Infecção urináriaInfecção urináriaInfecção urináriaInfecção urinária

Ana Cristina Simões e SilvaAna Cristina Simões e Silva

Universidade Federal de Minas GeraisUniversidade Federal de Minas GeraisFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

Departamento de PediatriaDepartamento de Pediatria

abril / 2009abril / 2009

1. Introdução1. Introdução

2. Aspectos epidemiológicos2. Aspectos epidemiológicos

3. Rotas de infecção e patogênese3. Rotas de infecção e patogênese

4. Relação hospedeiro-agente infeccioso4. Relação hospedeiro-agente infeccioso

5. Manifestações clínicas5. Manifestações clínicas

6. Diagnóstico6. Diagnóstico

7. Investigação do trato urinário por imagens7. Investigação do trato urinário por imagens

8. Tratamento e quimioprofilaxia8. Tratamento e quimioprofilaxia

9. Seqüelas da ITU e prognóstico9. Seqüelas da ITU e prognóstico

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

As infecções urinárias representam ~20% das consultasAs infecções urinárias representam ~20% das consultaspediátricas, constituindo-se em causas comuns de infecção.pediátricas, constituindo-se em causas comuns de infecção.Além disso, podem indicar uropatias obstrutivas e produzirAlém disso, podem indicar uropatias obstrutivas e produzirseqüelas como infecções recorrentes, HA e IRC. seqüelas como infecções recorrentes, HA e IRC.

A maioria das ITU são oligo ou assintomáticas ou apre-A maioria das ITU são oligo ou assintomáticas ou apre-sentam sintomas inespecíficos, dificultando o diagnóstico.sentam sintomas inespecíficos, dificultando o diagnóstico.

Todo o trato urinário, desde os rins até a uretra, podeTodo o trato urinário, desde os rins até a uretra, podesediar a infecção. sediar a infecção. Têm sido descritos fatores agravantes para a evoluçãoTêm sido descritos fatores agravantes para a evoluçãodas ITU: idade, virulência do germe, integridade do TU, etc.das ITU: idade, virulência do germe, integridade do TU, etc.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Não se sabe com certeza sua incidência e prevalência. Não se sabe com certeza sua incidência e prevalência.

• Pico de incidência em meninos (1Pico de incidência em meninos (1ooano) e em meninas (4ano) e em meninas (4oo).).

• Incidência em meninas (3%) > meninos (1.1%), exceto noIncidência em meninas (3%) > meninos (1.1%), exceto no período neonatal. período neonatal.

• Não há correlação com condições sócio-econômicas.Não há correlação com condições sócio-econômicas. • A mortalidade é baixa, exceto no período neonatal.A mortalidade é baixa, exceto no período neonatal. • Não se têm a noção precisa da incidência de pielonefriteNão se têm a noção precisa da incidência de pielonefrite crônica e de suas seqüelas (HA, IRC).crônica e de suas seqüelas (HA, IRC).

PATOGÊNESEPATOGÊNESE

Fatores Bacterianos: Fatores Bacterianos:

1- 1- E. coliE. coli• Parede celular: Ag O, endotoxina (LPS)Parede celular: Ag O, endotoxina (LPS)

• Cápsula: Ag K (virulência), Ag H (mobilidade)Cápsula: Ag K (virulência), Ag H (mobilidade)

• Fímbrias: P fímbria (adesão)Fímbrias: P fímbria (adesão)

2- Proteus2- Proteus

• Móvel e flageladoMóvel e flagelado

• Produz urease (ph alcalino e cálculos)Produz urease (ph alcalino e cálculos)

3- Outros agentes:3- Outros agentes: BGN, BGP, pseudomonas, estafilococos BGN, BGP, pseudomonas, estafilococos

PATOGÊNESEPATOGÊNESE

Fatores do hospedeiro Fatores do hospedeiro

1- Anatômicos1- Anatômicos• Refluxo vésico-ureteral Refluxo vésico-ureteral

• Duplicação dos rins e ureteres Duplicação dos rins e ureteres

• Obstrução e estase urináriaObstrução e estase urinária

2- Funcionais2- Funcionais

• Bexiga neurogênica, bexiga não inibida, micção infreqüenteBexiga neurogênica, bexiga não inibida, micção infreqüente

3- Imunológicos3- Imunológicos

• Resposta inflamatória, grupo sangüíneo e estado secretorResposta inflamatória, grupo sangüíneo e estado secretor

• Imunidade humoral e celular Imunidade humoral e celular

Hidronefrose fetal: notar o rim com cálices dilatados e redução do parênquima renal. (B) a imagem mostra a bexiga fetal repleta de urina.

ROTAS DE INFECÇÃOROTAS DE INFECÇÃO

Via ascendente:Via ascendente:

• Ocorre na maioria das vezes, exceto no período neonatalOcorre na maioria das vezes, exceto no período neonatal

• Bactérias do TGI colonizam o períneo ou a região prepucial,Bactérias do TGI colonizam o períneo ou a região prepucial, entram pela uretra, multiplicam-se na bexiga, podendo inva-entram pela uretra, multiplicam-se na bexiga, podendo inva- dir o TU, produzindo sintomas e evolução variáveldir o TU, produzindo sintomas e evolução variável

Via hematogênica: Via hematogênica: é a principal no período neonatalé a principal no período neonatal

Principais agentes etiológicos:Principais agentes etiológicos:

• Bactérias na maioria (E. coli, Proteus, Pseudomonas, outrosBactérias na maioria (E. coli, Proteus, Pseudomonas, outros BGN, estafilococos e outros BGP, BK); vírus e fungos BGN, estafilococos e outros BGP, BK); vírus e fungos

RELAÇÃO HOSPEDEIRO-AGENTE INFECCIOSORELAÇÃO HOSPEDEIRO-AGENTE INFECCIOSO

• Interação entre virulência da bactéria + resposta inflama-Interação entre virulência da bactéria + resposta inflama- tória x fatores de defesa do hospedeiro. tória x fatores de defesa do hospedeiro.

• Efeito da idade e do sexo.Efeito da idade e do sexo.

• Simbiose na infecção assintomática (bacteriúria). Simbiose na infecção assintomática (bacteriúria).

• Atividade fagocítica do urotélio.Atividade fagocítica do urotélio. • Receptores do urotélio.Receptores do urotélio. • Uromucóide (proteína de Tamm-Horsfall).Uromucóide (proteína de Tamm-Horsfall).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• ITU nas crianças mais novas x nas crianças mais velhas. ITU nas crianças mais novas x nas crianças mais velhas.

• ITU alta x ITU baixa.ITU alta x ITU baixa.

• Primeira infecção x infecções recorrentes. Primeira infecção x infecções recorrentes.

• Bacteriúria assintomática.Bacteriúria assintomática. • Dados de anamnese: sintomas gerais x específicos.Dados de anamnese: sintomas gerais x específicos. • Achados de exame físico.Achados de exame físico.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Exame de urina: técnica de coleta, interpretação Exame de urina: técnica de coleta, interpretação

• Gram de gota de urina não centrifugadaGram de gota de urina não centrifugada

• Urocultura (critérios de Kass)Urocultura (critérios de Kass)

• Causas de erros na UR e uroculturaCausas de erros na UR e urocultura • Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

INVESTIGAÇÃO POR IMAGENSINVESTIGAÇÃO POR IMAGENS

• Ultrassom renal Ultrassom renal

• UCM UCM

• Urografia excretoraUrografia excretora

• Cintilografia renalCintilografia renal • Controvérsias Controvérsias

• Protocolos de investigaçãoProtocolos de investigação

Obstrução da JUP (A) corte longitudinal do rim esquerdo mostrando parênquima displásico. (B) Obstrução da JUP em unidade esquerda de rim em ferradura.

BA

(A) Cortes longitudinal e transversal da bexiga. A imagem mostra grande ureterocele no interior da bexiga e dilatação ureteral. (B) corte longitudinal da bexiga: o ureter (seta) se implanta na uretra.

A B

Estudo dos jatos ureterais com o Doppler colorido (A) duplicação incompleta: notar a união dos ureteres (seta) e jato ureteral único no interior da bexiga (B) a imagem mostra dois jatos ureterais na duplicação completa do sistema excretor.

A B

URETRA

60’A B

C

E= 30,70% D= 29,40%

POSTERIOR

ESQ DIR

POSTERIOR

A B C

Seguimento

Ambos normais

DMSA

(seguimento)

RVU(profilaxia)

DMSA/ DTPA

Alterado(manter profilaxia)

US e UCM

ITU comprovada

Hidronefrose(sem RVU)

DMSA / DTPA/ UE

< 2 anos

US

> 2 anos

Seguimento

Ambos normais

UCM

TRATAMENTOTRATAMENTO

• Princípios da terapêutica antimicrobiana Princípios da terapêutica antimicrobiana

• Tratamento erradicadorTratamento erradicador

• QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia

• Tratamento da bacteriúria assintomáticaTratamento da bacteriúria assintomática • Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

• Abordagem do paciente com ITUAbordagem do paciente com ITU

SEQÜELAS E PROGNÓSTICOSEQÜELAS E PROGNÓSTICO

• Pielonefrite crônica e nefropatia do refluxo Pielonefrite crônica e nefropatia do refluxo

• Risco de recorrência de ITURisco de recorrência de ITU

• Risco de formação de cicatrizesRisco de formação de cicatrizes

• Risco de HA e IRCRisco de HA e IRC • Fatores de riscoFatores de risco

• Fatores agravantesFatores agravantes