelo Programa Es-tadual de DST/AIOS de São Paulo,em 390 casos notificados de SífilisCongênita, no ano de 1996, consta-tou-se que entre 54,3% (146/269)de mães "tratadas" e com pré-natal,somente 10,3% (28/269) apresen-tava um tratamento adequado, istoé, .com droga, dose e em tempoadequado.

O melhor tratamento para a Sífi-lis, em todos os seus estágios, aindaé a penicilina, sendo a única tera-pêutica com eficácia documentadapara a Neurossífilis e para a Sífilisdurante a gestação. Deve se enfatizarque todas as outras alternativas te-rapêuticas não são totalmente efi-cazes, para serem aceitas sem res-trições. Devemos lembrar tambémque a penicilina é a primeira opçãopara os indivíduos com Sífilis eportadores do HIV. Não seconstatou, até hoje, resistência àpenicilina pelo Treponema pallidum.

O diagnóstic.o de alergia àpenicilina, deve ser adequadamenteavaliado, antes de se excluir o me-dicamento da prescrição médica. Eesta avaliação adequada compreen-de, em primeiro lugar, um interro-gatório prévio eficiente (Anexo 1)que oriente para a real necessidadeda indicação dos testes de sen-sibilidade à penicilina. que na

grande maioria dos casos não sãonecessários.

A maioria das reações às penici-linas são de natureza relativamentebenigna; as reacões anafiláticasocorrem em 10 a 40 de 100.000injeções aplicadas, isto é, em 1 a 4de 10.000 pacientes tratados, comaproximadamente 2 óbitos por100.000 tratamentos. Muitosautores defendem a não realizaçãodos testes de sensibilidade àpenicilina. No entanto, em nossodia-a-dia, deparamos com umaoutra realidade: grande parte dasreceitas médicas com prescrição depenicilina solicita que a adminis-tração desta seja feita "após teste".Por outro lado, na maioria dos casos,os "testes de sensibilidade à penici-Iina" são realizados de forma com-pletamente incorreta (aplicação dapenicilina receitada, sem diluição,por via 10 ou SC), expondo o pa-ciente ao mesmo risco de reação aque seria submetido caso recebesseinjeção com dose completa da peni-cilina prescrita.

A história de alergia àpenicilina sópode ser confirmada, através detestes de sensibilidade adequada-mente realizados, os quais, não ne-cessitam de recursos humanos es-pecializados como será abordadoneste manual, podendo ser parterotineira das atividades de umaUnidade Básica elP S~{lrlP

Pacientes com neurossífilis ouaqueles com suspeita de neurossífilise, mulheres grávidas com sífilis emqualquer estágio (vide anexos II eIlI), que manifestem alergia à peni-cilina, devem ser submetidos àdessensibilização para, posterior-mente, serem tratados com penici-lina, dada a eficácia terapêutica destadroga nestes casos.

Diante destas questões, o Pro-grama Nacional de DST/ AIOS, con-siderando indispensável a retomadae a revisão deste tema, organizaeste treinamento, como mais umadas atividades desenvolvidas para a"eliminação da Sífilis Congênita".

11. REAÇÃO DEHIPERSENSIBILIDADEÀ PENICILINA

As penicilinas são um grupo deantimicrobianos de extrema utili-dade na terapêutica e prevençãodos agravos infecciosos piogênicosou suas complicações. A hipersen-sibilidade a antibióticos beta-lactâmicos, entre eles a penicilina,merece especial consideração,devido à sua importância clínica. Aexclusão das penicilinas naterapêutica, deve ser criteriosa. Emalgumas situações, substitutosadequados podem ser disponíveis.No entanto, a indicação dapenicilina pode ser indispensável,como no tratamento de endocarditeenterocócica, abscesso cerebral, me-ningite bacteriana, e especialmentefrente a quadros de neurossífilis,sífilis congênita, sífilis durante agestação e sífilis associada ao HIV(Anexos 11e I1I).

Destaca-se sua indicação para otratamento da lues, uma vez queoutras alternativas de comprovadaeficácia não são disponíveis.

Um problema que se apresenta naprática clínica é a freqüência de rea-ções de hipersensibilidade, observa-daem 0,7 a 10% dos pacientes trata-dos com penicilina. Aproximadamen-te 10% dos pacientes hospitalizadosreferem uma história de alergia à

1 O espectro de respostas anafiláticas variadesde os quadros localizados a sistêmicos,entendendo-se por reações anafiláticas gravesaquelas que causam choque anafilático e,eventualmente, morte.

penicilina. Muitos destes casos, noentanto, foram incorretamente di-agnosticados.

Este grupo de medicamentos écapaz de determinar todos os tiposde reaçõesde hipersensibilidade, masé importante destacar que as reaçõesanafiláticas', as mais graves, ocor-rem em um número muito reduzidode pessoas, com incidência estimadade 0,04 aO,2% e taxa de letalidade aoredordeO,OOI % (1 em cada 50.000 a100.000 tratamentos).

1I.A. FATORES DE RISCO(QUADRO I):

Alguns fatores individuais têmsido relacionados ao desenvolvimen-to de reações de hipersensibilidade àpenicilina, como: a ligação dohapteno à proteína do hospedeiro;o mecanismo de regulação daresposta das células T e B naprodução de anticorpos e a maiorfreqüência de reações cutâneas emmulheres do que em homens. Ahistória de atopia não predispõe osindivíduos a alergia à penicilina.Apesar disto, indivíduos atópicossensíveis à penicilina apresentammaior risco de reações anafiláticasgraves, se houver produção deanticorpos IgE.

Um defeito na produção de IgE(regulado pela célula T), como éobservado nas imunodeficiências,pode predispor a reações de hiper-sensibilidade. A infecção pelo vírusEpstein-Barr (EBV), a LeucemiaLinfóide Aguda e a infecção peloCitomegalovírus (CMV) au-mentam o risco de exantemamáculo-papular induzido pelaamoxicilina/ampicilina.

A incidência de reações graves émaior quando da administração pa-renteral de penicilinas, se compara-da com a utilização oral.

As reações à penicilina ocorremmenos freqüentemente em indiví-duos idosos que em adultos jovens(20 a 49 anos de idade). A quedamais rápida de títulos de anticorposIgE anti-penicilina em crianças doque em adultos pode explicar seumenor risco de reações alérgicas àdrogas.

Pacientes com reação prévia àpenicilina apresentam maior risco

de reação às penicilinas. A sensi-bilização às penicilinas pode ocorrerem consequência a outros tipos deexposição, como ingestão de leiteou carne contaminados por pe-nicilina natural, inalação de partí-culas de penicilina em suspensãono ar, ou ainda, infecções fúngicascujos produtos induzem reaçõescruzadas com as penicilinas. Areação de hipersensibilidadecruzada com outros antibióticosbeta-Iactâmicos ou mono-bactâ-micos, ocorre com cefalosporinas eimipenem, mas, não é observadacom aztreonam.

Quadro I

Fatores queaUlTIentalTIo risco

de reações dehipersensibilidade

à Penicilina

• Fatores Genéticos (atopia: feminino> masculino);

• Doença Associada (imunode-ficiências; infecções pelo EBV; CMVe na leucemia linfóde aguda);

• Via de Exposição à Droga (parenteral> oral);

• Terapêutica Concomitante com BetaBloqueadores;

• Idade (20-49 anos);• Reação Alérgica Prévia à Penicilina

Modificado de BOGUNIEWICZ M; LEUNGYM,1995.

II.B. ANTIGENICIDADE DAPENICILINA E TESTESCUTÂNEOS

A penicilina é uma substância debaixo peso molecular e não se ligafirmemente aos tecidos ou proteínasséricas para formar complexosimunogênicos. A hipersensibilidadepode ser induzida pela própria peni-cilina, através de produtos de degra-dação reativos que se ligam a macro-moléculas, resultando em conjuga-dos imunogênicos. Os determinan-tes antigênicos são:

a) determinante antigênicomaior, que corresponde a 95% dosantígenos penicilínicos e é cons-tituído pelo grupo benzilpeniciloil(BPO), resultante da rotura do anelbetalactâmico e ligação comproteínas plasmáticas e teciduais.Os anticorpos contra o grupo BPO

22 10

podem ser detectados pelo testecutâneo e por testes "in vitro";

b) determinantes antigênicosmenores, que correspondem a 5%dos antígenos derivados dabenzilpeniciJina e incl uem a própriapenicilina e mais de 10 metabólitos(benzilpeniciloato, benzilpeniloato,ácido benzilpenicilóico, etc.). Estesnão induzem a formação de anti-corpos IgG, capazes de bloquear a

. interação entre determinantesmenores com anticorpos IgEespecíficos. Os determinantesmenores ligados às células são osresponsáveis pela reação dehipersensibilidade imediata (tipoI) e acelerada. Uma combinação dedeterminantes menores, referidoscomo mistura de determinantesmenores (MDM), tem sido utilizadapara o teste cutâneo (mas não édisponível comercialmente).

E importante lembrar que os tes-tes eutâneos para alergia à penicilinasão úteis somente para as reaçõesimediatas.

Quando houver indicação de re-alização de teste para proceder tera-pêutica com penicilina, este deveser feito imediatamente antes daadministração da droga. Deverá serrepetido, antes de cada ad-ministração, nos indivíduos comuma história prévia mediada porIgE. História de Síndrome deStevens-johnson, Necrólise Epi-dérmica Tóxica, DermatiteExfoliativa, relacionados à pe-nicilina, contra-indicam a realiza-ção dos testes cutâneos, assim comoa dessensibilização.

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1I.C. MANIFESTAÇÕESCLÍNICAS

As reações de hipersensibilidadeàs penicilinas podem ser subdivi-didas em:

a) Reações imediatas - Cüm início'em até 20 minutos após a adminis-tração de penicilina por via paren-teral, e em até 2 horas após, quandopor via oral. As manifestações in-cluem: urticária, prurido difuso, ru-bor cutâneo e com menor freqüên-cia, edema laríngeo, arritmia car-díaca e choque. Estas reações são~e.di.adas por IgE e ~reqüentement.e....I,.•..'~'rl .....••..•,..r"'\<nt-,... •....••....•nr1n-o.nl"'\C rloTPrrrtl_

b ) Reações aceleradas - aparecementre uma e 72 horas após aadministração de penicilina e,como as reações imediatas,comumente indicam s e n s i-bilização prévia. O quadrogeralmente é constituído porurticária ou angioederna, edemalaríngeo, e, menos fr e qü en-temente e em raras ocasiões,hipotensão e morte. Estas reaçõesaparecem devido a anticorpos IgEcontra determinantes haptênicosmaiores da penicilina.

c) Reações tardias - são as maiscomuns, ocorrem após 72 horas eapresentam-se, freqüentemente,como erupções cutâneas be-nignas, morbiliformes e de boaevolução. Apesar de 25% destasreações terem sido associadas aanticorpos IgM específicos aopeniciloil, o exato mecanismo nãoé conhecido. As reações tardiasnão cutâneas são constituídas porfebre, doença do soro e, commenor freqüência anemia he-molítica imune, trombocitopenia,granulocitopenia, nefrite inters-ticial aguda, infiltrado pulmonarcom eosinofilia e vasculite de hi-persensibilidade. Em algumasdestas reações, anticorpos ci-totóxicos ou imune complexospodem estar presentes e podemcontribuir para a sua patogênese(Quadro lI).

lU. ALERGIA ÀPENICILINA

I1LA. FATORES DE RISCO

• fatores genéticos (atopia: fe-minino > masculino);• doenças associadas (imunode-ficiências; infecções pelo EBV;CMV e na leu cem ia linfóideaguda);• exposição à droga parenteral >oral;• idade 20-49 anos;• reação prévia à penicilina.

lILB. CONTRA-INDICAÇÕESDO USO DA PENICILINA

• reação anafilática prévia, com-provada, após o uso de penicilina;• Síndrome de Stevens-johnson,dermatite exfoliativa, necróliseepidérmica tóxica relacionadasespecificamente ao uso depenicilina.

lILC. TESTES CUTÂNEOSPARA PESQUISA DEALERGIA À PENICILINA

A realização de testes cutâneosde hipersensibilidade imediata é ométodo mais conveniente e ade-quado para avaliar a alergia àpenicilina mediada por IgE. Ostestes cutâneos não têm valor para

Quadro 11

Classificação das reaçõesIrrru rro p ar o.ló.g ica.sà penicilina

Tipo dereações

Descrição Reaçõesclínicas

MecanismosEfetores

Primários

II

HipersensibilidadeImediataDano Citotóxico

IgE, Basófilos,Mastócitos

Urticária, Anafilaxia

IgG,IgM,Complemento, SRE*

Ag-Ac, Complemento

Anemia Hemolítica, Nefriteinduzida por drogasDoença do Soro, Febre porDrogasDermatite de Contato

III Doença porImunecomplexo

HipersensibilidadeTardiaIdiopática

Linfócitos Tsensibilizados

IV

Erupções Máculo-Papulares,Síndrome de Stevens-johnson: DermatiteExfoliativa

predizer a ocorrência de reaçõesnão imediatas à penicilina, comopor exemplo, exantema tardio,febre, anemiahemolítica, dermatiteexfoliativa, Síndrome de Stevens-]ohnson, dermatite de contato,doença do soro ou nefriteintersticial.

Os testes cutâneos com BPL (de-terminantes maiores) e solução re-cém preparada de penicilina Gdetectarão aproximadamente 90 a95% dos pacientes sob risco dereação alérgica aguda, subsequenteà administração de penicilina.

Testes cutâneos falso positivos efalso negativos são incomuns, maspodem ocorrer. A incidência de tes-tes cutâneos positivos entre pa-cientes com história negativa (falsopositivo) é baixa, de 7% ou menos.A incidência de reações aceleradasou imediatas em pacientes comhistória positiva e testes cutâneosnegativos (falso-negativo) é pro-vavelmente menor que 1%. Quandopacientes com história e testescutaneos positivos recebem pe-nicilina, a incidência de reaçõesalérgicas significantes é de 65 a 73%.

Para se determinar o risco real dereações graves à penicilina, deve-seinvestir na coleta adequada deinformações, mas devendo ser con-siderado que estas nem sempre sãoacuradas o suficiente para definiçãoprecisa da alergia à penicilina; oesclarecimento desta situação é de-terminada com a indicação e a rea-lização dos testes cutâneos.

III.C.A. REALIZAÇÃO DOSTESTES CUTÂNEOS

Quando da indicação do testepara avaliação de alergia à penicilina,deve-se proceder de acordo com aorientação abaixo. É importantereiterar que o risco de efeitosadversos sistêmicos graves, devidoao teste de puntura é extremamen-te baixo. Deste modo, se oprocedimento for realizado demaneira adequada, será possívelidentificar as pessoas com hi-persensibilidade à penicilina comrazoável segurança.

Os testes de hipersensibilidadeimediata à penicilina devem ser rea-lizados ,imediatamente antes da dosede antibiótico prescrito.

O preparo da mistura de deter-minantes menores (M.D.M.) podeser realizado facilmente em serviçosque dispõem de laboratório, porémo mesmo pode ser difícil em serviçosde menor complexidade, assim sen-do, do ponto de vista operacionalopta-se pela realização do teste coma solução de penicilina G (P.G.).naconcentração de 10.000 unidadespor mililitro, que vem sendoempregada como alternativa aoMDM. Será descrito a seguir opreparo dos dois reagentes (MDMe o PG).

III. C a 1 - Preparo de soluçõesdos testes cutâneos de penicilina:

1. Mistura de benzilpenicilina/benzilpeniciloato de sódio = Mistura deDeterminantes Menores (M.D.M.)

a) Materiais necessários (solução):q L solução estéril de hidróxidode sódio O,IN;q 11.solução estéril de cloreto desódio isotônica (soro fisiológico);q III. solução estoque de penici-lina G potássica com 1 milhão deunidades (ver obsl);q IV. solução estoque de benzi-peniciloato de sódio (ver obs2).

b) Preparo:• Introduzir em 1 frasco com8,2 ml da solução de cloreto desódio estéril (solução Il): 1,0 mlde solução estoque de penicilinaG na concentração de 1:100.000U(solução I1I) e 0,8 ml da soluçãoestoque de benzilpeniciloato desódio (solução IV);• Agitar o frasco misturando bem;• A solução final: 10.000 U/mlde penicilina G e 1,0 x 10-2 M debenzilpeniciloato de sódio;• preparo: toda manhã (duraçãode 24 horas);• Manter em refrigeração (2a 8°C);• Rotular o -frasco identificandoo nome do reagente de estoque edatas de preparação e de venci-mento.

Obs1- Preparo da solução III (esto-que de penicilina G potássica):

• Reconstituir um frasco de 1milhão de unidades de penicilinaG potássica com 9,6 ml de

,.,. -

solução de c1oreto de sódioisotônica (solução 11);• A solução estoque conterá100.000 U/ml;• Tem duração de 7 dias;• Manter em refrigeração (2a8°C);• Rotular o frasco identificandoo nome do reagente de estoque edatas de preparação e devencimento.

Obs2 - Preparo da solução IV (esto-que de benzil-peniciloato de sódio):

• Assepticamente introduzir 8,5ml da solução de hidróxido desódio O,IN (solução I) e 1,5 mlda solução de c1oreto de sódio(solução II) em um frasco estérilcom penicilina G potássica com1 milhão de unidades;• Agitar o frasco para completara dissolução e deixar natemperatura ambiente por 45minutos, e a seguir: 48 horas norefrigerador;• Esta solução é estável por ummês sob refrigeração (2 a 8°C).Rotular o frasco identificando onome do reagente de estoque edatas de preparação e devencimento.

2. Solução de penicilina G Potássi-ca IPG) 10.000 U/ml

a) Materiais necessários:q I. solução estéril de cloreto desódio isotônica (soro fisiológico);q 11. frasco de penicilina Gpotássica com 1 milhão deunidades;

b) Preparo:b.l.) solução estoque ( validade7 dias):

• Reconstituir um frasco de 1milhão de unidades depenicilina G potássica com 9,6ml de solução de cloreto desódio isotônica (solução II);• A solução estoque conterá100.000 U/ml;• Tem duração de 7 dias;• Manter em refrigeração (2a 8°C);• Rotular o frasco identificandoo nome do reagente de estoquee datas de preparação e devencimento;

b.2.) solução diária (validade 24horas):

• Para obter a solução final aser utilizada, assepticamenteaspirar 1,0 ml de penicilina Gpotássica com a concentraçãode 1:100.000 V descrita acimae diluir em 9,Omlde cloreto desódio isotônica:• A solução final conterá10.000 Ll/ml, tem duração de24 horas e deve ser rnantidaernrefrigeração (2 a 8°C);• Rotular o frasco identificandoo nome do reagente de estoquee datas de preparação e devencimento.

3. Solução do teste controle:• cioreto de sódio isotônico (so-lução 11).

Nota: Se a preparação da soluçãode penicilina cristalina à 1:10.000Vlfôr com frasco de penicilina 5 mi-lhões, então:

• injetar 8ml de soro fisio-lógico (11)no frasco:

cada 1 ml q 500 000 VI;• aspirar 2ml do frasco e diluirem 8 ml de soro fisiológico:

cada lml q 100.000 VI;conservar em refrigeração por07 dias;

• aspirar 1 ml do frasco e diluirem 9 ml de soro fisiológico:

cada lml q 10.000 VI;conservar em refrigeração por24 horas.

Ill. c. a.2 - Teste cutâneo com apenicilina G potássica a 1:1O.000Vl

l.a parte: teste de puntura ( "pricktest")

1. realizar antissepsia com algo-dão e álcool;2. aspirar em seringa de ] ml asolução diária (penicilinacristalina a 1:10.000 VI) e emoutra seringa a solução controle(soro fisiológico);3. pingar 1 gota do reagente e dosoro fisiológico em espaços deaté 2 cm na pele íntegra da face

. ~ _, • 1

segurar quase paralelamente àpele com o biseI para cima,realizar uma pequena pressãoatravés da gota e a seguir elevarligeiramente a ponta da agulhasem provocar sangramento;• puntor descartável, segurarem ângulo de 90° em relação apele e realizar movimento derotação.

5. aguardar junto ao paciente 15a 20 minutos;6. enxugar a gota com algodãoou papel absorvente exclusivopara cada solução, tendo o cui-dado para não encostar assoluções;7. proceder a leitura.

Leitura do teste de puntura:

• teste de puntura negativo: quan-do não houver alteração no localda aplicação, quanto à cor dapele, prurido ou qualquer outrosinal;• teste de puntura positivo: quandoocorrerpápula, eritemae/ou pru-rido na área onde foi colocada asolução de penicilina G 1:10.000VI de maior intensidade que alesão observada do teste controle(solução com soro fisiológico).Se a leitura do teste de punturafor positiva, encaminhar opaciente ao médico, para se tomara conduta necessária, e se fornegativo, proceder ao testeintradérmico.

2.a parte: teste intradérmico

l. utilizar o mesmo material doteste de puntura;2. injetar 0,01 a 0,02 ml do sorofisiológico (controle) e da soluçãode penicilina G a 1:10.000 VI viaintradérmica, utilizando agulha13x4ou similar na faceanterior doantebraço, também com espaçosaté 2 cm de cada solução=>formação de pápula com carac-terística de "cascade laranja";3. aguardar 15 a 20 minutos paraproceder a leitura.

Leitura do teste intradérmico:

da aplicação, quanto à cor dapele, prurido ou qualquer outrosinal, e não referidos pelopaciente;• teste intradérmico positivo: quan-do ocorrer elevação da pápula(com ou sem eritema no seucontorno), eritema e/ou pruridona área do local de aplicação dasolução de penicilina cristalina1:10.000 UIcom diâmetro maiordo que o teste controle (soluçãocom soro fisiológico).

Se a leitura do teste intradérmicofor positivo, encaminhar o pacientepara o médico para se tomar a con-duta necessária; e se' for negativoproceder o tratamento prescrito.

Se um paciente é especialmentesensitivo ou apresentou uma reaçãoanafilática nos últimos 12 meses,os testes cutâneos deverão ser rea-lizados com concentrações menores(IO V/miou 100 Uml e se negativoq l.000 V/ml e se negativo q

10.000 V/ml).

IV. ANAFILAXIAÀ PENICILINA -TRATAMENTO

A anafilaxia é uma emergênciamédica aguda que requer ainstituição de um tratamentoadequado. O sucesso do tratamento,bem como a prevenção de com-plicações mais graves, dependefundamentalmente do reconhe-cimento precoce dos sinais esintomas que caracterizam o quadroclínico e da rápida irnplernentação eexecução de medidas terapêuticasapropriadas.

É obrigatória a observaçãomédica do paciente após a injeçãode penicilina, por pelo menos trintaminutos, permanecendo o pacientenas proximidades da sala deatendimento de emergência. Estasala deverá possuir os equipamentose medicamentos necessários, emcondições de uso imediato (estascondições deverão ser verificadasdiariamente antes da primeiraaplicação de penicilina).

Os pacientes com doença1~ .•...: ~._ ..J.-. ...._.- .....

~ •.------------------graves (disritmias, diminuição daforça de contração ventricular e in-farto agudo do miocárdio) e deverãoser encaminhados para os serviççsde referência.

IV.A. TRATAMENTO GERAL

A epinefrina é a droga inicial deescolha. Tem efeito vasoconstritorperiférico imediato, mantém a pres-são sangüínea, suprime a liberaçãode mediadores de mastócitos e ba-sófilos e reverte muitos dos efeitosdos mediadores da anafilaxia, nosórgãos-alvo.

A solução de epinefrina 1:1.000deve ser imediatamente adminis-trada na dose de 0,3 a 0,5 ml(adultos) eO,Ol ml/kgaté o máximode 0,3 ml (crianças), via subcutânea,com intervalo de 15 a 20 minutosentre as doses (máximo: três doses).Também poderá ser aplicada nolocal onde a penicilina foi injetada,com a finalidade de retardar a suaabsorção, devendo-se diluir metadedessa dose em 2ml de solução salinafisiológica, procedendo-se à in-filtração subcutânea.

Pode ser feito o garroteamentointermitente do membro, acima doponto de injeção da penicilina. A cadacinco minutos o garrote deve serafrouxado por um minuto. Se o localnão permitir o garrotearnento, podeser aplicado gelo ou água gelada.

A permeabilidade de vias' aéreassuperiores deve ser rnantida, perma-necendo o paciente em decúbitodorsal, com o pescoço em extensão.Deveser administrado oxigênioúmidopor máscara 000% - 4 a 6 I/mirr.),com a finalidade de manter boaoxigenação tissular, prevenindo assima fibrilação ventricular e o sofrimentocerebral.

É fundamental monitorar os si-nais vitais (freqüência cardíaca,pressão arterial, pulso e freqüênciarespiratória) e manter o pacienteaquecido.

Deve ser instalada venóclise comagulha de grosso calibre para per-mitir a administração de medicaçãoendovenosa; se não houver hipo-tensão, poderá ser instalado o sorode manutenção.

Se houver hipotensão, após ainjeção de epinefrina por via

subcutânea, conservar o pacienteem posição de Trendelemburg einiciar o tratamento como descritoa seguir para hipotensão ou choque.

Os anti-histamínicos, antagonis-tas Hl e H2, têm papel adjuvanteno tratamento da anafilaxia, espe-cialmente quando estão presentes:hipotensão, distúrbios cardíacos,obstrução de vias aéreas superiores,urticária, angioedema e hi-persecreção brônquica. As dosespreconizadas são as seguintes:

- anti-Hl - prometazina - 0,25 a1,0 mglkg a cada doze horas, 1M ouEV (diluir a 25 mglml e infundir àvelocidade inferior a 25 mglmin) .

- anti-H2 - cimetidina - 4 mglkg(máximo - 300 mg) a cada seishoras, EV durante cinco minutos;ranitidina- 50 mg (adultos), EVdurante três a cinco minutos, acada doze horas (em crianças -1 a 3mglkgldia, divididos em duas ouquatro doses, a intervalos regula-res) .

Os corticosteróides parecem su-primir a progressão da urticária edo angioedema associados àanafilaxia, mas o estabelecimentoda ação se dá após quatro a seishoras da primeira dose. Sãoutilizadas dexametasona (0,3 mglkg) ou hidrocortisona (l° mg!kg)EV a cada seis horas; ou rnetil-prednisolona (dose de ataque de2 mg!kg EVe manutenção 0,8 a 1,0mglkgldia, EV de 6/6horas).

Caso haja progressão dos sinto-mas, deverá ser instituído o trata-mento específico.

IV.B. - TRATAMENTOESPECÍFICO .

IV.B.a. HIPOTENSÃO OUCHOQUE

Pode ocorrer' colapso vascularpor perda maciça de volume para oterceiro espaço e também por quedada resistência vascular periférica. Apressão deverá ser mantida comfluidos, expansores de volume oudrogas vasoativas.

A epinefrina (solução 1:10.000)poderá ser administrada em infusãoendovenosacontínua, dose de 0,05 a1,0 mcglkglmin, com monitoriza-ção cardíara rl1;rl"rl~nn

Iniciar a administração de solução salina - soro fisiológico - (dareto de sódio 0,9%) - 100 ml/min até3 Lts (adultos) ou 50 ml/kg!hora(crianças), por via endovenosa.

Se não houver resposta poderáser utilizada a norepinefrina(potente vasoconstritor periférico)em infusão endovenosa contínua,na dose de 0,05 a 1,0 mcglkg!min.

A dopamina constitui outra op-ção, sendo recomendadas doses de2 a 20 mcg!kg!min. Os efeitos de-pendem da dose empregada: dosemédia de 3 ala mcg!kglmin, temefeito inotrópico positivo, comaumento do volume sistólico e dodébito cardíaco, por efeitoestimulante beta-2; dose elevadapromove vasoconstrição genera-lizada, por efeito estimulante alfa.

A administração dessas drogasreg uer moni torização intensiva, porrisco de alteração brusca da pressãoarterial ou do desenvolvimento dearritmia cardíaca. Deve ser instaladamonitorização cardíaca, da pressãoarterial, da pressão venosa central(PVC) e do débito urinário.

Se não houver reversão do quadrocom essas drogas e a PVC estiverbaixa, deverão ser administradassoluções expansoras de volume,como plasma, 20 ml/kg em umahora. Se a PVC estiver alta, emtorno de 12 cm de água, pode estarocorrendo insuficiência cardíaca pordistúrbio da contratilidade. Nestecaso a administração de um agonistabeta-l-adrenérgico, como oisoproterenol, está indicada na dosede 0,05 a 1,0 mcg/kg/min eminfusão endovenosa contínua e commonitorização cardíaca, devido aorisco de arritmia.

A hipotensão refratária ao trata-mento pode ser o reflexo do infartoagudo do miocárdio (causado porhipoxia aguda ou por hipotensãodurante a anafilaxia) , ou dos dis-túrbios do ritmo ou da con-tratilidade cardíaca.

IV.B.b. OBSTRUÇÃO DE VIASAÉREAS SUPERIORES

Se não houver resposta à epi-nefrina, deverá ser realizada aentubação endotraqueal; se esta nãofor possível. imni'ípm-eo" r_n _ .. - -

IV/B.c. OBSTRUÇÃO DE VIASAEREAS INFERIORES

Se o paciente não respondeu àterapêutica inicial com epinefrina,deverá ser administrado um beta-2-agonista-por via inalatória. A ina-lação deve ser feita com soro fisio-lógico (5 ml) e fenoterol (solução0,5% - 1 gota/ 4 a 5 kg de peso,máximo 8 gotas), repetida até duasvezes, com intervalo de vinte a trintaminutos.

Se não houver melhora, aaminofilina deverá ser administradana dose de 5mg!kg EV, lentamente,durante vinte minutos. A dose de-verá ser reduzida à metade, se opaciente já estava em tratamentocom esta droga.

Na obstrução grave de vias aéreasinferiores, a aminofilina será utili-zada em infusão endovenosacontínua, na dose de 0,2 a 1,0 mg!kg/hora, associada ao oxigênioúmido com Fi02 inicial de 40%,por máscara ou tenda. Persistindoo quadro, impõe-se uma avaliaçãosegundo o escore padronizado deWood (QuadroIlI).

Se o escore for maior que 5,com PaC02 maior que 55 mmHg,deve-se administrar isoproterenolem infusão endovenosa contínua,em unidade de terapia intensiva,com monitorização cardíaca e degases arteriais. Na impossibilidadede utilização do isoproterenol

poderá ser instituída a ventilaçãomecânica.

A Unidade Básica de Saúde(UBS) deverá contar com osseguintes materiais/equipamentose medicamentos para atendimentoimediato à anafilaxia:a) materiais/equipamentos:

- equipo para administração desoluções parenterais;- agulhas hipodérmicas des-cartáveis;- seringas;- sonda endotraqueal;- máscara plástica para a admi-nistração de oxigênio úmido;- cilindro de oxigênio, comválvula e manômetro em local defácil visualização, com saída parafluxômetro e umidificador- ressuscitador manual commáscara (ambu).

b) medicamentos:- solução de epinefrina aquosa1:1.000 ( 1 amp. = 1ml= 1mg);- prometazina (amp= 2ml =50 mg);- oxigênio;- fenoterol sol. 0,5%;- solução de cloreto de sódio 0,9%(solução salina fisiológica, sorofisiológico - fr. de 250 e 500 rnl):- solução de glicose a 5% (fr. de250 e 500ml);- hidrocortisona;

aminofilina (amp. de10ml~240mg);- cimetidine;

Quadro lU

Escore para diagnóst:ico de .Asrrra,,i1~

H

11

Itens O 2

Cianose Ausente Em ar Em Fi02 deambiente 40%

pa02 70 -100 <70mmHg < 70mmHgrnrnHg em Ar em Fi02 de

ambiente 40%Murmúrio Normal Desigual Diminuído ouVesicular Ausente

Sibilas Ausentes Moderados Acentuados

Uso de Ausente Moderado MáximoMusculatura

Acessória

Função Normal Deprimido ou ComaCerebral Agitado

ii:1

J!I

Wood, D.W. et aí: Amer.]. Dis. Child., 123: 227,1972. In:Rodrigues,].C. & Grumach, A.S.-Asma Brônquica: In: Schvartsman, S. Pronto Socorro de Pediatria, São Paulo, Sarvier, 1988.

v. DESSENSIBILIZAÇÃODE PACIENTES COMALERGIA À PENICILINA

Como já salientado previamente,a penicilina G (benzatina, procaínaou cristalina), aplicada por via pa-renteral, é a única droga com eficáciacomprovada na terapêutica daneurossífilis e da sífilis durante agravidez. Desta forma, estes pa-cientes quando apresentarem aler-gia à penicilina (demonstrada portestes cutâneos de hipersensibili-dade) deverão ser submetidos àdessensibilização (Anexos I e 11) e,após, tratados com penicilina. Cons-tituem exceção apenas as pessoasque, após exposição prévia à peni-cilina, apresentaram quadro de hi-persensibilidade grave (síndromede Stevens-johnson, necrólise epi-dérmica tóxica, dermati te ex-foliativa) .

A dessensibilização é reservadapara situações clínicas nas quaisnão há alternativa de antibiótico deeficácia equivalente ou na qual osantibióticos alternativos falharamou não podem ser administradospor intolerância. A des-sensibilização verdadeira é umprocedimento de risco e deve serrealizado somente com con-sentimento e em ambiente hospita-lar. Pode ser executada por via oral(Quadro IV) ou endovenosa.Embora não se disponha de estudosem que se comparem as duasabordagens, acredita-se que adessensibilização oral seja maissegura, mais simples e mais fácilque a endovenosa. Wendel ecolaboradores após dessensi-bilização oral (com penicilina V,durante quatro a seis horas) de 15mulheres grávidas (13 com sífilis,uma com septicemia por Listeria euma com endocardite por Strepto-coccus viridans), com história dealergia confirmada por testescutâneos, instituíram terapêuticaparenteral com doses plenas depenicilina G ou ampicilina eobtiveram cura clínica em todas asinfecções. Apenas cinco pacientesapresentaram prurido (três) ouurticária (duas), mas não houvenecessidade de se interromper adessensibilização nem a terapêuti-

~ ••..........--------..----------~------~~ca. Segundo esses autores, osresultados do estudo indicam que a"dessensibilização oral é uma abor-dagem aceitavelmente segura paraa terapia em mulheres grávidas quesejam alérgicas à penicilina e te-nham infecções que requerem ouso de drogas beta-lactârnicas".

Os fatores de risco devem sercorrigidos antes do início dadessensibilização (por exemplo: es-tabilização da asma, suspensão dobeta-bloqueador). Não há indicaçãopara o uso de anti-histamínicos oude esteróides, como pré-medicação,pois estas drogas não evitam areação anafilática aguda e podemmascarar os sinais iniciais dessetipo de reação. Deve-se administrara dose recomendada de penicilinalogo após o término da des-sensibilização.

VI. Preparo da soluçãode penicilina V

a) para concentração de 1: 80.000:• reconstituir um frasco de penici-

lina V colocando água filtradadiretamente dentro do frasco,aos poucos, ir agitando até que asolução atinja a marca indicadano rótulo, e o frasco conterá 60ml, assim:cada 5 ml c:> 400.000 U de

fenoximetilpenicilina potássica;cada 1 ml c:> 80.000 U defenoximetilpenicilina potássica;

b) para concentração de 1: 10.000:• aspirar 1 ml da solução acima

e diluir em 7 ml de água filtrada,resultando numa concentraçãode 1ml c:> 10.000 U fenoxime-til penicilina potássica;

c) para concentração de 1: 1.000:• aspirar 1 ml da solução acima e

diluir em 9 ml de água filtrada,resultando numa concentraçãode 1ml c:> 1.000 U fenoxime-tilpenicilina potássica.

Se durante a dessensibilizaçãohouver reação à penicilina, suspen-der o procedimento e indicar trata-mento alternativo.

Há alguns estudos (ver referên-cias bibliográficas) que referem:"qualquer dose que, durante oprocesso de dessensibilização, seacompanhe de uma reação sistêmicaleve (prurido, urticária, rinite ousibilo discreto) deve ser repetida,até que o paciente a tolere semapresen tar sintomas ou sinaissistêmicos. Reações mais sérias,como hipotensão, edema de laringeou asma, requerem tratamentoadequado (Anexo IV); para a

Quadro IV

Dessensibilização oral erri pacientesCOITl teste cutâneo positivo

(Protocolo descrito por W'endel et al , N EnglJ Med1985;312:1229-32)

Dose dasuspensão dePenicilina V'

Quantidade(unidades/ml)

ml Unidades Dosecumulativa(unidades)

123456789

10II121314

1000100010001000100010001000

1000000סס11000080000800008000080000

0,10,20,40,81,63,26,41,22,44,81,02,04,08,0

100300700

150031006300

12700247004870096700

176700336700656700

1296700

100200400800

160032006400

12000240004800000סס8

160000320000640000

Período de observação: 30 minutos antes da administração parenteral de penicilina.·I Intervalo entre as doses == 15 minutos, tempo transcorrido = 3 horas e 45 minutos; dose cumulativa = 1,3milhão de unidades.

continuidade da dessensibilizaçãodeve-se reduzir a dose em pelo menos dez vezes e aplicá-Ia apena:quando o paciente já estiver estabilizado" .

Após dessensibilizado, o pacientedeve iniciar, imediatamente, o tra-tamento indicado com penicilina,pois a dessensibilização pode sertransitória. Nas situações em quehaja necessidade de aplicar umanova dose de penicilina, algumtempo depois do processo dedessensibilização, deve-se repetir oteste de sensibilidade; caso esteseja positivo, impõe-se a realizaçãode nova dessensibilização.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.AMA TO, NETO V. & LEVI, G.e. - EfeitosAdversos dos Amibióticos.in: Antibi-óticos na PráricaMédica, 4a. ed., Rocca,São Paulo, 1994, pp. 32-42.

2.ANDERSON,J.A. -Allergic Reactions todrugs and biological Agents. JAMA,268 (20):2845-2857,1992.

3. ATK1NSON, T. PRESCOTT & KALI-NER, M.A. - Anaphylaxís. in: TheMedical Clinics of North America,(76) 4:841-855.

4. BOGUNIEWICZ, M. & LEUNG, Y.M. -Hypersensitiviry reactions to antibio-tics commonly used in children.PediatrinfectDisj, 14 (3):221-231,1995.

5.CDC (Centers for Disease Control) 1993.SexuallyTransmitted Diseases Trear-rnent Guidelines. MMWR, 42(RR-14):27-46,1993.

6. DICIONÁRIO DE ESPECIALIDADESFARMACÊUTICAS (DEF95/96). Pro-dução Jornal Brasileiro de Medicina -Edi tora de Publicações Científicas Ltda.

7. DORIA FILHO, U. - Anafilaxia. ln:SCHVARTSMAN, S. - Pronto Socorrode Pediatria, São Paulo, 1994.

8. ERFFMEYER,j.E. - Reactions to Antibi-orics. Immuno/ Allergy Clin N Am, 12(3) :633-648,1992.

9. GARGIA, P.e.R. - Drogas em TerapiaIntensiva. In: Soc. Bras. Pediatria -Coord. ]efferson Pedro Piva - Manualde Terapia Intensiva, SãoPaulo, 1988-1990.

10. GREENBERGER, P. A - DrugAllergies.in: RICH, R.R. - Clinical Immunologyprincipies and Pratice. Mosby saintLouis, 1996. pp. 988-999.

11. GRUMACH A.S., MACHADO, L. &CORREA, G. M. - Asma Brônquica.In:Carneiro-$ampaio, M.M.S. & Grumach,A.S. - Alergia e ImunoIogia emPediatria. São Paulo, Sarvier, 1994, 1a.reimpressão.

12. HENRIQUES, E.T.S. - Rotina de enfer-magem na administração de teste desensibilidade à penicilina. Trabalhodatilografado apresentado no Con-gresso Brasileiro 'de Enfermagem,Florianópolis, 1988.

13. HOLGATE, S.T. - Penicillin Allergy:how to diagnose and when to treat. In:Brit. Med.Joumal,296: 1213-1214, 1988.

14. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ProgramaNacional de DST/AIDS. Bases Técni-cas para a eliminação da sífiliscongênita Brasília, 1993.

15. MOODLEY, J. & HOOSEN, A.A. -Sexually transmitted diseases and uri-nary tract infections in pregnancy.

.Current opinion in infectious Diseases,9:34-6, 1996.

16. MURAHOVSCHI, l-Emergências emPediatria. 6a. ed., São Paulo, 1993.

17. RODRIGUES,lC & GRUMACH, A.-Asma Brônquicaln: SCHVATSMN, S.- Pronto Socorro de Pediatria, São Pau-10, Sarvier,1988.

1& SARTI, W. - Prevenção dahipersensibilidade imediata à pe-nicilina. Uma experiência de 8 anos.Rev. Bras. Alergia Imunopatol (SBAI).v.B, p.7,1985.

19.5ARTI, W. & DONADI, E.A. -Reaçõesalérgicas à pencilina. Medicina, Ribei-rão Preto. v.28, n.3, p. 514-28, juL/set.1995.

20. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚ-DE DE SÃO PAULO. Programa Es-

·ASSINE

tadual de DST/ AlDS-SP.SífilisCongêni-ta. Um desafio para a Saúde Pública.BoletimEpidemiológico,SãoPaulo,199;>.

21. SECRETARIA DE ESTADO DA SAU-DE DE SÃO PAULO. Programa Esta-dual de DST/AIDS-SP. Relatório decasos notificados de Sífilis Congênita- 1995 e casos notificados de DST -jun/1995 a 1987.SãoPaulo,1996. ,

22. SECRETARIA DE ESTADO DA SAU-DE DE SÃO PAULO. Programa Esta-dual de DST/ AIDS-SP. Documento In-formativo. Penicilina x Sífilis. SãoPaulo, 1996

23. SOGN, D.D. & VANARDELJr., P.P.-Drug Reactions. In: Current TherapyAllergy, 1991.

24. SULLIVAN, T.J. - Systemic Anaphyla-xis.ln: Current Therapy Allergy, 1991.

25. SULLIVAN, T.J., WEDNER H.J.,SHATZ, G.5., YEASE, L.D., PARKER,C.W. - Skin testing to detect penicillinalergy.j Allergy C/in Immunol, 68: 171-80,1981.

26. TERR, A.L - Anaphylaxis & Urticaria.In: Stites, D. P.; Terr, A. L and Parslow,j.G. - Basic & Clinical Immunology.8th. ed., Longe Medical Publication,USA,1994.

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADEBRASILEIRA DE DOENÇAS SEXUAlMENTE

TRANSMISSÍVEIS

27. WASSERMAN, S.L & MARQUARDT,D.L. - Anaphylaxis. In: ELLIOT Ml-DDLETON,Jr. -Allergy Principies andPractice. 3rd. ed., International Editi-on, USA, 1988.

28. WEBER, EA & KNIGHTH, A. -Testingfor allergy to antibiotics. Seminars inDermatology, 8:204-12, 1989.

29. WEISS, M.E. & ADKINSON, N.F. -Immediate hypersensitivity reactionsto penicillin and related antibiotics.ClinAl/ergy, 18:515-540, 1988.

30. WENDEL G.D. jr, STARK B.J. JAMI-SON R.B, MOLINA R.D, SULLIVANT. J. Penicillinallergy and desensitiza- .tion in serious infections duringpreg-nancy. N Engl] Med, 312:1229-325,1985.

Nota do Editor

Cabe lembrar que a Reação de [arish-Herxheimer(exacerbação das lesões cutâneas exantemáticasmais artralgia, febre e cefaleia) pode ocorrer apósa primeira tomada de qualquer medicaçãotreponemicida. Tal situação com freqüência simu-la um quadro de hipersensibilidade à penicilina.

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